1模拟医学教育的发展及组成
医学教育中采用人体模型等进行医学知识的教学具有悠久历史。我国很早就将人体模型用于中医针灸的教学。16世纪就已经将人体模型用于接生技巧的培训。医学生通过角色扮演等进行问诊、查体等训练也是模拟医学教育的尝试。现代的模拟医学教育是在计算机技术及以往示教模型基础上发展起来的，包括局部功能训练模型、计算机辅助训练模型、虚拟现实和触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统等现代化模拟手段为一体的系统教学体系。20世纪50年代美国匹兹堡大学麻醉系PeterSafar教授与荷兰Dr.BjornLind合作并研制了最早的心肺复苏模型［2］;随后1987年由美国斯坦福大学及佛罗里达大学共同开发出了第一个真正意义的高仿真医学模拟人［3］。随后90年代中期美国匹斯堡及斯坦福大学等率先建立了模拟医学中心。近年来，包括高仿真医学模拟人在内的各种现代化模拟设备及手段被应用于医学教育。模拟医学教育可以实现对整个医疗过程及医疗环境的全面模拟，通过交互式教学方法完全模拟真实场景下对患者的诊治及处理。在我国的高等医学院校及一些综合性医院，模拟设备也被广泛用于临床教学及技能培训［4－7］。
2模拟医学教育可以提高本科医学技能教学的效果
2.1模拟教学优于传统课堂授课及基于问题学习教
学法(problem-basedlearning，PBL)传统的本科医学教学中对医学技能的教学主要以课堂授课为主，本科生不能得到身临其境的体会，这限制了医学技能教学的效果。近年来兴起的基于问题的教学法以临床问题为出发点，学生在真实情景中对驱动问题展开学习和探究，增加了互动性，提高了临床技能教学的成效［8］。但是由于本科生没有临床实际工作的经验和体会，课堂授课和PBL教学法都难以高度模拟临床场景。Young等［9］用模拟教学对医学生和初级住院医生进行处理临床急症技能的测试，结果显示无论是医学生还是初级住院医生都不能达到临床实际要求提示现有的教学和临床实践系统仍然存在差距。Steadman等［10］以呼吸困难为例比较了PBL教学法和模拟教学对医学生处理实际病例的能力培养的效果，结果显示模拟教学对医学生临床技能的提高显著优于PBL教学法。模拟教学作为新的教学模式，必将显著提高医学本科生的临床技能。
2.2模拟教学可以提高医学本科生学习临床技能的积极性
传统的临床技能教学主要由教师进行示教，学生观察和重复操作进行学习。由于目前医疗法规和制度对患者权益的保护增强，本科生实际操作的机会大大减少，严重阻碍了本科生对临床技能的掌握。高仿真医学模拟人可以真实地再现临床场景，克服临床资源的不足，极大提高了学员学习和掌握临床技能的积极性。我们对医学本科生进行问卷调查显示，与课堂授课和小组讨论学习相比，98.7%的医学本科生更希望通过模拟人来学习临床技能，且绝大多数都认为模拟教学比传统教学更有趣味性及实际帮。究其原因，我们认为模拟教学首先能避免可能的医疗风险，学生更愿意在安全的环境进行学习;其次模拟教学真实反映了临床处理后患者的反应，学生印象深刻，对于失败和出现差错的环节，经教学后讨论和反思加深了印象;再次，模拟教学中学生作为主体，具有决定处置的权利，增强了职业的责任感。
2.3模拟教学可以提高医学本科生的职业素养
模拟教学是以现代信息技术为基础的开放系统。模拟教学允许医学本科生出现错误甚至低级失误。通过模拟可以真实再现临床实践中的差错、事故甚至死亡，这些不良事件的模拟可让医学本科生切身地体会作为医生的责任感和处置失败之后的失落感。由于没有发生实际伤害，学员一方面经受心理的锻炼，一方面通过总结和反思、反复的练习提高和完善自己的技能，进而成功的再次处置相关状况。因此模拟教学在一定程度上可以提高医学生的自信心。此外，模拟教学还可以模拟医生向患者及家属沟通不良病情和恶性事件，提高医学本科生的医患交流能力。
2.4模拟教学可以实现医学本科生个体化临床技能教学
医学本科生在基础知识掌握、临床思维及动手操作能力上都可能存在差异。尤其是临床技能教学不同于基础医学知识教学，其更注重临床推理和实际操作。在临床技能教学中采用模拟教学，可让医学本科生根据个人的具体情况安排学习进度，发现和弥补自己的欠缺，通过练习和针对性的培养，达到对临床技能的熟练掌握。因此，模拟教学可从整体上提高医学本科生的临床技能，避免传统教学方法的同步性和单一性。此外，医学生可根据自己学习的情况，初步对自己未来的专业选择和规划具备一定的了解。
3模拟医学教育可作为医学本科生临床技能评估方法
关键词：阶段式医学模拟教育模式 临床技能操作 临床思维 综合素养
中图分类号：G6420文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）06-0144-02
一、阶段式医学模拟教育模式产生背景
临床技能训练作为临床医学五年制和长学制培养方案的一门实践性课程，一般被安排在学生进入临床实习阶段和即将参加毕业考试的前期。传统临床技能训练模式注重临床技能操作的完整性与连贯性，较少关注学生的临床思维训练、人文关怀以及综合能力培养。学生一旦投身临床，却无法将学习过的临床技能准确地应用到真实的临床病例中，造成学习与临床工作脱节的局面。
阶段式医学模拟教育模式适应学生的学习习惯，根据不同阶段培养目标的设定，分为临床技能操作训练阶段、临床思维培养阶段和综合素养提升阶段。已经将此医学模拟教育模式应用到58名2010级临床医学七年制和68名2011级临床医学五年制学生中，教学反馈效果较好，其中4名学生代表我校出战第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，荣获佳绩。
二、阶段式医学模拟教育模式
1.临床技能操作训练阶段
本阶段的目的是学生对需要掌握的临床技能操作项目，达到熟练、完整、规范的要求。根据培训项目的先后可以分为两个时期：护理操作项目培训阶段和其他项目培训阶段。护理操作要求的无菌观念强于其他临床技能操作要求，首先开展护理操作项目培训有助于学生培养严格的、规范的无菌操作意识。
开展本阶段培训时会出现如下几点疑惑：（1）引入理论知识的程度：该阶段的技能操作培训涉及的理论知识仅限于教科书上介绍的适应症、禁忌症和并发症等，不需要拓展延伸；（2）临床技能操作的流程与标准：开展常规教学任务时，可参考教育部临床能力认证系列丛书《中国医学生临床技能操作指南》。但在备战全国高等医学院校大学生临床技能竞赛时，承办分区赛的院校在设计评分标准时，采分点和得分权重可能稍有不同，有必要全面、仔细研究不同赛区的评分标准，尽量考虑周全，避免疏忽；（3）操作的速度和质量：标准的临床技能操作训练可有效地避免变形操作，因此在培训初期不可盲目追求操作速度而忽略操作质量。
