在现代临床医http://学科研工作中，医学统计方法得到了广泛的应用，而且在实践中不断创新和发展。但是部分医学科研人员却相对忽视对于医学统计方法的研究和应用，并且缺乏相应的专业理论知识和操作技巧，导致临床医学研究中出现较多的实际问题。在今后的临床医学科研中，科研人员只有加深对于医学统计方法的认识，选择科学、合理的方法，才能保证科研工作的顺利开展和完成。
1医学统计方法概述
在现代临床医学科研工作中，专业设计与统计学设计是重要的两个环节，也是影响科研工作实际效率和质量的重要因素，必须引起科研人员的高度重视。医学统计方法作为现代临床医学科研中一门独立的自然科学，其从形成与发展共经历了近300年的历史，由较为简单的统计方法逐步向各种科学统计方法综合应用的方向转变。随着现代电子计算技术的不断发展，特别是spss、sas等统计处理软件的研发和应用，客观促进了临床医学科研工作的大幅发展。在现代科学技术的发展中，医学统计方法在临床医学科研中应用的基本步骤为：1)对于某项临床医学科研工作进行全过程的设计；2)根据统计学设计的基本要求，收集和整理所需的各类资料和临床数据；4)对于经过归纳后的资料和数据，选择科学、合理的医学统计方法，以保证科研工作所获取各类信息和数据的客观性、可靠性。从现代临床医学科研发展的角度而言，科研人员在专项研究或论文撰写时，都离不开医学统计方法的应用，所以他们必须掌握基本的医学统计学原理和方法，并且依靠其掌握科研项目的客观发展规律，形成具有一定价值的专业文献。由此可见，现代医学统计方法则广泛用于临床医学科研、医学论文撰写，以及卫生事业管理等领域，其实际作用和意义是不容忽视的。
2统计学设计与指标选择
在现代临床医学科研中，统计学设计和指标选择是科研人员开展工作的首要环节，他们必须坚持对照、重复与随机化的基本原则，在重复观察一定数量的样本基础上，合理设定对照组，以保证统计学设计中的随机抽样或随机化分组。在临床医学科研的统计学指标选择时，应注意下列问题：1）采用配对设计的医学统计方法，尽量保证组间的均衡性2）临床医学科研的目的必须明确，特别是要与现代医学实践工作紧密结合，以促进现代医学事业的稳步发展；3）注重医学统计方法与指标的可行性研究，注重于解决某一或几个方面的现实医疗问题；4）临床医学科研中的统计样本要尽量全面，样本越大其统计结果也越接近于实际情况，也有助于提高临床医学科研的可靠性与科学性。
3医学统计方法在临床医学科研中的应用
在现代临床医学科研工作中，医学统计方法合理的应用必须引起广大科研人员的高度重视，而且要加强对于现实问题的深入研究。同时，国内科研人员应积极吸取和借鉴外国先进的医学统计方法，并且不断加强计算机技术及各类新型软件的研发，最终全面提升临床医学科研工作的实际效率和质量，为促进我国医学事业的发展贡献重要的力量。
3.1cox模型的应用在临床医学科研中应用cox模型时，科研人员要应用c0x模型进行单因素的筛选，并且综合分析影响统计结果的接近显著性或显著性因素。在应用cox模型进行统计结果多因素分析时，应逐步检验和清除不显著的因素，最终形成具有科学性、客观性的优化数学模型，以便科研人员进行深入的分析。在利用cox模型进行临床医学科研的危险因素分析时，必须保证方程公式的进一步优化，特别要注意两组数据模型的对比与分析。
3.2多元回归与常规统计方法联合应用在临床医学研究的多指标统计分析时，科研人员必须采取常多元回归与常规统计方法联合应用的模式，尽量减少统计结果的模糊性。例如：在进行某一药物的功效研究时，要采取先进的电脑测定方法，并且通过临床病例脏器功能指标与多项形态的综合统计与分析，建立专业的多元回归模型，在对比病例治疗前后的各项检验指标变化情况的基础上，从而科学判定某一种药物的实际效果。
3.3其他方面的应用随着各类现代化检验仪器的研发和应用，在临床医学科研中要适当强化正常值的研究范围，绝不能简单的采取实验组与对照组对比分析的医学统计方法。科研人员应提高样本的数量，进行各类临床数据和资料进行综合的统计学处理，并且按照正常值的统计方法进行其余工作。
随着传统医学研究的深入与普及，国内外对中医临床研究的关注日益增加，中医学在长期与疾病做斗争中积累了丰富的经验，创立了独具特色和优势的理论和方药，中医学所采用的医学模式有利于应对西方医学缺乏显著疗效的重大疾病和疑难病。由于重大疾病和疑难病具有病死率和病残率高且严重影响生存质量的特点，在制定干预和救治方案时，既要求救治措施的恰当可行，又必须疗效显著。因而，在近年内，国内外中医临床研究的项目与课题大幅度增加，出现了传统医学地位上升的发展趋势。利用Google趋势图显示，自2004年后中医的关注曲线图呈现上升现象，除中国大陆地区排首位外，海外依次排序为新加坡、中国香港、加拿大、日本、美国、英国、德国等国家与地区。
