关键词：妊娠合并糖尿病；筛查；葡萄糖耐量试验；诊断
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM），GDM是指在妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常。随着国内外学者对妊娠合并糖尿病认识的不断提高，妊娠合并糖尿病的诊治不断得到重视。妊娠前糖尿病已确诊称为糖尿病者妊娠。本文主要介绍目前国内外对妊娠期糖尿病的筛查和诊断。
1 糖尿病者妊娠的诊断
这部分孕妇妊娠前糖尿病已诊断。非孕期糖尿病诊断标准依据WHO推荐的75g 葡萄糖耐量试验（OGTT）标准：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分别为7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病，或有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状，随机血糖≥11.2mmol/L。
2 妊娠期糖尿病的筛查与诊断
2.1妊娠糖尿病的筛查 GDM的危险因素：ADA确定的GDM高危因素有：孕妇肥胖（BMI≥25） ， 年龄≥25岁；属糖尿病高危种族；一级亲属有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大儿、死胎、死产及畸胎史），此外还有多孕多产史；甲亢史；贫血史；反复念珠菌阴道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性； 慢性高血压病史；I级亲属患高血压，高血压家族史；月经稀发（月经周期≥40d）[2]。
2.1.1筛查时间的选择 随孕周增加，胎儿对营养物质需求增加。孕早期空腹血糖约降低10%[3]，在12w达到最低水平，并维持到分娩。又由于胎盘分泌的各种影响胰岛素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w达到高峰，故目前大多孕妇行初次50gGCT时间为孕24～28w。国外学者[4-5]研究表明早期筛查可以减少妊娠晚期并发症。IADPSG[6]对妊娠妇女的研究表明高危人群在最初就诊中能确定为糖尿病。杨慧霞[2]等对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析，结果提示应对GDM高危孕妇进行早期筛查。
目前国内对具有多饮、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反复阳性及具有糖尿病高危因素者建议在首次孕期检查时进行筛查，结果正常或有一项异常者需在24～28w重复筛查。没有以上症状，常规筛查时间为24～28w，如果筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应在妊娠32～34w复查。
2.1.2 50g GCT界值的选择 受试日上午空腹，将50g葡萄糖溶于200ml水中。5min内服完，从开始服糖计时1h ， 取静脉血测血糖值。
国内大部分医院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值，血糖值≥7.8mmol/L应近一步行75gOGTT。国内中世芳等[7]对1257例孕妇进行50gGCT试验，结果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之间者应结合有无GDM高危因素考虑是否需做OGTT。韩红敬、刘向蕊[8]对1157例孕妇作50gGCT试验，结果提示可以以7.2mmol/L为界值。Bonomo[9]对糖筛查界值作了研究，当筛查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L时异常筛查结果分别为33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈线性增长，并认为7.84mmol/L作为糖筛查界值是合适的。张丽红等[10]对1861例孕妇进行了研究，寻找50gGCT预测GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L为较适宜值。魏玉梅、杨慧霞[11]对1628例孕妇的GCT结果进行统计分析，提示据我国目前的卫生经济情况，以7.8mmol/L作为50g糖筛的界值是合理的。
2.2葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT的方法：测试前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液体，分别留取空腹、服后1h、2h、3h静脉血测血糖。检查期间静坐，禁烟，应用降压药、利尿剂、磺胺类和长时间应用β肾上腺素受体兴奋剂者试验前应停药。
2.2.1选择75g葡萄糖还是100g葡萄糖 2002年美国糖尿病学会（ADA）的GDM指南中推荐使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反应小，易为孕妇接受。国内潘长玉、李辉[12]对75g和100g方法OGTT作了对比研究，认为75g负荷剂量可以达到试验目的，患者容易耐受。目前WHO和《中国糖尿病防治指南》推荐使用75g葡萄糖作为负荷量。
2.2.2 世界各国的OGTT诊断标准 见表1。
