关键词：纤维支气管镜；小儿；呼吸系统疾病
纤维支气管镜自20世纪60年代后期应用临床，已成为成人呼吸系统疾病诊断及治疗不可缺少的工具。由于小儿的气道狭小及不合作等因素，现患儿进行电子支气管镜术采用随机局部麻醉复合静脉镇静技术，极大的提高了我院呼吸系统疾病的诊断治疗水平。在临床工作中积累了一定经验现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 56例中男35例，女21例；年龄5个月～14岁。主要临床表现：咳嗽者48例，明显气促者34例，有异物吸入史者14例，因支气管肺部感染而就诊者33例。
1.2方法 检查前对患儿充分了解并争取配合，明确检查目的，作好处理可能并发症的准备。>2岁的患儿，术前禁食8 h；1～2岁的患儿术前禁食6 h；6个月左右的婴幼儿术前禁饮、禁食4 h，可由静脉补充一定量葡萄糖。阿托品不作为术前常规用药。>6岁的儿童纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病中的应用
任书平
（天津市武清区中医医院，天津 301700）
摘要：目的 探讨纤维支气管镜（纤支镜）在小儿呼吸系统疾病中的诊治价值及其安全性。方法 回顾该院2012年1月～2013年1月收治的56例患有呼吸系统疾病的小儿行58例次的纤支镜检查及治疗情况。结果 明确诊断气道狭窄15例；食道气管瘘7例；肺出血6例；肺泡灌洗液细菌培养25例次，18例次有细菌生长，阳性率72%；肺不张16例，以炎症为主占85.1% ，治愈率为92.2%；反复性肺部感染13例，治愈率87.1% 。结论 纤支镜在小儿呼吸系统疾病中具有诊断及治疗双重作用，而且其安全性好，在儿科呼吸系统疾病的诊治中值得广泛推广。
关键词：纤维支气管镜；小儿；呼吸系统疾病采用局麻；
1.3支气管异物钳取 根据异物种类，部位及周围情况选择不同方法如骨片，笔帽类异物时选用鳄齿钳，塑料、气球碎片类异物选用钢丝钳，异物表面光滑如植物类（花生，黄豆）等，则选用网状套篮，糊状粉末状异物通过多次多部位生理盐水灌洗清除。对有反复咳嗽或呛咳、反复发生憋气或呼吸困难、反复发热、反复肺部感染以及不明原因反复发作哮喘患儿，尤其对婴幼儿，应高度警惕气管支气管异物等。有可疑病史应立即做纤维支气管镜检查以明确诊断[2]。
1.4支气管镜检的安全性 与其他医学上的侵入性操作一样，电子支气管镜术也存在一定的风险，患者的配合就显得至关重要。本组经电子镜术诊治患儿56例，术中、术后均常规进行吸氧，血氧心电监护，多数患儿治疗过程安全顺利，5例术中出现一过性低氧血症，退镜并给予增大氧流量后缓解。3例出现鼻部出血，以鼻腔黏膜出血为主，出血量较少，退镜后未予特殊处置而自行止血。2例出现术后发热，体温均在38.0℃以下，给予物理降温后热退。术中术后均无物过敏，喉头水肿，喉痉挛，呼吸心跳骤停，惊厥，气胸，纵膈气肿等严重并发症。
2结论
儿童支气管镜适应症广泛：①不明原因的慢性咳嗽。②不明原因的喘息，纤支镜有助于查明气道阻塞的原因，部位及性质。③取异物，纤支镜在诊断和治疗气管异物方面较影像学检查更为直观、可靠，较硬支镜更为灵活、安全，由于其柔软可弯曲，取异物痛苦小，可深入到硬支镜不能达到的上叶或3～5级深部支气管检查，并取出异物。④不明原因的咯血或痰中带血，纤维支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。⑤肺不张，肺部结节或块影，阻塞性肺炎，炎症不吸收，肺部弥漫性病变，肺门和或纵隔淋巴结肿大，气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。⑥肺或支气管感染性疾病（ 包括免疫抑制患者支气管肺部感染） 的病因学诊断，如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行培养等[3]。临床工作中如遇有不明原因的慢性咳嗽、喘息、咯血，X线胸片提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、吸入性肺炎，疑有食管气管瘘、支气管异物者，应考虑应用纤支镜检查和治疗。通过纤维支气管镜在临床的应用给儿科呼吸系统疾病的诊断及治疗提供可靠的依据。
参考文献：
[1]刘迎新，赵芳兴，王玮.电子支气管镜术在儿科呼吸系统疾病中的应用探讨[J].中国实验诊断学，2012，05（5）：890.
