1.1对象选取江西省2所县级综合医院、2所县中医院、1所医院兼办养老院的二级医院呼吸、心血管等老年患者较多的科室及1所中心乡镇卫生院共202名护士进行问卷调查。纳入标准:从事临床护理工作的护士、护理管理者、养老院的护士，自愿参加本课题研究。
1.2方法
1.2.1调查工具根据调查目的，在参考相关文献及咨询5名相关专家基础上自行设计基层医院护士老年护理专业能力现状及培训需求调查问卷。问卷包括4部分内容。①护士一般资料:包括年龄、工作年限、学历、职称。②老年护理专业知识培训状况:是否接受过培训。③培训意愿:有无必要接受培训、有必要接受培训的原因、是否愿意参加培训、参加培训目的、希望的培训方式、希望的培训师资、希望的培训时间(培训原因、目的、方式、师资可选择多项)。④老年护理专业知识和技能掌握程度和培训需求:包括14个条目，每个条目按护士对相关知识及技能的掌握程度分别以掌握、部分掌握、未掌握3个选项进行选择，14个条目培训需求按护士的培训要求以十分需要、比较需要、一般需要、不太需要、不需要5个选项进行选择。问卷内容效度指数和信度系数分别为0.912和0.923。
1.2.2调查方法首先由项目负责人与所选取医院的护理部取得联系，在其协助下抽取符合入选标准病区的所有护士，征得其知情同意后，采用统一指导语向被调查者说明调查内容及注意事项，要求被调查者根据自己实际情况不记名填写，20min后现场回收问卷。共发放问卷220份，回收有效问卷202份，有效回收率为91.82%。
1.2.3统计学方法利用Excel建立数据库，应用SPSS17.0统计软件包对数据进行分析，计数资料采用人数、百分率进行描述。
2结果
2.1护士一般资料202名护士中二级医院164名，占81.19%;一级医院38名，占18.81%。被调查者均为女性，年龄19～54(32.01±9.02)岁。工作年限:1～5年的67名，占33.17%;6～10年29名，占14.36%;11～20年60名，占29.70%;20年以上46名，占22.77%。学历:中专69名，占34.16%;大专98名，占48.51%;本科及以上35名，占17.33%。职称:护士92名，占45.54%;护师58名，占28.71%;主管护师及以上52名，占25.74%。
2.2老年护理专业知识培训现状202名护士中，接受过老年护理专业知识培训的49名，占24.26%;从未接受过老年护理相关知识培训的153名，占75.74%。
2.3老年护理专业能力培训意愿
2.4老年护理专业知识和技能掌握程度和培训需求
3讨论
3.1基层医院护士老年护理专业能力低下，急需加强在职培训本调查结果显示，江西基层医院在职护士接受老年护理专业培训的比例低，75.74%的护士从未接受过专业培训。老年护理知识和技能调查中人际交往与沟通的能力掌握程度最高，占19.80%，老年护理的先进理念及方法掌握程度最低，仅为0.99%，应对老年人急性突发事件能力仅为10.40%。分析原因，一是我国老年护理长期以来被归入成人护理范畴，老年护理专科教育存在断层［9］，导致现在在职的绝大多数基层医院护士在学校未接受老年护理学的正规教育;二是我省护理在职继续教育和临床考核中缺少老年护理方面的内容，导致绝大部分基层医院护士缺乏系统的老年护理知识和技能，护理依附于常规缺乏专科性，往往仅凭经验给予老人护理，与当前要求高质量的老年护理需求极不匹配。建议护理院校对在校生加强老年护理学的课程教育和考核，护士在职继续教育及资格晋升考试增加老年护理专业内容，管理者尽快制订有效培训制度和方案，并加以推广和实施。
3.2基层医院护士培训意愿强烈，管理部门应积极搭建平台本调查结果显示，94.55%的护士认为有必要接受老年护理专业培训，说明护士培训意愿强烈、需求较高、态度积极。由于老年人所特有的生理、心理特点和社会属性，对护理的需求和依赖比其他年龄段强。随着医疗体制的改革，老年慢性病、常见病以基层医院治疗护理为主，针对老年人及家属进行心理干预，应对老年人急性突发事件，预见老年人潜在危险因素及问题等，是基层医院护士工作面对的问题，也是“优质护理服务”的重要内容。有调查显示，90%以上的医疗机构对老年专科护士有需求，且需求呈上升趋势。开展并完善老年护理专业的培训是提高基层医院老年护理质量的前提，也是老年护理专业持续发展的基础。护理管理者应转变观念，将老年护理专业培训工作规范化、专业化，促进老年护理事业的发展。国家主管部门应尽快建立和完善老年护理行业和老年护理教育的法律法规，明确职能定位，出台相应的引导政策。加强老年专科护士的资格认证和福利待遇等相关配套政策的制订，促进老年护理学的发展。医院可以通过建立与岗位任职资格、职业挂钩的继续教育管理制度，调动从业人员的积极性，提高有效的学习自觉性。
