时间：2023-03-10 14:50:38
绪论：在寻找写作灵感吗？爱发表网为您精选了8篇临床医生事迹，愿这些内容能够启迪您的思维，激发您的创作热情，欢迎您的阅读与分享！
室性过早搏动(VPBS)是临床上常见的心律失常,它可出现在器质性心脏病患者,亦可见于正常人。怎样识别VPBS的功能性(良性)或器质性(恶性),寻找室性早搏的病因、发生机制、选择治疗方案及预后判定,是内科医生经常遇到的难题。从动态心电图(DCG)角度探讨VPBS的发生率及其临床意义,现报告如下。
24小时DCG对VPBS的检出率
24小时DCG监测发现,健康成人中VPBS的发生率为17%～100%,十分常见,且随年龄增长而增多。7%～22%的正常成年人,77%的老年人可出现复杂性VPBS。复杂的室性异位搏动是指VPBS>30次/小时,VPBS呈多形、联律、成串或RonT现象[1]。复杂性及频发性VPBS以器质性心脏病者多见。
对VPBS良恶性质的区别及其临床意义
VPBS特征与频率:1980年Moss和Roohester根据1000例AMI患者VPBS特征、频率划出高危组与低危组,即VPBS出现早、频率高、呈多形多源形态,有短阵室速者为高危组;VPBS出现较晚、单源形态、频率低,少有联律出现为低危组。
VPBS的起源部位:多数文献报道,源于左室者以器质性心脏病居多。
VPBS落入的时期:VPBS落在心肌的易损期时,即VPBS落到T波上称之为RonT现象,诱发室速、室颤的危险性大。但有学者报道VPBS落在P波上,即RonP现象,更易诱发室速,尤其对于有心脏病患者更应重视。RonP诱发室速可能是在左室舒张功能减损的情况下,左房扩大或(和)压力升高,心房收缩力量增强,牵拉了心室,于是诱发室性早搏或系列心室电活动。
VPBS的形态:根据VPBS的形态可以初步区别是否存在基础心脏疾患。无器质性心脏病的VPBS特征:提前出现的VPBS振幅大,通常在20mm以上,边缘光滑,无切迹或轻微挫折。QRS的宽度较窄,一般
关键词：动物医学；青年教师；临床技能；提升；探索
教师队伍建设是高校发展的永恒主题，青年教师作为高校人才培养的主体力量和后备军，是高等教育事业可持续发展的决定性力量［1］。目前我国大部分高校招生规模都在不断扩大，高等教育出现了超常规发展的态势［2］。近年来，随着我国高等教育的发展，云南农业大学动物医学院动物医学专业招生规模也不断扩大，为满足教学需求、缓解师资队伍不足的状况，引进了大量的青年教师，为学校教学注入了新鲜血液。但青年教师大多实践能力、临床动手能力较为薄弱。因此，提升青年教师临床技能，是动物医学专业发展亟待解决的一项重要课题。两年来，作者在“动物医学青年教师临床动手能力提升平台的构建和实施”教改项目实践中，对如何提升动物医学青年教师临床技能进行了一些积极地探索，取得了有益的成效，现总结如下。
1动物医学青年教师提升临床技能的必要性
动物医学专业是以生物学为基础，研究动物疾病的发生、发展规律，并在此基础上对疾病进行诊断和防治，保障动物健康的综合性专业。动物医学专业的主要目标是培养能养、会治、服务基层一线的高素质技能型人才。动物医学专业是实践性较强的专业，高等农业院校承担着向社会输送动物医学相关专业技术人才的重要任务［3］。实践教学对于提高学生的综合素质，培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用。随着我国畜牧业的发展以及经济体制的转变，动物医学专业高素质、综合型、实践型人才越来越紧缺，各高等院校无疑将实践教学作为动物医学专业人才培养的首要环节［4］。所以，动物医学专业的教师不仅要具备扎实专业基础和理论知识，更重要的是能够进行熟练的操作和具有很强的动手能力。目前动物医学专业的师资现状：青年教师大多是近年新毕业的硕士和博士，是从学校到学校、理论到理论的毕业生，他们在理论教学和科研方面有较好的基础，但临床动手能力却较为薄弱，专业实践水平有限。新进的青年教师又很快奔赴教学工作一线，这种速成型师资队伍成为制约学生实践能力发展的“瓶颈”。教师是学校事业发展的生力军，青年教师是教育事业发展的希望，学生实践能力的提高离不开教师创造性的付出。因此，构建动物医学青年教师临床技能提升专业化、延续性平台，营造良好的氛围与环境，加强对青年教师实践能力的培养，建设一支高水平的青年教师队伍是提高动物医学专业教学质量的核心，更是提高培养质量的捷径。
2动物医学青年教师临床技能提升项目实施措施
在“动物医学青年教师临床动手能力提升平台的构建和实施”项目实践中，我们主要开展了以下主要措施。
2．1加强培养平台建设
为了更好提升青年教师临床技能，积极筹集经费，加强动物医学院教学动物医院的建设，构建动物医学专业师生临床动手能力提升平台。目前，学校在市区除拥有近1000m2的附属动物医院外，还专门在学校本部附近建设了教学动物医院，共有9间房，面积202m2，还设有小动物室外候诊区22m2，大动物室外诊疗区24m2，共计248m2，除常规的医疗设施外，还配备了B超机、数字式心电图机、内窥镜、生化分析仪、尿液分析仪、动物呼吸麻醉机、高频电刀、多参监护仪、纤维消化道内窥镜、立式压力蒸汽灭菌器、动物手术台等。