2.2.3糖耐量试验检测次数在妊娠糖尿病诊断中的意义 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，约3h接近正常。但孕妇怀孕后由于妊娠生理的改变，做糖耐量试验血糖峰值延迟到达且恢复缓慢。Sack，DA[13]对45245例没有达到NDDG标准的孕妇进行了调查，结果证明了1h血糖的重要性。国内吴琦嫦、罗平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖与服糖后1h、2h、3h血糖值呈显著的正相关，提示可以考虑降低空腹血糖的诊断标准，提高服糖后的诊断标准。我国杨慧霞等[15]报道省约第3h是可行的。李伟等[16]应用ADA标准对1506例50GgGCT阳性孕妇进行OGTT试验，结果提示FPG对GDM的诊断影响最小，可考虑省去。国内池鸿斐、陈丽玮等[17]对糖耐量试验次数对GDM的诊断作了对比研究，使用的是乐杰的诊断标准。分为四点法组，一点法组：取消空腹测量。二点法组：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2项测量结果异常即诊断为GDM。研究提示：三点法组GDM诊断率97.9%基本可以代替四点法。
3 选用何种OGTT诊断标准
目前国内外尚未统一，由于种族和饮食习惯会使糖代谢产生一定差别，国内外临床观察结果有差异。马红梅、王桂如等[18]用NDDG标准与乐杰标准对432例妊娠妇女妊娠结局进行分析，结果提示乐杰标准的敏感性高于NDDG标准。章小维、周世没等[19]对Fernando和董志光的OGTT标准作了对比研究，结果提示采用董志光的OGTT标准会使治疗人群增加，而用Fernando的标准有4.35%的GDM被漏诊。王志群、武巧珍等[20]在南京地区对比了GDM的不同诊断标准：提示日本标准与NDDG无显著差异，ADA标准优于其他它四种。王慰军等[21]将ADA标准与NDDG标准进行比较，发现前者的敏感性及阳性预测值较高。Cokel等[22]研究也表明ADA标准在预测巨大儿发生方面敏感。魏玉梅、杨慧霞等[23]对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析，结果提示ADA标准适合我国GDM的诊断。国内许多学者在研究GDM对妊娠结局影响的对比研究中普遍采用乐杰标准和ADA标准。
综上所述，虽然国内外运用的诊断标准不一致，但目前比较公认的GDM的诊断概括为： 50g葡萄糖负荷试验1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖试验（FBG），若FBG≥5.8mmol/L则直接诊断为GDM；GCT>7.8mmol/L且
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在糖尿病的诸多类型中,2型糖尿病是主体,大约占该病患者总数的90%~95%。所以,有必要将2型糖尿病的概念和诊断标准再作些介绍。糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,其高血糖状态是由两个因素导致的:一是胰岛素分泌缺陷和分泌能力减弱,二是胰岛素作用不好,简称为胰岛素分泌缺陷或(和)胰岛素作用障碍。这两个因素都导致胰岛素在降低血糖的过程中作用差。大家一定会问,高血糖就是血糖增高,为什么叫代谢性疾病?因为胰岛素量少或者作用差,表面症状是血糖增高,但胰岛素的作用远不仅仅在于糖代谢,胰岛素对脂代谢、蛋白质代谢等方面都起着重要的作用。高血糖除了已经知道的三多一少症状外,实际上还会对身体的各种组织特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脑血管系统引起长期损害,也就是我们所说的糖尿病导致的慢性并发症。
糖尿病的临床表现,最典型的是三多一少。首先是多饮,喜欢喝水,吃饭喜欢吃稀的;第二多食,吃不饱,容易饥饿;第三多尿。如果这三个症状比较,第一个应该是多尿,因为血糖一高,肾脏就是渗透性利尿,所以高血糖第一症状是多尿,多尿后血渗透压增高,导致多饮、多食。有些人虽然患有糖尿病但症状不明显,这是因为血糖要高到一定程度才会出现“三多”。但并不是到了“三多”时,高血糖才容易引起并发症,实际上引发并发症的血糖点,就是我们诊断糖尿病的点,但在这个“点”患者是可以没有症状的。因此,典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病患者中才出现。一少是体重减轻。血糖高了以后,糖不能进入细胞内作为组织消耗的能量,而是随着尿大量流失。高血糖必定带有高尿糖,大量糖分丢失,体重就会减轻。所以说,如果出现了三多一少,糖尿病的程度已经不轻了。糖尿病还有其他一些症状,虽然不是典型的、糖尿病特有的症状,但却是经常伴随的症状,比如容易皮肤瘙痒、皮肤干燥、饥饿、视物不清,非常容易疲倦,经常感觉乏力。如果有了这些症状,无论是不是糖尿病的高危人群,都应该及早到医院进行检查,做糖耐量实验。糖耐量实验全称是口服葡萄糖耐量实验,被检测者喝下75克糖,用空腹血糖和服糖后2小时血糖的数值判断。目前糖尿病诊断值为,空腹血糖大于、等于7.0毫摩尔/升(mmol/l),和/或饭后2小时大于等于11.1毫摩尔/升。有糖尿病症状者随机血糖到达这个数据就可以确诊。多数患者早期没症状,但血糖数值已到达糖尿病的诊断标准。60%新诊出的糖尿病患者过去都不知道自己有病,因此糖尿病可以是早期无症状,尤其是空腹血糖在10毫摩尔/升以内,往往症状不多,但实际上高血糖已经有危害了。
(边哲) 空腹血糖5.6已是危险值 1980年，世界卫生组织（WHO）首次制定了诊断糖尿病的标准：空腹血糖≥7.8毫摩尔/升，血糖在此水平以下的应为达标人群。后来的研究发现，服糖后两小时血糖≥11.1毫摩尔/升对糖尿病并发症的诊断更敏感，而此时相应的空腹血糖应在7.0毫摩尔/升。因此WHO于1999年将诊断标准中空腹血糖值下调到≥7.0毫摩尔/升。并且提出，当空腹血糖已增高但不够此标准时（6.1~6.9毫摩尔/升）称为“空腹血糖受损（IFG）”，是糖尿病前期的一种。 2003年，美国糖尿病学分会经过研究讨论，又将IFG的诊断下限由6.1下调至5.6毫摩尔/升。根据当时的研究资料，空腹血糖在5.6毫摩尔/升以上时，糖尿病的发生概率增大。但很多患者并未注意到这个下限已下调，往往认为空腹血糖5.6毫摩尔/升还在正常范围内（上限不低于3.9毫摩尔/升）。虽然IFG仅是一种危险状态，但它很可能会发展成糖尿病。 IFG并不需要住院，只需要改善生活方式，具体来说就是要控制饮食，减少饱和脂肪，以及增加运动（每周5次、每次30分钟以上的适度运动）。对于腰围粗的患者需要将啤酒肚先减下来。 （唐委）