在新型医学生物工程技术和方法不断产生、新的医学观念与研究模式不断涌现的今天，王辰认为呼吸学界在敏锐、积极地运用新办法、接受新观念、实践新模式等方面仍显迟钝，学科发展仍显薄弱，研究欠活跃，以致在新形式下与其他先进学科的差距似有进一步扩大之势。
据悉，呼吸系统疾病是我国的常见、重大疾病，其发病率、死亡率长期居我国城乡居民各系统疾病发病率、死亡率之首，疾病负担巨大，已成为国家极为突出的公共卫生与医疗保健问题。另外，由于吸烟、空气污染、人口老龄化、新病原与耐药病原等因素的影响，未来我国呼吸疾病发病形式将更加严峻。然而，现阶段我国呼吸疾病防治与研究体系建设严重滞后，难于应对日趋严重的发病趋势，整体防治能力亟须加强。这一严峻形势赋予了我国呼吸学界重大的历史使命，也为呼吸学科发展提供了极其宝贵的机遇。
建多学科交融体系
在呼吸学科的建设和发展中，王辰认为，呼吸学科的发展方略应构建多学科交融的立体架构的学科体系，合纵连横。“多学科交融领域的‘游戏规则’是哪个学科能够以更积极的姿态与作为投入其中，更多地承担起发展该领域的责任与使命，哪个学科就会更多地‘主宰’该领域的业务与发展。”王辰说道。因此呼吸学科需努力体现自身优点与优势，倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域，承担建设与发展交叉领域的主导责任和使命，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。
首先，呼吸病学与危重症医学（PCCM）有机结合、捆绑式发展才符合呼吸学科的良性发展，才能培养更专业的人才。而人员队伍建设是内科ICU建设的关键之所在，应切实推动PCCM专科医师规范化培训制度的建立。2013年，上海市已开展PCCM专科医师培训，作为全国第一批PCCM培训单位之一的上海交通大学医学院附属瑞金医院，院长翟介明认为，PCCM专科医师规范化培训通过推动呼吸病学与危重症学科的发展，形成专科医师培训的骨干教师队伍，从而培养具有呼吸病学与危重症专业素养的青年医生，形成全国呼吸危重症专科培养体系，最终实现呼吸与危重症学科发展和专业人才的培育。
其次，提高肺癌早诊率也是呼吸学科努力的方向之一。四川大学华西医院院长李为民认为，找到更理想的肺癌早筛方法，让更多患者在疾病早期诊断，是提高肺癌治疗的希望所在，相关研究值得更多医务工作者投身其中。此外，为避免呼吸系统疾病防治成为影响“桶中”生命之水积聚的“短板”，“我国呼吸学科被动、消极的文化必须要改善。我国呼吸学界应当清醒认识自身承担的重大任务使命，以呼吸学科发展带动呼吸系统疾病防治。”王辰如是说。
学科防治需携手基层
面对如此庞大的患病人群，仅依靠三甲医院之力无法有效防治全国慢性呼吸疾病。需携手基层医生来共同完成。“我国很多社区医生连慢阻肺这样基础的呼吸系统疾病都搞不清楚。”王辰说道。北京大学第一医院全科医学教研室主任迟春花同样也这样认为，她反馈我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设现状堪忧。
而在欧美发达国家，英国国家卫生服务体系（NHS）已建立近70年，目前用于医疗支出的费用占GDP的9.4%，其突出的特点是具有一个面向全面、看病免费的初级卫生体系，即全科诊所。全科诊所只用20%的总医疗资源，却提供了超过80%的总诊疗人次的服务，日均住院成本足够全科诊所为一个患者服务一年。全科医生的职责包括解决轻症、自限性疾病、慢性病管理等，还为患者提供基本医疗相关的预防手段，以及与综合医院进行合理转诊。从英国对基层医疗考核的项目来看，哮喘、慢阻肺等均占比重很大。
