【关键词】 老年骨关节结核；诊治
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306232 文章编号：1004-7484（2013）-06-3000-01
目前临床上结核病的发生率呈现逐年升高的趋势，再次受到医学界关注，骨结核是其中的一种，主要是继发性的结核，是一种特异性的慢性炎症性改变，结核菌主要通过血行或者淋巴进行传播到达骨关节，好发在血液供应丰富的骨质及运动较多关节滑膜中，其中以脊柱结核的发病率最高，关节结核次之[1]。我院治疗了老年骨关节结核取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取2010年1月――2012年1月我院治疗的骨关节结核患者74例，所有患者均有不同程度的窦道形成，将患者随机分成观察组和对照组，每组各37例，其中观察组男性患者26例，女性患者11例，年龄61-79岁，平均年龄（6948±423）岁，其中脊柱结核21例，膝关节结核9例，踝关节结核5例，骶髂关节结核2例；对照组男性患者27例，女性患者10例，年龄60-82岁，平均年龄（6987±461）岁，其中脊柱结核23例，膝关节结核8例，踝关节结核4例，骶髂关节结核2例。两组患者年龄、性别、结核部位等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P>005）。
12 治疗方法
121 对照组 给予患者化学疗法进行治疗，包括口服雷米封04g/次，1次/d，口服利福平045g/次，1次/d，肌肉注射链霉素075g/次，1次/d。
122 观察组 在对照组化疗方案的基础上对患者实施手术治疗，进行骨结核病灶清除手术，彻底清除脓肿、结核的肉芽组织和死骨，骨缺损部位进行植骨，影响脊柱稳定性的患者给予内固定，手术完成后关闭切口将窦道一起切除。
13 观察指标 观察两组患者骨结核治愈率、复发率及并发症发生情况比较。其中治愈为患者全身状况良好，体温正常，血沉检查正常，局部无明显症状，窦道消失，X片提示脓肿消失或者钙化，无死骨或者已经吸收。两组患者随访时间为1年。
14 统计学处理 应用SPSSl50软件分析，计量数据采用均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P>005，差异无统计学意义，P
2 结 果
21 两组患者治愈率、复发率 见表1。
3 讨 论
老年患者由于机体的免疫功能较差，因此当结核杆菌侵犯机体患者临床症状及体征相对较重，且治疗上不容易耐受，特别是当结核杆菌侵犯至骨关节，造成了局部的骨质发生破坏生成结核性冷脓肿，当脓肿沿着骨旁的软组织间隙流注时穿破皮肤就会形成经久不愈的窦道[2]。窦道的形成会造成本病反复发作，给患者的生活质量加生命健康带来严重影响，特别是关节附近的窦道瘢痕还会影响患者肢体的运动功能，严重的造成残疾，加重了患者家庭的压力。
我院采用在化疗的基础上联合应用手术治疗取得了较好的疗效，有以下一些体会，首先患者要进行规范化的抗结核治疗，遵循“早期、规律、联合、全程”的治疗原则，尽量避免停药或者间断用药；其次，在化疗的基础上正确的选择手术的时机，对于确有寒性脓肿或者死骨的患者要及时手术，手术过程中要彻底地清除病灶，包括脓肿、肉芽组织、干酪样的物质、死骨和坏死的间盘组织，对于属于亚健康的骨质也要适当的剔除，并采取压力式的清洗病灶，尽可能地减少残留物，特别是脊柱结核要根据稳定性决定植骨和内固定，术后要放置负压引流；第三，结核病属于慢性疾病，疗程一般较长，因此要建立良好的医患关系，叮嘱患者定期进行复查并及时发现治疗过程中的问题，及早进行处理[3]。本研究显示，观察组治愈率优于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义（P
综上所述，在化疗基础上联合手术治疗老年骨关节结核伴窦道形成的患者疗效显著，降低复发率，不良反应可以耐受，值得在临床上大力推广使用。
参考文献
[1] 林春燕，杨玉芳，杨梅，等骨关节结核患者血清肿瘤坏死因子-α水平及其意义[J]广西医科大学学报，2011，28（1）：71-73
[关键词]中西医；骨与关节结核；疗效
[中图分类号]R45 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-078-01
