【关键词】胫腓骨闭合性骨折 围手术期 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-169-02
胫腓骨骨折在骨科中是常见病、多发病，多由车祸、重物砸伤、扭伤等引起，且并发症多，临床上要严密观察、细心护理、减少并发症、并加强功能锻炼、促进患者早日康复。我科自2006年1月至今共收治43例此类患者，为提高治疗效果，预防术后并发症的发生，采取了周密的围手术期护理，均取得满意效果，现报告如下：
1 临床资料
本组43例患者中，男30例，女13例。年龄最大71岁，最小12岁。38例骨折行切开复位，钢板、钢钉内固定术，5例骨折复位后行髓内针内固定术。术后均骨折愈合良好，治愈出院。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 要消除手术前病人焦虑、恐惧的心理，据临床观察表明，术前病人的焦虑程度对手术效果及术后恢复的快慢有很大的影响，此时的心理护理尤为重要。护士应主动用关切的语言与病人交谈，及时发观病人的所需并加以解决，鼓励其正确对待即成事实，采取积极态度，适应现实处境，达到心理平衡。
2.1.2饮食护理 创伤早期宜食清淡食物，鼓励患者多进食水果、蔬菜，增加植物纤维，以利消化，使二便通畅；中期（伤后第2周）宜食清补食物，如清淡的鱼片汤，而不易食用肥腻食物；后期(伤后5～6个月)宜食促进骨折愈合，壮筋骨的滋补食物，如猪骨汤、鸡汤等。
2.1.3完善术前护理 术前协助医生做好各种必要的术前检查，有急性失血者应立即建立静脉通道，做交叉配血试验及各种药物的过敏试验，密切观察患者生命体征及尿量的变化。做好皮肤的无菌准备，彻底清洗皮肤，备皮中避免皮肤损伤，以免术后感染，最后通知手术室准备手术所需器械。
2 .2 术后护理
2.2.1术后应抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀，早期冰袋冷敷作为控制软组织肿胀，减少炎症反应的方法之一，能有效减轻软组织损伤引起的肿胀、疼痛，降低患者对镇痛剂的依赖性，减少术后并发症，促进术后切口愈合。但冷敷一般要在术后24小时之内，注意冰袋不能直接接触皮肤，中间要放上毛巾、棉垫等，防止冻伤皮肤。要注意远端肢体的温度、颜色，观察有无神经功能障碍及伤口渗血情况。另外，对术后有石膏外固定者，石膏边缘皮肤应给予软垫保护，防止压疮发生。特别是腓骨小头处，防止压迫形成人为的腓总神经损伤。术后早期功能锻炼很重要。一般是术后第三天起，指导病人在床上主动行下肢肌肉的收缩和舒张运动，它可以促进局部血液循环，加快骨痂形成，促进骨折早期愈合，并避免关节僵硬、骨质疏松等并发症发生。术后第五天，可继续在床上练习膝、踝关节屈伸活动，一周后可在护理人员协助下扶双拐下床活动，并逐渐使下肢负重，使骨折部位产生生理性应力，刺激骨折早期愈合。同时，要使每个病人都明确加强康复期的锻炼是手术成功的一个重要环节，它即可以防止肌肉废用性萎缩、关节僵硬，又可防止老年病人肢体深静脉栓形成。通过精湛的手术及完善的护理，切口愈合快，无感染，骨折对位好，患者恢复快，无并发症发生。
2.2.2大小便的指导护理 由于患者不习惯床上大小便以及长期卧床致活动量小，易引起尿潴留、便秘及泌尿系的结石等，应训练其床上使用便盆的习惯。同时，鼓励患者多饮水、多食蔬菜、水果，必要时使用缓泻剂或者开塞露以通便。
2.2.3预防褥疮的护理 牵引患者由于卧床时间长，不能随意改变，极易发生褥疮，所以患者骨隆突处应垫以软枕，臀部应垫气圈，足后跟应扩垫小棉圈，每2-4小时取放一次。在进行预防褥疮护理的同时，应固定好患肢，以免移位。同时，每日早晚应给予温水擦洗、按摩。
3 护理体会
3.1 密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕骨折合并胫动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。
3.2 患肢抬离，保持中立位，防止旋转，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以使足跟悬空。
3.3 患肢功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩。同时，在骨折固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合。
总之，完善胫腓骨骨折围护手术期护理，对提高骨折治疗效果，减少并发症的发生，促使患者早日康复至关重要。
参考文献
[1]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：1143-1146.
[2]赵自力，创伤骨科的护理现状[J].实用护理杂志,2000,16(3):9-10.
