关键词：医养结合、模式、综述
随着老年群体规模的不断扩大，人口老龄化成为中国现阶段必须直面的社会问题，而满足日益增长的养老需求成为社会和谐稳定发展的必要前提。中国传统是以家庭养老、自我养老为主的“医养分离”养老模式，既由子女、自我、亲戚提供养老资源，这种模式下的社会医疗和养老供求矛盾突出。因此，探寻“医养结合”的社会化养老模式成为时代需要，也是将人口老龄化转化为健康老龄化的有效途径。论文将以合肥市为例，研究具体实践中“医养结合”的发展问题和相应解决措施。
一、相关概念
1、医养结合
医养结合指把医疗资源和养老资源两者进行结合然后通过两者相结合，来最大化的利用社会资源。其核心的概念就是，将养老和医疗护理两者有机的相结合，然后形成新型的1+1的模式，这样则可以实现社会资源的最大化的利用，将其作为一种新型的模式推出，有利于缓解现在的社会老年化的问题，实现老年人养老机制的新模式。
其存在的价值就是要缓解我国的老年化的社会压力和人口老年化带来的种种问题，把养老机制和医疗机制相结合，做到可以实时的护理和对持续稳定对老年人进行照顾。
2、医养结合的发展要素
医养结合要实现的是养为主，健康疗养，通过已有的试点工作可以得到健康的管理，通过与医疗结合的医养结合的模式，来缓解即将到来的老年化的社会压力。医养结合的发展要素就是要医疗和养老的结合，想要有很好的发展，就需要落实这两个因素，所以就是说，就医和医疗的水平要跟得上，医疗设备和技术要切实的以老年人的需要为第一重要的目的和宗旨，最后强调的是养老的服务措施和政策要完善。在推进医养结合的过程中，最需要注意的现实问题就是，落实并且结合实情出发，切记好高骛远，一口吃成一个大胖子，结合中国各地的社会现实和当地的生活习惯，社会构造和人际关系的构成，根据当地的实际情况落实医养结合的模式进程，只有务实的发展才能实现医养结合的稳步推进，才能保障医养结合的发展要素持续增长。
3、医养结合的分类
根据中国的实情出发医养结合可以分为三种模式，分成养老机构与医疗机构的联合，医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，养老中心增加医疗服务部门。以上的三种模式是现在的医养结合模式的主要类别。养老机构与医疗机构的联合，这就是要求两个机构能够有一个紧密的合作协议，由两个C构的合作展开，医院安排医疗人员定期的去养老机构去对老年人进行诊治和护理，然后当养老机构的老人有了健康问题的时候能够第一时间去联系到医院的相关的部门。而对于第二种模式医疗机构的单核转型成医养结合的服务机构，这种模式就是充分的利用现有医疗的设施，转型为老年人的疗养院和老年人的康复中心，来实现医养结合的服务机构。而第三种就是在养老院中增加医疗机构，这种方式是现有的养老机构的结构的完整化和现代化，实现功能的全备，为老年人增加健全的医疗机构，这样才能够真正实现医养结合的模式。
二、医养结合的模式研究
医养结合现有三种主要模式，人们愈加的的发现实现医养结合是现在时代的需求。社会老年化现象加剧，老年人在病发的时候就是频繁的奔走于医院和家庭之间，或者是医院和养老机构之间，这种不必要的奔波，对于老年人来说就是折腾，对于许许多多的老年人来说，他们需要的是安稳的静养。此外就是长期且专业的护理，而且这种频繁的奔波，也会让养老机构的整体的氛围变得躁动，不利于培养适合老年人生活氛围的生存环境，由此可见，医养结合是满足现有需求的正确模式。
现代社会人口发展趋势仍旧是人口自然生长率降低，导致每家子女数量规模小型化，甚至会出现一个家庭得赡养四个老人的局面，这就造成了后代很大的养老负担，直接导致后代巨大的经济负担，医养结合养老机构从此出发，坚定必然地缓解此问题的巨大压力，贯彻落实该模式的发展有利于未来长期稳定的社会趋势，所以现在的中国才会有社会养老化的需求。总结必须要完善这种养老机制，把医养结合作为当先适应国情的最好选择，完善不足，提升老年人的生理心理幸福指数。
此外我们看到传统的养老机制仍然存在着很多弊端，传统的养老机制只是单纯的负责衣食住行，对于传统的机构来说，满足老年人有饭吃，有地方住就万事大吉，但是这样是不满足现代居民多样化的需求。传统的模式还受制于必要的医疗机制的缺乏，老年人和家庭与这种传统模式都不相适应，持续采用传统模式对于老年人和当地的家庭来说都不是长远之计，只有当养老机构和医疗机构相结合的时候老年人的生活水平就会有很好的提高。
随着社会资源的不平均分配趋势的加剧，国家对于医疗的设备的运用更多的是装备到经济发达的地区，这样就就造成了对养老机构的忽视，很多老年人在病发的时候可以去医院接受了很好的治疗与护理，但是回到养老院之后，由于得不到很好的医疗护理，在养老机构就会出现病情反复的现象，这样则得不偿失，相对医养结合养老模式中医疗和养老的绿色通道的开通可以较好地解决这个问题。
三、医养结合的问题研究
医养结合现在也面临着很多的问题和挑战，具体体现在以下的几个方面。
其一，就是人员的缺乏。每种先进的模式的背后都需要高专业素养的人员去参与其中，但是现在的养老机构的普遍薪资待遇较低，这就直接导致了医养结合的模式推进道路的艰巨性，所以现在的情况都是在养老机构工作人员普遍缺乏高素质水平的专业工作人员。
其二，资金投入的短缺。现在很多的养老机构就是为了盈利而生，所以对于那些高大上的养老机构来说，当他们投入的资金越多的时候也就意味着老年人想要进去的时候，就得付出更多的经济费用，而现在的大体的情况就是，那些大部分的养老机构都是比较的廉价的，这也就导致了养老机构的设施的缺乏，而且由于资金量的投入不足所以也就导致很难将医疗的设备情况提高到应有的水准，这还间接的造成了恶性的循环就是老年人不愿意去住，从而也就导致养老机构亏损现象。
其三，老年人在医疗报销方面的局限性，这是现在的一个社会问题，现在的医疗报销在养老的方面的局限性，就是当医疗机构单核的转变成养老机构的时候，如何去报销医疗费用，这个现有的政策还不能很细致的去解决这个矛盾，所以医疗的养老模式的推进，还需要现有的政策的完善。
其四，政府部门干涉现象，我国是社会主义制度，这样也就导致了在很多方面的分权不合理的现象，会出现权利的交叉，我国负责养老机制的是民政部门，而对于医疗来说则是卫生部门来负责的，这样想要去形成医养结合的养老模式就会出现两个权力部门的交叉，使两者的管理发生混乱的现象，而且对于机构来说不知道如何去审核两个部门的标准，这样就会造成不必要的财力劳力的浪费和消耗。而如何去解决这个问题，是一个需要慢慢去实践的过程。
四、医养结合的对策研究
通过对医养结合现有的难题的研究，然后针对性的去解决问题，就是最好的对策。
首先应形成专门的对口培训，培养专业的护理人员，老年人的医疗护理对口，是目前最好的形式。由政府出Y去培训，政府通过资金的补助去鼓励相关行业的护理人员的培养；通过高校直接开设相应的专业进修培训，可以更好的形成专业的人才，形成专业的人才队伍，有利于医养结合的模式的推进。
其次就是政府作用的发挥，政府应该是去发挥相应部门的作用，去通过行政化的管理去推进这种模式，目前的现状就是很多的地方，政府已经开始进行这种模式的试点了，但是可惜的是这并没有被政府纳入专门的研究部门，如果能够通过法律的形式去法律化的纠正这个问题，就可以很好的推进这项工作。
