临床资料
2010年4月～10月安全转运高血压脑出血患者190例，男112例，女78例，年龄47～72岁，平均60岁，出血部位：壳核出血113例，丘脑出血46例，脑叶出血8例，脑干出血9例，小脑出血14例。出血破入脑室51例；经口气管插管43例，气管切开25例，转运目的均为做CT检查或术前定位、手术后复查。
护理准备
转运前准备：①人员准备：在接到患者将要做CT检查的通知后，即刻通知陪同人员。陪同人员由1名经验丰富的医生和1名护士组成。陪同的医生、护士当即向ICU主管护士了解并熟悉患者病情、生命体征，目前的治疗措施及转运途中的注意事项，检查各种管道是否通畅，连接是否紧密，并妥善固定。②物品准备：为确保患者转运途中的安全，除了携带必备的氧气，多参数监护仪、简易吸痰器，人工呼吸囊等物品及抢救药品外，还要评估转运途中可能出现的问题，携带相应的物品及药品，如躁动者应带镇静剂及约束带；颅内压高者应带脱水，降颅压药物；体温高者应带冰块，冰袋等降温用品。③患者准备：观察并记录气管插入深度，检查固定是否完好；吸氧管是否容易脱落，妥善固定；夹闭并排空头部引流管，防止在转运途中因改变导致引流液引出过多过少，引起颅内压过低过高；彻底清理呼吸道分泌物，给予高浓度氧气吸入，躁动者用约束带约束患者双上肢，防止因躁动或不适自行拔掉各种管道；膀胱排空，夹闭、固定尿管，以免搬动或改变引起尿液倒流，引起逆行感染；保持静脉输液通路通畅，并估计液体量是否够转运途中用；躁动的患者应遵医嘱提前给予镇静药物应用。④相关科室准备：在准备的同时，还要打电话提前通知CT室，进行预约，缩短转运时间，减少风险。
转运途中的护理：①保持呼吸道通畅：陪同人员应走在患者头部右侧，随时观察患者呼吸道情况，及时清除呼吸道分泌物，气管插管或气管切开开口处应暴露在盖被外面，避免堵塞呼吸道，引起窒息，查看氧气管道是否通畅，吸氧是否有效；观察患者面色、SpO2及胸廓起伏情况；颅内压高的患者应将头偏向健侧，防止呕吐时误吸呕吐物，造成窒息或肺部感染。本组中有3例患者转运途中出现呕吐，即用简易吸引器吸出呕吐物，有效地保持呼吸道通畅。②病情观察：在转运途中均携带多参数监护仪，严密观察呼吸、脉搏、体温、血压、心率、瞳孔、肢体及意识状态的变化。瞳孔改变对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要；脑出血累及下丘脑及脑干出血的患者，可出现中枢性高热，直接加重病情，血压不稳定者可能引起再出血，对于躁动不安，呼吸不规则、心率减慢、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等可能是脑疝的先兆表现。本组中有1例患者在要检查时出现呼吸停止，立即用人工呼吸囊辅助呼吸，急返ICU为进一步抢救赢得了宝贵时间。③各种管道的护理：转运途中搬动患者时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压等，保持静脉通路畅通，防止液体外渗，保证在紧急情况下及时用药，本组有2例患者因搬运不当致留置针脱出，护士及时更换部位，重新建立静脉通路，避免事故的发生。④：转运途中患者保持平卧位，头部抬高15～30，有利于减轻脑水肿，降低颅内压，途中保持安静，头部尽可能制动，如遇到道路不平坦时，应抬起担架车，避免摇晃，振动患者，途中注意保暖，防止受凉。
转运后的护理：做完CT检查即将返回ICU，陪护人员提前打电话通知ICU，ICU护士做好人员及物品准备，返回ICU后，妥善安置患者，连接监护仪，观察病情及生命体征，同时理顺、固定、打开各种管道，观察引流液的性质、颜色及数量，然后再与陪护人员细致交接班，包括患者情况、CT情况、用药情况、物品及药品等。
讨论
CT检查是临床诊断脑出血的首选检查，可清楚显示出血部位、出血量和占位效应等相关情况。高血压脑出血行微创颅内血肿清除术的患者，手术前要做CT检查确定出血部位、出血量及进针的位置、深浅等，手术后复查CT为了解针位、血肿残余量及脑水肿情况，拔出颅内引流管前要复查CT了解血肿是否引流彻底、干净，引流管能否拔除。这类重症患者在监护室由有经验的护士监护，但在去CT室的转运途中是个薄弱环节，容易发生意外。这就要求陪同检查的医护人员有过硬的监护技术，急救意识和良好的应变能力，转运前做好充分准备，转运中加强监护、密切观察、使患者达到ICU的护理水平，保证了患者的安全，减少伤残和病死率。
参考文献
【关键词】 颅内；血肿微创穿刺；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0047-01
颅内血肿穿刺引流术是近年来治疗颅内出血的简便可行的新技术，操作简单，创伤小，不受年龄和重要脏器功能的限制。我科采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血，其可代替开颅手术达到清除血肿的目的，降低病死率，提高患者的生存质量，效果较好，其术后护理治疗是提高疗效的重要因素。现将护理体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1临床资料
病例选自2010年2月～2012年12月在我院住院的40例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿穿刺引流术治疗的患者，均符合第四届全国脑血管病会议修订的"高血压脑出血"诊断标准。其中男30例，女10例；年龄45～72岁，平均55岁；均有高血压病史，入院时血压150～280/90～140mmHg；CT检查：额叶出血10例，颞叶出血13例，基底节区出血17例；出血量30～110ml；发病时间6h～7d。
1.2适应症和禁忌症