骨与关节结核是结核杆菌侵入骨与关节，发生结核病变所致的骨病。此病起病慢、化脓延迟，溃后不易收口。因病变在骨与关节，易受机械刺激，多数损伤筋骨，是一种致残率很高的疑难病。有文献[1]提出虽然现在有抗痨药物治疗，但是，因为发病部位的特殊性、抗痨西药的耐药性及毒副作用等因素的影响，治疗效果不理想，有时候还需要手术的辅助治疗。我院2004～2006年期间，采用中西医结合方法治疗骨与关节结核患者56例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
骨与关节结核患者112例，将其随机分为治疗组与对照组两组，各为56例。治疗组男30例，女26例，年龄5～60岁，平均28.6岁；对照组男29例，女27例，年龄2～62岁，平均29.1岁。病程：治疗组和对照组均为1～3个月。发病部位：治疗组脊柱20例、下肢17例、上肢13例、其他部位6例；对照组按以上顺序分别为18、20、10、8例。分期：治疗组初期15例、中期11例、后期24例，对照组按以上顺序分别为12、25、13例。两组在性别、年龄、发病时间以及发病部位等方面经过统计学处理无显著性差异。
1.2 诊断及分期标准
诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，并排除骨髓炎、骨质增生、风湿及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疑似病例；排除合并有肺结核、淋巴结核、结核性结肠炎、肝、肾疾病等慢性史患者。分期标准按照《中医骨病学》。
1.3 治疗方法
对照组: 早晨空腹服用利福平0.45 g、雷米封0.3 g，1次/d。肌肉注射链霉素0.5 g，2次/d，注射1周后，停药3 d，再继续使用。注射28 g时，休息1周，注射56 g停用。若对链霉素过敏者，改用卡那霉素，用法、用量同链霉素。治疗组:在进行对照组西药治疗的基础上采用中药治疗，对不同类型的结核采取不同的中药配剂：痨毒内攻型，宜调和阴阳，通经活络兼顾脾胃，采用自拟中药阳和解痨汤（甘草、鹿角胶、白芥子、白及、杭白芍、南星、陈皮、蜈蚣、砂仁、熟地黄、炮姜、夏枯草、淫羊藿）治疗；寒凝瘀热型，应滋阴清热，托脓解毒，采用自拟滋阴解毒排痨汤（生地黄、白花蛇舌草、百部、白术、金银花、皂角刺、白芷、甘草、黄芪、赤芍、夏枯草）治疗；阴阳俱虚型，以益气养血，扶阳滋阴，佐健脾补肾，采用自拟抗痨扶正丸（百部、猫爪草、黄精、陈皮、甘草、黄芪、当归、生地、何首乌、金银花、焦三仙、玄参）治疗。外敷骨痨膏（破溃者除外），该药由穿山甲、乳香、没药、全蝎、蒲公英、红丹、血竭、地丁、当归、桃仁、红花三七参、何首乌、猫爪草、黄芪、百部及蜈蚣组成，制成硬膏，加热熔化后敷于局部皮肤。两组均注意休息，适当加强关节功能锻炼，食用高能量、高维生素、高蛋白、富含钙磷、易消化食品。
1.4 疗效标准
参照《中医常见病诊疗常规》[2]。痊愈：症状和体征消失，疮口愈合，功能障碍轻微，X线摄片示病灶稳定；好转:全身症状消失，但疮口未愈合，X线摄片示病灶稳定；无效：症状无改善，X线片示病灶继续发展。
1.5 统计学处理
采用SPSS软件，进行χ2检验。
2 结果
结果见表1。
从表中1可以看出，治疗组痊愈46例，好转9例，无效1例，治愈率82.14％，总有效率98.21％。对照组痊愈11例，好转34例，无效11例，治愈率19.64％，总有效率为80.35％。经统计学处理，治疗组同对照组比较，具有非常显著性差异(P
2 讨论
本病属于中医学“流痰”“骨痨”等范畴。本次研究结果表明，中西医结合治疗骨与关节结核的疗效是肯定的。尤其是在消除临床症状、促进病灶修复方面，疗效特别明显。西医主要是依靠抗结核药物的联合应用有效地杀灭结核杆菌；中医通过调节人体多种因素的平衡，加强机体对病原的抵抗能力，改善局部微循环，促进神经功能的恢复。骨痨膏外敷配合西药治疗骨与关节结核，增强了西药的直接抑菌作用，并全面调整机体机能，减少西药的毒副作用，疗效可靠。两者通过有机结合，可扬长避短、提高治愈率，减少药物的不良反应，对骨与关节结核起到了良好的治疗作用。
[参考文献]
[1]欧炯昆.中医药治疗骨与关节结核的近况[J].浙江中医杂志，2001,(10):432-434.
[2]唐春生.中医常见病诊疗常规[M].郑州:河南医科大学出版社,1998.94-95.
