关键词：护生;临终关怀;教育
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0442-02
临终关怀，是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。[1]临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照护、减轻病人家属精神压力为研究对象的一门新兴科学。
我国每年约有700多万人死亡，其中绝大部分是在病痛和绝望中走向死亡的。发扬人道主义精神，以恰当的方式为他们提供临终服务，以提高我国人口临终状态的生存质量，最终提高人口的生命质量，已成为迫在眉睫的问题[2]。国内已有米光明等提出要在全社会开展死亡教育，杜智殊等认为死亡教育应作为学校健康教育的重要内容[3]。高等护理专业的学生是未来护理专业队伍的接班人，作为未来直接面对死亡的护理工作者，迫切需要有关死亡的理论、知识与技能，有效地应对工作中所遇的问题，以帮助临终者消除痛苦，减轻焦虑与恐惧，满意走完人生旅途，到达生命的终点。因此，在高等医学教育的护理专业中开展死亡教育，有着重要的现实意义和社会价值。
1 我国临终关怀教育的现状
从世界范围来看，死亡教育萌芽于20世纪20年代末发生，发展于20世纪中期，在60年代曾掀起一场“死亡觉醒运动”，影响甚大。死亡教育兴起于美国，后传播于西方其它国家。以美国为首的西方各国现已在大中小学根据不同的年龄对象开设了死亡教育课程。
从我国来看，香港、台湾的死亡教育研究虽不及西方国家，只有二十年左右的历史，但发展较为迅速，研究成果较为丰硕，实践开展也较为成功。与之相比，内地的死亡教育虽起步于80年代，从西方引入并翻译出版了一些有关死亡教育研究的著作，一些医学院校也相继在医学伦理学中增添了死亡教育的内容，许多学者也逐渐重视对死亡教育的研究，并开始呼吁整个社会关注死亡教育尤其是对青少年的教育，但由于文化传统的惯性力量等因素的影响，我国内地的死亡教育研究严重滞后，甚至是一片空白，急需更深入的理论探索和实证研究。
2 在高等护理专业开展临终关怀教育的现实意义
2.1 对护生自身的意义:重视生命质量，帮助濒死者顺利走过生命之旅的最后阶段，帮助亲友有效地应对失落和悲哀反应，使濒死者及其重要亲属感到欣慰及获得支持，就必须对实习护生进行死亡及临终护理知识的教育，有利于他们树立科学的世界观和人生观，有助于他们健康地成长，成为身心健康、人格高尚的健康卫士。死亡是一个固有且无法解决的适应性问题，意识和无意识的死亡焦虑（death anxiety，DA）形式普遍存在，有学者认为，以特定文化为基础进行不同的训练来提高医疗卫生服务质量对缓解DA非常重要；或进行与死亡有关的演讲或死亡教育训练可能有助于减轻DA。有研究指出，接受相关教育与临床经验可降低护生照顾濒死患者的焦虑，因此，建议在医学院校护理专业开设死亡教育及临终护理课程，以减轻她们对死亡的恐惧及焦虑。护生是成为护士的必经之路，她们在学校接受的死亡教育与临终护理知识直接影响其工作后能否胜任临终关怀工作。
2.2 在临终关怀中的重要作用:恐惧是临终患者普遍存在的心理反应，恐惧的原因很多，首先是对死亡的恐惧，其次是对死亡过程的恐惧，再次是与亲人分离的恐惧。他们需要医护人员的理解和安慰。护理人员了解患者的生理和心理过程，特别是对人在濒死、死亡与死后这些过程中，根据临终患者的不同特点因人、因时、因地制宜地确定灵活多样的临终关怀模式，帮助终末期患者了解死亡，进而接纳死亡的事实，提高其生存质量，维护尊严，又可给予病患家属精神支持，给予他们承受所有事实的力量，进而坦然地接受一切即将面对的问题[4]。
面对临终患者，医护人员的主要任务已不是治愈疾病，延长寿命，而是减轻患者痛苦，让他们舒适，提高生存质量。关怀临终者是现实社会的重要任务，是人类社会文明进步的体现。发展临终关怀事业是现实的需要，是社会发展的需要，是建设和谐社会的需要。社会对于人们的生活、工作、医疗、保健以及生死等问题关怀程度，反映了社会文明进步的程度。在这种情况下，更应使护生在实习前系统学习有关临终护理知识，在实习过程中充分调动护生学习的积极性，帮助护生运用所学的有关理论、原则，分析解决临床实践中所遇到的实际问题，增强理性判断力。西方国家和我国台湾地区的经验表明，生死教育课程可以有效地缓解大学生的心理压力，矫正其人生观、世界观、价值观，帮助他们正确认识人生和死亡，恰当应对人生事件。[5]实习护生是医疗卫生事业未来的前线战士，只有对她们进行系统的、科学的死亡教育和临终关怀教育，才能使其形成科学的死亡观，在未来的护理工作中最大限度地发挥她们的才能，从而更好地为人类的健康事业服务，并为今后成为临终护理的教育者、指导者和实践者奠定基础。
2.3 对护理专业发展的促进:在高等医学院校护理专业开展死亡教育和临终关怀教育能够消除护理专业的教育盲区，扩展护士知识结构，提高护士应激水平，增强健康教育能力，提高护士整体素质，形成临终关怀队伍。现代护理理念的核心内容是提高人的生命质量，新的生命观不仅强调生命的神圣，更强调生命的质量和价值[6]，死亡教育侧重于病人的心理护理，提高生命质量而非延长生命长度，强调维护病人尊严，实现道德死亡。对护生进行死亡教育和临终关怀教育是护理理念和护理方式改变的奠基石，丰富了护理工作的内涵。
3 对我校有临终护理实习经验护生的实证分析
死亡教育对我国来说是一个新课题，为深入了解护生在对患者进行临终护理期间的心理体验，本人对我校30名有过临终护理实习经验的护生进行了深入细致的访谈，大致可以得出四个主题，即实习护生面对死亡呈现负性情绪、缺乏临终护理知识、渴望获取更多的临终护理知识、只有很少的途径获知临终护理知识。
3.1 实习护生面对死亡呈现负性情绪:在调查中，护生均表达出对死亡深深的恐惧和不安，但家属的痛苦与悲伤更使她们不知所措和感到悲伤痛苦，特别是白发人送黑发人，那揪心的场面使她们感到无比的压力。
3.2 实习护生缺乏临终护理知识:实习护生虽然在理论学习中曾接触临终护理知识，但由于缺乏实践经验和临床经历，她们无法及时将理论知识转化为临终关怀的实际行动和护理能力，因此在真实的临终情境中，她们十分缺乏临终护理知识。
3.3 实习护生渴望获知更多的临终护理知识:由于护生缺乏临终护理知识，以及她们在临终关怀过程中所感受到的对患者及其家属的无价值感，她们表现出对临终护理知识的强烈渴望。谈论死亡向来是中国人的禁忌，即使是医护人员，面临死亡事件时仍然感到有不安与逃避的心态，但对死亡必须有积极正向的态度，这样在照顾濒死或死亡患者时才不至于手足无措，进而影响到护理品质[7]。
3.4 实习护生只有很少的途径获取临终护理知识:实习护生提出对临终护理知识信息来源的途径有：平时在报刊、杂志、电视、网络中看到过有关死亡的报道；在一年级解剖课上接触过尸体；在《基础护理学》的一个章节中有很小的篇幅介绍临终护理知识。
通过对实习护生在临终护理期间真实体验的调查,我们可以得知实习护生在临终护理期间心理、生理、知识、技能等几方面都承受着巨大的压力。不论是护理教育管理者还是带教老师都应该从实际出发，尽快开展起死亡教育和临终关怀教育相关课程，让高等护理专业护生能够得到系统全面的知识、技能和心理素质培训。
4 目前临终教育存在的问题及展望
4.1 死亡教育是现代医疗卫生保健事业发展的新课题，在我国仍处于混沌状态，没有引起全社会的重视。临终关怀的发展虽然为死亡教育打开了一定局面，但是死亡教育并没有成为独立的学科体系，正是这种学科局限大大阻碍了死亡教育本身的发展[8]。对医护人员而言，死亡教育包含于临终关怀之中，是实施临终关怀的首要条件，但死亡更是严肃的社会问题，所以死亡教育必然具有广泛的社会性，是面向社会大众的教育，这点正是死亡教育与临终关怀的最大区别，所以应将死亡教育作为独立的学科来发展。