相对而言，我国呼吸疾病防控方面，未得到足够重视。首先在卫生层面上，国家基本公共卫生服务项目里没有涵盖呼吸疾病；国家慢病综合防控示范区里没有将呼吸疾病纳入管理；国家慢病综合防治示范区考核标准里没有呼吸疾病的内容。其次在基本用药和医保层面上，缺乏呼吸疾病常用药物。常用药物中没有支气管扩张剂、吸入或雾化吸入等慢性呼吸系统疾病患者必不可少的药物。呼吸疾病未列入门诊慢病。再次从基层医生诊疗层面上来看，基层医生知识观念陈旧。我国10省市农村基层慢阻肺诊治现状调查显示，门诊及住院患者常用检查中没有肺功能检查，疾病早期诊断不足、误诊和漏诊率高。同时，公众对常见呼吸疾病认知不足，疾病知晓率低。
所幸，中国已开始高度重视慢性呼吸疾病，已将慢阻肺首次纳入国家慢病监测体系，同时被写进国家慢病防治工作规划中。提升基层医生呼吸疾病诊治能力，指导基层医生搭建呼吸疾病诊疗体系将是今后非常重要的工作。
呼吸门诊综合治疗室
对于呼吸门诊综合治疗室，国外已有多年丰富经验。以瑞典为例，在20世纪90年代初瑞典发现许多慢阻肺和哮喘患者控制不佳，原因不是医生没有诊断，也不是医生没有恰当的药物治疗，而是没有人对患者进行有效的疾病管理。随后瑞典设立了慢阻肺和哮喘门诊，由专职护士负责，主要任务是对患者进行肺功能筛查和监测、控烟知识宣教、患者自我管理的培训等。卫生经济学评价显示，将有慢阻肺、哮喘门诊和未开设门诊的地区进行比较，前者总的医疗花费为3万多瑞典克朗，后者则需要5万多瑞典克朗。在医疗资源使用方面，包括患者住院次数、住院时间、急诊就诊次数、非计划门诊就诊次数等均有明显差异。
[关键词]基层医院儿科；肺功能测定；呼吸系统疾病
儿童呼吸系统疾病是儿科疾病中最为常见的疾病，同时也是导致儿童死亡的最常见疾病。儿童肺功能测定通过测定人体呼吸系统指标包括肺容量、肺活量、余气量、功能余气量、肺通气量、呼吸频率、二氧化碳分压、氧分压等，对比正常人体肺功能指标从而判断肺功能状况，广泛应用在人体健康状况鉴别中[1-2]。儿童阶段是呼吸系统疾病的高发期，因此在医院儿科开展肺功能测定显得非常重要[3]。本次探究选取本院未开展儿科肺功能测定时期，与开展肺功能测定时期对比分析其在基层医院儿科开展的必要性，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2017年3月～2018年3月未开展肺功能测定期间，与2018年3月～2019年3月开展肺功能测定期间，所收治的儿科呼吸系统疾病儿童共计150例作为本次探究的主要研究资料。选取未开展肺功能测定时期收治儿童呼吸系统疾病患儿75例，男患儿38例，女患儿37例。选取开展肺功能测定期间收治儿童呼吸系统疾病患儿75例，男患儿37例，女患儿38例。对比两个时间段收治患儿的一般资料，无明显差异且（P＞0.05）具有统计学意义。具有可比性。
1.2方法
未开展肺功能测定时期，对于儿科呼吸系统疾病的诊断主要根据患儿病史、病症、胸部X线及CT检查。开展肺功能测定时期对儿科呼吸系统疾病的诊断通过肺功能测定进行评定患儿的肺部功能，主要测定指标包括：常规肺通气功能、支气管药物舒张试验、支气管药物激发试验、潮气肺功能测定等。
1.3观察指标
对比两个时期对于儿科呼吸系统疾病中支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的遗漏和误诊及诊断率。
1.4统计学方法
本次探究数据分析时，均采用专业的统计学软件SPSS22.0。用（x±s）表示计数资料，x2检验计量资料，通过t检验对研究中的数据进行检验，本次研究以P＜0.05存在差异为有统计学意义。
2结果