1 研究背景
数千年来，中医以其人与自然、社会和谐发展的整体观、重视人体平衡调节的个体化诊疗模式，以及基于具体矛盾具体解决的辨证论治思维方式对中国人民的健康事业做出了巨大的贡献。近百年来，随着社会的发展，特别是西方文化及西方医学的传入，对中医学的质疑不断产生，其焦点之一是中医学能否符合现代科学的标准，尤其是其临床效应的评价标准能否符合现代科学的标准。因此，随之而来的是大量基于西方医学临床效应检验标准设计的中医临床效应的评价研究。同时，随着社会的发展，适应大生产的需求，中成药的生产及应用越来越普及，使中医的临床研究可以类似西医采用大样本、多中心、随机双盲对照试验研究，而且其结果也能够符合统计学评价的需求。在中医临床研究进步的同时，中医的整体观、个体化诊疗模式以及辨证论治的方法却有些淡化，因为无论是整体观、个体化诊疗模式，还是辨证论治都无法满足大样本、多中心、随机双盲对照试验研究的需要。我们的研究，是希望能够在保持整体观、个体化诊疗模式、辨证论治思维方式的基础上评价中医临床效应，包括评价中医的诊断和综合治疗方案、中医临床疗效及中医临床的安全性等。
2 研究思路
笔者认为，目前开展中医临床效应的评价研究，主要包括3个方面：临床疗效的验证、专家与名老中医的意见及中医临床文献数据的支撑，其中最后一点是国内外临床评价与质量控制的主要因素。目前开展的评价研究往往缺少中医临床文献数据的支撑，主要是缺少文献数据分析与利用的方法。此外，由于数据资源分布广泛，种类多样化，使得有效地收集、整理信息与数据，总结出中医个体化诊疗效应的共性规律极为困难。以2004年发表在国内的中医临床文献为例，相关文献约22 000篇，治疗病例数达1 939 822例，如何有效利用这些数据，获得可信的结果，成为当前需要解决的关键问题。但如果我们不充分利用现有资源，仅由经验评价中医诊断和治疗方案、疗效及安全性，科学性显然是不足的。利用既往国内、外研究成果，整合现有资源，在浩如烟海的大量文献中提炼出有价值的信息，为中医临床效应评价提供科学、充分、翔实的数据，是具有很大价值的。
近十几年发展起来的循证医学在临床文献的评价利用方面总结了大量的经验，而且也在实践中取得了明显的成果，推进了临床医学的发展·如果能够有效地借鉴循证医学思路对中医临床文献进行证据发现的研究，有效评价中医临床疗效、诊断和治疗方案以及安全性，将对中医临床效应的评价具有不可忽视的作用。但目前开展此项研究还面临着很多的困难，这种困难主要来自两个方面：其一，目前中医的临床研究，特别是能够充分体现中医特点的临床研究很难符合西医临床研究设计的规范；其二，如果完全用西医的方法和手段验证中医临床效应，是很难真正反应中医临床效应的实际情况的·
面对这些问题，我们将开展基于循证医学的思路，依据中医临床文献的特点，寻找解决中医疗效、治疗方案与安全性证据提取与发现的方法，在中医药临床文献评价的基础上，实现证据的有效发现，最终提供一整套方法与应用工具，应用于中医临床效应评价·中医文献与西医文献不尽相同，中医理论体系也有别于西医理论体系，中医临床的有效信息在文献中的存在方式与在西医文献中存在的方式也不尽相同·提取中医文献中的有效信息，必须建立起中医学独特的文献质量评价标准·我们将通过研究影响文献质量的因素，来评价中医文献的质量，从而建立起一套科学的评价系统，这是建立高质量的临床文献数据库的重要保障，是深化分析中医临床文献数据的前提，也是完善中医临床效应评价体系的基础工作。
目前，已经建成的中医临床文献数据库，其中所包含的诊断和治疗方案、疗效评价及安全性评价数据的参考价值并不尽相同。为了评价临床诊断与治疗方案、疗效及安全性，需要制定相关的评价标准和规范。我们将根据临床效应评价的需要及要求，针对临床数据库本身的特点，对临床数据库中的数据进行全方位、多角度、多层次的细化评价。
到目前为止，中国中医科学院中医药信息研究所开展的中医临床文献评价研究，多限于平面研究，这将影响中医临床文献研究的二维之间的关系展示，很难发现不同疾病同一阶段出现的相同病势·病位·病因组合等多种关系，也很难确立在疾病发生发展过程中，不同发病部位间和不同发病阶段采用的不同治疗方案间的共性因素，因而很难发现中医临床的共性技术，更难进行相应的信息归类与统计分析，这已经严重影响了中医临床文献研究的深入开展。基于结构型数据库中的临床文献数据，利用协同工作软件及相应的应用程序有可能为解决上述问题提供方法，发现临床文献数据的动态演变规律，依据证据要素进行归类，形成不同维度，以便发现病证之间、诊断与疗效之间、疗效与治疗方案之间的关系·
3 研究方法
3.1 建设中医临床疾病数据库系统
中医临床疾病数据库系统由中医临床疾病结构型数据库、中医临床文献数据库、中医临床个案病例数据库、中医诊疗标准与技术规范数据库等4个主体数据库组成，并包括1个中医临床数据平台。