4.2 对护理人员的死亡教育并不能停滞于护生阶段，专业的死亡教育不仅要在护生阶段大力展开，也应该成为已进入工作岗位的护士继续教育的重要内容。医护人员在进行自身死亡教育的同时，还要致力于对实施死亡教育最有效的内容和方法的系统研究，只有这样才能使死亡教育更好地服务于临床实践，实现死亡教育领域的重大突破。
4.3 我国高校的死亡教育课程，即使是医学院校，也都是穿插于心理、伦理、社会、哲学的学习当中，并没有开设单独的死亡教育课程，也没有编写针对不同教育对象的死亡教育教材，缺乏系统的研究和完善的评估工具来鉴定死亡教育的最佳内容和最好方法，这些都是今后死亡教育的研究重点和努力方向。
4.4 我国现阶段的死亡教育缺乏广泛的社会支持、必要的人文基础、师资训练，迫切需要家庭、医疗、社区、社会各方面的支持，成立专门的死亡教育机构，类似于美国的“死亡教育与咨询学会(ADCE)”“全国死亡教育中心(NCDE)”等并建立相应的专业资格证书制度，培养专门的死亡教育人才。
5 在高等护理专业进行临终教育的探讨
5.1 课程设置:我国医学院校的死亡教育还处于萌芽阶段，在发展初期首先应该冲破传统生物医学模式的影响，紧密结合临终关怀课程，贯穿护理教学的全过程，同时和美学、伦理学、哲学、心理学、社会学、法律学、宗教学、生命科学等学科相结合。呼吁相关学者针对医护专业学生编写有针对性、实用性、前瞻性的教材。护理院校应开设相应的学科，借鉴国外死亡教育形式探索符合我国国情的教学方法，制订明确的教学目标，成立精确、全面的死亡教育效果评估体系。
5.2 教学内容:针对护生开展的死亡教育属于专业性死亡教育，是临终关怀教育的重要组成部分，应包括生理、心理、社会、精神4个方面的内容，其内容应有很强的专业性和针对性。①死亡学基本知识：人类死亡学的本质及意义、生命过程、死亡的定义与标准、死亡心理、哲学与宗教死亡思想、死亡的道德、法律问题等。②针对护士角色需求的死亡教育：不同人群对待死亡和濒死的态度、死亡焦虑与恐惧的原因与缓解、家属居丧悲伤与心理辅导、死亡宣告、安乐死、遗体处理等[9]。
5.3 教学形式
5.3.1 课堂讲授:课堂上教师按照书本讲授有关死亡教育的基础知识和相关理论，并通过收音机、幻灯片、多媒体、影视传媒等视听教具丰富课堂教学内容，提高学生的学习兴趣，促进其对所学知识的理解和延伸。
5.3.2 角色扮演:让护生相互扮演医者、死者、伤者、家属等不同角色，设置不同的情景使护生通过不同的经历来体现自己对待死亡的态度，并逐步摸索出自己对“死亡”的独特认知和看法;让护生意识到生命是可贵和脆弱的，从而更加珍惜自己和他人的生命，增强职业责任感和神圣感，以更大的热情投入到护理服务事业中去。
5.3.3 小组讨论:通过小组讨论树立正确的死亡观，正视死亡，以便能在未来的护理岗位上与病人就死亡进行更深层次的探讨。教师要鼓励学生谈论自己对死亡的看法及感受，事先要准备不同类型的临床病例，这样才能提供给护生不同疾病死亡过程和处理方式的相关知识，同时注重对沟通技巧的探讨，因为良好的沟通可以拉近护理人员和病人及其家属的关系，提高病人的治疗依从性。
5.3.4 临床经历:主要针对高年级护生或者实习护生，此时的护生通过前期学习已经树立了科学的死亡观。进入临床初期最佳的学习方法是观察和模仿护理人员的护理方式和沟通技巧。当护生亲身参与临终护理时仍不能脱离临床护士的指导，对于具体每个个案的护理都应看成是一个过程，而不单是一件需要完成的事情。进行临终护理前要做好各方面的评估工作，开会探讨最佳护理方案;临终护理过程中要不断进行评估和反思;结束临终护理后要及时进行效果评价和过程总结。
5.3.5 第二课堂:对护生进行死亡教育第二课堂的学习是不容忽略的，让护生阅读有关生死主题的故事。已有学者证明这样可以使读者对死亡的消极情感映象逐步转变为积极情感映象，鼓励护生积极参加死亡教育领域专家举办的相关讲座;课下通过教师指导阅读有关资料和书籍;参加有关安乐死、器官移植、艾滋病的社会活动。
6 结论
综上所述，在临终过程中，因人而异，经历的时间或长或短，但绝大数病人需要一根“拐杖”才能平静地走完最后的生命历程。这根“拐杖”就是死亡教育。从我国的国情、社情及民情出发，结合我国传统文化的实际，在高等护理专业开展死亡教育不仅非常重要，而且十分必要，它使我们能更深入更有意义地看待自己和别人的生命与死亡。
护理教育管理者应在护生实习前开设临终护理专业课程设置，让护生接受系统的临终关怀知识、技能和心理素质的培训。临床带教老师深入了解和理解实习护生在临终护理时的感受，帮助她们克服各种身心障碍，指导她们对临终患者的护理，树立正确的职业观、价值观，为今后的护理队伍培养出一批高素质的临终护理人才。
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[关键词]临终关怀；JCI；癌症患者
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0112-04
[Abstract]Objective To provide and improve the quality of end-of-life care for advanced cancer patients，the Joint Commission International Accreditation Standards（JCI standards） for hospitals was applied in the practice of palliative care for patients with advanced cancer.Methods A set of systemic，complete and continuously-improving end-of-life care processes were developed and a system for evaluating and providing end-of-life care for advanced cancer patients was formulated and carried out.Based on the processes and the system and the constant improvements made to them with PDCA method，end-of-life care was provided to 900 inpatients from January 2010 to December 2015.Results The result showed that the overall terminally ill patient satisfaction reached 99.5%.Conclusion The JCI standards-based end-of-life care for advanced cancer patients can improve the overall quality of care at the end of life and patient satisfaction.Therefore，it is a relatively good model of palliative care at the present time.
