[关键词] 责任包干制；优质护理；作用；地位
[中图分类号] R471 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0173-02
自2010年3月卫生部启动优质护理示范工程以来[1]，本院积极响应号召并开展优质护理示范病区活动，从2010年的3个示范病区增加到2011年9个示范病区，重点在于夯实基础护理，提高患者满意度。2012年本院在总结前两年的经验和进行效果评价后，在全院住院病区推广优质护理服务，重点进行护理工作模式的改革，落实责任包干制护理，实行护士和患者从入院到出院的一对一服务[2]，并在责任包干制护理模式的基础上对工作流程、排班模式、护士绩效等方面进行了一系列的探索和改革，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院是县级行政区一所集医疗、急救、教学、科研、保健、康复于一体的综合性二级甲等医院，开放床位1 000张，护理单元30 个，其中病房护理单元21个，年门诊35万人次，年住院30 000人次。全院现有护士491名，其中病房护士317名。2010年4月，本院开展优质护理试点工作，优质护理示范病区9个，重点夯实基础护理。2012年1月在全院住院病房开展优质护理工作，改革护理工作模式，落实责任包干制护理。
1.2 方法
1.2.1 改变护理工作模式 根据护士工作的对象不同，将护士分为前台护士和后台护士。前台护士即责任护士，按照护士的专科水平、工作能力和年资的不同分管不同的患者。主班责任护士负责分管疑难危重及大手术后的患者，平均3～5名。责任护士负责病情平稳的住院患者，平均8～10名。因区县级医院护士配备不足，有些护理工作量相对较轻的病区如眼科、耳鼻喉科、妇科等责任护士分管患者12～14名。后台护士即传统功能制护理中的办公、总务及治疗护士，负责为责任护士提供全面的后勤保障支持，使责任护士尽可能地留在病房为患者提供满意的护理服务。
1.2.2 改变排班模式 根据各病房实际情况和采取护士选择的原则，提供12 h工作制和APN两种排班模式。白班护士和夜班护士分开，责任护士和后台护士分开，保证给患者提供从入院到出院连续无缝隙的护理服务。新生儿病房、ICU病房、神经心胸外科、心内科、呼吸内科等危重患者较多的病房实行双人或多人值夜班制度[3]。
1.2.3 护士岗位管理 按照责任包干制护理模式，重新核定了护理工作岗位，包括主班责任护士、责任护士、后台护士（办公护士、治疗护士）和夜班护士。制定相应的岗位职责，实行护士分层级管理，护理岗位竞争上岗，对现有的工作流程、护理流程进行再造，使护理流程更加优化，更加贴近患者的需求，减少患者住院的琐碎环节。
1.2.4 护理人员绩效管理 使护士薪酬向着高风险、高劳动强度、高技术含量和夜班等一线人员倾斜。
1.3 评价方法
将2011年1～3季度基础护理、病房管理，特、一级护理，责任包干制整体护理几项指标的综合评分与2012年同期作对比，患者调查表主要是对护理人员的入院宣教、服务态度、沟通交流、护理技术操作、各种操作前告知、病区环境、工作效率等20个项目，每个项目分为 4 级评分（很满意5分，满意4分，基本满意3分，不满意1分），总分为100分，达到80分以上视为基本满意，达到90分以上视为满意。最后对调查所得资料进行统计。计算公式：满意率=（满意患者总数+基本满意患者总数）/抽查患者总数×100%；护士满意度主要围绕护理工作模式改变的认可程度、护士工作效率的提高以及自身工作价值感提高等内容进行调查；医生调查表主要内容有护士巡视观察病情的及时性，管床医生的放心、省时以及护士的主动沟通、汇报等进行评分。2011年每月在每个科室随机调查患者5名[4-5]。其中包括2名出院患者，共计发放调查问卷1 260份，其中收回有效问卷1 184份。2012年1～3季度每月对100名出院患者进行调查，共计发放调查问卷900份，其中收回有效问卷891份。同时2011年和2012年分别对本院各科室护士56名及医生45名，了解他们对实行责任包干制前后对护理工作的满意度，101名医护工作者共回收有效问卷101份，计算公式与患者满意度计算公式相同。
2 结果
将责任包干制护理开展以前2011年1～3季度的护理工作与开展之后的2012年1～3季度优质护理工作进行对比，结果显示，护理不良事件发生率、患者满意度、医生满意度等均有明显的提高。详见表1。
3 讨论
责任包干制护理开展以后，本院的优质护理活动从表面工程真正向纵深推进。排班模式的改变减少了交接班环节，责任护士能在上班时间内完成分管患者大部分的护理工作，做到了对患者的病情知晓、护理重点知晓和安全隐患知晓。
