【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-208-02
随着外科微创手术和内镜技术的快速发展，宫腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。宫腔镜手术因具有不开腹、出血少、不干扰盆腔任何脏器、手术时间短、术后恢复快、疗效高、住院时间短、切口小且美观，而且最大限度的保留了女性子宫，满足女性生育意愿等优点等优点广泛应用于临床。
宫腔镜手术是通过一种纤维光源内窥镜等设备，对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进检查治疗手段，它不仅能准确定位病灶存在的部位、大小、外观和范围，更重要的是还能够对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。宫腔镜手术在更加精准的情况下，能够使得检查诊疗更加精细，完全有效的弥补了传统诊疗方法的不足。宫腔镜手术可诊断和治疗多种疾病，如妇女的功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内节育环和流产后胚胎组织残留等。宫腔镜手术以其直观、准确又不伤害其他组织成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查和治疗方法，被成功的运用到了各种手术当中，让妇科疾病的治疗变得更加简单有效。虽然宫腔镜手术，不开腹、创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、疗效好，但是宫腔镜手术毕竟是一种外科手术，有创口，在术后会有一些不良反应的出现，需要做好相应的护理工作。
我科自2012年至今，已成功开展30例宫腔镜手术，包括功能性子宫出血10例，子宫粘膜下肌瘤8例，子宫内膜息肉12例，年龄24岁-45岁，所有手术都很成功，手术持续时间为28-88分钟。由于我可对宫腔镜手术病人进行术前、术后细致、精心的护理。结果30例患者未出现严重的术后并发症及护理事故，满意率100%。事实证明，宫腔镜术前术后的完善护理，可以减少宫腔镜手术并发症的发生，有助于患者早日康复。
1术前护理
1.1心理准备： 针对患者焦虑、担心、期望值过高的心理，主动和患者及其亲属沟通，讲解疾病相关知识，手术目的与方法，麻醉方式等；及时为患者及其亲属解答疑难问题；讲解手术前后的配合与注意事项；有经济顾虑者应告知手术所需的费用；让患者了解宫腔镜手术的优点以缓解患者顾虑、恐惧的心理，让患者保持心情愉快的来配合治疗。
1.2常规检查： 按医嘱进行手术前心电图、胸透检查，了解心肺功能有无异常；做血常规、尿常规、凝血四项及血型，肝肾功能及免疫八项，了解有无贫血、凝血机制、肝肾功能有无异常及有无传染病；妇科检查查白带常规，进行宫颈刮片、阴道分泌物检查，了解有无炎症及细胞变性等检查时间的选择：除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。
1.3术前准备： 手术前3天用稀络合碘行阴道擦洗，每天2次，在手术前1日晚和术前2小时，要在阴道后穹窿放置适量米索前列醇，放置药后半小时不能下床活动，观察有无阴道出血及腹痛，情况严重时报告医生处理。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防术中恶心呕吐引起窒息及术后引起肠胀气；术前晚及术晨用温肥皂水清洁灌肠，防止手术并发症可能涉及到肠道手术。术前30分钟建立静脉通路、留置导尿管、遵医嘱给予适量阿托品和苯巴比妥钠。
2术后护理
2.1 密切观察病情：手术毕返回病房，协助患者去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛，因此，要密切观察生命体征并记录于护理记录单上，每30分观察1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6小时体征平稳后才停用心电监测。术后3天内每日测体温、脉搏4次，术后体温升高不应超过38.5℃。密切观察患者有无腹痛、腹腔内出血征象及阴道流血情况，如发现阴道出血增加，腹痛明显加重，应立即报告医生；对手术创面较大、出血较多的患者，应为其放置宫腔气囊导尿管，放置导尿尿管时应向气囊注入8-10ml的生理盐水。观察患者有无恶心，呕吐，腹胀情况，症状明显时应报告医生并协助处理。
2.2除高危患者外，术后6小时内可指导患者在床上适当翻身活动，至少每2小时翻身一次，，以促进血液循环，防止褥疮的发生及静脉血栓的形成。6-8小时后可鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量。术后6小时内禁食，给予静脉输液，次日可以进食高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，但应减少刺激性食物的摄入。
2.3术后病人可出现不同程度的疼痛，护理人员应理解病人，根据具体情况，指导患者多做放松术，转移注意力即可自行缓解，若不能缓解者可给予镇痛剂，并观察用药后症状缓解情况。做好患者的日常护理工作，患者取膀胱截石位，每天用稀碘伏进行2次会阴擦洗。
随着外科微创手术和内镜技术的快速发展，腹腔镜已广泛应用于妇科疾病的诊治过程中。腹腔镜在妇科手术中以出血少、损伤少、疼痛轻、盆腔脏器干扰小、术后恢复快、住院时间短、切口小且美观等优点广泛应用于临床。
1 护理
1.1 术前护理
1.1.1 心理护理