(一)研究对象。
选取2006年入学的新生774人，其基本信息见表1。另外，高考分数作为连续变量，其最小值为413，最大值为625，均值为517．4，中位数为520。
(二)实施方法。
在正式开始计算机文化基础课教学前，组织研究对象上机完成25道题构成的计算机基础知识问卷。问卷内容为“计算机的开机的顺序”、“586的含义”和“专家学者做报告时普遍使用的软件是什么”等，形式为四选一的选择题。不提供网络、课本等帮助，答卷在15分钟内完成。统计每个人的分数，取分数大于中位数的为水平高，小于等于中位数的为水平低。结果，共有339人为水平高，415人为水平低。
(三)数据管理和统计分析。
数据使用．csv逗号分隔文件存储，该格式被SPSS、SAS、Excel、R等多种统计分析软件接受，且节省存储空间。本文使用R语言为统计分析软件，以计算机基础知识问卷得分水平为因变量，以新生的性别、民族、来源地区、专业和高考成绩为自变量，进行二元Logistic回归分析。
二、结果
可以看出，以上几个指标对除了民族和高考成绩以外，都有很高显著性(P＜0．05)。
三、讨论
(一)分层教学的主观需求和客观基础。
一刀切的教学内容，水平较高的学生认为其无意义，水平低的无法跟上进度。为了适应这种现实，分层教学是常见的教学组织手段之一。在这种手段下，教学可以充分的因材施教，适应学生的知识水平。从计算机基础知识问卷得分看，最低分为2分，最高分为24分，均值为15．81分，标准差为4．048491。相对于均值，标准差很大，这说明学生对计算机基础知识掌握的水平参差不齐，进行分层教学非常必要。而按照中位数分层，两个层次人数差别较小，这为学校组织分层教学提供了方便。从客观环境看，今天，国内的大学规模逐渐扩大，教学环境逐渐改善。目前大多数学校已经有了充分的条件实施分层教学。而且，随着网络技术的发展和使用，问卷、考试不再需要占用大量的时间、精力和资源。综上，在今天的大学计算机基础教学中使用分层教学，有着良好的客观基础和主观需求。对于显著的分层指标，民族、性别、新生来源，因为涉及的不同群体歧视的道德问题，所以不适宜作为分层的标准。剩余的指标，只有专业。因此，在今后的教学组织中，可以针对不同的专业设置不同的计算机课程。
(二)分层教学对教师提出的挑战。
1.1临床资料：随机选择2013年1月至2014年1月我院住院患者120例，所有患者均患有至少1种的慢性疾病，临床需长期服药治疗。入选标准：患者听力良好；头脑清醒；无精神障碍；无痛苦症状；患者对本次研究知情，并自愿参加。120例患者中，男70例，女50例；年龄20~82岁，平均年龄（61.2±3.5）岁，其中20~30岁5例，31~40岁15例，41~50岁30例，51~60岁30例，61岁以上40例。职业：在校生3例，农民10例，工人50例，退休人员57例。教育程度：大专及大专以上20例，高中30例，初中50例，小学及小学以下20例。
1.2方法：患者收治住院后，药学人员开始对患者用药的情况进行全方位的服务与指导，具体方法如下：①建立患者用药档案，详细记录其一般资料，并归类管理。②成立药学服务小组，由主管药师及副主任药师组成。③制定并落实患者用药的相关方案，编写干预信息，包括患者个体化用药治疗方案、用药指导、药物咨询、药物不良反应管理等。④通过简明易懂的语言向患者讲解疾病与治疗药物的相关情况，以及药物的机制、作用、服用的最佳时间、剂量、药物不良反应、注意事项等，同时还应向患者解释疾病的相关常识与发病机制，若未采取积极有效的措施会引发哪些并发症等，以此加强患者对疾病的防治意识。
1.3观察方法：①自拟用药指导与调查问卷（共设9个问题）对本组患者药学服务干预后的效果进行统计与分析。②观察对比药学服务干预前后患者治疗依从性。根据Morisky制定的服药依从性问题，通过问卷来调查患者的治疗依从性（共设4个问题）：是否根据医嘱要求的用药次数进行治疗；是否根据医嘱要求的用药剂量进行治疗；是否根据医嘱要求的用药时间进行治疗；患病后是否根据医师要求坚持用药治疗。完全做到计1分，基本做到计3分，偶尔做到计1分，做不到计1分，分值越高，说明患者的治疗依从性越好。
1.4数据统计学：通过SPSS13.0软件进行分析统计，计量资料以（x-±s）来表示，组间对比采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1120例患者临床药学服务干预前后的问卷结果对比：问卷调查结果显示，临床药学服务干预后，患者疾病及药物等相关问题的知晓情况明显优于药学服务干预前。结果说明，通过药学服务干预后，患者对疾病及药品相关知识的认知情况均明显加强，同时多数患者认为开展临床药学服务十分必要。