责任护士与分管的患者之间互相熟悉，增加了相互间的信任度和理解度，责任护士能根据对患者的了解提供相应的心理护理和健康宣教。患者和家属因和责任护士的沟通增加，也能对护理工作更加理解和配合，减少了护患纠纷[6]。责任护士对分管患者的病情比较熟悉，能及时发现患者的病情变化和安全隐患，及时和主管医生沟通，医生的满意度大大提高。夜班双人值班制度，充实了薄弱环节的护理人力，减轻了夜班护士的压力，有效保证了护理安全。落实责任包干制护理后，责任护士的责任心大大加强，主动关心患者，查看患者，改变了以前上班做事、下班即忘、患者从入院到出院都不清楚病情、遇到检查就死记硬背等功能制护理带来的弊端。责任护士和后台护士的关系就像临床一线和后勤部门的关系，后台护士为责任护士提供为患者服务的一系列支持保障工作，使责任护士有了更多的时间呆在患者的身边，保证了护理服务的质量和效率。
相比之前的优质护理活动的开展，责任包干制护理模式的推行使每个患者都有了自己的主管医生和责任护士，医疗护理能够同步推进，护士责任心加强，护理质量大大提高。责任护士能及时发现病情变化，防范医疗安全隐患，有效降低医疗不良事件的发生率。责任护士在患者身旁的时间增加了，护患之间、医护之间的沟通渠道通畅，信任度提高，做到了患者满意、医生满意、社会满意，使优质护理工作取得了根本性的进展。
[参考文献]
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[2] 李松林. 住院患者的护理满意度及其影响因素[J]. 现代护理，2012， 11（4）：262-263.
[3] 胡景平，商亚贞. 日本从功能制护理到责任制护理的变迁[J]. 国外医学：护理分册，1998，17（16）：263.
[4] 刘学英，胡鸽，邓雪雁. 开展“优质护理服务示范工程”活动的效果观察[J]. 现代临床护理，2012，9（8）：60-63.
[5] 冯鹤媛，何剑，崔映娟. 情感管理在优质护理服务示范工程活动中的应用效果评价[J]. 中国医药导报，2012，9（19）：128-129，134.
关键词：优质护理服务；"三 三"制；绩效考核；绩效挂钩
我院自2010年开展"优质护理示范工程"活动以来，今年结合自身实际，在临床护理模式，护理管理模式，绩效考核与绩效挂钩等方面进行了积极有益的探索。通过推行"三 三"制优质护理模式，即护理工作实行"小组负责制"、"护士管床制"、"床边工作制"。护理考核实行"基础护理与治疗的标准考核制"、"病情变化与反馈现场抽查制"及"健康教育与沟通的患者评价制"，统称"三 三"制。我科积极推行，通过3个月的运行，取得了很好的成效。
1资料与方法
1.1一般资料我科实际开放床位40张，有在岗护士16人，均为女性，年龄21~45岁，21~30岁12人，31~45岁4人。学历：本科3人，大专13人。职称：主管护师3人，护师5人，护士8人，其中工龄3年以内的低年护士8人。
1.2方法
1.2.1.实施方法
1.2.1.1组长负责制科室划分2个责任组，指定2名主管护师任责任组长，各组长配备5~7名护士。实行责任小组分片包干，患者包床到人，责任组长负总责。责任小组根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化、连续、全程的护理服务。
1.2.1.2护士管床制每名管床护士分管3~5名患者，从入院到出院，由管床护士全程负责。管床护士全面掌握患者情况，落实基础护理，护患沟通，健康教育及专科护理等措施。
1.2.1.3床边工作制让患者尽快熟悉他的管床医生、管床护士，熟悉病区环境，消除陌生感。我们将科室主任、护士长、管床医生和护士的照片和简介挂在病房内，让患者第一时间就能知晓谁管他，和谁沟通，有事找谁。 改变排班模式，实行APN排班。让护士有更多的时间接触熟悉患者，减少交接班的次数，工作重心前移至床边，使患者的合理要求得到及时满足。
1.2.1.4考核方法与分配机制根据考核结果实行二级分配一级分配是由医院财务科根据科室收支结余按一定比例进行成本核算的科室绩效总绩效分配。二级分配由护士长负责，优先提取"三 三"制优质护理考核专项基金，即在总绩效里提取管床护士人均400元的奖励基金，组长为500元的奖励绩效，剩余部分再纳入科室医护人员的平均绩效。护士长根据每月的优质护理考核分数结果予以兑现。具体考核办法如下。