2．2健全培养制度
为了切实提升动物医学青年教师临床技能，制定青年教师培养方案，内容包括指导思想、培养目标、对象、方式和内容、考核与管理、组织实施等几方面。规定45岁以下青年教师除了教学、科研外，每周定期参加兽医临床诊疗服务至少2d。培养管理与考核工作由教学部门和教研室（系）双重监管，从而使青年教师的培养工作有计划、有步骤、有条不紊地进行。还要求新进青年教师自上岗之日起两年内，每天必须参加助诊、坐诊或坐班，实行签到制度，并定期检查签到情况。要求青年教师坐班，可以保证他们对教学和临床实践的精力投入，养成“静下心来做学问”的好习惯。
2．3实行导师制
实行“导师制”的培养模式，为青年教师选派5名临床导师。选派指导教师具有良好的职业道德，在兽医临床上既有较深的造诣，又有丰富的教学经验，治学严谨，乐于奉献。实践中，5位导师与15名青年教师配对轮流坐诊，导师保证每周至少1次向青年教师进行专业临床指导，这种“传、帮、带”言传身教模式，促进了动物医学青年教师临床技能提升。导师制的培养模式，使导师能够向青年教师进行个性化的业务指导，从而保证指导的内容和形式更加具有针对性，也更利于青年教师的成长和发展。2．4采取现场病例分析培养模式导师与青年教师配对轮班坐诊期间，导师指导青年教师收集、积累病例资料，并对收集病例进行筛选、整理和加工，构建临床病例库。每天筛选典型性、适用性、现实性的病例，作为临床技能提升培养的基本素材，开展现场病例分析，提出有针对性的对策和措施，着重提高临床逻辑思维、推理判断能力。
2．5推广医教结合模式
“医教结合”是动物医学专业理论与实践教学相结合的一种形式，是把教研室教学与兽医院诊疗合二为一，并充分发挥其教学功能的一种体制［5］。医教结合模式在动物医学青年教师临床技能提升培养实践中推广，具有重要的意义。培养青年教师的同时，为了切实提升我院动物医学专业学生临床动手能力，利用动物医院平台，由临床经验丰富的教师，通过“传、帮、带”模式及现场病例分析教学模式，努力造就一批既具备扎实专业基础和理论知识，又动手能力强的动物医学临床好手。我们还成立了动物医学临床技能提升兴趣小组，由动物医学专业大三以上学生（含研究生）共68人组成。我们把全体人员合理搭配分组排班，在安排好教学、科研的情况下，每天到动物医院值班人员既有经验丰富的老教师（导师），又有临床技能亟待提升的青年教师和兴趣小组成员，这种组合很好地解决了动物医院门诊力量不强，青年教师没有机会参与诊疗的问题。
2．6要求带实习制
为了尽快提高动物医学青年教师临床技能，要求每位青年教师自上岗之日起，要每年到各兽医站所、宠物医院或养殖场等畜牧业生产第一线指导本科生生产实习和毕业实习。带实习制不仅可使青年教师在指导学生以及在与养殖企业、农户接触过程中不断积累和丰富兽医临床诊疗经验，增强自身的实践能力，还可加深青年教师对学生和养殖业生产、经营等方面的了解，从而丰富他们的授课信息，提高为“三农”服务的综合能力。
3项目实施取得的成效
两年来，作者在教改项目实施中，通过加强培养平台建设、健全培养体制、实行导师制、采取现场病例分析培养模式、推广医教结合和要求青年教师带实习制的实践，培养了一批具有熟练临床实践技能的青年教师，提升了他们的教学水平，取得了较好的社会效益和经济效益，项目实施成效显著。
3．1提升了青年教师临床技能
通过本项目的实施，培养了一批熟练掌握临床实践技能的青年教师，使青年教师从不敢面对病畜、不能独立处置病例到较熟练为患畜诊治疾病，他们的临床技能和业务水平有了明显的提高。青年教师指导学生进行教学实习对青年教师是一种挑战，因为既要指导学生过好临床诊疗关，又要得到基层兽医人员的认可和接受［5］，所以要求具有较高的业务素质和临床实践技能。通过医教结合，青年教师的业务素质明显提高，大多数青年教师都勇于承担临床实习任务，也使临床实习的效果大大提高。
3．2提高了青年教师的教学水平
在导师的精心指导下，青年教师加强了实践环节后，改变了原来只会给学生灌输理论知识、脱离实际的讲课方式，而是把自己从事临床的实践经验和典型病例同理论课结合起来，增强了教学吸引力，提高了教学水平。从而使我院的青年教师具备了较高的教学能力，在学生评教表中青年教师都获得良好以上的评价，青年教师的教学普遍受到学生们的欢迎。
3．3提高了学生的临床动手能力
推广医教结合模式以来，由于任课教师直接带学生到临床第一线，青年教师每人都有指导学生实习的责任和义务，学生很顺利地进入动物医院，有较好的实习条件，不但每天轮流到动物医院值班，而且有机会参与注射投药、处置简单病例等工作［5］。经过临床课的实习，学生的临床实践技能有了明显地提高，不仅掌握了一般的临床处置、诊断程序，还能独立进行一些外科手术，临床动手能力得到了极大地提高。
关键词：急诊医学；留学生；临床实习；教学实践