2.2两组治疗依从性对比：120例患者临床药学服务干预前，治疗依从性分值为（9.10±2.20）分，经临床药学服务干预后，治疗依从性分值为（15.12±3.22）分，药学服务干预前后对比具有差异统计学意义（P<0.05）。
3讨论
药师通过专业技术对公众用药进行指导与监督被称为临床药学服务。本文对基层医院住院患者药物应用常识进行调查，结果发现药学服务干预前患者对自身所患疾病、药物的药理作用、药物不良反应、药物正确应用的方法、药物相互作用、保存方法及有效期等知识掌握不足。分析上述问题的原因发现，患者药物信息掌握过少与医患双方均有一定关系，但主要还是医务人员未对患者给予细致的用药指导所致。所以，基层医院应对药学服务模式的开展给予足够的重视。提高药学服务质量是保证合理用药的关键，同时有效的实施药学服务也是医院发展的当务之急。传统的药师工作主要局限于药物的调配与供应等常规工作上，目前随着医学水平的不断提高，药物种类也层出不穷，药学事业的发展对临床药师提出了更高的希望与要求。药学服务实现合理用药是每名药学工作者的责任，而且，享受药学服务是所有药物应用者应当享受的权利，采取药学全程化服务也是社会及医疗行业发展的必然之路。临床药师应根据患者的需求为其提供优质、高效的药学服务，这样才可以降低药源性疾病的出现，保证患者的治疗质量。因此，为了加强患者合理用药，增加药物治疗效果，必须针对患者用药情况给予相应的药学服务。临床开展药学服务时应不限于方式，不拘泥于场合，根据具体情况可以组织患者及其家属在医院病房，甚至是社区或家庭中进行，而针对住院患者临床药师在病房中采取针对性的用药指导是实施药学服务的理想途径与阵地。本文研究结果显示，虽然120例患者在药学服务干预前对药物应用知识掌握较少，但经药学人员进行指导与宣教后，患者对调查问卷中所涉及的用药知识几乎均能有效掌握，特别是老年病重患者，药物工作员通过每次耐心的指导，使其充分掌握了正确使用药物的方法及疾病、药物的相关常识。多数患者因自身疾病影响，均迫切的存在防病治病的愿望，所以针对住院患者实施药学服务是加强药物应用效果的新途径，同时也是提高患者治疗依从性的有效措施。本文研究结果显示，120例患者临床药学服务干预前，治疗依从性分值为（9.10±2.20）分，经临床药学服务干预后，治疗依从性分值为（15.12±3.22）分，药学服务干预前后对比具有差异统计学意义（P<0.05）。结果可见，实施药学服务干预后，患者的治疗依从性大大提高，保障了治疗效果。笔者认为，在开展药学服务的同时，相关药师也应加强对药学及临床医学等相关知识的掌握程度，及时了解最新的药学信息，继而保证药学服务质量。药师应加强沟通与交流的能力，提高服务水平，丰富自己的言谈举止，使患者感受到亲切感，以此提高其用药满意度及信服度。此外，医院应制定奖惩制度，对于高质量、高效率实施药学服务的人员进行奖励，加强其药学服务的主动性与积极性。
经过实践观察，基层全科医师培训期间常常会存在以下问题：①学员们来自基层，理论基础较差，临床技能参差不齐；②全科教育中的专科教学知识点零散，课时相对较少，学习内容难以全部吸收消化；③需要制定统一考核标准。为取得高质量的教学效果，总结以下几点经验：
1.1强化师资选拔
由于受训学员均来自乡镇卫生院和村卫生站，学历层次较低，专业水平参差不齐，为了提高学员专业技术水平和临床业务能力，保证培训质量，科室专门选拔了5位具有博士学历、专业综合素质过硬、年富力强的中青年骨干医师组成“讲师团”进行课堂授课与临床带教，并通过课前预讲，课堂问卷，课后讨论、小组PK等形式进一步督导培训过程，使培训质量迈上了一个新台阶。
1.2优化课程设计
在培训过程中，始终坚持以“提高岗位任职能力”为目标，有别于本科教学和研究生教学，在专业课程设计上，以常见病多发病为基点，结合诊疗新进展，将授课内容分为“全科医师的计划生育指导”、“女性生殖系统炎症”、“女性生殖系统肿瘤”、“正常妊娠与孕期管理”、“妊娠合并症”5部分内容，并通过安排临床轮转，使学员在有限的课时里能够学习与掌握尽可能全面而重要的专业理论知识和临床实践经验，达到事半功倍的效果。
1.3改革教学模式
为了提高课堂授课质量，增强师生互动氛围，将PBL———以问题为基础的教学模式引入全科医师培训中，并结合典型病例分析，将抽象的理论概念转化为具体的事例展示，并通过正反两方面处理比较，如：“宫外孕”的误诊，“卵巢癌”的误判及“多囊卵巢综合症”的误治等，深入浅出，举一反三，使学员们能够更加深刻的认识到日常工作中容易产生的错误，并掌握避免的方法和及时补救的措施，有利于今后学员们回到各自工作岗位后进一步提升工作能力。另外，还通过第四军医大学专业学科网站及远程医疗等方式给予广大学员更全面更长期的理论与专业指导，为改善基层医疗服务质量提供了技术支持与保障。