根据1999年9月世界卫生组织（WHO）颁布的糖尿病最新诊断标准：
（1）有“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状，且符合下列条件之一者，即可诊断为糖尿病。
空腹血浆血糖≥7.0毫摩尔/升；
随机（一天中任意时间）血浆血糖≥11.1毫摩尔/升；
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐后2小时血浆血糖≥11.1毫摩尔/升。
（2）如果没有明显症状，只要重复两次血糖化验结果均达到以上标准，也可诊断为糖尿病。
正常人空腹血糖为3.9～6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖＜7.8毫摩尔/升。如果患者空腹血糖在6.1～7.0毫摩尔/升之间，称为“空腹血糖受损（IFG）”；与此类似，餐后2小时血糖在7.8～11.1毫摩尔/升之间，称为“糖耐量低减（IGT）”。这两种情况介于正常人和糖尿病患者之间，以后很容易发展为糖尿病，将这部分人称为糖尿病的后备军。应引起高度重视，及早干预。
2型糖尿病的现状与流行趋势
1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病。儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显，不易漏诊。据资料分析，世界不同地区1型糖尿病的发病情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。近年来，世界各地1型糖尿病发病率有逐年增高的趋势，但增高速度远不及2型糖尿病。欧洲国家1型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致，提示1型糖尿病的发病可能与病毒感染有关。中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对例数并不少，据国内估计，目前我国1型糖尿病患者总数在200万～300万。
近年来，2型糖尿病患者急增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据20世纪80年代以来WHO报告显示，世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：（1）患病率急剧增加，近三五十年内这种趋势难以缓解。WHO预测显示：1994年糖尿病患者人数为1.20亿，1997年为1.35亿，2000年为1.75亿，2010年为2.39亿，2025年将突破3亿。目前世界糖尿病人数最多的前3位国家为印度、中国、美国。（2）2型糖尿病是糖尿病人群的主体。（3）发病年龄年轻化。不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%～80%，儿童2型糖尿病已引起人们的极大关注。（4）存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间，目前称之为糖调节受损（IGR）者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军。（5）各地发病状况差异巨大。世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异，从不足0.1%到高达40%。
【关键词】
妊娠期糖尿病；诊断；参考标准
妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。诊断标准尚未统一。本院一直采用教科书（乐杰主编的第七版《妇产科学》）GDM的诊断标准，卫生部2011年12月在全国并实施的GDM诊断的行业标准，IADPSG标准。这一新标准出台后引起广泛争议，根据这一新标准，GDM的发生率是否会更高，是否会加重医疗负担，是否能减少妊娠并发症的发生，是否具有更好的临床适宜性，仍需进一步临床验证。本研究对本院行OGTT的孕妇进行回顾性分析，比较两种诊断标准的GDM的发生率和妊娠并发症的发生的临床适宜性。
1资料与方法
1.1一般资料2007年1月至2010年12月在东莞市石龙博爱医院进行糖代谢检查并分娩的3923例孕妇，于妊娠24～28周进行空腹血糖测定及50g葡萄糖负荷试验（GCT），GCT≥7.8mmol/L，≤11.1mmol/L者行OGTT。
1.2诊断标准教科书GDM诊断标准[1]：①2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L。②50gGCT≥11.1mmol/L。③50gGCT≥7.8mmol/L，≤11.1mmol/L行75gOGTT，0、1、2、3h血糖正常上限为5.6、10.3、8.6和6.7mmol/L，2项达到或超过正常上限诊断为GDM，1项达到或超过正常上限则诊断为GIGT。IADPSG诊断标准[2]：妊娠24～28周行75gOGTT，0、1、2h血糖正常上限为5.1、10.0、8.5mmol/L，1项达到或超过正常值上限则诊断为GDM。各种妊娠并发症均参考乐杰主编的第七版《妇产科学》诊断标准。
1.3分组达到教科书标准的GDM及GIGT均接受妊娠期的血糖管理，未达到教科书标准的但达到IADPSG标准的未行血糖管理。G1组为既达到教科书标准也达到IADPSG标准的妊娠期高血糖患者，共计370例，接受血糖监测和治疗。G2组为未达到教科书标准但达到IADPSG标准患者共计163例，属于按IADPSG标准新增加的妊娠期高血糖患者，未行血糖管理。G3组为达到教科书标准但未达到IADPSG标准共计42例，接受血糖干预和治疗。N组为同期妊娠分娩的糖代谢正常孕妇，共计3348例。