[Key words]End-of-life care；JCI；Cancer patients
恶性肿瘤已经成为我国死亡率最高的疾病，对于晚期失去治疗价值和处于临终阶段的癌症患者，开展和提高临终关怀的服务水平是当务之急[1]。JCI认证是美国医疗机构评审联合委员会国际部（the Joint Commission International，JCI）专门为协助世界各国最优秀的医院融入国际质量评审和保险系统而设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准[2]。我院已经连续5次高分通过JCI认证，现将基于JCI标准的晚期癌症患者临终关怀报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年1月～2015年12月，对900例晚期癌症患者实施临终关怀措施，所有患者均为病理诊断明确的恶性肿瘤患者。其中男性467例，女性433例；年龄26～91岁，中位年龄67岁；其中肺癌213例，乳腺癌92例，结直肠癌183例，肝癌67例，胰腺癌21例，头颈部肿瘤67例，宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌等妇科肿瘤167例，前列腺癌、膀胱癌等60例，其他30例。
临床医生对癌症患者进行初始评估，若处于临终阶段，要为其下达临终关怀医嘱。目前，世界上不同的国家对临终的时限尚未统一标准，本研究将预计能存活3个月内的患者视为临终患者。
1.2临终关怀评估
①医生下达临终关怀医嘱后，护士建立临终患者评估及护理记录单，并发《临终患者服务告知书》给患者家属做指引。医护人员进行的临终关怀服务相关内容、患者及家属的意愿是否得到满足、对临终关怀服务的评价，需要在提供临终关怀服务后24 h内进行评价，要记在病程记录及临终患者评估及护理记录单中，至少每两周评估记录一次。当患者或家属有新的需求时，随时记录。在对患者及家属的精神心理状况及心理承受能力进行评估后，医护人员决定在适当的时间里，与患者和家属交谈患者的病情及预后，并倾听患者及家属意见，让其积极参与医疗决策。
②医护人员积极评估患者的原发及继发症状，为患者提供缓解症状、控制疼痛、减轻或消除患者的心理负担的措施，根据评估结果，对患者及家属的各种需求在不违反法律、法规及伦理道德的基础上做出相应回应，使患者无痛苦地度过最后阶段。
③医护人员积极评估患者的原发及继发症状，了解、分析患者病情变化的因素；评估患者及家属的宗教文化需求、社会心理、情感、精神倾向，了解其家庭环境、家庭关系及其对疾病的态度[3]；评估患者及家属对不同层次的休息、饮食及其他支持服务的需求。根据评估结果，对患者及家属的各种需求在不违反法律、法规及伦理道德的基础上做出相应回应。
按照患者及家属的意愿对患者的临床症状给予恰当的治疗；预计患者临终时间并及时告诉其家属，让家属提前做好料理后事准备；满足患者及家属不同层次的休息、饮食及其他支持需求；满足其宗教、文化、精神、心理需求。对患者及家属过度悲痛、绝望及其他不理智情绪等采取应对措施，使患者和家属以良好的心态接受现实，使其人格得到尊重，让患者及家属得到舒适、满意的医疗护理服务。
1.3临终关怀的具体方法
①病房布置要舒适、安静、温馨，方便各种医疗护理的操作。执行保护性医疗制度，维护患者及家属权利规划，充分尊重和维护患者及家属的价值观、、文化、生活习惯、隐私等权利。
②医疗团队会为患者提供身体症状的管理，如对出血、恶心、呕吐、大小便异常、进食困难、电解质紊乱等的管理。护理团队会为患者提供饮食护理、用药护理，并会持续关注其治疗及用药后的疗效。根据患者生活自理能力的评估为患者做好生活护理，如床上抹洗、口腔护理、会阴护理、皮肤护理、鼻饲、喂食等。如患者需要陪护照顾生活起居，医院可以帮助联系陪护公司。
③为患者提供心理照护。限于目前医学科学技术条件，尽管医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，因此，对患者及家属的心理照护也十分必要，必要时请心理医师为患者及家属评估及治疗。患者和家属均可表达情感或请心理帮助，医护团队也会积极与其沟通，尽量提供安静、私密的环境，耐心倾听，引导患者及家属说出内心的感受和遇到的困难，积极解释临终患者生理、心理变化的原因，减少患者及家属的疑虑。如患者或家属有专业心理疏导需求，安排心理医生进行心理评估及指导。
对于每一位患者，医护人员进行心理状态方面的初次筛选评估并记录[4]。护士在患者评估过程中发现患者有心理问题时，应该报告医生。有自杀风险患者需加强交接和巡视。护士多给予关注，提供心理护理。要求患者家属陪伴在患者身边，提供安全的环境，确保麻醉、精神类药物服药到口，必要时根据医嘱提供持续的护理观察，尤其是病情重、起病急、年轻患不治之症、治疗效果不佳、绝望、药物滥用、自杀未遂等患者。
④医护人员积极与家属沟通，使其正确了解患者的病情进展及预后；与家属讨论患者身心状况的变化，并让家属积极参与制定患者的医疗护理计划。护理人员会尽可能地为家属提供与患者单独相处的时间和环境，设立临终单间等。教会家属为患者做一些力所能及的护理，如翻身、喂水等，使患者得到心理满足，同时也可降低家属在失去亲人之后的悲痛。
⑤对有疼痛的患者按照疼痛控制管理进行评估和相应处理，教育患者正确认识和使用镇痛，尽量控制疼痛及其他不适症状；对昏迷患者和生命支持患者按照相应的流程给予医疗护理服务[5]。医护人员会定期评估患者疼痛分级，并选择合适的止痛药物尽量减轻患者的不适，随时确认患者的疼痛缓解程度，并观察用药后的疗效和副作用[6]。
⑥如家属放弃抢救，要告知其不良后果和需承担的责任，要详细记录原因并请家属签署知情同意书，从医学角度共同判断患者或家属提出终止治疗的要求是否合理，如对其合理性无异议，则上报医院伦理委员会进行伦理审核[7]。告知全体医务人员，由责任护士在病历夹封面贴上“终止治疗、放弃抢救”标识，执行终止治疗、放弃抢救。家属改变终止治疗、放弃抢救的决定时，如为部分放弃时需重新签署知情同意书，并保留“终止治疗、放弃抢救”标识；若全面恢复治疗则由医生记录在病程记录中，由责任护士撤离病历封面“终止治疗、放弃抢救”标识，同时告知全体医务人员。
⑦根据患者和家属信仰、社会文化生活背景、个人意愿及临床需要，由主管医生向患者或家属提出诸如尸体研究和器官捐赠问题，并充分尊重患者的决定[8]。对患者及家属同意或提出的尸体研究和器官捐赠的要求，按照相关规定执行。
⑧医院为患者及家属提供营养膳食，如医生评估患者有营养需求，请专业营养师配餐。
⑨满足患者其他需求。若患者有交通需求，如需要将患者送回家中或接送家属等，医护人员会根据患者病情及路程安排救护车或提供用车联系方式。通常情况下，晚夜间病房内只能有一名家属陪护，医院会提供陪护床使用，如果其他家属有住宿需求，医院附近有酒店及公寓，方便家属照料患者。如患者有合法的宗教需求，且事前告知其主管医师或责任护士，医院设置有祷告室，专为患者服务，参加人员仅限于患者及其亲友。
1.4评价指标
评价指标包括临终关怀服务相关内容、患者及家属的意愿是否得到满足、患者的满意度和生存质量评价，以及患者生存质量评价，在提供临终关怀服务后24 h内进行评价，要记在病程记录和《临终患者评估及护理记录单》中，至少每两周评估记录一次。
2结果
我院2010年1月～2015年12月共收治晚期癌症患者900例，全部按照JCI标准的临终关怀流程进行，通过持续不断对临终关怀质量进行改进，对新出现的问题提出新的整改计划，并逐步实施。对每一位晚期癌症患者和家属分别有针对性发放调查问卷，结果显示，家属和患者对临终关怀服务的满意度为99.5%。对护士长和科主任发放调查问卷，结果显示护士长和科主任对临终关怀服务的评价满意度为98.0%。
3讨论
3.1营养、心理支持，疼痛控制和宗教文化需求等是临终关怀的核心，是提高临终关怀质量的关键