医院护理管理办公室采取"基础护理与治疗的标准考核制"、"病情变化与反馈现场抽查制"及"健康教育与沟通的患者评价制"三种方法，对各科室护理小组每月进行百分制量化考核。所占分值分别为40分、30分、30分。①基础护理与治疗标准考核制：护理管理办公室每月按照《护理质量考核标准》，对基础护理、专科护理和医嘱落实情况进行考核，考核结果折合总分的40%。科室护士长把标准细化，从管床护士的"十知道"、病床单元的整洁、"三短九洁"、护理安全落实情况，以及药物的落实等方面，制定切实可行、具有可操作性的考核标准。科室护士长考核1次/w，每一处不合格扣一分，结果折合总分的40%；②病情变化与现场抽查制：护理管理办公室每月一次现场抽查管床护士是否知晓患者的病情变化、检查结果、治疗方案的调整及医嘱变更情况。考核结果折合总分的30%。科室护士长把考核标准细化，检查1次/w，一处不合格扣1分，结果折合总分的30%；③健康教育与沟通的患者评价制：护理管理办公室以患者亲身体验和第三方满意度为标准，设计制作健康教育与护患沟通评价表，每月抽查10名患者，患者评价结果占总分的30%。科室护士长把考核标准细化，每周抽查每名管床护士2名患者，抽查患者是否知晓管床医生和护士，对护士的服务态度、仪表、入院介绍，介绍的效果以及各项护理操作目的及注意事项的介绍，治疗方案、用药情况，健康教育等情况是否掌握，一处没掌握扣1分。每周随机调查每名管床护士2名患者的满意度，大于96%为合格，每下降1%扣1分。结果折合总分的30%。护理管理办公室的考核结果与护士长津贴直接挂钩，95分为合格，低于95分每下降1分扣20元。护士长和2名责任组长交叉每周对每名护士的工作情况抽查，量化打分，每月一小结。责任组长除完成管床护士的职责外，还要对本组的护理工作情况负总责。护士长每月对责任组长按照"三 三"制考核标准进行考核外，对其组员出现的问题负连带责任。月考核结果总分在95分及95分以上者为合格，95分以下者每下降一分扣20元，组长承担50%的连带责任。科室患者满意度调查点名表扬者，一次奖励20元；第三方满意度调查点名表扬者，一次奖励50元。
1.2.2评价方法
1.2.2.1住院患者对管床护士的满意度评价调查表的内容主要是对管床护士的熟悉程度，服务态度，技术水平，基础护理，健康教育等方面10个单项。由患者根据自己的真实感受客观、公正予以评价。
1.2.2.2护士自身满意度及护理质量的调查每月护士长对每名管床护士发放满意度调查表，从业务能力的提高，自我价值的实现，受尊重程度等方面调查护士自身对护理工作的满意程度。每周科室护士长及2名责任组长组成的护理质量控制小组根据"三 三"制考核标准对每名护士进行量化考核评分，每月取4次的平均数为最终考核成绩。
1.2.3统计学方法数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。
2结果
2.1实施前后护理质量及住院患者对管床护士的满意度见表1。
2.2实施前后护士自身满意度比较见表2。
3讨论
3.1通过优质护理"三 三制的实施，实行责任到人，夯实基础护理，从入院起就有管床护士落实三短九洁，协助生活护理，加强健康教育，做好安全防范措施，了解患者的心理需求，并做好心理疏导。由于和患者建立了和谐的医患关系，患者对护士的满意度大大提高（P
3.2存在的问题和难点虽然我们优质护理"三 三"制的实施取得了很好的效果，但实施时间不长，在量化统一考核标准尺度上还有待进一步优化，督导检查也要做到常态化。工作3年以下的低年资护士占50%，她们的"三基"水平，与患者的沟通技巧，应急能力都还有待于进一步提高。还有，护理工作的性质决定有倒班，虽然采取了APN排班模式，但都只能解决部分问题，使得为患者提供全程、连续、无缝隙方面还存在一定的困难[1]。同时，临床护理人员配备不足[2]，一定程度上制约了优质护理"三 三"制的开展。评价指标还不够完善，与工效挂钩还需进一步摸索。工作量方面的统计还需更准确，与工效挂钩更科学、高效。
参考文献：
【关键词】层级管理 ；妇产科；应用效果
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0413-02
随着社会经济和医疗卫生事业的发展，患者及其家属对医院护理质量的要求越来越高，妇产科由于其专科性和特殊性，在临床上存在许多护理风险，如果护理不当或稍有疏忽便会造成医疗意外，发生纠纷，这就要求护理工作范畴不断拓展、不断细化。限于有限的医疗资源，一味扩大护理队伍不够现实，因此，如何合理管理护理人员成为护理管理工作中一个重要的课题。为了提高护理质量，体现护理人员的价值，充分发挥护理人员的积极性和主观能动性，为患者提供优质的护理服务，结合我院护理人员的实际状况，我们在护理管理工作中实行了层级管理模式，现报道如下。
1层级管理模式的实施方法
1.1岗位设置 白班：护士长1名，主班护士2名，责任组长3名（每组各1名），责任护士和执行护士各3名。中班和夜班：责任护士和执行护士各1名。质控小组：组长由护士长担任，组员构成为3名责任组长。