未开展肺功能测定时期，儿童呼吸科对于支气管哮喘的确诊率为42.3%，对咳嗽变异性哮喘的漏诊于误诊率高达92.1%。开展肺功能测定时期，儿童呼吸科对于支气管哮喘的确诊率提升至87.6%，将咳嗽变异性哮喘的漏诊和误诊率降低到21.3%。对比两个时期的确诊率、漏诊和误诊率，存在差异且（P＜0.05）具有统计学意义。
【关键词】 呼吸系统; MRI; CT; 肺脏血管性病变; 纵膈及胸膜
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.099
目前在临床上对呼吸系统疾病的诊断过程中,胸部X线检查具有十分重要的临床价值,由于其充满气体的肺存在良好的天然对比性,所以一般情况下X线检查能够对病变进行清晰的显示。CT扫描以及磁共振成像(MRI)一般不会作为首选的检查方法在呼吸系统疾病中进行应用,然而在CT和MRI问世以来,在一些方面对普通胸部X线检查的不足进行了弥补,目前已经成为对呼吸系统疾病进行诊断的一种十分重要的辅助手段。本文针对MRI在肺脏血管性疾病、纵隔以及胸膜疾病、肺癌等疾病的应用情况进行综述。
1 肺血管疾病
在临床较早期采取MRI心电门控自旋回波成像的研究显示,肺栓塞的主要症状为血管腔内存在中度至略高的信号病灶。肺动脉高压时能够发现的缓慢血流信号与血栓进行鉴别一般较为困难。梯度回波影像,其中有梯度稳态返回采集(GRASS)对血流存在比较高的敏感性,凝血块呈现低信号。磁化空间调制技术(SPASS)的应用让MRI在成像方面存在了条带标记,能够对肺栓塞以及缓慢的血流信号进行区分。MRI技术的进展成为MRA一种常用的方法。静脉注入造影剂Gd-DTPA后患者屏气所得的3D MR肺血管成像能够对肺栓塞进行准确的判断,且可以对肺血管的解剖进行详细显示,包括有肺动脉的亚段级分支。螺旋CT在对肺栓塞进行诊断方面意义重大。多层螺旋CT使CT在肺栓塞诊断方面的进展得到了有效的促进。然而MRI依旧为一种存在吸引力的方法,其原因主要是由于MRI检查对X射线和碘造影剂进行了有效的避免,能够在一次检查中对肺血管以及深静脉是否存在血栓进行同时显示,MRI还能够清晰显示出肺的灌注及通气情况,在肺栓塞的诊断中意义显著[1]。
在对累及肺动脉的血管炎进行诊断中MRI可提供可靠信息。大动脉炎会对主动脉及分支和肺动脉造成累及。曾有研究显示,在77例患者中肺动脉异常者约占70%左右,其中肺动脉扩张者占17%、血栓者占3%,周围肺血管异常的树枝样表现者占66%,后者的出现应对血管阻塞性疾病的发生予以考虑。白塞综合征累及肺动脉的病例十分的少见,一般占5%左右,为肺动脉瘤的一种十分常见的病因。若是肺动脉瘤者充满血栓,常规的血管造影无法得到诊断,MRI为具有较大选择性的诊断方法。肺动脉瘤的亚急性或者是慢性血栓在T1WI及T2WI均呈现出明显的高信号。肺动脉瘤可呈现真性或假性,多发者比较常见,同时也能呈现出单侧或者是双侧。经皮质激素进行治疗后可缩小或者是消失[2]。
2 纵隔、胸膜、胸壁、膈疾病
2.1 纵隔肿瘤 在前纵隔肿瘤诊断过程中,胸内结节性甲状腺瘤在T1WI以及T2WI条件下均呈现信号强度均匀的征象。MRI在对肿瘤的范围及周围结构移位进行显示存在特殊的意义。然而MRI对于鉴别甲状腺肿瘤的良、恶性方面存在局限性。针对一些甲状旁腺肿瘤者MRI在术后依旧存在高血钙者的应用较为常见。异位甲状旁腺可出现在纵隔的任何位置。MRI同核素检查联合能够在术前真开合理有效的定位诊断。甲状旁腺在TlWI上呈现出明显的等或低信号,而在T2WI条件下则表现出明显的高信号。在对造影剂予以注入后甲状旁腺存在明显的强化[3]。
