一、 小病初诊普通号
过去，我只要一生病，不分大小轻重，总是去挂专家号，觉得专家医术高，治病放心。然而，挂专家号的人很多，时常挂不到；即便挂上了号，还得排长队等候就诊，看一次病，至少两三个小时，很耽误时间。后来，我看到一些医学报刊上介绍，普通小病可以先挂普通号。于是，我改变了看病“策略”，几次“试验”下来，深深体会到挂普通号“好处多多”，不仅挂号不拥挤，挂号费比专家号便宜，看病的人明显比专家门诊少，能“随到随看”，而且医患之间可以有足够的时间详细交流，有利于病情的准确诊断。有时候，医生还会向我介绍一些有利疾病康复的锻炼方法，治病又强身，真是“物超所值”。
二、 就医时段选“早晚”
以前，我去医院看病配药，大多选在上午八九点钟，医院基本上都是“人满为患”，很耽误时间。经过仔细观察，我发现只要能错开医院看病的“高峰时段”，要么去得早，争取早挂号、早看病；要么晚点去，下午三点半以后再去挂号看病，就能省下不少等待的时间。
三、 分清“急慢”看“中西”
我发现，中医和西医各有所长，患者可以从自己的病情出发，急性病选择看西医，见效快、疗效好；慢性病选择看中医，巩固疗效。2004年，我患结肠炎，时常腹泻。于是，我先去看了西医，把腹泻止住。之后，为了巩固疗效，我又看了半年的中医，效果很好，到现在未再复发。
四、 医患亲密交朋友
人际交往中，多交一个朋友，就多一份友谊，多一份帮助。看病也一样，患者要学会主动和医生交朋友。我认为，和医生交朋友的方法主要有三种：一是固定找一两位医生看病，可以是专家，也可以是普通医生。经过多次就诊和交流，医生对你的病情很熟悉了，检查、治疗起来自然更顺畅。二是要尊重医生。在与医生讨论病情和治疗情况时，患者一定要尊重医生，把医生的话牢记在心，认真履行医嘱，“医生咋说，咱咋办”。医生得到了患者的尊重，心里高兴，看病自然会更认真、仔细；三是帮医生。患者应找机会常和医生交谈，做个有心人，在力所能及的范围内主动帮助医生解决实际困难。有一次，我了解到一位内科医生因夫妻双方都在医院上班，没空带孩子，需要一个细心的保姆照管。于是，我给她介绍了一个勤快的保姆，她很高兴，我也高兴，彼此之间的关系就更亲密了。
【关键词】 病 证 类病 病²证关系
中医发展到今天，对中医不科学的看法越来越有市场。尽管有人列举大量事实证明中医理论指导中医实践的有效性，但也无法掩饰在中医临床实践中确实存在着随意性和盲目性的问题。中医实践的有效性来源于中医基础理论的周全性和中医药性理论的实用性；中医的非科学性则源自中医临床理论的概念混淆，甚至牵强附会，以讹传讹。问题首先表现在谁也说不清中医的“病、证”这二个概念的内涵和外延是什么。所以中医必须靠“悟”，靠师带徒才能成为一个比较称职的临床中医师。而这个问题是先天性缺陷，是从中医辨证论治的老祖宗《伤寒杂病论》中传承下来的，并通过后人的任意诠注而成为制约中医发展的桎梏。
什么是中医的“病”呢？《伤寒杂病论》中至少有4种命名法：一是根据类来划分，如按照“阴、阳、开、合、枢”等特性将伤寒病分为三阴三阳病；二是根据疾病部位命名，如肺痿、肺痈、肠痈；三是根据病因命名，如湿病、宿食、寒疝；四是根据患者的临床表现命名，如腹满、黄疸、消渴等。
再来看看什么是中医的“证”呢？《伤寒杂病论》中至少也有4种含义：一是指症，如“……但见一证便是，不必悉俱。”“观其脉证，知犯何逆……”等；二是指病，如“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，后世之血证、喘证等均属此类；三是病之证，如“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之”；四是后世所谓方证，如桂枝汤证、小柴胡汤证等。
名不正则言不顺，中医要发展必须尽早界定中医病、证等基本概念的内涵和外延，理顺病-证关系，才能规范辨证论治体系。
如何界定病、证、症及其之间的关系，还得从辨证论治的经典《伤寒杂病论》中寻找法则。先看《伤寒论》中的条文：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”、“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”、“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”、“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”（见1条、2条、3条、13条、14条）。从中可以得到几点启示：一是张仲景辨证是先定病名，再定证名；二是一个完整的证候里既有病的信息，也可能有兼症的信息；三是辨证施治主要是治病之证，对兼症的处理只是随症加减。病-证关系可以从图1清楚看出：
图1 病-证关系（一）（略）
再看《伤寒论》下列条文，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……桂枝汤主之”，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之……”，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”“太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（见12条、16条、234条、276条）。其中似乎又可以得到另外的解读：辨证施治主要是辨所谓的“证病机”，如“太阳中风，阳浮而阴弱”；辨证与辨病关系不大，不管病是太阳还是太阴，只要“证病机”相同就可异病同治、同病异治；证治好了，病也就治好了。这种观点成了许多人，包括许多从事中医工作者对中医辨证论治的误解和困惑。一些初学者不明就理，以为辨个脾气虚证、肾阳虚证，弄个什么四君子汤、肾气丸什么的就可包治百病，结果疗效不显。于是一些人开始怀疑中医，攻击中医。用西医的思维来套中医的辨证论治，用西医的病来套中医的病，给中医的发展带来了莫大的影响。
显然，这种分析也是不符合中医辨证论治的传统和本质的。我们可以从图2清楚看出病-证关系：
图2 病-证关系（二）（略）
其实中医是把辨证当作辨病的手段和方法，通过辨证来辨病的病性、病位等病机要素，从而确定理、法、方、药。证是病之证，病不同，临床用药也是不一样的。比如阳痿、水肿、癃闭、遗尿等病临床均可出现肾阳虚证的表现，但阳痿之肾阳虚证方用右归丸合赞育丹化裁；水肿的肾阳虚证方用真武汤合济生肾气丸化裁；癃闭的肾阳虚证用济生肾气丸加减；而遗尿之肾阳虚证方用菟丝子丸加减。
那又如何解释234条、276条病-证现象呢？病-证关系到底如何呢？这主要是由于张仲景在病的分类上采用了“类病”这种分类方法（这种“类病”现象在《金匮要略》中也频频出现，如“太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉”、“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”等），故同病异治之所以有效，主要是因为中医的证候包括患病信息和病机信息两部分，当二者所表征的病理状态相同时，其治法相同，即A1+A2 = B1+B2 = C1+C2 = 桂枝汤证。类病是中医特有现象，除温病外，几乎所有的外感、内伤病都采用“类病”命名方式命名）。由于中医治病是以药物（食疗、针灸等）的偏性来消除机体阴阳失衡后的病理偏性，如“寒者热之、热者寒之”，故“天人合一”“取象比类”成了中医识病、治病的思维模式。中医的病是机体在正邪相互作用下所产生的特异性病理反应，有一定的发生、发展和传变规律，机体患病后因人、因时、因地、因治等不同而出现不同的表现形式。从《内经》开始，临床常选取“一组反映基本病理特征的特异性主症”作为分类、识病的“纲症”并冠以病名，即“类病”，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等。证是能够证明当前病人具体病机性质的证据和诊断的凭证。证候是证的外候，病机为其内涵特征。证候 =n个 类病信息 + 病机信息 + 兼症信息。病机信息不同，则证型不同。病-证-类病的关系如图3所示。
到哪里去看病?