通过各部门的相互合作去推进这种模式制定出详细的，具体的，细节的全面的机构相互合作的形式。在当地的实践之中，最需要注重的就是，落实结合当地的实情去分析这个问题，就是要严格的践行医养结合的评估体系的结合。增加养老服务的设施，就用养老的床位来说，现在的现状就是我国的养老的床位不足百分之二十，这和发达国家的百分之六十的差距太大了，造成这种尴尬的状况的原因，除了有现有的床位不足的现状更有床位的闲置现象。
五、总结现有研究的局限性
1、概念不清
目前对医养结合概念的界定模糊，尚未形成完整清晰的概念界定。学者给出的定义往往只是从实际试点工作的特征出发解释医养结合，将医养结合看作为位老年人提供集养老与医疗于一身的服务网络，没有切实的分析现有的养老机制的现状，定位不够准确，为医养结合的现实推进带来了不必要的麻烦。
2、理论不明
纵观所有关于医养结合养老模式的研究论文，大多都是从现有的研究出发，立足实际研究工作，这种概括性研究的缺点在于只能从特殊性去解读医养结合，不适用于普遍性的社会。完整的理论尚未建构，这也为未来的研究提供目标方向。
3、试点推广工作尚待酝酿
医养结合作为一种新型养老模式出现在人们的视线中并不是偶然的，有其发展的历史性意义。但是医养结合发展至今并没有形成广泛的规模，仅仅将试点工作作为研究者研究对象。所以接下来更加重要的是调研活动的开展，由点到面深入发展医养结合模式，使医养结合模式在深度和广度上都得以持续发展。
参考文献：
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关键词：老年医疗保健；安全用药；管理
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0047-02
近几年，针对老年人群的医疗保健已经成为社会广泛关注的一项内容。人要老化，这是必然现象，尽管人与人在老化年龄、形式、种类上参差不齐。在探索一切生物共同的老化机理时，对迄今作为常识而接受的概念，应重新予以审视。本文主要针对老年医疗保健和用药进行探讨，从老化的概念入手，分析老年疾病的基本特征，针对老年疾病的成因，提高医疗水平，创建新的专职医疗保健体系，重点关注了老年医疗保健的用药安全管理。
一、老年医疗健康保健的根据
通过获得免疫而强化机体防御机制就是一例。再如老年人通过长年的记忆与学习，即通过经验可以避免对机体的危险。但完善社会环境以减少死亡概率尤为重要。近代社会婴幼儿死亡率显著降低，除了由于预防医学、治疗医学等医学的进步外，社会环境的改善也起到了重要作用。同样，通过社会环境的改善也应该降低功能下降老人的死亡概率。关于如何完善社会环境才能降低老年人死亡概率的医学生物学研究也是老年学的重要课题之一。
二、老年医疗保健种类
2.1 呼吸系统老年疾病基本情况
呼吸系统，这里主要指下呼吸系统，即喉以下气管、支气管和肺组织。大家都知道，呼吸系统和外界直接相通，通过呼吸道每天要吸入大量的尘埃和细菌。这就可以解释，一个人，尤其是老年人很容易发生呼呀系统感染。有人作了这样的统计，老年人的直接死因中70%是肺部感染，其原因较确切地说有两个方面：①老年人随着年龄的老化，全身和局部免疫功能都下降，支气管黏膜萎缩，腺体退化，分泌功能和杀菌功能减退，不能及时将入侵的病原微生物杀死，从而发生感染。②人类最重要的呼吸道三大防御功能，如咳嗽、支气管黏膜表面纤装置功能和肺泡巨噬细胞的吞噬功能都随年龄增大而减弱，年过65岁的老年人，特别是那些重度吸烟者，这些防御功能减弱得更加明显。老年人最易罹患的呼吸道疾病有慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、肺部感染、腑癌、肺结核等。感冒和支气管哮喘也易发生于老年人。慢性支气管炎和肺气肿现统称为慢性阻塞性肺疾病。肺部感染是一个总概念，它包括大叶性肺炎，支气管肺炎，急、慢性肺脓肿，支气管扩张并感染，化脓性支气管炎，间质性市炎，慢阻肺并感染等。老年人的肺部感染以慢阻肺并感染和支气管肺炎最为多见。
2.2 循环系统老年疾病的基本情况
建国50年来，我国人民生活条件逐渐改善，卫生事业不断发展。随着国民平均期望寿命的明显增长，心血管病逐渐成为常见病。这一变化和已发生在工业发达国家的情况相似。
1975～1978年24个省居民死亡率和死因调查显示：人口总死亡率为750.67/10万，心血管病死亡率为129.11/10万，列为首位，在死因构成比中占17.21%。在12个城市的调查显示：心血管病死亡率在50年代列第5位，在60年代仍列第5位，到了70年代窜升至第2位，而在80年代已跃居第1位。农村的情况亦是如此，1985年72县的调查同样显示心血管病死亡率占居首位。
三、药物制剂的选择
药物制剂十分重要。如果片剂的味道或大小不理想，则药物即使被吸收也是不规则的。药物本身可能是不稳定的，需要在服用前调配，或需保持在特殊的温度下以及避光等。所幸制药工业的发展已使这些问题变得不重要了。决定药物吸收的主要理化性质是：
（1）药物的脂溶性。药物的高度脂溶性是药物经被动扩散迅速通过细胞膜的基本条件；
（2）离解度。只有非离子型的药物才能自由通过细胞膜，离解度受pH值影响，这一点随后将会讨论；
（3）分子的大小。这一点也是十分重要的。药物只有在水性溶液中才能被吸收，如果药物是以固态剂型给予的话（如片剂或散剂），则其崩解和溶出的速率对吸收的影响很大。溶出的速率很大程度上受到制剂的配方或所选用药物的特殊盐类所影响。对于一些治疗安全范围窄的药物如地戈辛、苯妥英钠、华法令或锂盐，生物利用度的轻微改变可以引起明显的毒性反应。
四、老年用药的吸收安全
少数口服药物是直接从口腔粘膜吸收的。理论上讲，药物从这一途径吸收绕过了门脉循环，吸收得更快。然而，实际上采用这种给药方法的仅有很少数药物经得起时间的考验，其中最典型的是硝酸甘油。直肠吸收从理论上讲也是绕过了门脉循环的。但是这一部位的静脉吻合是相当多变的，加上本国的传统习惯，故直肠给药法相当少用。人们总认为胃肠外给药，药物作用较快且更可靠。大多数情况的确如此，但并不总是这样。事实上，当外周循环不良时，从肌肉部位注射药物的吸收差且不可靠。药物吸收后在体内的分布主要受其极性、蛋白结合率以及患者的个体特异性所决定。
五、患者对药物的顺从性
应将它局限为患者自己能够支配的活动（即就诊和服药等活动）与医嘱相符合的程度。作者觉得大多数医生正是这样理解顺应性这一术语的。对顺应性定义的这种限制只是为了弄清楚在就诊和服药间一系列过程中那些环节需要讨论，而并不意味着患者是所有顺应性问题的根源。事实上，正如我们以后将要讨论的，患者的顺应性明显地受到治疗体系（不仅是医生）多方面的影响。顺应性有二个方面：一是遵从，患者首先必须在智力上能够执行用药方案。这意味着他首先要理解用药方案，然后能将用药方案和自己的日常生活联系在一起，不会因智力因素诸如丧失记忆、定向障碍或精神病等而妨碍其用药。第二，患者必须愿意用药，而且这种愿望要强到足以推动他记住按正确的时间服药。患者的这种愿望会受到许多因素的影响。由此而知，顺应性的含义比病人偶尔忘记用药要广泛和深刻的多。
参考文献
[1] 刘昌述，张淑秀. 老年医疗保健运用中医药研究[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2014，12：196+198.