2.2 胸膜和胸壁疾病 MRI可对恶性间皮瘤的肿瘤以及胸腔积液进行鉴别,能够对肿瘤向胸壁、纵隔、胸膜腔以及腹部侵犯的范围进行显示。MRI的T2WI以及质子密度加权像可对良性及恶性胸膜结节展开有效区别,据研究显示其敏感性在87%左右。脂肪瘤为胸壁最常见的一种间叶肿瘤。MRI及CT均可以准确诊断。其他的良性及恶性肿瘤都表现均为胸壁肿块,MRI信号不存在特异性,然而可以对病变的范围进行确定,这活检及手术均具有重要意义。
2.3 膈 MRI的冠状以及矢状位成像对膈的解剖及病理形态均能够清晰显示。MRI对肿瘤对膈的侵犯、膈疝以及膈破裂进行准确的判断。MRI还能够对膈的运动情况进行有效的判断,从而对胸部病变的MRI诊断予以辅助[4]。
3 肺癌
一般情况下肺癌可经CT获得准确的诊断。然一些病例可采取MRI检查进行诊断,这是因MRI可采取多平面成像对病变进行显示、且肿瘤对胸壁软组织的侵犯进行判断也较为容易以及较清晰地对淋巴结及血管是否受侵犯进行显示[5]。MRI的增强扫描在鉴别肺内的良、恶性结节具有重要作用[6]。MRI为对肺上沟瘤分期进行判断的一种首选方法。MRI的T1WI增强检查能够对中心型肺癌的肺门肿块以及周围的肺不张予以区别。因肺不张的血供相对于肿瘤而言比较丰富,所以其信号强度也相对较高。肺不张信号强度的峰值也相对肺癌肿块要早。MRI对肿瘤对于血管、纵隔、心包及脊髓的侵犯进行显示方面意义明显,然CT在该方面则存在诊断困难[7]。针对一些患者MRI可以对Ⅲa期(可切除)及Ⅲb期(不可切除)的肿瘤予以准确地区分。针对对碘造影剂不耐受者MRI可对CT予以替代确定是否存在肺门及纵隔淋巴结转移。MRI判断纵隔淋巴结转移的准确性同CT基本一致,敏感性在65%左右,特异性在72%左右[8]。这两种方法均以淋巴结的大小为依据对是否存在淋巴结转移进行确定,然而却存在限度。譬如说>10 mm的淋巴结一般无肿瘤转移,
4 小结
综上所述,MRI在呼吸系统疾病的诊断方面应用十分的广泛,且准确性较高,在同其他方法,譬如CT等进行有效的联合能够大幅度提高诊断的准确性,尽管目前在临床上采取MRI对呼吸系统疾病进行诊断的应用相对较少,肺的功能性MRI技术将会对于肺部疾病展开更加深入的评价,日后MRI将会成为对呼吸系统疾病进行诊断的一种重要手段,值得关注[12]。
参考文献
[1] 欧陕兴.呼吸系统疾病CT诊疗新进展[J].华南国防医学杂志,2009,12(1):418-419.
[2] 马大庆.多层螺旋CT在胸部疾病应用上的进展[J].当代医学,2010,12(3):253-254.
[3] 蔡超达,王贵谦.支气管结核性肺不张的影像诊断[J].中国医学影像技术,2008,14(8):415-417.
[4] 储成凤.低磁场MRI对原发性肺癌的诊断价值初探(附29例报告)[Z].中国肿瘤临床年鉴,1993.
[5] 程德云,陈文彬.CT和MRI在呼吸系统疾病中的应用价值[J].临床内科杂志,1996(5):5-7.
[6] 仲军,任萍.试析呼吸系统疾病影像诊疗[J].医学信息(中旬刊),2011(8):104-105.
[7] 王云华.现代呼吸系统疾病影像诊断与介入放射学[M].人民军医出版社,2004,1(1):27-187.
[8] 邹煜,张敏鸣,王丽君,等.MRI动态增强模式和肿瘤微血密度与肺癌淋巴结转移的关系[J].中华放射学杂志,2006,40(2):417-418.
[9] 张玉珍,范国平,张永平,等.胎儿胸部异常的MRI诊断[J].放射学实践,2009,14(12):457-458.
[10] 涂建华,何江波,姚振威.增强MRI在肺癌脑转移诊断中的应用价值[J].复旦学报(医学版),2006,33(1):194-195.
[11] 庄培恋,张贵祥.肺癌脑转移的MRI早期诊断探讨[J].实用放射学杂志,2008,24(2):246-247.