晚期癌症患者和家属的调查问卷显示，患者及家属的权利得到充分发挥，患者及家属在沟通交流、专业护理、隐私保护、康复治疗、饮食营养、心理支持、志愿者服务、疼痛控制、舒缓治疗、文化信仰、必要设备的供应及患者死后对家属的丧亲服务等方面都能达到一定满意度；对未能达到满意度的项目如疼痛控制等进行总结分析，提出改进措施，加强医护培训，达到患者及家属要求。通过5年的不断经验总结，患者及家属的满意度逐年提高，不仅让患者及家属满意，同时也提高了医护人员的专业能力及素养。本研究显示基于JCI标准的临终关怀模式对晚期癌症患者维持生活质量和尊严具有积极意义。
护士长和科主任对临终关怀服务评价问卷项目，主要涉及患者客观检查指标、生活质量评分、日常临床症状体征观察等项目，通过客观项目评估癌症晚期患者临终关怀满意度及医护人员服务质量，从而最大限度地达到以患者为中心，以患者安全为目的JCI标准，形成完整的临终关怀模式。
3.2临终关怀评估是保证临终关怀质量的前提
临终关怀评估是保证临终关怀质量的重要环节。在评估患者进入临终关怀的程序后，医生和护士需要分别进行评估，评估所采取的临终关怀措施是否满足患者的需求，是否达到满意的程度；如果没有达到满意，则要对所采取的措施进行修订，以达到患者满意为止。本研究要求每两周评估一次。科主任和护士长评估临终关怀的质量，是否满足了患者的需求。JCI标准的临终关怀服务包括对患者及家属专业护理、能自理的日常起居、各种形式的康复治疗、饮食、心理支持、志愿者服务、舒缓治疗、必要设备的供应及患者死后对家属的丧亲服务等[9]。对于每一项内容，均需要医生和护士进行仔细评估，制定详细的临终关怀服务内容。对临终关怀过程中出现的新问题，医生和护士需要随时进行评估，对临终关怀措施及时进行修订。
3.3患者安全是临终关怀的基础
在制定临终关怀的具体措施时，充分考虑到以人为本，以安全为基础，JCI标准的核心理念是以患者安全为中心[10]。当医生评估患者处于临终状态需要临终关怀时，医护人员需要评估所采取措施的各个方面是否保证了患者的安全，患者及家属是否有心理问题，是否有自杀的冲动等，根据评估的结果，做出相应的更改措施，如控制疼痛、心理干预和营养支持等[11]，通过这些措施，最大限度地保证患者的安全。
3.4注重患者及家属的权利，充分尊重患者的宗教文化需求是临关怀的基本要求
注意保护患者的隐私，是临终关怀的基本要求[12]。在临终关怀过程中，对患者住院的所有相关信息均要严格保密，在咨询患者住院信息时，护理人员应先和家属沟通。注意患者信息的保护，加强患者资料的管理，加强对病历的保护。医生查房时，护士请探视者在外等候，只留一名护理员，就诊实行“一室一患”，诊治过程中注意关门和防护。对异性患者实施隐置时，应有异性医护人员或家属陪伴。进行暴露性护理、处置等操作时关门或拉好帘子。抢救患者时，必须以布帘或屏风等遮挡。充分尊重患者的宗教文化需求，医院设置有单独的宗教室，当医生护士评估患者有宗教文化需求时，需提前进行联系和安排使用。
3.5建立相应的临终关怀政策、制度和流程[13]，鼓励持续不断的临终关怀质量改进并符合当地的文化是提高临终关怀质量的保证
本研究建立临终关怀的政策、制度和流程，通过持续不断的计划-实施-检查-改进（PDCA），使其能够符合本地的文化，更好地满足患者临终关怀的需要，这一过程是提高临终关怀质量的保证。按照质量改进PDCA的要求[14]，①计划（plan）：确立临终关怀的目标，该目标与本地的文化习俗相一致；②实施（do）：执行相关的临终关怀措施；③检查（check）：由护士长、质控小组定期进行检查督导临终关怀的服务质量；④改进（action）：以问题为导向进行总结分析，对新出现的问题提出新的整改计划，列入下一PDCA循环之中，持续改进临终关怀医疗护理质量[15]。
综上所述，基于JCI标准的晚期癌症临终关怀模式，通过临终关怀前评估，做好基础护理、专科护理、心理照护、营养支持、疼痛控制、宗教文化需求，对临终关怀质量进行评价，通过持续不断的PDCA，可提高临终关怀的整体水平，提高患者的满意度，是目前较好的临终关怀模式。
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【关键词】社区护理临终关怀
中图分类号:R473.51 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-355-02
社区护理工作中,临终关怀体现了崇高的医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值,包括生命价值和人格尊严[1] 。在社区临终关怀则通过对患者实施整体护理,用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段,以及姑息、支持疗法最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦,提高生命质量,平静地走完生命的最后阶段[2]。
1 社区护理中临终关怀的理念
以照护(care)为中心尊重生命尊严的理念:临终关怀是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以使患者在余下的时间里获得尽可能好的生活质量[3]。由于观念上的原因,现代医疗体系中皆以治疗为主。医护人员往往是立足于抢救生命,千方百计采用各种手段治疗或延缓生命。诚如库尔勒・罗斯医生指出:“临终病人希望获得休息、平静及尊严,但他们得到的却是静脉注射、输血及气管切开[4]。而在社区护理中临终关怀强调的是以舒适为目的的照护,照护体系不依从护理人员的想法,而是尽量照着病人及其家属的希望来进行护理[5]。临终病人有权知晓自己的病情发展及共同参与治疗过程的讨论,社区护理人员应以病人的要求为服务宗旨,提供一个安适的、有意义的、有希望的生活,与家人共度温暖生活,接受关怀。
2 社区进行临终关怀护理的目的
根据世界公认权威的美国国立医学图书馆出版的“医学主题词表”解释,临终关怀是对临终病人和家属提供姑息性和支持性医护措施[6]。社区护理强调的是对临终病人实施姑息性照护(care)不是治疗性照护[7]。对临终病人来讲,大医院的治愈希望已变得十分渺茫,而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持,因此,社区护理的目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。
2.1在社区护理工作中通过帮助临终病人了解死亡,进而接纳死亡的事实,来维护人的尊严。社区护士应维护和支持其个人权利,如保留个人隐私和自己的生活方式,参与医疗护理方案的制定,选择死亡方式等。临终也是生活,是一种特殊类型的生活[8]。所以社区护理工作正确认识和尊重病人最后生活的价值,提高其生活质量是对临终病人最有效的服务。
2.2 社区护士给予病人精神上的支持,给予他们承受所有事实的力量,进而坦然接受一切即将来临的问题。侧重于解决心理问题,测量病人的个性特征及情绪状态,更加关注与疾病紧密关联的心理学问题,所采用的护理方法必须遵循心理学理论,使用依据心理学原理研制的心理测评工具,较多地通过激发个体的内在潜力、充分调动其主观能动性,以心理调节等方式帮助个体实现其正确面对死亡的目标[9]。
3临终关怀社区护理重点
3.1社区护理要做好心理护理:心理护理侧重心理保健,强调对患有提供心理健康方面的指导或干预[10]。良好的心理护理可以适当延长病人的生命。临终病人由于疾病的折磨,极易产生悲观、恐惧、绝望、自暴自弃的心理。但是他们对亲人的依恋和对生活的留恋,使得他们的情绪变化异常,极不稳定,求生的欲望使得他们心理异常脆弱,并且更加依赖医护人员,没有良好的精神护理,一切治疗及护理的措施就会缺乏旺盛的生命力,因此,心理支持与精神护理对临终前的患者尤为重要[11]。以多种方式,帮助他们在绝望中看到希望,增强其与疾病作斗争的信心,并积极配合治疗。