【关键词】颈椎前路减压植骨融合内固定术；颈椎骨折；围手术期护理
颈椎骨折作为一种常见病与多发病，影响人群范围较广，各年龄阶段均可患病，不过多发生于老年人【1】。颈椎骨折多为外伤引起，临床可表现为手足无力，行走不稳等，严重者可以出现行走困难甚至四肢瘫痪【2】。手术治疗是颈椎骨折明确诊断后的主要治疗手段，通常采用颈椎前路减压植骨融合内固定术，以恢复颈椎正常序列及稳定性，椎管彻底减压，从而恢复机体功能。但是很多患者遇到此疾病后身心受到很大负面影响，为此需要积极进行围手术期护理【3-4】。本文为此具体探讨了颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期护理方法与效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2011年10月至2013年2月我院收治的颈椎骨折患者36例，入选标准：符合颈椎骨折的诊断标准；无手术治疗的相对禁忌症；有不同程度颈髓损伤伴截瘫症状；患者知情同意。其中男24例，女12例；年龄18-68岁，平均43.42±2.14岁。损伤原因：高空坠落16例，重物砸伤2例，车祸18例。
1.2 治疗方法
所有患者都给予颈椎前路减压植骨融合内固定术，采用全身麻醉。患者取仰卧位，在持续颅骨牵引下，于颈前右侧作横切口，逐层显露椎前筋膜，影像学确定病变间隙，匙取出前方压迫颈髓的骨片，然后进行潜行减压。取自体髂骨块植入椎间隙，采用前路钢板固定上螺丝，影像学确定固定满意后，生理盐水冲洗后放负压引流，常规缝合、包扎与抗感染。
1.3 围手术期护理
本文的护理措施包括术前护理、术中护理与术后护理，主要的护理措施为心理护理、一般护理、并发症的预防、康复训练及指导、出院后的健康教育和随访。术前护理方法包括术前访视病人，查阅病历，了解患者病情。保证术前充足的睡眠，情绪稳定，以积极的心态主动配合手术。积极准备各种器械物品，确保完备齐全，并准备各种急救药品及一次性使用材料。术中要加强巡回护士与器械护士的配合，尽量陪在病人身边，安慰病人不要紧张，给予心理支持。严格控制手术间人员流动，避免一切可能引起感染的机会。术后协助戴好颈托，搬运时动作轻柔，加强功能锻炼，确保头、颈、躯干处于一直线，维持颈椎相对稳定，防止牵拉、扭曲、脱落。
1.4 观察指标
本文观察的指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间与并发症发生情况，同时在入院时与出院即刻进行JOA评分，分数越高，颈椎功能越高。
1.5 统计学方法
采用SAS13.0软件进行统计分析，以P
2 结果
所有患者都完成手术，平均手术时间为114.52±3.41min，术中出血量为104.56±4.25ml，术后住院天数为18.53±3.26天。术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
3 讨论
颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，临床上常见合并脊髓损伤伴高位截瘫，往往给患者造成致命的身心创伤甚至终身残疾。同时很多患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科疾病，这与一些患者身体机能退化有关，导致治疗比较困难，对于护理的要求也比较高【5】。
颈椎前路减压植骨融合内固定术是治疗颈椎骨折的手术方法之一，在护理中需遵循整体护理的理论，运用科学的护理程序。由于颈椎手术部位险要，术中易发生各种意外，因此要认真做好术前访视，手术器械要准备充足。颈椎手术是绝对无菌手术，所有器械均高压消毒灭菌并做生物监测。颈部保持固定中立位，并持续颅骨牵引，以保持骨折的复位状态。积极给予健康宣教，术后需要协助病人翻身，建议根据颈椎骨折不同的手术方式采取相应的整体护理模式。本文所有患者都完成手术，术后都避免了并发症的发生。JOA评分入院时为6.82±0.33分，出院即刻评分为10.93±0.36分，对比差异有统计学意义（P
总之，颈椎前路减压植骨融合内固定术治疗颈椎骨折的围手术期积极护理有利于避免了并发症的发生，提高了患者的治疗效果和生活质量。
参考文献：
[1] 冯汉传，张铁良.临床骨科学[M].北京：人民出版社，2004：1831-1832.
[2] 曾俊，任辉.实用手术室护理学[M].北京 ：科学技术出版社，2007：324-325.
[3] 金大地，朱青安.颈椎前路蝶形钢板内固定系统的研制及临床应用[J].中华骨科杂志，2001，21（4）：205-208.