【关键词】疾病谱排序；分析
甘肃省2010年开展医疗机构居民就医信息登记报告工作， 疾病谱排序分析数据的准确性和及时性得到了极大提高。为进一步通过预警预测，及时预防控制突发公共卫生事件，发现卫生工作的薄弱环节，提出卫生发展的意见建议，为卫生决策提供科学依据，笔者对民乐县2012年居民就医信息网报系统相关资料进行分析。
1 资料和方法
1.1 资料来源 数据信息来源于甘肃省民乐县疾病预防控制中心居民就医信息及疾病谱专报系统。 资料来源于甘肃省卫生系统疾控机构进医院平台，该系统2011年建立。
1.2 基本情况 甘肃省民乐县地处祁连山北麓，河西走廊中段，地势南高北低，总面积3678平方公里。 海拔1589～ 5027米。 年平均降水量351毫米，无霜期140天，属温带大陆性荒漠草原气候。县境东与山丹、永昌二县接壤，南与青海省祁连县、门源县相连，西南与肃南裕固族自治县交界，西和西北同张掖市甘州区毗邻。县城位于县境中部洪水河东岸，东北距山丹县城75公里。境内祁连山巍峨挺拔，终年积雪。
全县辖6个镇、4个乡、213个行政村，总人口24.5万，有汉、藏、回等10个民族。 民乐县卫生系统疾病谱排序报告单位为县医院、中医医院、妇幼保健院、一个社区服务中心、十三个乡镇卫生院（其中包括中心卫生院的三个分院）。
1.3 报告内容：报告的主要内容包括一般项目（姓名、性别、民族、出生日期、文化程度、职业、婚姻状况、生育状况、家庭住址、联系电话、就诊时间、就诊医院、就诊科室）和就医者疾病信息（此次就诊主要疾病发病时间、发病地点、初诊复诊、初步诊断、诊断依据、诊断结果、就医总费用、转归、住院总费用）。
2 结果
2.1 基本情况 我县2012年共网上报告门诊病例97976例（其中男性病例54109例、占61.04%，女性病例22589例，占51.69%，不详例11549，占8.48%）住院病例14550例（其中男性病例2614例，占37.31%，女性病例2237例，占26.47%，不详1970例，占7.38%）。
2.2 病例分布 2012年我县居民就医信息分析情况，门诊病例前三位的是呼吸系统疾病55728例，占56.88%，消化系统疾病10828例，占9.04%，循环系统疾病6276例，占6.41%，住院病例前三位的是呼吸系统疾病4873例，占31.38%，循环系统疾病3476例，占22.39%，消化系统疾病1715例，占8.4%，（见表1、表2）
3 讨论
通过对民乐县2012年医疗机构疾病谱排序分析情况显示，呼吸系统疾病在门诊、住院病例中均占第一，分别占门诊、住院病例的56.88%、31.38%。我县属温带大陆性荒漠草原气候，干燥少雨，昼夜温差大，全年盛行西北风，大风和沙尘暴时有发生。呼吸系统疾病发病率保持在较高水平，这一方面与气候及环境污染相关，另一方面，吸烟也是呼吸系统疾病的主要诱发因素。因此，劝导戒烟，加强大气环境治理，进一步加大植树造林和退耕还草力度是一个改善环境提高空气质量的有力措施，加强人民教育群众健康知识普及，提倡文明生活方式，提高自身抵抗力，进一步减少呼吸系统的发病率和死亡率。同时秋冬季是呼吸系统疾病发病率较高时段，要加强疫情监测，认真做好应急准备，及时发现和报告，防范呼吸系统传染病的聚集性发病。
在呼吸内科轮要二个月了，现把二个月的工作总结如下：
从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。我发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。事实上，呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤及结核三类。感染疾病按病原学分又可分为细菌、病毒、寄生虫等等，肿瘤主要是肺癌，其它类疾病往往是目前原因不明或目前尝无明确归属的疾病，这些疾病往往都是少见病或是只需了解的疾病。
在询问病史方面，除了需要掌握问病史的一般方法外，还应该注意学习呼吸系统疾病在问病史方面的特点。呼吸器官强大的代偿功能以及呼吸系统疾病的临床症状缺乏特异性是呼吸系统疾病的特点之一，如果不对本身缺乏特异性的症状进行详细的了解，就很难对进一步的临床检查及诊断提供有用的资料，所以在问病史时往往满足于病人有什么症状，而忽视了对这些症状的进一步了解，使得临床资料缺乏应有的价值，例如，呼吸系统疾病的患者，大多都有咳嗽这一临床表现，如果仅仅满足于病人有咳嗽这一症状，而不进一步的深究，这种临床资料对于疾病的诊断的作用显然是十分有限的，如果对咳嗽这一症状进行进一步的了解，弄清咳嗽的时间长短；咳嗽的性质是干咳还是有痰；咳嗽的规律是阵发性还是持续性，是偶发性还是反复发作；其程度是轻还是重；声音的大小、频率的高低；与气候及气节的关系；是否有昼夜节律性；与体位、运动的关系等问题，通过如此的细致的了解后，就会发现，尽管许多疾病都有咳嗽，但各种疾病的咳嗽仍然是有一定的差别的，发现和认识这些差别，将会为疾病的诊断及进一步检查提供有效的临床资料。