1.2工作流程 把病区所有护士除1名护士长和1名主班护士外，按受聘后的职称分成相对应的3组。护士长在层级管理中发挥着科室总体规划、组织调控、质量监督、与科室主任沟通、参与护士岗位考核及相关的行政管理。责任组长在护士长领导下管理本组的责任护士、执行护士及所管辖区域病人的一切治疗和护理，按照护理程序合理安排护理工作，并保证护理质量达到要求。中午和晚上由每组的1名责任护士和1名执行护士轮流上班。主班护士负责全科病人的医嘱传达、确认执行、电脑录入等工作，2天1班，另一天机动，由护士长负责调动。质控小组成员具有监督护士工作的任务，每月开一次例会，力争能够早期发现问题[1]；每季度、年进行相应的工作总结汇报；定期对护士进行考核；对个案进行跟踪评价，分析护理质量的持续改进[2]。岗位分组要求：主班护士要求10年护师工龄及主管护师以上职称，能够合理处理医嘱、协助护士长做好行政工作的能力。责任组长要求8年以上护师工龄及护师以上职称，具备较强的工作能力，能够独立处理本科室护理问题，在护士中具备一定威信。责任护士要求5年以上护师工龄及护师以上职称，有较强的工作能力和责任心，能够处理本科室常见护理问题。执行护士要求具有执业资格的在岗护士。
1.3制度建设 根据院护理工作制度建立符合妇产科的《妇产科护理工作制度》和《妇产科层级管理实施细则》，进行制度教育，明确分工协作。
1.4岗位培训 对各级护理人员采取集中培训和分层培训、理论培训和工作能力培训相结合等方法进行岗位培训，同时培训《妇产科护理工作制度》和《妇产科层级管理实施细则》，以及质控标准和科室奖金，评优评先标准，做到人人知晓。主班护士：熟悉医嘱的执行要点和注意事项，增强责任心，培养统筹安排和应变能力；责任组长：主要培养其全面的专业技术管理和安全管理能力，如讲课能力、总结传授经验的能力、开展科研的能力、发现和解决问题的能力、处理疑难护理专业问题的能力；责任护士：主要培养其管理能力、带教能力、爱护关心下一级人员的精神，包括病人管理、病房管理、下级人员管理、进修实习人员管理的能力；执行护士：主要培养其工作方法、熟练掌握操作技能以及敬业精神和尊重、关爱他人的精神。
1.5考察测评
1.5.1测评方法：（1）由质控小组制定考核具体内容，形式由现场检查、相关知识提问、抽查考核等组成。（2）主要为逐级考核和平行考核，逐级考核即由护士长考核主班护士、责任组长，责任组长考核责任护士和执行护士；平行考核即护士长对口考核和护士之间互相考核。（3）考核每月一次，质控小组每季度汇总分析，按个案跟踪分析评价护理质量，如产后出血护理等。
1.5.2考核结果应用：（1）考核与分配。质控小组对各护士考核和护士互评所得的质量分，参照护理部《关于护理人员科内奖金二次分配的指导意见》，以积分方式参与奖金二次分配，护士长质量分为科内护士的平均分。（2）考核与岗位。定期统计分析各护理小组和护士质量分，与配置主班护士、责任组长、责任护士，评优评先挂钩。
2效果
实施层级管理2年来与实施前2年相比较，我科护理质量发生明显变化：会阴三度裂伤为零；切口感染率从3%降低到1.3%；一般差错率从0.7%降至0.3%；主管患者的满意度从85提高到97。其护理人员职业满意度也发生明显变化，具体体现在：护理技术操作考核良好率从77提高到95；表扬信和锦旗数量为实施前的3倍；工作成就感明显增强；医护、护护、护患之间的各种工作关系均明显改善。
3讨论
妇产科由于科室的特殊性，护理工作的好坏对患者病情往往有重要的影响。而护理工作质量不仅取决于护士的业务水平，而且与有效的管理密不可分。近年来提出的层级管理就是一种可以充分利用各个层级的护理人力资源的管理模式。它能发挥各层级成员的工作能力及潜力，强化护理管理，推进护理管理体制的完善和机制创新，从而建立职责明确、权责统一、能级管理、监管有力的护理管理体系[3]。
3.1我科实行的层级管理制度，首先明确岗位职责和相应的职责考核，是提高护理质量的保证。通过制度管理，确定了每一位护士的职责范围，使得责任由上到下和由下到上负责，落实到个人，并与奖金评优评先等挂钩，配合培训增强护士的责任心，避免因责任心不足而出现的低级错误，有效避免医疗意外的发生，减少医患矛盾，提高患者满意度。
3.2通过整体培训和组长负责制，把工作能力强的护师提到责任组长的岗位并充分发挥她们的作用和能力，使护理组织结构得到了有效的调整，解决了阻碍护理质量提高的根本因素，从而使护理质量的高低直接与护理专业技术骨干的技术水平和管理水平，护理队伍各种人才有机构成的综合实力相关。
3.3自上而下，由技术骨干带领的技能培训和严格的考核测评制度使护士整体技术水平有很大提高，并激发自觉学习提高技能的动力，使各层级护士水平都有提高。
3.4层级管理还体现了各层级护士的价值，使得高年资、能力强的护士脱颖而出，根据特长和能力分配工作内容，避免有能力的护士过多地陷于常规工作而不能发挥其优势，提高效率，避免人才浪费，体现个人价值。
3.5层级管理通过季度年度会议，总结了得失，并用PDCA的方法实现了质量持续改进，有利于学科建设和高质量护理队伍建设[4]。
参考文献
[1] 李珑，王裉妹.层级管理法在临束护理管理中的应用观察[J].现代预防医学，2011，37（7）：1275-1276.