2.临床思维培养阶段
本阶段的目的是将适应症、禁忌症和并发症等设计成病例，学生针对病例给予诊断与治疗，培养学生的临床思维能力和人文关怀精神。每个病例涉及的考点可安排1至2个，可以设计多个病例涵盖每个章节的全部考点。示例病例如：患者男，朱洪明，52岁，以“腹胀、乏力3个月”为主诉入院。既往有长期大量饮酒史，4天前自行用药后皮肤出现皮疹，以左侧下腹部为主，表面有渗出。腹部查体：腹部高度膨隆，移动性浊音阳性。为明确病因并缓解症状予以处置。
开展本阶段培训时会出现如下几点疑惑：（1）学生对于疾病的常规信息如部位、症状、发病程度等没有直观认识，与实际临床情景发生偏离：大部分院校都在学生的培养方案中设计了早期接触临床课程，是学生了解临床工作的重要信息来源。本阶段可以有选择性地到个别科室观摩特殊病例和典型病例，有助于加强学生的记忆力和理解力。
3.综合素养提升阶段
本阶段的目的是让学生反复处理综合性临床案例，通过实际演练，初步具备临床胜任能力。要求学生在具备扎实的理论基础知识、规范的临床技能操作能力的基础上，进一步加强临床思维能力、团队协作能力。根据涉及的学科数量可分为学科系统内的综合素养能力培养阶段和多学科交叉的综合素养能力培养阶段。
综合素养提升阶段是学生大局意识形成的关键时期。面对综合病例时，学生会出现无从开始、先轻后重、团队协作混乱等现象，导致错失最佳救治良机、救治失败等情况。面对类似情形，培训教师要帮助学生建立自信心，引导学生分析、归纳和总结，理清团队协作中队员的角色定位。
三、阶段式医学模拟教育未来可开展的工作
阶段式医学模拟教育模式作为众多医学模拟教育模式中的一种，虽然能够全面提升学生的操作能力、临床思维能力以及综合素养能力，但在实际的实施过程中仍存在疑惑与难点。如单一模式的训练导致学生的兴趣与积极性下降，临床技能操作标准还需继续细化，客观教学环境落后于先进的医学模拟教育理念等。因此有必要提出切实可行的措施，达到提高医学模拟教育质量的目的。
1.设计临床技能标准操作规程，提高医学模拟教育质量
标准操作规程（standard operation procedure，SOP）最初源于企业内各种俗蓟管理认证和产品认证的需要，是行业内部将各项标准操作步骤和要求以统一格式描述出来，用以指导和规范日常工作的规程。[1]临床技能标准操作规范，则是指对临床技能操作流程以及水平加以规范，保证其完整性与准确性。目前，已经有部分院校针对自己总结的培训经验，面向公众分享并设计出版了关于临床技能操作类的书籍。例如陈红教授主编的教育部临床能力认证丛书系列的《中国医学生临床技能操作指南》，南华大学教授、张秀峰教授出版的《临床技能与临床思维》，中南大学湘雅医院陈翔教授和吴静教授出版的《湘雅临床技能培训教程》等，这些珍贵的教学成果对于医学模拟教学的发展具有重要的指导意义。但是由于缺少国家层面的临床技能标准操作规程，在医学模拟教学的实际开展中，对于某些知识点的掌握存在模糊、歧义和混杂的情况。从备战大学生临床技能竞赛的角度出发，由于同届不同赛区和历届同一赛区的承办院校在设计评分标准时，采分点存在差异甚至互斥的问题，导致参赛院校需要通过各种途径获取被保密的往年设计的评分标准，难以最大化地达到推动全国医学院校教学质量提高的目标。
2.加强医学模拟教学中心的运行与管理，搭建高质量的医学模拟教育平台
医学模拟教育的发展与医学模拟教学中心的载体作用息息相关。全国大部分医学院校都设有自己的医学模拟教育中心，装备的医学教学模型包括基础解剖模型、局部功能型模型、计算机交互型模型、生理驱动系统以及虚拟训练系统[2]，为医学模拟教育的开展提供了多样化、高水平的软硬件操作平台。
高水平的医学模拟教育平台还对医学模拟教育中心的运营理念、内涵建设、师资队伍以及管理人员的专业素质具有严格的要求。运营理念关系医学模拟教育中心开放的专业、设计的课程、与其他兄弟院校的合作交流等；内涵建设包括中心承担教学改革项目或者作为各级别、各专业示范中心的辐射作用；师资队伍建设包含教师的年龄、学历、专业和学缘结构；管理人员专业素质建设则包含数量配备、岗位分工、技术能力等有关情况。
3.改革教学方法，增加阶段式医学模拟教育的多样化
已经有很多学者对医学模拟教学的改革进行研究与探讨，包括与PBL和CBL教学模式进行结合：如第三军医大学龚自力对医学模拟教学联合PBL教学模式在神经内科见习中的应用M行了研究，认为通过医学模拟教学联合PBL教学模式可有效改善学员的学习能力，同时缓解临床教学资源不足等矛盾[3]；川北医学院附属医院麻醉科林菁艳等认为CBL结合模拟教学与单纯CBL相比，更能提高学生的综合素质，提高教学效果[4]；四川大学华西医院临床技能中心蒲丹等研究认为医学模拟教学联合CBL在急诊科进修医师培训中具有可行性和较好的效果[5]；还有针对传统教学方式与现代教学方式进行整合的研究：大连市第三人民医院的冯敏对医学模拟教学进行了优化组合，与传统的教学方法相结合，达到了有效促进临床教学的目的[6]；其他对教学方式进行探索革新的研究：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科韩加刚等以“临床基本技能训练综合课程”为契机，采用“自我识别”教学方法，取得了显著的教学效果，为基本操作教学探索新的有效途径[7]；上海交通大学附属瑞金医院的许臻晔对学生实习后期规范青年教师团队进行了实效分析，结果表明经规范化建设的青年教师团队，可以胜任实习后阶段临床医学模拟教学实训课程的授课，并达到理想的效果。[8]
四、结语
虽然阶段式医学模拟教育模式仍存在某些局限性，但较之于单纯的医学模拟教育模式已经具备清晰的阶段划分和阶段目标。医学模拟教学代表一种趋势，一种先进性，未来我们将持续对医学模拟教育作出改进，使之符合医学教育的发展规律，更适用于医学教育领域。
参考文献：
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[2]刘震雄，秦明，王旭霞等.模拟医学教育在临床实习教学中的作用[J].西北医学教育，2013，21（2）：415-418.
[3]龚自力，朱h轩，王礼等.医学模拟教学联合PBL教学模式在神经内科见习中的运用研究[J].检验医学与临床，2016，13（11）：1589-1591.