随着我国医学教育体制的日益成熟和完善、我国和发展中国家的广泛合作，以及远低于发达国家的留学费用，参加我国医学教育的留学生人数呈逐年增长趋势，医学留学生教育也对提高医学院校国际交流水平、提升国际竞争力具有积极的推动作用。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的学科[1]，临床实践能力至关重要。临床实习是对理论课程的有力补充，也是培养学生临床思维和处理急危重症能力的重要环节。对于留学生而言，因为存在国籍、语言、宗教、文化等多方面的差异，使得留学生急诊医学临床实习面临更多困难，我院急诊医学教研室具有10余年留学生教学经验，结合多年留学生带教经验，对留学生急诊医学临床实习教学实践工作进行总结和进一步探讨。
一、优化教学资源，丰富教学内容
（一）加强教师队伍建设，实行带教老师资格准入制度
留学生临床实习教学对带教老师的英文水平有较高要求，由于急诊教学临床情景多样化、疾病谱复杂、突发状况多，熟练应用专业英语与留学生零障碍沟通并达到让学生充分理解，是急诊留学生临床带教中面临的最大难点和首要问题[2]。这就要求临床实习带教老师不仅能够熟练阅读及撰写英文文章，还应具备较强的英语口语能力，以保证与留学生的无障碍交流，确保留学生能够充分理解教学内容。1.加强教师培训。重视青年教师的专业及英语培训，建立起专业及语言过硬的教师队伍。医院及科室与国外相关学校及实验室建立长期合作交流关系，定期选派青年骨干出国学习，鼓励带教老师积极参与国际交流、出国进修以及国内相关留学生教学学习班，建立起长期稳定的教师梯队。形成“老带新”的教师培训模式，定期组织优秀教师分享教学经验，从带教模式、专业知识以及英语交流技能等多方面对新任教师进行培训，确保带教老师教学水平尽可能统一标准化。2.实施带教资格准入制度。首次承担留学生教学任务的教师必须提前备课后进行试讲，由教研室联合我校教学督导共同进行量化评估，涵盖专业知识讲授、语言表达、教学方法、课件设计等方面，考核合格者准予承担留学生教学资格。未合格者由教研室专家及教学督导提出问题所在及整改意见，以便进一步改进，下一学期经改进后再重新审核评估，直至评估合格方可具备留学生带教资格。3.提供教学培训机会，培养专业特长。临床实习带教老师多为年轻教师，教学经验虽然相对较少，但乐于尝试和接受新的教学方法，和留学生年龄差距小，容易调动实习课课堂气氛，因此加强对这些年轻教师的培训，鼓励教学相长，有助于显著提升实习课程质量。每学期固定为实习带教老师提供参加校级教学比赛的机会，鼓励参加教学技能培训及教学经验交流分享活动，将急诊教学临床实习常见内容，如心肺复苏、中毒等进行内容拆分，每部分由固定教师带教，要求带教老师熟悉并跟进相关技术、指南更新，充分查阅相关文献，及时补充并更新教学内容。
（二）规范留学生教材，丰富教学内容
目前留学生教学尚缺乏规范化的英文教材，很多教研室通过组织带教老师编写相关教材，但因参考资料以及教师水平的限制，这种教材缺乏统一性、规范性和灵活性，很难满足临床见习教学需求。我校急诊教研室为带教老师提供2—3种国外全英文教材，并与国内教材联合使用，便于带教老师迅速熟悉并掌握教学内容。与此同时，部分教学内容与国内、国际指南更新关系密切，如心肺复苏，基本间隔5年国际心肺复苏指南会进行更新，而中毒部分，国内中毒流行病学与国外有所不同，仍以农药中毒为主，因此针对心肺复苏部分及时补充最新原版英文指南，而对于中毒教学，则补充国内相关中毒如有机磷、百草枯等指南意见。进一步强化理论课教学内容，同时扩展、更新相关教学内容。
二、丰富教学模式，优化教学方法
开展临床实习课程除了帮助学生理解、巩固理论课知识，更重要的是培养学生的临床思维和综合能力。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的临床学科，在有限的理论课教学时间内很难做到全面细化地逐一学习，临床实习则是进一步培养留学生职业道德，提升职业素养，培养临床思维和业务能力的重要阶段。留学生思维活跃，喜欢提问，传统的“填鸭式”显然不适合留学生实习课教学，因此教学方法和模式的选择对提升教学效果和质量尤为关键。本教研室经过长期留学生临床实习带教，形成多种教学方式综合应用的教学模式。
（一）以问题为导向的教学方法
以问题为导向（Problem-BasedLearning，PBL）的教学方法，自1969年在加拿大麦克马斯特医学院首先试行后，逐步成为国际上较为流行的教育模式，与传统教学模式不同，PBL教学坚持“以教师为引导，以学生为中心”的教学主线，根据学生的提问和教师的解答过程来激发学生的兴趣，将学习隐含于问题中，激发学生的自主学习、发现问题并解决问题的能力，已在教学中取得一定效果[3，4]。留学生思维活跃，乐于思考和提问，喜欢自己实践和探索，临床实习课程时间充裕，较理论课灵活性强，为教师引导下的学生主动讨论提供了可能。通过这种问题导向的讨论，可以有效提高留学生对急诊临床实习的兴趣和积极性，通过教师诱导的问题讨论，有效加深留学生对理论课内容的认识和理解，并通过主动查阅文献、解决问题的过程，进一步扩展理论课程内容，进而达到临床实习课与理论课互为补充、逐步深入并强化的作用。在急诊实习课教学实践中笔者观察到留学生普遍乐于接受这种教学方法，并能够积极参与讨论、总结相关知识点，在培养留学生的临床思维能力以及处理问题能力方面，具有积极作用。