3.2 减轻病痛及防止并发症的社区护理:有调查结果显示7%的晚期肿瘤病人和60%其他疾病末期病人主诉疼痛[12]。疼痛是一种几乎人人都经历过的感觉经验,随着疼痛加剧和疼痛时间延长,病人可以发生人格的改变,同时,痛苦的哭啼或,使每一个接近病人的亲友都处于继续接近还是撤手不管的矛盾之中,也使参与治疗疼痛的有关医务人员承受内疚和失职的压力[13]。所以,在实施社区临终关怀护理时,解除疼痛是关键。处理原则为主动防治,而不是被动压抑。美国护理学会在临终机构关于推动临终病人采取舒适及减轻疼痛的倡议声明中也明确指出:“只要能控制病人感觉到的痛苦,无论采用什么样的药物,多大的剂量,采用何种给药途径,都是可以的”[14]。2000年,WHO提出“让每一个癌症患者无痛”,患者在癌症晚期,医护人员的主要任务不是治愈疾病,延长寿命,而是减轻痛苦,让患者舒适,提高生存质量[15]。及时给予评估疼痛的指数,根据疼痛指数来描绘疼痛曲线图,找出疼痛的规律,在疼痛发作前给予止痛剂。绝对不能让患者强忍疼痛,违反医疗的人性化护理原则,在社区护理工作中应注意吗啡类药物的效果及不良反应,防止呼吸抑制,当出现上述情况时,及时报告医生,并做出相应的处理。在社区护理中要加强生活护理,给患者洗头、擦身,保持皮肤的清洁舒适,维护患者尊严。
3.3死后家属的情绪支持:有许多调查表明:丧偶或失去家庭成员是人生最痛苦的经历[16]。亲人去世后,家属的悲痛情绪首先表现为失去感觉,随后出现哭泣、呜咽,然后为抑郁[17]。通常最好让家属尽可能地表达其悲痛心情,不要劝阻,不要试图终止表达悲痛的过程,除非他们没完没了。由于亲人特别是配偶丧失所致的老年人抑郁症,常常不能自我控制而持续下去。因此,社区护理方面主要进行抚慰教育,既要鼓励他们多与社会接触和交往,又要为其提供或寻求心理精神方面的治疗和护理[18]。
4临终关怀社区护理措施
4.1实行社区整体护理:完成常规的基础护理内容后,还要做好勤翻身、多拍背,以预防褥疮、肺炎及其他并发症的发生[19]。社区护士应和家属结合患者实际情况,帮助病人做力所能及的活动,共同商量病人的饮食,既要满足患者的热量需要,使病人感到舒适,始终保持最佳心理状态。临终病人病情变化多端,护理的难度极大,因此社区护士对临终患者要实施整体护理,以便严密观察病情变化并给以相应处理。
4.2密切配合社区医疗:及时准确地完成各种社区治疗和护理任务,如输液、吸痰、吸氧和采集各种化验标本等,不随意终止各种维持生命的措施。认真书写护理病历和特护记录。按要求如实填写好每个项目,包括病情、血压、脉搏、呼吸、体温等变化,特殊用药、出入量,为医生提供可靠的依据。尽量减少病人的痛苦。
4.3争取家属的配合:社区护士要动员家属与社会成员多看望病人,让他们感到自己被重视,生活在温暖和希望中,忘记烦恼和孤独,有一个安静舒适的心境。用发自内心的语言去安慰病人,耐心倾听病人内心的痛苦,鼓励病人说出自己的恐怖与不安,然后给予适当的解释和诱导,使其得到解脱。病情的告知应取得医生和家属的同意并统一口径,最好不要欺骗,否则会使患者多生疑虑,甚至不再相信医护人员而采取不合作态度。
综上所述,社区临终关怀护理深刻体现了现代医学生理_心理_社会医学模式的内涵,是社区护理工作对生命价值认识加深的重要体现。社区护士从精神上安抚病人家属,用适宜的医学手段尽量减少病人的痛苦与折磨,社区临终关怀护理对个人、家庭、社会都有益处,是针对死亡过程中多种问题做出恰当处理,为病人提供温暖的人际关系,舒适的医疗环境和坚强的精神支持,使临终患者感受到保全生命质量比延长没有生存质量的生命更重要。
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应用舒适护理理论对晚期癌症患者在临终前进行护理,使患者得到生理舒适、心理舒适、社会舒适、灵魂舒适,减轻患者及家属心理压力及经济负担,使患者安静、平和地度过人生最后阶段。提高了癌症患者临终阶段的生命质量,体现了临终关怀“人性化”的服务。
癌症患者的生命质量日益受到关注,为提高晚期癌症患者临终阶段的生命质量,让病人无痛苦地死亡。我院内科从2007年1月到2010年6月运用舒适的心理护理理论对晚期癌症患者进行临终关怀。舒适的心理护理的目地是使病人的生理、心理、灵魂上达到最愉快的状态,或降低不愉快的程度之无痛苦之死。所谓临终关怀,即为现代医学治愈无望的患者缓解极端痛苦。维护患者尊严,以及增强人们对临终者生理、心理状态的积极适应能力。帮助临终患者安宁地走完生命的最后历程和对临终者家属提供心理,生理关怀的社会卫生服务。现将我们的做法介绍如下;
1 临床资料
本组28例患者。例患者男12例。例患者女16例。年龄55-90岁。都是现代医学治愈无望的晚期癌症病人,通过应用舒适心理护理理论给予临终关怀,患者能顺利从心理上进入死亡,“接受期”面对现实,从容做好准备,死亡时安详、安静家属表示理解和满意。2 舒适的心理护理在临终关怀的应用
2.1 生理舒适护理:合理止痛.采用患者愿意接受并认可的止痛效果的方法,以便患者达到更佳的舒适状态。本组患者采用口服、肌注注射给药方式。早期有21例患者选择阶梯药物注射方法。7例患者选择口服给药,后期26例患者选择口服加肌肉注射给药。2例患者选择肌肉注射给药。观察本组患者严重癌痛用口服加注射给药效果较好。支持自理.我们激励患者采取积极的自理行为,力所能及地解决别人无法替代的问题。根据病人自理状况予支持鼓励和协助,使患者在自理中体验舒适,保持患者身体机能相对完好状态,促进生理舒适。
2.2 心理舒适护理:设立临终关怀单间病房,保持病室环境安静、舒适,避免大病房患者间的干扰,增加患者与家人团聚的机会,满足患者及家属的心理需要。维护患者的尊严,重视心理支持。允许患者获知病情信息,保留个人隐私和自己的各种生活方式,让患者参与护理方案的制定,尊重他本人的意愿。坚持对患者进行语言及非语言交流,充分了解患者的个性特征、情绪特点和心理状态。指导患者科学地、客观地对待死亡,使其面对死亡时能尽可能坦然的“接受”,使患者脱离痛苦和恐惧,进入心理舒适和放松状态。给予家属心理支持。当面对家人即将离开人世时家属心理负担也是相当沉重的,家属的不良心理状态会影响患者,因此在做好患者的临终关怀时也要积极对家属进行心理疏导。与家人共同探讨癌症治疗的现实及对死亡的看法。帮助家属树立正确的死亡观念,接受患者家属的情感宣泄,与家属一起制定患者的护理措施,建立家属责任感,让家属能以坚强的毅力面对现实,同时减轻患者心灵的凄怆。
2.3 社会舒适护理:积极寻求家属及社会各系统对患者的支持。社会支持是癌症患者应对疾病过程中最有潜力的资源之一,因此:定期与患者家属、朋友及单位沟通,寻求在精神上、情感上、经济上对患者的支持,使患者感受到自己是一个整体的人、社会的人。
2.4 灵魂舒适护理:当患者进入“接受期”后,也许会对一生成就、成败进行总结;也许会遗憾自己尽早离世;很多常情仍未去做或有一些患者认为自己白活一世、平平庸庸、一事无成,或对家属子女放心不下,或有需要没有满足,就这样走了,心有不甘。
我们通过与患者的讨论了解患者愿望,强调人生自我实现,不在乎时间的长短。每个人自我实现都有不同,每个人都有自己的价值;强调人生的整体认识,提高患者自我正向良好的感觉。同时通过家属、社会各系统的合作,满足患者的愿望,去实现使患者临终前得到心灵上的安慰――达到灵魂舒适。
3 小结
临终关怀及舒适护理理论在晚期癌症中对临终病人的护理包括生理、心理、社会、灵魂的四个方面是相互影响、相辅相成的,并在晚期癌症病人中应用,提高了病人临终阶段的生命质量,是对临终病人的最佳服务,使病人人生的美满结局――优死得以实现。安静、安详的离去。是人性化护理的体现,同时也提高了患者及家属对护理工作的满意度。
参考文献
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关键词 临终关怀 家庭病床 老年患者
资料与方法
12例均经上级医院确定为治疗不再有任何意义、生命即将结束的各种疾病末期的老年患者，符合临终病人的定义。其中男8例，女4例，年龄在60～90岁，平均年龄76岁。癌症晚期7例，肺心病1例，脑血栓2例，高血压性心脏病1例，尿毒症1例。
完善医疗法律手续：社区护士与患者或家属之间要签订家庭病床临终护理协议书。这种护理协议书是根据患者的病情、预后、发展、恶化和近远期健康问题向患者或家属做实事求是的交代，并征得其配合，共同合作完成家庭护理中各项护理活动的协议。签订协议书就是意味着受到法律的保护。在护理过程中一旦发生纠纷，可以此为依据。护理协议书1式3份，社区护理服务中心、病人及护士各1份。