在美国，穷人看病和富人看病大不一样。
富人看病一点也不难。他们不怕花钱，有了这一条，就可以享受到世界上最先进、最优质的医疗。他们可以从互联网上查到，美国对某些病症医疗技术水平最高的是哪家医院，然后再去就医。在网上，美国对主要医院、医学院、医学研究所各自的科目和专长、科技水平、医疗效果如何等，都有记载，查找起来非常方便。
对穷人来说，主要的是考虑费用，选择最便宜又能解决问题的办法。美国华裔新移民多数的选择是：
一是到中药店买中成药吃，这是最便宜的办法。华人一般都知道头疼脑热之类的常见小病应当吃什么中成药；不知道的，问中药店售药员，也能告诉顾客。到西药店就不行。原因是：美国对西药管理十分严格，购买处方药，必须有医生开的药方和医生的签字，否则药店坚决不卖给你。抗生素和所有专治某种病的可能有副作用的药，都属于处方药。非处方药则是维生素、止痛片、酵母片等治不了大病也不会有重大副作用的家常用药。即使是非处方药，西药店的售药员也不会给病人提供咨询意见，因为提供意见就要负责任。
二是到公立医院去看病。优点是：收费低廉(按美国标准)，挂号费、化验费、检查费、药费等都是最便宜的；接受各种医疗保险；患者如果没有医疗保险，家庭经济又困难，带上证明文件和相关资料，可以申请减少或免除费用；医疗质量不高，但是有一定保证，不致“庸医害人”；各科门类以及检查化验治疗等设备比较齐全。最大的缺点是需要预约挂号，得排队等上很长时间。有时从挂号之日到看上病，需要等候一两个月甚至更长的时间，有些小病可能在等候期间就不治自愈了。
到了看病的那一天，从挂号、试体温、量体重，到见医生、领药，处处排“长龙”，往往要花大半天、甚至一整天时间，如果体质虚弱，这样一折腾，很容易加重病情。当然，急症可以到医院挂急诊号，但必须是发高烧，或者有急症症状。挂上急诊也不是很快就可以看上病的。有一次晚上9点，儿子送我到医院看急诊，很快就挂上了号，但是等到转天凌晨4点，才看上病。医院解释说，急诊也须排队，病人实在太多。
其实，排队时间长的原因，不仅仅是病人太多。美国的某些地方也同其他国家一样不能免俗，政府机关、公立事业单位，办事人员的工作效率都不高。吃“公家饭”，办起事情来总是按部就班，慢条斯理。“急惊风遇见慢郎中”，干着急没办法。快到下班时间，提前开始准备，多一分钟也不干。在公立医院，医生一天看多少病人有定额，事先都预约好了，完成定额就行了。
由于服务质量较差和等候时间长、看病不方便这两个原因，所以中上阶层的人们很少到公立医院看病。纽约是个民族多元化的大都会，我在纽约公立医院看到，来看病的百分之八九十是有色人种(黑人、西班牙语裔、亚裔)，这也反映了美国存在种族不平等，白人富，有色人种穷。
三是到其他医院或医疗中心看病。美国除了公立医院，还有几种不同性质的医院：
民办的非营利的慈善性医院。例如，纽约中国城和法拉盛都有“华埠健康诊所”，最初是由华人捐款成立的，后来华人企业家王嘉廉出资扩建，改名“王嘉廉社区医疗服务中心”。收费同公立医院差不多，而且医务人员全说汉语，很受华人欢迎，但是科目和设备不够齐全。
教会开办的医院。属半慈善性质，收费略高于公立医院。
私立医院。收费昂贵，但是不需要长时间等候，医疗设备和服务质量较好。
这三种医院相比较，凡是收费低的，病人就比较多，等候时间比较长，医疗条件和服务质量也比较差一些；反之，收费就比较高。“一分钱一分货”，价值规律在美国医疗中表现得一点也不差。
美国还有许多大学和医学研究机构附设的医院。这些医院的性质，取决于该大学和研究机构是私立的、教会的还是公立的，收费标准也相应地高低不同。
病人选择医疗单位时，不仅要问清收费标准，而且要问清对方接受什么类型的医疗保险。因为收费高的医院和诊所，往往不接受政府的“医疗补助”和某些种类的医疗保险，事先不问清楚，到交费时就会有麻烦。
四是私人诊所。美国的私人诊所很多，良莠不齐，收费标准相差很大，接受什么医疗保险也不相同，看病前必须先弄清楚。据调查，美国约有半数的人看病首先找私人诊所，通常不去医院，因为私人诊所对病人比较亲切，也比较方便。
美国医疗制度里有一大优点，是中国没有的，就是“家庭医生制”。每个公民和合法居民都可以找一位医生(通常是内科医生)作为自己的“家庭医生”。这位医生可以是医院里的，也可以是私人诊所的。如果生病，首先找家庭医生，家庭医生认为需要转专科医生时，他会作介绍。专科医生同家庭医生保持密切联系，随时互通信息，必要时交换意见。家庭医生还会定期通知病人进行健康检查。许多美国人全家都由同一个家庭医生负责，这位医生成了全家的保健医生。这种制度使医生对病人十分了解，病人对医生也很信赖，医患关系良好，有利于医疗和保健。
新来的华人移民刚到美国时，人生地不熟，经济条件又不好，只好上公立医院和慈善医院看病。时间一长，懂些“门道”后，都喜欢找华人医生开的私人诊所看病。这有三大好处：华人医生收费比洋人医生便宜，大多数同公立医院、慈善医院收费差不多；语言相通，这一点很重要，不然听不懂医生的解说，不知道自己得的是什么病，医生的诊断如何，开的究竟是什么药，看了一场病仍然“稀里糊涂”；医生和病人都是华人，有民族感情，有时还能遇到同乡，有乡情。找个医德好的华人医生做自己的家庭医生，长期负责自己的保健，好处更多。
美国医生诊病和中国医生有何不同?