（二）病例导入式教学方法
病例导入式教学（Case-BasedLearning，CBL）方法是以问题为基础，以病例为先导，根据教学大纲的要求将临床案例导入课堂，引导学生运用所学理论知识分析并解决实际问题的一种教学方法[5]。通过典型病例的讨论，将抽象理论具体化，使学生将理论和临床应用相结合，对疾病的诊治有充分的认识和理解。但实际工作中急诊病例具有突发性、偶然性和不确定性，急诊医学临床教学中缺乏可控的临床病例，也是急诊实习面临的突出问题之一，另外，留学生与患者沟通障碍也是留学生临床实习的重要障碍。因而在长期的教学工作中，注重总结典型病例显得尤为重要，如心肺脑复苏、中毒、热射病、创伤救治等疾病。总结并建立急诊医学典型病例库，在既定的教学时间内如果没有相应的临床病例，可导入病例库中的典型病例，结合PBL教学方法，使学生切身体会临床诊疗过程，提高学生对病史采集、查体、诊疗思路及解决临床实际问题的能力，培养临床思维、医德医风以及医患沟通能力。
（三）高仿真情景模拟教学
医学模拟教学是通过正常人模仿的“标准化病人”或通过计算机模拟技术提供模拟病人，从而模拟真实临床情景的一种教学方法。急救技能作为急诊医学的重要内容，最能体现急诊医学学科特色和水平，但在我国现阶段医疗环境下，对于需要紧急处理或抢救的急危重症患者，让没有临床经验的医学生，尤其是存在一定语言沟通障碍的留学生进行实际诊疗操作，是不现实也是不合乎医学伦理道德的。因此仿真模拟教学作为一种模拟临床情景、锻炼急救技能的重要教学手段已成为我院留学生急诊实习课程的重要组成部分。长期以来我校临床技能中心培养了一批专业的标准化病人（StandardPatient，SP），经过反复培训与磨合，能够在临床实习中模拟相关疾病就诊及诊疗过程，具有反复性和可控性等优势，有效弥补了实习课中临床病人不足的缺陷。此外，针对心肺复苏见习，采用我院临床技能中心引进的挪威诺度公司SimMan模拟人进行仿真模拟教学，真实再现临床各种救治场景如急诊抢救室、重症监护室等[6]。留学生可组成3—5人抢救团队，模拟练习心肺复苏、气管插管、电除颤等最为重要的急救技术，模拟人连接监护仪可显示生命体征变化情况，实现临床真实场景下的诊疗及抢救过程，弥补临床缺乏实践操作机会的不足，并锻炼学生的团队协作、沟通及临床决策能力。
三、加强教学质量控制及改进
（一）使用实时反馈设备保证教学效果
在心肺复苏实习课中，初始操作练习者常常按压深度、频率参差不齐，此外由于胸外按压非常耗费操作者体力，随着按压时间延长，按压深度和频率不达标是初学者培训中的常见问题。为保证留学生培训的效果和均一性，我们将心肺复苏实时反馈系统应用于急诊实习课堂，该系统可以实时显示操作者的按压频率、深度、回弹、中断计时等重要监测指标，便于留学生随时自我调整动作达标，教师实时量化监测和评估学生操作，及时做出纠正和指导，确保胸外按压标准深度和频率，有效提升心肺复苏的培训效果。这种反馈装置的使用，在2015年最新心肺复苏指南中也得到推荐，并已经开始应用于心肺复苏培训，证实有助于达到实时优化的心肺复苏效果。
（二）加强教学监督及效果评估
我校临床医学院借助教育部国家高等学校教学研究江苏省省级教改立项课题，于1999年出台了新的临床医学实习教学检查方案，即“问诊技巧加技能考核（含专业辅助检查）加专业外语加大病历书写加教师与学生背靠背评教评学座谈会”的检查模式。笔者有幸参与了2003年冬季及2004年春季临床实习教学检查，共检查考核了我校临床医学院99年级500多名本科学生。在采用上述检查模式的考核过程中，总体感觉当今大部分医学生实习态度端正、思想活跃、基础理论扎实、专业外语水平良好。但是，每个同学在临床实习的各个阶段，在考核的每个环节中或多或少地存在一些问题。笔者检查归来后对当今医学生临床实习现状，重点对实习阶段存在的共性问题进行了归纳，对出现这些问题的原因进行了分析，并对其解决方法进行了思考，现总结如下与大家共同探讨。
1 现 状
1.1 问诊技巧
问诊为一对一床边病史采集，检查老师在旁边观摩提问。目的是考查学生采集病史的基本功及问诊的技巧，同时也考查学生的临床思维能力。结果发现大部分学生思路清晰、逻辑性强、对病人态度和蔼、亲切热情;但是也有部分学生在采集病史，尤其是现病史时内容不够全面，主次不够分明，常常丢三落四，横向思维能力欠缺，问诊中鉴别诊断内容尤其缺乏，问诊语言不够精练，语言组织能力欠佳。
1.2 技能考核
