分级护理［2］是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估（以及医生所开的医嘱），给予不同级别的护理（并做出标识：特级护理红三角，一级护理蓝三角，二三级不做标识）。
1特级护理
1．1适用对象：病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重的创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤，以及某些严重的内科疾患等。
1．2护理内容：①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确客观完整逐项填写特别护理记录单（危重病人护理记录单）。③备好急救所需药品和用物，随时准备急救。④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。
1．3自护理论的应用：当病人完全丧失自护能力不能满足治疗性自理需求时，应给病人实施完全性补偿系统，以满足病人在氧气、水、营养、排泄、个体卫生、活动及感官刺激等各方面的需求。
2一级护理
2．1适用对象：病人病情危重，需绝对卧床休息及生活不能完全自理的病人或生活部分自理，但病情随时发生变化的病人。如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。
2．2护理内容：①每15～30min巡视病人一次，观察病情及生命体征的变化。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物，随时准备急救④做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
2．3自护理论的应用：当病人自护能力绝对受限不能满足治疗性自理需求时，应给病人实施完全性补偿系统，以满足病人在氧气、水、营养、排泄、个体卫生、活动及感官刺激等各方面的需求。
3二级护理
3．1适用对象：病人病情较重，生活不能完全自理（生活部分自理）。如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。
3．2护理内容：①每1～2h巡视病人一次，观察病情。②采取相应的护理措施，按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要，指导病人提高其自护能力，促进身心健康。④做好一般的护理记录。
3．3自护理论的应用：当病人的自理能力部分满足治疗性自理需求时，可发挥部分补偿系统的作用，护士和病人共同承担病人的自理活动，根据不同程度分为以护士辅助完成自护需求为主（如按医嘱给予及时准确的药物治疗，进行伤口和引流管的护理）和以病人完成自护需求为主（如协助和指导病人早期正确进行肢体活动和功能锻炼、合理饮食、充足休息和睡眠等）。病人活动包括调整自护能力、满足自护需求、接受护士的帮助。护士的活动包括为病人实施一些自护活动、代偿病人自护方面的不足、根据病人需要予以帮助、调整病人的自护能力。[
4三级护理
4．1适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。如一般慢性病，疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。
4．2护理内容：①每日巡视病人2次，观察病情。②按护理常规护理，在护理人员的指导下进行自我护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。④做好一般的护理记录。
4．3自护理论的应用：当病人有能力满足治疗性自理需求，但需要健康指导时，护理人员应使用教育-支持系统来满足病人的需要，在护士的指导下，病人通过学习与疾病康复有关的知识技能，改变生活方式完成自护活动。护士活动包括调整及完善病人的自护能力，提供支持和指导，帮助病人获得知识和技能，提高自护能力。
5奥瑞姆自护模式的先进性
5．1赋予整体护理新的哲学理念和实践特征：在实施整体护理的过程中，运用奥瑞姆自理理论对病人进行评估，准确找出病人及家属的自理缺陷，提出针对性的护理措施，并且随着病人病情的变化和自理能力的改变，用奥瑞姆自理理论的三种护理系统提供不同程度的帮助，尤其是部分补偿系统和辅助教育系统，引导病人和家属参与到护理中来，成为维护和恢复健康的主体，充分调动了病人和家属的积极性，发掘自理能力，促进了病人疾病的康复，在较大程度上实现了自我护理，体现了病人的自我价值，提高了病人的生存质量，减轻了病人对家庭及社会的负担，拓宽了整体护理的实践内容，构成了整体护理独特的哲学理念和实践特征［3］。
5．2以奥瑞姆自理学说指导护理与传统的分级护理相比较具有较强的针对性，奥瑞姆自理学说以自我照顾为中心，最终目标是使个体担负起自我照顾的责任，对伤残老年病人尤为实用。通过护患共同商讨制定针对性、可行性的护理计划，有利于实现共同护理目标、体现以人为本的护理理念。而以传统的分级护理方式实施护理，护士根据医嘱的护理级别，按分级护理的内容去完成护理活动在实施中对部分病人缺乏针对性，过分强调替代式护理，强化了病人的角色，病人和家属习惯被动的接受护理，助长了对护理工作的依赖，不利于功能恢复［4］。