美国医生和中国医生看病有显著不同。中国的中医用“四诊”(望闻问切)来诊断。中国国内培养出来的西医，大多也学过中医课程，对“望、闻、问、切”并不排斥，有时把中西医方法结合起来使用。美国医生，包括美国培养出来的华裔医生，对中医医术不了解，不相信，更不会采用。
首先，他们对病情病史很少询问，只有少数大夫耐心听病人诉苦，大多数大夫对此不感兴趣，认为是病人的主观感觉，掺杂心理因素，“口说无凭”，不可靠。他们先让护士量体温、体重、血压，接着简单问问病人有什么不好，用听诊器听一听，然后就采用各种先进的科学仪器进行检查和测试，包括验血、尿、大便，做心电图，等等。他们主要相信自己听到、看到、摸触到的以及测试、检查、化验出来的各种数据及报告。
讲究科学检测和化验当然是好事，但是做过头，就会造成浪费。举一个简单的事例：美国牙科的惯例，每半年给自己的病人检查一次牙齿，并且洗牙。届时，牙科会打电话提醒和催促病人。检查时，护士先给病人拍x光照片，医生看完x光照片，才开始检查牙齿。其实，病人是来例行检查和洗牙，并不是牙有什么病痛，每次都拍片，不仅浪费，对病人健康也没有好处。
复杂的医疗保险制度
美国的医疗保险制度在西方国家中并不是先进的，北欧、西欧、加拿大、澳大利亚的医疗保险制度都比美国健全。至今，美国有4600多万人没有任何医疗保险，占美国人口总数的16％，也就是六个美国人中有一个看病难。
上述数字来自人口统计，还有1200万非法移民不在人口统计数内，不仅没有医疗保险，也没有合法身份，看病更困难。美国法律规定，病人病情属于个人隐私，受法律保护，医院和诊所都不得泄露病人隐私。但是，非法移民通常不敢到医院看病，害怕暴露自己没有合法身份，被警方或移民局逮捕遣返，因而生了病只能买成药吃，或者找熟识的私人诊所治疗。
美国的医疗保险可以分为四大种类：
一是政府的“医疗补助”。申请者必须是低收入的美国公民和1996年以前获得绿卡的合法居民，并且需要具备下述条件之一：年满65岁以上的老人；残障者；家庭贫困者(收入低于指定水平)。申请“医疗补助”者，到公立医院、慈善医院、教会医院和接受“医疗补助”的私人诊所看病，其费用由医院和诊所向政府报销，病人基本上不用花钱。但是，许多私人医院和诊所不接受“医疗补助”，因为政府规定的报销标准低，私人医院和诊所认为不合算。
二是政府的“医疗照顾”。凡是美国公民和1996年以前获得绿卡的合法居民，年满65岁，都可以申请。“医疗照顾”不同于“医疗补助”之处在于：不限定低收入者；每年要交一定的保险费(比私人医疗保险公司的收费低得多)；每次看病需要自己负担一小部分费用。其优点是绝大多数医院和诊所都接受这种“医疗照顾”，所以比较方便。
二是医疗保险公司。这类公司很多，比较出名的有：蓝盾、蓝十字、牛津、常青、第一保健，等等。顾客必须根据自己的需要以及对方提供的保险项目和条件等，详加分析，进行选择。
对于华人新移民来说，首先要选择通汉语的保险公司和医生。这是因为，美国大多数医疗保险公司没有或者很少有通汉语的工作人员，不通汉语，办起事情来很困难。还因为每个医疗保险公司所联系的医院、私人诊所是固定的，向哪个公司投保，今后就只能由这些医院和私人诊所看病，如果其中都是不通汉语的洋医生，看起病来就很困难。所以，事先要向保险公司问清楚，该公司联系的医院和私人诊所是否通汉语。
其次，每个医疗保险公司的收费标准不同，承担的服务项目也不同，差别很大。收费少的，服务项目也少。所以要根据自己的健康情况和需要，仔细权衡。
美国的医疗特别贵
美国民福基金2005年11月3日发表了一份跨国调查报告称：美国病人自付医疗费用超过1000美元的近三分之一，是各国中比率最高的；美国病人中有一半以上曾因为费用太高而放弃所需要的医疗。
美国医疗为什么特别贵?首先，是美国滥用先进科学技术。许多先进医学检测、治疗设备，包含昂贵的知识产权，造价很高，本应节约使用，不是必需不必动用，但是美国的医院和医生追求先进，什么先进用什么，看一次病有几百几千元花在使用先进仪器设备上。一位朋友曾经因为骨质增生腰腿疼，到一家诊所治疗，要每周去三次，每次都是两种以上物理治疗，使用两套以上机器，费用上千元，有疗效，但是治标不治本。去了几周就不再去了，改贴中国膏药，加上自己锻炼，康复了。
[关键词] 卫生投入；医疗保障
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-115-02
近几年来，“看病难、看病贵”问题已经成为老百姓反应最为强烈的问题之一，其关键是“看病贵”的问题。由于看病费用高，造成病人觉得找到一家可靠且相对便宜的医院很难。针对这一问题，政府已进行了多项尝试，比如推出 “药品集中招标”、“药品收支两条线”、“四降一升”等，但“看病难、看病贵”问题并未得到明显改善，老百姓的反响依然十分强烈，且这部分责难几乎都一致指向了医院。笔者认为，导致“看病难、看病贵”这一问题的原因，绝不仅仅是医院的责任，还涉及政府、社会、机制、体制、心理等诸多层面的因素，必须齐抓共管，采取综合措施与对策。
1 “看病难、看病贵”的原因
1.1 国家对非营利性医院的补偿不足，导致医疗机构必须依赖市场，自谋生路
据测算，目前国家对一家医院的拨款只占该医院支出的10%左右 ，只能勉强支付退休人员的养老费用，医院要维持正常运作，要满足人民群众日益增长的健康保健需求，就必须投入越来越多的资金添置先进设备，建设和修缮高质量病房，引进和培养高素质人才。这部分投入得不到国家的拨款，医院只能将其转嫁给病人，增加了病人的费用负担。
1.2 我国基本医疗保障体系的辐射面还不广
据统计，至2004年4月底，我国享受公费和劳保医疗的约11 350万人，仅占全国人口的8%左右 。绝大多数城乡居民享受不到基本医疗保障，因病致贫、因病返贫现象屡见不鲜。
1.3 卫生总费用过快增长,超过经济增长和居民收入的增长速度，居民个人医疗费用负担过重
医疗保险制度改革后，个人承担部分明显提高，居民普遍感觉到难以承受。据统计，1980年我国卫生总费用中，政府、社会、个人的支出构成分别为：36.40%、40.40%、23.20%，2002年该构成分别为：15.21%、26.45%、58.34%。22年来，政府和社会的支出分别下降了21.19和13.95个百分点，而个人支出却增加了35.14个百分点 。
1.4 患者医疗需求的趋高性，也使低收入人群更容易反映“看病难、看病贵”
医疗需求不像吃穿住行可以量力而行，一旦生病，既使是借钱也要去大医院、找好医生看病，而优良的医疗技术服务总是稀缺资源，住院、手术、影像学检查往往需要预约排队，甚至还要等待很长时间，因此老百姓觉得看病很难很贵。
1.5 医院将风险成本间接转嫁于病人身上
现行法律法规对医疗行业做出的“举证责任倒置”的规定，使医院为规避风险，将风险成本间接转嫁于病人身上。该规定要求在发生医疗纠纷时由医院提供证据，在目前医疗纠纷增加的背景下，医生在治疗的同时不得不保留诊治证据，无形中增加了诊断项目，提高了诊疗费用。
1.6 流通环节费用太高