钱学森是一贯关心、支持中医事业的老一辈科学家。1982年春夏之交，钱老看了我在全国中医内科学会成立会上的发言稿及我拟写的《系统中医学研究提纲》，给我寄来了亲笔信，热情地鼓励我进行系统中医学的研究。这是我平生第一次感受到这位科学大师的亲切关怀。从此，我们一直保持着师生间的通讯联系，神交了13年。
钱老的鼓励使我产生了勇气，发起了中医多学科研究活动。钱老在1984年4月26日给我的信中表达了他对这项活动的希望：“我很赞成你们的学术活动。也可见多年来我国知识界闭关自守，老死不相往来，大家实在感到不是办法。必须活跃学术空气……人体科学是中西医，是全部科学的综合上升，即扬弃。”稍后的7月26日，钱老在给我的信中又指出了中医多学科研究事业的重要性：“最近我想还有一条有推动力的途径：即利用国外国内新科学成果，指出这些科学论文讲的就是中医的道理，中医医书中的古怪语言的真意就在这里。有些什么科学成果呢?有：1 时间生物学、人体的时间节律；2 心理生理学；3 人体与环境的关系；4 血液流变学；5 现代免疫学；6 人体电磁现象；7 系统辨识学……”不久，钱老亲自组织起草了一份题为《对发展中医的建议》的报告，后两易其稿，由张震寰等8位专家签名，向国家科委申报。钱老还特地为这份报告写了一个申报意见。国家科委批准了这份报告，并将中医多学科研究事业列入了“七五”攻关计划内。在第二次全国性的中医多学科研究学术交流会后，我又写信向钱老建议召开一次中医发展座谈会。钱老采纳了我的意见，并委托有关教授具体筹备这次座谈会。数月后，中医战略发展研讨会终于在北京召开了。张震寰同志亲自主持了研讨会，钱老也出席了这次研讨会。我因此在会上见到了钱老。
就在这次研讨会上，钱老作了一个题为《中医发展的战略》的学术报告，提出了关于唯象中医学的研究思路：“中医的理论实际上就是唯象的，是经验的概括，如果讲道理，道理就是如此，你不要深究到更深的层次。在从前中医也没有条件深到更深的层次，所以就把人的功能概括成这个样子。至于为什么是这样?没有解释，那个时候也不可能有更深的解释，所以叫作唯象中医学。”我深受启发，于是把我研究的课题由系统中医学改为唯象中医学。1987年6月，钱老积极倡导的中国人体科学学会在北京成立。他明确地将中医理论、气功和特异功能研究项目纳入了人体科学的研究范围，积极指挥全国的力量向这个研究领域进军。后来，钱老又提出了“人体是开放性复杂巨系统”的人体科学观点。我在这种观点的启发下，把昔年关于系统中医学课题研究的资料汇编成《唯象中医学概论》，作为医易函授的主要教材。钱老获悉此事后，特地于1988年3月5日写信鼓励和指导我：“办医易函授，保存中医理论特色，是件很值得做的事。当然，学习中医固有理论的目的在于发展它，使之成为促进现代科学技术的力量，同时自身现代化，成为新医学。”唯象中医学研究会成立后，钱老十分重视，立即向中国人体科学学会推荐。于是，这个新成立的研究会又被中国人体科学学会批准为其团体会员，此后的工作一直受到钱老的关怀和指导。
1987年，钱老曾推荐我去扬州商校烹饪系作关于中医食养学术讲座。这次讲学活动激发了我弘扬中医食养传统、开发中医食疗产品的念头。自后经历了6年多时间的研究，终于开发成功中华养生膳系列产品。83岁的钱老获悉此事后，来信向我表示热情的鼓励，并对这项研究提出了更高的认识境界：“我近来一直在考虑21世纪中国人的饮食问题。我和您认得的陶文台教授讨论。我们认为一条必然的路是从家庭厨房操作走向饮食由快餐店回送，形成烹饪工业化。这样多年来的营养学也就有了专业人员主持(快餐工程师)。”不久，钱老给我的来信中又把这件事提高到人类第六次产业革命的认识高度：“我们面临的是一次产业革命。现在正震动全世界的信息革命实是继帝国主义、垄断资本主义兴起的第四次产业革命及第五次产业革命。现在已有先声的是农业的科技化、工业化，再加我们在讨论的烹饪工业化、科技化，那就是将在21世纪社会主义中国首先出现的第六次产业革命。说烹饪工业化，是把烹饪用大规模组织起来，形成现代工业，不是一个几个联营快餐店而矣。一个烹饪工业公司是集团公司，它面向买主的是上千家门市店，为大约100万人提供立即可以享用的饮食。象南京、北京、上海这样的大城市，有十来家这样的烹饪集团公司就可以了。可以想象这样的烹饪工业公司有上万职工，有工厂车间，有管理经营部门，也有工程技术部。您在信中提出的，主要在这工程技术部。一个烹饪工业公司的工程技术部可能有几百人上千人，是各行的专业工作者。其中有营养学专家，有炊事器具专家，当然有医学家，包括中医药专家。不但我国传统医学的成果要用上，还要发展新技术(如磁化技术)。第六次产业革命，您一定能参加!”
钱老总是这样热情地鼓励我，给我带来了信心和勇气，使我在崎岖的事业道路上得以迈进。
关键词：项目反映理论；老年医学；知信行；量表
作者：庞海玉1，康琳2*，刘雅茹3(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.医学科学研究中心；2.老年医学科，北京100730；3.山西医学科学院山西大医院老年医学科，山西太原030032)
随着社会老龄化进程加快，全面掌握老年医学知识的人才需求逐渐增加，而中国老年医学人才培养相对滞后[1-2]。为了评估医学生对老年医学知识的了解及实践情况，本研究团队编制了老年医学知信行量表，并基于经典测量理论(classicaltesttheory，CTT)理论对量表进行条目筛选(保留34条目)和信效度评价[3]。
由于CTT注重量表整体特性，不能全面分析每个条目的特征[4]，有学者提出项目反映理论(itemresponsetheory，IRT)[5-6]。IRT可以在条目水平上更细致地探讨调查对象的能力水平和作答反应的关系，并提供每个条目的难度、区分度等评价指标[7-9]。为了进一步优化老年医学知信行量表，本研究采用IRT对该表进行条目分析与评价。
1资料与方法
1.1数据收集
数据来源于2017年北京协和医学院教学改革研究项目。采用横断面调查方法，研究对象选取2010—2013级北京协和医学院临床八年制医学本科生及2017级护理本科生，共100人。
老年医学知信行量表包括知识、态度、行为三部分，共34个条目。其中，知识维度11个条目，针对老年医学常见领域的知识了解程度进行提问，包括老年综合征、药物治疗、缓和医疗等方面，为“是”或“否”的二分类资料；态度维度5个条目，考察被调查者对于老年综合征的处理意见及对老年患者协调统一管理的观念，采用5级Likert评分法；行为维度18个条目，主要考察在被调查者对于老年综合征、缓和医疗、老年护理等问题的实际处理方法，采用4级Likert评分法。各维度分数及总分数越高、表示被调查者能力水平越强。
采用电子问卷形式(问卷星)，通过北京协和医学院教育处将量表统一发放，被调查者知情同意后填写并提交量表结果。
1.2研究方法
1.2.1双参数Logistic回归模型：基于IRT，采用双参数Logistic回归模型对量表知识维度(是非题)进行条目分析。模型的形式为：
width=198，height=40，dpi=110
其中，Pi(θ)表示能力为θ的被试者条目i正确回答的概率，ai表示第i条目的区分度，bi表示第i条的难度。D为常数，D=1.7[10]。
1.2.2等级反应模型：量表态度维度(5级Likert评分：1非常不同意、2不同意、3不一定、4同意、5完全同意)和行为维度(4级Likert评分：1不会、2偶尔会、3经常、4总是)的条目采用等级反应模型进行分析。该模型于1969年被提出，也称为塞姆吉玛等级反应模型。项目反应函数具体形式为：
width=344，height=39，dpi=110
