【关键词】 超声； 肌间沟； 神经阻滞； 上肢
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0056-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.028
神经阻滞麻醉是麻醉科常用的一种麻醉方法，在上肢手术中，临床上多采用肌间沟阻滞。传统方法多以解剖定位加异感定位作为穿刺成功的标志，缺乏客观性，阻滞效果不理想，成功率较低，术中常需应用其他，此外，还易引起出血，神经损伤等并发症[1]。目前，随着超声技术的不断发展，超声引导下的神经阻滞在临床上的应用越来越受到重视。利用超声显像不仅可清晰的分辨解剖学结构，定位靶神经，且能够动态观察局麻药的扩散情况，加快了麻醉起效速度，提高了麻醉成功率，减少了麻醉并发症，使麻醉学科逐渐摆脱盲探的操作时代，进入到可视化操作的新纪元[2]。本文回顾性分析了笔者所在医院2015年2月-2015年11月收治的30例行上肢手术患者的临床资料，患者分别采用超声引导下肌间沟神经阻滞和传统神经阻滞，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽取本院2015年2月-2015年11月收治的行上肢手术的30例患者，ASA分级I～Ⅱ级，所有患者全身情况良好，无凝血功能异常，无冠心病、高血压及糖尿病病史，无局部物过敏史，穿刺部位皮肤无破损及感染病灶。将其随机分为对照组和超声组，每组15例。对照组男8例，女7例，年龄18～60岁，平均（38.4±3.8）岁，体重41～83 kg；超声组男6例，女9例，年龄20～68岁，平均（40.4±2.1）岁，体重40～80 kg。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者进入手术室后常规开通静脉通道，监测心电图、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对照组：嘱病人去枕仰卧位，肩下垫一薄枕，头偏向健康侧，在胸锁乳突肌锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，其后还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，两条肌肉之间即为肌间沟。具体操作是在前、中斜角肌肌间沟内，肩胛舌骨肌上方定为穿刺点，在锁骨上3～4 cm处用7号注射针头垂直皮肤进针2～3 cm，进针过程中出现异感或突破鞘膜感，回抽无血液及气体，推注药无阻力后，注入0.3%～0.4%的罗哌卡因30 ml；超声组：采用SonoSite M-Turbo超声诊断仪定位，线阵头频率为6～14 MHz，患者如对照组，超声引导下扫描神经及其周围组织，对患者的阻滞部位进行定位，根据超声图像调整针的角度和深度，在超声引导下将针进入到肌间沟神经组织处，回抽无血液及气体后，既可注入30 ml 0.3%～0.4%的罗哌卡因。
1.3 观察指标
比较两组患者的神经阻滞操作时间、麻醉起效时间、麻醉维持时间、麻醉成功率及误入血管、神经损伤等不良事件的发生情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
超声组神经阻滞操作时间（2.08±0.81）min，麻醉起效时间（3.53±0.61）min，麻醉维持时间（368.00±4.22）min；对照组神经阻滞完成时间（5.27±1.46）min，麻醉起效时间（7.32±1.61）min，
麻醉维持时间（281.5±4.01）min，超声组与对照组比较，神经阻滞操作时间、麻醉起效时间均明显缩短，麻醉维持时间明显延长，差异均有统计学意义（P
关键词：肾结石;输尿管结石; 超声引导; 经皮肾镜取石术
Clinical Application and Experience of Real Time Ultrasound Guidance in Percutaneous Nephrolithotripsy for Upperurinary Calculi
GUO Jing-hui,CHENG Yun,JIANG Yan,LIANG Yuan,LIU Yan,GUO Jun
(Department of Ultrasonography,Aerospace Central Hospital,Beijing 100049,China)
Abstract：ObjectiveTo establish a percutaneous nephrolithotomy channel in the clinical application value and experience in real time under the guidance of ultrasound. MethodsReal time ultrasound guided puncture in 51 cases, are unilateral, establishment of percutaneous nephrolithotomy channel after percutaneous nephrolithotomy. Results51 cases were successful puncture of percutaneous nephrolithotomy channel. Choose 11 intercostal puncture point 39 side, 12 rib puncture site in 12 cases. No pleural injury, abdominal organ injury operation complications. Summary of stone as rate of 88.2%. ConclusionUltrasound guided percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective minimally invasive techniques, can provide real-time, accurate monitoring, safe for percutaneous nephrolithotomy, on percutaneous nephrolithotomy has important application value.
Key words：Ultrasound guidance; Renal calculi;Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy
经皮肾镜取石术( percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 属于泌尿外科的手术治疗中较大且复杂的肾结石和(或) 合并输尿管上段结石，尤其是复杂性无积水肾结石的主要治疗方法[1]，其已逐渐代替开放手术成为了上尿路结石治疗中的一种主要手段。PCNL 成功的关键在于术前穿刺定位点，能否顺利建立起人工皮肾通路。笔者特于2011 年6月～ 2014年2月采用超声引导定位建立人工皮肾通道，成功治愈上尿路结石51，均取得较好效果。
经皮肾镜手术泌尿外科手术治疗是大型，复杂性肾结石和（或）合并输尿管上段结石，尤其是没有复杂性肾结石水的主要方法，已逐渐取代开放手术为尿路结石的主要手段之一的治疗。
1资料与方法
1.1 一般资料本组所观察患者均为在我院泌尿外科住院治疗的泌尿系结石患者，共51例患者( 其中43个肾脏有结石，8例输尿管上段结石)，均为单发，其中男性34例(29个肾脏有结石，5例输尿管上段结石)，其中1例右侧双肾盂及双输尿管畸形，上部肾盂铸型结石，1例肾脏旋转不良，女性17例(14例肾脏结石，3例输尿管上段结石) ；年龄26～61岁，平均( 43.7±10.2) 岁；多发性结石12例；结石直径10～59mm，平均( 24±10) mm；合并不同程度肾盂肾盏积水8例。9例曾经体外冲击波碎石( extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 治疗失败。
1.2 器械和材料GE彩色多普勒超声，LOGIQ-E便携式彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5 MHz，凸阵式探头；穿刺器械: PTC 针( 18G、15cm) ；斑马导丝( 直径0.089 cm，长150 cm)，扩张器：可剥离外鞘型( 规格不同，长15cm)；Wolf 肾镜。
1.3 方法患者行硬膜外麻醉，后取截石位，膀胱镜直视下使用6F输尿道导管置入患者输尿管至患侧肾盂内，逆行注入无菌生理盐水，人工肾积水后，患者取俯卧位并于腹部垫软枕，以拉宽肋间间隙，减少肾脏运动的幅度。垫上无菌巾，同时消毒手术器械，于探头涂抹耦合剂，并套入无菌套，以无菌生理盐水为介质，在11肋间或腋后线、12肋缘与肩胛线间的区域进行排查，尽量避开大血管、肋骨及肠管，测量肾实质厚度、结石位与穿刺点的距离，后于穿刺点做一条切口，长度约1cm，依次常规切开并暴露筋膜及皮下组织，通过超声实时引导将穿刺套管针置入病变部位，以先注入的无菌生理盐水经穿刺针口溢出作为穿刺是否成功的衡量标准。此时取出真心，置入导丝，再使用扩张器扩张通道，然后将剥皮鞘放置在扩张后的通道中，再置入Wolf肾镜于肾盂、肾盏寻找结石。结石直径小者直接取出即可，结石较大者取出前使用气压弹道粉碎结石。取石全程使用超声监测，手术结束前检查结石取出情况，确认是否取净。经超声监测证实结石取净后即可顺行置入双“J”管，并置入肾造瘘管。