5．3体现了护士的价值：奥瑞姆自理理论使护士由简单、重复的技术操作者变成健康保健的宣传者，扩大了护士在治疗预防和保健中的作用，提高了护士在维持健康中的地位，丰富了护士的职业内涵，把更多的时间留给病人，不仅提高了护理质量，而且密切了护患关系。通过对病人的帮助指导与教育，训练其恢复正常的自理能力，更加体现护士的价值，同时激励护士对护理工作的研究、思考和探索，提高护士的业务水平［5］。
6奥瑞姆自护模式的局限性
在实际应用奥瑞姆自护模式对病人进行护理前首先要求护士要结合护理工作的实践深刻学习、领会自护模式的内涵，为了合理正确应用理论对护士提出了较高的专业要求［6］。奥瑞姆自护模式应用过程非常繁杂，不仅要求护士具有一定水平，即具有扎实的专业知识水平，还要具备人文、社会、心理学知识及护患沟通知识及技巧，敏锐的洞察力，丰富的临床工作经验，还需要护士具有高度的责任感，既要充分满足病人的自护需求，又要充分把握好自己的责任，以免影响病人的康复甚至发生不必要的医疗事故，目前情况下该理论是否适合我国国情，有待进一步探讨。
【参考文献】
［1］李晓玲．护理理论［M］．北京：人民卫生出版社，2003．53-57．
［2］殷磊．护理学基础［M］．北京：人民卫生出版社，2003．142．
［3］毛秋云，孙爱芹,宁波,等．Orem自理理论在脑出血病人术后恢复期的应用［J］．中华护理杂志，2004，39（2）：97．
［4］宋葆云，杨巧芳．Orem自护理论在慢性充血性心力衰竭病人护理中的应用［J］．护理研究，2005，19（6）：1053．
1．1一般资料
2012年3月－2014年3月入住我院心内科危重室的240例患者入选本研究。以入院病例号为编号，根据随机数字表，将研究对象随机分成两组，每组120例。观察组中，男性67例，女性53例，年龄45～70岁，平均（54．4±2．4）岁，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心脏病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞18例，心动过速或过缓者21例，以及其他心脏疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别35例、47例、38例。左室射血分数（LVEF）（36．4～2．4）％。对照组中，男性69例，女性51例，年龄46～70岁，平均（54．6±2．3）岁，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心脏病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞20例，心动过速或过缓者18例，以及其他心脏疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别36例、45例、39例。LVEF（35．6±2．1）％。组间资料比较结果差异无统计学意义（P＞0．05）。具有可比性。
1．2标准
1．2．1纳入标准（1）研究对象年龄和性别无明显限制。（2）患者心脏疾病诊断符合纽约心脏协会修订标准，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ级，LVEF不超过40％。（3）患者意识清楚，心脏均可自动复跳。（4）取得患者本人的书面知情同意，符合伦理委员会基本要求。
1．2．2排除标准（1）心功能级别和LVEF不符合纳入要求者。（2）患者意识不清楚，发生休克者以及需要除颤恢复心脏复跳患者。（3）非自愿参与本研究者。
1．3护理结果评定
1．3．1自我护理能力测定表（ESCA）主要包括4方面内容，分别为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平，共43个条目，分别占12个、8个、9个、14个，共172分，根据得分分为三个水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同质性信度为0．83，效度（CVI）为0．89。
1．3．2日常生活活动能力评估以生活自理能力量表（ADL）进行，该量表分为两部分共14项指标，采用1～4分评分。1分完全可以做到，2分有些困难，3分需要帮助，4分无法做到。单项1分正常，2～4分者功能下降或有功能依赖性。此量表得分范围1～56分。每项得分总和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同质性信度为0．84，CVI为0．93。
1．3．3观察并记录护理后患者心功能改善程度（用LVEF进行评估）、心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数。
1．4统计学方法
采用SPSS15．0软件统计，患者资料的计数资料用χ2检验（％），观察指标的计量资料t检测（x珚±s），P＜0．05为差异有统计学意义。研究过程中严格按照设计方案以及入选标准选取研究对象，进行严格审核。严格操控指标检测过程，确保指标准确性。完成数据收集后合理应用统计方法，杜绝编造数据。
2结果
2．1护理前后患者ESCA评分和ADL评分情况对比观察组护理后ESCA评分和ADL评分分别为（122．8±13．7）分和（45．7±6．6）分，优于对照组的（105．4±12．5）分和（39．6±4．6）分，且明显优于护理前（P＜0．05）。