其中，Pui(θ)表示能力为θ的被试者在条目i上得分的概率，ai表示第i条目的区分度，bui表示第i条目第ui等级的等级难度(ui=1，2，…mi)。D为量表因子，一般取0.7。
塞姆吉玛等级反应模型中，每个条目各个等级上的难度是严格单调递增的，即b0<b1<b2<L<bmi<bmi+1[10]。
等级反应模型要求数据符合单维性假定，即所测量的特质是影响被试者对条目做出反应的主要因素，本研究采用主成分因子分析方法判断单维性是否满足。
1.2.3评估标准：各条目通过拟合模型估计区分度参数和难度参数，并根据区分度和难度估计值评价条目质量。参数值满足以下任一标准，则提示条目内容需要重新修订：1)区分度小于0.50；2)难度参数超出范围[-3.00，3.00]。
1.2.4项目信息量：计算项目信息函数Ii(θ)，它反映各个条目在估计被调查者能力所能提供信息量的多少。项目信息量越大，测量标准误差越小。计算公式为：
width=181，height=42，dpi=110
其中，pi(θ)表示被试者条目i的项目反应函数，width=41，height=15，dpi=110表示项目反映函数对θ的一阶导数。信息函数具有可加性，测验信息函数Ii(θ)为各项目信息函数的和：
width=104，height=35，dpi=110
一般要求整个量表信息量不低于16，也就是要求测量误差不高于0.25[11]。
1.3统计学分析
本研究应用IBMspss24.0进行探索性因子分析，考察数据单维性假定是否满足。应用Multilog7.03软件进行双参数logistic回归模型和等级反应模型的参数估计、信息函数计算。
2结果
2.1研究对象一般信息
共发放102份试卷，其中有效问卷100份，研究对象一般信息(表1)。研究对象接触到老年医学理念主要来自同学/同道交流或学术讲座。了解最多的老年医学相关知识依次为安宁缓和医疗，老年护理，慢性疾病，老年综合征，以及老年综合评估。
2.2应用IRT评估量表条目
主成分因子分析方法结果显示第一因子的方差贡献率为28.6%，是第二因子方差贡献率的2.8倍，可认为量表基本满足单维性假定。
知识维度的总信息量为2.610。条目A1(老年医学最关注以下哪一方面？)、A8(您认为老年人共存疾病越多，健康情况越差吗？)难度较高但区分度较低；A5(老年人多重用药是指同时使用几种及以上药物？)和A10(所有的老年患者，均应进行全面的老年综合评估，对于发现问题是有帮助的，对吗？)区分度较低；A11(80岁及以上老年人应慎用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，对吗？)区分度和难度均较低。参数估计结果提示需要对以上5个条目进行修改，其余条目区分度和难度参数均在标准范围内(表2)。各条目的项目特征曲线见图1。
等级反应模型分析态度维度条目和行为维度条目(表3)。态度和行为维度条目的总信息量16.281。其中，态度维度的条目区分度普遍偏低，Likert选项的最低等级(第1等级)和最高等级(第5等级)的难度超都出标准范围，被调查者选择中间等级(第2或4等级)的概率高于其他等级，项目特征曲线(图2，1-5)；行为维度条目中，除C4(您在社区老人的健康体检中，会关注其体质量、牙齿、进食量变化等营养指标吗？)因区分度不足且难度超出标准范围需要修改，其余各条目测量学指标均较好，项目特征曲线(图2，6-23)。
2.3测验信息量
量表条目信息量范围为0.001～2.263，量表最大息量为18.810，最大信息量所对应的潜在能力参数值为-0.4(图3)。
3讨论
本研究运用IRT中的双参数Logistic模型和等级反应模型，对老年医学知信行量表进行条目分析与评价，分析结果为该量表的修订提供测量学依据。
IRT在理论方法上有以下优点：1)采用非线性模型，建立被调查者对题目的作答与其潜在能力水平之间的非线性关系，更符合事实；2)对调查对象能力水平的估计不依赖于特定的条目；3)对条目难度、区分度的估计不依赖于调查对象的能力水平；4)测验信息函数代替了CTT信度理论，用测验信息量来反应测量精度[10，12-14]。
“不卖牛排，而卖牛排的滋滋声”；“不出售药品，只出售希望”的观点，尽述的是广告和产品对消费者的真正吸引力是它的利益，也就是某种好处、某种联想、某种文化、某种艺术。在今天激烈的市场竞争下，“广告就是产品”的论点，已经带有一些力量派的粗犷与陈旧。因为在所有的企业家都知晓广告作用的前题下，广告量的比较已使众多企业不堪重负，理性的企业家开始对广告谋略、营销谋略进行新的、深层次的思考。所谓营销的技术流派也就由此产生。他们思考的问题是：一个概念比一个产品更重要。正如里斯顿所说：“在整个美国，一个概念或观念就是一种新的货币”。我们则认为，没有理论包装的医药保健品，是裸露的本能宣传，不会或很难产生货币。
产品理论包装战略，是医药产品、保健品成功营销的新规律。他以一种化腐朽为神奇的力量，使一种普通的、差异化并不明显的同质化产品或者是老产品，在短时间内便以一种新的理论概念深入人心、家喻户晓。在中国的药品和保健品市场中，比较成功地运用这一规律的是“吗丁啉”。他以“胃动力”的理论取代了已经老化了的“消化不良”的概念，获得营销工作的巨大突破。巨人“脑黄金”以提出DHA的概念，为保健品市场浇入了一种国际化的圣水，同常规的补脑产品迅速拉开了距离，显示出一种强烈的时代性和高科技性。如果不是中国市场后来爆发“脑黄金”大战，我们亦坚信，巨人“脑黄金”的落败不会如此迅速，因为他提出的理论对目标消费人群和其购买者来说，的确具有诱惑力。后来的“脑白金”产品再次风靡全国，也深刻地印证了这一点。
理论是实践的先导。没有一个有效的理论，任何革命都难以成功，对产品的营销来说也是如此。而所谓理论，是指一种源于社会生活又高于社会生活的概念。他准确地提炼、归纳社会生活的现象，提出一个大多数人拥戴并向往的目标，而产生强烈的吸引力、凝聚力和号召力。中国历史上的“均贫富”、“以经济建设为中心”等，都属于特定时期的理论先导。那么，对医药产品来说，所谓的理论包装又是什么概念呢？
所谓医药产品、保健品的理论包装，是在符合产品药效及功能实际的基础上，对产品进行先进、有效、科学并吸引人的医学原理解释，对产品给予理论上的定位，赋予其一个简洁并能显赫张扬产品特色的新概念。 二、 医药、保健品的理论包装的作用与意义
为什么要对医药产品进行理论上的包装，他的重要性在何处呢？
医药产品的理论包装，是产品策划、创意的重要因素。为什么这样讲呢？因为医药产品是专属性很强的科技产品。产品的疗效几乎是他的全部价值和后发利益之所在。但如果在宣传上刻意突出产品的疗效，不仅法律不允许，也过于缺乏创意性、差异化和社会性。因而，如何对医药产品的价值和利益进行具有突破意义的包装，在相当程度上决定着产品的市场生命。而对医药产品的价值进行包装的进程中，用医学、生命科学的最新理论，对其予以高度而明确的宣发，无疑是具有决定性意义的。
也就是说，医药产品的价值和利益，首先是医学上的，然后才是社会方面的，在相当程度上，前者决定后者。对这一点，我们必须具有深刻的认识。
至于我们如何用精妙的广告语言诉说产品的理论，则属于医药产品策划的另一个层面。在此，我们以中药产品为例，先谈谈没有理论包装的中药产品是什么。