【摘要】目的：探讨胫腓骨开放性骨折的护理措施及体会。方法：分析我院骨外科收治的62例胫腓骨开放性骨折病例，对其围手术期护理措施进行总结，观察护理效果。结果：62例患者均痊愈出院，随访1年无并发症发生。结论：加强胫腓骨开放性骨折患者的围手术期护理，是防止并发症，保证手术成功的关键。
【关键词】胫腓骨开放性骨折；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0975-02胫腓骨开放性骨折为骨外科常见病。由于骨折为开放性，常伴有伤口污染，如果不及时妥善处理，容易引起严重感染，甚至引起骨不连等并发症［1］，因此加强胫腓骨开放性骨折围手术期的护理非常重要。我院骨外科自2008年1月-2011年2月收治胫腓骨开放性骨折患者62例，在围手术期对患者进行了精心护理，护理效果满意，现将护理经验总结如下。1.临床资料
62例病例均为我院骨外科于2008年5月-2011年4月收治的胫腓骨开放性骨折患者。其中男43例，女l9例，年龄23-67岁，平均45岁。受伤原因：车祸伤51例，重物砸伤9例，高空跌伤2例。单侧胫腓骨骨折39例，双侧胫腓骨骨折4例，单纯胫骨骨折19例。均于伤后立即入院并于8小时内行手术治疗。住院天数11-23天，平均15天，均未发生切口感染。术后随访1年，所有患者骨折均愈合良好，未发生骨不连等并发症。2.围手术期护理
2.1术前护理：
2.1.1护理评估。患者入院后，责任护士应主动接诊，仔细询问患者病史，进行全面查体，认真观察病情变化，对患者进行综合评估，介绍主管护士及主管医师，帮助患者尽快适应住院环境。
2.1.2心理护理。胫腓骨骨折患者多因车祸所致，由于遭遇突发事故，加上剧烈疼痛及活动受限，患者易产生焦虑、恐惧、悲观等消极心理，对手术产生恐惧感。责任护士要主动关心患者，加强巡视，注意与患者及家属的交流技巧，认真听取患者的主诉，帮助缓解疼痛，向患者介绍病情及治疗情况，帮助患者减轻心理负担，树立战胜疾病的信心。如情况允许，指导患者在床上大小便。
2.1.3患肢护理。开放性伤口应及时进行清创处理，可延期至一期或二期闭合。术前可将患肢卧于布朗架上，密切观察患肢末梢血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况［2］，尤其对伴有血管神经损伤者，应严密观察患肢皮肤颜色、温度及肿胀情况，如有病情变化及时向医师汇报，以防发生小腿骨筋膜间综合征。
2.1.4术前准备。完善各项术前检查，包括检查血常规、凝血四项、血糖、肝功能、肾功能等，常规进行心电图，肝、肾彩超检查，术前备血。备皮范围：上到股中段以上，下至足趾末梢，用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘后无菌巾包扎。嘱患者术前12小时禁食，4小时禁饮，更换清洁病号服。
2.2术后护理：
2.2.1病情观察。术后给予相应麻醉术后常规护理，观察生命体征及患肢末梢血运，了解术后有无神经及血管损伤，保持各管道及伤口负压引流通畅，记录引流液的量、色、质，注意伤口敷料是否被血液浸透，如有浸透应及时更换，伤口渗血过多时应注意血压、脉搏的变化，必要时予以输血。
2.2.2饮食护理。骨折初期以清淡食物为宜，如指导患者多食蔬菜、水果、牛奶等，骨折恢复期可进食富含钙质的食物，如排骨汤、鸡汤等，有利于骨折愈合。吸烟影响骨折愈合，指导患者戒烟。
2.2.3术后并发症的预防：
2.2.3.1随时更换已污染或怀疑有污染的敷料，观察体温变化、切口渗血及疼痛情况，遵医嘱应用抗生素，防止切口感染的发生。
2.2.3.2术后行石膏外固定者，注意保持石膏干燥，抬高患肢20°-30°并保持中立位，严禁外旋，可于踝部垫软枕使足跟悬空，防止足跟压伤。随时观察肢体末梢血运及肿胀情况，定时按摩患肢，指导患者及早进行踝、膝关节的被动屈伸活动，以促进下肢静脉回流，防止骨筋膜室综合征的发生和下肢静脉血栓的形成。
2.2.3.3保持床单清洁干燥，定时协助患者翻身，按摩受压部位，防止压疮的发生。
2.2.3.4指导患者深呼吸运动和有效咳嗽，必要时予以雾化吸入，防止发生肺部感染。
2.2.3.5术后及早拔除尿管，鼓励患者自行排尿，防止发生泌尿系感染。
2.2.3.6患者需长期卧床，肠蠕动减慢，应做好饮食指导，饮食中多添加菠菜、芹菜等富含粗纤维素的食物，必要时给予开塞露或肥皂水灌肠，防止便秘的发生。
2.2.4功能锻炼指导。术后功能锻炼的原则是早锻炼，晚负重。一般术后3天指导患者在床上主动练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动［3］，可促进血液循环和骨痂形成，有利于骨折早期愈合；术后5天指导患者在床上进行膝、踝关节屈伸锻炼。术后扶双拐下床活动或负重的时间应遵医嘱执行。活动范围和活动强度的增加应循序渐进，以不感到疼痛和不疲劳为宜。护士应向患者及家属做好宣教，使他们了解积极的功能锻炼是防止并发症发生，保证手术成功的关键，调动患者的主观能动性，达到促进康复的目的。
2.2.5出院指导。胫腓骨骨折术后需数周至数月才能达到临床愈合，护士应根据病情进行出院指导，包括出院后继续功能锻炼指导、饮食指导，定期复查等，定期随访。3.体会
我们对62例胫腓骨开放性骨折患者经过认真实施围手术期护理，所有患者均痊愈出院，术后随访1年结果显示，骨折均愈合良好，无1例并发症发生。我们认为，加强围手术期护理，包括术前的心理护理、患肢护理、术前准备以及术后并发症的预防及功能锻炼指导等措施，是保证手术成功和康复的关键。参考文献
［1］朱建英，叶文琴.现代创伤骨科护理学［M］.北京：人民军医出版社，2006：17.