位于大脑半球的血肿量≥30ml；位于小脑半球的血肿量≥10ml；临床症状明显者或血肿量小于上述标准，但出血位于重要功能区域，并引起严重的神经功能障碍者均为该手术适应症。该手术无严格禁忌症，但对年龄过大、有其他重要脏器疾患而危及生命和极度衰弱者应慎用。
1.3手术方法
治疗方法首先为患者剃头，常规消毒铺巾，根据CT片及B超定位，选择合适的穿刺部位，应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下，直接钻颅进入血肿，将直径0.3cm、长35cm的硅胶管经钻孔置于血肿腔内进行冲洗引流，末端与无菌引流瓶或袋连接。
2 结果
40例患者术后存活35例，死亡5例，抢救成功率为87%。其中获随访30例，良好12例，生活能自理10例，生活不能自理5例，植物生存3例。
3 护理
3.1.做好术前准备：清醒病人常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症而产生悲观焦虑情绪特别是重症病人恢复慢使病人及家属缺乏信心，应做好心理护理，主动关心病人及家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑，悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救治疗，促进早日康复.仔细密切地观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，并做好记录。如有异常及时通知医生。
3.2术后： 术后病人应平卧位，血压平稳者可抬高床头15～30度，以利静脉回流，缓解脑水肿，意识障碍或伴有呼吸道不畅者、呕吐、吞咽障碍的，取头侧卧位，以利咽喉和口腔分泌物的外流，防止误吸和窒息。对于患者为严防坠床及其手抓引流管，应加床档及保护带约束其双手，限制探视及陪护人员。每日做好病室的清洁消毒工作。
3.3.生命体征的监护
3.3.1 体温监护：高血压脑出血常有发热，常见原因及处置为：
3.3.1.1 感染热，针对感染原因合理应用抗菌素；
3.3.1.2 脱水热，应注意补充血容量；
3.3.1.3 中枢热，尽早消除颅内血肿，处理脑疝同时给予物理降温；
3.3.2.4 吸收热，注意观察一般不必处置。
3.3.2 脉博监护 ：脉博应保持在70～80次/分为宜，脑出血时常可对血管系统有一定影响，而引起心脏活动改变，即脑―心综合症，心电图异常表现为传达室导障碍，心律紊乱，ST段处长，处置为首先积极清除血肿治疗原发病，其次保护心脏功能及对症治疗.
3.3.3呼吸监护：首先保持呼吸道通畅特别重要，患者应保持侧卧或头部偏向一侧，定时帮助患者翻身拍背，对呼吸异常或气管内分泌物较多的病人应及时插管，重者立即施行气管切开，呼吸机辅助通气治疗。及时吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，减少肺部感染。当痰液粘稠时可给予雾化吸入，每日2次。
3.3.4 血压监护：微创术后应严密观察血压，患者血压保持在基础血压范围。
血压过高常见于出血量大，严重脑水肿甚至脑疝形成者。也可见于血肿清除量不足1/3者，处理可用硝普钠50mg加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注。根据血压调整滴数，同时可给20%甘露醇250ml快速静脉滴注，清除颅内血肿，减轻脑水肿。血压过低多见于术中清除颅内血肿过快、过多，因此，对血肿超过40ml应分次清除。
【关键词】 高血压脑出血致颅内血肿； 微创穿刺引流术； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.033
高血压脑出血是中老年人的常见病和多发病之一，发病急，进展快，治愈难，严重威胁人类生命安全[1]，笔者所在医院采用微创穿刺引流术治疗高血压脑出血致颅内血肿，并结合术后精心护理取得了较为理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年7月-2011年7月在笔者所在医院接受治疗的高血压脑出血致颅内血肿患者50例，其中男27例，女23例，年龄38～77岁，平均（62.5±3.6）岁。入院时临床表现：17例头痛，19例呕吐，23例昏迷，7例有高血压病史，6例肢体偏瘫，21例失语。其中一侧瞳孔散大27例，两侧瞳孔散大23例。所有患者均符合1995年全国脑血管病会议制定的高血压脑出血致颅内血肿的诊断标准，且经CT检查血肿部位包括：13例基底节区内囊出血，17例外囊出血，5例丘脑出血，4例枕叶皮质下出血，3例额叶出血，3例脑室内出血，5例小脑半球出血。血肿量为30～110 ml，平均血肿量为53 ml。将所有患者随机分为研究组和对照组各25例，观察组25例，其中男13例，女12例，年龄39～73岁，平均（59.7±4.1）岁；对照组25例，其中男14例，女11例，年龄38～77岁，平均（63.8.7±3.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组给予内科保守治疗。研究组实施颅内血肿微创穿刺引流术：在患者头部备皮后将眶耳（OM）线和矢状线标出，参照头部CT片确定血肿的最大层面，同时，将穿刺点在头皮上明确标出，其穿刺针的进针深度为该层面血肿正中心矢状线与头皮的垂直交点间的距离。根据进针深度选择相对应的一次性YL-1型颅内血肿穿刺针，并将限位器安装好，手枪式可变速充电电钻连接好，且按照常规进行消毒后，自穿刺点经头发向血肿中心点快速钻颅骨，直至有明显性突破方可停止。此时，将限位器取下，将针托部塑料卡环剪断，除去电钻和针芯，并插入圆钝头塑料针芯后将针缓慢刺入血肿中心，再次将圆钝头塑料针芯拔出并将塑料帽盖紧。引流短管连接在侧孔处，选用容量为5 ml的注射器将血肿缓慢吸出，抽吸完毕插入粉碎针，在生理盐水反复冲洗之后，注入4 ml血肿液化剂（将2万单位的尿激酶与12 500单位的肝素加至生理盐水中），3～4 h的闭管后再进行闭式引流。此后可依据血肿引流量，每天给予2～3次的冲吸和液化剂注入，滞留引流3～5 d后拔针。