对中药而言，我们深知其历史的长度。这种历史的长度对中药来说，一半是喜，一半是忧。喜的是他经过了数千年医学实践的检验，证明了它确有无法替代的作用，特别是在治疗慢性病和疑难杂症方面。从忧的方面来说，历史的沉淀越久，危机也就越深。简单的延续和重复过去的作法，是中药长期以来在低谷中徘徊的重要原因，“慢郎中”的形象与现代快节奏的生活相距的越来越远。同时，就中药的功能而言，有点不是八股的八股，什么调理脾胃、益气养血，通则不痛等，让不知晓中医原理的消费者，几乎无法从功能上判断中药产品彼此间的差异，给人一种不知其然、更不知其所以然的感觉。
从这个角度说，没有理论包装的中药产品，不仅是本能的裸露宣传、简单的功能宣传，而且根本无法使之超越对手并具有现代化色彩。因此我们认为，中药的现代化路程，必须包括中药理论的现代化。他决定着中药产品的品位 、 价值与市场生命力。
就人类的消费习惯而言，具有不同程度的逐新性。这种逐新的消费心理，就是医药产品新理论、新概念产生的温床。如果我们的新理论能够与消费者冥冥中的寻觅与需求相吻合，那么，双方就将在需求与供给方面形成最有效的契合，从而完成产品销售的飞跃。比如说，药物经济学，是国外80 年代开始研究的课题。它的本意是通过对药品及药品组合的成本进行经济上的评估，来确定何种药物对某种疾病在什么时候最有效且最省钱。显然这是一种消费者不明白却很喜欢的行为。那么，如果我们采用逆向思维，将其运用到医药产品的理论包装与策划上来，将是怎样一种境界呢？
现在，我们可以把这层窗户纸进一步捅破，从产品理论包装与概念之关系的角度，进一步宣发其作用与意义。它的基本规律与命题是：
消费者关注、喜欢、接受属于第一的概念或者具有差别的概念的新产品，那么经营者就必须对产品进行理论上的包装，建立能充分表现产品特点、利益或承诺的产品理论、产品概念。
让我们对自己的记忆进行一次有趣的提问，从而揭示产品理论或产品概念的特殊作用与价值。
中国第一个发射上天的人造地球卫星的名称是什么？第二个呢？
中国第一个登上珠穆朗玛峰的女运动员是谁？第二个呢？
中国第一个拿到奥运会金牌的运动员是谁？第二个呢？
尽管上述的问题问的是十年、甚至是几十年前的事儿，但一般人都可以回答出第一个，而对第二个则基本回答不出来。因为第一的概念是如此地深入人心、不可动摇。如果把它视作产品宣传的话，试问该动用多么巨大的资金，才能收到如此令人念念不忘的效果？这就是概念的力量，更准确点说，这就是最先树立的概念的力量。美国人特劳特将其定义为“概念领先法则”。
把概念领先的重要性放到产品上，我们同样能够体味到它的奇妙功效。现在，我们在3只无任何标记的透明的玻璃杯里，分别装满矿泉水，并明确地告诉你：
有一杯是经过27层过滤的乐百氏纯净水
有一杯是喝了有点甜的农夫山泉
有一杯是让人无法忘记的娃哈哈
请问：你能喝出哪个杯字里的水是乐百氏纯净水吗？你喝不出来，但你却记住了他们宣传的产品概念。或者说，你相信这些产品真的具有所宣传的那种“潜在价值” 。
心理学与行为学的知识告诉我们：第一个进入人的大脑的信号，其在大脑中存留的时间最长。而且人们更愿意记取或相信具有第一属性的事物是最美好的，他们故意忽略或忘记它的负面。打个生活上的比方，为什么在3个孩子中老二大多不得宠呢？因为他不是第一，老三虽比老二出生晚，但他最小，他是倒第一，仍然得宠。
人的心理就是这样怪异、这么复杂，你不适应它就要碰壁。
当我们从多个侧面演示了概念的价值与功效之后，你可能已接受了理论包装与概念的建立原来如此重要的说法，但你可能还在将信将疑。那好，问题不论不透，我们就再从反面论证，违背这些规律你将付出的代价。
赫茨是美国最负盛名的出租车公司，在美国公众的心目中是“第一”。阿维斯出租车公司作为后来者，一直在追赶赫茨。但是，它过早地向消费者宣扬了一个错误的营销概念：提供最优的租车服务。消费者对此非常迷惑，最好的公司是赫茨，阿维斯如何能提供最好的服务呢？大家不买帐。于是，阿维斯经过研讨，提出了一个符合实际但的确具有差异的新概念：阿维斯在出租车行业居第二位。为什么要租我们的车呢？因为我们在努力赶超。
阿维斯公司曾连续13年经营亏损，当提出自己在市场中居第二的概念后，它开始盈利了，而且是很大的盈利！之后不久，阿维斯公司被卖给美国国际电话电报公司。该公司接手后，又立刻提出新的营销口号：阿维斯将要成为第一。
然而用户却不接受，并向赫茨公司询问，到底谁是第一。结果不言自明，这个营销概念使赫茨公司的经营重新变成灾难。 三、 怎样进行医药、保健品的理论包装？
对医药产品、保健品的理论包装，有几个方面的规律我们需要特别指出：
1、 医药产品新理论的产生，不仅要考虑消费者的心理因素，还要考虑政治、社会、文化等多方面的要素；
2、 医药产品新理论的产生，必须具有医学理论方面的严谨性、科学性、真实性与先进性，同时要与产品的功效及功能相吻合。可以用临床资料验证的新理论为最佳。
3、 中药产品新理论的产生，需要将西医的相关理论拿过来，与中药特定的产品属性想结合，从而产生一个全新的概念。
4、 医药产品新理论产生后并欲使之发生重大影响，必须具有足够的资金为其造势，否则将因新理论的知晓度偏低而无法产生应有的效应。同时，从历史的观点看，几乎所有影响深远的理论，都需要一定时间的渗透与认知过程，因此企业家要有勇气加忍耐的心理准备，要有一颗坚强的心。
5、 医药产品的新理论，与产品的广告用语不完全相同。即广告用语中可以提出出产品的新理论，也可以不涉及产品的新理论。但无论如何，医药产品的新理论，是该产品的差异化及市场价值之所在。
医药产品的理论包装策略，是医药产品市场开发积极有效的武器。他将迅速提升产品的品位、档次、市场价值和附加价值，并给消费者留下深刻的印象。使产品从热门转为畅销。而裸露的、单一的功能宣传，将无法具有这种事半功倍的效果，广告资金的流失也再所难免。
与此同时，我们从产品的研发、产品形象的角度，进一步阐述医药产品、保健品理论包装的重要性。
大家知道，中国的医药产品绝大多数是仿制和复制。这个现实等于宣告：中国医药产品的药理与药效，基本上是缺少经营者意志和市场需求的已定成分，市场因素很少。对于产品的策划也是在这个基础上进行。而国外目前的情况是：从产品的研发阶段开始，市场调研就已经开始介入，寻找消费者尚未满足的需求；在药品进入三期临床时，产品最新、最突出的适应症已经在大量调研的基础上确定，并给予临床研究与实践等方面的有利支持，从而初步形成一个从理论到数据到临床检验一应俱全的全新产品。从这个角度说，我们承认医药、保健品的理论包装，具有浓重的后发、人为及苍白的局限，但在目前的情况下，是没有办法的最好办法。
由于中国医药产品却少研发的过程，因而在行销过程中无法获得研发及临床的支持，而只有单一的舆论支持。在这种情况下，如果再不努力寻找产品研发中的可利用部分，并给予强有力的包装，而只着力宣传产品已有的功能，企业和产品就必然陷入下列泥潭：
1、 产品给人一种缺乏差异化、起点太低之感，产品的生命力和竞争力将立显薄弱。
2、 产品细分不会到位，无法寻找到空白市场，难以行成规模经营。
3、 由于产品无差异、无特点，因而就象创意很差的广告一样，对促销宣传上量的要求陡然升高，企业的宣传投入必然无休止地增大。
4、 这样的产品，经销商不爱，消费者不爱，最终导致市场不爱，出来一个死掉一个。
四、 产品理论包装的深化
医药产品、保健品理论包装规律，是我于1997 年出版《中国医药产品、保健品成功营销规律研究及案例分析》时首次提出的。时隔5年之后，我发现，几乎所有的医药、保健品在宣传时都已经注意到了这一点。什么“因子”，什么“核能”，什么“生物工程”等等。用的很滥，用的也不高明。不高明的根本原因，在于他们将产品理论包装这个复杂的问题简单化了。
从原则上说，有产品理论包装，总比没有包装强的多，但理论包装不是拿着新的概念唬人或者简单地处理，而要把它运作成系统工程。特别是在概念的运作上，必须学会把消费者已知的东西和他们理解、信任的东西结合到一起，如此，才能使产品理论掀起应有的波澜。否则你提供或宣传的，就不是新理论、新概念，而是扔向消费者的一块石头！作为商家，你用石头打“上帝”，那市场结果怎能不一塌糊涂？