1.4 评价指标与数据处理术后第2d行超声、腹部X线检查，进一步确认结石是否取净完全取出，及腹膜、肾周是否有积液出现。术前、术后均由2名有经验的超声医生予以检查，并详细记录结石位置、大小、间距等。
[关键词] 外科辅助上颌骨快速扩弓； 超声骨刀； 局部浸润麻醉
[中图分类号] R 782.2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.04.008
上颌骨横向发育不足的成年患者的骨骼骨化程度高，弹性差，经单纯的正畸扩弓往往不能满足治疗要求，应用外科辅助上颌骨快速扩弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）技术可以达到治疗的目的[1]。SARME的手术方式多采用腭中缝截骨术+侧方骨皮质切开术+双侧翼颌连接截骨术[2]。传统治疗中，常采用电动或气动动力系统完成手术，因其创伤大，出血多，震动感强烈，故手术要在全身麻醉下进行。近年来，骨外科手术设备中引进了新的动力系统――超声骨刀，因其不损伤软组织，同时具有创伤小，切割精确等特点，已在口腔上颌窦提升手术、根尖囊肿刮治术等手术中获得广泛应用[3-5]。本研究尝试在局部麻醉下应用超声骨刀行SARME手术，并行超声骨刀术中感觉评价问卷调查，对患者术中的感受进行调查，以对该技术的可行性进行评价和验证。
1 材料和方法
1.1 病例资料
选择2011年3月―2012年7月于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科治疗的14例上颌骨横向发育不足患者为研究对象。14例患者中，男性6例，女性8例，年龄18～20岁，其中唇腭裂患者1例。所有患者均表现为前牙拥挤，上颌骨横向发育不足，上颌牙弓宽度不足，上下牙弓比例不协调，牙弓宽度相差5.5～7.5 mm，平均6.5 mm。经与正畸医生讨论，14例患者的临床表现均符合SARME适应证，确定需要采用SARME法配合正畸治疗以纠正上颌骨横向发育不足。正畸医生于术前1周在患者口内安置牙支持式扩弓器（Hyrax tooth-born appliance或Haas tooth-born appliance）。
1.2 手术设备
SARME手术应用法国赛特力超声骨刀Piezoto-meTM进行，超声骨刀的选定频率为28～36 kHz，冷却系统的功率为40 W。
1.3 SARME手术及麻醉方法
患者仰卧位，常规消毒铺巾，牵张上唇使之紧绷，以利于穿刺时减少疼痛。在双侧上颌前庭沟处注射1%利多卡因约5 mL（含1∶100 000肾上腺素），先注射少量于黏膜内形成一小皮丘，再由浅至深分层注射至手术区域组织中，最终到达骨面，以利于骨膜剥离（图1a）；然后用阿替卡因肾上腺素注射液（法国碧兰公司）在切牙孔、双侧腭大孔、双侧上颌结节处分别行鼻腭神经、腭前神经、上牙槽后神经阻滞麻醉，注射剂量分别为0.1、0.2、0.2 mL。待麻醉显效后，在上颌14―24位置前庭沟上方处做飞鸟形切口，切开黏膜、黏膜下层、肌层、骨膜，用剥离子剥离骨膜，翻瓣显露骨面，暴露梨状孔、鼻前棘、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。翻瓣后，直视下在双侧眶下孔处注射阿替卡因肾上腺素注射液0.1 mL进行眶下神经阻滞麻醉。用剥离子在梨状沟分离鼻中隔前份黏骨膜，显露骨性鼻底前份，保护黏膜，用超声骨刀做上颌骨侧方骨皮质切开，自梨状孔水平向两侧至翼上颌连接处截骨（图1b、c）。咬骨剪剪断鼻前棘，超声骨刀截开鼻中隔软骨。在梨状孔下缘正中至11和21之间的牙槽嵴处用超声骨刀垂直截骨。此时采用超声骨刀截骨的工作完成，改用骨凿，在一些关键部位加强截骨，以确保截骨处完全截开。先用4 mm骨凿沿11和21之间截骨线向鼻底方向垂直凿入，方向偏向硬腭，凿入1.5 cm；再往牙槽嵴顶方向凿一下，凿的同时用食指抵在腭皱襞处保护，以免腭部黏膜穿通；再换用8 mm骨凿向后凿入，听到锤子敲击骨凿的声音从实声变为虚声表明腭中缝被劈开，撬动骨凿，可见到11、21之间牙缝增宽。用弯骨凿顺着上颌结节后方伸入翼上颌裂处，骨凿向前向下凿入，当离断翼上颌连接时也会听到锤击声音的改变。因为使用骨凿凿骨时会产生一定的震动感，所以使用骨凿的步骤均放在最后迅速完成，以减少患者的痛苦。截骨完毕，侧方骨皮质、腭中缝和翼上颌连接3条截骨线均被截开（图1d）。术中患者清醒，配合手术，出现疼痛时，随时追加阿替卡因肾上腺素注射液。
1.4 问卷调查
术后1周内对患者进行超声骨刀术中的感觉进行问卷调查，调查项目包括术区震动感，声音畏惧感，术区疼痛感，牙齿酸痛感和牙齿麻木感。回答以患者的自我感觉为主，分值设为0、1、2、3，分别代表无感觉，轻度、中度和重度感觉。
1.5 模型测量
手术前及手术后6个月采用游标卡尺在患者模型上测量上颌尖牙、第一前磨牙和磨牙间宽度；上颌尖牙宽度为两侧上颌尖牙（13―23）牙尖之间的距离，上颌第一前磨牙宽度为两侧第一前磨牙（14―24）颊尖之间的距离，上颌磨牙宽度为两侧磨牙（16―26）近中颊尖之间的距离。
2 结果
所有患者的SARME手术均在门诊手术室采用局部麻醉完成。术中患者均耐受并配合手术。每例患者术中出血量约30 mL，均未形成血肿；患者术后反应较小，术区有轻度肿胀，未发生感染，切口愈合良好。术后1周，采用问卷调查方式了解患者在局部麻醉下接受超声骨刀截骨术的感受，其结果见表1：8例患者（占57.14%）在术中没有感觉或仅感觉到轻度的超声骨刀震动感；12例患者（占85.71%）在术中没有或仅感觉到轻度的疼痛和牙齿酸痛；11例患者（占78.57%）对超声骨刀的声音无畏惧感或仅有轻度畏惧感；这些结果表明大部分患者可以耐受在局部麻醉下进行此手术。患者术前和术后6个月牙弓的宽度见表2，可以看出手术扩弓的效果非常明显。术后随访CT可见上颌骨腭中缝被扩开的缝隙及成骨情况（图2）。比较术前术后口内照片可见，扩弓后双侧中切牙间隙增大，牙弓变宽（图3、4）。
3 讨论
对于上颌骨横向发育不足，牙弓缩窄，牙列拥挤的患者，正畸治疗时通过扩大牙弓的方法可以获得牙弓间隙，解除拥挤。上颌快速扩弓（rapid ma-xillary expansion，RME）技术是正畸治疗上颌牙弓狭窄所采用的一种扩大牙弓的经典方法，应用黏固在牙齿上的快速扩弓矫治器来扩展上颌腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。对多数患者来说，18岁以前扩展腭中缝是有效的，随着年龄的增长，腭中缝骨融合逐渐致密，扩展腭中缝变得非常困难，此时需要借助外科手术的手段。SARME技术是应用外科截骨术松解颅面部存在阻力的骨骼结构并将上颌骨不完全离断，然后依赖扩弓器快速而稳定地打开上颌骨的技术。SARME的适应证包括：1）单侧上颌骨狭窄[6]；2）只有上颌骨横向发育不足，无其他骨畸形，需增加牙弓长度，纠正后牙反；3）当扩弓量大于5 mm时，需先行SARME扩开上颌牙弓，为正颌外科手术做准备；4）腭裂继发上颌骨发育不全的扩弓治疗；5）存在上颌牙弓狭窄，但无拔牙指征；6）使用快速扩弓技术扩开腭中缝失败后[7]；7）上颌骨横向发育不足并伴有鼻中隔偏曲或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[8]；8）在成年人正畸治疗中为减少牙齿疼痛及减轻牙周并发症[9]。本研究中14例患者均为上颌骨横向发育不足的成年人，若单纯采用正畸方法，其矫治力量已经不能满足治疗的需求，需要采用SARME手术。SARME手术时，颅面部的主要阻力存在于前方的梨状孔支柱、侧方的颧突支柱、后方的翼颌连接和中央的骨化腭中缝[7]。本研究采用腭中缝截骨术+侧方骨皮质切开术+双侧翼颌连接截骨方式，将上颌骨内部连接离断又不使上颌骨移位。很多学者的研究证明，采用这种手术方式离断翼上颌连接后，颅面多数部位的应力下降，可以很好地保护颅底的重要解剖结构，以避免出现颅底骨折并发症[10-12]。对于SARME是否可在局部麻醉下离断翼上颌连接，国外医生存在争议：部分医生不主张离断，认为离断翼上颌连接时视野不清，容易出现术中出血[13-14]；但是还有人认为如果离断翼上颌连接，就可以达到很好的上颌腭中缝扩弓效果[15-16]。本研究中手术前对患者的牙弓不调进行了分析，明确牙弓不调在前部还是后部。如果集中在前部，手术时不离断翼上颌连接；如果经过分析，牙弓后部也需要扩弓，则需要离断翼上颌连接。本研究中，未出现离断时出血的情况，尚需更多病例的观察和经验累积。