关键词:骨与关节结核中西医分型治疗
中图分类号：R529.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0121-02
骨与关节结核是结核杆菌侵入骨与关节，发生结核病变所致的骨病。此病起病慢、化脓延迟，溃后不易收口。因病变在骨与关节，易受机械刺激，多数损伤筋骨，是一种致残率很高的疑难病。有文献提出虽然现在有抗痨药物治疗，但是，因为发病部位的特殊性、抗痨西药的耐药性及毒副作用等因素的影响，治疗效果不理想，有时候还需要手术的辅助治疗。我院2006～2009年期间，采用中西医结合方法治疗骨与关节结核患者60例，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
骨与关节结核患者120例，将其随机分为治疗组与对照组两组，各为60例。治疗组男30例，女30例，年龄5～60岁，平均28.6岁；对照组男25例，女35例，年龄2～62岁，平均29.1岁。病程：治疗组和对照组均为1～3个月。发病部位：治疗组脊柱24例、下肢17例、上肢13例、其他部位6例；对照组按以上顺序分别为22、20、10、8例。分期：治疗组初期19例、中期11例、后期24例，对照组按以上顺序分别为16、25、13例。两组在性别、年龄、发病时间以及发病部位等方面经过统计学处理无显著性差异。
1.2诊断及分期标准
诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，并排除骨髓炎、骨质增生、风湿及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疑似病例；排除合并有肺结核、淋巴结核、结核性结肠炎、肝、肾疾病等慢性史患者。分期标准按照《中医骨病学》。
1.3治疗方法
对照组：早晨空腹服用利福平0.45 g、雷米封0.3 g，1次d。肌肉注射链霉素0.5 g，2次/d，注射1周后，停药3 d，再继续使用。注射28 g时，休息1周，注射56 g停用。若对链霉素过敏者，改用卡那霉素，用法、用量同链霉素。治疗组：在进行对照组西药治疗的基础上采用中药治疗，对不同类型的结核采取不同的中药配剂：痨毒内攻型，宜调和阴阳，通经活络兼顾脾胃，采用自拟中药温寒化瘀汤(甘草、鹿角胶、白芥子、白及、杭白芍、南星、陈皮、蜈蚣、砂仁、熟地黄、炮姜、夏枯草、淫羊藿)治疗；寒凝瘀热型，应滋阴清热，托脓解毒，采用自拟益气健脾汤(生地黄、白花蛇舌草、百部、白术、金银花、皂角刺、白芷、甘草、黄芪、赤芍、夏枯草)治疗；阴阳俱虚型，以益气养血，扶阳滋阴，佐健脾补肾，采用自拟养血补肾丸(百部、猫爪草、黄精、陈皮、甘草、黄芪、当归、生地、何首乌、金银花、焦三仙、玄参)治疗。外敷骨痨膏(破溃者除外)，该药由穿山甲、乳香、没药、全蝎、蒲公英、红丹、血竭、地丁、当归、桃仁、红花三七参、何首乌、猫爪草、黄芪、百部及蜈蚣组成， 制成硬膏，加热熔化后敷于局部皮肤。两组均注意休息，适当加强关节功能锻炼，食用高能量、高维生素、高蛋白、富含钙磷、易消化食品。
1.4疗效标准
参照《中医常见病诊疗常规》[1]。痊愈：症状和体征消失，疮口愈合，功能障碍轻微，X线摄片示病灶稳定；好转：全身症状消失，但疮口未愈合，X线摄片示病灶稳定；无效：症状无改善，X线片示病灶继续发展。
1.5统计学处理
采用SPSS软件，进行χ2检验。
2结果
结果见表1。
从表1中可以看出，治疗组痊愈48例，好转10例，无效1例，治愈率80.0%，总有效率96.7%。对照组痊愈13例，好转34例，无效13例，治愈率21.6%，总有效率为78.3%。经统计学处理，治疗组同对照组比较，具有非常显著性差异(P
3讨论
本病属于中医学“流痰”“骨痨”等范畴。本次研究结果表明，中西医结合治疗骨与关节结核[2]的疗效是肯定的。尤其是在消除临床症状、促进病灶修复方面，疗效特别明显。西医主要是依靠抗结核药物的联合应用有效地杀灭结核杆菌；中医通过调节人体多种因素的平衡，加强机体对病原的抵抗能力，改善局部微循环，促进神经功能的恢复。骨痨膏外敷配合西药治疗骨与关节结核，增强了西药的直接抑菌作用，并全面调整机体机能，减少西药的毒副作用，疗效可靠。两者通过有机结合，可扬长避短、提高治愈率，减少药物的不良反应，对骨与关节结核起到了良好的治疗作用。
参考文献
[1] 唐春生.中医常见病诊疗常规[M].郑州：河南医科大学出版社.
关键词：膝骨关节炎；核磁共振；透明质酸钠；临床疗效与影响