1.4调整考核标准
培训要注重质量，而保证质量的重要措施就是考核，严格的考核制度是完善培训过程，检验培训质量的必要环节，基层全科医师培训亦是如此。将考核分为课程考核和临床轮转考核，课程考核是课堂教学结束后由学校统一组织的考核，临床轮转考核是全科医师在科室轮转结束后进行的临床考核，将结构化考试引入妇产科临床考核，通过模拟临床场景对学员进行临床综合能力评估。两项考核均合格者方可以取得由第四军医大学颁发的全科医师培训合格证。
2结语
[关键词]基层医师；临床培训；妇产科；教学
临床妇产科教学是继续教育的重要组成部分，也是基层妇产科医师继续教育培训的重要内容之一。我院作为北京市唯一的三级甲等妇产科专科医院，每年承担着大量的基层妇产科医师的临床培训工作。对以往来我院进修的基层医师调查数据显示，其特点大都是基础理论知识薄弱，临床实际操作不够规范，专业文化程度、工作时间长短差异较大，临床实际工作经验及能力也参差不齐。虽然进修医师的个体化差异较大，但一般来说，他们对进修学习都怀有极大的热情和期待，希望多参与医疗临床实践，希望能在短时间内大幅度提高临床实际工作能力。如何针对学员的基础水平并结合我院的教学资源优势，在卫生部颁发的《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》的基础上，发挥自身的主观能动性，提升自己在基层妇产科医师临床培训中的教学水平，是从事基层医师培训的专业医生十分重要和迫切的工作。以往妇产科学教学方法，如传统的大课堂讲授法、以“问题为中心”教学法、多媒体和网络教学法、临床演示模拟器材教学法、病案启发式教学法等，哪些更适合基层医师的临床培训、如何根据基层医师的特点和需要选择合适的教学方法提高临床教学效果，是每一个培训医师所必须用心思考并努力实践的课题。下面就谈谈我在基层医师教学中的一些心得体会。
1 注重临床基础理论培训及个性化特色培养
妇产科学是一门综合性、专业性、实践性和操作性都十分强的临床学科，妇产科学也是一门医疗风险相对较高的学科，在基层医院发生医疗差错事故率也相对较高。因此，基层进修医师对进修培训大都体现出浓厚的专业兴趣，他们对待临床工作也非常认真努力。针对基层进修医师大都理论水平较低、接待病员时思路不清、病情变化后不知所措等特点，我们的经验是首先选用具有高级职称、理论知识丰富、责任心强的高年资医师作为带教老师，按照教学计划利用小课堂授课方式，定期轮流为她们集中进行专题基础理论的教授；其次，利用每日常规的上级医师查房、定期的主任查房、疑难危重病例讨论、术前讨论等一系列的制度，精心挑选比较合适教学的病例，详细地讲解该病例的诊断要点、诊治原则、病因病理、疗效观察及病情发展趋势，最大程度地在理论知识方面给予基层进修医师以帮助；再次，利用以“问题为中心”教学方法，提出疑难病例中所需要解决的问题，指导他们利用图书馆的电子数据库系统，通过查阅文献获得所需答案，并进行总结和撰写相关科研论文，全方位、立体式地尽最大努力提升他们的临床理论知识水平。
除了下大力气提升他们的医疗基础理论知识水平外，我科还针对进修医师不同的工作经历、专业水平和业务素质，对其大致分为如下3种类型：(1)刚毕业不久的年轻医师，在原单位临床经验少，不能独立开展临床工作；(2)有一定的临床工作经验，基本掌握妇产科常见病的诊治，在原单位能独立开展部分临床工作；(3)有较丰富的临床工作经验，在原单位工作时间长，有一定的资历，能独立诊治各种妇产科常见疾病。对于第一类进修医师，主要通过低年资医师病房轮转制度来掌握妇产科常见病种的诊治，掌握低中难度的手术操作。对于第二类医师，主要通过日常临床实践中规范他们在常见病种诊疗中的手术操作，熟练掌握妇产科常见病种的诊疗和手术，并对少见病种、疑难病种高难度手术有一定的了解和掌握。对于第三类医师，在通过一段时间的临床考评后，可以在上级医师的监督下独立值班，管理一定数量的病床，在一些常见手术中参与或主刀。总之，大原则就是严格考评其临床能力，根据其临床工作能力制定与其相适应的教学工作计划，尽量做到对每一位进修医师的因材施教。
2 注重医疗临床认知的纠偏与重塑