包括全身体格检查、各专科的基本操作及专业辅 助检查三部分。其中专科基本操作包含内儿科的胸穿、腹穿、骨穿、腰穿，外科的无菌换药，妇产科的妇检产检，儿科的生长发育测量指标等。专业辅助检查包括阅读心电图及X线片并作出诊断。技能考核目的是考查学生动手能力、实际操作能力以及对专业辅助检查手段的掌握情况，结果发现学生水平参差不齐。考核第一部分体格检查时，有的学生条理清楚、手法灵活，有的学生项目遗漏、手忙脚乱，更有甚者手法完全错误。笔者曾对30位学生考核墨菲征，仅有一半的学生手法正确;而考核腹部移动性浊音，只有8位学生完全做对。考核第二部分为各专科基本操作的实际演练（在病人身上操作）或模拟操作（在人体模型上操作），检查结果与学生是否实际操作过关系密切，实际操作过和旁观过的学生基本都能掌握，而死记硬背书上操作步骤的常常手足无措、颠三倒四。第三部分为专业辅助检查，考核结果基本满意。
1.3 试题测试
试题从卫生部毕业考试题库中抽取，均为选择题，内容涉及临床的各个方面，与临床紧密相关，试题形式比较灵活，均为小病历式题型，每人随机抽取5题。此部分测试目的是考查学生对临床知识的活学活用情况，测试结果不甚满意，答对3题以上者不足60%。
1.4 专业外语
通过一段专业外语英译汉测试学生的专业外语水平，结果令人满意，平均分数在90分以上。
1.5 大病历书写
即对自己前面所采集的病历进行书写，包括病史、体格检查、即将对该病人所做的辅助检查、诊断分析和治疗计划，要求学生在两小时内书写完毕，目的是考查学生病历书写情况、文字书写能力以及诊疗思维能力。检查结果学生均在规定的时间内按要求完成了书写，字迹清楚，内容无遗漏。共性的问题在于现病史偏于简单;条理尚不够清晰，有时顺序颠倒;语言组织能力欠佳，表述不准确，口语化明显;仍有个别学生把诊断名词用于主诉中。另外，少部分学生诊疗思路凌乱模糊。
1.6 背靠背评教评学座谈会
分为教师座谈会及学生座谈会两部分，力求从教师和学生两方面了解教与学的真实情况。教师座谈会反馈过来的信息显示，大多数学生思维开阔、知识面广、接受能力强、虚心好学、诚恳朴实、作风正派。但是，少部分学生的主动性差，学习兴趣缺乏，不用心观察病情变化，有的考研学生只顾看书不看病人，应付日常工作敷衍了事;劳动纪律观念缺乏，早上交班后就不见学生人影，迟到旷课现象仍然存在。学生座谈会反馈过来的信息认为大多数老师能按实习教学大纲认真带教，责任心强，言传身教，对学生严格要求，耐心讲解与示范;抱怨少部分带教老师理论水平不高，知识更新不够，有问不答，针对实习生的基本知识和技能讲解传授太少。
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2 问题分析及对策
笔者认为，病史问诊技巧的掌握非一日之功、非一蹴而就，需要学生长期揣摩领悟，反复模仿训练。但是，学生在采集病史前对问诊的基本要素要牢记在心，比如主诉书写的规范，现病史的7大要素，个人史应包含哪几项内容等等。这是学生在诊断学理论学习时应该掌握的，而实习时必须重新复习，这样才能掌握要领和规律，不至于思路不清，丢三落四。而学生横向思维能力的建立必须有鉴别诊断学的基础。当前我国前期医学理论的讲授仍为纵向式的教学，比如呼吸系统疾病讲解是从上呼吸道感染、支气管炎再到肺炎。此时学生横向式思维尚未有效建立，而临床疾病的诊断恰恰需要横向式思维，比如由病人的主诉胸痛，你可能要同时想到循环、呼吸、血液系统疾病等等，并加以鉴别。实习时学生身边必须备一本鉴别诊断学书籍，以便随时翻阅。在学生的病史问诊技巧方面带教老师也不是无事可做，如能耐心地陪同学生一道问诊，循循善诱，给予学生适当的点拨则无异于画龙点睛，这对于学生 问诊技巧的快速提高是大有裨益的，可以达到事半功 倍、触类旁通之效果。笔者曾在考核中遇到一位学生，其对现病史的采集只问了两句话便无话可问，而在笔者的诱导提醒下学生豁然开朗，后来的大病历也写得非常好。所以说，学生问诊技巧的提高、临床思维能力的培养，学生及带教老师两方面都有责任。
体格检查方面出现问题的原因，也有学生及带教老师两方面的因素。学生方面，没有把前期诊断学内容重新复习，而带教老师的不足之处在于未能重新指导，以至于出现笔者以上的检查结果。笔者曾对考核中所有没有做对墨菲征及移动性浊音手法的学生予以纠正指导，短短一分钟后问他们一句话“以后还会做错吗?”，学生都说不会了，有的甚至说一辈子都不会了。可见，体格检查手法并没有什么难度，也不需要什么技巧，可以在极短的时间内掌握。问题的关键在于学生是否用心地学，老师是否耐心地教。而专科基本操作技巧要求高些，有的有一定难度，但是为什么笔者考核的结果是实际操作过的学生甚至旁观过的学生基本都能做对，我想是因为学生操作时面对病人不敢怠慢，不能马虎，如临战场，自然印象深刻。所以笔者认为只要多给实践的机会，学生大部分应该是可教之材。
试题测试旨在考察学生对临床知识的实际应用能力。此部分考核成绩如不理想，说明学生尚不能灵活地运用所学的理论知识对不同的病例作出初步的诊断。考核的小病案实际上就是书本上的一个章节，给你病史、体格检查、辅助检查的结果后让你给出谜底。与学生平时学习每个疾病的顺序正好相反，而临床医生必须学会这样的思维，向该种思维的过渡需要学生反复磨练，同时需要很好的横向思维的锻炼。