[4]林菁艳，杨丽娜，何剑. CBL结合医学模拟教学在临床麻醉学教学中的应用[J].中国病案，2015（3）：78-80.
[5]蒲丹，唐怀蓉，陈相军，韩英，贺漫清，赵蓉，周舟，马俊荣，陈敏.医学模拟联合病案教学在急诊科进修医师培训中的应用[J].华西医学，2015（6）：1039-1041.
[6]冯敏，李艳霞，孙博等.优化组合医学模拟教学及传统教学在临床教学中的应用[J].现代医药卫生，2015（8）：1263-1265.
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[8]许臻晔，耿志超，龚笑勇等.实习后阶段临床医学模拟教学中青年教师团队规范化建设的实效性分析[J].中国高等医学教育，2014（5）：51-53.
关键词：模拟教育GAS模型指导性反馈
中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1003-9082（2020）09-0-02
一、开展医学模拟教育的背景
1.医学模拟教育的意义
医学模拟教育是在人工智能与互联网产业快速发展的社会大背景下衍生出的一种新型教学模式，其优势在于真实、可重复、多样化、可控性、成本-效益高。在专业素养培养过程中，医学专业学生需要通过临床实践强化理解医学基本理论知识、熟练掌握临床实践基本技能，在反复的实践过程中，逐步建立科学有效的临床思维及有效的医患沟通、独立思考、团队合作等能力。
2.医学模拟教育现状分析
国外模拟教育现状：医学模拟教育是指教师围绕某一特定的学习目标，通过创设模拟情境，指导学生通过角色扮演将事件的发生发展过程模拟再现出来，使学生从模拟实践中领悟教学内容（如疾病的发生发展过程、典型表现等）。1963年，霍华德·巴罗斯博士在南加州大学训练使用了第一个“标准化病人”。1971年，霍华德·巴罗斯博士指出，医学模拟的教学设计要遵循两个基本原则：那就是标准化和仿真化。1993年，加拿大医学会首次将“标准化病人”应用于医师执业资格考试中。模拟情境教学作为一种新兴的教学模式，可以让学生在课堂上经过反复的模拟情境训练丰富临床经验、为提高临床实践技能提供了机会。2004年，新西兰的一项研究表明，“情境教学”在医学教育中深受欢迎并逐步推广应用。
国内模拟教育现状：我国国内最早在1990年有研究者报道“将情境教学应用于心律不齐的护理课堂教学中”。目前上海交大开展“模拟医学教育”课程开发主要用于住院医生规培。我国护理专业教育的课堂上应用的模拟教学的方式主要有两大类：即角色模拟和教学载体模拟两大类，角色模拟（角色扮演）教学是指由学生扮演病人、护士等角色，而教學载体模拟则是利用载体（如仿真人体模型、模拟人、计算机等）来扮演病人。
本项目研究现状及意义：本项目主要采取角色模拟教学。根据学习内容设定从简单到复杂的各种临床情境，在模拟门诊、模拟病房和模拟医院的真实环境、模拟高风险的护理情境，在模拟教学中，护生通过与患者及患者家属沟通，与其他护生或医生合作，在学习强化医学专业知识的同时，还能同步提高护患沟通能力和团队合作精神。作为初次接触临床的护生，在模拟情境下当个护士也更有趣、更放松，因为模拟过程容许出错、纠错，这是临床实习不可能实现的学习效果。在情景模拟过程中，通过将课堂所学的理论知识应用在模拟的临床情境中，护生的理论联系实际能力也得到发展和提高。
二、医学模拟教育GAS模型概述
1.实施目标
根据护理专业培养目标，从知识、能力、素质三方面创设情境，基于GAS模型，建立一套适合不同类别学生（在校生、实习生、在职培训等）的标准化医学模拟教育模型及评价体系，逐步在各类课程中推广。本项目主要采取情境模拟、角色扮演开展教学。
2.实施内容
本项目以护理专业课《内科护理学》为载体从设计教学内容、应用多种教学方法、采取GAS模型全程进行Debriefing（指导性反馈）。
Debriefing（指导性反馈）是一个刻意的、以学生为中心的过程，通过一定的设计在实践结束后进行教师与学生之间的标准化互动。
GAS模型即Gather（搜集）、Analyze（分析）、Summarize（总结），时间分配比例为1：2：1。
Gather阶段：主要由参与角色扮演、情境模拟的学生组表述针对情境演绎过程的表现、思考及感受。
Analyze阶段：促进学生对其行为进行思考和分析。回顾事件过程，由其他观察组学生汇报观察结果（指出正确或错误的步骤）、教师或助教根据学生的表现通过询问一系列问题，引导学生思考、反馈，帮助学生建立正确的临床思维，引导启发学生说出知识或操作要点（由学生一点一点悟出，而不是教师说教）。
Summarize阶段：促进学生对学习内容进行识别及回顾。教师引导学生说出团队及个人的积极行为、需改进的行为等。最后团队对评价进行总结。归纳出学习要点（即课程期望学生达成目标）。
课程实施的关键在于所有的知识技能要点均是在教师的指导反馈中，由学生说出来、悟出来、做出来。是学生真正领会、学会的，而不是简单模仿、背诵。
三、实施过程（以消化性溃疡并发上消化道大出血为例）
1.课前准备
1.1教师依据课程目，根据教学对象设置学习情境，撰写情境模拟剧本（临床场景、环境、人物）。
举例：陈先生，男38岁，昨晚与朋友聚会饮白酒约300毫升。今晨突然呕吐咖啡渣样物质约1000毫升。来医院就诊，急诊收入院。如果你是值班护士，你该怎么做？
1.2根据脚本，助教指导学生分组角色扮演录制视频资料。
1.3理论要点复习：消化性溃疡的护理及上消化道大出血的护理。通过“学习通”线上学习平台，并要求学生完成测试。
2.课堂实施
2.1根据学习目标，播放模拟情境视频资料或现场演绎。
2.2基于GAS模型全程进行Debriefing
Gather阶段：教师引导学生讨论--根据情境判断：发生了什么？（护理评估）处理过程如何？（他们是怎么做的？为什么这样做？）先由参与角色表演的学生（以自身角色角度：护士、患者或家属等）对演绎过程的表现、思考及感受。
Analyze阶段：回顾事件过程，由观察组同学汇报观察结果（正确或错误的步骤），教师通过问题引导：你作出判断的依据是什么？（由学生说出消化性溃疡的表现，发生病情变化的诱因等等，上消化道出血的典型表现？出血量的估计等）。错误的步骤该如何纠正？
Summarize阶段：分小组总结汇报，对学习内容进行识别及回顾；评价团队及个人的积极行为（包含知识、技能、态度、沟通、人文关怀等方面）。通过自评-互评-教师点评等过程总结。整个过程以学生为主体，教师引导学生建立临床思维，全过程Debriefing（哪些方面是積极行为、哪些方面是消极的行为须改进）学生在老师引导下归纳出学习要点（即课程期望学生达到的知识、能力、态度目标）