3.1.1 中医临床疾病结构型数据库
按照中医临床思维模式以及计算机可理解的语言模式设计数据库结构，对应用自然语言表述的中医临床疾病数据库及相关临床文献中的相关信息，进行结构化处理和加工，以便进行数据分析和挖掘。
3.1.2 中医临床文献数据库
整合50年来已经公开发表的临床文献研究数据，围绕近10年来中医临床治疗效果明显、中医干预有疗效优势的重大疾病和疑难病主题进行相关诊断方案、治疗方案、疗效评价、安全性评价等数据的采集。
3.1.3 中医临床个案病例数据库
以期刊及相关医案书籍中的个案病例为基础，设计个案病例数据库结构，用于存储现有中医临床文献中有关个案治疗的相关信息。
3.1.4 中医诊疗标准与技术规范数据库
建立各类重大疾病和疑难病的标准、技术规范及临床救治方案等文献数据库。
3.1.5 中医临床数据平台
①临床疾病应用平台：提供最简明与清晰的治疗方案。通过本平台，可以全面了解临床对于各类疾病和疑难病的救治方法与需要观察的指标。提示医务人员应该考虑的主要因素与检测项目。②诊疗规范平台：按疾病专科分类，提示疾病的处理原则与诊断方法，临床用药与护理要点。根据临床医生与护理人员的需求，提供相关信息。按照不同的临床工作范围，提供相应的查询入口，便于数据的直接利用。③临床知识平台：临床用药(非处方药与处方药)特点、用药方法、注意事项、药理学与常见疾病发病原理与预防、治疗方法等按不同需求提供给临床医务人员。④多功能数据检索与数据查询平台：建立相关数据的关联通道，便于用户按照导航系统的指示，查询与浏览数据。⑤网络链接数据查询平台：与国内外相关疾病诊疗网站建立查询链接，进行最新技术信息查询。
3.2 文献质量的评价研究
包括期刊、文献及数据质量评价研究。期刊评价在参考总被引频次、影响因子、即年指标、被引半衰期、论文地区分布数、基金论文数、自引总引比等一般性期刊评价指标外，还将参考其他一些与中医临床关系密切的指标。文献评价在参考期刊来源、作者、单位、地区、发表年限、科研立项、自然增长规律等一般文献评价指标外，还将参考中医临床自身特有规律所关联的指标。数据评价在参考循证医学数据评价指标的同时，充分考虑中医临床数据的特点，形成相关指标。
3.3 治疗方案与疗效评价研究
针对所有期刊、文献和数据进行影响因素评价，评判不同文献及数据的应用价值及参考价值。主要针对不同的应用目的对文献和数据进行评价，评价诊断方案设计、疗效判定设计、治疗方案设计、安全性设计等因素。按照中医临床特点进行高频聚类分析与关联规则的设计，注意解决文献中的高频数据不一定能够发现中医诊疗要素、统计结果显示有效率高的也不一定是最佳治疗方案等问题。同时，依据中医临床诊疗特点，研制制约条件下的关联规则分析，对于影响中医临床效应的因素进行多因素分析，分析疾病的发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候的相关性，分析诊断与观察指标、治疗方案、用药特点与配伍规律、有效率与有效指标的相关关系。
建立临床疗效与治疗方案分析系统，利用Business Objects和Birt软件，将抽取的各种疾病数据，进行统计与归类。包括临床研究方法统计、各种疾病报导频次与病例数统计、中医诊疗方案统计、药物疗法与非药物疗法统计、中西医结合治疗与单纯中医治疗统计、中医证候频次统计、地区统计等。最终发现发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候、观察指标、中医治疗方案、用药与配伍、有效率等因素间的内在联系。
建立起的数据分析系统将提供数据分析的核心服务，根据分析方法的类别，又可分为如下3个子系统。高频分析系统：提供高频分析服务，将高频分析的结果展现给用户，供用户进一步分析数据，将用户认为有价值的结论保存，留待以后参考或者提交到服务器，由相关的专家系统讨论；关联规则分析系统：提供各属性以及属性之间的关联规则分析，将关联规则分析的结论展现给用户；聚类/分类分析系统：提供的聚类/分类分析，可以按照治法治则、功效等相关属性采用各种聚类/分类方法分析，提供聚类/分类分析前的数据过滤转换服务。
研究海量信息处理的数学理论和方法，实现海量数据统计分析、超大规模、高复杂性优化问题求解以及复杂离散系统的建模，从而形成软件系统设计中的核心技术，确立基于网格计算的海量信息处理的形式化理论与方法。
3.4 中医安全性评价研究
通过分析50年来文献中报道的中药毒副作用与中医临床治疗失误的数据，客观评价中医临床效应的安全性，完成中医临床安全性评价研究，揭示部分中药毒副作用及其产生原因，探索中医方剂配伍减毒的科学内涵，建立不同类型的安全性评价方法，提出影响中医临床效应安全性和有效性的因素，提供评价中医临床安全性的方法。