【关键词】胫腓骨骨折； 围手术期护理； 康复指导
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0333-02
胫腓骨骨折是骨科临床常见的损伤，是长管状骨中最常发生骨折的部位，在骨科中是常见病.多由车祸、重物砸伤、扭伤等引起，临床多采取手术治疗，加强对患者的围手术期护理对于提高临床疗效，减少术后并发症，促进患者运动功能恢复，提高生活质量具有重要的意义。⑴现结合我院临床护理工作实际，将我院2012年8月～2013年12月共收治的28例不同类型的胫腓骨骨折手术患者，通过有效治疗和围手术期护理收到较满意的效果，⑵现护理体会总结如下：
1. 临床资料
本组患者28例，男19例，女9例，年龄27～60岁，中位年龄39岁。开放性骨折12例，闭合性骨折16例。致伤原因：车祸12例，井下致伤13例，打球致伤3例，平均住院15～20天。术后随访6月～1年。均能参加体力劳动，肢体功能恢复良好。⑵
2. 围手术期护理：
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理：
协助患者完成各项检查，如：血常规、尿常规、心、肺、肾等功以及x线片检查。密切观察患肢末梢血循、感觉、运动情况，观察患肢肿胀程度，注意足背动脉搏动情况，及时将情况汇报给医生⑷。指导患者进行床上排便，同时做好术前备血工作，术前1d做好患肢的皮肤清洁消毒，以减少皮肤细菌数量，降低术后切口感染率。
2.1.2 心理护理：
稳定病人的情绪，护士首先要认真听取患者的疼痛主诉，检查疼痛的部位，持续时间和强度，表现出同情和关心。给予耐心安慰，教给患者减轻疼痛的方法，以便使其配合治疗。让病人相信医学可以使他们很快恢复健康，同时列举一些成功的例子。告诉病人该类骨折预后良好，一般不会致残.减轻患者的心理负担。⑶
2.1.3 摆放及患肢护理：
因小腿的解剖特点，多数肿胀明显.除给简单的外固定外，术后应抬高患肢45一50度为宜。24h内给冷敷2―3次，10一15分/次。足后应给以中立位.踝两侧用海绵垫固定，以防内外旋转加重再损伤。开放性伤口应及时进行清创处理.可延期至I期或Ⅱ期闭合。密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动.足背动脉及胫后动脉搏动情况.观察皮肤颜色、温度、肿胀情况。警惕小腿骨筋膜间综合征的发生。（1）
2.2 术后护理
2.2.1密切观察患肢血液循环及创口情况
术后患者取仰卧位，用软皮枕或布朗架抬高患肢，以15--20度为宜，以利静脉回流，减轻患肢肿胀。注意观察手术切口的渗血情况及分泌物颜色、气味，定时做分泌物微生物培养及药敏试验，及时更换敷料。
2.2.2 预防褥疮
患者抬高患肢长时间卧床后，身体的重心集中在骶尾部及背部骨突部位，受压部位皮肤容易发生摩擦而导致皮肤缺血坏死。因此每1-2 h协助患者翻身1次，并按摩受压部位皮肤，以促进血液循环。要经常保持床单位的整洁，保持皮肤干燥，及时做好生活护理，预防褥疮的发生。
2.2.3 功能锻炼
术后第2天即开始指导患者行股四头肌主动收缩活动及膝、踝等关节的被动活动，每日2次，每次15min，以促进下肢血液回流，防止深静脉血栓形成、关节僵硬和肌肉萎缩。并告知患者早期活动对肢体功能恢复的重要性使之能自觉、自主地进行功能锻炼。
2.2.4饮食指导：
术后患者忌烟酒，禁食辛辣食物，以防伤口感染。多食易消化、富含纤维素、维生素和含钙质，蛋白质较多的食物，如奶制品、鱼类、蛋类或骨头汤之类食物，以促进骨折加快愈合。
参考文献
[1] 邵华.胫腓骨骨折患者的围手术期护理[J].河南外科学杂志，2011，17（2）：125-126.