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【关键词】护理临床路径 绩效考核 临床护士
随着医院管理体制改革的深化和社会对护理工作的多元化要求，如何提高护理质量，进行科学护理绩效考核，成为摆在护理管理者面前的迫切问题[1]，如何引导护士将专科护理和基础护理落到实处，提高病人满意度，也是管理者亟待解决的问题。文章旨在探讨通过护理临床路径的方法，将专科护理、基础护理落实并贯彻始终，且纳入绩效考核，将考核结果、病人满意度与绩效分配结合起来。以激发临床护士的进取精神，促进护理管理逐渐规范化、科学化，最终实现医疗服务安全、优质、高效的目标。
1 方法
1.1工作模式调整 全体护士除安排一名主班护士、一名治疗护士外，其余全为临床护士，通过考核、评议的方法选出两名相对高年资护士担任护理组长，分别总体负责各组病人日间护理工作，其余为三班护士，全部实施分床到人，根据每名护士的年资、学历、专业水平，安排负责6-8名病人，成为责任护士，在小组长带领下实施护理。
1.2护理临床路径制定 根据专科特点、住院日程，并结合医疗临床路径，将护理工作分4阶段完成，分别是住院当日、住院2-7天、住院过程、出院前1-2天。
1.3绩效考核指标 将护理临床路径中需完成的护理工作作为绩效考核指标，总体概括为四个时段，细化为24小项。
2 具体实施
2.1培训 管理者和员工共同参与是绩效管理的基础，护理临床路径单制定好后，组织护士进行培训，解读工作环节、内容及标准，了解详细实施过程和与绩效分配相结合的方法，理解护理绩效考核的目的，明确护理绩效考核的目标，以促进护士在工作中自觉遵循考核标准，规范护士行为，护理组长负责带2-3名护士成为一个护理小组，明确组长责任，树立团队意识，指导、帮助年轻护士提升业务，尽快成长。
2.2落实临床路径 以责任护士为主，护理组长为辅，在临床不同时段中为病人提供适时、有效的护理措施。执行后由执行护士打钩或签名。
2.3考核方法及分值设定 采取护理组长和护士长共同日常考核，通过询问病人、病情提问、日常检查等形式，对护理效果评为A好、B一般、C差三个等级。该护理项目分值为该临床路径时段总分/该时段护理项目数，A为最高分，B、C依次递减1—3分。每位病人出院时计算考核成绩，≥90分为合格。
2.4病人满意度测评 每位住院病人发放一份满意度测评表。出院前由病人或家属填写后投入科室意见箱。每月最后一个工作日结束，由考核小组成员统计测评结果。
2.5绩效分配和激励办法 绩效考核结果与当月奖金系数挂钩。护理小组长奖金系数=星级系数+0.05，责任护士奖金系数为星级系数。连续三次以上评为明星护士，年终评优优先考虑。作为护理组长，如本组有一名责任护士奖金系数扣减，其奖金系数连带扣减0.05。
3 结果
3.1临床护理路径的制定 使护理工作明确、完善，更加系统，使年轻护士工作主线清晰，目的性明确，利于年轻护士成长。
3.2在临床路径下，采取小组制和责任制 护理模式互补，使病人有更明确的归属感，提高了病人的满意度。
3.3责任护士实行管床到人，提高护士责任心、成就感和安全意识，促进其学习热情，加速其业务成长，增进与医生和病人的沟通交流，提高其综合素质和医生满意度。
3.4专业护士角色转变成护理组长 对管理、协调、带教等能力都有了进一步要求和提高，不仅要管理好该组病人的日常护理，更要协助护士长负责小组成员的培训和带教，使基础护理、专科护理做实做细，起到传、帮、带的作用，对其自身的综合素质也起到更好的锻炼和培养。
3.5护士长通过在护理临床路径下的绩效考核，能更加细化的把临床护理工作落到实处，达到环节控制和终末控制，规范了护士行为，提高了护理质量，并很好的体现了护士分层次培训和使用，实现了梯队的有序建设。
4 小结
通过护理临床路径下实施绩效考核，护理管理者与临床护士有机会共同评价护理工作的成效与不足，帮助全体护理人员明确了自己的工作内容和组织目标，细化了岗位责任和护理安全意识，起到自我控制、自我加压的作用[2]，使护士对照考核标准及满意度测评，主动改善服务态度，落实基础护理，实施专科护理，掌握疾病知识，调动护士工作的积极性和主动性，有效预防护理缺陷发生，提高了护理管理效率。
参 考 文 献
关键词：责任制；护理；体会
实际责任制护理的过程中，笔者经临床实践。总结了几点肤浅的体会，以响同道，为引玉之砖。