建立良好的医患关系：建立良好的医患关系有助于提高临终关怀服务质量。首先要使患者对护士产生信任感和安全感。护理人员首次进入患者家里时，要做到衣着整洁，举止得当，同时要有扎实的护理技能和良好的职业道德，以取得老年患者及家属的信任；其次，护士要主动与患者进行沟通，多接近患者，充分了解其心理的活动情况。老年临终患者最大的心理特点就是孤独和恐惧，要视病情因人施护，对患者多一些同情和安慰，适当讲一些小笑话和身边发生的新闻趣事，引导患者开心，以分散其注意力，尽量驱散围绕患者脑海中的死亡阴影。在沟通过程中，多运用非语言动作回馈老人，例如在静脉或肌肉注射等各种治疗操作之前，轻柔地抚摸老人的前额，轻轻握着老人聊聊家常，以驱散老人孤独之心，忌讳谈论患者家庭矛盾，以避免给患者增加心理负担，给护理人员和患者家属增添不必要的麻烦。
临终患者的居住环境：在家庭中，应尽力为临终患者提供良好的居住环境。作为患者最后停留的地方，应具有温暖、舒适、安静、整洁的特点，面积不宜太大或太小。还可以在室内摆放几盆鲜花或者绿色植物，在墙上粘贴患者喜欢的字画、像片等，使周围充满勃勃生机。这样，临终患者在舒适典雅的环境中可以心平气和，减少对死亡的恐惧。在临终患者床边可放置便于取用的生活必须品，以适应患者和家属日常生活习惯的需要。可播放一些老年人喜欢的戏曲、歌曲、电视剧等，以分散患者的注意力。定时开窗通风，保持房间空气清新，温湿度适宜，安静的环境有利于患者休息和睡眠。
帮助临终患者面对现实，做好死亡教育：对于临终患者，死亡即将来临，必然给他们带来恐惧和失落。受传统文化的影响，很多老人避免谈论死亡，他们认为谈论死亡会给人带来不愉快、不详，家属对临终关怀的意义缺乏认识，他们不愿正视现实，讳言疾病。国外学者认为，隐瞒和欺骗会使病人长期处于疑问和焦虑之中，对患者的生活造成不良影响。护理工作者作为临终关怀的实施者，通过与患者及家属推心置腹的讨论，使患者对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数，同时也增强了患者对医护人员的信任感和安全感，从而提高自身的抗病能力，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护患者的尊严［2］。然而，对于心胸狭窄和有抑郁倾向的老年临终患者，本人认为不适合做死亡教育。
落实常规护理：在家庭进行临终患者护理，虽受到有关条件限制，但应积极创造条件，认真根据病情和医嘱准确完成各种药物治疗和基本护理。
指导家属护理：主动向患者家属传授有关的护理工作要点并使之掌握，保证患者家属在医护人员离开的情况下，仍能做好有关护理工作。另一方面，要注意患者家属的情绪对患者的影响。
情感支持：充分利用社会支持系统，如患者从前的同事、朋友及亲人共同参与临终关怀服务。
临终患者家属的心理护理：要通过对患者的关怀照顾，使家属的心理得到安慰；另一方面也要使家属尽早对患者病情的进展及预后有一个正确的了解和认识，在有充分心理准备的基础上积极主动地配合医护人员，完成对患者的临终关怀，并共同努力料理后事，使患者“善终”，使亲属欣慰。
结 果
12例临终患者中，11例去世时表情安详，1例去世时表情痛苦。家属均能以平静的心态接受患者的死亡。
讨 论
在我国临终患者中，60岁以上的老年人占81%［1］，老年人占比例很大。临终患者在什么地方度过他的临终阶段，究竟是在医院还是在家里更好一些，人们对此有着不同的观点。开展家庭病床临终关怀护理服务是一种双赢的举措。一方面，在家里护理临终患者，费用较低，亲属、朋友、同事探望方便，每日三餐由家里照顾饮食，较好地解决了患者及家属的心理失衡和经济负担问题。另一方面，综合医院因临终患者住院时间长，病床周转慢而拒绝临终患者入院，使大批临终患者得不到应有的护理，在家庭病床中实施临终关怀服务可以解决这一矛盾。让老人在家中辞世有一定的可取之处，对孩子反而会有较好的影响。现实社会中允许孩子留在家中接受死亡的冲击，同时让他们参与谈论死亡和恐惧，会使他们感到在家庭的悲痛中，他们并没有被排除在外，使他们感到替大人们分担责任和分担悲痛是份内的事情。这会有助于使孩子们把死亡看做是生命一部分，这是帮助孩子们长大成熟的一种阅历［3］。
总之，根据现阶段人们对死亡的认识程度、医疗制度、经济条件、社会环境及伦理道德等方面的情况，在家庭中开展临终关怀服务不失为一种较好的类型，既为国家节约卫生资源，又为家庭节约开支。患者家属参与、医护共用协商治疗护理方案，本着仁爱的原则，对临终老年患者实施全方位的整体照护。
参考文献
1 张秋霞.临终关怀中的心理问题.中国老年学，2005，1：52
中图分类号：R48 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0014-02
临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人生命得到尊重，症状得到控制，生存质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。其宗旨是减少病人的痛苦，增加病人的舒适，提高其生存质量，维护临终病人的尊严，让临终病人在有限的时光内，安详、无憾地到达生命的终点[1]。终末期心衰患者病情多变、复杂、发展迅速，多数病人临近死亡前仍然头脑清醒，身心都非常痛苦，因此对病人提供良好的临终护理，将其痛苦减少到最低限度，使其平静地接受死亡，对病人及其家属和社会都具有重要意义。
1 临床资料
我科2006 年1 月至2008 年4 月共收住了20 例因冠心病缺血性心肌病而反复发作心衰的病人，其中男12例，女8例，年龄59-76岁，平均年龄67岁。这20例病人经心脏超声检查后均证实心脏明显扩大。经评估病人病情危重，不能平卧，伴有咳嗽，咳痰、浮肿，存在生活自理能力差，恐惧，焦虑等护理问题。遵医嘱给强心、利尿、减轻心脏负荷、吸氧、特级护理等处理。随着病程延长以及心衰的反复发作，患者焦虑、恐惧加重，甚至出现拒绝治疗等消极思想。
2 护理措施
2.1 一般护理：
给患者提供安置舒适的环境， 尽可能将病房布置得家庭化，保持室内的清洁、安静、光线充足、温湿度适中、空气新鲜、避免噪音。让病人安静舒适的休息，保护其他患者免受精神刺激。密切观察生命体征、尿量， 保证呼吸道通畅， 给予病人足够的营养及水分， 维持舒适的，保持皮肤清洁， 防止护理并发症。
2.2 心理护理
为向终末期病人及家属提供支持和信息，我们努力学习交流的技巧、症状控制及终末护理的知识和技术，与病人讨论和交流经验，每天与病人至少接触1h[2]，取得患者的信任，使病人确信自己在需要时随时能得到帮助与救治。
当病人知道自己的生命接近死亡时，其心理反应十分复杂。此时的心理反应分为五个阶段，即否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期。医护人员掌握病人的不同心理特征并结合病人不同的文化程度，职业特点，因人施护提供整体护理。我们向他们讲述死亡是人生发展的必然结果，讲述死亡本身并不痛苦，医学研究表明，在心脏停止跳动，大脑停止活动的瞬间，人的意识完全丧失，感觉不到任何痛苦。帮助病人正确对待死亡，使病人保持愉快、乐观的心境，积极配合治疗，以提高生存质量。否认期的护理：以真诚、忠实的态度与病人沟通，耐心倾听病人倾诉，坦诚温和地回答病人对病情的询问，耐心细致地解释疾病。愤怒期的护理：愤怒是人面对突如其来的噩耗时采取的正常的健康的应对方法。我们采用的最有效的方法就是以真诚、热情的态度耐心疏导， 鼓励病人把想法表达出来。允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，给予病人宽容和理解，使病人产生一种被照顾和关心的感觉。协议期的护理：此期病人对治疗是积极的，我们认真观察病情变化，关心体帖病人，尽量满足病人的要求，鼓励其配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。忧郁期的护理：此期应给予精神支持，主动安抚病人，让家属陪伴、安排亲朋好友见面，尽可能的满足病人的需要，加强安全保护。接受期的护理：此期的目的是让病人宁静安祥地告别人世， 不应过多地打扰病人，要尊重病人的和民族习惯，让亲属陪伴，给予精神上的安慰和寄托。