药品和医疗耗材的重复生产和虚高定价，致使流通环节费用太高。一是目前我国药品生产经营低水平重复建设严重，存在“多、小、散、乱、低”现象，使药品市场竞争演变为虚高定价、价格折扣和回扣的恶性竞争。二是“以药养医”的补偿机制，使药品销售与医疗机构、医生之间发生直接经济利益关系。一个出厂价只有几元的药品，通过层层加价，到患者手里往往就卖几十元甚至上百元，其中的奥秘就在于药厂、药商和医药代表、医院药房、医生各个环节都从中得利，大大增加了患者的负担。
1.7 医疗费用的不合理增长
我国现行的医疗收费制度诱发了医疗费用的不合理增长。长期以来，医院执行的项目收费制度，容易诱发提供过度医疗服务。对每一个项目虽有明确的收费标准，但对每一个病种来说，整个疗程中到底该使用哪些项目，某一项目到底该做多少次，到目前为止还没有统一的诊疗规范。
1.8 医患双方的信息不对称
医患双方的信息不对称，使病人对治疗是否合理和费用的高低无以驾驭。从需方的病人来说，疾病只能通过医疗服务实行救治，不能预测、不能替代、更不能选择，一切由医生说了算。而作为供方的医院，具有天然的知识和技术的垄断，如果它从自身的经济利益考虑，就必然诱发过度医疗服务，如开大处方、做不必要的检查和治疗等，而病人实际上并不知晓。
1.9 医院分配制度不够完善
医院、科室、医护人员奖金与业务收入相挂钩，受经济利益驱动，诱导科室、医生多开不必要的检查治疗项目，促使病人费用增加。
1.10 病人负担加重
疾病谱的变化和人口老龄化的趋势，慢性非传染性疾病、老年疾病成为消耗医疗费用较高的疾病，使病人负担加重。
2 解决“看病难、看病贵”问题的对策
解决病人“看病难、看病贵”问题需要政府主导，有关各方密切配合，采取综合措施，方能有效解决。
2.1 政府方面应采取的措施
2.1.1 政府应当建立真正意义上的非营利医院
2.1.1.1政府将国有医疗资源从一部分公立医院中退出，集中财力投入几所主要的非营利性医院，保证其补偿能基本到位。医院的大型设备购置、基础设施建设必须得到政府拨款，使医院不能以自筹资金为由将成本变相转嫁于病人身上。
2.1.1.2对于政府无力维持的公立医院，允许其改制。办院主体可以多元化：既有政府办的非营利医院，又有社会办的非营利医院；既有企业办的营利性医院，又有社会办的慈善医院。不同的医院性质不同，确定不同的功能，采取不同的政策。
2.1.2 政府应当完善社会医疗保障体系，体现卫生服务的公平性要缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，关键要将绝大多数的老百姓都纳入到社会医保体系中，让更多老百姓不需要完全花自己的钱去看病。
2.1.2.1建立多元化的医保体系，以满足不同层次人群的需求。可以考虑将现行医保体制分解为“初级保险”、“基本保险”和“高级保险”系统。其中，“初级保险”系统投保的费用较低，主要实现广覆盖的目的，为低收入群体提供较基本的医疗保障；“基本保险”则可以保持目前实施的投保费用与保险范围；“高级保险”则是为收入状况较好，愿意为健康投资的人群所设。此外，政府应引导商业保险更多地加入到医疗保险领域，为老百姓提供社会医疗保险以外的保障。
2.1.2.2 建立对弱势群体的救助体系。设立社会医疗救助基金，由政府专项拨款，同时吸纳部分社会福利发行收入和社会慈善机构、团体及个人的捐款，为社会弱势群体、城镇下岗职工、城乡低保人群和特困残疾人群中的重大危急病病人实施医疗救助。
2.1.2.3 建立农村新型合作医疗制度，方便农民就医，减轻农民负担。在村级区域，由政府专款资助村卫生室，为农民就近解决小病和常见病的诊疗。
2.1.3 政府加强区域卫生规划，实现卫生资源的合理配置首先要限制大型医疗设备等卫生资源的重复投资，在一定服务区域内，只建立一家大型医疗设备检查治疗中心。其次要制止公立医院、尤其是大医院在医疗用房建设、医疗设施购置以及其他方面的浪费现象。
2.1.4 建立利益导向机制，引导病人合理分流主要有：①在城镇医疗保险制度和农村新型合作医疗制度中，要建立利益导向机制，使不同的病人向不同等级的医疗机构流动。一般而言，高等级医院的收费要比中低等级医院高得多。因此，医保制度可以规定，病人在低等级医院就诊的报销比例，要比高等级医院高，引导病人分流到与其经济水平相适应的医疗机构。②重视发展社区卫生服务。建立分工合理、双向转诊的城市新型两级医疗卫生服务体系，这是解决群众“看病难、看病贵”问题的根本措施。该体系包括：医疗中心和社区卫生服务中心，后者也应当纳入财政预算和区域卫生规划，成为医保定点医疗机构。据江苏省的测算，在保证医疗质量的前提下，如果将三级医院的常见病、多发病分流到社区卫生服务机构，全省每年可节省医药费14亿元。
2.1.5 切实改革药品和医疗耗材流通领域，并且加强对生产领域的管理和审批建立药品耗材配送中心，制药企业将药品送到配送中心，中心采取电子商务方式将药物供给各医院。医院不设大的药房，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。这样，药厂、配送中心、医院三者相互衔接，流通变得更简捷和透明，其中的管理成本也能降低。同时，采取强制手段，对药品和医疗耗材重新核定指导价格；对药品的生产应当作出整体的规划，避免药品的低水平重复生产；对高值耗材，国家应当鼓励国产化。
2.1.6 改革医疗收费制度势在必行一是医院的医疗服务项目收费数据库由政府锁定，医院无法增加、修改项目及费用标准，让医院无法乱收费。二是可以尝试项目收费制度以外的方法，如：按单病种收费、按人均定额预付、按平均价格付费、按疾病诊断分类付费等。
2.2 医疗机构方面应采取的措施
2.2.1 针对不同经济水平的患者设计“处方套餐”等。医院根据临床用药经验，对一些常见病制定出相对固定的处方，每种疾病至少制定3种以上的药物处方，涵盖高、中、低不同价格档次，由医生负责解释和推荐，病人则根据自己的经济条件，从中选择。
2.2.2 鼓励医生选用经济的药品和耗材。尽量开医保目录药品，使用集中招标采购的药品和医疗耗材，同类药品同样疗效取价格低的，同样耗材能选国产的就不用进口的。对某些高价药品，实行审批制度，坚持杜绝滥用高价药现象，切实减轻病人负担。
2.2.3 参考相关法规，结合循证医学方法制定各类疾病的详细的诊疗指南。医院对常见疾病进行分类，从其基本症状、并发症、病人病史方面充分考虑每单元病种的费用，进行费用测算和专家论证，建立诊疗指南。
2.2.4 加强管理，降低运营成本。积极推进后勤服务社会化改革、人事制度改革、薪酬分配改革等多项管理改革，从管理上要效益，同时加强对药品的采购和库存管理，降低采购成本和储存成本，有效降低分摊到病人身上的成本。
2.2.5 狠抓行风建设，提供优质、高效的服务，减轻病人负担。
2.3 社会方面应采取的措施
社会团体和企业可以出资建立慈善医院，有能力的个人和企业还可以向医院进行慈善捐款，建立慈善救济基金，让社会弱势群体也能享受到基本医疗服务。
2.4 病人方面
广大的群众应当有意识的改变自己的健康观念、投资观念，视自己的健康为一种最有效的投资，既要重视对疾病的合理预防，更要重视对健康的保险投资，使医疗保健的支出占到自己收入的一定比例。