于是，我想到了产品理论的深化、系统问题，并在亲自整合拴普络的营销过程中进行了有益的尝试。
拴普络是沈阳一家公司的普药产品，当时我在这家公司主管企划营销工作。这是一家通过 GMP 认证的、起点很高的企业，但却没有新产品。但公司和队伍都不能等，只好老药新卖、营销先行一步。于是，根据多年的企划、营销经验，我带领一伙人，开始分步实施相关战略：
第一步：给产品起商标名为拴普络，以摆脱普药的陈旧色彩，并与拥有这种普药的厂家拉开了距离，为广告登陆市场创造条件。
第二步：进行大量的市场及科研调研，寻求突破。在省图书馆、沈阳药科大学图书馆获得的几份资料，为我们实施突破提供了有力的科研证据。
第三步：对产品进行理论包装。在将产品的功能分为4 个方面的基础上，根据产品的药效和特点，首次提出“组合溶栓，畅通血管”的新理论和新概念。
在进行完其他营销配套工作后，产品登陆市场。每天的咨询电话近百个。我不满意，觉得尚欠火候。
这时，我开始深入思考理论包装的深入问题，思考如何让消费者把产品的理论同他们已知的、信任的事物联系在一起，并通过其他手段的整合，强化这一理论。为此，我打出了两张牌：
1、把组合溶栓的理论同溶解金子的‘王水’组合到一起，并利用我是中国中医药学会药物评价专家委员会委员的身份，在当地报纸上发表了“他找到了溶解血栓的‘王水’”的采访性文章。文中着重阐明了一个观点，说“真金不怕火炼”，讲的是金子难溶，但硝酸和浓盐酸组合到一起后，溶金易如反掌，所以被称为‘王水’，栓普络溶解血栓也是强调组合，所以它的功效异常突出！这回消费者看懂了，听明白了，咨询电话瞬间剧增到300多个，提高了近5倍！产品销量也直线上升。
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“气一元论”属于我国古代哲学理论范畴，对中医学的形成和发展产生了深刻的影响，奠定了中医学的物质基础。本文试图从中医学以及物理学、生物学等现代自然学科角度，进一步探讨中医学“气一元论”的科学内涵，以期有益于中医学气学理论的发展。
1从中医学角度解析“气一元论”
中医学吸纳了中国古代哲学中“气是宇宙的本原”这一基本观点，认为气也是生命的本原，是构成生命的基本物质。《素问•宝命全形论》云:“天地合气，命之曰人。”《灵枢•天年》亦云:“人之始生，何气筑为基，何立而为楯……以母为基，以父为楯。”因此，人的生长壮老已，皆本于气。气聚则生，气壮则长，气衰则老，气散则死。天人相应理论是中医学基本理论之一，充分体现了中医整体性思维内涵。中医认为，人与天地万物能够相互感应，也藉“气”的媒介和桥梁。《素问•六微旨大论》云:“天气下降，气流于地;地气上升，气腾于天……而变作矣。”故大千世界一气相牵，事物之间之所以会相互感应，根源就在于它们存在着“气”这一共同的物质基础。《庄子•知北游》云:“通天下一气耳。”可见，中医学“气”的概念，既有微观特征又具宏观内涵，既有本身的统一性，又有不同的层次性。《内经》中描述的“气”多达2997种，笼统言“气”者近800处，更有19篇直接以“气”冠名，就是依据“气一元论”，从不同层面、不同角度阐述自然与人体生理、病理变化规律。近年来，很多学者只注重其概念的分层归类，而忽略了此概念的统一性。甚至有专家提出质疑，认为中医概念只是抽象的哲学概念而已。而事实上，中国传统文化是文哲不分的［1］，哲学、文学、历史、自然科学杂糅于一体。中医学的哲学概念是建立在一定的自然科学之上的，“气”的概念同样如此。
2从多学科角度解析“气一元论”
2.1物理学研究与气一元论在物理学领域，量子物理学家戴维•玻姆认为，物质无论其质量大小，实质上皆由高度凝聚的光组成，其运动速度低于光速而呈现为固态。而中医则言，大至无形的太虚，小至有形的万物，均是“气”的不同存在形态而已。根据爱因斯坦质能方程与波粒二象性，有物质必有能量，有能量必有物质，两者本质是统一的，中医将之归于统一的“气”。清•喻昌《医门法律》亦云:“气聚则形存，气散则形亡。”由此可见，实物与无形的场有着本质的统一性，这非常符合中医“气为万物本原”的论述，也论证了古代哲学中“无中生有”的哲学论断。
2.2生物学研究与气一元论《内经》云:“升降出入，无器不有。”中医学认为，无论是生命的繁衍，还是无生命体的形气聚散，无不因于气化。气化的本质是机体质量(物质)与能量(功能)之间的交换，气是生命功能与物质结构的中介。现代生物场理论对生命现象的研究印证了此论点。赵林立［2］实验发现，人体不明复合势场……不仅对动物的脑电有很大的影响，而且对植物体内的电信号，甚至对盐溶液都有着类似的作用。黄仲林［3］将病人身体上的针与植物体进行串联，形成病人-植物体(铁树、五针松)-串联“闭合回路”，对风心病导致二尖瓣狭窄女病人进行了30次治疗，2个月后患者痊愈，但铁树枝端新叶发生变异，五针松死亡。这说明植物与人体通过经络可以进行信息能量交换，这也证明了气在生命体间可以传递转化，不存在物种的差别，这些科学实验与中医气功学的观点不谋而合。
2.3生物基因学研究与气一元论现代生物学基因重组与克隆技术发现，地球上外观千姿百态的生物从基因的层面可达成统一。在整个生命世界中，从病毒到人都是一致的［5］。不同的生物物种基因之所以能够拼接在一起，关键是生命在几亿年前起源于一体(生命一元论)［6］。这与中医“气一元论”实在有异曲同工之妙。
3从身心医学角度解析“气一元论”
现代医学和心理学的研究证明，很多种疾病都能找到其致病的心理因素。现代医学正在由“生物医学模式”向“生物-心理-社会模式”转变，心理和社会因素对健康和疾病的影响作用也相应得到重视。这正符合中医“形神合一”的基本论点，而“合一”就是本于“一气”。据报道，美国加州大学的马嘉列金曼博士研究证明情绪与免疫功能的关系。而美国琳内•麦克塔格特［7］以世界各地顶尖科学家的发现为依据，证明了“人的意念足以影响物理世界”，并撰写《念力的秘密》一书，揭示出整个宇宙是由一个浩瀚的量子能量场互相连接，引起现代医学领域特别是西方心理医学的广泛关注，促进了身心医学的快速发展。而这些研究成果恰好证明了“气一元论”的科学性内涵。
关键词：老龄化；医疗消费；就诊决策；医疗支出
Abstract:This paper makes a field survey of Jiangsu province w here the aging extent is high and analyses the medical consumption of the old pe ople in the rural area on the Twopart Model. The result shows that the physiol ogical features and disease modes of old people make them face with more health risks and need more medical consumption. Also， the inpidual and family situati ons，income， health， the severity of illnesses and the quality of medical service have decisive influences upon the old people’s medical consumption in the rura l area.