膝骨性关节炎是指由于关节软骨退化而引起的临床症状以膝关节由阵发性疼痛发展为持续性疼痛，部分严重患者活动时可闻及骨擦音甚至发生变形的一类疾病。其发病原因可能是由于软骨压缩伸展力随年龄增大逐渐减弱，分散压力效果变差导致关节承受压力变差而导致发病。患者多以走路时疼痛及活动受限为主[1]。部分患者发病后尽管临床症状明显但其影响学检查接近正常；另一部分患者其影像学检查提示退行性病变但症状不显著。本实验为研究应用核磁共振对膝骨关节炎进行早期诊断并使用透明质酸钠治疗疾病的临床效果，特选取100例本病患者临床资料进行分析。现将实验报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机选取2012年6月～2013年5月就诊于我院骨科膝骨性关节炎患者50例，年龄46～70岁，平均年龄（58.1±12.5）岁。所有患者均符合美国风湿学会2001年制定的膝骨关节炎诊断标准，同时行生理病理检查确诊。所有患者临床资料无显著差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1检查方法 使用进口超导性MR机、绕膝线圈，层距分割点1mm为最佳。厚度标准为3mm，应用常规SE纵切面进行平扫、斜冠状位序列尖端扫射，矩阵369×150。FSE序列扫描多行脂肪抑制，矩阵为268×150。所有患者保持膝关节神志状态并由医务人员利用图像清晰对比度双盲法进行观察并对其MRI图像特点进行分析。
1.2.2治疗方法 患者取仰卧位，膝关节伸直对皮肤进行消毒。选择髌骨外缘与股骨外髁间隙作为穿刺点，使用5ml注射器沿髌股关节间隙进入膝关节腔。回抽关节积液后保留针头，缓慢向关节腔内注射透明质酸钠2.5ml。之后将针头拔出，使用无菌纱布进行覆盖并协助患者进行屈伸膝关节以促进透明质酸钠在膝关节腔软骨表面及滑膜的分布。MRI检测主要使用GE公司生产的Signa HDi1.5T超导型磁共振成像系统，应用膝关节表面线圈，取仰卧位，双腿自然伸直，常规冠状位、矢状位、横轴位扫描。层厚5mm，层间距2mm。扫描序列：FSE（快速自旋回波）T1W1、FSE T2WI、抑脂T2WI、GRE（梯度回波）序列T2WI、FS PDWI（质子加权像）。
1.3观察指标及疗效评价 总结实验组患者行核磁共振后软骨病变分级及治疗后膝关节评分。软骨病变分级标准为[2]：影像学检查正常或Ⅰ 级软骨轻度软化为正常0级。关节软骨内局灶性低信号影软骨表面光滑为Ⅰ 级；低信号影致软骨表面不光滑或变薄、溃疡形成为Ⅱ级。软骨缺损，软骨下骨质为Ⅲ级。膝关节评分标准根据HSS膝关节评分标准。满分为100分，优：大于85分；良：70～84分；中60～69分；差：小于59分。
1.4统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料用百分率表示，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1核磁共振检查软骨病变人数结果 软骨病变0级患者0例，Ⅰ 级及Ⅱ级患者均为30例，Ⅲ级患者40例。
2.2治疗后膝关节评分人数 使用透明质酸钠治疗后患者膝关节评分较好，包括优32例患者，良57例，中7例及差 4例，治疗效果较好。
3 讨论
近年来，膝骨性关节炎已成为骨伤科常见疾病，其发病多与患者年龄增长且膝关节劳损，肥胖及家族遗传等因素有关。本病一旦发作患者自身需承受极大痛苦，同时严重影响其正常生活与工作，因此在治疗方面一般以减轻患者不适症状，改善膝关节功能为主要原则。由于发病后患者骨质、韧带及滑膜发生复杂病变，应用核磁共振对诊断关节软骨、半月板、韧带及其他软组织损伤具有较高价值。X线对软骨病变显影效果不佳，而患者往往由于软骨的剥离及缺损，可出现较为明显的膝骨关节炎症状。对于此类患者，应用核磁共振检查可显示半月板变性及较差韧带的损伤和关节囊积液、皮质下骨囊变等病理变化并对此进行评估，使病变部位成像一目了然，有利于尽早发现病症。透明质酸钠能够对滑膜关节及软骨起到及保护作用[3]。MRI优点在于，密度分辨力高、多方位成像、多序列成像、无射线对人体的危害。同时，对软组织病变显示较好，对半月板及软骨改变、关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿、软组织肿胀显示清楚。关节腔内注射该药物能够弥补患者自身透明质酸钠质量低下状态还能够为软骨的修复提供高质量原材料，有利于软骨进一步修复，控制病情进一步发展并增加关节活动度。另外，该药物还可改善膝关节功能，降低粘连发生率，促进炎症缓解，可减少患者疼痛[4-5]。研究发现，应用透明质酸钠治疗膝骨性关节炎后关节评分较高且应用核磁共振诊断疾病科学性及准确性较高。治疗期间，应密切关注患者病情变化一旦发现不适或病情发展，应立即采用其他治疗方式进行针对性治疗。
综上所述，临床应用核磁共振对膝骨关节炎进行诊断具有较高准确性及科学性，可为医务人员鉴别诊断疾病并制定治疗方案提供有效的科学依据。使用透明质酸钠治疗安全性高，能够有效发挥消炎，修复受损组织作用并改善关节受损情况，促进创伤修复。价格低廉，安全系数高，可加快缓解患者痛苦，值得临床全面推广使用。
参考文献：
[1]杜宁，陆勇，顾翔，等.手法促进膝关节炎软骨修复的核磁共振病例对照研究[J].中国骨伤，2008，21（11）：824-827.
[2]张洪美，张志强，阂霞函，等.中医辨证施治对早期膝骨关节炎疗效及关节软骨M砌影响的临床对照试验[J].中国骨伤，2003，21（9）：651-653.
[3]张晓峰，杨若娅，徐西林.关节清理术结合膝康注射液关节腔内注射治疗重度退行性膝关节病临床疗效观察[J].中医药学报，2010，38（6）：78-79.