1.3 术后护理
1.3.1 意识及瞳孔的观察 若出现双侧瞳孔大小不统一，对光反射迟钝，且伴有意识障碍多为颅内高压、脑疝先兆，说明有再次出血可能，应马上报告医师进行处理。术前已有脑疝者，术后双侧瞳孔等大等圆，反射灵敏，则说明脑疝消失。
1.3.2 血压的观察 血压过高者应将血压控制在140/80 mm Hg上下，同时遵医嘱给予降压药物，但血压下降不能过快，以防发生继续出血。每30～60分钟监测1次，若出现呼吸不规则、脉搏减慢或血压升高等，要及时报告医生。
1.3.3 引流管护理 （1）确定引流管高度：脑室无积血者将引流管自然放置在床头低于血肿水平进行引流；侧脑室引流时，引流高度为侧脑室水平上10～15 cm。（2）保持引流管通畅：如引流管堵塞需及时处理，烦躁不安患者应制动，必要时予以镇静处理。（3）观察引流液的颜色：引流液初为深红色混有血凝块，逐渐变淡直至正常颜色。若引流液突然出血或颜色加深，及时报告医师处理。（4）记录引流量：一般24 h引流量约200～400 ml，引流量反映患者的颅内压，以此指导脱水剂用量和补液量。（5）引流管放置时间：置管时间一般为6～8 d，对采取高位引流的患者，携带引流管复查CT时，应暂时关闭引流管，以防颅内低压。拔管后可取头高卧位，抬高床头15°～30°，以利于降低颅内压，减少脑脊液漏的发生[2]。
1.3.4 一般护理 每天采用生理盐水棉球进行口腔护理两次，并及时清除口鼻、气管内分泌物及呕吐物，防止坠积性肺炎。每2小时翻身拍背1次，并进行局部按摩和温水擦洗以防止褥疮[3]。昏迷患者吸痰时，注意吸痰方式和时间，避免患者过度刺激引起颅内压升高导致继续出血。（5）饮食护理：由于意识障碍导致24 h不能进食者，要给予高热量、高营养鼻饲饮食，鼻饲前先回抽胃液，如抽出胃液为暗红色，应暂停鼻饲。采用止血药物治疗，直至出血停止，继续给鼻饲饮食。
1.4 疗效标准 参照神经功能缺损评分将疗效标准划分为以下5个等级：治愈：功能缺损评分减少90%以上；显效：功能缺损评分减少46%～90%；有效：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少不足18%或增加18%以内；死亡[1]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
研究组的总有效率为76.00%，对照组的总有效率为40.00%，两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P
3 讨论
高血压脑出血多发于中老年人，其临床特点是发病急，进展快，治愈难，对患者的构成严重的威胁。微创穿刺引流术是目前治疗高血压脑出血致颅内血肿的一种较为理想的方法，而术后给予精心护理，对病情发展进行严密细致地观察也是关系手术成功与否的重要条件[4]，本研究发现，对高血压脑出血致颅内血肿患者应用微创穿刺引流术，术后进行精心的护理，其总有效率要显著高于内科保守治疗的对照组。
综上所述，微创穿刺引流术治疗高血压脑出血致颅内血肿，术后进行精心护理，疗效显著，手术治疗的成功率较高，且安全可靠。
参考文献
[1] 施雪英，袁良津，蒋鸣坤，等.血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华全科医学，2010，8（3）：314-315.
[2] 黄有能，黄甫沿.颅内血肿微创穿刺引流术治疗高血压脑出血30例疗效分析[J].微创医学，2007，2（6）：572-573.
[3] 赵俊慧.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的护理[J].中国实用医药，2012，7（5）：201.
【关键词】高血压脑出血；术后；护理；对策
目前，我国高血压脑出血的病死率和致残率越来越高，并且存活的患者大多数都有不同程度的残疾[1]。高血压患者脑出血的血量较大时，需要进行手术处理，为了降低其病死率和致残率，需要进行密切的颅内压监护。颅内压监护是通过各种小型的颅内压监护仪直接对颅内压进行监测，该仪器的基本原理是首先将颅内的压力传送到压力传感器上，再通过压力换能器、定标器和讯号放大器将其放大后，记录会显示在监护仪上[2]。颅内压监护是颅脑损伤患者非常重要的治疗手段。因此，如何对高血压脑出血术后的护理，成为了大家的关注焦点。本文就高血压脑出血术后进行颅内压监护的护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组选取2015年3月至2016年11月我院收治的高血压脑出血患者134例，其中男患者98例，年龄51-65岁，女患者36例，年龄53-67岁，平均年龄为59岁。患者均有明确的高血压病史，发病时主要症状是眩晕、头痛、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍，出血量是30-100mL，从发病到手术的时间不超过5h，患者在入院后立即进行手术。
1.2护理方法
1.2.1心理护理
心理护理不仅是一座拉近护患之间的友谊桥，也是患者对新生活憧憬的起点，更是提高治疗效果的良方。由于患者久经病痛折磨，伴有肢体瘫痪，而且生活不能自理，使患者出现情绪低落、焦虑不安，因此做好术后的心理指导，讲解高血压脑出血的相关知识，告知手术后注意事项非常重要。这时的心理指导要体现出尊重和关心患者，同时要善于察言观色，学会换位思考，有效地分析患者的心理变化，准确掌握患者的性格特征，这些工作都有助于博取患者的信任。介绍高血压脑出血治疗成功的范例，让患者对未来充满信心；事先做好家属的思想工作，尤其是子女，让他们给予患者极大的鼓励，使他们重新燃起对生活的希望。