传统SARME术的截骨动力系统是电动或气动骨锯，创伤大，出血多，手术通常在全身麻醉下进行。近年来，随着超声骨刀技术的发展，超声骨刀已成为传统骨切割技术之外的一个新选择。超声骨刀目前已经在一些口腔门诊手术，如上颌窦提升手术、根尖囊肿刮治术、牙周手术、牙槽外科手术中广泛应用。超声骨刀创伤小，切割精确，切割创面清晰整齐，有利于创口愈合；工作尖具有多种角度的设计，符合解剖形态；60～200 μm振幅的微震动确保了只有硬组织被切割。工作时选用频率为28～36 kHz，这个频率可使截骨时软组织和神经组织免于受损[17]；只有当频率大于50 kHz时，才有可能对软组织产生创伤[18-19]。在SARME术中，上颌骨骨壁较薄，用超声骨刀在上颌窦区切割时，降低了上颌窦黏膜损伤的危险，减少了手术创伤和出血，使SARME在门诊局部麻醉下实施成为可能。但是，超声骨刀和其他骨刀一样，工作时会发出声音和震动感。本研究中对术中患者的感受进行调查，结果表明：50.00%的患者感到术中超声骨刀截骨时有轻度震动感，42.86%感到有中度震动感，7.14%无明显震动感；术中对超声骨刀发出的声音有轻度畏惧感的患者占42.86%，中度占14.29%，无声音畏惧感的占35.71%。这些结果说明，大部分患者可接受超声骨刀的震动和发出的声音，也提示外科医生术前需告知患者术中能够听到骨刀的声音并有震动感，以便让患者有充分的心理准备。
因为超声骨刀的特性，笔者尝试采用局部麻醉进行手术。1%利多卡因溶液和阿替卡因肾上腺素注射液中均含有低体积分数的血管收缩剂――肾上腺素，有延缓物吸收，降低毒性反应，延长麻醉时间和减少组织出血的作用。本研究术中采用分次、少量、多点注射的方式给予两种局部物，结合局部浸润和神经阻滞麻醉两种方式，获得了很好的麻醉效果。经调查，50.00%的患者在术中不感觉疼痛，35.71%感轻微疼痛，仅14.29%有中度疼痛。患者术中清醒，可以配合手术，与全身麻醉相比较，局部麻醉手术风险小，更安全。
本研究中，通过对14例上颌骨横向发育不足的患者在局部麻醉下用超声骨刀行SARME手术，达到了与全身麻醉手术相同的扩弓效果。手术均在门诊手术室完成，手术带来的创伤、疼痛及术中超声骨刀的声音都能被患者耐受。采用这种方式进行麻醉及手术，减轻了患者的痛苦和恐惧，减少了手术风险；此外，患者不需住院治疗，节省了费用和时间，也节省了医院的成本和时间。由此可见，这种方式下行SARME手术是可行的，但仍需要更多病例的实践和更长时间的随访来验证其效果。
[参考文献]
[1] Silverstein K， Quinn PD. Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency
[J]. J Oral Maxillofac Surg， 1997， 55（7）：725-727.
[2] Holberg C， Steinh?user S， Rudzki I. Surgically assisted rapid maxillary expansion： midfacial and cranial stress distribution
[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2007， 132（6）：776-782.
[3] Delilbasi C， Gurler G. Comparison of piezosurgery and conventional rotative instruments in direct sinus lifting[J]. Implant Dent， 2013， 22（6）：662-665.
[4] Canullo L， Pe?arrocha D， Pe?arrocha M， et al. Piezoelectric vs. conventional drilling in implant site preparation： pilot controlled randomized clinical trial with crossover design [J]. Clin Oral Implants Res， 2013. doi： 10.1111/clr.12278.
[5] Marconcini S， Barone A， Perrini N， et al. Conservative treat-ment of unicystic odontogenic keratocyst by piezosurgery approach. A case report [J]. Minerva Stomatol， 2014. [Epub ahead of print].
[6] Bailey LJ， White RP Jr， Proffit WR， et al. Segmental Le Fort Ⅰ osteotomy for management of transverse maxillary de-ficiency[J]. J Oral Maxillofac Surg， 1997， 55（7）：728-731.
[7] Suri L， Taneja P. Surgically assisted rapid palatal expansion： a literature review[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2008， 133（2）：290-302.
[8] 姜文辉， 王旭东. 外科手术辅助上颌骨快速扩弓的治疗进展[J]. 口腔颌面外科杂志， 2009， 19（6）：431-435.
[9] Deeb W， Hansen L， Hotan T， et al. Changes in nasal volume after surgically assisted bone-borne rapid maxillary expansion
[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2010， 137（6）：782-789.
[10] Holberg C， Steinh?user S， Rudzki I. Surgically assisted rapid maxillary expansion： midfacial and cranial stress distribution
[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2007， 132（6）：776-782.
[11] Lanigan DT， Mintz SM. Complications of surgically assisted rapid palatal expansion： review of the literature and report of a case[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2002， 60（1）：104-110.
[12] 姜文辉， 王旭东， 王冬梅. 3种截骨方式辅助上颌骨快速扩弓的应力分布[J]. 上海口腔医学， 2009， 18（6）：609-614.
[13] Koudstaal MJ， Poort LJ， van der Wal KG， et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion （SARME）： a review of the literature[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2005， 34（7）：
709-714.
[14] Lanigan DT， Mintz SM. Complications of surgically assisted rapid palatal expansion： review of the literature and report of a case[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2002， 60（1）：104-110.
[15] Robiony M， Polini F， Costa F， et al. Ultrasonic bone cutting for surgically assisted rapid maxillary expansion （SARME） under local anaesthesia[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2007， 36（3）：267-269.
[16] Hernandez-Alfaro F， Mareque Bueno J， Diaz A， et al. Mini-mally invasive surgically assisted rapid palatal expansion with limited approach under sedation： a report of 283 conse-cutive cases[J]. J Oral Maxillofac Surg， 2010， 68（9）：2154-
2158.
[17] Walmsley AD， Walsh TF， Laird WR， et al. Effects of cavi-tational activity on the root surface of teeth during ultrasonic scaling[J]. J Clin Periodontol， 1990， 17（5）：306-312.