3.课后总结
教学团队对照教学目标（即理想标准）和现实状况（及学生的实际表现）发现问题，讨论制定改进措施及优化教学方法、提升Debriefing技巧。
结语
【关键词】模拟教学 医学 麻醉学
【基金项目】本文为2015年度广西高等教育本科教学改革工程项目，医学模拟教学在麻醉学教学中的应用研究（桂教高教（2015）20号，项目编号：2015JGB338）。
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）32-0248-02
随着时代的进步，麻醉学在医学中已占据较大的比重，而且在医学中得到广泛的运用。
从而麻醉学对于学生的实践能力要求较高，目前医学院学生的实践操作能力较低，并不能很好的将所学的理论知识运用于实践。那么针对这种情况就需要改进教学方法，模拟教学方法就可以进行有效的弥补，从而使得麻醉学教育取得更大的成就。
一、当前麻醉学教育中存在的问题
1.教学条件较为特殊
目前麻醉主要运用于临床手术实践过程中，而且伴随着整个手术的进行，那么麻醉学教育的理想环境就是手术室，但是由于医院手术室有着严格的规定，所以在手术室中大范围的教学就显得尤为困难。而且手术难度有高有低。那么在进行难度较高的手术过程中进行教学就会严重影响手术过程[1]。而且在教学过程中同样的病例出现的频率较小，在教学过程中不能够使得每一位学生都能够进行操作，这无疑会降低教师的教学效率，同时也会造成学生的学习积极性下降。
2.操作受限
麻醉运用于手术的各个环节，所以难免会涉及到有创操作，一旦学生操作不当就会对患者带来较大的危险。基于这种风险性，高难度的有创操作通常由经验丰富的医生实施麻醉。同时麻醉也是一项风险性较高的操作，少部分患者进行麻醉之后可能会出现过敏性休克等严重反应。这就需要麻醉医生能够结合实际情况及时处理[2]。
3.学习课时较少而内容丰富
在麻醉学教育过程中会涉及到多个方面的学科知识，那么这就对教学提出了更高的要求，在扩展学生知识面的同时发掘学生的知识深度。在当前医患纠纷日益严重的情况下，患者及家属对于临床实践教学有明显的抵触心理，这样无疑会减少学生的临床学习机会，同时由于涉及的学科较多，教师难以有效的进行授课，学生的学习效果不明显。
二、模拟教学在麻醉学教学的运用
1.合理的使用局部模拟训练模型
在进行局部训练之前需要对临床手术中常见而且操作性强的部分进行理论培训，在进行相应的理论培训之后即安排对应的局部模拟操作。目前医学模拟技术的仿真得到了很大的完善，在真实授课之前教师先引导学生复习理论知识并操作要点，之后便针对不同的训练模型进行专项性的训练，这种模拟训练将提高学生的实践操作能力。并克服心理困难。运用局部模拟训练模型不仅可以锻炼学生的实际操作能力，而且还可以延长学生的实践操作实践，有效解决临床操作实践时间不足的问题。
2.使用生理驱动型模拟系统对学生进行考评
局部模拟训练模型只是初级的模拟教学，目的是让学生掌握基础的麻醉实践操作，而生理驱动模拟系统便是高级的模拟教学，该系统的仿真程度更高，可以对于学生的实际操作进行全面的仿真模拟。另外该系统还可以设置所模拟的病例情况，让学生适应不同的麻醉操作，此外模拟系统可以还原真实的临床病例，在学生进行相关的操作之后总结写出相应的医疗文书，在模拟训练完成之后可以用真实的医疗文书进行对比，这样学生就会在模拟训练中找到自身存在的问题。而教师也能够从中来对学生进行考评，达到要求的进行临床实习，没有达到要求的继续进行模拟训练，这样便可以更大限度的避免医疗事故，降低医患纠纷的事情，有效对学生进行教学。
三、模拟教学在麻醉学教学中的重要性
随着模拟教学设备的发展，模拟教学设施越来越接近于真实病例，学生在进行模拟教学之后的实践操作能力得到极大的提升，而且模拟教学有着其独特的重复性与安全性，学生即使在学习过程中出现失误也不会造成医患纠纷的产生，同时学生还可以针对同样的病例进行专项性的练习，通过不断的练习来达到熟练的程度。
医学模拟教学在麻醉学教学中的应用，可以促使学生有效的将理论知识运用于实践过程中，并且创新了麻醉学教学方法，促进了麻醉学得到更好的发展，在提高教师教学成果的情况下，也提高了学生的实践操作能力。
参考文献：
[关键词] 医学模拟教育；妇产科教学；临床操作；实践能力
[中图分类号] R71-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）18-0131-03
妇产科具有自身的特殊性，教师在临床教学中既要尊重患者自身的意愿及权利，还要在不增加患者心理负担的同时，确保妇产科专业的学生拥有一定的实践机会，掌握最基本的临床实践操作技能。但是传统的妇产科临床教学对象是患者，单纯将患者作为临床见习的对象已经不能满足当前妇产科临床教学实践的现实需要[1-3]。同时，伴随社会经济的发展，医疗技术的进步，传统的妇产科教学模式已经相对滞后，在很大程度上已经无法满足现代妇产科教学的需求，所以关于医学模拟教育在妇产科教学中的应用研究具有十分重要的现实意义[4-7]。
1 传统妇产科教学模式中存在的问题
1.1 传统妇产科教学模式无法满足妇产科人才培养的现实需求
伴随着社会经济的快速发展，以及医疗技术的大力提升，社会对于那些具有扎实的理论基础以及较高临床实践能力的医学人才的需求量在不断增加。近年来，卫计委要求增加医学院学生临床基本操作方面的教学内容，一定要充分重视学生综合素质、创新能力以及实践能力的培养。医学院传统的妇产科教学模式多是统一化、标准化的理论教学为主，临床实践教学主要是处于从属地位，常导致学生的临床专业技能无法得到系统的培养与提高，加上有些医学院的教学环境相对较差，已经很难满足当前妇产科实践教学的现实需要，严重滞后于现代医学教育的发展要求。
1.2 教学资源的供需失衡
近年来，随着高校扩招政策的不断推行，高校在校生数量急剧上升，而教学设施、教师队伍等医学教育资源的建设却相对滞后，人均占有教育资源数量开始日益紧张。目前，在妇产科教学中，学生多、患者少、学生可享受教学资源数量供需失衡的现象已经非常普遍，这就使得学生的妇产科专业技能无法得到有效的培养与提高。
1.3 患者对妇产科教学的配合程度下降