2．2患者相关症状恢复情况比较护理后，观察组患者LVEF为（47．311．2）％，优于对照组（P＜0．05）；观察组心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数均较对照组缩短（P＜0．05）。
3护理
3．1对照组按照心内科一般护理常规、老年患者按照老年人护理常规以及具体疾病护理程序护理。
3．2观察组
3．2．1CCM模式参与者相互间协同护理方式
3．2．1．1护患间协同护理CCM的开展从建立良好护患关系为起点，护理工作人员通过良好沟通等方式得到患者充分信任和认可，以便健康教育的开展以及护理信息的传递和接纳。护理人员需树立并保持良好个人形象，时刻注意自身言行举止，注意与患者言语沟通方式、面部表情和态度，并给予患者自然贴心的问候和关心，使患者感受到尊重和温暖。避免以单纯完成护理任务为目的的机械模式。护理工作人员将心内科疾病注意事项向患者做一定讲解，针对群体存在的共同问题进行统一介绍和处理。同时，掌握个人情况，针对个体差异，进行教育宣传和护理指导。
3．2．1．2医患间协同护理患者对医生依从性更高，内心容易产生较强信赖感，一般超过对护士的信赖程度。因此，定期查房时，医生协同护理人员共同参与教育宣传等护理工作，将心内科疾病发病特点以及预后进行详细讲解和分析，解答患者心中难题和疑惑，提升患者认知度和依从性。
3．2．1．3家属以及患者之间协同护理对患者进行日常生活教育以及卧床期间或者大小便方式指导的同时，告知家属协助方式。并告知家属给予患者关怀和鼓励，提升患者信心，通过交流给予患者积极心理暗示，陪同患者共同战胜疾病。鼓励患者间进行交流和互动，可达到取长补短的作用，不断完善自我护理能力，改变不良习惯，相互间起到协同作用。
3．2．2CCM中护理教育内容以循环进行讲解和指导为教育方式，内容分为以下方面：（1）心理疏导：了解患者家庭背景以及文化程度，对患者情绪变化进行评估。对于性格内向者，多以语言交流，促进其主动交流欲望，多表达自身想法；对于易怒、情绪波动较大者，应通过教育指导，告知其对心脏疾病的不良影响，以及稳定情绪的重要性。（2）自救知识宣传：心脏疾病发病急，病情较重，节约救治时间可减少心肌功能的损伤。应针对患者病变类型继续自救知识普及，如频发室上速患者，应指导通过压迫眼球等方法激发对迷走神经的刺激作用，从而终止发作；心绞痛患者，告知其随身携带硝酸甘油等药物，以便自行含化再等待医护人员干预；心力衰竭患者，告知其发作时采取端坐，从而缓解症状。（3）行为干预：告知患者保证足够睡眠，正确饮食，降低心理压力，维持良好室内环境。养成规律大小便习惯，避免大便时过度用力。适当有氧活动，避免剧烈运动致心脏负担增加。
4总结
东洞庭湖湿地保护和可持续利用所涉及的立法问题包括：
国内法与国际法的衔接问题
1、《湿地公约》的宗旨。1971年签订的《湿地公约》强调的是对湿地单一生态功能的保护，即对作为水禽栖息地的湿地给予特别保护。尽管公约也承认湿地具有调节水分循环和维持湿地动植物的基本生态功能，具有巨大的经济、文化、科学及娱乐价值，但考虑其作为水禽栖息地而给予保护是公约最直接的目的和宗旨。
2、保护区的单一保护职能与生态系统整体性之间的冲突。按照公约的规定，目前东洞庭湖部级自然保护区机构和权限的设置以对鸟类资源的保护为中心没有什么不妥，用当地人及保护区自己的话说，“是管打鸟的机构”。但保护鸟不只是个关于鸟类资源本身的问题，生态系统的整体性决定了土地、鱼类资源的利用和保护状况与鸟类资源的保护密切相关。一项问卷调查表明，31.1％的人反映保护区内经常有人捕鱼，禁渔期内也有人捕鱼；68.9％的人反映渔民用“迷魂阵”捕鱼，34.4％的人反映渔民用电捕。可见，渔政管理方面明显存在保护不足的问题。过度捕捞，导致渔获量近几年来的持续下降，也导致水禽等动物栖息地的破坏，但保护区的职能范围有限，对此无能为力。这是强调湿地单一生态功能的保护带来的弊端。
3、由单一生态功能保护走向综合生态功能保护的设想。如果根据东洞庭湖的实际情况，由保护区同时执行渔业资源的保护职能，可以在不增设管理机构和人员、不增加管理成本的基础上更好地实现公约目的。这样处理虽然超越了《湿地公约》的要求，却有助于提高湿地生态功能的保护效益。这与公约的基本出发点仍然一致，因为《湿地公约》确定的是一个较低水平的保护要求。
《自然保护区条例》的局限
1、《自然保护区条例》（以下简称为《条例》）未能解决设立自然保护区与不同利益主体发生冲突的情况下如何协调的问题。
就东洞庭湖而言，湿地保护存在多个方面不同层次的冲突：
（1）经济利益和环境利益的冲突。这种冲突异常尖锐。具体表现在：第一，湿地利用过滥加剧生态破坏。如渔民的过度捕捞对渔获量下降的影响；芦苇场的增加在提高农民收入的同时，加速了东洞庭湖的泥沙淤积，湖床抬高；芦苇冬季收割和运输对鸟类栖息地的影响；速生树种欧美杨的种植有可能加速泥沙的淤积，增加洪水隐患，等等。第二，资源保护本身的成本。如保护区管理机构的设置导致政府的支出增加；停止猎鸟导致收入的减少；稻谷被受保护鸟类啄食导致损失等。这种冲突未得解决的后果之一是自然保护的法律政策失效。
（2）跨行政区划的湿地保护和利用引发地方利益的冲突。尽管渔业和苇业资源的利用过滥对渔获量、行洪以及水禽栖息地都已经造成了实际的危害，但保护区受保护鸟类资源单一职能的局限而无能为力。如果保护区同时享有保护鱼类资源和其他生物资源的职能，更有利于制约过度捕捞，促进资源的可持续利用。但这意味着保护区将行使一部分渔政的职权，导致东管会职权的削弱和湖南省岳阳县既得利益的减少，故很难得到实施。