【关键词】医学统计方法；临床医学研究；应用
在现代临床医学科研工作中，医学统计方法得到了广泛的应用，而且在实践中不断创新和发展。但是部分医学科研人员却相对忽视对于医学统计方法的研究和应用，并且缺乏相应的专业理论知识和操作技巧，导致临床医学研究中出现较多的实际问题。在今后的临床医学科研中，科研人员只有加深对于医学统计方法的认识，选择科学、合理的方法，才能保证科研工作的顺利开展和完成。
1医学统计方法概述
在现代临床医学科研工作中，专业设计与统计学设计是重要的两个环节，也是影响科研工作实际效率和质量的重要因素，必须引起科研人员的高度重视。医学统计方法作为现代临床医学科研中一门独立的自然科学，其从形成与发展共经历了近300年的历史，由较为简单的统计方法逐步向各种科学统计方法综合应用的方向转变。随着现代电子计算技术的不断发展，特别是SPSS、SAS等统计处理软件的研发和应用，客观促进了临床医学科研工作的大幅发展。在现代科学技术的发展中，医学统计方法在临床医学科研中应用的基本步骤为：1)对于某项临床医学科研工作进行全过程的设计；2)根据统计学设计的基本要求，收集和整理所需的各类资料和临床数据；4)对于经过归纳后的资料和数据，选择科学、合理的医学统计方法，以保证科研工作所获取各类信息和数据的客观性、可靠性。从现代临床医学科研发展的角度而言，科研人员在专项研究或论文撰写时，都离不开医学统计方法的应用，所以他们必须掌握基本的医学统计学原理和方法，并且依靠其掌握科研项目的客观发展规律，形成具有一定价值的专业文献。由此可见，现代医学统计方法则广泛用于临床医学科研、医学论文撰写，以及卫生事业管理等领域，其实际作用和意义是不容忽视的。
2统计学设计与指标选择
在现代临床医学科研中，统计学设计和指标选择是科研人员开展工作的首要环节，他们必须坚持对照、重复与随机化的基本原则，在重复观察一定数量的样本基础上，合理设定对照组，以保证统计学设计中的随机抽样或随机化分组。在临床医学科研的统计学指标选择时，应注意下列问题：1）采用配对设计的医学统计方法，尽量保证组间的均衡性2）临床医学科研的目的必须明确，特别是要与现代医学实践工作紧密结合，以促进现代医学事业的稳步发展；3）注重医学统计方法与指标的可行性研究，注重于解决某一或几个方面的现实医疗问题；4）临床医学科研中的统计样本要尽量全面，样本越大其统计结果也越接近于实际情况，也有助于提高临床医学科研的可靠性与科学性。
3医学统计方法在临床医学科研中的应用
在现代临床医学科研工作中，医学统计方法合理的应用必须引起广大科研人员的高度重视，而且要加强对于现实问题的深入研究。同时，国内科研人员应积极吸取和借鉴外国先进的医学统计方法，并且不断加强计算机技术及各类新型软件的研发，最终全面提升临床医学科研工作的实际效率和质量，为促进我国医学事业的发展贡献重要的力量。
3.1COX模型的应用在临床医学科研中应用COX模型时，科研人员要应用C0X模型进行单因素的筛选，并且综合分析影响统计结果的接近显著性或显著性因素。在应用COX模型进行统计结果多因素分析时，应逐步检验和清除不显著的因素，最终形成具有科学性、客观性的优化数学模型，以便科研人员进行深入的分析。在利用COX模型进行临床医学科研的危险因素分析时，必须保证方程公式的进一步优化，特别要注意两组数据模型的对比与分析。
3.2多元回归与常规统计方法联合应用在临床医学研究的多指标统计分析时，科研人员必须采取常多元回归与常规统计方法联合应用的模式，尽量减少统计结果的模糊性。例如：在进行某一药物的功效研究时，要采取先进的电脑测定方法，并且通过临床病例脏器功能指标与多项形态的综合统计与分析，建立专业的多元回归模型，在对比病例治疗前后的各项检验指标变化情况的基础上，从而科学判定某一种药物的实际效果。
3.3其他方面的应用随着各类现代化检验仪器的研发和应用，在临床医学科研中要适当强化正常值的研究范围，绝不能简单的采取实验组与对照组对比分析的医学统计方法。科研人员应提高样本的数量，进行各类临床数据和资料进行综合的统计学处理，并且按照正常值的统计方法进行其余工作。
进入二十一世纪以来，随着现代信息技术与生命科学研究的不断深入，在临床医学科研工作中，对于各类医学资料和数据的科学收集、整理与分析是不容忽视的关键性问题，也是构建现代医学基础研究体系的重要一步。在今后的临床医学科研中，科研人员的专业素质提高是至关重要的，他们不但要掌握基础的医学统计和概率论知识，而且要强化自身的分析判断能力与逻辑思维，这对于促进临床医学科研工作的发展具有积极的意义。
参考文献
[1]金丕焕，主编.医用统计方法[M].上海医科大学出版社，1993：144-153.