关键词：肾癌；超声诊断技术；临床应用；价值
近年来，随着社会经济的不断发展同时人们的生活压力不断提高，癌症的临床发病率也在不断升高。肾癌是临床上泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，约占肾恶性肿瘤的3/4[1]。由于在肾癌患者在其癌症晚期才会出现肾癌的三联征，因此，临床上提高肾癌的检出率和改善早期诊断水平，是延长肾癌患者的生存时间，提高肾癌患者生存率以及改善生活质量的有效途径[2]。近年来，随着高分辨力彩色多普勒超声在腹部常规检查、健康体检中的推广应用，使早期肾癌的检出率有了很大的提高[3]。本研究回顾性分析本院2008年11月～2013年11月收治的肾癌患者超声检测的临床声像资料，分析和探讨超声诊断肾癌的意义及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究中43例患者均为我院2008年11月～2013年11月收治的肾癌患者，其中男31例，占总数的72.09%，女12例，占总数的27.90%。年龄27～69岁，平均年龄（53.7±3.5）岁。其中18例患者表现出腰部疼痛、腹部出现肿块以及血尿等癌症的临床症状，就诊时发现的，剩余25例是在常规体检时发现的。
1.2 仪器与方法 本研究中使用全数字彩色多普勒超声诊断系统（汕头市超声仪器研究所有限公司，国食药监械（准）字2012第3231258号），凸阵探头超声仪，使用时频率设置为3.5 MHz，按临床常规方法经患者侧腰部、前腹壁、背部对患者肾脏进行多角度、多切面反复探查，仔细观察肾脏大小、形态，记录肾窦回声，观察肾包膜完整性和连续性，特别需要注意肿瘤的大小、形态、回声强弱、内部结构及与邻近器官之间的关系。所有患者例均经过病理学检测、手术方法或CT检测进行确诊。
2 结果
43例患者超声检查结果如下：右肾肾癌患者18例，占总数的41.86%；左肾肾癌患者25例，占总数的58.14%；双侧发病患者0例，占总数的0.00%。按照Robson's肾癌的超声分期法，从重到轻依次分为，IV期：肾癌患者病灶组织与周围器官分界不清，并可见其他脏器的转移性团块回声；Ⅲ期：肾癌团块侵及肾周筋膜，下腔静脉或肾静脉增宽，并可见局限淋巴结肿大，其内有不规则结节样回声；Ⅱ期：肾癌患者团块侵及肾周围结缔组织或脂肪，仍局限于肾周筋膜回声以内；Ⅰ期：肾癌患者团块仅限于肾实质内，癌症无转移征兆，未侵及肾轮廓线。超声检查结果显示最大肿块为142mm×120mm×100mm，最小团块为30mm×24mm×22mm。
超声声像图表现：肾脏局部轮廓隆起、体积明显增大、肾外形失去常态，肾窦受压变形，不均质中低回声病灶最多，边界较清晰。彩色多普勒超声图片显示短条状及星点状的血流信号。肿瘤患者大多表现为实质为主的混合性回声区，肿瘤明显向肾外突起，外形不规则，可伴钙化、液化等现象，内部回声混乱，实质区彩色多普勒超声可见较为丰富的血流信号。肿块形态呈椭圆形或圆形，边界模糊不清，形态不规则，肿块区呈实质性不均质回声。囊性肾癌的声像图特点为为内部呈蜂窝样变化，囊壁及分隔上可见血流信号，囊壁边厚且厚薄程度不均匀（见表1）。
3 讨论
肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）临床上也称为肾上腺样瘤或Grawitz瘤、肾腺癌（adenocarcinoma of kidney），一般简称为肾癌（renal carcinoma），是临床上常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，临床上以肾透明细胞癌最为多见，该病的全球发病率约为0.06%，约占恶性肿瘤的2%左右[4]。肾癌患者早期病理变化主要表现为肿瘤是肾皮质内的小肿块，临床上患者毫无感觉。然而，随着肾癌患者病程的逐加重并侵犯患者肾实质部分时，患者才会表现出典型的腰部疼痛、腹部肿块以及血尿症状，这三种临床症状被称为"肾癌三联征"，该症状也是肾癌晚期的主要临床症状，仅有4%～9%的患者出现这三种典型的临床症状，而肾细胞癌的主要的临床症状是间歇性无痛性血尿，临床研究结果表明，该症状出现时间的早晚与肾细胞癌的发生部位关系紧密。肾细胞癌生长速度可快可慢，生长较慢者甚至会出现几年稳定不增大的情况，大多数情况下癌症已经转移。另外，肾细胞癌患者临床上也会表现出一些肾脏之外的临床症状，例如高血钙、红细胞增多、低血钾、高血压、溢乳、男性女性化等，有学者认为这些临床症状的出现可能与肾癌患者体内激素紊乱有关，但在临床上不是很常见。某些患者可能还会表现出白蛋白/球蛋白比例下降，碱性磷酸酶水平升高，凝血酶含量降低等变化，由于临床上肾癌患者的肿瘤标志物质没有特异性。这些指标的变化对肾癌患者的定性或疾病的诊断意义不大。本研究结果表明，超声检查在临床上对肾癌患者具有较高的诊断价值，超声科医生具备较高的处理肾癌声像图的能力是提高对肾癌术前诊断的特异性和敏感性的必要条件，由于具备无创，操作相对简单等优势，超声诊断肾癌的具有较高临床应用价值，因此值得临床推广使用。
参考文献：
[1]帕丽达・帕尔哈提， 娜迪热・铁列吾汗.超声诊断在肾实质性肿瘤中的诊断价值[J].中国肿瘤临床与康复， 2012， 19（6）： 564-565.
[2]周冀杭， 盛明生， 吕琨. 超声诊断肾癌的临床应用价值[J].白求恩军医学院学报， 2008， 6（3）： 155-156.
1．1超声诊断学课程设置不足
超声诊断技术作为一门年轻但发展迅速的学科，在临床应用中已经成为不可缺少的公共的前沿诊断方法，也成为高等医学院校学生知识体系中的必备部分［4］。但是由于医学界乃至社会上对超声重要性的误解或观念的落后，导致超声诊断学在大部分高等医学院校的影像诊断技术或物理诊断学教学中所占比例太小［5，6］。有些医学院校临床医学生中涉及超声的课程只有4－6个学时，往往在诊断学中一带而过;有些院校临床医学生课程内容中根本就不安排超声诊断学，或者将其纳入考查课、选修课，导致学生认为其“可学可不学”;更不要说安排见习、实习课。而超声诊断学是一门实践性很强的学科，没有上机观摩或实践课，学生会觉得超声诊断非常抽象、晦涩难以理解，基本上达不到学习效果。
1．2临床医学生超声诊断学知识掌握现状
由于在校期间基本上没有接受过超声诊断学课程的培训，导致年轻的临床医学生对超声诊断知识缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超声检查适应证及用途，不清楚超声检查的原理及优势，甚至看不懂超声报告单，认为其只是辅助诊断，更不用说了解超声诊断技术的前沿发展方向和趋势。殊不知超声诊断目前在临床各学科疾病的诊断中所占比重之大，涉及范围之广，包括了消化系统、泌尿系统、生殖系统、产科、浅表组织器官、心脏、肌腱韧带、关节、神经、器官移植以及大血管等。据统计，所有的临床学科都与超声医学存在或多或少的关联，超声在一些疾病的诊断上已取代其他影像学方法而成为首选或必不可少的诊断手段［7］。有研究者对临床型硕士研究生和七年制硕士研究生针对超声基本知识的了解情况进行问卷调查，结果显示，66．4%学生认为课堂教学不能满足其对超声知识的掌握，73．4%的学生认为自己对超声知识的了解差，仅24．9%的学生认为自己对超声知识了解一般;在问及对超声报告的认识上，38．7%学生认为他会关注超声报告中描述内容，32%学生会关注部分与自己专业相关较强的报告内容，仅17．5%学生认为自己能读懂描述内容，46．5%学生表示完全不能读懂报告描述内容［6］。由此可见，临床医学生对超声诊断学知识了解严重不足。