关键词：腰椎结核；脊柱结核；外科治疗
结核，这一曾经危害人类健康的疾病近年又有上升趋势，尤其是脊柱结核骨质破坏大，脊柱畸形、甚至截瘫，对患者生活影响很大，治疗上颇为困难。经过数十年的发展、探索，手术治疗已成为脊柱结核的重要手段之一，在脊柱结核的手术方法中，由单纯的脓肿切开引流、病灶清除到前路一期病灶清除内固定，每一次术式的改进都为患者提供了较为先进的治疗。随着脊柱外科的发展，由后路入路解决脊柱前路问题已完全成为可能，并提供了详尽的资料[1-3]。2006年8月～2010年12月，陕西省延安市人民医院骨二科积极探索，大胆创新，认真选择病例，应用经横突截骨入路一期病灶清除、植骨重建，椎弓根钉棒内固定治疗腰椎结核并腰大肌脓肿形成17例，均取得了优良的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组17例，其中男11例，女6例，平均年龄17～56岁；病变部位，胸腰段10例，腰椎7例，病变累及3个节段4例，2个节11例，单节段2例。病程11～43个月，平均18月。术前均行胸片、X线、CT、MR检查。合并窦道形成3例，均有不同程度腰大肌脓肿；脊髓及神经根受累按Frankel分级，B级1例，C级3例，D级4例，E级9例。
1.2 手术方法：术前均行正规抗捞治疗3周，全身结核中毒症状减轻或消失，血沉恢复正常，或较病前明显下降，Hb≥110 g，凝血系列正常，肝功基本正常，术前均定制支具，确认没有肺结核；府卧位，切口较正常同节段创伤、减压手术上、下各长约一个节段，以利于手术显露，手术经后正中入路，显露病变节段、正常节段小关节突及关节囊，可以提前预置椎弓根钉，但不放棒，以免影响操作，待病灶清除、重建后，再安放连接棒，先用两单臂拉钩将两侧竖脊肌牵开，用自制撬拔拉钩沿横突处于上下神经根间进入，必要时先游离神经根，加以保护。骨膜下剥离，如病变在一个节段以上，则需结扎要动脉。直视下行病灶清除，刮除腰大肌脓肿，根据情况可以植骨重建脊柱稳定性。确认前方无活动性出血，行后路钉棒固定，椎板间植骨。
2 结果
手术平均时间155 min，平均出血约600 ml，所有患者术后切口均一期愈合，无一例复发。1例术前有窦道形成，术后经换药3周后窦道愈合；所有病例均于3 d后带支具下床活动；有神经损伤症状者，术后均有明显恢复，所选病例术后均能参加社会工作活动。1例因神经根牵拉损伤，3个月后恢复。
结核中毒症状消失，活动节段活动时无明显疼痛，植骨均愈合，无明显骨吸收及内固定松动、断裂。“经后路横突截骨入路治疗腰椎结核”是一种治疗脊柱结核很好的治疗方法，疗效肯定，临床值得推广、应用。
3 讨论
3.1 经后路横突截骨入路的优点：此手术的优越性在于，经后路创伤小，出血少，避免对腹腔、胸腔脏器的损伤，尽量减少并发症。脊柱结核通常累及脊柱的前、中柱承重部分，后柱结核往往不受累，所以经椎弓根固定可以很好保持脊柱的稳定性，为病灶的愈合创造条件；手术创伤相对小，病发症少，平均住院周期短。当然此手术对手术者的后路手术技巧要求较高，对超过两个节段或合并严重胸、腹腔脓肿形成者不宜用此术式。
脊柱结核外科治疗是一种辅助治疗，有效地抗结核化疗是脊柱结核治疗的基础，尽管目前脊柱外科技术技巧、内固定技术在临床治疗脊柱结核中广泛应用，但是合理、规律、系统、长期的抗结核化疗仍是脊柱结核治疗成功的关键，相对彻底的病灶清除，重建脊柱的骨性稳定性，坚强内固定，正规系统抗涝仍是脊柱结核基本条件。
3.2 此项技术推广的可行性：脊柱结核是临床上常见的危害人类身体健康的骨科疾病之一，占全身结核的60%，以前人们对脊柱结核的治疗较为保守，手术治疗尤其慎重，通常采用病灶脓肿切开引流，窦道刮除的方法，病灶清除不彻底，复发率较高[3]。进入90年代后，人们逐渐踩用前后路联合手术，创伤大，出血多，腹部并发症多，严重影响患者愈后；普遍认为骨科内固定术后如果发生感染，应立即将内固定取出，感染方能愈合。感染病灶处使用内固定是禁忌证，但是，近年来，人们逐渐认识到脊柱稳定性的维护和创建是脊柱结核治疗成功与否的关键因素[4]。临床研究表明，脊柱结核术后因为脊柱稳定性的严重破坏，极大的影响了植骨的愈合，导致植骨吸收，脊柱后突、脊柱结核复发、假关节形成等，为了防止单纯前路病灶清除、植骨术后结核复发、畸形等情况的出现，许多学者主张在病灶清除、植骨术后采用后路内固定，以重建脊柱的稳定性[5]。经后路横突截骨入路避免了内固定直接与病灶骨接触，最大限度减少结核复发和并发症的出现。我科所采取的经后路横突截骨入路治疗腰椎结核，充分吸收以往手术方法优点的基础上，大胆创新。根据实际需要，自己设计“神经保护撬拨拉钩”，大大降低了手术难度。经后路横突截骨入路，很好的简化手术方式，减轻患者创伤，减少并发症，减少了患者卧床时间，提高了结核愈合率。
4 参考文献
[1] 金大地.化疗和外科干预并重建进一步提高脊柱结核治疗水平[J].中华骨科杂志,2005,25(1):65.