基于妇产科的学科特殊性，患者和服务对象都是女性，所以无论是在妇产科疾病的检查环节，还是妇产科疾病的治疗环节，都会涉及到患者的个人隐私问题，常需要同患者的隐私部位进行接触。但是随着妇产科患者自我保护意识的增强，许多患者要么不信任实习生，要么以保护个人隐私为由，经常出现不配合学生实习和临床教学的情况，如不配合实习生的病史询问、不让实习生进行观摩和操作等，这使得妇产科学生能够进行观摩学习和实践操作的机会越来越越少，给妇产科临床教学造成了较大的障碍。
1.4 临床实践教学难度大
近年来，妇产科临床实践教学难度加大，还有一个很重要的原因就是妇产科患者的法制观念和维权意识在不断增强，我国相关法律对这方面的界定和规范也越来越严格，如《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医学教育临床教学实践管理规定》等相关法律法规的制定，都非常注重医院患者个人权益的保护，对于还没有获得执业资格的学生，是不能进行临床医疗行为的。因此，对于医学院妇产科的学生，一部分还没有取得医师职业资格，所以没有权利为患者提供临床诊治服务，这对妇产科专业学生的临床实践是非常不利的。
2 医学模拟教育的应用优势
首先，医学模拟教育在妇产科教学中可以脱离对患者的严重依赖，所以在教学时间的安排上会更具灵活性和方便性，教师可以提前制定更加详尽的教学计划，以增强妇产科教学的系统性和有效性。
其次，妇产科疾病在临床上具有一定的偶发性和地域性，而且在诊疗实践中有时候会遇到一些罕见病，连医学教师都不一定会碰到，如果教师单纯进行理论性的知识灌输很难取得理想的教学效果，也不便于学生对知识的理解，临床实践教学机会的获取更是非常难，所以通过医学模拟教育手段，不仅能够降低学生的知识获取难度，还可以有效培养学生处理妇产科特殊病例的能力和素质，以满足个性化教学的需要。
再次，医学模拟教育具有直观性的优势，可以帮助学生更加直观、全方位的感知妇产科的专业知识。例如，对于孕妇分娩的过程，绝大部分在盆腔内完成，如果教师单纯通过文字讲解这个过程，显然不利于学生对知识的理解。借助医学模拟教育，教师可以对人流负压吸宫术、宫内节育器放置及取出术等非直视下的手术进行模拟，通过模拟、演示和讲解，学生可以更加直观的窥视手术的全过程，而且教师可以根据教学需要进行重复性的模拟和有针对性的调整，这是传统妇产科教学所不具有的优势。
3 医学模拟教育在妇产科教学中的具体应用
3.1 角色模拟扮演教学法
该方法能够将情境教学、角色扮演、互动教学等多种教学方法融为一体，实现妇产科教学内容与学生职业素养培养的有效结合，是医学模拟教学中的一种常用方法。例如，在某节妇产科教学课堂上，在教师的正确引导下，可以让一部分学生模拟医生，让另一部分学生模拟患者和患者家属，分别进行病例的问诊、辅助检查和诊断，然后进行分组讨论、制定治疗方案，再由模拟医生向家属交代病情，最后学生互换角色进行模拟教学。该方法在妇产科教学中的应用，能够有效提高学生的参与程度，提高学生对教学的满意度，形成对传统教学方法的有效补充。
3.2 建立模拟培训系统
随着妇科诊疗技术的不断发展，内镜技术已经成为每个妇产科医师应当掌握和具备的技能，对此学校可以通过虚拟培训系统来解决学生对于内镜技术的掌握问题。例如，虚拟现实模拟器和视频模拟训练箱在妇产科教学中的合理运用，可以帮助学生熟悉和了解宫、腹腔镜设备手术器械的工作原理及使用方法等。
3.3 标准化患者与电子标准化患者
标准化患者是医学模拟教育为满足时代教育需要而逐渐产生的，能发挥扮演患者、评估者和教学指导者三种角色，标准化患者在妇产科教学中的应用能够有效降低妇产科临床教学的压力，尤其是在培养学生妇产科问诊和查体技能方面具有显著优势。标准化患者的教学方法最早在西方国家得以应用，在上世纪末才逐渐引入我国并应用于临床教学实践，其在我国的应用目前还处于起步阶段，并没有得到广泛的应用。而随着电子信息化技术的发展与进步，电子标准化患者得到了快速发展，该教学系统通常包括电子标准化患者和多媒体教学软件两部分内容，能确保在任何时候提供病理体征给学生练习听诊、触诊，而且便于学生的反复练习。但是由于电子标准化患者在子宫收缩乏力、阴道大出血、子痫等专科体征方面的表现力比较缺乏，所以其在妇产科教学上的应用也不是万能的。
3.4 虚拟现实的远程医疗系统
该系统的建设与应用可以帮助操作者在本地的一个虚拟患者模型上进行操作，其动作通过高速通信网络或卫星传递给机器人，对远距离患者进行手术，或由计算机产生虚拟的操作者来为手术提供指导。基于虚拟现实远程医疗系统的主要优势，将其应用到妇产科教学当中，起到较好的辅助教学的作用，如以机器人作为教学的载体，模拟妇产科专家的操作来指导学生实践，当学生发生错误时，机器人可以进行及时纠正，这对培养学生的动手操作技能大有裨益。
3.5 数字化三维重建技术
该技术可对难以通过直观或 B超、MRI、CTA检查了解的盆腔脏器、血管、软组织等进行三维立体的呈现，体现现代医学个体化、精确化和数字化的主要特点。目前妇产科的数字化三维重建技术已应用于子宫肌瘤、胎盘植入介入治疗和宫颈癌的术前动脉化疗之中。数字化三维重建技术在妇产科教学当中的应用，可为学生的模拟手术提供更多的技术支持，对降低医疗风险和提高教学质量是非常有帮助的[12，13]。
4 医学模拟教育应用于妇产科教学的改进建议
4.1 重视同传统教学方法的融合
医学模拟教育并不是万能的，而传统教学法仍旧具有自身的优势，所以教师在制定妇产科人才的培养方案时，要重视医学模拟教育同传统教学方法之间的融合，做到相互补充，相互促进，如病案教学法、问题导向教学法等传统教学方法，能够形成对模拟教育的有效补充，更好地激发学生的学习兴趣和临床思维，提高学生的实践技能[14，15]。
4.2 教师模拟标准化患者
基于医学模拟教育的不足以及临床患者缺失等实际情况，实习带教教师可以适时充当模拟患者的角色，有助于师生间的教学互动和交流，发现学生的知识缺陷，优化教育方案。例如，教师在模拟标准化患者时可以指导和训练学生的病史采集技能，熟悉疾病诊断与治疗步骤，纠正学生在问诊、诊治实习过程中存在的各种问题。
4.3 建立起规范化的妇产科模拟实验室
医学模拟教育在妇产科教学中的应用需要有良好的教学条件和教育环境，所以学校要加大资金投入，尽快建立妇产科模拟实验室，构建临床模拟教学平台。基于妇产科教学和医学人才培养的现实需要，学校要先对当前的教育资源进行整合与优化配置，模仿当前医院妇产科的资源配置，建设高仿真的模拟产科诊室、模拟产房、模拟妇科诊室、计划生育手术室等，为医学模拟教育提供有效的帮助。
4.4 加强模拟教学模型的改进及开发