3 评价
经过全面实施临终关怀的护理，有针对性的进行健康教育及心理治疗，其中17 例病人情绪逐渐好转，焦虑、恐惧程度明显减轻，并有倾诉和交流的愿望和行为，心理状态明显改善，有平静的心态接受现实。但仍有3例存在中度的心理障碍，表现为失眠、淡漠、寡言。
4 讨论
4.1 尊重生命
对于护士来说，尊重生命是我们做好这个职业的基础，因为护士就是怀着一颗热爱生命之心救死扶伤。但是这并不等同于尊重生命，完整的生命过程应包括死亡过程，这是不容置疑的客观事实。当救治无力，回天乏术时应重视临终关怀和护理。由于传统医疗护理观念的影响，我们在面对病情危重的临终病人而重视治疗抢救过程，忽视对病人及家属的心理护理及心理问题的解决。完整的尊敬生命应包括尊敬死亡，可见，发展临终关怀，对护士传统的思维定式有一个强大的冲击，需要我们彻底更新观念，自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容，还包括对临终病人及其家属的死亡教育，其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，对临终病人家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应病人病情的变化和死亡，帮助他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。
4.2 关注护理，将护理作为支持系统
对于临终关怀，护理的重点从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这是对护士理论知识的考验。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习[3]。在对病病情人实施健康教育、心理护理的过程中，责任护士要树立起一个值得信赖的支持对象，充分体现出护士担任的教育者、照顾者、管理者等多角色的工作职能。这就需要护理人员加深对社会学、心理学等方面知识的学习和掌握，并能独立有效地运用于临终病人的全心身护理上。
4.3 尊重死亡，同时注重悲伤护理
我们应为临终这一特殊阶段病人增加与家人团聚的机会，减少干扰，使病人减轻孤独感，增加安全感，稳定情绪，也使家属得到心理安慰，减轻他们在亲人去世后的悲痛和遗憾。帮助病人和家属共同面对现实，正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律。通过与病人及家属推心置腹的交流、讨论，使病人了解对疾病的现状、发展和治疗，增强病人对医护人员的信任感、安全感，从而提高自身的抗病能力，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护病人的尊严。针对家属的悲伤护理不是以消除悲伤为目的，而是帮助死者家属一边承担死别难以消除的痛苦，一边明白还要继续生存[4]，此时护士需要静静地倾听他们的倾诉或用最简单的语言给予最大的支持和安慰。
综上所述，面对这些因各种器质性心脏病而反复发生心衰的终末期心衰患者时，护理工作者需树立正确的护理观，积极接受这门新型的学科，通过对病人的准确评估，找到影响病人的主要心理问题和躯体问题，与病人和家属多进行有效的沟通，使病人有更多情感流露，了解病人临终前的愿望和要求，帮助病人从复杂的心态中解脱出来。主动地给予临终病人以无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地到达生命的终点[5]。
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关键词:老年护理;硕士教育;专业学位;实践模式
我国于2000年成为老年型国家，社会对高层次、高质量的老年专科护理服务需求日益增长。老年护理硕士专业学位可培养从事临床工作的高层次、应用型、有影响力的老年护理专科人才。其培养模式以临床实践为主，辅以一定的课程学习和科研训练。但目前的临床实践多实行统一轮转，缺乏专业特点，难以满足老年护理硕士研究生专业能力培养的要求［2］。依据国家要求，课题组根据老年护理专业学位研究生培养特点，结合国内外老年护理专业学位硕士研究生培养现状，采用Delphi法对我国老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式指标进行了2轮函询，构建了以能力本位的老年护理硕士专业学位研究生临床实践模式，包括6项一级指标、45项二级指标、64项三级指标［3］。经过2年实践，取得了较好的效果，为老年护理专业性人才培养奠定了一定基础，为我国完善老年护理专业学位硕士研究生临床实践模式提供了参考依据。现报道如下。
1研究生的基本情况及学业安排
研究生均为统招全日制，学制3年。学业安排采取“前期趋同，后期分方向”的原则。前期趋同指所有研究生第一学期均在校完成公共必修课、专业必修课和专业课的学习，如医学统计学、流行病学、文献检索、医学科研方法、老年护理理论与实践等，并取得规定学分。后期分方向指第二至第六学期，研究生根据自己的专业进行相应护理专科实践和护理科研训练。目前共有4名老年护理专业硕士学位研究生按照此模式进行实践。
2实践模式管理
最终通过完成64个三级指标进行临床实践模式管理。
2.1实践目标
专业学位硕士研究生应具备理论指导实践、研究临床实际问题并提出解决方案的能力，在这一培养目标定位下，结合老年护理方向特点，制定了如下具体培养目标:要求学生掌握老年护理相关的理论知识，如老年病防治、老年保健康复、老年心理护理、家庭护理、临终关怀等;具备娴熟的专业技能，如治疗护理、生活照顾、康复技能、镇痛技能等;具备临床思维的能力，能发现并分析解决老年问题;具有有效沟通交流的能力，如口头表达，护理文书书写等;在老年领域具备基本的科研能力，如科研设计及实施、成果推广、循证护理等;具备进行教育的能力，具备如临床带教、护理查房、健康教育等;具备医院及老年机构管理的能力;与其他老年护理相关人员合作的能力;能为自身制定专业发展的能力，如职业规划、自主学习等。
2.2实践基地与时间
为体现老年护理专业特点，重点在老年病多发的科室及老年人聚集的相关机构进行实践。总时间为22～28个月，具体安排见表1。
2.3实践内容及形式
实践内容主要包括:老年人日常护理工作，如老年护理基本操作与技能、老年急救护理、心理护理、健康评估、健康教育、保健与康复、营养与膳食管理、家庭访视与居家护理、临终关怀等;行政工作，如病区管理、运行管理、健康档案管理等;此外还有护理门诊、护理查房、护理会诊、护理讲座、病例讨论、循证读书报告会、临床带教等内容。
2.4导师
学生培养过程中，成立指导小组，其成员包括，双导师及实践指导老师。双导师为学院导师和临床导师，均为在老年护理方面有影响力，副高及以上职称。2.4.1实践指导老师选取依据各实践基地不同情况，实践指导老师选取方式亦不同。医院实践导师要求:本科以上学历、3年以上带教经历、主管护师以上职称;社区实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的社区护士以及本科以上学历、3年以上带教经历的社区医生;老年机构及临终关怀机构实践导师要求:专科以上学历、3年以上带教经历的护士。2.4.2指导小组职责校内导师和临床导师共同对研究生全面负责，包括政治思想、临床工作能力、临床带教及管理、科研各环节的质量。实践指导老师主要负责研究生实践期间的指导。
2.5实践过程
2.5.1制定个性化的实践方案学生进入临床实践前，导师小组及研究生通过座谈会，根据实践要求、研究生特点等，为其制定个性化的实践方案，集中完成在机动时间6个月。2.5.2指导方法整个实践过程中，采取学生为主，老师为辅的方法。临床指导形式为分管床位制，要求每个轮转科室管理床位数不少于5张，整个过程中做到放手不放眼。指导方法主要为讨论法、讲授法。此外，要求研究生组织护理查房、病例讨论，参加科室学术活动、医疗查房等。在社区医疗机构实践时，主要是在指导老师的指导下，采用家庭访视、居家护理、社区健康教育等形式进行实践。