[2] 郝定均,吴起宁,郭 华,等.一期病灶清除植骨融合内固定手术治疗合并窦道的脊柱结核[J].美中国际创伤杂志,2008,12(23):17.
[3] 王 臻,郭 征,李爱民,等.经后路全脊椎整块切除术(Tomita手术)-附2例临床报告[J].脊柱先锋,2007,4(8):6.
[关键词] 骨关节；结核；误诊；误治
近年来，全球结核发病率呈上升趋势，且细菌的变异[1]，骨与关节结核起病更加缓慢，临床表现更复杂，极易造成早期误诊，甚至治疗错误，造成不良后果。作者对2005年1月至今治疗的65例骨关节结核病例分析，发现早期被误诊多种疾病。平均误诊时间为8个月，采用不正确手术治疗11例，其它方法20例，现总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组31例，男18例，女13例，年龄最小12岁，最大70岁，平均42.8岁；来自城市7人，农村24人；病程3个月～8年，平均9.5个月，合并肺结核13例。
1.2临床表现
31例均有结核部位发生疼痛，开始持续性胀痛或隐痛。有17例无明显中毒症状，晚期局部畸形9例，脓肿或窦道形成24例。
1.3误诊情况
误诊时间：1个月～5年，平均8月；误诊疾病：骨髓炎7例（22.5%），腰椎间盘突出7例（22.5%），风湿关节炎5例（16%），肿瘤3例（9.7%），腰肌劳损3例（9.7%），局部化脓性脓肿2例（6.4%），肩周炎1例（3.2%），腱鞘囊肿1例（3.2%）等。误诊部位：脊柱15例（48.4%），膝关节7例（22.5%），腕关节3例（9.7%），骶髂关节2例（6.4%），肩关节2例（6.4%），跖跗关节（9例3.2%）。本院误诊1例，漏诊1例，其余均为外院误诊。其中误诊前行腰椎间盘摘除术2例，骨髓炎清除术5例，肿瘤切除术1例，局部激素封闭7例，脓肿切开引流3例。
1.4典型病例
[例1]男，45岁，汉族，农民。以“腰痛1年2个月”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因开始出现腰背部疼痛，呈胀痛，无发热及盗汗，偶有泛力，无咳嗽，咳痰。在当地医院诊断为“腰椎间盘突出”。给予手术治疗，术后症状无好转，近二个月出现低热，而来院就诊。腰3-5见手术5cm疤痕，愈合好，腰4、5棘突间压痛，无畸形，右下肢肌力Ⅳ级。胸片示“右侧胸腔少量积液”，双肺部纹理稍增粗。腰椎平片示腰4、5椎间隙变窄、模糊，右腰大肌见椎旁脓肿。腰椎CT示腰4、5椎间隙变窄，椎间盘缺失，上、下椎体有破坏，腰大肌脓肿，血沉22mm/h，血色素120g/L，WBC1.4×10g/L，N70%，L30%，痰查结核菌阴性，诊断考虑“腰椎结核并椎旁脓肿”“右侧结核性胸膜炎”。抗结核治疗4周，进行腰4、5病灶清除术，术中见腰4、5椎间盘少许残留，炎症坏死，腰4椎体下1/4、腰5椎体上1/3部均为干酪样骨质破坏病灶，右腰大肌有500ml淡黄色脓性渗出物，并有干酪样坏死组织，予以病灶清除，自体髂骨骨融合，术后抗结核治疗1年，腰4、5椎体融合良好，恢复劳动。
[例2]男，25岁，汉族，农民工。以“右腕关节疼痛反复流脓2年”为主诉就诊。患者2年前无明显诱因开始出现右腕关节疼痛，渐肿大，出现脓肿，无发热及盗汗，无乏力，无咳嗽、咳痰。在当地务工城市医院诊断为“右腕关节化脓性关节炎”，行“腕掌侧脓肿切开引流”，抗炎治疗，伤口一直未见好转。后出现腕背侧二处脓肿，以“骨髓炎”行病灶清除术，术后仍抗炎治疗一年无好转，回当地医院以“化脓性关节炎”治疗一年，常常反复，原伤口愈合后，其旁又出现脓肿，近来出现咳嗽、咳痰而来院就诊。查：右腕关节尺偏畸形，背伸掌屈活动受限，腕掌侧、背侧4处伤口，3处愈合，一处流脓，食指背侧有一淡红色，3×3×1cm包块，质软、有波动感、温度不高；X照片示“右腕关节、桡骨，1-5掌骨基底骨质破坏，桡骨骨质缺损3×3cm，第二掌骨中部骨质破坏，右上肺、左上肺结核，血沉4.8mm/L，血色素128g/L，WBC5.2×109/L，N78.9%，L17.0%，抗结核治疗4周，行右腕关节、右第二掌骨病灶清除术。发现右腕关节有大量干酪样坏死组织，尺骨、月骨、舟骨破坏严重，死骨形成，桡骨远端掌侧骨破坏缺损3×3×2cm3，舟骨塌陷入缺损区。术后石膏固定右腕关节于功能位。2个月复查，窦道愈合，腕骨骨质变清晰。
[例3]男，38岁，农民，汉，以右足背红肿，流脓2年，咳嗽、咳痰3月为主诉入院。2年前右足扭伤后，照片为右第二、三跖骨骨折，经治疗210天无好转，出现足背红肿，破溃流脓，在当地医院诊断为“慢性骨髓炎”行病灶清除术，术后伤口不愈合。近3个月咳嗽、咳痰、低热，照片为双肺结核入院。查：右足背2处窦道，有脓性分泌物，血沉34.9mm/n，TB-Ab阳性，血常规：血色素109g/L，WBC：8.9×109/L，N：60.4%，L：29.5%，X光照片：右2-5跖骨破坏，双肺结核；经抗痨和局部雷米封液换药，3个月后窦道愈合，跖骨变清晰。
2.讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1疾病原因：骨关节结核发病较隐匿、复杂，起病缓慢，早期症状与体征无特异性。部分病人无中毒症状，本组31例有17例（54.8%）无明显中毒症状。合肺结核13例（42%），有部分病人是因为咳嗽、咳痰、照片诊断为肺结核，才意识到骨关节结核。