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[3] 穆逢春，杨光远 胫腓骨骨折患者的围手术期护理[J]。中国医药导报，2007年9月第4卷第26期
【关键词】跟骨骨折；围手术期；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0126-01
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，75%为关节内骨折。对于移位的关节内骨折，切复内固定被证实为有效的治疗方法，平均优良率达70%～92%。但术后创口延迟愈合、创缘坏死、创口感染发生率较高，如何有效改善内固定术后的创口愈合是广大骨科医护人员需要解决的问题[2]，而术前术后的局部软组织肿胀及术后的切口渗液是导致术后切口并发症的重要因素。所以规范围手术期护理就显得尤为重要，我院自2009年8月起对跟骨骨折手术的患者采用一套规范围手术期护理的方法，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料
1.1 一般资料
本研究选入自2009年8月至2010年12月接受本院规范围手术期治疗的患者，共28足，男19足，女9足；年龄20～75岁，平均33.9岁；闭合性损伤在 24h 内手术，开放性损伤在伤后12～18d手术。均行切开复位钢板内固定术。
1.2 术前护理
1.2.1 心理护理 向患者介绍手术方法，功能锻炼及康复过程中的注意事项与问题，以减轻患者的心理负担，使其在平静的心理状态下接受手术，主动配合手术和康复功能锻炼，提高手术成功率。
1.2.2 肿胀护理 抬高患足 15～20cm ，以利于静脉血液及淋巴回流，减轻或早消除肿胀。遵医嘱给予消肿药物，如20%甘露醇或（和）七叶皂苷钠静脉滴注，以利于水肿消退。早期局部冷敷，降低毛细血管通透性，减少渗血，使破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，发现异常情况及时通知医生处理。如出现张力性水泡，可先将液体抽吸，待皮肤皱褶后再行手术。
1.2.3 术前准备 ①术前检查： 择期手术的患者，术前进行血、尿常规、出凝血时间，肝、肾功能及血电解质、输血前五项、胸片、心电图等检查，全面分析判断患者对手术的耐受能力，根据患者全身情况必要时备血以便术中、术后使用。②皮肤准备： 术前用温水浸泡伤足， 2 次/ d ，30min/次，以清除皮肤表面污垢。术前 1d 剃净手术范围内毛发，修剪趾甲，清洁术区皮肤；③胃肠道准备： 手术前禁食8h ， 禁饮水4～6h；④ 其他： 吸烟的患者， 告诫其在术前1 周戒烟，术后更要避免主动或被动吸烟。遵医嘱术前应用抗生素，以预防手术后感染发生。
1.3 术后护理
1.3.1肿胀护理 用糠枕头或支架将患足垫起抬高，略高于心脏，以促进静脉血液和淋巴液的回流， 减轻肢体的肿胀；坐位时避免伤足下垂，在病情允许时，尽早开始患肢活动，也可以使用理疗，促进水肿的消退。
1.3.2 疼痛的护理 跟骨骨折常疼痛较剧烈，术后常携带阵痛泵，应告知患者注意事项，防止扭曲受压及可能出现的不良反应，如头晕、恶心、尿潴留等。指导患者作深呼吸运动，听音乐、看电视分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药物。
1.3.3 预防感染 ①增强患者的体质，及时治疗贫血、营养不良诱发伤口感染的疾病，提高患者的抗病能力；②注意患者的全身情况，对术后体温持续过高者，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理；③注意观察伤口的情况， 伤口疼痛的性质是否改变，有无红肿、波动感。对伤口污染或感染严重者，根据情况拆除缝线敞开伤口， 及时给予换药保持伤口清洁干燥， 严格执行无菌操作， 避免医源性感染。
2 结果
本组28例中，5例出现切口边缘部分坏死经换药处理后治愈，无切口感染现象发生。其余患者切口无切口渗液、皮肤坏死现象发生均甲级愈合出院。
3 讨论
对于移位的跟骨骨折应用外侧切口行切开复位内固定是比较成熟而有效的方法，然而跟骨骨折术后伤口及其周围软组织并发症的发生率仍居高不下。切口并发症的发生固然有其解剖原因，以及医护人员无法左右的其他原因，例如黄俊五等报道的损伤的暴力强度、骨折类型，糖尿病、吸烟等[3]；也有医护人员可以控制的原因，例如术前护理，手术方法的选择，手术时机，手术技巧，注意术后引流、抗生素的应用，尤其是切口的护理、早期功能锻炼等，我们的实践表明规范围手术期治疗及护理对跟骨骨折术前肿胀消退有积极的作用。患者接受规范围手术期治，患肢抬高和主动功能锻炼有利于血液的回流，进而利于消肿。可以明显缩短术前肿胀的程度和时间，从而有利于手术操作复位，有利于降低术后创口并发症。
由于跟骨被跟周筋膜紧密包绕，骨折后出血、水肿致软组织张力增高，手术治疗容易导致皮肤坏死、延期愈合及感染等发生率升高，导致不良后果。有报道跟骨骨折手术治疗皮缘坏死发生率为10%～50%。而术后切口引流不畅时，切口内易瘀血形成血肿，血肿形成是引起切口感染、皮缘坏死的主要原因，保证引流通畅，防止血肿形成，是预防切口感染、皮缘坏死的关键。术后严密观察切口，尽早发现切口有渗液情况，给予采用切口暴露，保持创口干燥；外涂碘伏消毒液，保持创口清洁，防止细菌感染；小烤灯照射改善局部循环是术后治疗护理的重要措施。本组患者皮缘坏死率为22.3%，取得了较为满意的效果。