（3）部门利益的冲突。我国自然保护区采取的是分类型、分等级、分部门的多重交叉管理体制，导致了多头管理，各自为政，建设与管理脱节的局面。再加上自然保护区本身可能具备多种类型的生态因子，问题就更为复杂。
（4）长远利益与短期利益的冲突。
第一，“知长行短”的矛盾。问卷调查结果显示，渔民对于鱼类资源的保护及其长远利益是认识有余行动不足：56.7％的人认为应该禁渔，17.8％的人认为禁渔期太短，13.3％的人认为禁渔期太长，只有13.3％的人反对禁渔。其中拥护禁渔的大部分是本地渔民，反对禁渔的多是外地渔民。本地渔民担心禁渔不彻底，导致洞庭湖的鱼在他们这一代手上“绝种”，外地渔民则多是“捞了就走”的心态，洞庭湖的鱼绝种与否他们不像本地渔民那样关切。主张禁渔的渔民表现出矛盾的心理和做法：一方面，他们痛恨害业捕鱼，另一方面，他们基本上都使用禁捕工具。68.9％的人反映渔民用“迷魂阵”捕鱼，34.4％的人反映渔民用电捕，31.1％的人反映保护区内经常有人捕鱼，禁渔期内也有人捕鱼。渔民认为，自己不使用害业，别人会使用，东洞庭湖不使用，长江的其他地方会使用，如果不是在全长江流域采取措施，如果禁渔令执行得不彻底，他们都是“吃了眼前亏”。可见，如果欠缺制度的有效约束，渔民出于实际利益的考虑，多会选择短视的做法而导致资源耗竭的“公地的悲剧”。
第二，不当的管理措施加剧了掠夺式的资源利用。居民反映，主要是水面一年一包的承包经营以及委托代管方式加剧了掠夺式的捕捞。虽然管理层已经意识到了这个问题，但未能普遍禁止。原因是东洞庭湖水域宽广，管理部门人手不够，水面承包和分包可以减轻管理压力，减少管理成本。
第三，《条例》规定的不足。对于上述种种冲突，《条例》是有预见性的（如《条例》第5条、第14条第2款、第27条第2款之规定），但未能提出一个较具操作性的处理方式。在东洞庭湖地区，实践中涉及不同部门和不同地方的利益冲突，通常是由其共同的上级机关或部门成立临时性的协调小组（通常是政府主要负责人），召集各方利益代表会谈，先听取各方意见，经过反复磋商，最后由协调小组拍板处理，即时权威有效，笔者认为这种习惯应以立法的方式确定下来，并应允许利害关系人申请听证，使其更具公正、公开、公平性质。
2、《条例》预留公众参与空间不足。
调查显示，一方面，民间环境保护团体在当地已经引起部分人的注意；另一方面公众参与的意识比较乐观：三到四成的居民认为自己有权参加湿地保护利用和管理活动；近半数的人认为大型建筑工程的兴建应向公众公开，征询意见；少数人要求举行听证和进行环境影响评价则表明其参与意识已经达到了相当的高度，只有14.4％的人认为由政府说了算；涉及反对不利湿地保护的工程或举措上马的方式：三到四成的人选择采取积极而有理有节的方式表达自己的异议；另则，从对于东洞庭湖湿地保护的具体举措和立法建议的问卷调查中，也可看出居民对填注这些答案是很热心的，对于湿地利用和保护有不少自己的见解。甚至有渔民提出愿意成立一个民间基金组织以辅助禁渔令的实施。《条例》没有考虑预留一个公众参与的空间，不能说不是一个缺陷。
3、《条例》未结合综合利用的需要确定保护区的保护方式。
《条例》第26条规定，“禁止在自然保护区的核心区进行砍伐、放牧、狩猎、捕捞、采药、开垦、烧荒、开矿、采石、挖沙等活动；但是，法律、行政法规另有规定的除外。”东洞庭湖自然保护区的核心区大、小西湖却恰好在一个交通要道上，每天都有不少于数十辆汽车通过。紧挨湖堤的是稻田和居家农户，种植、放牧、捕捞、养殖等生产活动频繁。据当地居民及管理人员反映，大、小西湖的鱼产量特别高。即便进行封闭式管理，封闭时间也只可能是冬季。因为只有在每年11月到次年4月份时候，成百万只的候鸟到此越冬；如果全时段封闭生产经营活动，反是当地经济的一大损失。当地官民都反映，只要不滥捕滥采，有所节制，则可以达到资源的保护和充分利用的效果。由此反观《条例》这一条的规定，便有失之偏颇之嫌。
国内法之间的冲突
湿地管理体制存在多部门管理，有一部分原因应归于国内法律、法规内容的冲突。东洞庭湖湿地保护涉及的主要相关法律法规包括：《土地管理法》、《水法》、《野生动物保护法》、《渔业法》、《自然保护区条例》、《森林和野生动物类型自然保护区管理办法》、《水生动植物自然保护区管理办法》等。根据这些法的规定，基本上是一类资源形成一个管理部门。湿地型自然保护区包含有多种类型的自然资源，从而产生管理部门的交叉和重叠。这些规定对于像东洞庭湖既有陆生又有水生动植物保护对象的湿地自然保护区，多部门的分工负责将会引起权力和经费的不适当分散，管理权限的重叠交叉和空白，不利于湿地的综合开发利用和保护。
关于自然保护区土地权属的看法
有学者认为自然保护区的权属不明导致管理过程中出现争端。如湖南省岳阳市人大关于对自然保护区核心区大、小西湖进行封闭式管理的决议实施过程中，东管会提出，对大小西湖进行封闭式管理的前提是由保护区给付一定数额的金钱补偿。自然保护区无力补偿，因而封闭式管理也迟迟不能实施。我们认为：
1、自然保护区土地所有权和使用权依《土地管理法》的确定，权属是清楚的。如大、小西湖的土地属国家所有，由国务院代表行使；使用权属岳阳县。根据《条例》和国家土地管理局1995年《自然保护区用地管理办法》的规定，《条例》仅解决自然保护区的勘界问题，不当然涉及保护区的权属问题。从渊源、效力而言，《条例》是行政法规，《土地管理法》是法律，行政法规也不能变更法律的规定。