1.4血糖控制标准按照教科书标准诊断的GDM及GIGT的患者均进行GDM管理，先行饮食指导，进行饮食控制，监测7点末梢血血糖。如血糖水平控制在空腹及三餐前血糖≤5.6mmol/L，三餐后血糖≤6.7mmol/L，且患者无饥饿感、尿酮体阴性，则继续饮食控制；如血糖控制未达到此标准，则收入院经胰岛素治疗，共78例患者接受胰岛素治疗。所有孕妇的分娩时机及方式根据产科情况决定，记录妊娠结局。
1.5统计学方法采用SPSS10.0软件对资料行描述性分析，计量资料以（x±s）表示，并行t检验，方差分析计算组间的差异。
2结果
2.1不同诊断标准的妊娠期高血糖发病率按照教科书标准GDM270例，GIGT142例，发生率为10.5%，需要接受血糖监测和管理；按照IADPSG标准GDM533例，发生率13.6%；两种标准诊断的需要血糖干预的妊娠期高血糖发生率比较，差异有统计学意义（P
3讨论
妊娠期糖尿病对母儿健康影响较大，易引起产科并发症，如妊娠高血压疾病，因巨大儿发生率明显增加，难产、手术产几率增加，增加围生儿的发病率和病死率。对糖代谢异常孕妇进行血糖监测和管理，如医学营养治疗，能有效降低母儿并发症，改善预后。G1组与N组的妊娠并发症差异无统计学意义，证明良好的血糖控制减少母儿并发症的发生。GDM筛查和诊断的关键问题在于确定一个合理的血糖界值，即发生围产期不良母儿结局的风险阈值，筛查出高危人群，进行规范的血糖干预和治疗。G2组的妊娠并发症明显高于N组孕妇，证明这部分患者是需要血糖干预的，但教科书标准并未将此部分患者纳入管理组，增加了妊娠并发症的发生，采用IADPSG标准，将能减少妊娠期高血糖孕妇母儿并发症的发生。教科书标准与IADPSG标准妊娠高血糖发生率分别10.5%和13.6%，意味着采用新标准将需要投入更多的医疗资源，但根据本研究显示，GDM患者81%仅需饮食控制，且新增的患者血糖异常程度更低，更多的患者仅需饮食指导、医学营养治疗，医疗负担较轻。有研究表明，GDM患者为2型糖尿病的高危人群，为正常的7.5倍[3]，若产后加强随访，改变生活方式，可延迟或及早发现2型糖尿病的发生；暴露于高血糖环境的胎儿将来患成人代谢疾病的风险明显增加，从胎儿期进行干预，将来对整体的医疗资源是经济有效的。G3组孕妇为新IADPSG标准丢失孕妇，其亦经血糖监测，母儿并发症与N组差异无统计学意义，这是否是血糖控制后的良好结果还是3h血糖异常组对母儿影响较小，有待临床进一步验证。IADPSG标准只进行一次75gOGTT检查，且只行0、1、2h血糖化验，减少3h血糖的检查及GCT检查，取消了GIGT的诊断，简化了诊断流程及分类，减轻患者负担，减少GDM漏诊，与教科书标准相比，有更好的临床适宜性。
参考文献
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[关键词] 妊娠期糖尿病；诊断标准；妊娠结局
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0090-03
妊娠期糖尿病在产科疾病中较为常见，其发病率逐渐增高[1-2]，患者常无明显自觉症状，较难发现，如不及时诊断和治疗，其对母婴健康的威胁较为严重，可导致不良妊娠结局。近年来，国内外对妊娠期糖尿病的诊断标准争议不断，意见不一。因此，寻求一种适合我国人群的妊娠期糖尿病诊断标准成为妇产科医生迫切解决的重要问题之一。本研究对妊娠期糖尿病分别采用两种不同的诊断标准进行诊断，以期探讨不同诊断标准对妊娠结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月来我院产前检查并分娩的单胎妊娠初产妇800例，年龄22～34岁，平均（29.5±3.2）岁，平均分娩孕周（38.7±1.3）周。其中2011年1～12月采用乐杰主编的第7版《妇产科学》中妊娠期糖尿病诊断标准[1]（GO）诊断妊娠期糖尿病孕妇50例（GO组），2012年1～12月采用国际糖尿病与妊娠研究组诊断标准[3]（IADPSG）诊断妊娠期糖尿病孕妇60例（IADPSG组）。两组妊娠期糖尿病孕妇的年龄、分娩孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断方法
1.2.1 GO组 妊娠20周前孕妇空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，则复查空腹血糖，如空腹血糖≥7.0 mmol/L，可诊断为糖尿病合并妊娠；如2次空腹血糖≥5.8 mmol/L，则诊断为妊娠期糖尿病。其他非糖尿病孕妇于妊娠24～28周时常规进行50 g葡萄糖负荷试验（GCT），如空腹口服50 g葡萄糖1 h后血糖≥7.8 mmol/L者为GCT异常，进一步行75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），如空腹血糖≥5.6 mmol/L、口服75 g葡萄糖1 h后血糖≥10.3 mmol/L、2 h后血糖≥8.6 mmol/L、3 h后血糖≥6.7 mmol/L，其中两项或超过两项指标异常者则诊断为妊娠期糖尿病，一项指标异常者则诊断为妊娠期糖耐量受损（GIGT）。诊断为妊娠期糖尿病及糖耐量受损患者给予运动锻炼、饮食控制，必要时注射胰岛素以控制血糖。
1.2.2 IADPSG组 孕妇于妊娠24～28周时常规行75 g OGTT，如空腹血糖≥5.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖1 h后血糖≥10.0 mmol/L、2 h后血糖≥8.5 mmol/L，其中一项指标异常者则诊断为妊娠期糖尿病。诊断为妊娠期糖尿病患者饮食、运动及胰岛素疗法同GO组。
1.3 观察指标
观察比较两组孕妇分娩方式、新生儿体重，及孕妇妊娠期、新生儿并发症等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组孕妇血糖值的比较
IADPSG组孕妇血糖筛查及OGTT空腹血糖水平均明显低于GO组，两组比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组孕妇分娩方式、新生儿体重及巨大儿发生率的比较