基层医师由于一般工作、生活在县乡一级的卫生医疗机构，对医疗的认识大都停留在手术是否过关的问题上，认为熟练的手术技巧就是一个优秀医师所具有的一切。这些基层医师不乏手术水平很高的进修者，但充其量也只是个手术匠而已。由于他们对妇产科疾病的并发症、合并症、综合征缺乏深入细致的认识和了解，知其然不知其所以然，对于一些诸如妊娠高血压、妊娠合并心脏病、难产的处理、产后大出血、羊水栓塞、严重感染休克等风险大的病种不加重视，导致这些疾病的处理不够到位，经常埋下医疗事故的隐患。因此，带教老师在不断强化临床实践的过程中，除了需要制定和完成临床工作程序的量化标准外，还需要不断强调手术从来就不是妇产科学的全部，而对疾病的科学诊治思路、治疗方式的选择、手术前指证的把握、术前准备、术后处理都是一名优秀医师医疗实践中的重要内容。此外，由于患者自我保护和维权意识的不断提高，基层医院的医疗纠纷也呈上升的势头，所以对医疗事故的分析和学习就变得非常的重要。通过学习，要让基层医师从医疗纠纷中吸取宝贵的经验和教训，加深他们对医患沟通解释工作重要性的认识，在做好医疗工作的同时，学会维护自身的权益。
3 注重培训医师自身知识水平和教学技能的提高
3.1 必须不断提高自己对妇产科知识的总体把握
一个合格的妇产科教师必须具有扎实的理论基础知识和一定的临床工作经验。我本人在医疗实践的过程中，很注重自己理论知识的更新和巩固，不断学习新版印刷的妇产科教科书，时常注意参加国际会议，进行国际间的交流，积极撰写科研论文，学习国外文献知识。理论知识需要临床工作来验证和加深印象，临床医疗实践也必须要有扎实的理论储备作为指导。所谓对妇产科知识的总体把握，绝不仅仅是知道、了解这些重要的基础知识，更重要的是随时地提取和应用它们为病患服务。在对基层医师的培训过程中，他们所提出的和需要解决的问题是五花八门的，绝不仅仅是课堂上的那一点点，作为一个合格的教师，除了需要清晰明了地表述能力外，对妇产科知识的总体把握无疑是提升教学水平的重要保证。还要能够使他们明白的掌握所学知识，所以要用通俗易懂的语言或者生动的事实举例表达清楚，使得她们能够理解和掌握。
3.2 要形成自己生动形象的鲜明教学风格
基层医师大多都接受过临床医学的理论教育，更具备一定的临床实践经验，只是可能理论知识不够扎实，实践操作不够规范，对疑难病症的处理缺乏经验。在给她们进行培训的时候，一方面需要加强理论知识的补充，另一方面还要将自己的临床经验总结出来，授予大家，与单纯的医学生授课有所不同，在于深化理论知识，解决实际临床问题，不同地域不同生活习惯可能存在病人疾病发生率及疾病种类不同，针对不同地区
的疾病特点予以针对性的诊疗方案，基层医师应该掌握当地多发疾病的诊疗常规及特殊情况的应对。在教学课堂要有大量的互动，深入了解她们的需求和薄弱环节，通过讨论、提问、争论等方式，进一步了解基层医师的需求，有时可能还要有具体实例、病历分析，还有以往经验的探讨等等，甚至有时还要强调语言表达在临床诊治过程中的重要作用。
3.3 注重激发、培养他们的实践技能
基层医师的临床工作可能很单纯。对单一疾病的处理非常熟悉，甚至很在行，但是对复杂疾病的处理，就缺乏经验，在讲解了疾病的病生理基础上，讲解诊断与鉴别诊断，最终讲到治疗方案。另外临床操作往往沿袭以往的当地的传统的方法，不够规范，不够严谨，甚至是错误不建议再使用的方法，对于这些情况要有针对性一一解决，举例说明老方法的不可取之处、新方法的优势等。可能有时要把使用的器械、流程、用实物的形式很生动的呈现在学员面前，借鉴国外的方法，进行workshop的使用，来进一步激发学员的积极性，用手把手的方式来提高学员的实践技能。
3.4 尝试多元化的教学方法与手段
妇产科学是临床医学中实践性很强的学科，兼具实践性和应用性，因此多元化教学在妇产科教学中占有举足轻重的地位。为了确保基层医师有效地获取专业知识，全面提高妇产科教学质量，采用多元化教学方法进行示教是非常必要的。其中PBL教学、教师模拟标准化病人、参与式教学方法、电教多媒体技术等多元化的教学方法都是非常有效的。多元化教学具有变被动学习为主动学习，激发基层医师的学习积极性，培养其发现问题、分析问题和解决问题的临床思维能力等诸多优点。
实践表明，多元化教学方法的引入将有助于妇产科示教课医学教育质量的进一步提高，能有效地调动基层医师的学习热情，能够将所学的基本理论与实践相结合，提高学生的专业技能和综合能力，十分有益于基层医师的发展，为进一步学习打下了坚实的基础，收到了非常好的教学效果。
3.5 积极运用信息技术
现代医疗理论和技术发展迅速，为了提高医学教学和科研的起点，妇产科医生要在认真阅读妇产科重要文献的基础上，广泛阅读国内外相关的最新专业资料，全面了解和掌握本学科国内外学术发展动态。通过利用网络电子期刊数据库等方法阅读大量的经典文献和最新资料，打牢学科基础理论，掌握学科发展前沿，发挥学习的主动性，提高自己的专业素质。