2、《条例》未具体规定公共权力的行使与私权的行使发生冲突如何处理。《条例》设定的是一种行政管制权，属于公共性质的权力，而土地所有权和使用权是一种物权，属于私的权利，二者发生冲突的可能性很大。如《自然保护区条例》第26、27、28条都是禁止性规范，包括禁止自然保护区内的生产性活动，禁止任何人进入自然保护区核心区。这一规定即与土地使用权的行使发生冲突。对于这种冲突的解决方式，可以区别保护区的不同范围而设定：（1）核心区：应由自然保护区以依法收回土地使用权的方式取得使用权。环境管理活动是一种公益事业，其土地的使用属于“为公共利益需要”目的的使用，根据我国《土地管理法》第58条的规定，国家为公共利益需要使用土地的，可以依法收回国家土地使用权，并应当给予原来土地权利人以适当补偿。补偿的主体，宜区别保护区的不同级别而分别为国家或地方政府；补偿方式上，可以通过协商灵活采用金钱补偿、土地置换或其他为利益各方所认可的方式。（2）缓冲区和实验区：是否收回视具体情况而定。如果保护区出于资源保护的需要确有收回必要的，也可以通过上述方式取得土地使用权。
结论
综合上述分析，我们认为，湿地保护和可持续利用中许多问题可以在立法层面上得到解决。
（一）立法形式：考虑到湿地情况的复杂多样性、法律的稳定性和我国传统的“成熟一个，制定一个”的推进模式，可以在考虑是否进行湿地立法前先在自然保护区的立法框架中解决已经建立起自然保护区的湿地综合生态功能保护的问题。有必要对现有的《条例》进行修订，从行政法规上升为法律形式，以提高其普遍效力。
具体方法如下：（1）规范礼仪服务，转变服务观念。组织科室护士学习人文护理关怀理念，定期进行基本礼仪和职业礼仪培训，改变护士的认识及观念，提倡精益求精、细致入微的工作态度，树立以产妇为中心的服务理念，规范护士的衣着、指甲、头发、谈吐等，塑造白衣天使形象。患者入院时，护士主动、热情接待患者，礼貌、耐心地进行入院介绍。要求护士与患者谈话时态度和蔼可亲，不卑不亢，多用敬语，建立和谐的护患关系［1］。（2）加强护理人才队伍建设。护士长定期组织科内护士学习及考核《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》和医院制定的制度和职责。落实护士长每日与每周的考核工作，增加护士的责任心。选择专科理论知识扎实、护理操作技术娴熟、善于沟通的护理人员为责任护士，要求语言规范礼貌，从每一个细节和举手投足之间寻求最佳的人性化表达，给产妇最体贴、最细微的照顾。上岗前给予专业技能、感染控制知识、健康教育、情景模拟及沟通技巧等方面的培训，增强护士的专业知识、操作技术和责任心，提高综合素质和安全隐患的防范知识［2］。护士长经常找重点护理人员谈心，肯定其成绩，指出其不足，关心护士的生活，增强其工作责任心。（3）人性化的制度管理。健全护理规章制度和各项工作制度，规定产房的助产士实行弹性排班。根据住院产妇人次，对护理资源进行合理安排。要求助产士服从安排，听从指挥，随叫随到，在需要的情况下15～30分钟达到产妇身边。产妇分娩时让产妇自由选择一名熟悉的护士进行陪伴分娩，分娩过程中由该名护士对产妇进行心理支持、精神安慰和技术指导，如指导产妇如何呼吸、用力和在宫缩间歇休息等。安排高年资护士负责病情复杂产妇的护理，并对低年资护士进行指导。组织护理骨干建立护理质量控制小组，遵循PDCA原理，实现护理质量的持续性改进［3］。（4）人性化的病房环境管理。病房的设计和设施布置尽可能体现家庭式，做到温馨、舒适、方便，配置粉色窗帘。病房内保持空气清新，温湿度适宜，床单位整洁，定时通风换气，保持室内空气新鲜，光线柔和自然。病室放置鲜花，消除异味，可播放轻柔、舒缓的音乐，营造温馨和谐的家庭氛围。护士站设便民服务箱，为产妇提供一些生活用品［3］。病房添设按摩仪、产后足浴盆、微波炉、温奶器等基础设备，为产妇产后快速康复和新生儿护理提供人性化护理。电话铃声不可过响，工作人员避免嘈杂，为产妇提供相对安静的休息环境。在加强病房环境建设的同时，建立母婴保健知识宣传栏，病区内采用DVD和PPT播放宣传母婴保健知识。
2观察指标
（1）分娩方式：分为剖宫产和自然分娩（阴道分娩和阴道助产）。（2）产程：从产妇出现间隔5～6分钟左右的规律性宫缩开始，到胎儿娩出至胎盘娩出为止的时间和总产程。（3）产程疼痛：待产妇宫口8cm时，填写采用视觉模拟评分（VisualAnalogueScale，VAS）评估疼痛，共评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，让产妇根据自身的主观感受进行评价。（4）产后出血量：采用称量法测得。（5）新生儿窒息：新生儿出生后1分钟、5分钟后Apger评分＜8分记为新生儿窒息。（6）护理满意度：护理工作满意度调查表由本院自行设计，包括护士对新生儿健康教育、安全管理、技术操作、日常护理指导和母乳喂养指导工五个方面，共包括20个条目，分为满意和不满意两级。产妇出院前，通过问卷调查的方式，由专业人员指导产妇进行填写，当场收回问卷。使用SPSS17．0软件进行数理统计，用（χ±s）表示计量资料，用频数表示计数资料，统计方法以t检验和卡方检验进行，P＜0．05为差异具有统计学意义。
3讨论
自考论文致谢词范文一：
大学生活一晃而过，回首走过的岁月，心中倍感充实，当我写完这篇毕业论文的时候，有一种如释重负的感觉，感慨良多。