大多数患者对腹腔镜手术缺乏了解，且对预后担忧，情绪紧张害怕。入院后要热情接待患者，细心听其倾诉，掌握患者心理活动并向患者及家属介绍此手术创伤小、恢复快、可靠性高，讲解手术过程及所需时间，介绍治愈病例和医院技术力量，以取得患者家属的支持，告知所行麻醉方式能达到无痛、无知觉、苏醒快的功效，使其放松、放心，有充分的思想准备，消除紧张情绪。
1.1.2 术前准备
全身体格检查：包括心电图、胸部透视、三大常规、肝肾功能。应做好各种标本的采集并及时送检。消化道及阴道准备：手术前1 d晚上需流质饮食，手术当天凌晨禁饮食。如严重盆腔粘连、子宫内膜异位症，可能会涉及肠道的手术，术前2 d需流质饮食，手术前1 d禁食，手术前口服肠道抗生素。手术前用药：严重粘连的分离手术、涉及肠道的手术，由于术前1～3 d及术中需用抗生素，因此要先做好抗生素过敏试验。为了让患者得到充足睡眠，消除紧张心理，术前晚口服地西泮10 mg。肠道空虚可避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上，减少污染的机会。因此充分的肠道准备是手术成功的必要条件。因此手术前晚及术日晨须清洁灌肠，直至排出清水。术前3 d起每日用碘伏棉球擦洗阴道1次，术前晚及术日晨各1次，以减少阴道内细菌污染术野，防止腹腔感染。特别注意宫外孕患者不做阴道冲洗和灌肠。留置导尿管：腹腔镜手术需常规留置导尿管，一方面在手术中使膀胱空虚，另一方面在手术中易于辨认膀胱，最好用不易脱落的气囊导尿管。输血准备：常规备血，特别对贫血的患者，即使手术中估计无出血也应做好备血准备。
1.1.3 手术区皮肤准备
术前1 d手术区皮肤准备：减少皮肤上细菌至最低程度，避免手术伤口感染。剃毛部位是整个腹部至会阴部，因术中脐部要进行Troear穿刺，所以，脐部应重点进行清洁，一般用松节油擦净脐孔污物，清洁后用碘伏消毒。
1.2 术后护理
1.2.1 常规护理
患者回病房后根据不同的麻醉做相应的护理，全麻患者密切观察呼吸节律深浅和频率，头偏向一侧，如果发生呕吐，应及时清除呕吐物，避免呼吸道阻塞和吸入性肺炎的发生。并立即给予氧气吸入，注意保暖，避免过多暴露，对其陪伴的家属做好解释工作，配合护理。
1.2.2 咽部的护理
因全麻行气管插管，术后经常感咽部不适，术后6 h可以饮白开水，行雾化吸入等咽部护理。
1.2.3 病情观察
患者回病房后即监测生命体征，每小时1次，测4～6次平稳后改为每天1次。术后24 h内，应严密观察病情变化，如患者的主诉、面色、腹部伤口、腹部体征等，以便及时发现和处理术后可能发生的并发症。
1.2.4 引流管的护理
如放置引流管，按引流常规护理，术后6 h半卧位，以利引流液流出。术后每隔1～2 h观察引流物的质量，及时更换敷料和引流袋，保持引流口洁净，预防感染。引流管放置24～48 h即可拔除，或手术后1 d引流物明显减少后即可拔除。
1.2.5 导尿管的护理
一般术后24 h内可拔除。如手术中干扰膀胱较多或硬膜外麻下手术，可根据情况留置1～2 d，每天用碘伏擦洗会阴2次，保持会阴及尿道口清洁，预防泌尿道及上行感染。
1.2.6 疼痛的护理
疼痛是一种复杂的生理、心理活动，它受患者情绪状态影响，与情绪焦虑有着十分密切的关系。焦虑增加，机体的痛阈位下降，对疼痛的敏感性增加，应给予心理护理使患者情绪稳定。腹腔穿刺孔的观察和护理，腹腔穿刺孔用创可贴粘贴，每日观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液，保持干燥。如有渗血、渗液及时给予加压包扎，并通知医生。
1.2.7 饮食护理
不涉及肠道的手术，术后饮食应根据患者的需要供给。只要患者无不适，术后饮食可恢复正常。有时由于麻醉的作用，个别患者可有不同程度恶心、呕吐，这时禁食可适当延长，一般手术当日禁食，实行静脉输液，术后第1天进流质或软食，如手术当晚患者有饥饿感，也应给予流质饮食，术后肛门排气后可进普食。
1.2.8 用药的护理
遵医嘱给予抗生素治疗，特别是盆腔粘连较多或有盆腔炎症患者。伤口疼痛及腹痛者酌情给予止痛药物。
1.2.9 术后活动
及早鼓励患者活动，以促进肠功能恢复，有利于血液循环，减少并发症。清醒患者可床上活动，如腹腔镜术后恢复，主要有深呼吸，双肩外展运动、屈腿运动和抬腿运动，一般3～5 min，术后当天即可在床上活动，并鼓励患者术后第1天下床活动，以减少腹胀及恢复肠功能，术后1～2周可参加除体力劳动外的工作。
2 并发症的护理
腹腔镜术后并发症虽然较少见，但仍不能忽视，最常见的有肩痛、腹痛、腹胀、气促及呼吸困难。因术中二氧化碳气体残留腹腔引起腹胀，刺激膈肌致使肩痛；患者在床上突然坐起，使二氧化碳气体上升，引起气促及呼吸困难。护理要点是手术后腹壁轻轻加压，将二氧化碳气体排出，肩痛发生时，患者可取膝胸卧位，让二氧化碳气体上升向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激，床上活动时，要避免过快坐起。
2.1 术后出血
血管结扎脱落，血栓脱落，热损伤而发生延迟性出血，术后血压下降，心率加速，脸色苍白，出冷汗，腹部膨胀，肠鸣音消失，血液可从腹壁切口或阴道溢出，所以密切观察腹部体征、腹围大小、切口渗血及阴道出血情况，特别是腹腔引流的量、颜色，如果色鲜红，短期引流量较大，应及时报告医生。
2.2 腹壁切口出血
多为套管穿刺损伤腹壁血管而发生出血，更换敷料，沙袋加压止血效果好，因此切不可因切口小而忽视对腹部伤口的观察。
2.3 皮下血肿
若术中的腹压过高，二氧化碳气体向软组织扩散可引起皮下血肿，由于气体量少，可给予吸氧处理，发生碳酸血症的危险，要观察呼吸频率及有无咳嗽、胸痛等症状。
2.4 肩臂部疼痛