总之，手术前、后的石膏临时固定、脱水、消肿、抬高患肢、足趾主动功能锻炼等规范治疗有利于跟骨骨折病人患肢肿胀的消退，结合术后严密观察及时处理切口渗液，对术后创口延迟愈合、皮缘坏死、创口感染有良性的作用，可取得满意的疗效。我们认为，在跟骨骨折的治疗中，应当象重视骨折一样重视软组织，尽量做到术前对骨折和软组织情况进行仔细评估，并进行规范可行的治疗，更不能忽视手术前、后的规范护理，从而降低跟骨骨折治疗中的并发症。
参考文献：
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关键词：胫骨骨折；围手术期；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0255-02 随着交通、建筑业的迅猛发展，高能损伤导致的胫骨近踝关节长节段或多节段粉碎性骨折增多，其治疗难度较大，并发症多，固定物选择有限。2011年6 月～ 2013 年3 月，我科采用胫骨远段外侧L 型锁定钢板结合MIPPO 技术治疗18 例胫骨近踝关节长节段粉碎性骨折患者，临床疗效满意，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料本组18 例，男12 例，女6 例，年龄21 ～ 62 岁。均为新鲜骨折。术前均行CR 检查。按AO 分型： C1 型8 例，C2 型4 例，C3 型6 例。其中合并Pilon 骨折4 例（ Ruedi-Allgower Ⅰ型2 例、Ⅱ型2例） 。闭合骨折11 例，开放骨折7 例（ Gustilo Ⅰ型4例、Ⅱ 型3 例） 。合并损伤： 同侧股骨骨折3 例，对侧胫骨骨折2 例，骨盆骨折2 例，脊柱骨折1 例，轻度颅脑损伤3 例。7 例开放骨折患者给予急诊手术治疗； 11 例待肿胀大部分消退、病情稳定后手术，伤后至手术时间3 ～ 10 d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：患者意外受伤，加上担心手术风险，易产生焦虑、恐惧、悲观情绪。护理人员给予适当的心理指导，向患者及其家属讲解微创手术的相关知识，并以成功病例做示范，使患者情绪稳定，积极配合医护人员的治疗。
2.1.2 术前准备：术前协助患者完成各项检查，如：血常规、尿常规、心、肺、肾等功能测定以及X 线片检查。嘱患者禁食禁水，密切观察患肢末梢血循、感觉、运动情况，观察患肢肿胀程度，注意足背动脉搏动情况，及时将情况汇报给医生。指导患者进行床上排便，同时做好术前的备血工作，术前1d 做好患肢的皮肤清洁消毒，以减少皮肤细菌数量，降低术后切口感染率。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理：术后护士密切观察患者生命体征，给予心电监护及中流量吸氧；根据麻醉给予去枕平卧6小时，禁食禁水。
2.2.2 及患肢血液循环护理：术后患肢抬高20度，以利于患肢静脉回流，减轻水肿胀；注意观察患肢皮肤颜色、温度、血运情况，若出现患肢感觉麻木，感觉减退等，及时报告医生。
2.2.3 切口引流管护理：术后注意观察切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液、引流液颜色、气味、引流量等。如有异常及时报告医生。一般术后三天引流量小于50ml即可拔除引流管。
2.2.4 饮食指导：术后嘱患者禁止饮酒、食用辛辣食物，以免伤口被刺激引发感染。宜多食用富含维生素、纤维素、钙质、蛋白质等易消化的食物，例如鱼类、奶类、蛋类等可促进伤口愈合。
2.2.5 功能锻炼：麻醉清醒后即可指导患者在床上行足趾活动，以促进血液循环，促进骨折早期愈合。术后第2天行患肢膝、踝关节屈曲运动及下肢股四头肌肌肉收缩，避免发生肌肉萎缩、关节僵硬，预防深静脉血栓，必要时应用CPM机辅助功能锻炼。术后1周，可在医务人员帮助下扶双拐下床活动，患肢暂不负重，视骨折愈合情况，逐渐负重。
3 出院指导
嘱患者出院后定期门诊复查，坚持功能锻炼，不做剧烈活动，注意安全，防止再度受伤。若有不适，及时就诊。
4 结果
本组18例胫骨近踝关节的长节段粉碎性骨折手术患者经有效的围手术期护理后手术均取得成功，出院前切口均达到一级愈合的标准，术后未出现切口感染、褥疮等并发症。术后对患者进行3～6个月的随访发现，患者骨折愈合情况良好，患肢的运动功能得到了显著改善，生活质量显著提高。
5 讨论
胫骨近踝关节的长节段粉碎性骨折患者实施有效的围手术期护理对于保证手术的成功，提高治疗效果，促进患者术后恢复具有重要的意义。
参考文献
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关键词 颈椎骨折；脊髓损伤；围手术期；护理
0 引言