医学模拟教育的在妇产科教学中的应用与开展，需要有大量先进、标准的教学模型作保障，而且还能降低教育成本和节约教育资源。同时，对于一些模拟教育还无法涉及的教学领域，还需要加强对相关教学模型的开发工作。
总之，现代医学的发展，更加强调以人为本，医学模拟教育在妇产科教学中的应用从根本上改变了在患者身上进行操作的传统教育模式，体现了以人为本的教育理念。医学模拟教育不仅在帮助学生训练专业操作规范上独具优势，也很好地满足了个性化教学的需要，弥补教学病例缺乏、诊疗操作次数少等传统教学的弊端，减少了妇产科临床教学风险，对全面提高学生的临床操作能力、诊断能力和临床思维能力大有帮助，充分保证了妇产科临床教学的质量和水平。
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关键词：情景模拟教学法；教学模式
中国分类号：G642
基金项目：泸州医学院教改课题（项目编号2011004）
情景模拟教学法，是通过对事件或事物发生发展的情景、环境、过程的虚拟再现，让学生在接近现实情况下扮演某种角色，并和其中的人或事产生互动的一种教学方法。它通过创设出真实性和准真实性的具体场合的情形和景象，帮助学生把知识融于生动的情景之中，提高学生的学习兴趣，改变教学枯燥无味的局面[1，2]。本研究的目的就是在口腔医学教学过程中尝试应用情景式教学，探索能引导学生主动学习，培养临床思维能力、应对能力，提高教学质量的教学模式。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象泸州医学院口腔医学院2009级本科，共46人，所有学生均完成口腔专业理论课学习，尚未进入临床实习。
1.2 教学方法研究对象随机分成两组，一组采用传统教学，将学生所学临床知识串讲，另一组采用情景模拟教学法，由教师扮演临床患者，提供案例，学生扮演医生，与教师互动模拟临床接诊过程，并在仿真头模及综合治疗台上完成临床检及治疗的操作。
1.3 教学效果评价标准学生完成临床实习后由带习教师对其实习成绩评分，实习成绩评分项目包括医患沟通能力，综合分析能力，临床操作技能。带习教师不清楚学生分组情况。
2.结果
实验组学生平均成绩85.64±2.56，对照组学生平均成绩78.32±1.87，两组成绩具有统计学差异p
3.讨论
口腔医学是一门应用性极强的综合性课程，因此在口腔医学人才的培养过程中基础理论知识的教授和实践应用能力的培养同等重要。然而，我国目前的口腔医学教育现状是理论与实践分离，学生先在课堂上学习基础理论知识，然后进行临床实习，学生花费大量时间学习和记忆理论知识，却难以灵活运用到临床实践中去。如何构筑一道桥梁引导学生能顺利从理论知识的学习过渡到临床实践技能的培养成为教学改革的一个重要探讨内容。
情景模拟教学法是在教学过程中，学生扮演医生的角色，对模拟患者进行问诊，检查，获取信息，再利用理论知识综合分析，对患者进行诊断，最后制定治疗方案并在模型上进行操作演练的一种教学方法。这种教学法生动活泼，学与用相辅相成，帮助学生将理论知识和临床实践相互印证、沟通，提高学生对所学理论知识的理解记忆，培养学生的知识迁移能力。在教学过程中，学生不再是被动的接收信息，而是通过对外部信息的收集，利用自己的理论知识背景进行选择加工和处理，构建自己的知识框架，提高综合思考及逻辑推理能力。通过学生与模拟患者的互动，在教师的引导下，学生的临床应对能力及决策能力得到锻炼，有利于发挥主观能动作用，提高学生的学习积极性，同时能够培养学生的临床自主学习能力，使学生能够从心理上由一个医学生向职业临床医生进行转变，为接下来的临床实习和工作打下坚实的基础[3]。
尽管情景模拟教学法较传统教学法有其显著的优点，但也有限制其推广的局限性。首先情景模拟教学法要求学生具备一定的理论知识，因此它适用于传统理论教学结束后，临床实习前的阶段。其次情景模拟教学法对教学环境有较高的要求，需要有能模拟临床工作环境的设备及模拟患者，目前我国口腔医学教学使用的模拟设备主要是仿真头模及综合治疗台，这类模拟设备不具备与使用者进行交互应答的功能，无法真实模拟临床环境。而能与使用者交互的口腔医学实习模拟系统价格昂贵，无法满足目前的教学条件。再次，情景模拟教学法的考核体系与传统教学法不同，情景模拟教学法主要是对能力的培养，而能力的考核不能仅凭卷面的考试，如何构筑科学的考核体系是今后教学实践中需继续探讨的课题。
参考文献
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目前我国多家高等医学院校已引进代表最高端医学模拟培训技术的生理驱动高仿真模拟人（human patients simulator， HPS）和高端模拟人(emergency care simulator， ECS)，但是如何将高仿真模拟系统应用于医学教育中，尚处于初步探索阶段。现就高端模拟系统在医学教育中的应用现状和研究进展综述如下：
1 背景介绍
高端模拟技术用于航空、航天、军事等领域的培训由来已久，但用于医学教育领域，尤其用于同样高风险的急诊医学领域却仅有十余年的历史［1］。随着计算机技术的发展和在医学领域里的应用，医学模拟教学由最初使用简单的解剖示教模型、局部功能显示模型或单项治疗技能模拟练习器发展到计算机驱动模拟人。教员可以通过计算机编程设计病情，供学习者检查诊断并进行一系列单项治疗操作，并由计算机判定操作正确与否，随之根据编好的程序改变模拟人“生存”状况，或好转或死亡，使学习者在没有增加真实病人痛苦和危险性的情况下得到一个较完整的治疗过程的训练［2］。还可以通过软件设计制造一种虚拟的病人环境和病情，学习者由屏幕可以看到病人体内的解剖结构和病变，并通过使用内窥镜模拟器得到检查或治疗操作的触觉感受，甚至听到病人在接受治疗时发出的声音，使受训者得到更为真实的临床操作体验［3，4］。但这些模拟方式多用于某些操作技能的训练，对于更为重要的非技术能力的培养，诸如抢救危重病人时的判断、指挥、合作协调、资源利用及紧急情况处理等方面仍难以完成，还必须经过多年的临床实践逐渐学习积累。
近年来，一种更高端的模拟训练系统——生理驱动模拟系统用于医学教育领域，通过在外形和真人一样的模拟人身上模拟各种病人的生理和病理学特征，对“医生”使用的药物和进行的治疗操作产生相应的生理反应，并在与模拟人连接的监护仪器中显示各种生理数据，加之治疗环境和方式的全面模拟，可以创造出一种交互式的教学情景，实现临床真实场景下对病人的治疗处理。使“护士”不仅可以了解“病人”的生理状态，判断“病人”的病理变化和对药物或治疗措施的反应，练习使用各种抢救仪器设备，还能在小组模拟抢救中锻炼提高非技术性能力，真正达到训练培养护生临床思维、实际动手和相互协调配合等综合能力的目的。