2.1.2病人原因：本组31例误诊病例中来自农村有24人（77.4%），在早、中期对疾病不重视，过于相信当地医院诊断，待出现晚期局部畸形，脓肿或窦道形成才到处求医。经济条件差也是原因之一，我们发现城区病人确诊时间早些，城区病人误诊平均时间6.1个月，而农村平均11.2个月。与病人早期是否到有条件的医院就诊和做全面的检查有关。
2.1.3医生原因：对本病认识不足。特别是基层医院，对本病缺乏诊断经验。如例1，病人已出现椎体破坏和椎间盘破坏，误诊为椎间盘脱出而行椎间盘摘除术，致病情加重而转院确诊。例2腕关节结核有6处脓肿和窦道形成，一直误诊为骨髓炎，手术病灶清除二次，脓肿切开引流3次，抗炎治疗二年，致腕关节严重畸形。
2.1.4影像原因：尽管X线摄片仍是首选而经济的检查方法，但早期诊断有困难，如骨髂破坏通常达5mm以上才出现X线异常[2]，脊椎结核一般病程4-6个月后骨质破坏50%以上，椎体骨质破坏区大于15mm时X线摄片才显示出来[3]。CT、骨显像分辨率高，在骨骼细微结构改变时就能显示。我们收治一肩关节结核病人治疗中，出现右膝关节内侧脓肿破溃窦道形成，考虑为左膝关节结核，X线摄片左膝关节无明显异常改变，再做CT发现径骨内侧皮质轻度破坏，骨显像示病变部位有核素大量聚集。
2.2防范误诊的措施
临床医生要提高对骨关节结核的认识，对慢性骨关节及腰腿病人，尤其有肺结核病史者，要考虑到骨关节结核的可能，不能因一次X光片阴性结果，就轻易地否认骨结核诊断，要定期观察，甚至多次摄片，疑是结核病例要做CT、MRI或骨显像检查。对局部有慢性脓肿或窦道病例，摄片范围要宽，如腹股沟出现窦道，摄片要包括胸腰椎及骨盆。脓液培养，必要时做病灶组织活检，可提高骨、关节结核诊断率，减少误诊。
参考文献：
[1]唐神杰，肖和平，等.耐药结核病的化学治疗药物及其最新研就进展.2009年全国耐药结核病学术大会论文汇编.广州，2009.北京：中华医学会结核病学分会，2009.
关键词： 骨结核 关节结核 治疗
骨与关节结核好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
【病理】
骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的，如果结核病变被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会后遗各种关节功能障碍；全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。
【临床表现】
1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状血症状，一般多见于儿童患者。
2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。
3.病变部位有疼痛，活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道，也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出脓液。
6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。
8.病理性脱位与病理性骨折不少见。
9.病变静止后可有各种后遗症。例如：①关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背)；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
【辅助检查】
[关键词] 单纯后路术；脊柱结核；前后路联合术
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）36-0029-02
在骨关节结核病中，脊柱是最易受累引起病变，约占骨关节结核中的50%。而发生结核的脊柱中，又以第一腰椎结核最为明显。其他如骶髂关节结核、骶椎结核、颈椎结核等，临床上则较为少见[1]。在脊柱结核的外科手术中，目前较为经典的手术方式有前路术式、前后路联合术式、后路术式等。通过我院对2006年2月～2010年2月间收住入院的118例各类型脊柱结核手术患者进行研究（后路术患者66例，前后路联合术患者52例）。对两种不同手术方式进行对比分析，发现后路术治疗脊柱结核较前后路联合术具有明显的优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2006年2月～2010年2月118例脊柱结核患者进行分组调查，入组标准为结核病灶位于单节段的患者或跳跃式脊柱结核，但每一处病灶椎体仅限于一个运动单元的脊柱的患者。将118例脊柱结核患者按手术方式的不同分为后路术组66例，前后路联合术组52例。
1.2 手术方法[2-3]