专业外语掌握较好，说明当今大学生对外语的重视。作为今后学位升级、职称晋升以及对外交流的必备工具，学生已充分认识了外语的重要性。
现病史的书写有一定的规律性，如何把现病史的7大内容条理清楚、言简意赅地罗列清楚，如何把主诉写好，需要学生反复磨练反复推敲，同时也要多借鉴他人。要写好大病历，除了要有前面提及的诊断学及鉴别诊断学的基础外，学生的语言文字修养和文字组织能力亦要加强，从而提高写作能力。
教师与学生背靠背座谈会两方面反馈的信息突出地反映了教与学的矛盾，这有主观因素，也有客观因素。学生方面主观的因素有无心学业的，有沉迷网络的，有没摆正学业与恋爱关系的。教师主观方面的因素表现为带教敷衍了事，责任心不强。客观上，当今学生面临考研、就业问题，素;带教老师自身集科、教、研于一身，精力有限;医院对教学工作投入不足，缺少激励机制等等。这些因素直接或间接，或多或少地冲击干扰了医学生的临床实习。针对上述主、客观因素，笔者认为应加强对学生的思想教育，帮助其摆正学业与考研、学业与择业、学业与恋爱的关系。学校可以对实习计划适当调整，给出学生择业的机动时间。严格把好学生毕业出口关，加大实习考核力度，对临床实习不合格者坚决不予毕业。要求带教老师由具有本科学历或中级以上职称的人员担当，定期对他们进行资格审查，加强带教质量的监督与评估，加大奖惩力度，提高老师教学的积极性与责任 感。加快教学基地的建设，充分合理地利用好教学实习资源，加大对临床实习的投入，加强其内涵建设与管理力度，不断提高医院业务水平与教学能力。
一、招生范围、人数、进修年限
在全国精神病专科医院和综合医院精神科中，每年招收5-6名合格的精神科医师，进修期限1-2年。
二、招生条件与待遇
1．38岁以下，本科以上学历，主治医师以上职称，从事精神科临床工作8年以上，有初步的三级学科专业定向。
2．进修期间受聘我院担任病房主治医师，接受主治医师全面的专业能力和管理能力培训，承担主治医师岗位职责，享受我院主治医师奖金和劳保待遇。
3．培养目标：同我院病房副主任。侧重三级学科定向培训，如老年精神病学、儿童精神病学、司法精神病学、临床精神药理、成瘾精神医学、精神康复医学等。作为课题组成员参与1项我院科研项目。
4．进修期间工资待遇由原单位决定。食宿自理（我院不安排）。
5．我院负责办理进修期间的异地执业相关手续。
三、招生程序
1．组织机构：由我院组成招生小组负责招考工作。
2．招生方式：面向全国公开招考。有意进修者请将加盖有单位鲜章的个人简历，以及学位证书、医师执业证书、专业职称证书的复印件，于每年10月31日以前寄到我院医务处。
3．考核方式：分为初审与面试
初审：每年11月15日前完成。我院招生小组审核所有报名材料，直接通知初审合格者前来面试。
面试：每年11月15-30日组织两次面试。面试内容分为理论笔试（120分钟）、实际病例考试（60分钟）、自由答问面试（30分钟）等三个步骤。
面试的交通食宿费用自理。
4．录取：由我院招生小组确定录取名单，于每年12月31日前通知面试者考试结果，向被录取者寄发录取通知书。
5．报到：每年春节长假后第一周报到。
四、面试主要内容
1．理论部分：精神病学基本理论、专科新进展等。
2．实际病例：在听取病史汇报基础上进行现场精神检查（30分钟），口头汇报诊断分析过程和制定治疗方案（15分钟），回答考官问题（15分钟）。最后提交经过整理的完整过程纪录（即除病史纪录外的完整病历）。
如果不听取病史而直接进行精神检查，则该项总分加5分。
3.自由答问：回答考官的任何问题。
五、通信地址和网址
1 营造良好的舆论氛围，掀起全社会创建园林单位（小区）的
社会绿化工作不同于专业绿化，它没有专项资金，也没有专业技术人员，可以说是一项举全民之力、聚全民之智的绿化活动。农运会前，为了展示南阳形象，城管局分配给各区任务，让各区每年创建3～5个省级单位（小区），10个市级园林单位（小区），年底纳入领导考核指标，可以说是逼着大家干。农运会后我们要改变工作思路，创新工作方法，充分发挥广大人民的积极性，从让大家干，变大家要干。首先要和局新闻中心联合起来，深度挖掘创建活动中涌现出的先进人物和感人事迹，借着这个平台“做深主题宣传，做亮成就宣传，做好导向宣传，加强舆论宣传。”实现“电视上有画面，报纸上有文章，广播里有声音，手机网络有信息，户外标语有气氛”的多方位宣传手段，营造创建生态文明、美丽南阳的良好舆论范围，以利于鼓舞先进，带动广大人民参与到创建绿色家园的行动中来。其次要和有实力的企业联系起来，印发各种精美科普资料，普及绿化知识，使大家认识到创建家园与我们大家息息相关，大家是直接的受益者，自觉地加入到植绿种草的行动中来。
2 提高自身的业务素质，为创建活动提供强有力的保障