1．3超声诊断学教学师资现状分析
由于超声诊断学是一门年轻的、但发展非常迅速的技术，专业人才储备相对不足，尤其缺乏高学历、高年资、临床和教学经验丰富的师资队伍。目前，一些医学院校从事超声诊断学理论授课的教师仍多为本科或大专学历，缺乏硕士以上学位人员，有些甚至是技术员转行，其学历层次、知识体系、综合素质尚有待提高。同时，超声诊断学是一门实践性很强的学科，临床带教也是重要的教学环节。由于临床超声医师队伍整体偏年轻，缺乏超声诊断学专业人才，尤其是高年资中级专业技术职称以上的教师，加之带教医师一般都缺乏技术规范化培训，带教过程中教学内容分散，缺乏系统性、针对性、规范性，带教过程中常夹杂着个人习惯性和随意性，严重影响了教学质量。
2临床医学生超声诊断学教学改革策略
为满足现代医学事业快速发展和社会医疗卫生机构的实际需求，实现现代复合型医学人才的培养目标，应改革现有的医学教育模式，弥补临床医学专业学生在超声诊断学专业教育上的不足。
2．1结合当今医疗体制改革和医学发展的需要，重视超声诊断学课程教育超声诊断技术由于其发展迅速、易于普及、实用性佳，不仅成为各大医院重要的影像学检查方法之一，在某些常见病、多发病的筛查、诊断和人群健康检查中更是占据了无可替代的地位;而且由于其便捷、价廉、无放射性、应用广泛，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心更是重要的、甚至是唯一的影像学检查方法。CT、MRI虽然具有分辨率高、诊断价值大等优势，但由于其昂贵的价格或有放射性等缺点难以在卫生院、社区卫生服务中心全面推广普及。随着近期我国医疗体制改革的五项重点工作之一即是健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构和卫生队伍的建设，完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准，超声诊断作为一种易于推广的影像学技术，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的地位更是举足轻重。因而改变超声诊断是辅助诊断的陈旧观念，在临床医学生中普及超声诊断学教育，具有重要意义。
2．2组织编写适合临床医学专业的超声诊断学教材目前的超声诊断学教材主要是面对医学影像学专业，因而编写一本适合临床医学专业的超声诊断学教材至关重要。临床医学生学习超声诊断学的目的主要为:第一，了解超声成像的原理、特点、发展方向、前沿技术，从而能根据不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正确选择超声检查方法。第二，了解超声成像的常见干扰因素，并能向患者解释某些组织器官超声检查前特殊准备的意义。第三，能正确分析超声诊断报告。第四，能根据临床实际需求，充分发挥超声诊断优势，不断拓展超声诊断应用范围。这就要求教材深入浅出、图文并茂，重点突出超声诊断的成像原理、类型、技术优势、常见病诊断要点、临床应用，并结合解剖、病理病生、主要临床表现等内容，将基础、临床、影像学科相结合，同时将高频超声、腔内超声、三维超声成像、超声造影等当前临床应用研究中的热门课题加入教材中，广征博引，力求知识的先进性［5］。
2．3将超声诊断学纳入临床医学生的必修课程，增加实践课超声诊断既是一门独立的技术，也是一种公共的、通用的、临床多学科涉及的影像学检查技术，在临床各学科疾病的诊断中所占比重之大，涉及范围之广，包括了全身各组织器官系统，超声在一些疾病的诊断上已取代了其他影像学方法而成为首选或必不可少的诊断手段［7］。因此，教学主管部门应将超声诊断学纳入临床医学生的必修课程，合理分配教学课时，临床医学生超声诊断学的学时数应不少于30学时，让学生充分了解超声技术的原理、类型、优势、临床应用范围及当前发展方向和前沿技术，更好地为日后开展医疗工作打下坚实的理论技术。超声诊断学是一门医、理、工交叉结合的专业课，基础理论较抽象;相比于X线、CT等影像学方法，图像是实时动态的，不同的切面、不同的方向得到的图像千变万化，实践性非常强，所以超声诊断学的见习、实习课程显得尤为必要［5，8］;临床医学专业该课程见习课不少于8学时，实习时间不少于2周。开展好实践教学，有助于加强影像与临床学科的结合，培养横向思维，避免基础、临床、影像学科之间的知识脱节;帮助学生更好地理解不同影像学方法的成像特点、优势，将知识融会贯通;通过实践帮助学生更好地理解书本理论，有助于临床医生读懂超声报告。
吉林省通化市二道江区人民医院超声科，吉林通化 134003
[摘要] 胆管疾病是临床常见疾病之一，由于这种疾病种类多样，且症状复杂，故早期准确定位，定性诊断成为临床治疗的一个难点。在临床胆管疾病诊断中超声技术的应用不仅能够对临床疾病的治疗提供丰富的信息，同时对于胆管肿瘤疾病的浸润以及转移等病程进展也能够提供重要的信息，所以超声诊断技术是胆管疾病诊断中最常用的一种方法，也是诊断较为显著的方法。同时，随着医学技术的快速发展，彩色超声和三维超声以及超声造影技术的问世，其将胆管疾病的诊断推向更高的水平。而本研究主要针对胆管疾病超声诊断的进展情况进行综述分析。
[
关键词 ] 胆管疾病；超声诊断；进展
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5654（2014）09（c）-0194-02
超声在胆管疾病的临床诊断中有着较为明显的优势，不仅具有高度的敏感性，还可以在诊断疾病时，有效显示出患者病灶程度，显示患者病灶病变范围，减低超声鉴别诊断的误诊情况[1]。同时超声技术在胆管疾病诊断中应用还能够动态的观察到胆管走行以及节律性蠕动现象，另外超声技术对于一些不能耐受或者不愿意实施X线造影的小孩或者老人更是首选的诊断方法。
1 超声在胆管疾病诊断中的应用
1.1 胆道结石超声诊断研究
胆道结石是胆道系统疾病中最为常见的一种疾病类型，其中胆道结石主要有胆总管结石、胆囊结石以及肝内胆管结石等几种。有关人员研究表明[2]，胆囊结石是胆道结石中发病率最高的一种，从超声诊断结果和手术中可知，胆道结石多发于胆囊和胆管，其超声图像表现为胆囊或胆管内高回声光团，后方伴有声影，但是临床超声诊断中应该注意的是，超声诊断技术在胆囊颈部诊断时强回声团不明显，需要在端坐位或者右前斜位诊断才能有效提高诊断正确率。另外，韩秀清等学者研究表明[3]，临床通过对2010—2012年收治的胆道结石患者经过手术证实以及超声造影技术证实的2组患者中，其中有结石组80例患者中，超声诊断正确有53例，其正确率为66.25%，而没有结石组患者310例中，超声诊断正确率为99.35%，而另外一组胆道结石43例患者诊断的正确率为95.35%，说明超声技术在胆道结石诊断中应用确诊率高，效果显著。
1.2 胆囊炎超声诊断研究
胆囊炎是临床较为常见的一种疾病，其发病率高，临床胆囊炎可以分为慢性胆囊炎和急性胆囊炎，其临床表现为绞痛或者右上腹剧痛，多数胆囊炎患者主要是由于寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部或者胆石症所造成的急性胆囊炎。有关人员研究表明[4-5]，急性胆囊炎超声影像特点主要是胆囊肿大，轮廓线模糊，特别是外壁线呈现不规则现象等；临床急性胆囊炎患者有时会因为胆囊壁肌层水肿，导致超声影像呈现胆囊壁的双边证。而慢性胆囊炎超声影像表现为囊壁增厚或者不光滑，但是随着疾病的进一步扩展，囊壁也会随着疾病的发展而增厚，同时囊腔内也呈现出沉积性回声光点的现象。