1如何提高护理病历书写的质量
1份高质量的护理病历，是对整个护理过程的精确描述和高度概括，是医学护理学、心理学等多学科知识的广泛结合，恰当应用的凝聚结果，责任护士，承担护理病历书写工作，是护理病历质量的保证者，笔者认为，要想提高护理病历书写质量，应着重解决以下三个问题。
1.1树立医学护理模式变化的意识，医学护理模式的变化，给护理工作增添了许多新的内容，如责任护士不仅要了解患者的病情，还要理解患者的心情，不仅要对患者的疾病进行护理还要对患者的身心进行护理，要想尽快地适应这一变化，笔者认为：首先，责任护士要树立医学护理模式变化的意识，接受医学护理模式变化的客观现实，转变旧观念，增强新意识，强化对工作的紧迫感和对患者的责任感；然后，责任护士要建立一套与责任护理相应的，系统、准确、完整的，能反映患者全部护理过程的，高质量对的护理病历。这是使责任护士尽快适应医学护理模式变化的最好方法，同时也是对责任护士业务素质优劣的检验。
1.2抓紧继续教育是解决护理病历书写质量的关键，护理病历书写，是责任制护理的重要内容之一，同时也是责任护士难以掌握的一项业务工作，它以医学基础理论为指导，并跟与护理相关的学科（心理学、医德学、社会医学等）相联系，再凭借丰富的临床经验，三者有机地结合，才能高质量地完成这一工作，现有的护理人员中，大多数医学基础理论较差，更没有学习过与医学护理相关的学科，工作中，很少总结临床护理经验，若让其写出高素质的护理病历，谈何容易，因此护理指导要抓紧她（他）们的在职继续教育，以提高她（他）们的业务水平，完善她（他）们的知识结构，只有如此，才能解决护理病历的书写质量问题。
1.3抓紧总结经验，是提高护理病历书写质量地基础，护理病历不同于医疗病历，应突出体现以患者为中心的整体护理观。1份高质量地完整病历，不仅可以反映出该患者在住院治疗期间，接受责任护理的全部过程，并且可以体现出书写者丰富的临床护理经验。因此，责任护士必须要抓紧临床实践，要求对护理过程中的每个环节，达到能充分理解，准确应用的水平。如措施、计划是否可行，依据的理论及针对性，评价是否正确，客观，提出的护理问题是否正确等；另外，要经常不断地对患者进行深刻了解，如此才能及时发现对其身心有影响的各种问题，据此有针对性地实施各种护理措施，最后，要及时对护理过程中的实践经验抓紧总结，找出差距，认真对待；加以完善，不断提高。严防照抄医疗病历，失去书写护理病历的意义，只有如此，才能提高护理病历的书写质量水平。
2如何确定护理问题
护理问题是针对患者提出的问题，无论任何人，都与生活环境，心理因素有密切的关系。因此，患者的临床症状，精神意志和体征表现也是不断变化，相互影响的，生理状态的变化，往往伴随着情绪的相应改变，所以要想确定患者的护理问题。责任护士首先要通过各种简易的诊断方法（问、视、意、叩、听、闻、切、按、摸、消等）进行要求，搜集有关资料，如症状、体征表现及机体的一般情况；生命体征、精神意识、肝脏功能，小便情况、皮膜、粘膜、瞳孔、舌象、脉搏、体温、血压、呼吸等；然后再进行分析、比较、综合、归纳，以此来确定护理问题，如：便秘、尿闭、失眠、多梦、易惊等，此为生理功能的改变，属影响患者生理功能的护理问题，生命体征改变，对引流管不适应，药物使用情况异常等，一般应有相对应的预兆，属需要观察和预防潜在危险的问题；对腰椎穿刺，胃液检查的知识缺乏，拒绝施术等，属护理配合治疗的问题；患病后，患者表现恐怖、怀疑、孤独、焦虑、急躁、悲观、厌世等，此为应激的心理反应，属影响患者心理平衡的护理问题；家庭不和睦，不支持，陪探人员过少，亲友不关心等，属家庭，社会因素协调的问题。
需要特别注意的是，因为患者的家庭，亲友和社会因素的影响，以及患者疾病的转归等需要护理的问题是动态的，所以，责任护士应该根据所出现的变化，及时提出相应的护理问题。如出血患者的出血期，主要护理问题是生命体征的改变，血容量不足，消除紧张情绪等；一旦出血控制，病情改变，则必须立即意识到，主要护理问题应该相应地改变或早期进食，增加营养、适当调补。
3责任制护理达标设想
3.1关系高度协调，责任护士以患者为中心，与各方面的关系高度协调。其中包括责任护士与辅助护士的关系，与护士长的关系，与主管医生的关系，相关科室的关系、与医院各部门的关系等。关系协调越高、协调面越广，满足患者需要的责任制护理工作就越完善。