首先诚挚的感谢我的论文指导老师**老师。她在忙碌的教学工作中挤出时间来审查、修改我的论文。还有教过我的所有老师们，你们严谨细致、一丝不苟的作风一直是我工作、学习中的榜样；他们循循善诱的教导和不拘一格的思路给予我无尽的启迪。
自我护理能力量表:该问卷由张红结合COPD患者的实际情况和文献回顾，在蒋晓莲编制的量表的基础上增加5个条目，该问卷包括2个维度。共37个条目:
①满足一般性自理需求的行为维度(17个条目)内容:维持摄入足够的空气、水及食物、维持良好的排泄功能、保持活动与休息的平衡、保持独处与社交的平衡、避免对人的生命、功能及健康有害因素的刺激、促进及提高人类整体的功能与发展的需要等;
②满足健康偏离性自理需求的行为维度(20个条目)内容:寻求合适的健康服务、接受自己伤残的事实、合理配合诊疗及护理、学习相应的技能、根据健康状况重新树立自我形象及自我概念，根据病情和治疗需要调整生活方式等。
2.统计学方法
计量资料用珋x±s表示，两组比较采用t－test，设α=0.05，P≤0.05有统计学意义。
3讨论
3.1自我护理能力对COPD患者的重要性
慢性疾病是一种长期性的状况，其特征为逐渐的、进行性的正常生理功能降低，它不止给患者带来身体上的改变，更带来心理上的冲击。要对这些患者进行干预，除了需要医护人员对患者及家属进行健康教育，使其掌握相关的理论外，自我管理能力也是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。自我护理教育是健康教育的一部分，是护理人员教给病人自已护理的知识和技术，帮助他们实践健康的生活方式和行为。病人有能力满足自已一部分的自理需要，但另一部分需要护士来满足。根据这一理论可得出自我护理教育是帮助病人恢复自我护理的重要手段这一结论。有研究表明自我护理能力与生活质量存在着正相关，自我护理能力越强，生活质量越高，自我护理正成为一个发展趋势。”国际COPD教育和预防组织指出良好的自我护理是COPD控制成功的关键。
3.2自我护理教育有效的提高了COPD患者的生活质量
［关键词］自我效能；健康教育；护理
临床护理工作的最终目标是促进患者康复，维持其最佳的健康状况。患者的健康水平不仅取决于他的生理状况，同时受心理因素的影响。在社会认知理论中自我效能作为核心内容，在教育、运动和医疗卫生等各个领域被广泛研究。自我效能对患者健康的影响也逐渐受到重视。自我效能（self-efficacy）是指个体对自己组织和执行某一行为并达到特定目标的能力的信念［1］，它不是指能力本身，而是个体对自身能力的一种主观感受。
班杜拉于1977年提出自我效能理论，认为一个人除非相信自己能通过自己的行动产生所期待的效果，否则很少具备行动的动机。自我效能在人类的生活中处于核心地位，它影响人们的行为选择、付出多大的努力、在困难面前能坚持多久、从不幸中恢复的能力以及他们的思维方式是积极的还是消极的等［2］。自我效能具有领域特殊性。领域范畴分得越细，情境要求越具体，所测得的自我效能对该领域行为的预测性越好。不同领域的自我效能不同，甚至关联很少，如服药行为的自我效能与锻炼的自我效能相关性很小。自我效能是不断发展变化的，随着人们经历各种成功经验和知识的积累，自我效能可以不断地增长，失败经历和其他消极信息有可能削弱它［2］。
1自我效能对健康的作用
治疗干预对健康行为的影响部分是以自我效能为中介的。一系列的研究证明，各种不同的治疗方法都提高了应对自我效能。治疗干预使患者获得的自我效能越高，患者就越可能调动个人的内在力量，努力维持健康促进行为［2］。
1.1自我效能在术前术后及疾病康复中的作用研究证明，在冠状动脉搭桥手术前，患者对躯体活动的自我效能是其术后日常生活活动的良好的预测指标。该手术一般可增强患者的躯体活动能力，但一些患者术前对躯体活动存在低水平的自我效能，术后他们的躯体活动并没有得到改善，甚至发生恶化［3］。通过让恢复期的心脏病患者掌握运动负荷量不断增加的踏车运动可提高患者的躯体活动能力。个人的躯体运动的自我效能越高，他们恢复地越快，日常活动也越有活力［4］。研究者认为自我效能的恢复是心脏病治疗的基本方面。
1.2自我效能对慢性病康复的影响在一些慢性病的康复过程中，自我效能也是一个不可忽视的因素。对关节炎患者的研究发现，身体损伤相同的人，由于个人的自我效能不同，从而产生不同的身体康复效果；甚至是许多具有高自我效能但病情严重的患者，可以将身体状况恢复到令人满意的水平，当另一些低自我效能、损伤程度较轻的患者，他们时常感到沮丧并且身体机能下降［5］。此外，自我效能的提高还有利于糖尿病患者血糖监测、饮食、锻炼和服药等自护行为的培养［6］。
1.3自我效能对耐受疼痛的作用自我效能使疼痛更易于忍受，这一点在临床急慢性疼痛的研究中得到证实。对慢性椎间盘突出的患者，控制疼痛的自我效能的增长减轻了疼痛体验的程度［7］。同时，自我效能的增长，也伴随着止痛药应用的减少和疼痛应对策略更有效的应用。
1.4自我效能对患者情绪的影响抑郁、焦虑和恐惧等消极情绪常困扰患者，导致心力交瘁，延迟康复进程甚至病情恶化。患者自我效能的提高不仅能增强对病后生活的自我管理能力，而且能减少消极情绪。研究证明，当躯体失调的严重性和长期性都相同时，高自我效能的个体较少地感到应激和抑郁，而且比低自我效能者更好地运用各种应对策略［8］。同样，自我效能的水平也能预测患者焦虑和恐惧的程度［2］。
由此可见，自我效能在患者康复中的作用不可忽视。在实际工作中，护士若明确自我效能对疾病的影响，可提高对患者病情的预测，并有利于选择更为有效的护理措施。如果忽视了这种心理因素，就有可能对病情变化感到迷惑而不知所措。