综上所述，笔者认为，“看病难、看病贵”问题，究其原因是多方面的，其中，政府加大对医疗卫生事业的投入，建立广覆盖的医疗保障体系，让病人的医疗费用更多地由政府和社会“买单”是关键。当然，要解决这个问题还需要有关各方的通力合作，并立足长远、分步实施，这将需要一个长期的过程。
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关键词：看病难；看病贵；医疗改革；政府社会职能
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）02-0207-02
引言
当前“看病难、看病贵”已经成为城乡居民反映的突出问题，也是党中央、国务院领导高度关注的重大问题。在“看病难、看病贵”问题中，尤其突出的是农村贫困人口、城市弱势群体因“看病难、看病贵”造成了极大的经济贫困和生命延续困难。“看病难、看病贵”的有效解决，实现病有所医，是构建和谐社会的重大课题之一。以笔者掌握的资料来看，对“看病难、看病贵”的原因分析往往停留在直接原因的阐述上。在本文中笔者不但对“看病难、看病贵”的直接原因作了剖析，而且还对问题的间接原因作了进一步的分析。
一、“看病难、看病贵”的成因
（一）形成“看病难、看病贵”的直接原因
从与医疗直接相联的因素看，形成“看病难、看病贵”的主要影响因素来自医德、医价、药价和不当的检查费用。
1.医德失位直接引发“看病难、看病贵”
医德是协调和改善医患关系，缓解“看病难、看病贵”的基础。目前，一定程度存在医德“失位”现象的原因在于：客观上，我国正处于传统社会向工业社会、计划经济向市场经济转换的发展阶段，这一阶段除了社会利益矛盾大量涌现外，现存的道德规范和伦理观念也面临审视和重塑。正由于现存的一些思想观念和道德标准显得不合时宜，其道德约束力明显减弱，因而，很容易使人们从利己的角度，萌发一些不合理、不正当的要求。因此，这一时期出现“看病难、看病贵”的原因也显得特别复杂。从主观上而言，医院面临激烈的市场竞争和现实的生存发展问题，医务工作在注入经营理念，注重经济效益的同时，削弱甚至忽视了公益性，在坚持和恪守医德上产生了怀疑和动摇。
2.医价偏高直接影响“看病难、看病贵”
医疗价格是根据具体医疗服务项目支付的费用，关系着“看病贵”的程度，起着“牵一发而动全身”的作用。患者及其家属在支出医疗费用后，如果没有获得理想的治疗效果，甚至没有能挽救生命时，常常会因对医疗服务质量不满而迁怒于医疗服务价格和收费。
近年来，医疗服务费用增长异常迅速，1980年我国卫生总费用143.2亿元，2010年达到19 600亿元。与此同时，个人支出大幅递增，1980年居民人均卫生费用为14.51元，2010年达到1 449元，增长了99倍。而同时期的农村人均收入则由1980年的192.33元上升到5 919元，增长了31.5倍。因此，医疗卫生费用增长过快，成了广大居民，特别是农民的沉重负担。另外，在医疗服务费用支出构成上则存在着药品与检查费用过大的问题。老百姓对医疗费用不堪重负，必然会埋怨“看病难、看病贵”。
3.药品虚高定价使“看病难看病贵”雪上加霜
我国药品流通生产企业普遍存在“多、少、散、乱、低”现象，同一种药品竟有几十家甚至上百家企业生产，低水平重复，严重供大于求。如环丙沙星有11种名称，罗红霉素有40多个名称，这些药名和包装不同的药，价格也不尽相同。有些企业为了促销，采用给回扣、提成等非法手段，引诱经销商和某些医生推广使用其产品；某些地方将制药企业作为支柱产业，为了地方利益，纵容价格虚高，为非法行为披上了合法外衣。病人在消费药品时是被动的，没有讨价还价的能力，所以，一般药品当成新药卖所产生的高额利润，再加虚高定价的成分，还有购销中的回扣等等，最后都落在了病人身上，群众看病贵也就自然而然了。
4.不当的检查进一步加剧了看病贵
科学技术的迅猛发展，使一大批高精尖的医疗设备被开发和应用，对于诊治疾病，特别是疑难杂症，确实发挥了重要作用。但是，这也增加了个别医生的依赖性，本来可以凭经验来肯定的疾病，也非要用检查来确定，名之日：“排除”，给患者增加了就医支出，也助长了医疗行为中的不正之风，从而进一步加剧了看病贵问题。
（二）形成“看病难、看病贵”的间接原因
缺失的医德、不切实际的医价、虚高的药价和不当的检查费用直接导致“看病难、看病贵”，但其背后的原因是深层次的。总书记指出，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家与民族的未来[1]。因此，为实现病有所医，缓解“看病难、看病贵”，必须强化政府社会服务职能，努力为人民提供良好的公共卫生环境和医疗服务产品。
1.医改滞后直接加剧“看病难、看病贵”
国家发改委《医药行业“十一五”发展指导意见》毫不避讳地指出，“目前医疗卫生体制改革滞后”。医疗体制改革相对滞后，体制转换和政策调整中产生新的摩擦。近年来，医疗体制改革举措层出不穷，如患者选医生、单病种限价、医价全面调整、反商业贿赂等，但收效甚微，至今仍然没有走出“看病难、看病贵”的泥潭。主要原因在于：一是对现有医疗卫生事业的公益性质缺乏正确认识，对现有医疗卫生资源缺乏合理配置和使用，国家财政投入不足与卫生资源使用不合理并存。二是对市场经济条件下医疗卫生事业改革的期望值过高，医、药、保三方联动改革碰到重重阻力。医、药、保三方的联结点是医院，医改重点也是医院，医患矛盾和利益冲突也是潜埋和爆发在医疗服务过程中，因而，“看病难、看病贵”逐渐成为顽症。
2.医疗卫生管理中政府社会职能的缺失
我国医改因过度市场化而未能成功，并出现比较严重的老百姓“看病难、看病贵”问题，其深层原因是政府社会职能缺失。政府财政对医疗卫生一直实行供方为主的补助原则，按照医疗机构的人头数和床位数进行补助，忽视了补助需方，特别是贫困人口，如下岗职工、进城务工农民等。政府财政补助流向也发生错位，70%以上资金是拨给城市医院，特别是大型综合性医院。因此，发挥政府社会管理职能，强化政府责任和增加政府投入，确保每一个中国公民真正享有一份“公平”的“医疗卫生保障”，是医疗卫生改革真正成功的关键。
二、解决“看病难看病贵”的对策
解决“看病难、看病贵”的问题要立足当前、着眼长远，既要抓紧解决医疗卫生系统存在的问题，又要依靠改革和发展，逐步解决政策性、体制性问题，逐步形成从根本上解决看病难、看病贵问题的长效机制。具体来讲要从以下几个方面入手。
（一）增强医务人员社会责任，提高医疗卫生服务质量
解决“看病难、看病贵”要靠700多万医务人员履行社会责任，提高医疗服务质量。医务工作是医术与医德的统一体，医术为体，医德为本。医德作为与医务工作的社会地位、作用、权利和义务相一致的行为规范和准则，必然要求医务人员自觉遵守和奉行[2]。坚持医德为本是协调和改善医患关系缓解“看病难、看病贵”的基础。因此，缓解老百姓“看病难、看病贵”问题，首先必须从提高医德水平着眼，树立良好医德，规范医疗服务。要为患者提供方便快捷适宜的医疗服务流程，及时消除或减少患者在获得医疗服务时心理和经济上的压力。同时，始终把病人利益放在首位，杜绝非法营利，减轻患者负担，重塑医患信任和良好关系，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