俗话说，打铁还需自身硬，如果自己不具备一定的专业知识，怎能指导大家建出精品工程呢？首先要在解读相关政策方面练就一身硬功夫，无论是领导的指示，还是行业指导意见，只要一接触就要快速、准确、透彻地解读，然后用通俗易懂的语言传达出去，叫大家一听就懂，立马点燃了大家的工作热情，迅速打开工作局面。如专家经常说，一个好的景观工程需要植物品种丰富、搭配合理、景观元素点缀适当等行业术语，没有绿化经验的人很难听懂，更不要说做。可以换一种说法，就是多种些不同种类的植物，高的、中高的、低的、铺地的、开花的、四季常青的植物，怎么美观就怎么种植，椅子、景石怎么好看就怎么摆放。这样大家就容易接受了。其次要通过报纸、专业杂志电视等媒介捕捉一切对工作有指导性的信息，装订成册，做到人手一册，时时翻阅，时时研读，熟知创建园林单位（小区）、城镇，省级县城等的标准，熟知申报的各个环节，无论在审核书面材料中，还是在实地查看时都能及时地给出正确的意见，这样也节约了人力，物力，财力，提高了工作效率。再次要提高自己专业知识的能力。随着社会的发展，科学技术的进步，新技术、新方法开始在园林绿化工作中应用。作为一名园林专业技术人员只有发扬肯吃苦不怕累的精神，经常深入基层，参与到创建的各个环节中去，从规划设计、工程施工再到后期的养护管理，这样才能吸收到新知识，让自己在社会实践中开拓视野，增长才干，进一步提高我们的工作能力。做到学以致用，降低成本，提高效率，提升工程档次。此外，平时要多关注专业期刊、书籍、网络平台等渠道，吸取新知识，不断提高自己的专业储备，提高自己的业务技能。
3 做好互联互通工作，保障创建活动畅通无助
清晨查房，某医生向我汇报病区病人情况。其中有一位病人引起了我的注意。这位病人入院4天，是以发烧、肝功能异常、神志朦胧而收住病区的，病人28岁，男性。管床医生向我汇报说，该患者入院前一周，因身体不佳，上腹不适，去某市级医院就诊，“B超”印象为“腹腔大量腹水”。次日乘火车到省城某医院就诊，经“B超”检查仍为“腹腔大量腹水”。当时，患者和家属十分紧张，又赶回家乡人民医院就诊，“B超”同样结论，拟诊断为急性病毒性肝炎、肝硬化腹水。我听完病情介绍后，立即检查病人：患者腹部平软，无移动性浊音存在。这引起了我的怀疑，便一再询问家属及管床医生，他们一致回答说，患者腹部与刚入院时一样大小。可以说，通过我的仔细触诊，病人的病情基本清楚了。我不免有些诧异，便让管床医生看看自己的肚子!我告诉他，如果说患者肚子里有大量腹水，那么你的肚子里就有特大量腹水!我分析说，由于诊断上的错误，又经过几天的利尿治疗，造成病人体内水和电解质失去平衡，加之病人数天来进食很少，并发烧和出汗等，结果导致患者虚弱，意识朦胧。我让患者伸出颤动的双手，这虽不是典型的肝昏迷前期扑翼样震颤，但已进入边缘。其实，如果当时患者入院时，临床医生进行一下腹部移动性浊音检查的话，便一定会发现这3张“B超”单有误，就不会定下错误的治疗方案。这都是由于我们的一些临床医生忘记和不重视临床诊断的基本功(视、触、叩、听)，过于轻信仪器的检查所带来的后果。
由于该病人在诊断上得到及时纠正，治疗方案对头，患者终于在10天后高高兴兴地痊愈出院了。
实话实说，该患者这次患病是因为病毒感染所致，虽有肝功能异常，但并非罹患病毒性肝炎。
由此病人，我又联想起另一病例：几年前的一天夜晚，急诊室里来了一位急诊孕妇，诉说晚饭前出现腹痛，呈阵发性、进行性加剧，伴有恶心、呕吐。当时值班的医师考虑到有“宫外孕”的可能，但他并没有做认真的体检，而是让病人去做“B超”检查。检查结果为阴性，于是当班医生便作为一般腹痛进行了处理，结果孕妇死于“宫外孕”大出血。后来，尽管医生受到严重处理，但患者已去，生命不再。究其原因，就是因为这位临床医生过分地迷信了“B超”，忽视了认真的体检。如果这位医生能再做一下妇科检查，如阴道后穹窿穿刺，就可基本明确诊断，就可以急诊处理，完全能够避免悲剧的发生。
事情虽然过去了，但教训决不能忘记。我认为：作为临床医生，除了掌握先进的诊疗技术之外，切不可忽视了临床上“视、触、叩、听”基本功的训练和运用。如果我们的临床医生都能做到这一点，我相信就可以减少或避免许多医疗纠纷和事故的发生。
调查问卷的形式，调查对象为中国医科大学临床医学专业大二年级110名学生。问卷共24道选择题1道问答题，主要内容为寒假期间教学安排的临床导论实习情况的总结。收回有效问卷103份，数据录入SPSS 13.0 统计分析。
2 结 果
2.1 实习时间及地点
近90%被调查者的实习时间在两周以内；将近一半被调查者（47.57%）选择在三级医院进行，在一级医院及社区医疗站实习的学生低于20%；87.38%的学生选择在传统的主要科室实习（内科、外科、急诊科等）。
2.2 实习接收情况
仅29人凭借学校介绍信顺利被医疗单位接收实习，大部分依靠亲人朋友介绍选择合适科室。带教老师持非常支持的态度与认为低年级医学生实习为时过早的态度几乎各占一半，少数认为无所谓，极个别因认为低年级医学生临床实习会影响医院正常工作秩序而反对。
2.3 实习预期
超过半数的学生认为早期实习仅作为对医生工作的了解和对医疗环境的体验，少数期望在实习中学到一定临床知识并与已掌握的理论知识相结合；超过90%的学生对此实习表示喜欢，超过半数表示非常渴望，但仍有极少部分同学表示不感兴趣。