中南大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，湖南长沙410012
[摘要] 目的 了解五年制临床医学专业学生在临床实践中对临床技能操作的掌握情况，为以后的临床教学方法改革提供指导。方法 以实习医院为单位分组，采用excel 2003对各级学生成绩标化处理，运用SPSS 18.0进行学生成绩进行统计描述和均数分析。结果 三组教学医院在总成绩上差异有统计学意义（F=4.03，P<0.05），SNK法作两两比较得到，第三组总评成绩>第二组总评成绩>第一组总评成绩。K-W H检验分别对不同科目的考核成绩进行分析得到，三组教学医院在儿科的考核成绩有统计学意义（χ2=5.155，P<0.05）,在内科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、妇产科（χ2=2.7，P>0.05）、传染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均没有统计学意义。结论 学生在各学科诊疗计划和提问环节得分率普遍低于其他考核项目，各教学医院应以本次中期考核技能评估为契机，总结临床教学工作中的不足，予以解决处理。
[
关键词 ] 临床医学；技能考核；考试成绩
[中图分类号] R446[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
临床技能是指学生通过临床实践而形成能够解决患者实际问题的综合能力[1]，我校连续20多年坚持对学生实习一阶段后在临床实践中系统处理问题的能力以及临床基本技能操作是否规范等情况进行考核，本文仅通过对09级五年制临床专业学生中期技能考核结果的分析研究，以发现学生在具体考核项目上的不足同时通过座谈会的反馈评估各教学医院对实习学生的指导情况，从而为今后的临床实习教学和各教学医院的建设提供参考和依据。
1 对象与方法
1.1研究对象
2013年11月—12月对我院在湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院等11所承担临床实习任务的教学医院实习的09级五年制临床医学专业实习的学生（共计348人），分科目分别进行了实习操作技能的考核和实习情况问卷调查。问卷为自行设计，内容包括实习生在临床实习过程中的实习安排、带教方法等。资料主要来源于本次临床中期考核各科目的考核成绩和实习情况调查问卷。
1.2考核内容与方法
为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学；由各教学医院抽派专家组成专家组在各实习基地巡回考核，每位学生由抽签的方式考核一个项目。考核工作还包括：学生填写“临床实习质量调查表”，组织带教老师与实习学生的座谈会，了解具体教学情况，并听取各教学医院的临床教学工作的汇报以及检查临床实习教学活动记录本。具体学科考核内容主要有：病史采集、体格检查、入院记录书写和提问环节，各科目分数以百分数计，各考核项目所占分数见表1。
1.3统计学方法
以实习医院为单位分组，采用excel 2003对各级学生成绩标化处理，运用SPSS 18.0软件包进行数据统计描述和均数分析，均数之间比较先进行正态性和方差齐性检验，如满足正态且方差齐性，则运用t检验（2个均数）或方差分析（多个均数），如不满足，先进行数据转换，数据转换也不符合，则使用Kruskal-Wallis H检验，俩俩比较用SNK法（满足方差齐性）或Games-Howell法（不满足方差齐性），P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
考核成绩总体描述，参加实习中期考核的学生应考348人，实考344人，其中含外籍参考学生5名，因人数较少故未纳入评估。考核总平均成绩为82.71，各教学医院各科目具体得分见表2。
2.2
运用方差分析分别对考核成绩进行分析得出，三组教学医院在总成绩上差异有统计学意义（F=4.03，P<0.05），SNK法作两两比较得到，第三组总评成绩>第二组总评成绩>第一组总评成绩。同时运用K-W H检验分别对不同科目的考核成绩进行分析得到，三组教学医院在儿科的考核成绩有统计学意义（χ2=5.155，P<0.05）,在内科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、妇产科（χ2=2.7，P>0.05）、传染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均没有统计学意义。各学科分项得分情况见表3。
3讨论
临床教学工作对培养临床医学专业学生的扎实临床技能、良好职业素质至关重要，中期技能考核作为检查学生实习期间学习情况的一种方式[2]，不仅可以发现教学医院在教学方法中的偏差，同时也为在校期间临床课程的教学提供指导。
3.1考核结果分析
在表3中可以清楚的看出诊疗计划和提问环节得分明显低于其他项目，表2 显示了在本次临床中期技能考核中儿科各教学医院之间的差异较大（P<0.05)，而传染科的考核成绩各教学医院间的差异没有统计学意义(P>0.05)，但它的成绩明显低于其他的科目。综合2011—2013三年间的临床中期技能考核成绩可以看出儿科及传染科的得分一直低于其他的考核项目，而这两科主要在诊疗计划及提问环节得分很低。各科的专家都提到实习学生的理论知识不扎实，在病史采集方面不规范，对疾病诊断有关的阴性病史经常忽略，系统性不强，对伴随症状及有鉴别意义的症状不能准确获取；在病史询问时临床思维缺乏，语言表达不精准，与患者沟通能力有待提高。体格检查中主要问题表现为检查手法不规范，定位不准确，如心脏叩诊的力度掌握，淋巴结的触诊、神经反射的检查方法，操作不熟练[3]。在问卷调查中，有些学生认为带教老师管理病种单一，不利于全面的学习；在实习过程中具体管床制度不规范，科室内关于疑难病例、典型病例开展的病例讨论不多；实习安排与毕业生考研复习时间重叠，使得学生对临床实习的重视程度降低，临床实习的积极性不高[4]。但在发展中的医疗环境中，提高实习生的技能水平尤为重要，高等医学教育以培养基础扎实、操作娴熟的医学人才为目标，临床中期考核是实现我校完成临床教学任务的重要环节。在考核中发现实习生的不足有利于在后续的临床教学和低年级的理论教学都有很好的指导作用。
3.2 实施临床中期技能考核的必要性
随着国内医学院校对临床医学生培养方式的不断发展和临床医学专业自身实践性的要求一直推动着我国各医学院校的教学活动。各医学院校始终将模拟临床技能考核作为培养临床专业学生临床技能的手段，积极开展多种形式的临床技能考核，我校将临床中期技能考核与OSCE考核结合起来实现对临床专业医学生的培养。从长远来看，类似的技能考核有助于学生对规范化的技能的学习和各科室常规诊疗方法的掌握，同时也可以为各教学医院的教学目标的制定提供导向作用。
近年来，越来越多的医学院校及国内外的医学教育专家对医学生教学方法、考核体系等方面进行了思考，如翻转课堂、PBL教学方法、病例讨论式教学等，更多的强调学生在教学中的主体地位。刚进入临床阶段医学生对一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在医学生对临床常规操作有一定的实践经验基础上予以规范，能及时的发现医学生的技能操作误区，对医学生的职业素养至关重要，需要在不断的总结自身的经验并积极探索建立多层次的临床教学质量控制体系。
3.3加强临床技能教学的措施
完善临床实习基地评估指标的建立，教学医院应强化教学意识，从中期技能考核反馈中发现学生临床实践学习中的误区，改进教学方法，定期举行教学查房、专题讲座及术前讨论、典型病例讨论等教学活动。带教老师应指导学生书写病历、常规诊疗计划的完成以及掌握常规用药的剂量、用法。训练实习医生有顺序、系统、完整的开展体格检查等基本临床技能操作[5]。
对于五年制临床医学专业的实践教学的监管，中期的考核是为了及时的发现实习教学中存在的难点，以规范后期的临床教学工作[6]。在校医学生的临床教学和技能考核仅仅靠这一种考核方式是极为单薄的，应以实习医院综合评价指标体系的构建为平台，结合多站式考核和临床教学中的PBL教学方法的推广，以健全我校校外基地的建设和规范各教学医院临床教学行为，提高临床专业医学生的技能操作水平。
4 总结
临床教学是医学教育中重要的组成部分，临床实践教学质量的情况对培养优秀医学人才有深刻的影响，临床技能考核作为一种评估方式所反映出的临床实践活动学习中的问题需要各教学医院、学校、实习学生的共同努力，不断总结经验不足，同时也应该不断的完善临床技能考核的形式和指标，为以后的临床技能教学提供指导[7]。
[
参考文献]
[1]刘成玉,王岩青,叶志宏.临床医学专业临床技能考核结果与分析[J].青岛大学医学院学报,2011,45(1):73-75.