2自我效能在健康教育中的应用
关键词：文化贸易 自由主义 保护主义
在国际贸易市场竞争日益激烈的今天，各个国家为了确保自身健康、长久发展不断调整战略，应对国际市场的各种挑战和机遇。在国际文化贸易体系中，文化贸易额的比重分配并不均匀，其中发达国家的比重为3/4，发展中国家占不足1/4，转型经济国家所占份额甚微。发展中国家文化产品的进口额远低于发达国家。文化贸易不均衡的格局在1996-2006年间稍有变化。从2005年起发展中国家与发达国家在世界文化产品的出口方面的差距逐渐减小，表现在出口份额方面，发展中国家的比重开始稳步上升。以中国为例，在进口额度上中国文化产品和文化服务的比重较小，这便加大了与发达国家的差距。中国在国际贸易市场中处于特殊的地位，不同于普通的发展中国家，又一时无法达到发达国家的水平，它自身政治、经济的特殊性决定了在国际贸易市场中具有特殊的影响力。
从中我们可以看出：发达国家集中着当前的国际文化贸易中主要的部分，美国一枝独秀地引领者国际文化贸易。之所以国际文化贸易中自由贸易与捍卫文化这两种理论具有很大的争执，是因为贸易格局严重失衡成为文化贸易领域最突出的难题，而全球文化产业结构的变动又直接地导致了贸易格局的失衡。总体上来说，在国际贸易体系的整个脉络中保护主义贸易理论和自由贸易理论是其中最主要的两个分支。下面从文化贸易学的理论、发展历史为基础对文化贸易保护和文化贸易自由进行分析和探讨。
一、国际贸易理论简介
（一）古典的贸易保护主义
欧洲资本主义生产方式的萌生和发展最直接的原因在于重商主义（Mercantilism，也称作“商业本位”）和重农主义（Physiocracy，也称作重农学派）的诞生。这两种理论导致了欧洲各国的资本开始大力扩张。斯密作为绝对优势理论的提出者，他之前的贸易保护主义形成具有一定的历史背景和特殊条件。首先，在内部需求上来看，在资本主义初级阶段，国内产业发展对资本积累具有很大需求。这为古典贸易保护主义的出现提供了历史的时代背景；其次，从外部市场需求来看，对海外的市场就当时的欧洲各国而言，并未认识到其重要性和前瞻性。最主要的原因还是产品可以自给自足；再次，资本主义经济基础的稳固，为资本主义经济市场带来繁荣，为此制定的政治策略也是为发展现代工业积累财富；最后，从国际市场的角度来看各国贸易往来较少，没有形成一个完整、规范的国际贸易体系，产生了一系列问题如：各国分工程度较低，替代性和互补性不强。由此各国把重点放在保护本国经济利益，用贸易保护的理论来保护本国的市场，将积累的资本用于国内的经济建设，最大限度发展国内经济产业。这就形成了资本主义的经济贸易保护。
（二）古典到新古典的贸易自由主义
自由贸易思想的出现和发展经历了以下的过程：斯密（Smith，1776）是最早提出自由贸易思想的人。李嘉图（ Ricardo，1817）在绝对成本（优势）理论基础上提出了比较成本（优势）理论。赫克歇尔（Heckscher，1919）和俄林（Ohlin，1933）最终提出了H-O理论。这些都是市场经济理论在国际贸易理论中的具体体现。各国应该遵循贸易政策，即重视市场在贸易中的作用这也承认保持了国际市场的自由。在自由资本主义盛行时期形成了自由贸易基本思想，由于资本主义经济迅速发展，为资本主义工业带来更广阔的发展前景，扩大了生产的规模，产量也不断扩张。贸易保护理论开始逐渐地阻碍了贸易发展，约束了经济自由。为了宣扬自由贸易的巨大贸易利得，李嘉图便以比较优势的理论来驳斥保护主义。在北欧的一些国家由于资源稀缺，赫克歇而和俄林以分工体系为基础创立了他们理论的基础框架。由此可见，自由主义是在国家立场上而形成的理论产物，这便是同正义主义或者博爱主义最大的差异。
通过对以上两种国际贸易理论历史演进和现实争论的回顾，可见“保护主义”与“自由主义”理论都是以国家利益为基础进行分析的。各个国家都是根据自己国家的切实利益和具体政治经济现状来制定贸易保护或者贸易自由的贸易战略。因此很难单纯地规范判断两者的“好”与“坏”，只有“保护”多少、“自由”多少之分。“保护”和“自由”如若抛开国家的基本利益，在理论上便是不切实际的和虚幻的。
二、国际文化贸易的现状
（一）国际文化贸易的大背景
当今文化渗透文化强权问题较为明显，持有强势文化的发达国家对文化贸易开展相对滞后的国家及地区带来的威胁更为学界所普遍公认。随着全球化在各个领域的广泛深入，强势文化裹携着异质化的、充斥着西方意识形态的、夹杂着作者的主观思考和理念涌入发展中国家。这让发展中国家的文化产业创造者们不自觉地产生了文化被入侵的危机感并要改变被入侵国的价值观念。
在西方强势文化中，美国的负面影响最为明显，影响范围之大涉及明显身处弱势地位的国家和地区，同时还包括一些在文化贸易领域发展较好的国家。鉴于这种趋势愈发明显，许多国家和地区逐渐认识到“文化例外原则”的重要性。
文化例外原则是一种为了保护本国的文化不被其他文化侵袭而制定的一种政策。“文化例外”这个词最早源于上世纪90年代初，在关于关贸总协定的谈判中，法国人敏锐地意识到国家和民族文化独立的重要性，坚决而果断地提出反对把文化列入一般贸易。①