总之，为提高基层医师的专业能力，要在提高自身妇产科专业知识的基础上，培养他们的实践技能，采用多元化的教学方法，形成自己的教学风格，运用信息技术等方法，强化基层医生的自我参与意识，发挥学习主动性，坚持医学理论和临床实践的有机结合，加强国内和国际同行的学术交流，从而培养高素质、高质量的医学人才。
参考文献
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医学教育应是精英教育
近几年来，我国医学教育事业取得了很大的发展和进步，已经建立由学校教育、毕业后医学教育和继续医学教育等组成的完整的医学教育体系。前几年医学院校的扩招使得医学院校的学生数量倍增，但是，现阶段的医学教育并没有为基层医疗保健网提供足够的优秀人才。据调查，我国医师队伍的整体素质不高，医学人才结构不合理，多表现在受教育程度不高、临床能力不能适应日益增高的临床需求等。而当前最突出的问题是需要改变医学教育模式。
“医学教育应该是精英教育，”全国政协委员、天津医科大学第二医院徐勇表示。未来的医疗是做精英教育，并把精英吸引到医学行业中来，只有这样，才能从根本上改变医疗行业的状态。目前医学在我国还是大众教育，这和世界上很多发达国家都不一样。因此国家应该在医改中体现医学教育的改革和制度建设，从目前来看，这还是一个薄弱的环节。
医师晋升应以衡量临床能力为主
临床医师晋升制度规定，临床医师的晋升除不仅要满足规定任职年限外，作为晋升的硬条件，还必须要求有一定数量的论文，甚至还要有科研课题及科技成果，而恰恰忽视了对临床能力的要求。这种晋升制度一方面分散了临床医师的精力和时间，影响了他们钻研和提高临床技术水平；另一方面还引发了医生过度追求论文数量和科研成果的现象，包括开展大量的重复研究、论文拆分发表、抄袭论文、科研造假现象、托关系获得科技成果等做法，助长了医学科研浮躁现象，同时也浪费了有限的医疗资源，给医疗行业带来消极影响。这样导致的结果是一些获得晋升的医生，甚至某些获得高级职称的医生，其临床能力和医疗技能却达不到相应的水平，不能很好的履行相应职称上医生该尽的职责。这种年资、以论文及成果数量来衡量临床医师的评审方法不合适，也不科学，误导了临床医师的发展方向。
对此，全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所孙建方指出，应对不同的卫生人才采用不同的评价标准，在临床医师晋升制度中应强化对临床能力的考核和要求，不能单纯以论文成果数量衡量。应将临床能力作为晋升的主要指标，促使临床医师拿出更多的精力和时间钻研临床业务，提高临床水平。
医生的晋升和职称评定不应以论文为考核目标。“我双手赞成基层医疗机构医务人员晋升、职称的评定更不应该考核论文数量和科研水平。为百姓看好病，管理好健康，比什么都强。”全国人大代表、武汉大学公共卫生学院毛宗福坦言。他指出，美国的很多医学博士毕业经过住院医师轮转，来到基层医疗机构，他们在临床工作中不需要写论文、做科研、拿绩效工资。而且他们有空闲的时间组织社区居民郊游、聚会。这一点并没影响到他们的医疗技术水平。对于基层医疗机构而言，应该将医生从论文中解放出来，为患者看病。十年前，毛宗福曾将“中华牌”的5本核心期刊都认真地审读了一遍，发现诸多的论文中能“靠得住”的不多，“试想想，这些‘高水平’的专家作出的科研成果尚且如此，基层医生的科研成果又会如何？”毛宗福认为，让基层医生做科研仅是对提升临床技能的辅助。“基层医生职称的评定，可以与继续教育学分、临床技能、医德医风等综合的考核考评相挂钩。基层医生有好的口碑，比什么都能说明问题。”毛宗福说到。
为基层吸引并留住人才
现在农村医疗条件得到了很大的改善，但是要更好地解决农民就医问题，就必须有更多的优秀医生到基层去。“医生下基层要形成机制。”全国人大代表、遵义医学院附属医院束晓梅指出。解决好农民就医难问题，基层就要有好医生。
国家对基层医院开展临床药学服务颁布了相应的细则和文件，比如《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品管理法》等等论文联盟，加强基层医院的药学服务已成为医院发展壮大的必然趋势。
1 基层医院临床药学的基本现状
1.1 药师的学历低，专业知识不足
作为临床药师，不但要有过硬的专业知识，对相关的医学知识也要熟知。而基层医院临床药师缺少学习培训的机会，专业素质不高。
1.2 医院领导对临床药学服务不重视
由于医院领导对该专业认识不足，投入资金少。医院的资金都投入在有明显收益的项目上，临床药学可用的医疗资源少[1]。
1.3 缺乏完善的法律保障