1.2.2基础护理
高血压脑出血术后最早、最多反映病情变化的重要标志是意识状态的变化。若术后出现意识障碍加重的症状，则说明有再出血的迹象；若瞳孔的一侧出现散大，则说明颅内压会增高。颅内高压的患者常伴有呼吸深而慢、咳嗽与吞咽反射明显减弱，呼吸道易于发生梗阻，导致呼吸骤停。因此，要及时清除患者呼吸道的分泌物，并给予高流量吸氧。
1.2.3颅内压监护理
正常人的颅内压是0.80-1.6kPa，若颅内压超过2.0kPa，则说明颅内压增高，其最高临界是2.67kPa，达到临界点必须要采取降压措施，这时如果脑容量增加极少量，就会出现颅内压急剧上升的现象[3]。若颅内压高达2.9-4.0kPa，并持续30min，就会形成脑疝。脑疝一旦发生后，被嵌入的脑组织会出现出血、瘀血、水肿、软化等继发性病理损害，附近的神经组织也会遭受损害，并阻碍和破坏血液与脑脊液的循环通路和生理调节，使颅内压更加增高，最终形成恶性循环，严重危及生命[4]。因此，要密切观察患者颅内压的大小，如果出现异常应及时处理，不可放任不管。
1.2.4引流管的护理
高血压脑出血术后要妥善固定脑室引流管，调整脑室引流管到适宜的高度，保证管内畅通，同时要注意观察引流液的颜色、性状及量，并作好记录。根据颅内压的情况，引流速度要保持适宜，过快、过量会引发头痛、呕吐，甚至加重颅内出血的低颅内压现象，最终导致脑疝。此外，脑室引流装置必须保持无菌状态，每天更换伤口敷料需要进行严格的无菌操作。脑室引流管一般要保留3-4d，最长时限为7d，期间不可擅自拔除脑室引流管。
2结果
本组高血压脑出血术后进行颅内压监护患者134例经过心理护理、基础护理、颅内压监护和引流管的护理，有效122例，无效12例，总有效率91.04%。
3小结
高血压脑出血是常见的脑血管疾病，也是高血压疾病中最为严重的并发症，源于长期的脑动脉硬化和高血压，导致脑内小动脉发生病理性的改变，最终发生破裂出血的现象。高血压脑出血患者主要集中在50～60岁，具有地方差异性，北方患者比南方患者多，并易发生在寒冷的冬季。高血压脑出血的临床表现是突然的眩晕、头痛、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍。高血压脑出血术后需要对患者及时进行心理护理、基础护理、颅内压监护和引流管的护理。我们通过对患者及家属进行多次有效沟通的方法，使患者重新建立了战胜病魔的信心；只有在患者的密切配合下，才能顺利进行多样化的基础护理，通过采取颅内压监护和脑室引流管的护理，可以密切观测患者颅内压的变化，准确判断病情，便于指导治疗和预后估计，从而显著地减轻患者的痛苦，使治疗效果大幅度地提升。值得注意的是，脑室引流管必须始终保持无菌状态，严格进行无菌操作，预防细菌的感染。总之，有效的护理促进了高血压脑出血术后患者身体功能的恢复，使患者早日回归到正常生活中，对提高患者的生存质量具有重要意义。
参考文献
[1]刘玲梅.高血压脑出血术后的观察与护理[J].中国实用医药,2013,5(11):204-205.
[2]胡慧勤.重型颅脑外伤颅内压监护护理分析[J].中外医疗,2012,28(7):116.
[3]韩素芹.颅脑外伤脑出血患者的临床观察及护理[J].现代中西医结合杂志,2014,19(21):2716-2717.
【摘要】目的 总结55例中重型颅脑损伤术后进行颅内压（ICP）的监护经验。方法 采用Codman 颅内压监护仪对55例中重型颅脑损伤术后患者进行监测及护理，主要包括进行监测时的护理，颅内压增高时的处理及并发症的观察及护理。结果 ICP在5－20mmHg之间的患者41例均预后良好，ICP在20－30mmHg之间的患者13例中10例预后较好，3例持续昏迷，ICP在30mmHg以上，经脱水治疗后无明显下降的患者2例均死亡。结论 动态ICP监护及周到，科学合理的护理可提高疗效，促进患者康复。
【关键词】中重型颅脑损伤术后；颅内压监测；护理；
颅内压（ICP）增高是神经外科常见的临床病理综合征，持续的颅内压增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血，缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡［1］。而颅内压监测是目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观、准确的方法， 也是观察颅脑疾病患者病情变化判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一 。现将我院对55例中重型颅脑损伤术后患者的颅内压监测情况及护理体会报道如下：
1 临床资料与方法：
1.1 临床资料:本组55例颅脑损伤术后患者，男35例，女20例，年龄20－65岁，平均在40岁，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3－6分10例，7－8分28例，9－12分17例，其中颅脑外伤40例，高血压脑出血11例，颅脑肿瘤4例，均无其他重要脏器损伤及功能障碍。
1.2 ICP评定标准：（1）正常：ICP5－15mmHg；（2）轻度增高：ICP15－20mmHg；（3）中度增高：ICP20－40mmHg；（4）重度增高：ICP大于40mmHg以上。
1.3 手术方法:患者均在手术室内于局部和静脉复合麻醉下监测颅内压。采用两种颅内压监测探头： 脑室内型和脑实质内型。脑室内型体表切口位于额部发际内2.5 cm 距中线旁5cm 处； 脑实质内型体表切口紧邻脑挫裂伤或位于颅内血肿部位。锥颅成功后， 自头皮切口用金属通条（Codman 颅内压监护系统内提供） 穿5 ～6 cm 皮下隧道至对侧穿出先将传感器与监护仪连接， 探头置入0.9％氯化钠溶液中调零后， 断开连线， 再经皮下隧道穿出传感器光纤， 于锥孔处植入Codman 传感器探头， 脑实质内者至皮质下0.5 ～1.0 cm 即可， 脑室内者需沿矢状面向两侧外耳道连线穿刺， 深度为5 ～7 cm， 见脑脊液后继续穿入1 cm 即可。再次连接监护仪显示颅内压［2］。