Key words:aging; medical consumption; decision to see a doct or; medical care expenditure
一、研究背景
目前，中国老龄化速度居世界首位，伴随着老年人口规模日益庞大和老龄化速度快速提高， 社会在养老保障、老人福利设施和医疗卫生服务体系等方面面临着巨大的挑战。江苏是全国 较早进入老龄社会的省份之一，根据全国人口变动情况抽样调查数据，2006年，全国老年人 口抚养比①为12.72%，江苏省老年人口抚养比为14.95%，名列全国第4，其中，农村老 年抚养比达到17.83%，高出城市6.16%。农村老龄化速度快于城镇的原因在于农村剩余劳 动力向城镇转移的过程中，转移的主要对象是年轻人，农村和城市的年龄结构也因此发生了 变化。20世纪70年代，世界卫生组织提出了“健康老龄化”的概念，强调人在进入老年阶段 后应继续保持健康的身体状况。因此，在老龄化的背景下探讨农村老龄人口这一特殊群体医 疗服务的消费具有重要意义。
现有文献对老年人健康状况和医疗服务利用的研究主要是对老年人生活质量、医疗消费和就 医状况的分析，顾大男基于1998年中国高龄老人健康长寿调查数据，分析了中国高龄老人患 病能否得到及时医治的状况，结果表明农村高龄老人不能得到及时医治的比例略高于城镇［1］；任远初步探索了老龄消费市场的特征，提出老龄人口由于生理衰老形成了以“ 护理服务”、“护理商品”和“护理设施”消费为主的老衰老龄市场［2］。然而， 现有相关文献大多仍主要集中于对城市老年人医疗需求和医疗服务利用的研究［3-5］ ，缺乏对江苏省这一老龄化水平较高的地区的分析，对江苏省老年人医疗与健康相关问题 的研究仅见于黄润龙等，他们对江苏省高龄老人健康状况的进行了分析，探讨了高龄老人的 婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、饮食习惯、生活方式及健康状态等问题 ［6］。本文在现有研究的基础上，根据实地调研数据，分析江苏省农村老年人医疗消费 的特征，构建两部模型对农村老年人医疗消费行为进行实证分析，探讨老年人就诊决策与医 疗支出的影响 因素，为政府应对农村老龄化公共医疗卫生服务的决策提供依据。
二、农村老年人医疗消费的特征
本文数据来源于2007年11月对江苏省北部5市（每市各选择一县：新沂、东海、涟水、泗洪 和响水）农村居民(包括年轻人样本和老年人样本)健康状况及医疗消费的调查。调查内容包 括农村居民的个人和家庭特征、社会经济状况、健康状况、医疗消费情况、参加合作医疗的 情况等。调查实行面对面询问填写调查表的形式，样本兼顾了各村的经济发展水平、农户收 入水平和居民年龄结构等，最后获得985个农村居民有效样本，其中，18～59岁的年轻人样 本为803个，60岁以上的老年人样本为182个。本文采用了老年人样本进行研究，总结了调查 地区农村老年人医疗消费的特征：
1.老年人健康状况较年轻人更差，慢性病发病率较高
居民对医疗服务的消费来源于对自己健康状况的改善或保持，这是政府应对人口老龄化问题 而制定相关医疗卫生服务公共政策的出发点。调查结果显示（表1），农村老 年人自我评价健康状况为一般的比例最多，约占总样本的38%，自我评价差和良好的比例相 当，自我评价健康状况非常好的比例最少，仅占8.24%。老年人样本和年轻人样本相比，年 轻人自评健康状况差的比例比老年人低18.4%，而自评健康状况为良好和非常好的比例均明 显比老年人的高。从有无慢性病指标来看，老年人样本有慢性病的比例占40.11%，远远高 于年轻人，而且，老人所患慢性病病种主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道 疾病和糖尿病4种。
2.老年人患病的概率高，但因经济困难应就诊未就诊的可能性也较高
调查结果显示，在过去一年里，有86.26%的老年人生过病，但在患病的样本中，只有87.90 %的老年人前往诊所或医院就诊，有12.1%的样本应就诊未就诊；在就诊的样本中，看门诊 的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年轻人患病的概率略低于老年人，进一 步分析显示，老年人应就诊未就诊的原因大多是经济困难，占各种原因的57.14%。
3.老年人医疗支出较高，但收入水平较低，疾病经济负担更为严重
调查样本的老年人在过去一年的医疗支出均值为1361.66元，高出年轻人403.15 元。然而，调查样本的老年人家庭人均纯收入为2819.4元，比年轻人家庭人均纯 收入低603.63元。这说明，老年人的疾病经济负担更为严重，他们会将更多的钱用于看病 就医。
从以上分析可以看出，老年人生理机能逐渐发生衰退，患病的概率较高，具有较高的医疗服 务需要，但由于老年阶段收入较低，面临更为严重的疾病经济负担，因此，老年人群因为经 济因素导致的应就诊未就诊的问题更为突出。
三、老年人口医疗消费的影响因素
根据老年人的生理和消费特征以及医疗产品自身的特征，本文将影响老年人医疗消费的因素 分为以下几类：
1.个人和家庭特征
影响医疗服务需求的个人和家庭特征包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况和家庭人数。 在世界上大多数国家，男性的预期寿命均低于女性，这可能是生理因素决定，也可能是男性 在年轻的时候对身体的折旧更大；生老病死的生理规律决定了个体随着年龄的增大将需要更 多的医疗服务，年龄程度不同，对医疗服务的消费也可能会存在差异；受教育程度也可能对 医疗消费有潜在的影响，越是受过较好教育的人越有预防和就诊的意识，他们生病带来的机 会成本更高，同时，受过较好教育的人可能已经具备更好的自我护理能力而拥有良好的身体 状态，因此相对减少了他们患病后的医疗服务支出；单身的老年人更容易产生孤独感，可能 会影响到他们的健康状况从而影响到医疗消费；另外，文献研究表明，家庭人数也是医疗服 务消费重要的影响因素之一，人数多的家庭得到其他家庭成员的关怀和照顾更多，有利于老 年人优良健康状态的保持，减少医疗消费。
2.健康状况与疾病特征
老年人医疗消费这一购买行为来源于对医疗产品或服务的需要，其功能在于延长寿命、恢复 和保持良好的健康状况。因此，健康状况与疾病特征是影响医疗消费的重要因素。老年人首 先感知到的健康问题决定他是否进入医疗服务市场，本文采用自评健康状况、慢性病史和疾 病严重程度3个变量反映老年人对自己是否需要消费医疗服务的感知。健康状况差或患有慢 性病的老年人平时可能会更关心自己的身体状况，更注重医疗服务方面的消费，慢性病患者 会长期服用相关药物，疾病的严重程度反映了对医疗服务需求的强度，所患疾病不严重时， 老年人可能觉得没有必要就诊，当感知到疾病越严重时，他们就诊的可能性越高。
3.经济因素
影响医疗消费的重要变量还包括经济因素，例如，收入、价格和是否参加合作医疗等。收入 增加意味着支付能力提高，这将促进居民医疗服务消费。大量研究表明，医疗产品是一种正 常商品，医疗品价格的下降会促进人们对医疗品的消费。医疗保险与医疗服务需求之间的联 系主要依靠医疗服务价格的变化来实现，因此，要获得医疗保险对医疗服务需求的作用的相 关信息，关键取决于医疗服务需求的价格弹性。老年医疗保险是一种疾病经济风险分摊的形 式，这种第三方支付的特征间接地降低了老年人支付的医疗服务价格，当前在中国农村实行 的新型农村合作医疗就具有这样的功能。
4.生活方式
2003年，世界卫生组织提出了8项不良的生活方式，包括吸烟、饮酒、滥用药物、体育活动 少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律。吸烟会导致癌症、冠心病、 肺病等疾病，目前，烟草的使用是世界死亡增长最快的原因之一；过度饮酒对人体肝脏和脑 神经的危害最大，导致肝病、心脑血管疾病。
5.医疗服务的可及性和质量
老年人的身体活动能力远不如年轻人，因此，前往医疗机构就诊的方便程度也是影响 他们是否就诊的一个重要因素。以医疗支出来测度的医疗消费，其内涵不仅包括数量，也暗 含了质量，因此，考虑医疗支出的决定因素时应加入医疗服务质量因素。治疗效果或许是医 疗服务质量的最直接的指标，但难以量化，较直观的测评方法是老年人对医疗机构服务质量 和服务态度的评价。
四、农村老年人口医疗消费行为的实证分析
1.模型选择