颈脊髓损伤在临床上较为常见，多因交通事故导致，属于严重破坏性损伤。颈椎骨折合并脊髓损伤以脊髓结构、功能受损导致受损部位水平以下运动、感觉和自主神经功能发生障碍为主要特点，致残率较高[1]。手术是治疗颈椎骨折合并脊髓损伤的有效方式，围术期采取优质护理干预是提高手术治疗效果，改善患者预后的关键。现回顾性分析我院对颈椎骨折合并脊髓损伤的围术期护理经验，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2014年1月我院收治的96例颈椎骨折合并脊髓损伤的患者作为研究对象。其中男性患者57例，女性患者39例，患者年龄为15～63岁，平均年龄为（42.06±11.24）岁。交通事故伤31例、高处坠落伤65例。2例采取保守治疗，50例采取前路手术治疗，41例采取后路手术治疗，3例因患者病情过重或经济原因家属放弃治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
（1）心理护理。颈椎骨折合并脊髓损伤患者一方面由于突发意外受伤没有心理准备，以产生恐慌、震惊等情绪，另一方面由于肢体功能、自主神经功能和大小便功能障碍，多产生抑郁、焦虑、失望等负面心理，导致患者心理压力较大[2]。因此，护理人员要以热情的语言和无微不至的关怀给予患者更多关爱，鼓励患者建立治疗信心，疏导患者心理压力，让患者积极主动配合治疗和护理工作的开展，提高依从性。
（2）颅骨牵引护理。骨牵引是治疗颈椎骨折的必要手段，护理人员要严密检查牵引钳打孔位置是否正确、牵引点是否均衡受力、牵引钳维松紧度是否合适，保证牵引顺利实施，避免脱钩[3]。牵引复位成功后复查X线片。
（3）气管推移训练。手术治疗过程中气管推移是暴露手术视野的基础步骤，护理人员需使用拉钩向左侧牵拉气管和食管。术前进行气管推移训练，能提高护理人员控制牵拉力的熟练度，可有效避免引起气管组织水肿，加重患者呼吸困难症状。
1.2.2 术后护理
（1）预防并发症。压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、自主神经性高热均为颈椎骨折合并脊髓损伤后的常见并发症，采取有效护理干预预防并发症的发生是提高预后效果的关键。①压疮预防。对于长期卧床的患者骨隆突部位易因长期受压导致皮肤缺血、坏死而发生压疮。护理人员应知道患者家属定时为患者翻身，同时密切观察患者局部皮肤是否出现异常[4]。同时在病床上患者骶尾和足跟部位置垫上海绵，提高患者舒适度。另外，保持床单、被罩的整洁以及定期为患者进行皮肤清洁也是必要的。②坠积性肺炎预防。颈椎骨折合并四肢瘫痪的患者多存在不同程度呼吸和循环系统功能障碍，易并发坠积性肺炎或肺栓塞等严重疾病而导致死亡[5]。护理人员要密切监控患者血气分析治疗、肺通气功能，发现患者血氧饱和度低于90%时需及时采取有效措施进行纠正。保持患者平卧位，可抬高床头保持患者呼吸通畅。注意保持室内空气清新，控制温度和湿度适宜。对需吸氧的患者定时更换氧管并进行面罩消毒。对痰多、咳嗽者可给予雾化吸入治疗，并进行定时口腔护理。③泌尿系感染预防。护理人员定时为患者夹闭和开管可有效防止持续开放导尿管引起的膀胱挛缩，也降低了泌尿系感染的风险。定时为患者进行膀胱冲洗和更换尿管，注意严格执行无菌操作，定期进行尿液检查，及时发现感染，并根据药敏试验结果合理应用抗生素[6]。患者膀胱功能逐渐恢复时，鼓励患者自行排尿，促进泌尿系统功能恢复。④自主神经性高热预防。患者由于自主神经功能紊乱而引起体温升高、排汗和散热障碍时注意保持病房内空气流通，使用湿毛巾擦拭患者身体进行降温，减少被褥覆盖，必要时进行物理或药物降温[7]。
（2）心理护理。鼓励患者积极面对人生，无论手术成功与否都需要以乐观心态面生活，对于术后肢体活动障碍无明显改善的患者进行心理疏导，消除患者悲观、消沉等消极情绪。采用听音乐、看电视等方式转移患者注意力，鼓励患者不放弃治疗，调动患者主动性，使其逐渐适应长期卧床生活。
（3）功能锻炼
合并脊髓损伤患者脊髓压迫得到缓解后早期指导患者进行被动与主动功能锻炼，避免肌肉萎缩发生，逐渐帮助患者恢复四肢功能。但注意功能锻炼要循序渐进，避免影响术后恢复。
1.2.3 出院指导
患者出院后继续使用颈托将颈部固定，2～3个月后复查X线片，骨折部位骨性完全融合后方可摘除。摘除后注意避免颈部剧烈活动，继续进行肢体功能锻炼。
2 结果
本组96例患者住院期间均为发生严重并发症，病情显著改善，骨折恢复良好，出院后2～3个月内摘除颈托，肢体功能恢复良好。
3 讨论
颈椎骨折合并脊髓损伤属于严重创伤，致残率和致死率均较高。手术时治疗颈椎骨折合并脊髓损伤的主要手段，但由于患者病情较重，围手术期间并发症发生率较高。采取科学合理的围手术期护理干预措施，改善患者心理状态，预防并发症发生，提高患者生存质量是提高治疗效果，改善患者预后的关键。随着护理人员业务知识的不断全面和护理技术的不断提高，围手术期护理服务质量越来越高。本研究结果显示，围手术期采取优质护理后患者均未发生严重并发症，术后骨折恢复满意，肢体功能也恢复良好。总之，采取有效围手术期护理干预能够有效改善颈椎骨折合并脊髓损伤患者手术预后效果，值得广泛应用。
参考文献