1.3 胆系肿瘤超声诊断研究
在恶性患者中，胆管癌在使用常规诊断中其主要表现为延迟强化特征，超声影像显示球形或者蕈状强回声肿块，突入囊壁上。超声影像诊断可以将胆系肿瘤分为乳头状、团块型以及截断型和狭窄型。其中乳头状、团块型为癌肿，其能够在胆管内直接显示出来，而截断型和狭窄型超声影像主要显示为扩张的胆管远端的病变，此两种类型肿瘤本身的肿物超声影像不明显[6]。周涵,毛晓丽等学者[7]通过对肝外胆管癌24例患者采用彩色超声进行诊断，经过手术证实，14例诊断正确，其诊断正确率仅为58.33%，说明彩色超声诊断胆系肿瘤还有待进一步改进。
2 三维超声技术在胆管疾病诊断中的应用
随着医疗技术的快速发展,三维超声显像技术的应用,目前此项技术已经广泛应用到临床内科、外科、妇产科等多个科室。其中有关人员研究报道表明[8-9]，三维超声技术在胆管疾病诊断中的应用比二维超声技术提供更多的信息。三维超声与二维超声技术不同的是，二维超声技术主要是采用不同的二维角度进行分析图像，并在检查中形成一个想像中的三维图像进行综合判定。而三维超声技术是三维超声诊断仪器联合计算机辅助系统进行对A、B两个常规的超声切面的检查之外，还能对显示出C面的图像，从而能够在三维超声诊断仪的平面显示器上显示立体的、丰富的三维超声图像。李圈良等学者研究报道表明[10]，临床通过对91例住院胆道疾病患者，其中包括胆囊结石 25 例，胆囊息肉 25例，胆囊癌 24 例， 胆管结石 17 例，分别采用二维超声检查和三维超声技术检查，经过手术和病理证实，胆囊结石患者二维超声诊断符合率为84.0% (21/25)，而临床三维超声诊断的符合率为 96.0%(24/25)。其中三维超声图像能够从不同的角度观察到胆囊结石的大小、形态以及数量；其中胆囊息肉患者二维超声诊断符合率为80.0%（20/25）,三维超声诊断符合率为92.0%（23/25）；而胆囊癌患者二维超声诊断符合率为80.0%（20/25），三维超声诊断符合率为100%(25/25)；胆管结石患者二维超声诊断符合率为64.71% (11/17)， 三维超声诊断符合率为77.78% (14/18)。同时三维超声技术在胆管结石诊断中，不仅能够情绪观察到扩张的胆管腔内结石的数量以及大小，同时还能够观察到结石与胆管壁之间的关系。
临床在胆囊结石诊断中应用三维超声成像技术，不仅能够为临床胆囊结石疾病的病变位置提供可靠的信息，同时在观察病变的侵犯区域、病变所空间位置以及疾病边界边缘状态等都优于二维超声[11]。但是，由于三维超声技术仍然处于研究阶段，其还有一些不足需要进一步研究完善，比如，三维超声技术量化分析信息不足，诊断时间长以及对于病变较大的患者难以完全成像等问题[12]。但是，随着医学技术和计算机技术的快速发展，这些问题都能够逐渐解决。
3 超声造影技术在胆管系统诊断中应用分析
超声造影技术是目前世界上超声领域中最前沿的技术，其为超声医学发展史开创了新的里程碑。超声造影技术主要是采用造影剂使后散射回声增强，进一步提高超声诊断的敏感性、分辨力以及特异性的新技术。有关人员报道研究表明[13]，超声造影技术在胆管系统疾病诊断中应用能够有效提高临床诊断效果，尤其是在恶性梗阻病诊断中，其临床诊断的准确率能够达到100%。雷荣强等学者研究表明，超声造影技术在临床胆道系统诊断中应用，能够真实的反应出胆管管壁的完整性，同时对于在胆管内的非恶性梗阻病变患者，能够在超声造影技术下观察到梗阻端管腔形态完好、规整以及连续性好，异常回声步增强。而对于在胆管内的恶性梗阻性病变患者，在超声造影下异常回声均出现不同程度的增强，同时可以清晰的观察到液性管腔不规则、管壁不完整或者出现连续性中断的显效，超声造影技术与CT技术和MRI技术相比，超声造影因安全性高、没有过敏反应以及检查费用低等优势受到临床的广泛应用。随着超声造影技术的发展，国外研究人员在此基础上，提出实时灰阶灌注成像技术，同时将其与匹配的脉冲反向谐波和能量调制谐波实时成像技术采用频域刍议方法，并通过获取来自造影微泡的谐波信号进行灰阶成像，能够进一步实时跟踪微泡的灌注过程，将两者联合应用能够有效使实时动态显示肿瘤滋养血管和血流灌注状况，另外此种诊断方法还能够通过组织内血流动脉期以及门脉期等不同时间窗的动态观察，进而能够为临床恶性肿瘤的病变提供依据，另外此种技术还能够发现普通超声技术难以发现的转移瘤。另外还有人员研究表明，超声造影的诊断技术与CT和MRI相比，其具有更多的优越性。但是超声造影技术在胆管疾病诊断中由于需要建立常规彩超诊断的基础上，同时由于观察范围小等缺点在临床应用中存在一些不足。相信随着分子影像学技术的发展和超声造影剂的进一步更新和发展，超声造影技术将成为临床诊断的主要要方法。
4 结语
随着超声造影特定成像技术的不断开发和应用，尤其是低机械指数成像的不断进步，实时动态地对组织和病变的血流灌注过程进行观察得以实现，病变的血流灌注特征能够被更为准确地把握。总之，超声因其检查安全、廉价等优势成为检查胆囊疾病的首选方法，同时起在胆管疾病诊断中可以大大提高对胆管疾病的定位、定性诊断能力，其具有良好的临床诊断价值，但是超声技术自身也具有缺点和诊断的局限性，所以需要进一步加强研究，为临床胆管疾病做出明确的诊断，为临床治疗提供可靠的依据。
[
参考文献]
[1] 施红.心血管疾病超声诊断新技术简介[J].人民军医, 2010(11)：883-884,990.
[2] 张卓恒.彩超诊断先天性胆管异常[J].中国卫生产业,2013(3):7.
[3] 韩秀清,靳涛.胰管结石超声诊断的临床重要性[J].中国社区医师(医学专业),2011(25):226.
[4] 邹松平,王宇,赵巍.急性非结石性胆囊炎超声诊断价值[J].中国现代药物应用,2012(22):36-37.
[5] 金鑫.探析肝内胆管细胞癌的CT表现及诊断价值[J].中国卫生产业,2012(33):101.
[6] Lenriot JP, Le N eel JC, Hay J M, et al.Retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis.Prospective evaluation in surgicalcircle [J].Gastroenterol Clin Bio,1993,17(4): 244-250.
[7] 周涵,毛晓丽,闵洁,等.超声在胆管癌诊断及鉴别诊断中的临床价值[J].中外医疗,2013(21):173-174.
[8] 邱俊,裴仁明,陶振超.109例胆道结石超声与MRI诊断的对照研究[J].安徽医学,2014(3):323-325.
[9] 脱小飞,王光霞,徐松.三维超声在胆道疾病诊断中的应用价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2012(11):985-988.
[10] 李圈良,唐静.浅析三维超声成像在胆囊息肉及胆囊癌的临床诊断分析[J].医学信息(上旬刊),2010(9):3437-3438.
[11] 杨胜新.胆囊内结石超声诊断分析[J].临床医药实践,2010(16)：1054，1120.
[12] 王育新,梁美丽.巨块型肝内胆管Ca CT误诊分析(附2例报告)[J].中外医疗,2012(6):175.