2.4 实习实际情况
绝大多数学生的实际工作是查房、帮助科室处理琐碎事务、在办公室阅读医学书籍以及了解医院规章制度等，近一半学生获得观摩手术的机会，三分之一学生有亲自操作的经历（包括换药、写病志等），约四分之一学生表示在实习过程中没有实际工作。在实习实际过程中经历过医患纠纷的学生占少数，仅5人表示经常经历医患纠纷。
2.5 实习收获
在理论知识与实习的联系方面四分之三以上学生认为学过的理论知识在实习中得到了应用，对实习比较有帮助，在其中有近二成学生认为做到了理论与实践紧密联系，对实习很有帮助；在实习是否达到预期方面七成学生表示已达到，在其中有少部分学生认为超过预期，仍有近三成学生认为实际与预期偏离较远。认为在实习过后对医疗工作更加喜欢或印象变好的学生占总数的80%以上；有70%学生认为此项实习很有益处，对将来的工作有一定帮助，但仍有超过10%认为弊大于利，其余表示无所谓。
3 结论与分析
3.1 学生对临床实习有较大兴趣
通过调查结果可以看出低年级医学生对于接触临床实习是非常向往的，这与专业的选择相关，临床医学专业学生的就业目标大多为临床的一线医生，能够早期接触并熟悉医生的工作环境以及工作内容工作性质对于低年级医学生来说是具有一定吸引力的。在统计中可以发现三级以上医院对医学生的吸引力相对更大，这可能与大医院设备完善以及学生对今后工作的预期相关，有调查显示大多数医学生希望能在三甲医院工作。
3.2 接收医院带教医生与学生本身对实习的态度有较大偏差
几乎全部学生都不会把此项实习当作作业来完成而是主观意愿有兴趣去做，大部分学生会选择自己感兴趣的科室，也不乏学生与老师一起值夜班；然而接收医院的态度大多是不积极的，虽然原则上是配合的，但在实际操作过程中往往忽略对学生能力的培养，导致实习结束后学生的收获局限在熟悉环境上，对临床实际能力的掌握上很难有进步。一方面接收医院大多并不是教学医院，医生更注重看病而不是教学，对医学生的实习不够重视；另一方面医生工作过于繁重，少有专门时间带领医学新生从头学起。
3.3 临床实习收获与预期基本一致
从调查结果来看，虽然大部分学生对实习是向往的，但是对实习的预期并不是很高。基本上都为了更多更具体的了解临床工作的性质与内容。然而在实习过程中学生也确实很难接触专业领域内容，这与医院必须对患者负责的性质有关，低年级医学生的临床技能水平也不适合做过于专业的工作。学生在实习中所做的工作诸如处理杂务、书写病例、查房或见习手术等也大都符合自己对临床实习的预想。实习过后绝大部分学生认为实习后有一定的收获，也进一步印证了这点。
3.4 理论知识可以在临床实习中得到应用
理论知识的掌握情况也会对临床实习产生一定影响，很多学生认为在实习过程中做到了理论联系实际或者理论知识得到了应用。虽然尚有一部分学生认为无法在实习中应用理论知识，这不能排除学生本身对理论知识的掌握不足的影响。
4 解决方案
4.1 规范实习内容与教学计划
目前的实习时间安排在假期，地点由学生自主选择，造成了实习水平的参差不齐。学校与实习单位缺乏有效的沟通也导致的学生的实习接收受阻。学校可以利用课间或周末安排学生在附属医院进行实习，分组配备带教老师，对实习内容进行简单规划与布置。不仅可以保证适合学生的课程内容，也可以随时掌握学生的整体实习情况以便与对教学内容做出合理调整。另一方面也避免了学生在寻找接收单位时遇到的困难。实习时长方面可给出范围让学生选择，但应限制在1～2周，时间过短达不到实习目的，时间过长又可能使学生失去兴趣。实习具体内容应包括了解工作环境以及简单必要的临床操作技能，具体可以包括了解医院的规章制度、掌握与患者交流的技巧以及对患者的人文关怀、病例的规范书写、协助管理患者档案、学习心肺复苏等急救技能以及外科无菌操作方法、参与查房和交接班等。另外，对于掌握一定技能且实习中表现出色的学生，应该给予观摩手术、简单的外科操作等实际操作的机会来更进一步提高学生的实践技能。
4.2 调整实习与理论课教学模式
医学院校应重视对学生临床技能的培养，逐步改变单纯理论知识灌输的课堂模式。首先，改变临床实习的密度与弹性，给学生提供随时实践的条件。比如，可以在附属医院相关基本临床科室（如普外科，内科，急诊科等）长期对学生提供实习机会。从教务处与教研室派出专人负责管理，让学生能够通过提前登记预约即可选择自己需要的科室或内容在课余时间进行实习。其次，理论课教学中在保证基础理论知识教学的前提下，尽可能增加临床病例的讲解与讨论，让理论课成为服务临床实践的工具而不是让学生单纯记忆理论知识，从而使学生逐步形成系统的临床思维。
4.3 制定完善的实习评价体系
学校应有量化指标及专人负责对学生实习中表现评分，还可适当增加实习考试，技能操作考试等，计入学生综合素质评定。一方面，可以督促学生按照教学计划保质保量完成实习内容，让低年级学生更全面了解医院工作的性质与内容；另一方面，也可以将学生整体实习情况量化，注意实习前后对学生测试的情况对比分析，便可以为临床教学的研究提供数据，从而更好地调整医学教育的教学结构与模式。