IADPSG组孕妇剖宫产率明显低于GO组，新生儿出生体重明显轻于GO组，两组比较，差异有统计学意义（P
表2 两组孕妇分娩方式、新生儿体重及巨大儿发生率的比较[n（%）]
2.3 两组孕妇妊娠期及新生儿并发症发生率的比较
两组孕妇妊娠高血压综合征、胎膜早破、羊水过多及新生儿黄疸、早产儿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3 讨论
随着社会经济的发展，人类生活水平的提高，糖尿病患病人数与日俱增，而糖尿病的患病年龄也日趋年轻化，较多的育龄女性中存在孕前糖代谢异常，包括糖尿病或糖尿病前期。妊娠期糖尿病是一种较为常见的产科疾病，是指妊娠期首次发生和发现的不同程度糖代谢异常[4-5]。近年来，妊娠期糖尿病呈显著增加趋势，多数妊娠期糖尿病孕妇常无明显自觉症状，其空腹血糖正常，故较难发现此病，多数孕妇异常的糖代谢状况可于产后恢复正常，但会增加将来患2型糖尿病的几率[6-7]。妊娠期糖尿病病情较重，或血糖控制不良者，对母儿影响较大，母儿的近、远期并发症较高。妊娠期糖尿病如得不到及时诊断和恰当的治疗，将会影响孕妇和新生儿的健康，导致流产、妊娠高血压综合征、先天畸形、胎膜早破、新生儿窒息、新生儿黄疸、巨大儿、死胎、早产等不良妊娠结局[8-9]。妊娠期糖尿病对母儿的影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。因此，寻求一种适合我国人群的妊娠期糖尿病诊断标准成为妇产科医生迫切解决的重要问题之一。
糖尿病已成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病之一。自20世纪后期开始，国内外对妊娠期糖尿病的诊断标准争议不断，意见不统一，虽然取得了一些共识，但存在人群差异性，各国采取不同的妊娠期糖尿病诊断标准[10-11]，且妊娠期糖尿病孕妇是否需要进行科学的管理存在争议。有研究报道，采用乐杰主编的第7版《妇产科学》中妊娠期糖尿病诊断标准诊断该病因较易产生漏诊，或不能尽早确诊妊娠期糖尿病而延误有效的管理和治疗时机，导致不良妊娠结局的发生[12-13]。美国糖尿病协会在全球范围内进行了高血糖与妊娠不良结局关系（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）的前瞻性研究，该研究包括了亚洲在内的9个国家、15个医学中心的25 505名孕妇。研究结果表明，血糖水平在正常范围内的孕妇，随着其血糖水平的升高，各种不良妊娠结局的发生率均明显升高。2011年美国糖尿病协会经过对糖尿病的分型及诊治指南进行充分讨论分析后，建议采纳IADPSG标准为GDM新的诊断标准。世界卫生组织及我国也均依据美国这一新诊断标准作了调整，使我国妊娠期糖尿病患病率升高。IADPSG与GO诊断标准比较，空腹血糖的诊断标准由5.6 mmol/L降至5.1 mmol/L，口服75 g葡萄糖1 h后血糖由10.3 mmol/L降至10.0 mmol/L，2 h后血糖由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；GO诊断标准规定两项或超过两项指标异常者方可诊断为妊娠期糖尿病，而IADPSG诊断标准则规定一项指标异常者即可诊断为妊娠期糖尿病。
本研究对妊娠期糖尿病分别采用GO及IADPSG诊断标准进行诊断，并给予妊娠期糖尿病及糖耐量受损患者运动锻炼、饮食控制，必要时胰岛素注射疗法以控制血糖[14-17]，结果显示，IADPSG组孕妇血糖筛查、OGTT空腹血糖水平、剖宫产率、新生儿出生体重明显降低，但两组孕妇妊娠期及新生儿并发症发生率相当。
综上所述，采用IADPSG诊断标准能提高妊娠期糖尿病诊断率，科学、合理的生活方式干预及必要的治疗，可减少不良妊娠结局的发生。
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代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指肥胖、高血压、血脂紊乱和糖代谢异常等多种代谢危险因素在同一个个体聚集的现象，由于该综合征导致心血管疾病和糖尿病发生的风险增加而备受关注［1］。由于人种、地域的关系，目前对于MS尚缺乏统一的诊断标准［2］。本研究用不同的诊断标准对上海市长风社区中糖尿病高危险人群的MS状况进行调查，以了解其患病率，寻求适合上海城区的MS诊断标准。
1 对象与方法
1.1 对象
上海市长风社区筛查的年龄40～79岁糖尿病高危人群［3］。糖尿病危险因素的定义参照美国糖尿病协会(ADA)2004年2型糖尿病筛查指南［4］并做调整，即具有下述任何一项或多项危险因素者：(1)糖尿病家族史(父母、子女或兄弟姐妹)，超重和肥胖( BMI≥25 kg/m2)；(2)高血压(坐位血压≥140 /90 mmHg， 或正在服用降压药物)；(3)脂代谢紊乱，高密度脂蛋白(HDL-C)
1.2 方法
(1)问卷调查：采用统一设计的流行病学调查表，调查人员经培训合格后进行询问和填写。调查内容包括人口学资料，高血压、血脂异常、冠心病、中风等疾病史，糖尿病家族史等。(2)查体：测量身高、体重、腰围和臀围。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。采用水银柱式血压计测量坐位右上臂血压，取3次测量的平均值作为测量结果。(3)生化检测：空腹10h以上抽取静脉血测定血糖、TG和HDL-C (日本日立公司7170A型全自动生化分析仪测定)。所有筛查对象进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，测定75g葡萄糖负荷后2h血糖。
1.3 MS诊断标准
分别采用IDF（2005）关于MS的工作定义［4］、中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议MS诊断标准［5］两种不同的诊断标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS软件包进行统计分析，率比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般特征