常德市第一中医院，湖南常德415003
[摘要] 目的 探讨观察使用二维超声与四维超声联合检查对产前胎儿畸形的临床应用效果并分析其价值。方法 随机选取2010年4月—2013年2月前来该院进行产前检查的中晚期孕妇2 417例，对其二维超声检查结果以及联合四维超声检查结果与临床分娩、随访结果进行对比观察。结果 2 417例孕妇所产下胎儿经临床观察与随访，共出现143处畸形，二维与四维超声联合诊断准确率明显高于单纯二维超声诊断准确率；其中包括24处体表畸形，对体表畸形的检出准确率，联合诊断也明显高于单纯二维超声诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在产前胎儿畸形的临床筛查中，超声检查是简便有效且伤害极小的首选方法，四维超声实时动态检查可以弥补二维超声对胎儿体表检查的缺陷，两者联合可以明显提高诊断准确率。
[
关键词 ] 二维超声；四维超声；产前胎儿畸形；临床诊断
[中图分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）04（b）－0188-02
[作者简介] 郭中林（1979.10-），女，湖南常德人，本科，主治医师，研究方向：乳腺肿瘤，邮箱：57707835@qq.com 。
胎儿的先天畸形严重影响出生人口的质量水平，对孕产妇家庭乃至社会均造成较大负担，如何能够在孕妇产前及早对畸形胎儿进行诊断并及时终止妊娠，以减少畸形儿的娩出对提高我国出生人口的整体质量具有重要意义。超声作为产前胎儿畸形临床筛查的常规首选方法，其操作方便简单，对母婴伤害极小，且可重复检查，具有较高的临床价值[1]。二维超声已经在临床上得到广泛应用，但其对于胎儿体表畸形的检测仍有缺陷，该研究2010年4月—2013年2月通过对受检胎儿联合四维超声检查，对比观察其临床诊断效果，以作参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取前来该院进行产前检查的中晚期孕妇2 417例，年龄在19～34岁之间，平均为（25.89±5.17）岁，怀孕15～40周。所有孕产妇仅产前检查均为单胎，机体情况与怀孕情况均正常，但既往具有服药史、感冒史、宫内感染史等一定程度的胎儿致畸形高危因素。该次实验中所有孕产妇均已被详细告知实验内容，自愿参与该次实验、能接受我院对其进行的随访且已签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
1.2方法
首先对所有孕产妇均进行二维超声检查，由同一医师对检查结果进行诊断，而后对所有疑似胎儿畸形的孕产妇再次实施二维超声联合四维超声检查，并由相同医师根据检查结果进行再次诊断，对诊断情况予以统计记录；在孕产妇分娩后对其进行随访调查，统计其临床或手术胎儿情况，将影像学诊断结果与临床情况进行对比分析。
单纯二维超声检查：患者呈平卧位，进行横、纵、斜交错标准切面扫查，按照顺序对9个切面实施连续追踪法，使用二维超声对胎儿进行检查，包括其头面部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢以及胎盘与羊水等情况，并对相应的胎儿临床参数进行测定，记录出现异常的部位及其所表现出的超声特征[2]。
二维超声联合四维超声检查：患者呈平卧位，先实施二维超声常规检查，观察项目如上述检查项目，而后将探头放置到需要探查的异常区域，采样框切换为四维容积采样，通过表明光滑模式配合三、四维模式，对胎儿的信息进行采集，并将探头来回缓慢移动，从屏幕上观察胎儿的立体动态图像，可疑病变予以记录、拍片，并储存后进行详细分析。
1.3观察指标
通过与临床上以及手术后胎儿畸形情况进行对比，观察单纯二维超声诊断与二维联合四维超声诊断的准确率以及对胎儿体表畸形的诊断准确率水平，并对两种影像学检查诊断方法的数据进行统计学对比分析。
1.4统计方法
对两组患者数据应用spss软件17.0版实施统计学检验。可信区间95%。计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2结果
2417例孕妇所产下胎儿经临床观察与随访，共出现143处畸形，其中二维与四维超声联合诊断准确率明显高于单纯二维超声诊断准确率；包括24处体表畸形，对体表畸形的检出准确率，联合诊断也明显高于单纯二维超声诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。
3讨论
超声检查作为产前检查的主要辅助性措施已经广泛的普及到临床应用中，通常产前检查应用的均为二维超声，其具有操作简单方便、创伤极小，可重复检查等优势，但只能对扫查区域的断面图像进行显示，无法形成三维立体图像直观的显示出来，这使得诊断受到了一定局限性，对胎儿畸形尤其体表畸形的显示不足也导致其诊断准确率受到影响[3]。
四维超声是新型影像学检验技术，能够在妇产科、腹腔、小器官及血管等多个方面开展临床应用，在产前检查尤其胎儿畸形检查方面具有突出的贡献。相比只能显示平面图像的二维彩超，四维超声可以提供胎儿的实时三维动态信息，能够直观的观察胎儿动作、体表情况乃至于脸部表情等方面的微小变化[4]。二维彩超只能静态的对某时间点上情况进行观察，而四维彩超则可以动态的对各部分情况予以整体性观察。因此四维超声具有更为理想的准确性、敏感性及特异性，对二维超声的检查结果具有良好的补充作用，将这两种超声检查方式联合应用可以彼此补充，有效的特高临床诊断准确率，具有更好的应用价值[5]。
该实验结果可知，对所选的2 417例孕妇所产下胎儿进行临床观察与随访，共出现143处畸形，二维与四维超声联合诊断准确率明显高于单纯二维超声诊断准确率；其中包括24处体表畸形，对体表畸形的检出准确率，联合诊断也明显高于单纯二维超声诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在产前胎儿畸形的临床筛查中，超声检查是简便有效且伤害极小的首选方法，四维超声实时动态检查可以弥补二维超声对胎儿体表检查的缺陷，两者联合可以明显提高诊断准确率。
[
参考文献]
[1]高菊红，杨文辰，屈莉红，等.二维超声联合四维超声对产前胎儿畸形的临床应用价值[J].重庆医学，2011，40（24）：2442-2444.
[2]张永祥.二维超声联合四维超声对产前胎儿畸形的临床诊断价值[J].北华大学学报：自然科学版，2013（4）：441-444.
[3]张学英.产前检测中的四维超声检查术的应用及缺陷探讨[J].中国保健营养，2013，23（7下旬刊）：4131-4132.
[4]段晔.彩色实时四维超声成像在诊断胎儿畸形中的临床应用价值[J].吉林医学，2013，34（18）：3638.
【关键词】 ICU医师； 床旁超声； 血胸； 快速诊断； 临床价值
The Clinical Value of ICU Medical Application of Bedside Ultrasound Diagnosis in Patients with Multiple Trauma Hemothorax/LIAO Yu，LU Mei-hua，WU Jian-fang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：037-040
【Abstract】 Objective：To explore the application of bedside ultrasound physician ICU rapid diagnostic feasibility and clinical value of multiple trauma patients with hemothorax，advantage evaluation of bedside ultrasound in diagnosis and treatment.Method：In our hospital from July 2015 to August 2016 ICU treated 73 cases of multiple trauma with hemothorax，all patients were performed chest bedside ultrasonography by trained physicians ICU.CT and X-ray examination were performed at the same time in 2 h after bedside ultrasound examination，73 cases of 66 patients completed all the examination.The chest CT examination results as the gold standard， comparison of bedside ultrasound and chest X-ray diagnosis of traumatic hemothorax and the clinical value.Result：66 patients with multiple injuries combined with hemathorax，CT diagnosis of hemothorax in 13 cases 15 sides，bedside ultrasound diagnosis of 12 cases of the 13 side，X-ray diagnosis of 3 cases with 3 sides，there was significant difference in the diagnosis of X-ray and bedside ultrasound （P
【Key words】 ICU doctor； Bedside ultrasound； Hemothorax； Rapid diagnosis； Clinical value
First-author’s address：Longjiang Hospital in Shunde District of Foshan City，Foshan 528318，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.011