加拿大是较早在文化例外原则方面对美开展行动的国家，加拿大在此领域里危机感一直很强，担心本国文化被同化。因此早在上世纪80年代末即提出，文化不能视为一般的国际贸易品，要将文化与其他传统贸易区别开，并制定相应的细则，对文化例外的坚持最终有了积极的结果，《北美自由贸易协定》的前身——《美加自由贸易协定》，其中规定了涉及 “文化例外”的内容。如免除文化产业产品的关税，如照相机、磁带、乐器、摄影器材等等；如果在加拿大的美国公司因为资本的国别限制，不得不将资产出售给加拿大公司，加方要按合理的市场价格收购；加拿大还专门成立了一个版权委员会，制订了相应的缴费制度来解决当加拿大的有线电视台和广播公司转播美国的节目时，加方要支付版权税。②随即，墨西哥在1992年加入《美加自由贸易协定》，与美、加两国一同签定《北美自由贸易协定》，其间保留了文化例外的原则。之后以此为范本在与智利等拉美国家签署贸易合作协定时，也都加入类似条款。
文化例外原则的作用虽被广泛肯定，不过文化贸易的形式依旧在不断发展更新，因此相应的理论也需不断调整校正以适应形势的变化。就在这种挑战和变化中，我国于本世纪初也加入了世贸组织，当时我国业界人士对其普遍表现出担忧和恐惧，文化领域更是一片忧虑之声。但是经历了这么长时间的努力与改变，之前的担忧并未成为现实，我国的文化产业还是经历住了国际市场的考验，并在国际文化产业中赢得一席之地，中国文化产业蒸蒸日上，引领者发展中国家的发展，在国际浪潮中乘风破浪。
中国的文化贸易在世界贸易组织中的确经历着严峻的考验并受到一些负面的影响。但是中国文化贸易在全球的比例经历了一个由逐渐降低转为逐渐上升的V型的发展走势。尤其在电影产业方面我国加入世贸组织后，电影的进出口逆差也经历了由逐步扩大到逐步缩小的发展趋势。我国的文化贸易经过了一个波动的过程不仅在全局上还是从某个局部中我们都在努力向更好的方向发展前进。所幸波动幅度不大，这也使得我们更乐观，积极地去应对更多的挑战。在中国入世初始，我们维持了比较高的文化贸易壁垒，对那些最易冲击我国文化产业的贸易方式以及最缺乏竞争力的文化部门，我们做出的承诺很有限，且大多附带着一定的条件，这些保护的措施起到了缓冲作用，以备接下来更好地应对更多风险。
在中国，出版单位和影视摄制单位是行政性的文化贸易壁垒主要针对的对象。在自由贸易中，文化领域的壁垒通常来源于监管，对报刊杂志、图书、电影电视都是从源头上就开始监控，在体制上设立出版社对其监管，同时利用国有化的媒体、宣传机构、行业组织共同组成了一个纵横交错的立体网络对文化产业进行控制。
（二）中国文化贸易壁垒的实际效果研究
在我国现有的文化管控体制中，依然存在有待改进的方面，如不成体系、管控部门散乱等问题都没能找到有效的改进办法。如与文化有关的的部委多达4家（文化部、宣传部、新闻出版局、国家广电总局），加之省级以下的文化部门实为繁杂，不利于形成系统、统一部署。同时随着上世纪六十年代以来传媒技术的发展，网络新媒体逐渐取代传统宣传方式，博客、微博等为我国监控带来了巨大的挑战。由于我国的文化管制主要针对传统媒体进行，对新媒体的监管并未及时作出可行性的方案和政策管制，新媒体庞大的受众群也逐渐吞噬取代了传统媒体，导致文化管制的“盲区”越来越大。新媒体最大的目标受众群是广大的青少年，很多不良文化产品对青少年的思想带来了负面的影响这也是我们文化管制的主要方向。由于传统媒体监管方式并不能完全应用到新媒体的管理中，这就难免造成管理上的错位。
我国文化贸易一度出现内忧外患的处境，这是由于我国的文化贸易壁垒在应对新媒体出现的时候并未及时作出应对措施，监管方式和保护壁垒尚未坚固，与此同时，中国的市场受到外国传媒集团以直接或间接的方式侵入，大幅度地渗透到我们的核心阵地—广播影视、图书报刊、互联网、音像这些传统媒体中，他们切入中国文化市场采取了一系列的方式措施主要可归纳为前期铺垫和渗透。可见，中国建立的文化贸易壁垒仍然留下来某些缺口，在应对国际市场的竞争中我们不但要做好保护措施更要积极地应对一切可能存在的隐患，及时处理各种问题并作出相对的措施，出台政策，允许一定的条件下的中外合资与合作。
三、基本结论
由以上分析可见，单纯地进行贸易保护或者贸易自由都无法给世界市场中的各国带来贸易共赢，各国都是以本国最基本的利益作为基本出发点。世界各个经济体都都是寻求各自利益并不断调整实现财富的手段，这就使得在一个阶段做出的保护措施到下一阶段未必能够同样适用，需要适时地格局国际环境和所处阶段作出调整。没有长久的保护主义也没有完全的自由主义，发展中国家为形成稳固的产业基础制定一些列贸易保护措施对产业中薄弱、落后的环节适当地进行保护，以此促进产业健康，迅速发展。这种保护措施的确保证了发展中国家的经济，文化各领域稳定发展，同时也对发达国家造成了一定的竞争压力。发达国家也积极应对发展中国家的文化贸易壁垒，并在缺口中突破，寻找一切可利用机会进行渗透入侵。所以，自由是暂时的，保护是永远的。贸易自由尽管一直被世界各国倡导，但贸易保护不可能彻底消除。任何国家都无法仅仅用贸易保护的措施去应对国际贸易市场的竞争与挑战。发达国家也只是其保护的范围、程度上较小地运用贸易保护的措施。各个国家如今想要在国际市场中健康、快速地发展，就要在机遇与挑战中及时地做好应对措施，贸易保护主义亦或贸易自由主义都是为应对国际贸易市场竞争所产生的理论基础。具体问题具体分析，兼顾国内、国际经济政治的具体条件实施调整战略，在国际贸易市场中乘风破浪。（作者单位：辽宁大学广播影视学院）
注解
①http：///view/6719927.htm
②国际文化贸易中文化保护所面临的局限性，？张斌，湖北社会科学，2011.3
参考文献
[1]张斌.当前的国际文化贸易格局之研究，学术论坛，2010（4）
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