[2]孙梯业,朱锡光,陈自强,颜伟.我院医学生临床技能考核结果分析[J].西南国防医药,2012,15(1):37-39.
[3]谢肇,赵永亮,孙梯业,朱锡光,陈自强,颜伟.临床医学专业临床技能考核结果与分析[J].西北医学教育,2005,13(2):35-37.
[4]宋文延,黄涛,杨金玲,等.实习学生出科模拟临床技能考核成绩分析[J].中国高等医学教育,2012,12:11-12.
[5]付婷辉,张璐,张宝珍等.妇产科住院医师第一阶段临床技能考核分析[J].中华医院管理杂志，2012,28(2),111-114.
[6]伍红霞,梅徽,李国明等.临床医学专业本科生临床技能考核的改革探索[J].医学信息,2011,24(10),6328-6329.
1中医药临床试验的同质性
1．1同质性较差是中医循证评价的核心问题
循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所不同，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更高的可信度。
1．2从经方入手进行中医临床试验
现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位。张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药？多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。
2中医药临床试验的方法学问题
随机对照试验逐渐被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其具有较多优势：内在真实性较高，能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。
2．1随机方法以及方案隐藏
国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为随意分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。
2．2盲法
盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求临床试验的申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。完成繁重的医疗工作以外又要从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。
2．3对照
循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验与西药化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。
2．4随机对照试验存在的其他问题
由于中医药自身特点，中医药研究中有较多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1（单病例随机对照试验设计）等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。
3中医药临床试验的统计学问题
3．1样本量问题
中医药临床试验的样本数大部分在几十例至几百例之间，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。
3．2结论统计分析
纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型等都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础———数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”（perprotocol，简称PP）数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，国内外许多学者主张所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。较多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。
4临床试验的其他问题
现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础———中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。
4．1临床试验的周期和长期随访
中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。
4．2安全性评价
自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用已引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。
4．3中医循证医学的姓
[关键词] SAS；统计；自动报表
[中图分类号] R969 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0150-04
数据整理与统计分析是临床试验的关键环节之一，是临床试验结果科学、可靠的重要保证。目前国内外大多数新药临床试验数据整理与统计分析均借助统计软件来完成，如SAS、SPSS、STATA等。对于多数非统计专业的医学研究人员，往往需要通过“复制”、“粘贴”等过程，将海量的统计分析结果导入到统计分析报告中，一方面耗费了大量的时间，另一方面，在“复制”、“粘贴”过程中也容易出现错误。因此，开发一种科学、实用的统计分析自动报表系统，是保证临床试验统计分析报表准确、可靠的重要环节。
本研究拟以某Ⅰ期临床试验计量资料的统计分析为范例，应用通俗易懂的语言，介绍统计分析自动报表的生成过程，以期为非统计专业的医学研究人员提供一种简便、可靠的自动报表分析方法。
1 统计分析自动报表的目的和内容
通过上述六个基本步骤，实现了SAS统计分析的自动报表。
4 讨论
药物临床试验的质量直接关系到人类的生命健康安全，而有效的药物临床试验质量控制是确保临床试验数据及结果的科学性、真实性和可靠性的关键手段[1]。目前我国的临床试验研究的质量水平，尤其在质量控制、质量保证体系及计算机信息技术的应用方面与国际药物临床试验管理规范（GCP）要求仍有较大的差距[2]，其中，统计分析报表的准确性和可靠性是既往存在的主要问题之一。