多因残存于腹腔的二氧化碳刺激膈神经引起，嘱患者多翻身、下床活动，疼痛较重时，给予止痛药及头低脚高位。
3 出院指导
术中未被发现的电极损伤常可延迟发病，其症状和体征在术后2～10 d出现，嘱术后2周内若出现发热、腹痛等立即来院就诊。
腹腔镜是近十年来快速发展的一种高科技微创手术方式。腹腔镜外科手术主要是通过观察腹腔镜电视摄像系统产生的动态实施，借助二氧化碳气腹或非气腹装置建立手术空间，在体外合理应用腹腔镜手术器械而进行的微创外科手术。随着科技进步，新设备不断研发，腹腔镜技术的先进性受到广泛重视，它以创伤小、失血少、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、住院时间短而受到医患的欢迎。
1 术前护理
1.1 心理护理
由于缺乏医学知识，且腹腔镜是一种新技术，大多数患者对腹腔镜手术缺乏了解，担心预后；以及进入陌生环境、缺乏安全感、对医护人员缺乏信任等等都会使患者情绪紧张害怕。因此接待患者应积极热情，向患者介绍医院、病房环境、有关规章制度，使患者尽快适应医院环境，取得患者信任。细心听其倾诉，了解焦虑的真正原因，尊重患者、理解患者。向患者及家属讨论病情及手术情况，了解患者需要，介绍手术安全性及可靠性，介绍治愈病例和医院技术力量，协助取得患者家属的支持，告知所行麻醉方式能达到无痛觉、无知觉、苏醒快，使其放松、放心、有充分的思想准备，消除紧张情绪。必要时给予适当镇静剂和安眠药，保证患者充足睡眠。
1.2 术前准备
1.2.1 胃肠道准备
排空肠道可避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上，减少污染的机会。充分的肠道准备是手术成功的必要条件。术前2日禁食豆类等易产气食物，术前禁食6 h，禁饮4 h，术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠。术晨留置胃管，便于手术野显露和减少穿刺中发生胃穿孔的危险。
1.2.2 膀胱准备
术前嘱患者排空膀胱。必要时插尿管留置，保持术中膀胱的空虚状态，以免穿刺时误伤膀胱。
1.2.3 手术区皮肤准备
术前一日剃除整个腹部至会阴部的毛发，以减少术口感染的机会。因术中脐部要进行穿刺，所以，脐部应重点进行清洁，一般用松节油擦净脐孔污物，清洁后用络合碘消毒。
1.2.4 抗生素的应用
术前预防性应用抗生素能降低患者术后感染的机会。
1.2.5 其他
对有高血压患者，术前密切监测血压。血压高者，口服降压药至术晨，将血压控制在正常范围。
2 术后护理
（1）按常规铺好麻醉床，患者回房后根据不同的麻醉做相应的护理。全麻患者予平卧位，头偏向一侧，保暖，上心电监护，观察患者意识及面色变化，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入。观察各管道是否通畅并妥善固定。（2）密切监测生命体征并做好记录，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率的改变。术后3天每天测4次生命体征，正常改为每天1次。（3）保持各管道通畅，防止扭曲、阻塞。注意观察胃管引流液的颜色、量、性质并记录。观察尿液颜色、量，发现异常及时报告医生，尿管应尽早拔除，一般24 h予拔尿管。注意观察腹腔引流管引流液的颜色、量、性质，并做好记录。（4）做好生活护理，一般手术后6 h可鼓励患者适当进流食，帮助患者适当下床活动，增加肠蠕动，减少术后黏连的发生，减轻腹胀。（5）每天更换引流装置，做好口腔护理及尿道口护理。（6）疼痛：保持环境清洁、安静。腹腔镜手术创伤小、痛苦轻，一般不需特殊处理。对痛阈较低的患者，认真听取患者主诉，耐心解释，进行心理疏导，转移注意力。必要时给予镇痛剂减轻疼痛。（7）腹腔穿刺孔的观察和护理，腹腔穿刺孔可用创可贴黏贴，每日观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液，保持干燥。如有渗血、渗液给予加压包扎并通知医生。
[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;护理
[中图分类号] R657.41[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)06(a)-213-02
经过多年的临床实践和发展,腹腔镜胆囊切除手术(Laparscopic Cholecys-tectomy,LC)已成为临床上胆囊切除首选的治疗方法。国内外目前对于LC手术难易的术前、术后预测主要集中于对LC转开腹方面的研究,有少数几篇论文根据既往资料建立了LC转开腹的数学模型[1],Nuru1lhaBulbuller及蔡秀军在分别建立各自的数学模型后对新的LC病例进行了运用,取得了对LC术前预测转开腹的初步经验。自1991年在我国首次开展腹腔镜胆囊切除术以来,经过十多年的发展,LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的首选方法,成为胆囊切除的常规择期手术[2-3]。此外,针对LC的特殊器械在术前皮肤准备中尤要重视脐部清洁,对术后预防切口感染有重要临床意义[4]。总之,腹腔镜胆囊切除术以其优越条件为广大患者所接受,护理上更需要不断总结临床经验,以便更好服务于广大患者。
2007年8月～2009年6月我院成功应用 LC治疗胆囊结石、胆囊息肉89例,取得较好效果。本研究突出心理护理的重要性,术前、术后护理紧密结合,提高对并发症的重视,为今后的护理起到有效的指导作用。
1 临床资料