2 结果
ICP在5－20mmHg之间的患者41例均预后良好，ICP在20－30mmHg之间的患者13例中10例预后较好，3例持续昏迷，ICP在30mmHg以上，经脱水治疗后无明显下降的患者2例均死亡。
3 护理体会
3.1 :颅脑损伤患者头部每抬高10°， 颅内压会降低1 mm Hg （1 mm Hg ＝0.133 kpa）， 因此为降低颅内压， 颅脑损伤患者头部应抬高， 但是在抬高头部的同时脑组织灌注压也会降低， 故不应该一味追求减低颅内压而不考虑脑组织灌注压， 以抬高30°为宜。
3.2 呼吸道 保持呼吸道通畅，呼吸道阻塞患者呼吸困难， 缺氧， 一方面增加机体负担， 另一方面增加颅内压， 行气管切开术后缺氧状态改善， 颅内压下降， 可以避免病情进一步加重。对于痰液量多的患者需要注意及时吸痰，同时注意监测血气， 确保氧分压、二氧化碳分压、pH 等指标在正常范围。
3.3 引流管及光纤系统的护理:监护系统中光纤最为娇贵， 切忌不能过度扭曲及硬折， 所以当监护探头安置成功后，将光纤黏附于额头皮肤， 这样可以避免翻身后误压， 甚至脱出。对于脑室内监护系统， 需要注意保持引流系统的通畅及封闭性， 一定要经常检查头皮及各个接口是否存在脑脊液渗漏，如果发现渗漏应根据不同情况及时处理， 防止逆行感染。如为头皮渗液， 需要缝合头皮切口， 更换敷料， 如为接口渗液， 需要更换三通或引流器。引流管最高据患者脑室平面10－15厘米，注意观察引流袋内引流液的颜色、引流量， 每日进行生化检查及细菌培养， 以便及时发现感染并处理。在外出进行各项检查时要暂时拆下监护， 夹闭引流器， 防止逆流， 注意未夹闭引流器时不可上提引流袋。
3.4 基础护理 对于颅脑损伤患者， 噪音、强烈的灯光刺激及疼痛等都能使颅内压升高 ，因此要保持病房安静、清洁， 创造舒适的睡眠环境， 口腔护理、翻身等生活护理动作要轻柔， 对于复合伤， 特别是存在骨折的患者搬动时尤为注意， 尽量减少外界不良刺激致颅内压升高，防止尿潴留的情况发生，及时处理高热。
3.5 创造准确测量颅内压的条件 观察颅内压值应在患者无躁动、无咳嗽情况下， 不能在吸痰、翻身或给予其他外界刺激下进行， 以免影响观察结果 。因此， 在护理方面创造准确测量颅内压的条件尤为重要，防止尿潴留的情况发生，及时处理高热。
3.6 及时观察颅内压变化并处理 正常情况下颅内压不应高于20 ～25 mm Hg， 如颅内压增高持续10 ～15 min 则需要处理［3］。颅内压轻度增高时， 单纯用20％甘露醇250 ml 静脉滴注， 2 次／d。颅内压中度增高时， 20％甘露醇250 ml 与呋塞米40 mg 交替应用， 每6 h 1 次。颅内压重度增高时， 20％甘露醇250 ml 与呋塞米40 mg 交替应用， 每4 ～6 h 1 次， 辅以清蛋白、地塞米松、尼莫同等， 既有利于控制颅内高压症， 又减少了甘露醇用量， 防止盲目大剂量使用甘露醇带来的心、肾不良反应和水、电解质失衡等并发症 。如术后颅内压持续＞5.30 kPa， 或颅内压降低后又再次上升， 应考虑有颅内再出血可能， 需及时复查CT， 尽早手术。 颅内损伤患者的意识变化和颅内压变化同步， 且颅内压变化早于瞳孔和其他生命体征的变化。
3.7并发症的观察：（1） 出血 为严重的致命性并发症，多发生在术后24－48小时内，往往有颅内压增高的表现，意识的改变，肢体活动的改变，故术后应密切观察，及时发现，报告医生，并做好再次手术的准备。（2） 感染 随着颅内压监测时间的延长， 感染的机会也逐渐增多 。有研究表明监测时间＞5 d 者感染机会增加， 监测的第11 天感染率达41％［4］， 其中脑实质内感染率为1.7 ～4.0％， 脑室内感染率为6 ～11％ 。在预防感染方面除了应用抗生素外， 还要强调监测系统的护理， 注意其完整性， 拔管时除了确定监护探头的完整性外， 还要常规将探头进行培养， 以免漏诊感染， 延误治疗。严格无菌操作。
4 小结
病情重，发展快是脑外科疾病的特点，ICP监测能及时正确的发现颅内压的变化，医务人员可根据颅内压的改变， 随时调整治疗方案， 来防止脑组织继发性损害， 降低患者的病死率和致残率， 改善患者的预后， 从而有效提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率和治愈率。
参考文献
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[关键词] 重型颅脑损伤；有创颅内压监护；颅内压波动；相关护理因素；治疗原则
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（a）-0126-03