3.2信息广泛交流 责任护士以患者为中心，与各方面的信息广泛交流，其中包括责任护士与辅助护士的信息、与护士长的信息、与主管医生的信息、与相关科室的信息、与医院各部门的信息、与社会各阶层的信息、与患者家属、亲友的信息等，信息交流面越广、交流学越高、满足患者需要的责任制护理工作就顺利。
3.3高素质胜任工作，责任护士素质高、胜任责任制护理工作。高素质包括责任护士业务素质高，心理素质高，身体素质高，医德素质高等。
3.4高水平进行工作，责任护士采用高水平护理效果，高水平包括管理水平高，设备水平高，科研水平高，使患者舒适，减轻痛苦的操作水平高，责任护士掌握患者身心变化的水平高，责任护士书写护理病历的水平高，责任护士有计划，有目的地自我完善，向最佳境界发展，提高的水平高等。
参考文献：
[1]郑喜春.责任制整体护理晨间查房规范化的落实及效应[J].吉林医学，2015（18）.
1.1一般资料
本院关节外科2014年6月~2015年4月将24名护理人员随机分为对照组和观察组,各12名,均为女性。对照组年龄19~45岁,平均年龄(32.1±4.3)岁,其中初级责任护士6名、高级责任护士3名,专科护士2名,护士长1名,工龄1~20年,平均工龄(9.3±2.1)年。观察组年龄20~46岁,平均年龄(32.5±4.5)岁,其中初级责任护士5名、高级责任护士3名,专科护士3名,护士长1名,工龄1~20年,平均工龄(9.4±2.0)年。两组护士一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
对照组实施常规管理。观察组展开分层次管理,具体措施为：①人员分层：将护理人员分为两组,甲组5名护理人员管理病床26张,乙组7名护理人员管理病床32张,上班模式为：由1名资深护理人员带领1~2名低年资护士,每组设立组长1名,全面掌握患者病情,对各组工作给予有效指导并督促其落实,并认真检查各组工作完成状况。组长为质控组成员,和护士长定期站每周1~2次定期检查。②明确不同层次人员的工作职责：护士长承担着掌握患者病情、有效指导各项工作的开展、认真检查各项工作完成情况等职责,同时也属于质控小组成员之一,定期进行检查。专科护士具有丰富的临床经验并且护理技能娴熟,职责为协助护士长完成整个病区护理工作,拟定护理计划并展开相关科研工作,定期培训并指导责任护士展开具体工作。高级责任护士职责为遵从护士长领导,展开具体护理工作,定期接受专科护士的培训与指导,及时总结病区内护理问题并向专科护士或护士长报告。③定期总结护理经验并上报。初级责任护士工作时间较短,在上级护士带领下展开具体基础护理工作,并不断总结护理经验,定期接受培训,及时发现护理中的问题并在上级护理人员帮助下及时解决。
1.3观察指标
在患者出院时根据护理部所制护理质量考核标准,由科室制控小组成员定期检查两组护士护理质量,检查内容包括病房管理质量、基础护理质量、院感管理护理质量与护理文件书写质量等,各项满分100分,以检查得分的平均值为各项最终得分。从两组护理人员展开护理工作的患者中各抽取患者100例,使两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。利用Mueller/McCloskey满意度调查表调查两组患者对于护理人员工作的满意度(总分100分)。
1.4统计学方法
用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组护理质量评分比较
对照组基础护理质量评分为(74.3±5.6)分,病房管理质量评分为(78.5±6.7)分,护理文件书写质量评分为(80.6±5.7)分,院感管理护理质量评分为(80.3±6.4)分；观察组基础护理质量评分为(94.3±5.8)分,病房管理质量评分为(95.4±6.1)分,护理文件书写质量评分为(96.1±6.2)分,院感管理护理质量评分为(95.9±6.5)分；观察组各项评分均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组护理满意度比较
对照组护理满意度评分为(84.1±5.8)分,观察组护理满意度评分为(93.3±5.6)分,观察组护理满意度评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