本组89例患者,男31例,女58例,因术中组织粘连、解剖层次不清和胆总管病变而中途转换为开腹手术者不计入本组。年龄26～69岁,平均45岁。术前B超检查显示,慢性胆囊炎31例,胆囊息肉11例,胆囊炎伴胆结石47例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理患者入院以后,易对环境和手术产生恐惧,而引起紧张情绪;另外对腹腔镜技术认识不足,怀疑其疗效,担心手术费用高等问题,同时也会产生焦虑心理,所以护理人员应该对刚刚入院的患者热情接待,真诚的交流,细致的关心来取得患者的信任。了解患者的心理状态,并且宣传手术方法的优越性使患者消除疑虑,并对家庭经济承受能力、家庭和社会对患者的支持程度进行评估,获得情感和经济支持;与术后康复患者交谈,进一步了解手术过程和术后感受,减轻焦虑、恐惧心理,积极配合手术。
2.1.2 术前检查术前对患者进行全面的检查,并使患者了解目的和作用,使患者理解和积极配合。检查项目一般包括:腹部B超、尿液分析、全血检查、肾功能、肝功能等。一些重症的器质性疾病需待症状缓解后方可再手术。如心脏病、高血压、糖尿病等。因为部分腹腔镜手术是在气管插管和人工气腹下进行的,易引起呼吸道感染及皮肤感染,而引起严重的术后并发症,所以术前应予以注意心肺功能的测定。
2.1.3 胃肠道准备为减少全麻引起呕吐导致误吸或窒息,并防止胃肠胀气妨碍术野显露,术前2～3 d禁食易产气食物,如牛奶、豆浆等。术前12 h禁食,8 h禁饮。在术前1 d可给予易消化的少渣半流食,并口服轻泻剂,如50%硫酸镁、电解质、甘露醇及中药潘泻叶等[5]。术晨用0.1%软皂水通便灌肠,留置胃管,其目的是刺激肠蠕动、软化和清除粪便、减少肠道内积气积液、便于术野的显露和保障手术顺利进行,同时减少术后腹胀。
2.1.4 皮肤准备术前1 d沐浴、洗头、修指甲、更衣,按上腹部手术范围备皮。腹腔镜手术尤其注意脐部皮肤的清洁。因为腹腔镜视镜手术部位通常在脐周围,所以脐部皮肤应保持清洁。高岩等[4]经研究认为依照润肤油-肥皂水-双氧水-碘伏的操作程序且动作轻柔,可保证脐孔术野皮肤的损伤及无菌性,对预防术中污染腹腔引起腹膜炎和术后切口感染具有重要临床意义。清洁脐部要认真、细致,动作轻柔,避免擦红局部皮肤。本组采用此方法患者术后无一例发生切口感染。
2.1.5 术晨留置尿管,目的是排空膀胱,以免膀胱过度充盈而影响手术。部分LC在全麻下进行,故术后患者采取去枕平卧位,保持呼吸道通畅,头偏向一侧,麻醉清醒后取半卧位,减轻腹部张力,有利于创口愈合。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理术后执行全麻护理常规,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅。我院常规用心电监护仪,无创监测血压、脉搏、血氧饱和度至术后8 h,常规持续低流量吸氧4～6 h。由于腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成,若术中吸收大量二氧化碳易出现高碳酸血症,导致呼吸和循环功能改变[7]。患者可出现呼吸困难、血压下降、脉搏加快等体征,术后应延长吸氧时间,吸氧可提高氧分压,加速二氧化碳排出,改善患者症状;记录其颜色、性质及量。
2.2.2 卧位与切口护理术后麻醉尚未清醒时取去枕平卧位,头偏向一侧,待患者完全清醒,生命体征稳定后改半坐卧位。因LC腹部切口很小,有些切口可用皮肤保护膜或创可贴粘合取半卧位可减少腹部张力,便于切口愈合。89例各切口缝合1针,3~5 d拆线,常规术后静滴氨苄青霉4～6 g/d,替硝唑1～3 d,0.4 g/d,89例患者未发生切口感染。
2.2.3 疼痛的护理LC术后伤口疼痛一般较轻,一般无需特殊处理。本组8例患者疼痛症状较重,给予止痛剂后症状消失。个别患者主诉肩部疼痛,是由二氧化碳排气不完全刺激膈肌所致肩部牵涉痛,术后适当延长吸氧时间,按摩和早期离床活动有助于症状消除[6-7]。
2.2.4 饮食护理术后当日禁食水,输液,第1天遵医嘱进少量流食,无不适可进半流食直至普食。进食后观察腹部情况及排气排便情况[8],不给予高脂肪、产气、辛辣等刺激性食物。
2.2.5 活动的护理LC术后8 h即可拔除尿管,患者可自行下床排尿。鼓励患者早期下床活动以增加肺通气量;指导患者深呼吸,并协助其翻身、拍背等,促进痰液排出,减少肺部并发症和压疮的发生;指导上下床方法即从屈膝右侧卧位上床,整个过程护士在场指导,必要时予以扶持,防止头昏。本组84例患者术后当日下床活动,效果良好,无并发症。其余5例体质较弱者也于术后第3天离床活动。
3 结果
本组89例患者,手术时间15～50 min,平均32 min。住院最短4 d,最长6 d,平均5 d。经过精心细致的术前、术后护理,本组患者均平稳地度过围术期,无严重并发症及死亡发生,术后均康复出院,取得满意效果。出院随访护理满意率为97.2%。
4讨论
腹腔镜胆囊切除术虽然优点很多,但是也有一定潜在的危险性[9]。因此,术前充分的护理准备和术后严密的病情观察及精心护理是治疗成功的基础和保障。由于腹腔镜手术的许多优点,简化了术前、术后的护理,减轻了护理的工作量,是现代医疗护理发展的趋势。护士应熟悉该手术的全过程,必须熟练掌握各种腹腔镜手术特殊器械使用方法,加强腹腔镜各种设备的保养和保管。同时,重视健康教育与心理护理,提供高质量护理服务。
[参考文献]
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[7]谢薇.食疗对胆囊术后患者早期排气的护理体会[J].护士进修班杂志,2001,16(11):874.