共调查社区居民1197人，其中经筛查符合糖尿病高危人群定义982例，男281例，女701例，平均年龄(61.2±9.6)岁。见表1。表1 糖尿病高危人群MS的筛查结果（略）注： TG：甘油三酯，CHO: 胆固醇，HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇， LHDL-C ：低密度脂蛋白胆固醇。与女性比较：P
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2.2 两种诊断标准对糖尿病高危人群中MS的诊断结果比较
运用两种诊断标准对糖尿病高危人群MS进行诊断，其中用IDF（2005）标准诊断为MS者为40.43%(397/982)，用CDS标准诊断为MS者为36.35%(357/982)，二者比较，χ2＝346.368，P＝0.000，差异有统计学意义。
2.3 两种诊断标准对不同年龄层糖尿病高危人群MS诊断的比较
见表2。表2 两种诊断标准在不同年龄层糖尿病高危人群中MS诊断的比较（略）
2.4 两种诊断标准对不同性别糖尿病高危人群MS诊断的比较
见表3。表3 两种诊断标准在不同性别糖尿病高危人群中MS诊断的比较（略）
3 讨论
代谢综合征是多种心血管危险因素在同一个个体聚集的现象，因此及时有效地发现这一人群进行适当干预是减少心血管疾病和糖尿病发生的前提。对MS的诊断有多种标准，其中IDF和CDS的这两种诊断标准都强调了临床实用性，实验室检查较为简单，可行性较好，适用于不同层次的医疗单位，为广泛开展MS的研究和防治提供了一个良好的操作平台［6］。IDF标准强调腰围是诊断MS的必要条件，CDS标准同样将中心性肥胖(BMI≥25)纳人MS诊断标准，但非必须条件，两种MS的诊断标准除肥胖外，均包含了糖代谢紊乱、血脂异常及高血压。本研究对同一糖尿病高危人群分别采用了这两种不同的诊断标准，对MS的诊断和该人群的患病特征产生不同的调查结果。作者应用这两种不同的诊断标准，对上海市长风社区982位40～80岁、无明确糖尿病史，但具有糖尿病高危因素的社区居民进行调查，测算的患病率为IDF 40.43%、CDS 36.35%。两种标准基本能预测心脑血管疾病的发生，但由于IDF标准将中心性肥胖作为必须条件，符合中国人有总体脂不高但体脂易在腹腔内积聚的特点，内脏或者腹腔内脂肪积聚与MS关系密切，而腹型肥胖是胰岛素抵抗的重要表现［7］，需要对糖尿病高危人群的腹型肥胖予以积极干预，而CDS 诊断标准仅将其作为条件之一，并非作为必须条件，相对提示的危险预测的有效性弱于IDF标准。
经年龄分层后应用两种诊断标准测算结果显示各年龄组MS患病率均有明显差异，运用IDF标准显示MS患病率随着年龄的增高而增高，提示随年龄增高活动减少，肥胖的发生增加，而IDF标准将肥胖作为诊断必须条件其测算的MS患病率随着年龄的增高而增高。CDS标准显示60～69岁组MS的患病率最高，提示该年龄组发生MS危险组分别较多。性别分层后两种诊断标准测算结果同样有明显差异，男性人群中CDS诊断标准测算的MS患病率高于IDF诊断标准测算的结果，而女性人群中结果恰恰相反，这是否是由于人群选择的原因而造成的结果，尚须进一步观察。
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HbA1c用于糖尿病筛查与诊断的合理性
在临床实践中，HbA1c用于筛查与诊断糖尿病具有一定的优越性。首先，空腹血糖（FBG）与口服葡萄糖耐量试验（OGTT）均需要被检查者空腹≥8小时，如患者于早餐后或下午就诊则无法作出诊断，除非存在较严重的高血糖，且症状明显。这一空腹采血的检测要求大大减少了糖尿病的被检出几率，但HbA1c检测则无需空腹。HbA1c之于FBG的采血优势之一在于其仅需采取静脉血，甚至应用新一代的便携式检测仪，经毛细血管采血即可，无需禁食。其次，短期生活方式的改变不会影响HbA1c的检测结果。在就诊前数天或数周的短期节食或运动锻炼能显著影响FBG与OGTT的检测，而HbA1c则准确地反映了相对较长一段时期内（2～3个月）的平均血糖水平。再次，HbA1c反映了患者血糖在一段时间内的平均水平，研究血糖控制与糖尿病微血管并发症相关性的多项大型临床试验均无一例外地使用了HbA1c来评估血糖水平。根据现有的研究数据，HbA1c是与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病以及糖尿病神经病变相关性最好的检测指标。最后，HbA1c广泛应用于评估糖尿病患者的血糖控制水平，为临床医师所熟悉。在一些不具备HbA1c检测条件的偏远落后地区，可考虑推广便携式HbA1c检测仪。
HbA1c的检测费用相对较高，但相对现有糖尿病的诊断需同时检测空腹血糖和餐后2小时血糖，加之时间的限制，再考虑到其对糖尿病微血管以及大血管并发症独特的预测价值，HbA1c无疑是性价比最具优势的检测指标。血糖是如今应用最为广泛的检测指标，但是，如能把HbA1c纳入现有的诊断和筛查指标，这对于无法开展HbA1c检测的地区将无任何不利影响，这些地区仅需继续应用原有的糖尿病诊断标准即可。一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，此时应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平。
HbA1c筛查与诊断糖尿病的准确性、敏感性与特异性