目前有关于临床药学的法律法规不够完善，遇到问题没有明确的技术指南，在一定程度上制约了临床药学的发展。
2 基层医院开展临床药学服务的对策
2.1 全面提升药师素质
为了从根本提升临床药师的专业水平与能力素质，科室内需营造浓厚的学术氛围；医院提高对开展临床药学服务的重视，鼓励药师参加各种医师考试，为临床药师提供更多培训与进修的机会，最大限度地支持临床药师的继续教育，鼓励更多原创性学术论文。在临床医学小组，定期举办学术论坛、讲座，积极与地方医院或上级医院加强学术交流，以专家辅导或者集体讨论形式[2]，不断提升临床药师的专业水平与职业素质，提高临床药师的责任感、使命感，以个人素质的提高推动临床药学服务的进步。
2.2 加强药品不良反应监测
作为临床药师，应不断提高自身专业水平，了解患者特征，尤其监测临床用药的合理性，对于一些毒副作用强、治疗量狭窄以及血浆浓度高的药物，加强血药浓度监测工作，结合实际监测结果，参考药代动力学理论，适当调整用药的间隔时间与药剂量，制定个性化的治疗方案。另外，通过了解药品的不良反应，评价因果关系，并将成果上报到监测中心，可减少临床医疗事故的发生，避免出现药源性疾病，发挥药物治疗的积极作用。
2.3 做好临床沟通工作
药师仅掌握医学与药学的理论知识远远不够，可能由于临床经验缺乏而在工作中束手束脚，若想改变这种状况，必须做到理论与实践相结合，加强临床沟通工作。首先，医师转变观念，做好医生的“参谋”；其次，不断创新工作方法，加强与临床医生的沟通，仔细倾听患者病情，参与制定治疗方案，有针对性地提出建议。另外，临床医师还应做好药历的收集与整理工作，对于一些个性化的用好过程，且疗效显著，应详细记录[3]；如果出现病情反复，也要记录相关内容，包括临床用药目标、用药方法与用药剂量，患者体征、用药史、过敏史等，进行分析与总结。做好临床药学服务工作，需要不断坚持、不断积累经验，为临床药学工作的创新奠定基础。
2.4 完善药学信息化管理
在信息化时代，医院药品信息的管理离不开计算机技术，积极开发为药学咨询服务的软件，并应用于局域网。建立健全信息化的网络管理中心，配备专业信息药师，督促临床药师不断学习新知识、掌握新技术。提高药学服务水平，促进基层医院的可持续发展。
3 开展临床药学服务的重要性
对基层医院来说，大部分患者的医学知识都很贫乏，容易受不良药品广告的影响，对药物的不良反应和禁忌也缺乏了解；在治疗时通常都是药师按照以往的经验来开药，对新研发和价格昂贵的药物治疗期望值过高，对药物的认识性太少。比如，有些慢性病患者长时间服用同一种或多种药品，却不知道这样是潜在危险的，有害身体健康。用药方式又不正确，再加上用药安全服务教育不到位，加大了药品危害的可能性[4-5]。
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关键词：基层医院；年轻医生；临床素质；培养对策
医学院校高等教育培养人才的目标便是培养出优秀的临床医师，主要对医生的思维方式、临床专业知识及相关技能操作和严谨的态度，形成良好的人生观、价值观，树立全心全意为患者服务，做到除人类之病痛、筑健康之完美，掌握临床中医患间沟通、交往的能力等[1-3]。近年来，医学培养模式发生了改变，对于基层医院人员队伍建设的要求越来越高，现将笔者所在基层医院年轻医生临床素养现状进行描述分析，并提出培养对策，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1 对象
本次研究选取自2013年6月入职医生20人作为研究组，并选择工作五年以上医生20名作为对照组。研究组中医生年龄分布在23-32岁之间，平均年龄为28.12±2.15，男性为15例、女性为5例，中专、大专院校学历为11人，本科学历以上9人；对照组中医生年龄分布在27-41岁之间，平均年龄为32.12±3.13，男性为17例、女性为3例，中专、大专院校学历为13人，本科学历以上7人。在性别上两组研究对象不存在差异性
1.2 方法
本研究通过首先利用文本资料查阅、电子检索系统对相关文献进行汇总整编，通过制定的研究目的，自行开展临床素质调查问卷，并确定访谈提纲，请相关学科专家开展两场专家在咨询活动，对于指标完善工作提出自己的建议和意见。完善调查表以及访谈提纲工作后，对医生开展临床素养现场调查，通过运用访谈、问卷以及现场观察的形式进行。其中人文素养评分采用自评量表，通过50题单选、多选的人文、医学、社科等题目，对医生进行综合考察。
1.3 统计学处理
将临床收集的数据采用SPSS20.0软件进行统计学处理，使用均数±标准差（x±s）表正态计量资料，采用配对t检验对组间计量资料进行检验；使用χ2检验处理计数资料，当P