[8]秦薇.腹腔镜胆囊切除术的应用与护理[J].护士进修杂志,1997,5(12):40.
关键词 妇科腹腔镜手术 护理
AbstractObjective:To discuss the nursing measures after gynecological laparoscopic surgery.Methods:236 cases of laparoscopic postoperative patients were used Pertinence nursing,including Psychological nursing before surgery,health guidance,Monitoring vital signs after Operation,abdomen situation,observing complication,discharged guidance.Results:complication and doctor-patient dispute were greatly induced, through nursing intervention.Conclusions:it can effectively decrease the incidence of complications,shorter hospital stay by appropriate nursing measure.
Key Wordsgynecological laparoscopic surgery;nursing
临床资料
本组236例患者，年龄20～56岁，平均38岁，病种为异位妊娠、附件肿物、卵巢切除。
术前护理
心理护理：①介绍腹腔镜相关知识：由于腹腔镜手术是近年来开展的一种新的手术方式，患者及家属存有各种顾虑，怀疑腹腔镜手术的危险性及手术的疗效，部分患者担心手术的费用问题。因此，对准备实施腹腔镜手术的患者要进行术前教育。让患者及家属了解手术的适应证、方法及优点，列举与开腹手术的不同之处，即使手术不成功临时改开腹手术其对患者的创伤程度也不比开腹手术增加。可请已治愈的腹腔镜手术的患者现身说法，消除顾虑，增强治愈的信心；同时亦要与其阐明如术中不能控制出血，病灶不能切除等需要改开腹术。因此，术前要让患者及家属签字明白病灶及所选择的手术方式。②情志护理：手术前患者多数有不同程度的紧张、恐惧心理，常出现失眠、焦虑、血压升高等症状。笔者主动热情接待患者，态度和蔼，语言亲切，了解患者的基本需要，消除紧张恐惧心理；创造良好的住院环境，保持病室空气清新，病床单位整洁舒适并主动向患者介绍手术医师的特点、资历以及手术次数，耐心回答和解释患者提出的问题，消除患者的思想顾虑，使其处于良好的心理状态并接受手术治疗。
完善各项辅助检查：术前常规宫颈刮片作细胞学检查，查血，尿，大便，白带十项常规。肝，肾功能，凝血四项和血生化，输血前五项等实验室检查；做B超，心电图及X线胸片检查，以了解患者的心肺功能。
健康教育：为适应术后变化，对患者进行相关疾病知识的指导，提高患者的自信心，指导患者锻炼，使患者掌握正确的咳嗽及咳痰方法。
术前1日洗净周围皮肤，避免术后伤口感染。用棉签沾石蜡油清除脐窝内污秽，然后用肥皂水清洗，备皮。①药敏试验：术前应做普鲁卡因、青霉素过敏试验，并记录于病历上。②胃肠道准备：术前应食营养丰富、清淡易消化食物。术前1晚应进流质饮食，禁食豆、奶制品等产气食品，减少肠胀气，术前8小时禁食、4小时禁饮，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸人性肺炎，还可防止术后腹胀。手术当晚及手术晨各清洁灌肠1次。③阴道准备：手术当晚及手术晨用10%洁尔阴阴道灌洗1次。术前常规留置尿管，避免损伤膀胱。
术后护理
保持呼吸道通畅：腹腔镜手术为全麻手术。因气管插管使组织肿胀、渗出增多，易发生呼吸道梗阻、窒息，应保持呼吸道通畅。术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，及时吸痰，消除口腔分泌物，并用生理盐水漱口，必要时用抗生素加地塞米松雾化吸入治疗。
观察生命体征变化：利用监护仪密切监护心电、血压、呼吸、血氧饱和度及体温，待病情稳定后改为间断测量予以持续低流量吸氧，氧流量为3～5L/分。注意观察面色及反应情况。
切口、引流管、尿管的护理：保持切口干燥，观察穿刺口有无渗血、渗液。如腹部留置引流管者要与尿管共同固定在床的同一侧，并留一定长度，以适应翻身或牵拉。保持引流管及尿管通畅，勿打折、脱落。注意观察各管内液体的颜色及量：引流液应量少且色淡红。若量多、色鲜红，则应警惕是否发生内出血；尿量及颜色要根据补液量和点滴速度及患者的体重进行评估。
积极协助患者三早 即早翻身、早下床、早进食：当患者回监护室后，患者多已清醒，应在完成上述处置后即翻身1次，以后每2小时左右鼓励并协助患者翻身1次。术后6小时可半卧位、拔除尿管，进行深呼吸、双臂外展、抬腿等床上运动。第二天晨起鼓励进食并协助下床活动。
并发症的护理：恶心、呕吐的护理：避免各种刺激，保证睡眠，从而加速物的排泄，减轻因物引起的恶心、呕吐症状。保持呼吸道通畅，清醒后，护士应主动关心、安慰患者，使其消除紧张情绪。并指导患者用手按压伤口，减轻呕吐时腹压增加对伤口的影响。
腹壁血肿及腹壁淤斑的护理：如有腹壁血肿应在早期采取冷敷，同时加用止血药物及抗生素，后期给予理疗促进血肿吸收。认真观察血肿的大小、淤斑的范围，严格做好床旁交接班，定时测量生命体征并观察其变化，特别是血压和脉搏的变化。
疼痛的护理：腹腔镜手术术后疼痛较轻，部分患者右肩、上腹部或肋下痛，是由于手术时充气用的二氧化碳气体残余腹腔中，刺激膈肌所致。轻者护士通过心理解释，无需处置。重者可指导患者采取胸膝卧位，让气体向盆腔聚集，从而减少对肋间神经、膈肌神经及膈肌的刺激。同时应用地塞米松促进二氧化碳气体在体内的弥散。也可给予适量镇静剂止痛。
出院指导
患者大病初愈，生理状态比较好，有接受健康教育知识的需求，此时，患者接受健康教育是主动式的，效果佳。①注意劳逸结合，适当体育锻炼；②保持心情舒畅，遇事自我开解；③饮食以清淡易消化的半流质为主，少食多餐，忌辛辣肥厚燥热之品；④腹部伤口勿抓挠，若伤口出现红、肿、热、痛，及时来院复诊。⑤出院后3个月来院B超复查；⑥ 为患者提供书面资料，定期随访。
讨 论
随着高新技术在临床的广泛应用，腹腔镜手术在妇科领域有其突出的优势。这对常规的临床护理也提出了新的要求。因此，不断学习新技术的特点，完善相应的护理措施，以提高护理质量，更好的关心照顾病人，使患者早日康复。
参考文献
1 陈俊霞,李敬娥.妇科腹腔镜手术护理体会.医学信息（中旬刊）,2010,期.