与HbA1c相比，FBG变异性较大。Petersen 等发现，同一个体的FBG的日间变异12%~15%，而HbA1c的变异仅1.9%。Ollerton等报道，FBG的个体间变异为14%[2个标准差(SD)]。Sacks 等报道，同一个体的HbA1c随不同检测时间的变异＜2%，而FBG的变异约4%。FBG的个体变异约13.7%，加上其实验室变异，FBG测得值为126 mg/dl的95% CI为103～149 mg/dl 。Bennett等进行了一项Meta分析，旨在评估HbA1c用于筛查2型糖尿病的准确性。该研究比较了HbA1c与FBG的诊断价值，分析发现，就糖尿病筛查而言， HbA1c的特异性稍高于FBG，而敏感性略低。Edelman等随访了1 253名退伍军人，历时3年余，结果发现，基线HbA1c水平是糖尿病发病的最强预测因子。Droumaguet等在法国进行了一项总计2 820名受试者参与的名为“胰岛素抵抗综合征”的队列研究，发现HbA1c的切点为5.9%时，预测糖尿病的敏感性为64%，特异性为77%。
影响HbA1c检测结果的因素
任何缩短红细胞寿命的因素，如溶血性贫血，均能相应地降低HbA1c，因为红细胞暴露在周围环境中的葡萄糖的时间减少了。活动性出血时，网织红细胞生成增加，红细胞平均寿命缩短，因此，HbA1c降低。相反，任何增加循环中红细胞平均寿命的因素，如脾切除（红细胞清除率降低）、再生障碍性贫血（网织红细胞产生障碍）等，将使HbA1c升高。同时，HbA1c还存在着与血糖水平无关的种族差异。有研究发现，非洲裔美国人的HbA1c平均值比白人高0.4%～0.7%。上述差异存在的原因仍有待进一步研究。维生素C和E可以抑制Hb的糖基化从而使HbA1c降低，此外高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿素症、慢性酒精中毒、长期摄入水杨酸、鸦片成瘾、Hb病和Hb的化学修饰衍生物都会干扰HbA1c的测定。上述因素均能显著影响HbA1c用于糖尿病筛查或诊断的准确性，但可通过以下3种途径进行弥补。首先，贫血患者的HbA1c不能用于糖尿病的筛查或诊断；其次，若基于HbA1c尚不能明确诊断，则需行进一步联合血糖检测；最后，对于特定人群应使用最合适的检测方法，在血红蛋白病的高发地区应使用不受异常血红蛋白干扰的HbA1c检测方法。
HbA1c诊断糖尿病的切点确定
精确的HbA1c切点制定不可避免地存在人为因素，Saudek等在2008年的一项专家共识中建议，以HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的切点（详见表1），但同时强调，一次升高需重复检测1次，如第1次HbA1c检测明显升高(≥ 7.0%)，复查HbA1c1次即可确定诊断。如第1次HbA1c为6.5%～6.9%，应进一步查FBG或行OGTT以确认，以避免非血糖因素导致的HbA1c轻度升高。这样，HbA1c与一次血糖检测（FBG或OGTT）可以在同一天完成，无需重复血糖检测即可确诊，可操作性更好、更加便捷、人性化。2009年ADA年会上， 专家组建议HbA1c≥ 6.5%作为诊断糖尿病切点具有良好的敏感性和特异性，而6.0%≤HbA1c＜6.5％可以作为糖尿病高危性的标志。2010年ADA首次正式批准HbA1c作为糖尿病4种诊断方法中的一种，其诊断切点为≥6.5%。对于之前3种诊断标准的建议未变，包括FBG≥126 mg/dl，75 g OGTT 2小时血糖≥200 mg/dl，或有典型高血糖症状的个体随机血糖≥200 mg/dl。除将HbA1c的6.5%水平作为糖尿病的诊断界值外，ADA还建议HbA1c水平5.7%~6.4%的患者应归类为“糖尿病高危人群”，用以取代“糖尿病前期诊断”。此5.7%的界值来自于尚未发表的资料，该资料显示，此界值对于发现FBG紊乱患者的灵敏度(39%)和特异性(91%)。
现有的糖尿病诊断标准采用的血糖切点是基于血糖与视网膜病变的相关性而来。表2的数据显示，HbA1c与视网膜病变相关性不劣于FBG及OGTT 2小时血糖。在选择合适的HbA1c切点作为糖尿病诊断标准时，Saudek等参考了NHANESⅢ研究全体受试者的HbA1c平均值(5.17%)与SD(0.45%) ，6.5%刚好略低于平均值+3SD(6.52%)。相对于现有的基于血糖的糖尿病诊断标准，以6.5%的HbA1c为切点的诊断特异性为99.6%，敏感性为43%～44%，上述数值来自NHANESⅢ以及 1999～2004 NHANES的研究数据。表2比较了基于这两项研究，采用不同HbA1c切点的糖尿病诊断敏感性与特异性。6.5%的切点选取完全基于统计学考虑（平均值+3SD），较之于基于FBG 或OGTT的糖尿病诊断，该切点的特异性相当高，敏感性也比较合理。目前的专家建议：当HbA1c≥6.5%时可诊断糖尿病，须重复1次HbA1c检测以证实诊断。症状典型的个体血糖水平≥200 mg/dl（≥11.1 mmol/L）时无须进行确证试验；如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FBG或餐后2小时血糖，并进行确证试验）。
HbA1c筛查糖尿病标准的建立
筛查有别于诊断，前者更侧重敏感性而非特异性。筛查的目的是识别出需要进一步检查或干预的对象，即患病者或高危人群，以利于糖尿病的预防以及高危人群的密切随访。糖尿病前期的人群（包括IFG 与IGT）进展为糖尿病的风险大大增加，早期发现有效地干预则能明显降低其进展为糖尿病的危险。
根据Bennett等的Meta分析，HbA1c与FBG对于IFG以及糖尿病的诊断具有较好的敏感性与特异性，但是二者诊断IGT的敏感性较低，不及OGTT，OGTT是诊断IGT的金标准。但是，由于OGTT相对于FBG具有耗时、相对昂贵、依从性差和变异性大等缺点，更多的筛查仅检测了1次FBG，且FBG检测的变异性也相当大，这样常导致部分IGT甚至糖尿病患者可能被漏诊。由于FBG这一筛查指标不够敏感，加之患者对于OGTT的依从性较差，不少研究显示不少IFG者事实上已经进展为糖尿病却未得到诊断。
HbA1c是一个非常实用的筛查指标。Saudek等推荐使用HbA1c的人群平均值+2SD(6.0%)作为糖尿病的筛查切点。基于2次NHANES研究的数据，HbA1c≥6.0%筛查糖尿病的敏感性合理(63%～67%)，特异性较高(97%～98%)，从而避免了过高的假阳性率。专家建议与对糖尿病的诊断相同，与血糖相比，HbA1c用于筛查糖尿病的高危人群存在不少优点。