随着社会的发展和人口的增加，创伤已经成为人们的主要疾病之一，能否及时准确地做出诊断直接关系到患者的生命安全及预后。严重多发伤早期救治的重要环节是快速诊断，由于床旁超声具有方便、快捷、实时、动态、无放射性及可重复操作等特点，极其适用于急危重症患者的床旁检查。尤其是床旁超声的临床应用，是提高临床诊断和治疗水平最为重要的一项临床技术，近年来，国内外学者开始重视B超对肺部的检查价值[1-2]。严重的创伤性血胸对人体的危害非常大，在短时间内造成的死亡率较高，在穿透性血胸中，创伤性血胸较为多发[3]，因患者在短时间内死亡率较高，所以对创伤性血胸的及时诊断对患者来说非常重要[4]。本研究对本院2015年7月-2016年8月ICU收治的多发伤合并血胸患者73例进行研究分析，探讨ICU床旁超声对创伤性血胸患者的诊断价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年7月-2016年8月本院ICU收治的73例多发伤合并血胸患者，入组标准：（1）初中以上文化程度；（2）年龄≥18周岁的多发伤合并血胸患者；（3）患者收缩压
1.2 仪器与方法 胸部床旁超声检查选取本院索诺声MicroMaxx便携式彩色超声，探头频率3.5 MHz，CT和X线片检查选取本院常规CT诊断机和X线诊断机。对患者进行简单的病史询问和初步的体查，危重患者遵循的抢救治疗原则是先稳定生命体征、先抢救后检查或边抢救边检查，进行床旁超声检查。患者采取半卧位，将床旁超声仪的探头放置于患者的腋中线及背部位置，进行切面观察，当发现检测到的液体无回声时，立即将探头置于患者的肋间进行仔细检查。并通过超声引导进行胸腔穿刺，以抽取胸腔积液来明确诊断。注意检查时尽量避免搬动，以免加重损伤，同时做好详细的记录和超声图像保存。分别记录三种检查所需要的时间，床旁超声的检查耗时：患者进入ICU病房至得出诊断结果所需要的时间；胸部CT和X线片的检查耗时：从准备送患者检查至得出诊断结果所需的时间。以胸部CT检查的结果作为金标准，对比患者的指标，包括时间优越分析、敏感分析、检查结果[5]，以及胸部床旁超声和X线片诊断创伤性血胸的临床价值。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件，计数资料以率（%）表示，使用配对四格表卡方检验（McNemar检）分别比较床旁超声、X线片与CT诊断创伤性血胸的相关性；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 CT、胸部床旁超声、X线片对血胸的诊断结果 纳入研究的73例多发伤合并血胸患者均由ICU医师进行胸部床旁超声检查，5 min内完成，有7例患者因未完成CT检查而被排除在统计数据之外。66例患者（132侧）完成全部检查，证实血胸13例15侧，其中床旁超声诊断12例13侧，X线片诊断3例3侧。X线片与床旁超声的诊断比较，差异有统计学意义（P
2.2 检查耗时比较 由ICU医师应用床旁超声进行快速诊断所需的时间为（3.86±1.13）min，胸部X线片需要的时间为（21.50±11.30）min，CT检查需要的时间为（13.70±6.60）min，ICU医师床旁超声的检查耗时均短于胸部CT、X线片检查，差异均有统计学意义（t=12.802、13.085，P
3 讨论
本研究显示，由ICU医师应用床旁超声进行快速诊断所需的时间最短，胸部X线片需要的时间最长，ICU医师床旁超声的检查耗时均短于胸部CT、X线片检查，差异均有统计学意义（P
准确的治疗前提是正确的诊断，重病监护病房的患者病情危重，能及时准确地判断病情，给出诊断结果显得尤为重要。胸部外伤患者在临床急诊中日益多见，此类患者病情危、急、险，同时这些损伤经常缺乏特异性临床表现，临床要对受伤部位、程度和出血量做出准确判断会有一定困难。本研究对73例多发伤合并血胸患者，全部由ICU医师进行胸部床旁超声检查，均在5 min内完成，以胸部CT检查的结果作为金标准，X线片与床旁超声的诊断比较差异有统计学意义（P
床旁超声检查方便快捷、便携、经济、无创、无放射性，操作时受外界环境影响小，不需要来回搬动患者及特殊，尤其是对危重患者不适宜反复搬动者更显出其优点，其对急诊、创伤、心脏科和ICU危重患者的快速评估显示出良好的效果[4]。且床旁彩色超声仪具备彩色多普勒功能，可快速获得较为清晰的二维图像，评价和测量解剖结构，能够快速诊断胸部外伤合并多发伤患者。本研究结果显示，ICU医师对73例多发伤合并血胸患者，进行胸部床旁超声检查，均获得良好的图像，床旁超声与大型超声诊断仪的声像图表现无明显差别，对外伤性血胸有较高的检出率。根据病情需要，临床医师可在B超引导下行胸腔穿刺、引流，及早清除胸膜腔积血，且引流后可动态观察治疗结果[8]。本研究中ICU医师在床旁超声检查操作过程中通过超声引导进行胸腔穿刺，以抽取胸腔积液来明确诊断。
与超声科医师完成的超声检查不同，临床医师的应用要求快速、简单，集中于某个需要紧急判断和处理的具体问题，对技术要求不是很高，容易培训和推广[9-11]。对床旁超声临床应用认识的增加是推动急危重症超声在临床广泛应用的关键，几乎可以用于急危重患者全身所有部位的检查和评估。床旁超声被重症监护病房（ICU）医生称为“看得见的听诊器”，正逐渐走入重症疾病的诊断与监测中，在危急重症诊断、治疗、监测、检查等各方面发挥出重要作用[12]。随着超声仪器在临床的广泛的应用，和超声检查者不断积累的临床经验，床旁超声对胸部外伤的诊断准确性不断提高，逐渐受到临床医师的重视。严重创伤的救治不仅要求超声检查安全、有效，更强调的是快速、方便[13]，由临床医师取代超声科医师进行检查则能实现这样的目的。在本研究实施前，由超声诊断副主任医师职称以上人员，对ICU医师按要求进行规范和系统的急危重症超声知识与技能指导与培训，使ICU医师掌握床旁超声检查的临床应用技术，具有与超声科医师相近的操作和诊断水平。国内也制订急诊超声标准操作规范[14]，规范了培训和操作考核，故此，ICU医师完全可以胜任应用床旁超声进行疾病的评估和诊断。
由此可见，ICU医师掌握临床第一手资料，床旁超声对ICU急危重症患者的病情评估和临床诊断是快速且直接的，对多发伤合并血胸的早期快速诊断和救治具有明显优势和重要的临床价值。床旁超声诊断优于X线片检查，与CT诊断相近。床旁超声检查整个过程可以在5 min内完成，耗时均明显优于胸部CT及X线片检查，有利于ICU重症患者突发紧急情况和处理。由受过规范化培训的ICU医师来完成床旁超声，做出较准确的评估和快速的临床诊断，耗时较少，更符合医学上的金标准，值得临床推广应用。
参考文献
[1]杜江，王瑞兰.肺部B超在重症加强治疗病房及急诊中的应用[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（6）：631-635.
[2] Turner J P，Dankoff J.Thoracic ultrasound[J].Emergency Medicine Clinics of North America，2012，30（2）：451-473.
[3] Dulchavsky S A，Schwarz K L，KirKpatrick A，et al.Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax[J].J Trauma，2009，50（18）：201-205.
[4] Ma O J，Gaddis G，Steele M T，et al.Prospective analysis of the effect of physician experience with the FAST examination in reducing the use of CT scans[J].Emergency Medicine Australasia Ema，2005，17（1）：24-30.
[5]中伟，张茂，罗汝斌，等.急诊医师在重症监护病房应用超声对多发伤合并胸部损伤患者的诊断价值[J].宁夏医科大学学报，2010，62（2）：56-57.
[6] Mattox K L，Feliciano D V，Moore E E.Trauma[M].北京：人民卫生出版社，2000：183-191.
[7]洪玉才，张茂，何小军，等.急诊床旁应用超声FAST方案快速评估多发伤的初步研究[J].中华急诊医学杂志，2010，19（10）：1066-1069.
[8]易建华，张茂，沈伟蜂，等.中心静脉导管和传统胸腔闭式引流治疗创伤性血胸的对照研究[J].中华急诊医学杂志，2008，17（8）：860-861.
[9] Han D C，Rozycki G S，Schmidt J A，et al.Ultrasound training during ATLS：an early start for surgical interns[J].Journal of Trauma，1996，41（2）：208-213.
[10] Ma O J，Gaddis G，Norvell J G，et al.How fast is the focused assessment with sonography for trauma examination learning curve[J].Emergency Medicine Australasia，2008，20（1）：32-37.
[11] Brenchley J.Evaluation of focussed assessment with sonography in trauma （FAST） by UK emergency physicians[J].Emergency Medicine Journal，2006，23（6）：446-448.
[12] Beaulieu Y，Marik P E.Bedside Ultrasonography in the ICU[J].Chest，2005，128（2）：1766-1781.
[13] K?rner M，Kr?tz M M，Degenhart C，et al.Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma[J].Radiographics，2008，28（1）：225-242.
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