2 封传红.妇科腹腔镜手术护理.中华医学实践杂志,2005,11.
1.1一般资料
择取本院妇科2017年2月～2018年5月收治的80例腹腔镜手术患者为研究对象，按照完全随机方法，平均分为两组，即研究组和对照组。对照组患者的最小年龄为26岁，最大年龄53岁，平均年龄（47.2±0.6）岁，其中子宫肌瘤患者18例，宫颈癌患者14例，卵巢囊肿患者8例；研究组患者的最小年龄为28岁，最大年龄56岁，平均年龄（48.1±0.5）岁，其中子宫肌瘤患者17例，宫颈癌患者12例，卵巢囊肿患者11例。对比年龄分布、疾病构成等一般资料，两组差异全部不存在统计学意义（P＞0.05），可进行统计学对比。排除严重心肺障碍患者，排除严重精神障碍患者，排除妊娠期和哺乳期患者。本组研究经本院伦理委员会审核通过。本组研究所有内容患者均知情，并且全部在知情同意书上签字。
1.2方法
对照组患者全部接受常规护理干预。研究组患者在常规护理基础上，接受时间护理，具体内容如下：①护理人员在术后每天的9:00～15:00对患者开展健康教育，在患者精神饱满的状态下，向患者发放健康教育手册，科学运用自身专业知识、技能，向患者普及疾病知识和腹腔镜手术相关知识，明确患者当前阶段的注意事项，指导患者规范性行为，避免术后疼痛等并发症的发生[3]；②19:00～21:00是患者负面情绪的高发时间，护理人员要在这一时间段加强对患者的观察，根据不同患者的不同表现，给予患者相应的心理护理，通过积极的沟通与交流，深入了解患者心理需求和存在问题，帮助患者科学排解不良心理，维持患者良好心理状态，避免不良心理对患者康复造成不良的影响；③护理人员在术后要密切关注患者的生命体征，术后第一天应分别在7:00、14:00和20:00，帮助患者抬高床尾、降低头部，给予患者相应的体位护理，对于有需求的患者还应给予相应的吸氧护理，吸氧流量控制在3L/min标准；患者清醒后6h，给予患者200mL生理盐水口服，术后第一天患者应以清流食为主，且进食量应控制在500mL左右，第二天可适当调整至1000mL。患者的饮食需注意优先挑选低钠、低盐、高纤维的事物，以避免患者出现腹胀、恶心等不良反应；④护理人员还应指导患者建立科学的作息时间，21:00～5:00患者应处于正常的休息状态，以保障患者重组的睡眠，促进患者病情康复。
1.3观察指标
采用VAS视觉模拟评分，对患者术后疼痛进行评分，评分等级由0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛。患者护理满意度采用本院自制的护理满意度调查表进行调查统计，调查问卷共20项问题，每项问题5分，满分100分。其中，最终得分低于60分，不满意；最终得分处于60～80分区间，满意；最终得分高于80分，十分满意。护理满意度=（满意+十分满意）／每组例数×100%。
1.4统计学方法
采用21.0版本的SPSS统计学软件包对各项数据进行检验。计数资料均以[n（%）]表示，行卡方值检验。计量资料以（x±s）表示，行t值检验。如结果P＜0.05，则分组结果存在统计学意义。
2结果
两组患者护理后的疼痛评分对比结果，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的护理满意度对比结果，统计学有差异（P＜0.05）。
【关键词】泌尿外科；腹腔镜；护理
20世纪90年代初期泌尿外科医生应用腹腔镜只能进行一些简单的手术，如精索静脉高位结扎、腹腔隐睾探查切除及固定、肾囊肿去除等。但近十几年腹腔镜在泌尿外科大型手术中得到广泛应用，如肾癌根治、膀胱全切、肾上腺肿瘤切除及前列腺癌根治术等。尤其是在初始阶段，后腹腔镜手术是欠成熟而具有较大风险，同时存在着泌尿外科腹腔镜手术所特有的一些并发症。所以做好手术前后病人的护理工作，将更有利于后腹腔镜手术的开展。
1.腹腔镜手术前的护理
1.1 心理护理
腹腔镜是近几年新开展的一种新技术，尚有大部分患者对腹腔镜手术缺乏了解，还存在着不同程度的恐惧心理。护士在了解病情的基础上，向患者及家属讲明腹腔镜手术的特点、手术过程、手术所需时间及预见性症状，介绍本院手术的优点及开展情况，请手术成功的患者现身说教，使患者消除疑虑、恐惧心理。
1.2 健康宣教
健康知识宣教应贯穿于整个治疗护理过程中。重点做好入院介绍及详细入院评估，讲解各项检查的目的及检查前后应注意的事项，术前准备的注意事项，手术前后治疗用药的目的及注意事项。通过健康知识教育，使患者对疾病及手术方式均有所了解，消除其恐惧心理，增强对疾病康复的信心，使患者在治疗中由被动变主动，积极配合治疗和手术。
2.术后护理
2.1生命体征监测
腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成，若术中二氧化碳吸收过量容易出现高碳酸血症，血流动力学改变。因此，术后应对患者进行动态心电监测及血氧饱和度测定，密切监测生命体征变化；术后严密观察患者呼吸情况，必要时给予持续低流量吸氧，根据血氧饱和度指导用氧；嗜铬细胞瘤切除术后应严格监测中心静脉压，根据中心静脉压来调整输液量和输液速度，防止肾上腺危象的发生。
2.2保持呼吸道通畅
患者清醒前应采取去枕平卧位，头偏向一侧，要注意及时清除患者气管内及口腔内分泌物，防止误吸；麻醉期已过，血压平稳后可取半卧位；定时给予翻身、叩背，协助排痰，积极预防肺部并发症。常规给予低流量间断吸氧，随时监测血氧饱和度变化，低于90%时应适当增加氧流量，如无好转报告医生给予处理。
2.3引流管护理
腹腔镜术后一般放置引流管2～3d，应保持引流管通畅，定时顺向挤压引流管，避免引流管扭曲、打折或堵塞；注意观察引流液的量、颜色和性质；当引流量每日少于10ml时即可拔管。胃肠蠕动恢复正常者即可拔除胃肠减压管；肾上腺手术、肾囊肿等手术的导尿管可于术后4～6h拔除；肾盂输尿管成形术、输尿管切开取石术的患者导尿管应在引流管拔出后8～12h拔除。
2.4卧位与饮食护理
麻醉未清醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒予平卧位，术后6h血压平稳后可取半卧位，2～3d可下床活动。术后先禁食，排气后即停胃肠减压予流质饮食，次日可予给半流质饮食，无特殊情况可予高热量、高维生素、高蛋白饮食，乳糜尿肾蒂淋巴管结扎患者应予低脂饮食。
3.并发症的护理
随着腹腔镜在泌尿外科越来越广泛的使用及推行，因其在手术上较传统的开放手术具有切口小、损伤小、出血少、对机体干扰轻、术后恢复快等优点，正在逐步替代传统的开放手术，并得以推广。腹腔镜手术的并发症也相应增多，如何才能使并发症早期发现并及时处理，这要求及时病情观察及护理。早发现、早处理、这对手术的成功和促进患者早日康复起重要作用。
3.1气腹护理：腹腔镜手术需要CO2建立人工气腹，需CO2术中长时间高压灌注，术后有不同程度的酸中毒。CO2刺激膈肌引起肩痛，压力过大可引起皮下气肿，严重者可至中隔气肿。本组患者术后有不同程度皮下气肿，以轻度为多，一般无需处理，1～3d基本吸收。术后要积极主动询问手术医生术中的情况，并密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、胸痛、呼吸频率及呼吸深度的改变，术后保持有效的低流量吸氧以提高氧分压，促进CO2排出，病人清醒后鼓励病人深呼吸及有效咳嗽。
3.2术后继发出血：常因钛夹位置不佳或脱落，术中组织渗血及血管损伤所致。术后应严密观察血压、脉搏、心率变化，做好术后6h内每小时一次记录，24h内常规心电监护仪监测，注意观察24h尿量、尿色，观察切口引流管通畅情况，是否有无堵塞、扭曲，观察引流液颜色变化、量的变化，如发现引流管有大量鲜红色液体流出或表现有血压下降、脉搏细、快，应及时向医生汇报并做处理，警惕大出血的发生。
3.3尿漏：尿漏发生在肾盂输尿管切开取石术及肾盂成形术病例，由于腹腔镜缝合肾盂输尿管切口欠妥所致。术后要保持引流管通畅，注意观察引流液的性状及量的变化。保持尿管引流通畅，观察尿液的量、颜色的变化及患者有无发热，感染等情况。
3.4腹腔脏器损伤：腹腔镜视野较小，腹腔内肠管损伤是腹腔入路常见的并发症。因此术后护理应注意观察患者有无腹痛、腹胀、有无排气等，一旦发现肠麻痹、腹膜炎体征，应立即告知医生查明原因，及时做出处理。
腹腔镜是近几年开展的新技术，其适应证几乎涵盖泌尿外科手术的各个方面，具有创伤小、病人恢复快、操作复杂、学习周期长等特点。腹腔镜术后对患者的观察尤为重要，需提高护士临床循证及观察新事物的能力，工作中细致谨慎，发现意外时及时采取措施，可及时发现并发症并及时治疗并发症，使患者能够预期康复。
【参考文献】
【关键词】 腹腔镜；手术后；护理
外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各类疾病，近几年在妇科的应用范围亦日益扩展，其中包括的疾病有子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎、异位妊娠、宫颈癌等疾病。腹腔镜手术以创伤小、出血小、痛苦轻、内环境干扰小、康复快、有美容效果且能将诊断与治疗融为一体等优点而迅速在临床上广泛运用[1]。现如今，妇科腹腔镜手术已从最初的单纯检查诊断发展到今天的广泛手术，使得大多数需开腹手术治疗的患者可用腹腔镜手术来代替。因此，术后精心的护理对预防和及时发现并早期处理手术并发症，促进患者术后尽快恢复具有重要的作用。
1 临床资料
选择我院妇科2012年7月至9月腹腔镜手术患者共97例，年龄 20岁至64岁，平均35.6岁。其中卵巢囊肿36例（37.1%）；子宫肌瘤27例（27.8%）；输卵管通液22例（22.7%）；输卵管妊娠6例（6.2%）；宫颈癌3例（3.1%）；双角子宫2例（2.1%）；节育器移位1例（1%）。平均住院6.5±2天。