1.2.1 术前准备 术前根据脊柱结核病基本治疗原则进行三联或四联药物化疗，药物基本用量如下：异烟肼5 mg/kg·d、利福平10 mg/（kg·d）、吡嗪酰胺25 mg/（kg·d）、乙胺丁醇15 mg/（kg·d）。一般成人均每天予异烟肼0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.75 g，药物均晨起空腹，经过2～6周的强化治疗，患者的结核中毒情况出现明显的好转，一般身体情况良好，饮食基本正常，无明显体温升高。如果患者既往有高血压、糖尿病等慢性病病史，应当在化疗同时积极进行降压、降血糖等治疗，尽量将血压及血糖水平基本控制在正常范围内。手术前检测血沉小于40 mm/h，满足上述条件者择期进行手术治疗。如果患者的症状较重，可能发生进行性截瘫的，血沉小于60 mm/h即认为有手术指征。
1.2.2 后路手术方法 患者取俯卧位，找到病变椎体的棘突，并以此为中心做手术切口，露出椎板、椎间关节和横突，将椎弓根螺钉植入病变椎体相邻的两块正常椎体中。去除病变椎体的一侧椎板、关节突及椎弓根，将来源于椎管内和椎体周围的脓液吸除，清理死骨及损坏的椎间盘。矫正脊椎后凸，取患者自身的髂骨植于对侧椎板和横突间，留置引流物后缝合切口。
1.2.3 前后路联合手术方法 患者取俯卧位，找到病变椎体的棘突，使用2～4对的椎弓根螺钉固定病变节段椎体或上下相邻椎体。如果椎间隙受损严重，但椎体破坏不严重的患者，可将病变椎间隙相邻椎体用2对螺钉固定，矫正后凸，将结核节段椎板和小关节去皮质，并应用人工骨植骨。然后改侧卧位，清除前路病灶、植骨融合术。经胸腔入路适用于胸椎结核，胸腰段结核一般使用肾切口经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，腹直肌旁腹膜外入路适用于中下腰椎结核，腰骶部的病变采取腹正中腹膜外入路。将病变处充分暴露，首选将脓液完全吸除，清理掉损坏的椎体和椎间盘组织，将结核病灶彻底清除，对椎管内脊髓进行减压。取患者自身的髂骨或肋骨放置于椎体骨损坏处，务必注意紧密嵌压。
1.3 术后处理
术后待引流液为少量淡黄色血清时即可拔管，本研究118例结核患者平均拔管时间为8.1 d。手术后维持抗结核方案，一般需要服药1～1.5年，手术后对患者进行定期随访，定期检查血生化、血常规等实验室指标。注意结核病灶区情况及脊柱固定融合情况。
1.4 观察指标
对两组不同手术方案患者进行住院时间、手术时间、术中出血量、后凸畸形矫正率、植骨融合等进行分析。
1.5统计学处理
使用SPSS17.0 统计处理软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数± 标准差表示，组间对比采用t检验；计数资料组间对比采用卡方检验，以P
2 结果
后路术治疗脊柱炎，患者在住院时间、手术时问、术中出血量等方面明显优于前后路联合术，差异具有显著统计学意义（P
3 讨论
近年来，结核杆菌的耐药性在不断增加[4]。我国属于结核病发病率较高的国家，有着位居世界第二的结核病发病率[5]。当前结核病己经受到了全球越来越多医疗工作者的重视。在目前的结核病治疗中，主要分为保守治疗和手术治疗两大类。对于药物保守治疗，当前有着较大的争议，认为药物化疗容易存在脊椎后凸、神经的受损和骨融合时间延长的弊端。而对于外科手术治疗，一般认为出现严重的椎体损坏、发生进展性后凸，或者患者的脊髓受到严重挤压时均应考虑积极地进行外科手术治疗[6]。手术适应证包括：（1）死骨、脓肿和瘘道的形成；（2）神经症状：出现结核病灶压迫脊髓的情况；（3）接受正规抗结核用药6个月后，发现仍有结核活动的。目前，脊柱结核的手术主要由清除病灶和重建脊柱功能两个方面构成。其中，清除结核病灶是控制感染的重要手段，而重建脊柱功能主要分为两个步骤，早期内固定维持，后期通过植骨融合完成。
随着治疗脊柱结核的方法不断的进步，治疗效果也获得了较大的提高[7]。我院通过118例脊柱结核患者不同手术方式的研究，发现后路术治疗脊柱结核在后凸畸形矫正率、术中出血量、住院时间等方面显著优于前后路联合术（P
综上所述，单纯后路术治疗脊柱结核是一种简单安全、迅速有效的术式之一，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 穆拉提·买买提，吐尔洪·吐地. 脊柱结核的手术疗效及预后[J]. 亚太传统医药，2010，6（9）：84-85.
[2] 韦善平. 脊柱结核的外科治疗进展[J]. 中国医疗前沿，2010，5（16）：20-21.
[3] 王学文，蔡程，郑海龙. 前后联合手术治疗脊柱胸腰段结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2009，19（8）：636-637.
[4] 唐神杰，肖和平. 耐多药结核的综合治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志，2003， 26（11）：715-718.
[5] 黄骏，姜玲. 脊柱结核诊断与治疗的进展[J]. 医药杂志，2004，25（3）：29-30.
[6] 瞿东滨，金大地，陈建庭等. 脊柱结核外科治疗的术式选择[J]. 中华骨科杂志，2005，25（2）：74-78.
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