合理控制医疗服务价格，规范医疗服务收费，直接关系到缓解老百姓“看病贵”问题。由于我国医疗服务价格体系长期忽视价值规律的作用，存在既不反映医疗服务价值，也不反映医疗服务供需关系的现象，所以解决老百姓“看病难、看病贵”问题，必须从调控医疗服务价格着眼，适应市场经济，尊重价值规律，努力控制医疗服务总费用，合理分担医疗卫生财务，减少医疗服务支出的浪费。
针对药价虚高，首先，加强药品名称申报审批的管理。针对一药多名，国家要加强药品名称管理，规范药品名称，对于同一化学成份的药品，只能定义为一种药品，不能因改变名称、型号、规格而批准为新药，避免市场的混乱，防止厂家的投机取巧行为，有效地抑制药品市场中的无序竞争。其次，要加强药品定价的审核。对于政府定价的药品，首先严格审查其列入成本的费用，对于药品后期的广告费、销售费用等一律不得列入其成本。
（二）结合实际，大力推进医疗卫生机制改革
一是深化卫生改革，优化卫生资源。按照新医改要求，健全基层医疗卫生服务体系，完善市、镇、村三级医疗服务网络，优化医疗卫生资源布局，调整基层医疗卫生服务机构办医主体，整合重组医疗卫生资源，确保每个建制乡镇有一所政府举办的医疗卫生机构，并合理调整城区医疗卫生资源，确保医疗卫生服务不留盲点，资源发挥最佳效用。
二是强化公立医院公益性质，规范公立医院运行机制。采取有效措施，努力建立与市场经济相适应的公立医院运行机制，探索公立医院运行机制改革之路。建立和完善医院法人治理结构；积极探索医药分开的有效途径，逐步取消药品加成；严格医院预算和收支管理；改革人事、分配制度；优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，在主动减轻群众医药费用负担和全心全意为人民服务中体现公立医院的公益性质。
（三）强化政府社会职能，确保人人享有基本医疗卫生服务
政府对医疗卫生负有不可推卸的责任，保证公民公平享有安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务是政府义不容辞的责任。强化政府社会职能的一项重要使命就是通过发挥政府社会管理功能，确保党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”[3]得以落实，不仅要将基本医疗卫生服务覆盖城乡全体居民，而且要让全民都拥有基本医疗卫生服务权益和得到相应的公卫产品和医疗服务。
强化政府社会职能的一项重要任务就是完善医疗卫生服务体系和提高服务效益。合理调整医疗卫生服务的地域布局，避免公共资源过于向城市和发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；强化政府医疗卫生行业监管责任，在医疗卫生服务治理和行业监管中发挥应有作用。
参考文献：
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随着社会主义现代化建设的进行，中国的城市化进程逐渐加快，越来越多的非城镇群体涌入城市参与城市工作，享受城市的医疗卫生服务。此时，以合理配置医疗资源为基本出发点的“阶梯就医”理论成为了学术研究的新兴对象。本篇文献综述在相关文献的基础上，从研究成果、研究不足两方面对“阶梯就医”理论的研究成果进行了分析概括，并提出趋势展望。
关键词：
阶梯就医 研究成果 研究不足 趋势展望
一、“阶梯就医”的研究成果
“阶梯就医”指的是“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的就医模式。
看病难的主要原因是优质的医疗服务供给量小于病人的就诊需求量。当前很多文献借助“阶梯就医”理论探讨解决看病难问题，其中一种观点认为，解决“阶梯就医”落实困难的关键是将“阶梯就医”的概念变指导意见为法律条文，使其法律化 。另一种观点认为，“阶梯就医”难以实现主要在于社区卫生服务体系运行缺乏激发机制，能将社区医疗工作者的工作效果发挥到实处是解决问题的关键 。下面笔者就简要阐述一下相关文献关于“阶梯就医”的障碍分析：
（一）供方分析：
在此基础上研究的学者，主要就大医院和基层医院的卫生医疗服务进行分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》指出“阶梯就医”的发展障碍主要体现在：第一，社区医院和大医院存在竞争关系，以患者为利益群体，两者存在明显的倾利主义；第二，基层医院的医疗设备条件，医疗人员配置、转诊标准和转诊宣传力度等存在缺陷；第三，大医院和社区缺少交流沟通，未建立统一的信息共享平台。另外，有些文献利用多种科学的研究方法分析了其难以实现的原因，如大医院怕承担责任不主动下转，大医院怕病源流失不主动下转，基层人员、设备和技术差等 。
（二）需方分析：
在此基础上研究的学者，分析了病人不愿到下转到基层社区的原因。第一，病人对当前医疗卫生服务的满意度不足，对基层社区不够信任。第二，由于医疗信息的不对称性，患者不了解自身疾病，治疗听从医生安排，无法提出自己的看法，“双向转诊”难以实现 。
（三）第三方分析：
基于第三方分析的学者认为，政府需要对当前条块分割的管理体制、医疗机构建设问题进行统一规划。当前状况与社会医疗保障制度不健全、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当有相当大的联系。具体来说，一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源 。还有学者认为，医疗人员素质问题也是重要障碍。此外，基层医院还缺少合理的转诊标准和程序，导致转诊流程不明确、缺乏首诊医师机制，基本医疗保险制度也不匹配，只能满足参保人的基本医疗需求1。
（四）“阶梯就医”的可持续建设机制
1.“大病在医院、小病在社区，手术在医院、康复回社区”机制研究
在这一制度上研究的学者主要对社区卫生服务的可持续发展 、民众对城市社区卫生服务的需求分析 和社区卫生服务的影响因素等进行分析。“大病在医院，小病在社区，手术在医院，康复回社区”这一新模式，通过丰富的优质医疗卫生资源的共享，构建社区卫生服务机构与大型综合医院分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。社区卫生服务的可持续发展，也是通过社区医院和大医院的资源共享，加强社区卫生事业的建设。
2.大医院和社区医院的双向转诊制度