统计分析报表是临床试验过程的核心内容之一，其记录数据的准确性将直接影响对临床试验结果的评价。该报表应该依据研究内容、目标以及拟说明的关键科学问题，基于统计分析结果灵活制定。
目前多数临床试验的统计分析过程均借助统计软件来完成，如SAS、SPSS、STATA等，获得统计分析结果后，制定统计报表的过程目前主要采取两种方式：一种是应用“复制”、“粘贴”的方法手工完成，费时费力，且极易出现错误；另一种是通过编程自动生成，省时省力，错误率低，但编程过程较为复杂。
统计分析报表可用多种计算机语言进行编程，由于SAS统计软件既提供了公认的统计分析结果，也包含灵活的自动报表命令，因此，备受研究人员的青睐[3-4]。
尽管如此，应用SAS软件自动生成统计分析报表的编程同样较为复杂，仍然需要一定的编程技巧。目前国内期刊已经发表了多篇与SAS自动报表相关的文章，如：许林勇等[5]调用SAS程序的int、floor等函数，merge等语句和proc mean/ttest、wilcoxon等过程生成相应的统计分析报告表的宏命令；戎芬等[6]使用data_null_、report这两个过程步和宏变量代替关键变量来自动生成统计表格；邹建东[7]编制特定的SAS宏程序直接输出临床试验四格表指标统计分析报表；童新元等[8]通过调用宏程序，产生出协方差分析结果的SAS统计分析报表；薛钧等[9]则使用宏程序进行临床盲态数据核查；魏永越等[10]则强调了SAS ODS及RTF标记语言在临床试验规范化统计报表输出中的应用。上述文章介绍并运用了SAS宏程序来实现统计分析的自动报表过程，但这些程序对于非专业或初接触SAS的医护工作人员来说理解起来比较困难，相比之下，笔者编制的这套计量资料SAS自动报表程序，易懂、易操作，特别适用于非统计学专业的临床科研人员或SAS初级编程人员。
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【摘要】 目的分析电子版临床路径在精神疾病中的应用效果，为精神科实施和推广电子版临床路径提供依据。方法回顾性地选取精神科常见8病种实施电子版临床路径的病例作为路径组；未实施临床路径的病例作为对照组，统计两组病例的住院天数、住院总费用、药品费用、日均费用、30天再入院率等进行分析比较。结果 实施电子版临床路径后的抑郁障碍路径组平均住院总费用明显低于对照组；实施临床路径精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍组平均药费均明显低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组平均日均住院费用低于对照组；实施临床路径后的中医癫病组平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。实施临床路径后各病种的30天再入院率差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 实施临床路径的部分病种降低了患者的平均住院费用、平均药费、平均日均住院费用，促进了医院资源的有效利用，减轻了患者经济负担。部分病种尚未体现上述优势，提示我们需对临床路径进行修订和优化。
关键词 临床路径；精神疾病；平均住院日；平均住院费用
DOI:10. 13912/j. cnki. chqm, 2015. 22.4.12
基金项目：国家精神科临床重点专科（201201005）
常青 郭建雄
广州市脑科医院 广东 广州 510370
临床路径( Clinical Pathway，CP)是针对某一疾病建立的标准化诊疗模式，是一种符合成本效益规律的新型的医疗质量管理方法。它是在循证医学基础上制订，让患者从住院到出院按CP的标准化流程来接受诊疗护理，以规范诊疗行为，达到优化资源配置、减少住院费用等目的。
由于精神疾病的特殊性，精神疾病的临床诊断主要依赖家属提供的病史及医护人员对患者的临床观察，治疗主要采取药物、心理、康复治疗等综合治疗手段。这个过程很容易受到人为因素的干扰，从而导致疾病治疗周期较长，医疗费用较高，给家属及患者带来沉重的负担。2012年，卫生部办公厅下发了《关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》，开始在全国范围内进行试点。
目前，临床路径对精神疾病的诊疗影响如何仍然存在争议。较多研究显示，临床路径可以提高病人满意度，缩短住院时间和降低住院费用，促进医护合作，在临床上值得推广应用。如周春香等临床路径应用于精神分裂症患者的Me—to分析j3j显示，临床路径组的平均住院时间、平均住院费用及患者满意度与对照组相比均有明显统计学差异。亦有研究认为，临床路径不能显示上述优势，甚至相反效果。目前，国内大部分相关研究主要是针对精神分裂症这一最常见的疾病进行观察分析，且较多研究仅针对精神疾病的护理进行临床路径的管理。而对于双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态等常见精神疾病的研究极少，且未采用电子化管理。本研究旨在通过比较某三级甲等精神病专科医院实施电子版临床路径后的8个病种的相关指标，评估电子版临床路径在该院的实施效果，为精神科实施和推广电子版临床路径提供依据。
1 研究对象与方法
1.1研究对象
主要选取住院人次较多、诊断明确、治疗有效的8个病种（精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态、中医癫病、中医狂病、中医郁病），采用回顾性调查方法，利用医院电子病历系统临床路径管理软件，选择2014年1月~5月实施电子版临床路径的病例作为路径组；以诊断、年龄、性别配对抽取同期入院而未实施临床路径的患者作为对照组。人组标准：(1)精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态符合国际精神与行为障碍分类第10版( ICD- 10)诊断标准；中医癫病符合第一诊断中医为癫病，西医诊断为分裂症( ICD - 10：F20)。中医狂病符合第一诊断中医为狂病，西医诊断为双相障碍，目前为轻躁狂( F31.001)；双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂( F31. 101)；双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂( F31. 201)。中医郁病符合第一诊断中医为郁病，西医诊断为抑郁发作（ICD - 10： F32）。巾医诊断标准：参照《中医肉科学》；西医诊断标准：国际精神与行为障碍分类第10版( ICD - 10)。(2)排除有严重并发症者；(3)排除合并严重躯体疾病者。