颅脑损伤是临床外科的常见病症[1-2]，也是较为常见的急重症，患者多伴有不同程度的颅内压升高，由于病情复杂且进展快，可直接危及患者的生命，影响患者的预后。实施有效的颅内压监测是评定患者病情的客观指标[3]。为了探讨重型颅脑损伤患者在使用有创颅内压监护中出现颅内压波动的相关护理因素和治疗原则，本院选取行有创颅内压监护的重型颅脑损伤患者92例，采用数字随机法将患者分为两组，行常规护理和针对性护理干预，对比分析两组患者的治疗情况、预后情况，同时分析观察组患者实施针对性治疗后颅内压波动的改变情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年10月～2013年12月在本院行有创颅内压监护的重型颅脑损伤患者92例，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除患有其他器质性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病的患者。采用数字随机法将患者分为对照组和观察组，每组各46例。对照组：年龄为23～69岁，平均（46.9±8.2）岁，男性27例，女性19例。观察组：年龄为24～67岁，平均（46.5±6.9）岁，男性28例，女性18例。两组患者的基础资料（年龄、性别等），差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者实施常规护理，行24 h动态监测，认真记录患者每个时段的颅内压数据，出现问题时，及时汇报给主治医生，并给予对症治疗。加强患者的基础护理，注意观察患者的意识和生命体征的改变情况，要保持患者病房的通风良好和环境的整洁卫生，定时更换患者的床单被褥等。
观察组患者实施针对性护理干预，内容如下。①健康教育和心理护理：向患者及家属讲解疾病与治疗的相关知识，提高患者及家属的认知水平，告知患者及家属治疗过程中的各种注意事项。通过沟通和交流，了解患者的心理状况，开展有效的心理疏导，消除各种不良心理因素的影响，提高患者配合治疗的积极性和主动性，列举成功的治疗案例，帮助患者树立治疗的信心。让患者家属多给予患者家庭支持和社会支持。②护理：术后清醒的患者可采用半卧位，将头偏向一侧，不要影响脑部静脉血回流，昏迷患者可采用去枕平卧位，将头偏向一侧，将床头适度太高，避免鼻饲后的误吸，操作时，动作要轻柔。③呼吸道护理：及时清除患者呼吸道内分泌物，减少患者咳嗽、喷嚏等不良事件的发生，必要时可行气管插管或气管切开治疗，对于气道堵塞的患者要做好呼吸道管理。④管路护理：一定要确保患者各个管路的通畅，注意观察引流液的质与量，避免弯折、压迫、脱落等不良事件的发生，出现问题要及时汇报，并给予患者有效的对症处理。⑤饮食干预：为患者制订科学合理的饮食方案，多食用低盐低脂、高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素的清淡易消化食物，可采用少食多餐的原则，禁食刺激性食物，一定要确保患者的大便通畅，必要时可给予患者开塞露等缓泻剂治疗。
1.3 评定标准
患者预后情况的评定标准[4]：治愈为患者的临床病症与体征均消失，生活可自理；显效为患者的临床病症与体征均明显改善，生活部分自理；好转为患者的临床病症与体征均有所改善，但生活不能自理；死亡。总有效=治愈+显效+好转。
家属满意度的评定标准：采用自制调查表，由患者家属进行画钩评定。非常满意：患者家属对护理工作给予了高度的认可与肯定；满意：患者家属对护理工作给予了认可与肯定；不满意：患者家属对护理工作未给予认可与肯定。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
数据均使用SPSS 16.0软件进行统计学分析和处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组置管情况与颅内压波动情况的比较
观察组的一次置管成功率明显高于对照组，颅内压波动发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
表1 两组置管情况与颅内压波动情况的比较[n（%）]
与对照组同指标比较，χ2=4.039，*P=0.044；χ2=13.043，#P=0.000
2.2 两组预后情况的比较
观察组的预后情况明显好于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组预后情况的比较[n（%）]
与对照组比较，χ2=3.866，*P=0.049
2.3 两组家属满意度的比较
观察组的家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P
表3 两组家属满意度的比较[n（%）]
与对照组比较，χ2=4.929，*P=0.026
3 讨论
颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，是临床的常见外伤性损伤，常见于意外交通事故、工伤或火器操作。重型颅脑损伤患者是指伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变的情况，患者多伴有不同程度的认知功能障碍和社会功能缺失，由于病情严重，进展快，可直接危及患者的生命，影响患者的预后[5-6]。随着医疗科技水平的不断提升，颅内压监测在重型颅脑损伤患者中的应用越来越广泛，已成为患者治疗的标准配置，可直接反映患者的病情严重程度，为患者后续的治疗提供可靠的科学依据[7-8]。
颅内压监测的相关护理在颅脑损伤患者治疗过程中发挥着重要作用，对于降低相关并发症的发生风险，改善患者的临床病症，加速患者的术后恢复，改善患者的预后，均有明显的临床意义[9-10]。给予患者必要的健康教育和心理干预，可以提高患者配合治疗的积极性和主动性，可确保患者治疗的顺利进行，对于控制患者的病症，改善患者的预后，意义重大。实施有效的饮食干预，可以显著提高患者机体的免疫力和抵抗力，有助于术后的及早康复。注意保持患者呼吸道通畅，避免呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅。
本研究结果显示，观察组的一次置管成功率明显高于对照组，颅内压波动发生率明显低于对照组，说明有效的护理干预可显著提高患者的临床治疗效果，提高了一次置管成功率，减少了对患者造成的二次伤害，有助于稳定患者的内环境，进而降低颅内压波动发生率。观察组的预后情况明显好于对照组，说明有效的护理干预可显著提高患者的临床疗效，有助于改善患者的预后。观察组的家属满意度明显高于对照组，说明有效的护理干预得到了广大患者的认可与肯定，更易为患者及家属所接受。