2. 结果
本次研究年轻医生在带教培养以及科研投入的认知上要明显低于对照组，在临床医患关系的沟通下也相对较为薄弱，导致医院年轻医生临床素养较为低下。具体如表1所示。
表1 本次研究临床医生临床素质调查
3. 探索基层医院年轻医生存在的问题
3.1 工作量大，但收入低，工作热情不高
基层医院发展最大的问题便是资金上的缺陷，现有工资难以吸引优秀的医生，同时缺乏资金医院也无法采购大型仪器设备。本次研究发现，无论是年轻医生还是资质较老医生对于收入水平都觉得较为低下，而且在很多基层医院许多医生都是身兼数职，工作强度大，地方政府的扶持力度却稍显不足，尤其是对于公共卫生建设的经费投入。
3.2 临床科研教学不足，成长较慢
对于年轻医生而言最重要提高自己的方式便是通过临床案例教学进行，但是问题在于基层医院对于年轻医生缺乏带教以及实践技能上的培训，缺乏对于疾病全面系统的检查，缺乏对疑难杂症全面系统分析能力[4]。同时带教教师重理论而轻实践，未能做到认真传授疾病的分辨以及技能，未能认真履行住院医生规范化培训方案，导致年轻医生成长缓慢。
3.3 病案质量缺陷大，缺乏规范引导
医院发展管理的核心便是对医院质量上的控制，医院质量控制的好坏将直接关系到每一个患者的生命健康，也直接影响医院所有医务工作者的整体形象，本次研究中发现医生病案质量检查合格研究组仅为9人，而对照组有18人（χ2=9.000，P
3.4 人文素养低下，缺乏沟通能力
医学既是科学同时也是一门人文学科，医患关系是一种特殊的社会以及人际关系，临床中和谐的医患关系需要医患双方的理解、信任以及相互尊重。沟通能力水平以及人文修养上的提高除了会受到家庭环境因素的影响外，工作中的总结和相互借鉴也是至关重要的，临床是一门集医学、社会科学以及自然科学于一身的学科，本次研究中发现年轻医生在该项目上的得分明显低于对照组，说明年轻医生人文素养较为低下，缺乏足够的沟通交流能力。
4. 对当前基层医院年轻医生发展的相关对策
4.1 引进高级人才，加大政府投入力度
基层医院很多依靠自己的实力来进行运作的维持，往往会发展走向两个极端，因此需要建立健全完善的监管制度，督促地方政府加大对于基层医院的财政投入力度，有效保障医务工作者的福利待遇以及人员工资，充分给予年轻高学历大学生相应的优惠政策，给予人才引进相应的费用，鼓励高学历的年轻医生主动扎根基层，形成建立稳定的医生队伍，从而保障基层医院健康、稳定、高效运行，形成良好的、平安的医疗环境。
4.2 提高人文素养，加强规范管理
人文素养包括人的风度、气质以及内涵，体现在人的言谈举止之中，涉及到人文思想、知识以及精神，现代医学是一种生物-心理-社会医学模式，要求年轻医生在空闲时间多进行书籍的浏览，多关注医学、语言学、心理学等众多学科知识，并在临床实际工作中，尤其是在处理医患关系是可以进行充分运用。因此不难看出，医生品行的高低将直接影响整个医疗服务活动的好坏，年轻医生需要不断陪自身的爱心、同情心以及善心，在医疗技术上做到精益求精，更好的为患者服务。
4.3 强化责任意识，严谨病历书写
年轻医生是实现和推行医院质量控制工作的核心，工作职能便是不断通过利用现代医学知识理论体系以及科学化的管理理念，将住院病案书写及管理作为医疗技术发展中的重要组成部分，加大对于医学法律法规的学习以及开展落实，树立较强的责任感，掌握扎实的基础理论知识，拥有过硬的专业技能，严格执行规范化、制度化的病历书写工作，自觉主动履行医疗核心制度以及各项医疗操作规范制度。
结束语
在基础医院年轻医生临床素质培养上，我们仍然需要不断进行研究、探索、总结相关经验，归纳、概括存在的问题，特别是当前基层医院对于医学人才提出的要求，需要不断的与现代社会发展相适应，这便要求基层医院做到与时俱进，不断提高临床教学理念，促进年轻医生更好、更快的适应临床工作。
参考文献
[1]姜道新，宁波，李伟.基层医院年轻医生临床素质现状分析及培养对策[J].医学与哲学（B），2014，01：84-87.
[2]陈晓敏，蔡小军，柯敏，等.眼科学硕士研究生临床素质培养的分析与思考[J].西北医学教育，2011，06：1159-1161.
[3]李颖.试论如何加强临床医生信息素质培养提高知识创新能力[J].医学信息，2006，06：996-997.
[4]佘丽茜.高校学生干部素质培养探究[D].西南大学，2012.
[5]徐姗姗.工科院校大学生创业能力素质培养研究[D].合肥工业大学，2012.
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