2.6考核
2.6.1临床实践考核实行“出科考核与结业考核并重”，即每结束一个科室，均要根据培养标准和实践考核标准对其综合素质和轮转科室的实践技能水平进行考核。结业考核于第六学期进行，考核思想品德素质、临床实践能力。其中，临床实践能力考核内容包括病历答辩、病历资料评价及护理技术操作考核。2.6.2科研要求实践期间要求学生掌握系统的科研思路与方法，独立完成学位论文。学位论文要求针对临床工作中存在的问题通过调研或循证方式设计解决方案，提出对策;类型为含文献综述的病例分析报告或结合临床实践的调研报告。
3对该模式的评价
研究生临床实践结束后，将评价表发放给实践机构、临床实践研究生、研究生导师三类人群，主要采取开放式问题收集对该模式的评价，包括该模式特点，能否满足老年护理专业学位研究生的需要、学生实践能力水平、临床实践结束后学生存在的不足。
3.1研究生评价
研究生认为该模式最大特点，增加了老年护理实践场所，特别针对社区、老年养老公寓、老年临终关怀安康医院，服务的老年人群包括正常老年人护理、慢性病老人护理、临终关怀护理，体现老年护理特色，实践时间安排合理，对提高其临床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位过程中，学到了很多知识和技能。但研究生反映在社区医疗机构和临终关怀机构实践时，由于我国社区医疗发展缓慢，尚未形成一定模式，老年护理的专业性还没有体现出来，真正开展老年社区护理工作难度较大，因此建议这两个地方的实践时间可相应缩减。
3.2实践机构评价
实践机构认为该模式总体能体现老年专业特点，满足老年专业研究生临床实践能力的提高，但感觉研究生对各种老年人护理的专业理论知识和实践护理手段不够，特别是社区护理场所应增加老年养生、老年慢性病中医护理手段，如按摩、食疗、艾灸等。这些手段对老年病人的居家护理更容易开展。希望在临床实践强化之前把老年专业理论课程体系适当调整。增加老年人心理护理理论知识，强化老年人护理的专业理论知识。
3.3导师评价
指导老师认为在增加老年护理实践场所的同时，又保证了学生科研临床实践的需要，同时还结合学生兴趣安排实践场所，总体对研究生水平的提高有了实践的保证。但学生普遍缺乏总体职业规划，所以对机动实践安排还没有合理的选择，主要考虑了科研的需要。通过临床实践后，学生病历答辩、病历资料评价考核明显得到提高，老年专业研究生的临床思维能力有明显的提高。这种病历答辩的方式对导师的要求也高，有助于教学相长。
4讨论
4.1转变观念，把老年专业研究生实践能力的提高放在首位
有研究显示:护理硕士专业学位研究生认为带教老师不能满足其实习需求，实践收获与护士长的重视程度相关［4］。为避免学生过度注重外界因素，在实践前与学生讲明情况:临床实践过程中的老师，学历不是很高，不一定达到其理想的指导状态。因此在实践时，要培养研究生具有批判性思维，在临床实践中善于发现问题，提出改进意见，不断主动的提高自身的实践能力。在临床实践安排中可以针对中医养生、中医护理实践增加一对一跟师学习。4.2加强监管实践过程中，实行两周向校内导师汇报，一个月向实践科室指导老师汇报，一学期向导师小组汇报的形式，内容包括护理工作中的问题、解决方法、国内外的做法等。研究生表示该方法对科研题目的选择及提高实践能力起到了积极作用。
4.3加强师资培养
虽然充分发挥研究生的主观能动性可在一定程度上提高实践质量，但临床实践指导老师普遍存在:临床经验丰富，但理论水平欠佳、科研能力匮乏等问题。因此在师资方面，应组织专门机构定期对临床实践指导老师进行培训、考核，要求其为双师型教师。此外还需加强国内外交流，共同探讨研究生培养策略，促进导师队伍的成熟，提高专业学位硕士研究生培养质量。
4.4进一步完善实践模式
老年护理专业学位硕士研究生培养中的专业必修课课程较少，如缺乏老年护理理论与实践、老年心理护理理论与实践、传统体育保健与中医等，尚不能凸显研究方向特色，因此还需进一步借鉴国内外课程设置。对于研究生反映的实践时间方面的问题进行调整，一是把医院临终关怀1个月调整为艾灸科室临终关怀和艾灸科室各0.5个月，二是把社区门诊和家庭护理各缩短1个月，增加营养食疗搭配、制作2个月。目前尚无专门的研究生质量评价体系，还需进一步借鉴国内外做法，建立完善的评价体系。目前，我国护理硕士专业学位研究生教育仍处于初始阶段，课题组针对老年护理硕士专业学位研究生实践模式进行了尝试，由于实践模式应用范围较小，还需要增加实践范围，调整和完善实践模式。
参考文献
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文献资料显示，我国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一[1]，胃癌发生的原因多样，多与不良的饮食习惯及长期酗酒及吸烟等有关[2]。由于胃癌早期症状轻微难以发现，所以晚期胃癌患者容易产生抑郁、焦虑、绝望等心理应激反应，影响临床治疗和护理，使患者生存质量下降[3]。本研究旨在探讨晚期胃癌患者的心理状况，使用科学有效的护理干预，改善患者的心理状况及生存质量。
1 材料与方法
1.1 临床资料
选取我院2011年5月～2012年5月晚期胃癌患者88 例做为研究对象，患者年龄分布为54 -71岁，平均年龄60.2±1.34岁。
1.2 方法
对目标患者入院前后的心理状况和生活质量进行对比。
1.3 统计学方法
所得数据均使用SPSS18.0进行统计分析，本研究使用描述性统计学方法。
2 护理干预
2.1 心理护理
叮嘱患者家属要与患者进行沟通，减轻患者的心理压力，使患者树立与病魔做斗争的信心，延长患者的生存期[4]。
2.1.1 亲情感化。
护理人员要与患者家属进行及时的沟通，利用亲情驱赶患者心上的阴霾，使患者积极配合治疗，用信心支撑患者，已达到缓解患者症状，延长患者的生存时间[5]。
2.1.2 保持良好心态及情绪。
心态的好坏对于晚期胃癌患者来说极为重要。护理人员应指导患者对疾病和病情发展有清楚的认识，保持正确积极的心态面对疾病，除却负担和顾虑，以开朗心情面对生活。
2.2 疼痛护理
疼痛是晚期胃癌患者常见的症状，控制疼痛的方法一是药物控制，一是非药物控制[9]。患者要按时给药服药。
2.3 营养支持
胃癌是长期慢性消耗性疾病，应补充足量的碳水化合物、蛋白质和维生素，少食多餐，不增加胃负担，忌食冷、硬及过热的食物，以免损伤胃黏膜。此外，肿瘤患者还应多食新鲜蔬果，摄入足够的维生素C，增加营养[13]。
2.4 临终关怀
在患者临终阶段，医护人员除了要减轻患者的疼痛外，最重要的是对患者进行心灵的关怀，使患者安详、舒适的度过最后的人生阶段[14]。
3 结果
3.1 患者入院前后心理状况比较
从表1可以看出，患者入院前后焦虑、抑郁情况有较大的差异，经过护理干预，88 例患者焦虑及抑郁状况有较好的缓解。
3.2 护理干预前后患者生活质量评分情况
数据显示，护理干预前后患者生活质量评分有差异，经过科学有效的护理干预，患者生存质量有较大的提高。
4 讨论
晚期胃癌患者恐惧绝望，极易产生轻生的心理[15]。本研究数据显示，患者入院前，心理状况较差，悲观、焦虑、绝望，经过护理干预后，这种不良情绪得以转化，患者积极配合治疗。入院时，重度焦虑抑郁患者数量较多，出院时，重度焦虑和抑郁的患者的情绪得到了缓解。数据说明，把患者的消极心态转化为积极的健康情绪，配合治疗，可以较好的改善患者的生存质量，为延长患者的生存时限提供良好基础。
晚期胃癌患者应受疾病折磨时间长，生存质量较差[16-17]，入院时，患者食欲差，没有精神且不与医护人员交流，已经失去了生活的信心的患者占很大的比例，通过科学的护理干预，患者慢慢对疾病有所了解，积极的配合治疗。
科学的临终护理不仅可以改善晚期胃癌患者的生活质量，还能使患者积极面对疾病，促进患者的治疗，延长患者生存时间[18]。
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