当前学者在“双向转诊”这一制度上同样对社区卫生服务存在“单向转诊”未实现“双向转诊”的原因进行经济学思考。探讨“双向转诊”的优点，充分利用各地医疗资源，实现“大病在医院，小病在社区”的目标。一些学者还对“双向转诊”下转难问题进行了对策分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》中认为：第一，客观全面的认识我国医疗卫生体制中转诊的现状，提出相应的政策革新，以加强大医院和基层医院的转诊合作，建立实际的机制。通过立法，建立“双向转诊”的制度法规，明确转诊标准和流程，并规范病人就诊的具体路径和基本准则。第二，建立监督机制。医院任务的分工应控制在合理的范围内从事诊疗活动。第三，发展社区医院卫生医疗建设，建立社区全科医生首诊制度。第四，加强医院间、医院和患者间的信息沟通。建立统一的网络通信系统，使转诊服务有序的进行。第五，调整卫生资源，一体化管理。卫生资源的共享，合理分配，使得基层医院也能够拥有先进的设备，优秀的医疗人才和技术 。第六，加强基础医疗保障制度的建设，只有相应的政策和制度保障才能实现“双向转诊”的合理运行。
二、“阶梯就医”研究成果的不足
1.研究对象的不足
当前的研究焦点主要集中在城市医疗体系和城市社区的基层医疗体系，忽略了占中国9亿人口的农民群体。尽管现如今很多属于农村户口的居民都居住到了城市，享受城市的医疗卫生服务，但是留在广大农村的“留守人员”绝大多数是老弱病残，与在城市的青壮年相比，这部分群体更需要完善的医疗服务的辐射。笔者认为，对“阶梯就医”的概念认识及理论研究，不应仅仅局限在城市社区，更应兼顾到医疗体系尚不健全的农村等欠发达地区。如此得到的“阶梯就医”的研究成果才能更加符合社会主义现代化建设的时代要求。
2.研究方法不科学，理论深度有待提高
以往学者在研究“看病难、看病贵”等问题的时候更多的是通过走访社区卫生服务站、医院以及作者亲身经历，并结合一些新闻报道来指出现阶段就医过程中存在的问题，进而提出改进措施。但这些文献都缺乏相应数据的支撑，没有通过建立数学模型来科学地分析社区卫生服务站遭受冷遇而公立医院人满为患的原因，以及它们之间“上转容易，下转难”的困境。因此，研究成果在理论深度方面倾向于“就事论事”解决现实问题，学术性的理论深度有待提高。
3.研究角度不全面，缺乏实证研究
“阶梯就医”不仅包括以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的社区首诊制，还包含社区卫生服务站与医院之间的双向转诊。现在国内许多的研究都只考虑了这其中的一个因素，而在构建完整的“阶梯就医”理论体系中，探寻“看病难、看病贵”的过程中必定不能将这两者孤立开来。对于研究的主体和客体也要有全面的把握和认识，要充分考虑医院、社区卫生服务站、政府部门和病人自身的就医意愿这四者之间的关系，将研究的方法由专门走向综合。
三、“阶梯就医”模式研究的趋势与展望
“阶梯就医”的目的是为了使社区医疗走出软硬件不配套、有设备缺人才的困局，使普通民众能花更少的钱获得更优质的医疗服务。纵观我国这些年来进行的新医改，大病医疗保险和社区卫生事业都发展的蒸蒸日上，“看病难、看病贵”这一现象得到了初步的缓解。通过之前对“阶梯就医”模式取得的成果和不足的分析，我们对该模式发展的现状有了较为深入的了解，对“阶梯就医”的前景进行了展望：
自启动第二轮医改以来，国家相继出台了《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等众多惠民政策。这期间，国家一方面加大对社区卫生服务站的投入，另一方面还着手打破公立医院在医疗资源垄断的局面，积极引进社会力量来化解“看病难、看病贵”的难题，人们的整体健康水平有了大幅提高，生活幸福指数与日俱增。但是在解决“看病难、看病贵”的过程中，政府只是政策的制定者和引导者，要真正解决这一难题需要我们每个人的参与，建立起对社区医院的信任，将更多的医疗资源留给需要的人。
解决“看病难、看病贵”是一件关系到人民身体健康的庞大工程，它既要满足广大人民日益增长的看病需求，又要以较低的成本提供优质高效的医疗服务，使百姓能够真正享受老有所医的福利待遇。但鉴于目前的国情要实现这样一种全民共享医疗服务的局面尚需时日，因此对于“阶梯就医”模式的研究应视地区经济发展的不同而讨论，通过实地走访以及数理分析，运用归纳等方法总结出一些普遍的规律，不断加以整合与完善，使研究上升到理论的高度，给地方医疗卫生工作提供借鉴与指导。
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病历是医务人员对病人实施医疗行为及病人病情变化的完整记录。《医疗机构病历管理规定》中，病历的概念为：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。从医学历史上看，病历经历了一个从无到有、从不规范到规范、从医务人员主动简略记录到医务人员被动完整记录的过程。这是医学发展和社会发展需要的结果。目前，我国正处于医务人员被动完整记录病历的阶段。根据这个阶段的医学发展和社会需要，充分研究病历的管理问题，才能实现病历的有效管理。
从医学发展层面看，医学发展已进入循证医学阶段，首先要求根据病人的症状、体征及相关医学检查，最终确诊病人的疾病，再根据病人病情变化了的症状、体征及相关医学检查判定诊疗效果，并分析研究诊疗的有效性，不断总结经验，认识疾病，促进医学的发展。这就要求病历的管理必须实现病历的完整性，不应有缺漏之处，否则就失去了对病人病情诊疗转归的真实性观察，阻断人们对疾病诊疗认识的科学性，进而阻碍医学的发展。
从社会发展层面看，病历已成为处理医疗相关问题不可缺少的证据。人身伤害、交通肇事的人身损害赔偿，医疗保险等医疗费用报销、商业医疗保险有关给付，农村合作医疗的医疗费用报销等等，都以最小最合理的支出为出发点进行管理，并将医疗行为的合理性做为审查报销、医疗费用给付的依据，不合理、不符合规定的部分不予承担。只依据收据进行报销、给付的时代一去不复返了。这一点有些地区反应比较强烈，有些地区相对差些。反应强烈的地区，病人的医疗费用不能得到合理的处理，因为医务人员的医疗行为中存在不足或记录不全，而最终由医务人员承担。医务人员喊冤，不能接受，最终迫于各方压力不得不接受，只能自认倒霉。医务人员心理不平衡，社会人群也不理解，病人治病，医务人员出钱，历史上罕见。但病人的医疗支出能否得到合理解决，医疗机构的病历记载，是唯一的证明材料。病历已成为社会各界处理与医疗有关事宜的普遍审查对象。这是社会发展对医疗服务的载体――病历的完整有效性提出了新的要求，所以，医院管理者、医务人员要充分认识病历书写的重要性，积极主动研究有关问题、采取有效的管理措施改进工作，不能被动适应，处于不利地位。
从医疗服务者层面看，我国医疗服务者基本上是在传统医学教育模式下培养出来的，具有一定的医学知识技能，并受传统的医学观念影响，病人求医治病，医方主动、患者被动服从观念根深蒂固，但市场经济改革后，直接涉及个人经济利益的影响深刻，经济利益趋势作用很快被多数人接受并发挥作用。反映在病历上，不能充分实现病人的权利，不能主动有效记载医疗行为的过程，并出具了一些不适宜的医疗文书，做出了一些不合理、不合法的医疗行为，最终不能被社会认可，或被社会否定，而承担不利后果。医务人员的病历，成为不利于医务人员的主要证据已成为现实，但并没有被医院管理者和医疗工作者普遍重视。