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【关键词】股骨颈；骨折；护理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.103
股骨颈骨折是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折，多发生于中老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关，在老年骨折中占比例较大[1]。该病以病程长、卧床时间长、并发症多、护理难度大和要求高为特点。
1牵引的护理
非手术治疗适用于不完全性或嵌顿性骨折，此类骨折相对比较稳定，可通过下肢牵引或穿丁字鞋维持骨折的原始位置，平均愈合时间为5～6个月。需手术治疗的患者术前先行牵引治疗7～10 d。在整个治疗过程中，不管是手术还是保守治疗，牵引的护理至关重要。牵引的力量、角度是护理中应注意观察的问题。特别是牵引物的重量，应随病情的变化而变化。
2围手术期护理
股骨颈骨折患者围手术期的护理直接影响着术后的成败和患者术后的生活质量[2]。全面系统的护理能帮助老年患者安全度过围手术期，避免并发症的发生，使患者早日康复[3]。
2.1术前护理股骨颈患者大多为老年人，身体机能下降，常合并心脑等重要器官疾病，术后耐受性差，而且由于创伤后机体反应、卧床等因素，还可使身体状况恶化，因而术后风险较高[4]。因此，术前对患者进行全面评估，对提高患者的安全性和耐受能力十分重要。
2.2术后护理老年患者身体脏器代偿能力下降，麻醉和手术后很可能出现异常情况，术后应加强各种监护，密切观察病情变化，防止各种并发症的发生，对于原有的内科疾病要继续控制和治疗。
2.2.1术后指导与护理术后患肢仍为外展中立位，不盘腿，不侧卧，仰卧时两大腿之间放一软枕。并根据手术类型采取不同的。向患者说明正确卧位是防止术后股骨头脱位的重要措施，帮助其提高认识并详细指导，以避免置换的关节外旋和内收而致脱位。侧卧时患侧在上，两腿之间放一厚垫或大枕头，避免发生脱臼，因患肢髋关节内收内旋，屈曲90°就有发生脱臼的危险。不屈身向前及向前拾物件，一旦发生脱位，立即制动，以减轻疼痛，防止血管神经损伤，然后进行牵引或手法复位甚至第2次手术。
2.2.2术后出血观察与护理行截骨、植骨、人工假体置换术后，手术创伤大，应严密观察局部和全身情况。术后24 h内患肢制动，避免加重出血，严密观察切口血量，引流液的颜色、量，并确保引流管不受压，不扭曲。如引流通畅，积血积液明显减少，可在术后48 h拔除。
2.2.3术后防止血栓形成护理肺栓塞一般发生在术后24 h内，来势凶猛，较少见；静脉栓塞尤其是深静脉栓塞，人工关节置换术后发生率较高。血栓关键在预防，应严密观察患肢血循环变化，认真听取患者主诉及时发现病情变化，如皮肤温度是否下降、厥冷，肤色是否苍白，有无青紫发绀、麻木不适等感觉。遵医嘱给予抗凝药物。并指导患者活动足趾关节，幅度逐渐加大。术后第3天即可使用持续被动活动(CPM)机及压力治疗仪，在较松弛的状态下进行髋、膝关节活动度练习，可预防下肢深静脉血栓的形成[5]。
2.2.4术后饮食指导加强患者饮食指导是术后护理的重要内容。宜进食钙蛋白、高糖、富含胶原、微量元素及维生素A、维生素C的食物，忌辛辣、油腻食物，注意补充足够的营养，促进伤口愈合[6]。应鼓励患者多饮水，多吃水果蔬菜，增强营养，提高机体抵抗力。对于纳差、进食少者，可输注氨基酸、白蛋白等，以维持体液平衡和营养平衡，促进骨折及伤口愈合[7]。
2.2.5预防感染护理因老年人免疫功能下降，抵抗力降低，创伤使机体处于应激状态，加之手术的双重刺激，使机体的抗病能力进一步下降，很容易出现感染等并发症[8]。首先是预防肺部感染，鼓励患者深呼吸及指导有效咳嗽，适应翻身，用手掌拍击胸背部，促进痰液排出。必要时给予消炎化痰药物雾化吸入[9]。
2.2.6预防褥疮护理预防褥疮的常用方法：(1)减轻局部压力。使用棉垫或气垫床，经常改变，1次/2 h；(2)减轻局部物理性刺激。保持床单清洁干燥平整，减少摩擦和局部刺激；(3)促进局部血液循环。患足穿防旋转鞋，足跟部垫棉垫，每日用温水擦洗足2次，并按摩足跟与足背部[10]。
3心理护理
针对患者心理状态给予耐心的开导并悉心照顾，减轻或消除心理负担。有关治疗的方案，要向患者介绍，尊重患者的知情权。例如向患者介绍手术情况，股骨颈骨折以早期手术为妥，尽可能在24 h完成，不能早期手术者，应及时做骨牵引，排除囊内积血，减轻压力。
4功能锻炼
骨折早期：局部肿胀，疼痛明显，骨折断端不稳定，应指导并协助患者进行股四头肌的舒缩运动及足趾的伸屈运动，并逐渐活动踝关节[11]。骨折中期：局部疼痛消失，肿胀基本消退，骨折断端初步稳定，骨痂开始生长。可指导患者做引体向上运动、踝关节伸屈、牵拉引锤运动以及髋、膝、踝关节的运动，注意指导患者循序渐进，并保患者安全[12]。
总之，股骨颈骨折是创伤骨科中很常见的疾病，由于骨折后需长期卧床，容易引起一些危及生命的并发症，因此，护理全程的每一个细节都非常重要，护理人员应该根据不同治疗阶段的特征分别给予正确指导，缜密的护理对患者早日康复至关重要。
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