无论是经FBG、OGTT还是HbA1c筛查，发现糖尿病前期者均应密切随访，同时采取生活方式干预，必要时联合药物干预。
HbA1c的标准化和计量单位的演变
根据1997年世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断标准：如果患者具有“三多一少”（多饮、多食、多尿及消瘦）典型症状，只要空腹血糖≥7.0毫摩尔/升，或餐后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，或服用75克葡萄糖粉2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，或随机血糖≥11.1毫摩尔/升，便可确诊为糖尿病；如果患者没有“三多一少”典型症状，则需另日再测一次血糖，若两次血糖检测结果均达到上述标准，也可以诊断为糖尿病。另外，诊断糖尿病还要注意将急性感染、高烧、严重创伤等应激因素所致的一过性血糖升高排除在外。
根据上述标准，临床诊断糖尿病并非难事。但就是这个看似很容易诊断的疾病，临床上却时常被漏诊或误诊，使患者错失了早期治疗的时机，最终导致各种严重并发症，令人痛心不已。为此，笔者就临床常见的漏诊、误诊原因加以归纳总结，并提出解决方案，以提高基层医生的临床诊断水平，减少糖尿病的漏诊或误诊。
单纯依靠“三多一少”症状来诊断糖尿病
有些患者甚至包括少数基层医生错误地认为，凡是糖尿病人都有“三多一少”（即“多饮、多食、多尿及消瘦”）症状，若病人没有“三多一少”症状，就可以排除糖尿病。这样以来，许多症状很轻或没有症状的糖尿病人就被轻易地漏诊了。这种情况在老年人群中非常多见。
解析 通常情况下，只有当血糖明显升高（超过10毫摩尔/升），病人才会出现“三多一少”症状。而根据上述糖尿病诊断标准，只要空腹血糖≥7.0毫摩尔/升就可以诊断糖尿病，由此可知，对于空腹血糖介于7.0毫摩尔/升～10毫摩尔/升的轻症糖尿病患者，如果单纯依赖“三多一少”症状来诊断的话，十之八九会被漏诊。需要指出的是，“口渴、多饮、多尿”并非糖尿病的专利，某些其它内分泌疾病（如尿崩症）也可出现上述症状，因此，我们不能完全根据症状来诊断或排除糖尿病。
综上所述，诊断糖尿病，症状不是必要条件，关键是看血糖是否达标，后者才是诊断糖尿病的金标准。只要有两次血糖检测结果达到诊断标准，即便病人没有症状，同样可以确诊为糖尿病。
用快速血糖仪的检测结果诊断糖尿病
如今，很多社区诊所以及糖尿病患者都有血糖仪，它具有便捷、快速的优点，非常适合作院外血糖监测。但有的人用血糖仪的检测结果来诊断糖尿病，这就不妥了，因为血糖仪的检测结果与医院大生化仪的检查结果存在一定的出入。
解析 按照WHO的规定：诊断糖尿病是根据静脉血浆（血液分离去除掉红细胞等有形成分后剩余的部分即为血浆）血糖的测定结果，而血糖仪测的是毛细血管全血血糖，它比静脉血浆血糖低10%～15%。因此，如果以快速血糖仪的检测结果来诊断糖尿病，很容易使那些空腹血糖轻度升高的早期糖尿病患者被漏诊。血糖仪只能作为糖尿病病情监测之用，而不能作为糖尿病的诊断依据。诊断糖尿病必须到医院抽静脉血用大生化仪检测。
对餐后血糖检测重视不够
一提到血糖检测，人们往往习惯于抽空腹血化验，并认为只要空腹血糖正常，就没有糖尿病，其实未必。根据国内外流行病学调查，只查空腹血糖会导致至少60%的糖尿病人被漏诊。
解析 在2型糖尿病早期，尽管患者胰岛β细胞受损，但尚部分保留分泌胰岛素的功能，因此，患者往往表现为空腹血糖正常，餐后血糖升高。而当餐后血糖升高并超过11.1毫摩尔/升时，同样也可以诊断为糖尿病。因此，诊断糖尿病不能光查空腹血糖，还应重视对餐后2小时的血糖检查。对于空腹血糖大于5.6毫摩尔/升且肥胖的人应常规做葡萄糖耐量试验，以避免漏诊。
对糖尿病发病日渐年轻化认识不足
在不少人眼里，糖尿病是中老年人的专利，与年轻人关系不大。因此，对出现在儿童及年轻人身上的蛛丝马迹往往视而不见，结果导致糖尿病漏诊。
解析 随着生活水平的提高和生活方式的转变，糖尿病发病的年轻化趋势愈发明显。许多肥胖儿童，小小年纪就患上了2型糖尿病。对有糖尿病家族史、黑棘皮病的肥胖儿要格外警惕，一旦出现不明原因的食量大增、体重锐减、口渴多尿、疲乏无力、皮肤爱长疖肿或伤口不易愈合，应及时检查血糖，排除糖尿病。
用尿糖检测结果诊断糖尿病
在许多人看来，糖尿病人尿中必定含糖，否则就不是糖尿病。这种观点其实是不对的。
解析 在血糖水平正常的情况下，血液流经肾小球时滤出的葡萄糖可被肾小管全部重新吸收入血，故尿糖检测呈阴性。当血糖升高到一定水平时，肾小球滤液里的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，剩余的部分随尿排出，于是尿糖检测呈阳性。在肾功能正常的情况下，血糖与尿糖具有一致性，即血糖越高，尿糖越高。医学上，将能够出现尿糖的最低血糖值称为“肾糖阈”。正常成人的肾糖阈大约在10毫摩尔/升左右，老年人的肾糖阈甚至比这还要高。也就是说，糖尿病患者血糖浓度至少在10毫摩尔/升以上，尿糖才会呈阳性。我们知道，只要空腹血糖≥7.0毫摩尔/升就可以诊断糖尿病。对于那些空腹血糖在7.0～10毫摩尔/升的早期轻症糖尿病患者，如果靠尿糖阳性来诊断，这部分病人就被漏诊了。
尿糖阳性也未必一定就是糖尿病，例如，某些肾小管疾病，由于肾小管对葡萄糖的重吸收障碍，尽管病人血糖正常，尿糖却呈阳性，我们称之为“肾性糖尿”；还有，妇女在妊娠期间，肾糖阈往往降低，也可出现血糖正常、尿糖阳性的情况。
因此，不能靠尿糖阳性与否诊断或排除糖尿病，而应以空腹、餐后两小时血糖或糖耐量试验检查结果作为糖尿病的诊断依据。
对糖尿病临床表现多样化认识不足
许多糖尿病人（尤其是老年患者）“三多一少”症状不明显，而是以各种并发症作为突出表现，有的因视物模糊就诊于眼科，有的因频繁尿路感染或蛋白尿就诊于肾内科，有的因手脚麻木或中风就诊于神经科，有的因心动过速、性低血压、心绞痛就诊于心内科，还有的因恶心、呕吐、腹痛就诊于消化科。如果接诊医生对糖尿病症状多样化认识不足，势必造成诊断延误或漏诊。
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