综上所述，分析重型颅脑损伤患者在使用有创颅内压监护中出现颅内压波动的相关护理因素，实施有针对性的护理干预和治疗方案，可显著降低患者颅内压波动的发生率，还可显著改善患者的预后，值得临床推广应用。
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关键词：颅脑外伤；术后观察；护理
颅脑外伤是指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，在临床神经外科中并不少见，疾病病情复杂、变化快，易引起不良后果，多数患者需行手术治疗，术后精心有效的观察与护理对减少手术损伤，保证手术疗效有着重要的意义。为探讨颅脑外伤患者更为有效的术后观察与护理方法，特对我院收治的20例颅脑外伤患者临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者均为我院2008年1月～2009年12月收治的颅脑外伤患者，所有患者经影像学检查后均确诊，均行手术治疗。20例患者中男性14例，女性6例，年龄16～73岁，平均（40.3±11.6）岁；致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤4例，摔伤3例，其他伤3例。
1.2 方法
1.2.1 术后观察 ①神态、瞳孔的观察：注意观察患者瞳孔直径、对光反射的灵敏性，若患者出现手术同侧瞳孔进行性散大、对光反射无反应或反应迟钝，且伴意识昏迷，则提示可能发生术后继发性出血；若患者手术对侧瞳孔进行性散大，则可能发生远隔部位血肿；若两侧瞳孔大小不一，且患者伴有呕吐、血压升高、甚至昏迷等现象时，则提示可能发生颅内压增高[1-2]，须及时告知临床医师，配合医师采取相应措施进行处理；②生命体征的观察：颅脑外伤手术患者术后血压升高往往预示颅内压增高，护理中需加强对患者血压的观察，根据患者既往血压值，有高血压病史的患者应进行降压效应分析；注意观察患者脉搏、呼吸、体温等，患者体温升高提示可能发生感染，应及时给予吸氧并告知临床医师，进行进一步的检查，寻找出原因后采取相应措施进行护理[3]；③头痛、呕吐、抽搐的观察：清醒患者颅内压增高时，可发生剧烈头痛、喷射性呕吐、局部肢体抽搐等症状，若患者发生此类情况，需及时告知医师，采取相应措施进行处理。
1.2.2 护理措施 ①呼吸道护理：对于术后未完全清醒的患者，应保证患者头部偏于一侧，以使其呼吸道处于畅通状态；注意及时清理患者呼吸道分泌物、呕吐物、血液等，及时吸痰；若痰液浓稠可行雾化吸入，有舌后坠者，应托起其下颌，必要时可置咽导管；若患者出现呼吸不规则症状，应及时告知临床医师，准备气管插管或气管切开[4-5]；②口腔护理：加强对患者的口腔护理，定期使用生理盐水或呋喃西林液擦洗患者口腔，以避免真菌感染，预防口腔炎的发生；③消化道护理：通常重症颅脑损伤伴昏迷患者术后4d内应禁食、水，护理中采用静脉输注营养液的方式为患者提供维持机体代谢所需能量[6]；4d后根据患者肠道功能恢复情况，给予鼻饲或流质饮食；保持患者大便通畅，临床中可利用番泻叶泡水或开塞露等缓泻药帮助患者排便，预防便秘；长期大剂量服用激素药物或有溃疡病史的重型颅脑外伤患者易发生神经原性胃肠出血，临床中应加强重视，若患者出现呕血或黑便，提示可能发生胃肠道出血，应及时采取措施进行处理；④皮肤护理：颅脑外伤手术患者卧床时间往往较长，患者易发生压疮，护理中应注意定期对患者进行翻身，按摩受压部位，使用温水为患者擦洗身体，以促进血液循环；保持衣服、被褥干燥整洁，以预防皮肤感染[7]；⑤泌尿系统护理：重症颅脑外伤患者术后往往留置尿道管，在尿道管留置期间，应严格无菌操作，定时开放导管，更换尿袋；以庆大霉素加入生理盐水中，冲洗膀胱，做好会护理，预防尿路感染；⑥心理护理：根据患者病情、社会背景、文化层次等基本情况，了解患者心理状态，制定有针对性的心理护理方案；术后向患者讲述手术情况，以消除患者的紧张、焦虑心理；秉持人性化理念，以温和热情的态度多与患者沟通交流，缓解患者负性情绪；通过现身手法请手术恢复成功的患者介绍经验，增强患者战胜疾病的信心[8]；⑦饮食护理：术后指导患者多食用高蛋白、高能量、高纤维素、低脂肪、易消化的食物，对于不能自主进食的患者，给予静脉注射营养液，保证患者营养充足。
1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS17.0对数据进行处理，患者术后格拉斯哥昏迷评分（CGS）结果以x±s表示，治疗前后比较采用t检验，P
2 结果
20例患者无1例死亡，均治愈出院。其中2例并发肺部感染，1例并发左心衰竭，3例并发消化道出血，术后并发生发生率30.0%；20例患者术前GCS平均分为（3.5±0.4）分，术后GCS平均分为（4.6±0.4）分，患者术后GCS评分明显优于术前（t=2.697，P=0.042），差异具有统计学意义。
3 讨论
颅脑外伤病情往往较为危急，患者易发生颅内出血、血肿形成，且出血后止血较为困难，同时由于颅脑外伤可致器官功能减退，导致患者抵抗力变差，使得患者术后易发生并发症，严重影响预后[9]，因此临床中必须加强术后观察与护理。
颅脑外伤患者的术后观察主要包括瞳孔神态观察、生命体征观察及头痛、呕吐等颅内压增高表现的观察，疾病发展过程中，瞳孔的变化往往预示着病情的变化，因此在护理过程中应注意对患者瞳孔变化情况进行观察；血压升高是颅脑外伤手术患者术后颅内压增高的早期症状，患者脉搏、呼吸、体温等异常变化也往往提示病情变化，患者出现颅内压增高表现时应及时采取降低颅内压。颅脑外伤患者多数病情较重，术后卧床时间长，易发生多种并发症，在护理过程中，应加强呼吸道护理、口腔护理、消化道护理、皮肤护理及泌尿系统护理，以预防患者发生肺部感染、口腔炎、胃肠道出血、压疮及尿路感染等术后并发症，降低手术损伤，同时应加强患者心理护理，坚持"以人文本"的理念，多与患者沟通交流，促使患者保持良好的心态[10]，并给予相应的饮食指导，保证患者营养充足，以促进患者早期康复。