一、强化入院指导，认真履行告知义务 新入院病人由当班护士给病人先做入院指导，专业护士再次强化，最后由护士长来检查指导结果。强调管道维护、症状护理指导、输液指导、用药指导等等。
二、每周安排健康教育班次，并梳理了岗位职责，由责任组长承担 根据科室实际病员情况、住院时间长、各组责任组长对病人情况掌握全面等特点，每周排健康教育班次，由责任组长承担。先了解各组病人健康需求情况，根据所了解到的病人及家属的健康教育需求，有针对性地进行指导，如常见的病情观察合作要点、饮食指导、体位指导、气管切开护理指导、康复训练指导等方面，做到因病而异，因人而异，为1周内的健康教育工作落实提供依据和帮助。
三、由于神经外科专业的特殊性，部分重型颅脑损伤的病员由于疾病本身严重无法治愈（植物状态）、也有的因为经济原因带管出院，为了更好地体现整体、优质护理，针对这类病员，健康教育岗位护士在病员出院登记时作特殊标识，除了常规的电话随访，另外在每周的“健康教育”班时加强一次电话指导，必要时进入社区、家庭进行指导。
四、常规健康教育具体到每个人头，落实到分管床位，不论年龄，职称高低各分管一个病室的健康教育。不但增强了每个护士的健康教育意识，同时提升了护理团队整体的专业素养，加强了低年资护士的工作责任感。
五、温馨提示，丰富健康教育形式 制作气管切开警示卡，床头简短留言条，做到口头与书面并进，弥补因家属更换频繁，口头讲解不到位的不足，提高病员及家属的依从性。
通过神经外科独特的健康教育模式，提高了神经外科病人及家属的参与感，增强了依从性，保证了健康教育质量。（外四林建琼）
内分泌科护士工作总结
2012年临床护理工作总结
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健康教育专职护士工作总结
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220位研究对象均为女性，年龄21～54岁，平均(29.96±7.83)岁;工龄0.5～35年，平均(7.49±8.83)年;护士长16人(7.3%)，临床护士204人(92.7%);文化程度:硕士及以上1人(0.5%)、本科94人(42.7%)、大专/高职118人(53.6%)、中专7人(3.2%);114人(64.1%)参与新护士或见习、实习学生的临床带教工作。
2测验总分及各子项得分的基本情况
测验总分(25.20±8.74)分;各子项得分:政策与总则分(6.00±2.45)分，权利和义务分(6.17±2.59)分，法律责任分(5.89±1.94)分，其他条例分(7.14±2.80)分。2.3影响测验总分及各子项得分的因素分析:分别以测验总分、政策与总则分、权利和义务分、法律责任分、其他条例分为因变量，以年龄、工龄、职务、文化程度、是否带教、培训次数为自变量，进行测验总分及各项得分影响因素的逐步多元回归分析，结果见表1。进一步对因变量中文化程度、培训次数做相关分析，结果显示:文化程度与培训次数两因素之间呈负相关(r=－0.43，P＜0.05)，提示文化程度程度越高，参加培训的次数越少。这与医院近年来逐渐引入本科、硕士研究生护理人才的实际相符合:高文化程度护士入院时间晚，则参加培训的次数越少。2.3研究对象参加培训次数及培训次数不同时的测验得分情况:根据培训次数的不同，分别计算测验总分及各子项得分，结果见表2。
3讨论
3.1增加培训次数有利于提高护士对专业法律知识的掌握
重复学习能够不断提高对学习项目的记忆，使学习项目变得更加明确、清晰，降低错误率，而对大脑中的知识的重复提取，对学习和长时记忆的保持有强大的促进作用［1～2］。本组测验总分及各项得分影响因素的逐步多元回归分析结果也显示:培训次数是护士对法律法规知识掌握程度的主要影响因素。
3.2承担临床带教任务促进护士对专业法律责任知识的掌握
承担临床带教任务的护士，在带教过程中遇到涉及专业法律相关(尤其是法律责任)问题时，需要对带教的学生进行详细的说明或阐释，促使带教教师对法律知识不断地学习、扎实掌握，同时又需要不断对大脑中存储的知识进行重复提取和应用，从而促进了其对知识的准确掌握和长时记忆。研究结果也表明是否带教是法律责任部分高低的主要影响因素。
3.2入职年限不同影响护士对专业法律知识的掌握和理解
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