2 结果
经过精心细致的术后护理后，无1例出现出血、感染等严重并发症的发生，早期有2例发生了轻微气腹，1例出现了咽部不适感，经过积极有效的处理，患者均全部痊愈出院。
3 腹腔镜手术术后的护理要点
虽然腹腔镜手术对患者损伤小，对患者盆腔内环境的干扰小，但手术后患者仍然需要1天至2天的恢复时间[2]。
3.1术后生命体征的监测 腹腔镜手术虽然是微创手术，损伤较小，但依然存在着并发症的可能性，围手术后期应加强生命体征的实时监测[3]。因此，术后10小时内应用心电监护仪每2小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度各1次，并给予低流量（3L/min）吸氧6小时，随时观察患者的面色及神志情况，注意并发症的早期发现。
3.2术后 患者术后安全返回病房取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，以免呕吐物阻碍呼吸道，而发生窒息的严重后果。6小时后改半卧位，并指导患者适当在床上翻身活动，防止压疮、肠粘连、肺栓塞等并发症。放置引流管者，术后半卧位可以利于引流物的流出。术日应观察引流物的量及颜色，注意妥善固定，防止发生滑脱或打折，并及时更换引流袋。
3.3 术后并发症的观察
3.3.1气腹 腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，若术中大量吸收二氧化碳，会导致人工气腹注气时大量气体残留腹腔，气体可使肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位、伸展从而引起肩背痛、腹胀明显等症状，一般在术后24小时可自行缓解，症状较重的可给予腹部热敷、按摩，鼓励床上活动。也可让患者采取膝胸卧位，臀部抬高超过胸部，让腹部残留的气体移往下半身，有效缓解肩背痛，可减轻不适感。本文97例患者有2例发生，经积极处理后症状消失。
3.3.2咽喉部不适 腹腔镜手术均采用全身麻醉，术中进行了气管插管，若损伤气管粘膜会导致术后患者咽喉部干痒、疼痛、咳嗽等不适。一般术后24小时后应鼓励多饮水和进行深呼吸，并协助翻身和指导拍背，症状严重者可含服润喉片或给予氧气雾化吸入来缓解。本文97例患者有1例发生，给予雾化吸入后症状消失。
3.3.3穿刺孔出血 腹腔镜手术虽然是微创手术，但是在穿刺鞘拔除后，若压迫时间短创口敷料粘贴不牢固，会发生穿刺孔渗血。患者发生伤口渗血一般在术后24小时内，发现后立即报告主管医师，更换敷料并用沙袋加压止血，症状严重者可重新缝合穿刺孔。本文97例未发生出血。
3.4 导尿管的护理 腹腔镜手术术后需留置导尿管至术后第1天晨即可拔除。尿管拔除后，鼓励患者多饮水，尽早下床自解小便。如术中由于粘连干扰膀胱较多或行宫颈癌根治术等手术范围较大较复杂时，应根据情况决定留置导尿管的时间，并每日用洗必泰棉球消毒尿道口、会阴，保持会清洁，预防尿路感染。术后应密切观察尿色、尿量，并妥善固定尿管，防止尿液逆流导致感染。
3.5 术后饮食的护理 一般腹腔镜手术后24小时患者无不适，即可进流质饮食，以促进胃肠功能恢复，1天后由流质改为半流质饮食，3天后改为普食，少量多餐，以高蛋白、高热量、高维生素食物为主，促进机体早日康复，但应注意在未排气排便时忌甜食、牛奶、豆类等胀气食物。
4 结论
与传统的开腹手术相比较，腹腔镜手术以创伤小、住院周期短、恢复快的特点， 被更多的人接受，同时也减少了一定的护理工作量，降低了护理难度，减轻了护士的工作负担，深受临床护士的欢迎[4]。腹腔镜手术虽然微创，但其穿刺、气腹等操作对呼吸及循环系统、内分泌的影响以及术后并发症都不容忽视，本组病例中并发症的发生率为3.1%，所以加强腹腔镜术后的护理以及预防并发症的发生，护理人员必须严密观察患者的病情变化情况，对患者进行准确评估，制定护理措施，为患者提供全面细致的护理，真正做到及时预见、认真观察、及时处理，从而减少并发症的发生，提高手术成功率，使患者能早日康复。
参考文献：
[1] 许立红，吴桂华，耿玲，等.不孕症患者行腹腔镜诊疗术的围手术期护理[J].山东医药，2004，44（8）：33.
[2] 方敏，李涛.妇科腹腔镜术围手术期护理，现代医药卫生，2007，23（14）：74――77.
[3] 桂顺，杨丽丽，董秀英.妇产科腹腔镜术后并发症的预防与护理[J].中国初级卫生保健，2008，22（7）：68.
[4] 朗景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科志，2004，39 （5）：289.
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