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关键词：神经外科；重症颅脑损伤；病情观察；护理措施
颅脑外伤作为临床上常见的一种神经外科疾病，其中重症颅脑损伤则占20%左右，主要包括了广泛脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿，其格拉斯哥评分在8分以下（包括8分）。此病具有突变、易变以及多变等特征，随时都会引发脑疝，造成患者死亡。因此，对重症颅脑损伤患者的意识、生命体征、瞳孔以及神经系统等进行观察，并在此基础上采取科学的护理管理，对于改善患者生命体征，提高护理效果极为重要。
1 重症颅脑损伤患者病情观察
①对患者意识的观察。患者意识从清晰变化成模糊或嗜睡，从安静变化成焦躁不安，从重度昏迷变化成意识清晰后，将会引发头痛剧烈、呕吐不止等症状；患者意识障碍加剧，则为脑疝先兆或颅内血肿。护理人员可以通过和患者对话，呼唤、刺激患者，来诊断他们是否伴有意识障碍，并判断意识障碍程度。②对患者瞳孔的观察。护理人员可观察患者两侧脸裂程度是否相同，是否存在上脸下垂现象；观察并比较患者两侧瞳孔的对光反应、大小以及形状等。患者一侧瞳孔明显散大，或眼球固定且伴有深度昏迷症状，则多是原发性脑干损伤。患者伴有震颤症状，则多是脑干损伤或小脑损伤。患者上侧瞳孔的形状以及大小多变，眼球异位，对光的反应消失，则多是中脑损伤[1]。③对患者生命体征的观察。外伤性颅脑损伤患者的临床表现在于多种脏器损伤，监测结果显示，患者收缩压逐渐下降，心动过速，呼吸加快，意识淡薄。这时护理人员应考虑患者是否存在血容量供应不足。患者血压升高，呕吐剧烈，脉搏缓慢且伴有头痛症状，颅内压逐渐升高，患者可能形成脑疝。患者呼吸节奏混乱，高热，且血压波动以及心率波动显著等，则多是呼吸中枢受损。④密切观察患者的四肢活动情况以及颅内血肿症状。在颅脑损伤中，颅内血肿作为危险系数最高、最常见的一种继发性病变，其具有可逆性特征。如果护理人员未能够采取科学的护理干预，将会引发脑疝，对患者生命健康造成严重威胁。所以应及早发现，及早处理，才能够改善预后。当患者出现呕吐不止、头痛剧烈等症状时，医护人员应考虑患者是否存在颅内血肿。患者意识清楚后，再次昏迷，且意识障碍加剧，多是颅内血肿。患者伴有局灶性癫痫、失语以及偏瘫等症状时，则多是运动区内血肿。患者伴有双侧或单侧椎体束征，肌张力升高，则多为脑干损伤[2]。④观察患者骨窗张力。患者在行去骨瓣减压术后，因为脑膨胀，导致脑变形、移位，引发迟发型血肿，骨窗压力升高，形成血肿。护理人员在术后每隔15min，对患者骨窗部位进行观察，感受患者骨窗压力。当患者骨窗压力下降或不变时，则说明患者病情改善；当患者骨窗压力升高时，则说明患者可能伴有迟发型血肿。⑥观察患者消化道。由于创伤应激或使用大量去皮激素，引发应激性溃疡，导致患者消化道出血。护理人员应对患者血压、大便颜色以及呕吐物认真进行观察。
2 对重症颅脑损伤患者采取科学护理措施
①建立静脉通路。在颅脑损伤患者伴有失血性休克症状的情况下，医护人员应及时为患者补充血容量，在休克纠正的基础上，对输液速度进行合理的控制，适当减少钠盐摄入量。当患者伴有颅内高压时，护理人员应给予甘露醇输液治疗，并控制好输液速度[3]。②对患者呼吸道加强护理。首先，护理人员应叮嘱患者多卧床休息，并将床头抬高30°左右，保证患者脑静脉的回流，从而保证患者呼吸道的畅通，降低颅内压。其次，护理人员应及时清除患者口腔以及咽部的呕吐物以及血块等。对于深度昏迷的患者，护理人员应利用口腔通气道，加强呼吸道护理。③对患者引流口以及伤口的有效护理。护理人员应将引流袋放置在低于创腔30cm处，确保引流管的畅通，对引流液的量以及性质进行密切的观察。每日引流量应控制在500ml以下[4]。④对颅内高压采取科学的护理措施。当患者伴有便秘症状时，护理人员应叮嘱患者切不可屏气用力，保证大便的通畅。在对患者进行灌肠护理的过程中，护理人员应给予患者小剂量低压灌肠。当患者躁动不安时，护理人员应及时约束患者，防止患者由于过度挣扎，造成颅内压的升高。此外，护理人员应按照医嘱，及时给与患者止痛剂治疗，缓解患者的疼痛症状。⑤低温疗法。护理人员利用冰袋、冰帽，对患者头部进行降温处理；利用冰水灌肠，降低患者体内温度。护理人员应在患者脑水肿高峰期来临前运用低温疗法。其中肛温应控制在30～32℃，头部温度应控制在28℃左右，防止患者出现冻伤。⑥对患者加强营养护理。在护理早期，应对患者加强肠外营养指导。对于无手术指征，且意识清醒的患者，护理人员应叮嘱他们食用易消化的半流质、流质食物。对于昏迷的患者，在伤后3d，且无手术指征的情况下，应采取鼻饲护理。⑦预防并发症。对于长期卧床的患者，护理人员应加强基础护理以及生活护理，确保患者皮肤的完整性，避免压疮的出现；及时拍背，输氧，确保患者呼吸道的畅通，防止肺部感染。⑧对患者加强心理指导。患者伴有不同程度的功能障碍，身心受到严重打击，并出现焦躁不安、抑郁等不良情绪，影响治疗效果以及护理质量。因此护理人员应加强和患者的交流沟通，帮助患者树立自信心，克服消极心理[5]。
3结论
重症颅脑损伤患者因为病情的突变、易变以及多变。又因为疾病的致残率与致死率高。所以医护人员在临床工作中，应采取严格的护理管理，减少并发症的出现，提高患者护理满意度，降低患者的致死率和致残率，促进患者生活质量的提高。
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