2 高端模拟系统的主要技术性能
高端模拟系统具备生理型驱动的功能，可模拟各种临床情况，如:在神经系统，眼睑可以眨动、瞳孔大小可变化。在呼吸系统，气道解剖精确，可模拟舌后坠、喉头水肿及气道阻塞等各种呼吸道梗阻的临床情况；气管插管“病人”会有不同的反应，并且可直接反映在连接于模拟人身上的真实的监护仪上;双肺具有顺应性，具有自主呼吸和机械通气功能。同时可进行人工呼吸、胸外按压等治疗与操作练习。
高端模拟系统有独特的医患对话功能，特定的情景设置，学生练习时可以通过问诊、体检和分析相关的监测指标来进行诊断，施加抢救治疗措施，并观察病人的各种反应。还可以利用创伤主件模拟各种伤害，进行相关的创伤识别和处理，练习难度可以控制调节。
高端模拟系统用显示屏可显示心电图波形、心率、心输出量、呼吸频率、血氧饱和浓度、血压波形、体温等。五导联的心电监护可以真实模拟各种不同的心律失常波形，可进行相关的抗心律失常药物、除颤或起搏等治疗。
高端模拟系统创伤灾害系统可以选择配置创伤和意外灾难伤害组件，真实模拟六个静脉和动脉出血及口腔、眼、鼻及耳道各种分泌物，并可控制流速。
在模型上可进行60多种常用药物的各种途径(包括各种穿刺、输液、注射)的治疗，对不同的药物会产生相应的病理生理反应，如不同剂量的肾上腺素，对不同的“病人”会产生不同的反应［5］。
3 高端模拟系统在医学教育方面的优势
3.1 时间方便性
临床医学教育依靠学生能见习到足够的有教学意义的病人，每个医学生都希望可以看见各种各样的病例，然而这往往受时间和机遇的限制［6］。使用高端模拟人就不用再等到一个病人来了才能进行训练，用模拟系统进行训练可以完全按照教师和学生的时间安排。
3.2 可调节性
各种难度和阶段训练可以在模拟系统上进行，如基本概念的学习、基本操作的练习、急救练习等。模拟救护现场能使护生在判断伤情和处理伤员时会考虑抢救时机，争分夺秒最大限度地抢救生命，充分体现了急救医学“急”和“救”的特点［7］。
3.3 可重复性和允许出错
学生在使用模拟系统时不怕出错，因为不会造成不良后果，当出现错误会被及时纠正，可以在模拟系统上进行反复的练习。这有助于培养护生的批判性思维，积极创新，激发学习的主观能动性，现代学生的学习是一种对已知的创造和对未知的探求过程［8］。
3.4 记录和回放
训练过程可以通过各种方式记录下来，包括摄像或者系统自带装置，训练完成后学生和教师可以观看或检查记录，进行讨论和评价，有利于发现优点和失误，从而大大提高了对病人治疗和诊断决策的准确性［9］。
3.5 高仿真性
采用模拟人进行教学能够真实再现无数临床环境，使教学双方产生身临其境的逼真感受。模拟教学的特点都是在教学加入于实时情景之中完成的，其所要实现的目标是技能操作的动手能力的培养，这是模拟教学的经典范畴情景教学［10］。
3.6 团队协作能力
对一个病人的治疗往往需要一个团队来共同努力完成，学生可以利用模拟教学的优势，在高级模拟系统上进行团队协作共同治疗病人，从而明显提高护生的团队协作精神［11］。
4 国内外研究现状
ECS是从1969年开始应用于教学，直至2002年随着科技的发展才允许在心肺复苏的教学领域中使用［12］。2003年Barsuk D等将ECS用于医护人员的院前创伤管理的培训，问卷调查结果表明高端模拟系统可提高医护人员在院前创伤治疗的能力［13］。2005年DeVita MA研究表明ECS可大大提高医疗人员的团队协作能力［14］。
目前，全世界已经建有数百家医学模拟训练中心，在不同的医学领域使用这类模拟系统进行医学生的教学和临床医生的培训，并建立了地区和世界性模拟医学教学专业协会。尤其是在发达国家，这种高端模拟技术已经被广泛使用［1］，不仅被引入医学教学，甚至被当作临床医生准入考核的重要内容或用于疑难病例治疗方案设计等诸多方面。
在我国，2004年初首都医科大学宣武医院率先在中国大陆地区开展急诊医学高仿真模拟教学工作［15］。2007年朱卫民、刘媛航等认为高端模拟教学以学生为中心，使得医学教育变得更鲜活、具体和形象，有利于学生系统、动态和完整地理解知识和体验病人感受［16］。刘为萍等［17］也充分肯定此种教学方法，认为它可大大缩小理论教学与临床实际的差距，是一种有效的教学培训手段，弥补了传统教学存在的缺陷。但是高端模拟系统的应用还存在一些问题，例如需要编写更多的符合医学教育特色的应用软件，需要探讨更加有效的培训模式和考评方法，需要制定统一的操作程序和规范，这都是我们亟待解决的问题。同时，它对授课老师提出了更高的要求，教师不仅需要有扎实的专业理论知识，还须具备熟练的操作技能和良好的临床综合能力以及较高的教学能力［18］。另外，高端模拟系统虽然大大提高了学生的实践能力，但它毕竟不同于真实的病人，不能完全取代临床实习或实践［19］。其缺陷如不能与病人进行实时的交流，与临床实际操作尚有一定差距等等。
临床医学是一门实践性很强的科学，传统的教学方法已无法满足现代医学发展的需要。如何培养学生的临床实践能力、创新能力、反应能力等各种临床综合能力，成为现代医学教育的新主题。高端模拟系统在此背景下应运而生，它在医学教育中的作用受到越来越多院校的认可和重视，相信不久的将来一定会蓬勃发展，成为我国医学教育的新趋势。
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关键词：医学模拟教育；典型病例导入；妇产科学；见习；五年制医学生
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）49-0125-02
尽管随着医学教育的改革，我国各医学院校增加了八年制和七年制医学生的招生比例，但五年制医学生仍是医学院校的主要组成部分。对五年制医学生的教学首要的就是临床医疗能力的培养[1]。临床见习是医学生进入临床的第一步，也是培养其临床实践能力的重要阶段。由于学制的整体安排，目前五年制医学生妇产科临床见习时间从4周缩短至2周。因此，怎样充分利用这短暂的时间，培养其独立思考、分析和解决问题的能力，是摆在我们面前的一个亟待解决的问题。我教研室将医学模拟教育结合典型病例导入运用于中山大学2010级五年制临床医学系的妇产科临床见习，以探讨其教学效果。