本文选取两部模型法，采用是否就诊和医疗支出两个指标考察老年人的医疗消费行为， 其依 据主要在于医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征。第一，在一定时期内，有相 当一部分居民没有进行医疗消费，即医疗支出为零，然而，这部分零医疗支出是实际支出而 并非潜在支出，因此，不能选用类似工资方程的Heckman两阶段法；第二，非零医疗支 出高 度有偏，这反映了如果采用线性回归将导致模型残差也不服从正态分布，不满足线性回归的 基本假设。本文的调查结果显示，老年人医疗支出的均值为1361.66元，标准差为 4135.935，偏度系数为6.5332，峰度系数为49.6532，这说明 调查样本的老年人医疗支出也呈非正态分布。由兰德实验室提供的两部模型法解决了以上问 题，它将居民医疗消费行为分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行 为，公式(1)中Ii表示第i个人就诊的概率，当Ii＞0时，医疗支出为正，Xi为第i个个 体的特征变量。第二个阶段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式(2)中MEDi为第i个人的医疗支出，第二阶段的方程只有在第i个人就诊的条件下才成立［7］ 。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i，E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i，ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上改善了医疗支出的非正态分布。对本调查老 年人医疗支出取对数后进行正态性检验，偏度系数为0.022，峰度系数为2.37，卡方值为3 .93，相伴概率p值为0.1404，这说明取对数后的医疗支出已服从正态分布。
2.回归结果分析
根据两部模型和江苏省农村老年人的调查数据，构建了就诊概率模型和医疗支出模型， 模型回归结果如表2。就诊概率模型为probit模型，因变量设定为是否前往医疗机构就 诊（是=1，否=0）；医疗支出模型为对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。
首先看就诊概率模型，模型通过了联合性检验，回归总体是显著的。变量“ 性别”、“受教育程度”、“家庭人数”、“家庭人均纯收入”、“是否参加合作医疗”和 “疾病的严重程度”通过了显著性检验，是影响江苏省农村老年人就诊决策的主要因素。女 性就诊的概率高，这可能是因为老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老 年人都患病的情况下，女性更注意对疾病风险的规避而寻求医疗消费。变量“受教育年限” 的系数符号为负，说明文化程度低的老年人就诊的概率较高，这可能是因为文化程度低的老 年人本身身体状况更差，更容易生病就诊。家庭人数与就诊概率呈负相关，这说明家庭规模 越大，可以降低老年人就诊的概率，这可能是因为家庭人数多的老年人身体更健康，生病后 得到子女的照顾也充分，因而同等情况下比家庭人数少的老年人就诊的可能性更小。变量“ 家庭人均纯收入”的系数为正，说明在其他情况不变的条件下，经济水平的提高可能会促进 老年人医疗消费，通过计算弹性值，老年人就诊概率的收入弹性为0.033，说明当老年人家 庭人均纯收入提高1%，就诊概率提高0.033%。“是否参加合作医疗”也是影响老年人就诊 决策的主要因素，新型农村合作医疗对医疗费用实行分段按比例报销，这相当于降低了老年 人医疗消费的价格，因而能促进老年人就诊的概率。本文将全部样本疾病的严重程度分为4 类：没生病、轻微、一般和严重，回归结果显示，疾病的严重程度是老年人就诊的主要影响 因素，所患疾病越严重，老年人就诊的概率越高。另外，变量“年龄”、“单身”、“医疗 服务价格”、“健康状况”、“慢性病”、“吸烟”、“饮酒”和“交通时间”均未通过显 著性检验，不是影响老年人就诊决策的主要因素。
模型二医疗支出模型也通过了联合性检验，回归总体是显著的。布罗施—帕甘(Breusch-Pag an)检验结果为卡方值0.10，相伴概率为0.7473，表明模型不存在异方差；方差膨胀系数 （VIF）均值为1.99，最大值为4.72，表明模型不存在多重共线性。总的来说，“教育年 限”、“健康状况”、“疾病严重程度”和“医疗服务质量”是老年人医疗支出的决定因素 。老年人受教育年限与医疗支出呈正相关，说明文化程度越高的老年人在医疗产品或服务上 的支出越多；老年人健康状况越差，医疗支出越高；所患疾病越严重，医疗支出越多；医疗 服务质量越高，医疗支出也越高。其他变量未通过显著性检验，不是老年人医疗支出的决定 因素。从符号上看，男性的医疗支出比女性更高；老年人随着年龄的增大，医疗支出越高； 单身的老年人医疗支出更高；家庭人数越多，家庭中老年人的医疗支出越低；家庭人均纯收 入越高，家庭中老年人医疗支出越低，可能的解释是收入增加带来的健康效应使老年人身体 健康状况更为优良，因而医疗支出更低，这在封进等的研究中已得到证明［8］，她 将收入水平对医疗支出的影响分为两种效应：一是直接效应，即收入水平的提高使得居民对 健康的需求增加，因而医疗支出水平更高，二是间接效应（健康效应），即通常收入较低的 人健康状况较差，出于对风险的规避，医疗支出较高。本文的结果证明了在本次调查中，收 入水平对医疗支出的作用表现为间接效应大于直接效应，即收入水平的提高改善了居民的健 康状况，使得医疗支出较低。医疗服务价格对老年人医疗支出的价格弹性为-0.2094，表明当医疗服务价格降低时，会促进老年人对医疗品的消费，医疗支出增加。老年人 参加合作医疗会增加老年人的医疗支出，这是因为虽然合作医疗降低了医疗服务的价格，但 促进了对医疗服务数量的消费而导致医疗支出较高。另外，吸烟的老年人医疗支出更低，饮 酒的老年人医疗支出更高；老年人到服务态度较好的医疗机构就诊，其医疗支出也较高。
五、结论与政策含义
农村人口老龄化速度的加快带来了一系列的老年人问题。江苏省是全国率先进入老年社会的 地区之一，目前的老年人口规模庞大，老龄化水平也较高，因此，研究江苏省老龄化过程中 老年人医疗消费问题具有代表性，本文的研究得出了以下结论和政策含义：
第一，与其他年龄群体相比，老年人特有的生理特征和疾病模式决定了老年人群面临更大的 健康风险，老年人的健康状况更差，患慢性病的概率更高，更注重医疗和服务方面的消费。 但由于老年人收入水平较低，因经济困难应诊而未诊的可能性也较年轻人更高，疾病经济负 担更为严重。本文认为，对于社会来讲，老年人问题的本质不是人口老龄化本身，而是对社 会养老保障、老年人医疗卫生服务体系、老年人福利等制度的挑战。
第二，一般来说，受传统的思想观念影响，老年人更希望自己儿孙满堂、人丁兴旺，亲情对 老年人良好健康状况（包括生理、心理和精神）的保持有积极作用。实证分析表明，家庭规 模大有利于减少老年人对医疗的消费，医疗支出也较低。如果我们能为老人提供一个温暖的 家庭氛围，为独居的老人提供家庭式集体生活的福利院，使老年人感受到家的温暖，是社会 应对老龄化过程中减少老年人医疗消费的一个有效手段。目前，政府对老年人救助的供养方 式一般分为家庭供养和集体供养，本文的结论为集体供养提供了一个科学依据。
第三，收入水平的提高会使老年人更倾向于规避疾病风险，导致就诊概率增加，但由于收入 带来的间接效应大于直接效应而导致经济状况好的老年人健康状况更好，具有更低的医疗支 出。因此，相应的政策含义是通过提高老年人的收入水平和生活质量，促进老年人对医疗服 务的利用，这样可以降低医疗支出，节约社会医疗资源，有效地控制社会医疗卫生费用。
第四，控制医疗服务价格可以促进老年人对医疗服务的利用，使经济困难应就诊而不能就诊 的老年人能进入医疗市场就医，使他们获得充分的治疗。目前实施的新型农村合作医疗政策 就是通过降低医疗服务价格，给予居民补贴，促进了老年人医疗服务的利用。
第五，实证分析也表明，医疗服务质量也是影响医疗支出的重要因素之一，这验证了医疗支 出本身已包含医疗服务质量这一要素，为我们以后研究医疗支出的决定因素时需要考虑医疗 服务质量提供了依据。
参考文献：
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