在治疗方面，由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见，因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛，合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键，因此，熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用，以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识也是很重要的。
【关键词】肺炎；慢性阻塞性肺病；乳酸；超敏C反应蛋白
文章编号：1004-7484（2013）-11-6982-02
呼吸科患者通常伴有不同程度的组织缺氧，研究发现动脉血乳酸能够反映组织的缺氧情况以及疾病的严重程度[1]。乳酸（LAC）是体内葡萄糖的代谢产物之一，在正常状态下其产量不多，但在低氧等状态时则明显增多，甚至导致乳酸性酸中毒。而超敏C反应蛋白（hs-CRP）作为人类最敏感的急性期反应蛋白之一，具有辅助诊断各种炎症或感染性疾病的临床价值。肺炎和COPD是两类呼吸系统常见的疾病，我们对我院呼吸科病房收治的386例特定两种患者进行血乳酸和超敏C反应蛋白的测定，旨在进一步探讨不同呼吸系统疾病血乳酸和超敏C反应蛋白浓度的改变，也为临床诊断治疗此类患者提供更好的依据。1资料与方法
1.1一般资料2011年8月至2013年3月在我院呼吸科病房收治的资料完整的部分患者，共计386例。根据出院诊断将患者分为肺炎组（220例）、COPD组（166例）。所有患者均排除恶性肿瘤、肝肾疾病等引起动脉血乳酸水平增高的情况。正常对照组101例，均为排除呼吸系统疾病的健康体检者。
1.2方法所有患者在接诊后，未经治疗的情况下抽取1ml动脉血检测血气（美国GEM3000血气分析仪，酶电极法测定），动脉血LAC是其中一项检测指标。收治24h内空腹采集肘部静脉血2ml进行hs-CRP检测（免疫比浊法），仪器来自日立7600-020全自动生化分析仪，试剂盒来自德国DiaSYS公司，批号14946/68065。参考范围：0 mg/L-10 mg/L。
1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件所得数据，LAC结果以χ±s表示，hs-CRP结果以中位数表示。正常参考组与疾病组之间比较采用方差分析，P
2.1肺炎组和COPD组数据比较肺炎组和COPD组与正常参考组数据比较，见表1、2。
表1肺炎组和COPD组与正常参考组LAC结果比较
1LAC（mmol/L）1与正常组比较方差F值1p值正常参考组10.7±0.11-1-肺炎组11.4±0.8111.28610.000COPD组11.5±0.6118.71810.000肺炎组和COPD组与正常参考组LAC，比较均具有显著性差异（P
表2肺炎组和COPD组与正常参考组hs-CRP结果比较
1hs-CRP（mg/L）1与正常组比较方差F值1p值正常参考组10.61-1-肺炎组130.4164.50310.000COPD组14.919.62110.000肺炎组和COPD组与正常参考组hs-CRP，两者比较均具有显著性差异（P
2.2hs-CRP与LAC浓度相关性分析肺炎组乳酸与超敏C反应蛋白浓度变化具有正相关，相关系数为r=0.248；COPD组患者乳酸与超敏C反应蛋白浓度变化具有负相关，相关系数为r=-0.153。3讨论
呼吸系统疾病是一种常见的多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受到影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。主要包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病。
本次研究结果说明血乳酸水平与呼吸系统疾病的严重程度密切相关，同时亦提示，hs-CRP浓度对于呼吸系统疾病的临床诊疗和预后表判断具有一定的指导意义。
血乳酸增高是危重病人内环境恶化的表现，是组织缺氧和血液灌注不足的标志，预示着病人死亡危险性显著增加[2]，对危重病人实施血乳酸监测，它可及时快速地了解危重病人的内环境，为危重病人的预后以及制订抢救治疗措施提供依据[3]。在临床实践中应结合患者病情及其他反映机体氧合状态的指标进行综合判断。对重症呼吸系统疾病做到凡患于未然，早期有效地控制感染，纠正CO2潴留，改善心肺功能与微循环障碍，注意纠正酸碱平衡和电解质紊乱以降低其发生率与病死率具有重要作用。hs-CRP通过释放细胞因子及炎症介质引起肺组织损伤；激活凝血系统，促进微血栓的形成，使肺内气体交换障碍，因此hs-CRP的升高也是肺炎患者的综合表现，且与LAC的病理性升高具有一致性，这一点与COPD患者乳酸与hs-CRP浓度变化具有负相关相区别，并可作为的鉴别诊断的一个方面。
血乳酸和hs-CRP检测简单易行，能及时快速地反映组织的缺氧情况，这为临床医师及时掌握病人的内环境，指导医生正确诊断、合理治疗并对病人预后的评估提供了一个较好的观测指标。参考文献
[1]Abramson D，Scalea TM，Hitehoek R，et al.Lactate clearance and survival following injury.J Trauma，1993，35：584-588.