病历的有效管理，应该是医院管理者主动认真研究的课题。首先，应主动适应市场经济改革，加强市场经济有关知识教育培训，尤其应提高法律、规范意识，使医疗服务市场每一主体充分认识市场经济的本质，即经济利益趋动应在法律规范、医疗规范这种有效规范下发挥作用，市场经济是法制经济，任何不符合法律的行为，都会受到法律的限制和制裁。其次，应主动为医务工作者补上有关法律方面的课程，有计划、有步骤扎实的进行这项工作，使每个医务工作者充分认识到依法进行医疗行为的重要性，并将所有医疗行为认真记入病历，只有这样才能有效实现社会各方权利，依法保护自己的权利。再次，医疗服务管理者，应主动将法律规范融入医疗规范，及时制定出符合需要的医疗规范，使病历具有丰富的内涵，而适应社会的综合需要。
陈秀华 副主任医师，副教授，硕士研究生导师。广东省中医院治未病中心传统疗法中心主任，全国老中医药专家学术经验继承人。中国针灸学会腹针专业委员会常委兼副秘书长、中华中医药学会民间传统诊疗技术与验方整理研究分会委员、广东省针灸学会理事、中华中医药学会脑病分会委员、广东省中医药学会脑病专业委员会委员、广东省中医药学会热病专业委员会常委。
擅长治疗颈肩腰腿痛、头痛等各类痛证，睡眠障碍等亚健康状态，尤其擅长腹针疗法和切脉针灸疗法。
广东省中医院始建于1933年，是我国近代史上最早的中医院之一，被誉为“南粤杏林第一家”。
走进广东省中医院总院，每天都能看到络绎不绝的患者，让人充分感受到这所经过70余载风雨沧桑的医院在当地老百姓心中的分量。不过，记者发现，来这里的患者，大多数仍然是来治“已病”的，只有少部分来看“未病”。那到底什么是“未病”呢？哪些人需要看“未病”？记者采访了该院治未病中心传统疗法中心主任陈秀华副教授。
治“未来可能发生的病”
陈主任首先指出，“未病”不是指没有生病，而是就个人身体而言，未来可能发生的病。
中医学在长期的发展过程中，形成了较为完整的预防学思想和有效的防治原则。《黄帝内经》中就提出了“上工不治已病治未病”的理念。中医“治未病”的预防学思想，包括“未病先防”、“已病防变”和“瘥(音cuó)后防复”三个阶段。
“未病先防”，又称无病防病，是指在人体未发生疾病之前，充分调动人的主观能动性增强体质，颐养正气，提高机体抗病能力，同时能动地适应客观环境，采取各种有效措施，做好预防工作，避免致病因素的侵害，以防止疾病的发生。防病应该做到以下几个方面：增强正气、调摄情志、健身锻炼、调节生活、合理膳食、谨慎起居，并倡导八段锦、太极拳、气功等有益身心健康的健身方法，同时强调可以运用针灸、推拿、药物调养等方法调节机体的生理状态，以达到保健和防病，提高人们的整体健康水平与生活质量的目的。
“已病防变”，即有病早治，防止病变。是指人体在患病之后，及时采取有效措施，早期诊断，早期治疗，截断疾病的发展、传变或复发，以防止恶性或不良性变化，防止传播条件的产生。如中医药在防止冠心病心衰的发生，避免糖尿病并发症的出现，以及延长肿瘤患者的生存时间、改善生活质量等方面都具有一定的优势。
“瘥后防复”，即愈后防复发。是指疾病初愈时，采取适当的调养方法及善后治疗，防止疾病再度发生所采取的防治措施。疾病恢复期，人体正气尚未复元，疾病症状虽已消失，但病根未除，若因调养不当或治疗不彻底，受某种因素诱发，将使潜伏于体内的旧病复发。愈后防复发，是中医理论中的重要组成部分，向来为历代医家所重视，一直有效地指导着临床实践。
保健养生，中西医一个不能少
如今，医学模式正由生物医学模式向“生物－心理－社会－环境”医学模式转变，这和中医理论也有不少相吻合之处。那么，相比西医，中医在“未病先防”、“已病防变”和“瘥后防复”等方面有哪些特点？
陈主任认为，中医从宏观上把握人体的健康状况，而保健养生是中医的强项。但中医主观性较强，在辨证论治的过程中偏差较大；而西医注重微观、标准，对疾病的排查有利。“所以，在治未病中心，我们讲究中西医结合，优势互补，能更好地发挥现代医学和传统医学各自的优势。”
陈主任提到，对于体检报告未发现疾病的健康人群，西医目前没有个性化的健康干预方案，都是一些大众化的保健措施，如早睡早起，注意饮食，戒烟戒酒，加强锻炼。而中医则不同，通过“望闻问切”四诊辨证，辨别个人体质和证候特点，开出个体化的中医养生保健“处方”――药物疗法（指内服中药、药膳、膏方等）和非药物疗法（指针灸、砭石、按摩、导引、运动、饮食、情志和音乐等传统外治法）。
治未病，须防4种错误观念
虽然我国医疗方向也提出了从“治疗疾病”向“预防疾病”重点转变的“前移战略”，但是，老百姓在预防上面却存在很多误解。
误区一：健康人不用防病
中医认为，决定人体健康的基础在于体质。体质就是身体的基本素质，体质好，身体就健康，就不容易生病；体质弱，就多病。
但健康状态不是一成不变的，体质也不是一成不变的，体质的好坏更是一个动态平衡的结果。决定体质的因素有两个方面：一是先天因素，即遗传基因，胎儿时期受到母体健康状况的影响；先天禀赋充足，自然身体健壮。二是后天因素，即对身体的锻炼调养。出生后，第一个条件已经无法改变的，但后天调养却完全是自己可以把握的；后天调护得当，则气血生化有源，健康长寿。
陈主任说：“我们要认识到，人体没有永远的健康，生老病死是自然法则。如何早期做好调养、让疾病衰退来得晚一些，这就是调养生息的目的。所以，健康人不用防病，是一种非常错误的观念。”
误区二：防病，老了再说
陈主任称，要改变这种观念，防病，就应该从小“防”到老。陈主任说：“也许有些人觉得一辈子时时挂念‘疾病’是很累的，但我们倡导的是一种‘健康管理意识’，并不是让你没病也去看病。‘治未病’讲究的是饮食、运动、药物等内调外治的方式，最主要的是人要有防病的意识，就像‘饭前要洗手’一样，一种贯穿一生的意识。”
误区三：多吃药物、保健品、药膳，就能防病
药品、保健品、药膳对预防疾病是有一定的效果，但这只是防病的一个方面，还有非药物疗法（如针灸、熏洗、按摩、导引、运动……）等。值得注意的是，所有的这些方式最好在专业中医医师的指导下进行。
每个人的体质不一样，所需要的调养方式差异也很大。别人吃了有效的保健品，并非自己吃了也好。另外，许多人对自己的身体有一定的了解，但并不全明白，而体质也是会改变的，所以“施治”以前一定要辨好“证”。
误区四：得了病，不用防
这也是错误的。在中医看来，生病不单是某个器官出问题，而是这个器官所在的系统都受影响。比如肾虚可能引起耳鸣，患者在治疗耳鸣的同时，也应该防治肾虚引起其他疾病，从根本上防病。
辨识体检－健康咨询－传统疗法
广东省中医院“治未病中心”分为“辨识体检中心”、“健康调养咨询门诊”、“传统疗法中心”等三大板块，环环相扣。如果有人前来就诊，一般先到辨识体检中心，做一个西医体检和中医体质辨识，明白自己属于哪种体质，易患什么疾病。做西医体检前一天晚餐要清淡，晚餐后禁食，当天早晨起床后禁食、水，空腹抽血，遵医生指导做相关检查。也可以单纯做中医体质辨识检查，就不需要提前做以上准备，但在看中医师前，必须认真填好体质情况调查表。
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