一、研究对象与方法
1.研究对象。以在我院妇产科临床见习的中山大学2010级五年制临床医学系学生6组共72名学生为研究对象。按照见习时间安排，前3组36人为对照组，其中男生19人，女生17人；后3组36人为实验组，其中男生18人，女生18人。两组男、女生比例以及平均年龄无统计学差异（P>0.05）。
2.见习计划。针对妇产科教学目的和特点制订教学计划，见习的操作重点放在妇科检查和产科检查，同时对妇产科常用操作进行培训；妇科病例学习的重点放在常见症状及体征的诊断、鉴别诊断及处理；产科病例学习的重点以疾病分类。
3.教学实施。（1）医学模拟教育。中山大学临床技能培训中心为妇产科教学配备了各种模型，如妇科检查模型、后穹窿穿刺模型。教师利用这些模型，设计不同情景，让同学进行相关的操作。以妇科检查模型为例，给学生多个场景，让其备物并做相应的检查。如：①15岁，未婚无性生活中学生，因“体育课期间下腹部剧痛”来妇科就诊；②53岁，已婚已育女性，因“后阴道出血半年，加重1月”来诊。②典型病例导入式教学 在妇产科病房见习过程中，挑选典型的病例教学，以“异常阴道出血”为例详述。教师准备“异常阴道出血”教学病例课件，按临床工作流程，提供患者就诊时的年龄、职业、时间、主诉后，引导学生进行病史采集。学生展开病史询问，写出主诉及现病史。之后，教师提问学生重点查体的内容，学生回答后，再由教师提供体格检查结果，学生做出初步诊断。教师在这一过程中引导学生的思路，穿插讲解相关疾病知识，并进行重点内容的提问。学生获得详细资料之后，教师提问应进行的辅助检查，并提供相应结果，由学生判断并解释结果，从而得出初步诊断，由学生讨论明确诊断需进行的相关检查及意义，最后由教师加以分析总结。（2）病房实践环节。在病房内，挑选不同症状、不同诊断的异常阴道出血患者，由学生对患者进行病史询问。当某位学生问诊不全面时，同组其他学生补充。学生完成体格检查和专科检查后，由教师对错误手法进行纠正，最后，学生完成病历书写，并写出鉴别诊断，提出治疗方案。教师修改学生病历后，再次组织学生讨论，将多份病例之间的异同进行比较，深化对“异常阴道出血”的教学。研究组学生接受医学模拟教育联合典型病例导入式教学，而对照组学生在模型上练习妇科检查及产科检查，无场景教学，病房的见习是在带教教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结。
4.教学效果评估。（1）见习考试成绩，以百分制计，分为三个部分：①理论考试，占40%；②病史采集、体格检查、病历书写，占40%；③平时成绩，占20%。（2）问卷调查。在妇产科见习结束前，学生填写“妇产科临床学习反馈调查表”，调查内容包括20个子项目，满分为100分。分为四个部分：临床带教、理论小课、自我评价、其他内容，如对妇产科学的喜爱程度等。
5.统计分析。采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，以P
二、结果
1.见习考试总成绩及各项成绩见表1。
2.问卷调查总分及各部分得分见表2。发出调查问卷共72份，收回72份，问卷回收率为100%，有效问卷率为100%。
三、讨论
1.改革医学五年制见习教学的必要性。在这几年的临床教学过程中，我们发现五年制医学生在妇产科临床见习存在一些不同于以往的新问题，包括：①由于临床上大量新知识、新技术的接受，忽视了临床基础和基本功的应用和锻炼；②女性病人对个人隐私的保护导致学生动手机会减少；③紧张的医患关系导致医学生在临床学习中放不开；④严峻的就业形势使其从见习期间就已经开始准备研究生考试，出现对见习的不重视。这些问题同样也存在于其他医学院校的妇产科临床教学[2]。因此，针对以上问题，我教研室不断探索合适的教学方法，以期提高五年制医学生妇产科见习效果。
2.医学模拟教育在五年制医学生见习中的作用。 随着法制的完善及人们的维权意识增强，医学生在患者身上操作的机会越来越少。针对这一现象，模拟医学作为一种新的教学手段应运而生，并逐渐得到重视。模拟医学的应用，在一定程度上能缓解临床技能教学中学生多、病例少的矛盾，能有效弥补教学资源的不足。我们从2004级五年制医学生和2005级八年制医学生开始进行模拟教学。经过几年的积累，在2010级五年制临床见习中除了进行相关的规范化操作培训外，还设计出各种场景，让学生分析后决定相应的处理方式及操作前后可能出现的问题、处理措施，以及如何与患者沟通。在教学过程中，教师逐渐认识到模拟医学的功能不仅是提供反复的操作机会，通过病例的设计可从整体上训练医学生的临床思维。因此，对于五年制医学教育来说，要达到临床教学的目标，充分利用模拟医学进行教学是非常必要的。
3.病例导入式教学在五年制医学生见习中的作用。“典型病例导入式教学法”就是在教学过程中，把选择整理和加工后的典型病例，用恰当的方式运用在理论授课和见习、实习中，目的是充分调动教与学的积极性，从而实现教学目标。在临床见习课中，还可用典型病例来补充和完善病房现有病例的不足和不典型，以保障基本教学内容的高质量完成。
我们发现，相对于传统的“在教师指导下直接对患者进行病史询问和体格检查，完成病历后由教师进行总结”见习带教模式，病例导入式教学不会增加学生负担，也不需要增加额外课时，还可以充分调动师生两方面的能动性和参与性。从教师方面讲，需要其在教学大纲要求的范围内选择具有代表性的病例，进行整理加工，突出典型性，以最恰当的方式展示，并设计高质量的临床问题，组织同学分析和讨论，采用多元的教学模式（如：临床标本图片、影像学资料）以提高教学的参与度及趣味性。所以，教师课前要认真备课，熟知病例内容以及相关的解剖、生理和病理等知识，要有较丰富的临床经验，组织讨论、引导和启发学生进行临床思维和分析的能力，并在讨论的过程中引导学生的创新性思维，启发学生对目前仍存在的问题进行思考，培养学生的临床科研思维能力。对学生来说，通过思考和讨论，可以极大地激发主动性和思考性。讨论后，又留有时间让学生接触真正的患者，进行询问病史及查体，最后再针对学生在问诊和操作中存在的问题进行分析总结。这样的学习过程始终贯彻引导学生如何发现问题、解决问题，并最终独立解决问题。
总之，我教研室目前采用的医学模拟教学联合病例导入对提高五年制医学生的妇产科见习效率、培养其综合能力，取得了较好的效果，但仍需我们进一步完善和推广应用。
参考文献：
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