对慢性呼吸疾病关注不足
慢性呼吸系统疾病与心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤一道，被世界卫生组织列为全球四大慢性疾病。中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰对《t望东方周刊》表示，相较于其他三大慢性疾病，近年来我国慢性呼吸系统疾病在发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担这5个指标上都处于高水平上升趋势。
根据我国2012年的统计数据，因慢性呼吸系统疾病死亡的人数占城市死亡人数的12.32%，占农村死亡人数的15.75%。
“当很多重要疾病的死亡率和病死率都出现下降时，慢性呼吸系统疾病五个指标同时急剧上升的情况非常罕见。”在王辰看来，我国对慢性呼吸系统疾病的关注度偏低是导致疾病高发的重要原因。
“我们一直呼吁对各类疾病都要尽量做到早发现、早诊断和早治疗。但是大家对于慢性呼吸系统疾病的关注度始终不高。”中国工程院院士、呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山以最常见的慢性呼吸系统疾病慢阻肺为例对此进行解释，“由于大家缺乏对慢阻肺的认知，所以人们通常是在咳嗽得很厉害，出现严重气喘等症状后才去医院就医，而这个时候患者的肺功能已经下降了接近50%，治疗难度也大了很多。”
钟南山告诉本刊记者，他曾经做过一项调查发现，我国只有三分之一的慢阻肺患者会主动去医院诊断，另有三分之二的患者根本不知道自己患有慢阻肺。
除了患者自身对疾病的认识有限之外，王辰认为，政府对慢性呼吸系统疾病的投入与关注也存在不足。“现在高血压、糖尿病都纳入了国家基本公共卫生服务项目，而呼吸系统疾病却始终未能纳入国家基本公共卫生服务项目。”
王辰说，“目前老百姓都知道高血压、糖尿病，也都知道可以通过测量血压和血糖来关注相关指数，但是却很少有人了解慢性呼吸系统疾病。”
慢阻肺应被纳入大病医保
为改善中国慢性呼吸系统疾病的管理状况，近日国际非营利性健康培训组织――世界健康基金会携手医疗健康领域领先企业和组织共同宣布成立中国呼吸疾病联盟。
世界健康基金会全球执行副总裁琳达・海兹曼（Linda Heitzman）对本刊记者表示，相比欧美发达国家，中国在慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系统疾病上的防治意识还有待提高。
早在15年前，欧美国家就开始加大对于相关疾病的防治，而我国在这方面的意识则相对欠缺。钟南山介绍，“我们必须把医学医护专家，包括呼吸系统疾病专家p公共卫生政策专家、卫生经济学专家和生产企业团结在一起，从研究相关政策、提高基层医疗机构的诊断能力p普及肺功能检测等方面入手，在政府的支持下，提高对以慢阻肺和哮喘为代表的慢性呼吸系统疾病的预防和管理。”
王辰表示，目前我国基层社区医院对慢阻肺、哮喘等相关疾病缺乏科学的诊断与治疗，且医保体系也未将慢性呼吸系统疾病纳入最重要的覆盖范围。
“以慢阻肺为例，政府在医保政策上也应该对慢阻肺的诊断、治疗和用药给予一定保障。我几年前就大力呼吁慢阻肺应该纳入到大病保障里面来，这种高发疾病如果没有医保报销，老百姓是很难承担的。”王辰说。
吸烟与污染也是祸因
除了在预防和保健体系上对慢性呼吸系统疾病有着良好的管理之外，在社会环境方面，欧美发达国家与我国有着较大的区别。
王辰表示，对于吸烟缺乏有效的管理和控制也是导致我国慢性呼吸疾病盛行的重要原因。
“我国不但吸烟率极高，而且在吸烟的行为方式上也有非常突出的问题。比如说在公共场合抽烟会造成大量被动吸二手烟的人群;另外我们在无烟区的设置上也有一些问题：世界卫生组织的观点是只要建筑里有人抽烟就是有烟区，而我们只是简单划一个有烟区或无烟区的范围。”王辰指出，要想有效防治呼吸系统疾病就必须对控烟加以重视。
上海交通大学公共卫生学院教授马进表示，美国加州大学曾经作过香烟与疾病对国家收支状况的计算，结果发现，尽管香烟会为国家带来一定收入，但是吸烟所导致的疾病负担是高于这项收入的。“我们曾经在上世纪90年代作过一项研究，由于我国的烟草消费量巨大，所以一包烟在当时每增加一毛钱的税，这笔钱就可以建立起农民的医疗保障体系。这个办法现在仍然适用。”
除了吸烟问题之外，在钟南山看来，环境污染也是导致我国慢性呼吸系统疾病高发的重要原因。
购物车(0)