1.2研究方法
1. 2.1 临床路径管理 以卫生部颁发的临床路径为指导原则，依据循证医学，结合精神疾病的诊疗规范和医院诊疗实际情况，针对每个病种进一步细化病种临床路径表单。考虑到精神疾病的复杂性，制定了分段式临床路径，制定各路径的准人标准、各环节的适当时间限制、住院日标准、排除标准、参考住院费川等。医院在经过为期1年纸质版临床路径试用后，经过临床路径管理小组的讨论，将修订版临床路径与电子病历系统医生护士工作站结合，设计开发临床路径管理软件。临床路径以时间为横轴，规范化诊疗工作为纵轴，制定各个节点重点医嘱模板，推行8种精神疾病的电子版临床路径。
1.2.2 观察项目及评价指标研究内容以医院电子病案首页信息及住院病历资料为依据，统计每个患者的年龄、性别、病程（月），住院次数、文化程度、住院天数、住院总费用、药费、日均费用、30天再入院率等相关数据。
1.3统计分析方法
利用Excel进行数据录入和校对，运用SPSS19.0对数据进行统计和分析。数值资料采用￡检验比较两样本均数，分类资料采用X2检验。
2 结果
2.1样本组成情况
本研究选择2014年1月～5月实施电子版临床路径的病例467例作为路径组；以诊断、年龄、性别配对抽取同期人院且未实施临床路径的患者467例作为对照组。各病种样本分布情况见表1。
2.2基本情况比较
路径组与对照组患者的住院次数、病程、文化程度构成差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 出院观察评价指标比较
实施临床路径后的抑郁障碍路径组平均住院总费用明显低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组平均药费均低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组平均日均住院费用明显低于对照组；实施临床路径后的中医癫病路径组平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0. 05)。实施临床路径后各病种的30天再入院率差异不具有统计学意义（P>0. 05），见表2。
3讨论
本研究显示，实施临床路径后的抑郁障碍路径组患者平均住院总费用少于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组患者平均日均住院费用少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这一结果同既往国内的类似研究结果一致。对于精神疾病而言，急性期药物治疗是极其重要的治疗方法，住院患者的药费支出占有相当大的比例，且急性期的药品费用直接影响了患者的后续治疗。实行临床路径后精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均明显下降。精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍这3个病种是2012年国家卫生部办公厅下发的首批推行临床路径的精神疾病病种。这3个病种也是精神科最为典型的常见病、多发病、诊断明确、治疗较为成熟有效的病种。因此在这3个病种中推行临床路径不仅符合临床路径的病种选择原则，同时具有科学性及可行性。本研究结果也证实了这一点。
本研究结果显示，中医癫病实施临床路径后的路径组患者平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。中医癫病是医院中医神志病科最为常见的精神疾病，已有成熟的诊疗规范。但中医科患者对中医诊疗手段有着较高的期待，对中医药物、康复等治疗手段有着特殊需求，往往要求延长住院天数、增加相应的诊疗项目，以求达到更好的疗效。因此，中医癫病使用临床路径后平均住院日较长、平均住院总费用及平均药费较高可能与中西医结合治疗的特殊性有关，同时也与该院的中医癫病临床路径的模板设置有关。提示可否尝试将一部分中医的治疗手段分段执行，将疗程较长的部分治疗疗程设置在门诊或随访中进行，以达到临床路径模板的合理优化。
对于阿尔茨海默病、酒精戒断状态、中医郁病、中医狂病这4个病种而言，虽在该院有较为成熟的诊疗规范，但其临床路径的推行仍在探索之中，同时因为样本量有限，导致本研究中未能看到临床路径的优势。精神疾病为慢性疾病，疾病的复发周期较长，且受限于样本数量，导致30天再人院率这一疗效指标亦未能充分显示临床意义。
本研究存在以下局限性：(1)本研究在评价时仅进行回顾性应用效果比较，缺乏前瞻性临床试验，必然会产生统计偏差。(2)我国临床路径仍处于起步阶段，临床研究尚缺乏统一的评价方案和评价标准。该院虽已经将临床路径与电子病历系统结合，且电子版临床路径系统也有相应的监测、查询分析功能，但相应功能较为薄弱，不利于临床路径的实时分析和准确评价。(3)本研究评价主要集中于经济效益，如住院费用、药费等，但对疗效、病人满意度和医务人员受培训程度尚缺乏数据统计分析。
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通信作者：
常青：广州市脑科医院医务科主治医师
E - mail:1535699294@ qq. com
收稿日期：2014 -11- 14
[关键词]临床信息系统；业务流程；设计模型；数据信息流；系统功能模块；
[中图分类号]C931.6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5158（2013）06-0471-02
1 引言
随着计算机科学技术和网络通信技术的不断发展和结合，与电信、银行、电力等行业相比较，医院的信息化程度比较滞后。但是，通过近几十年的发展和医院对信息数字化的重视，医院信息系统也取得了不断的进步和发展。在信息化高速发展的今天，医院信息管理的数字化和信息化是当今医院发展的必然要求，临床医学的管理信息化也不例外。这也使得数字化的信息管理成为医院在激烈的竞争中的重要标示。
目前国内许多医院已经建设了医院信息系统。但是相比较国外医院信息系统的建设和发展，国内医院信息系统起步较晚，而且时间较短，成熟度有待发展，其中，临床医院部分的信息管理部分表现较为突出，即临床信息系统。
本文以市人民医院的实际项目为依托，以临床信息管理为主要研究内容，对医院的信息系统进行了需求分析和可行性分析，进行了系统的框架设计和结构实施。系统采用了能满足医院的总体需求的灵活性和安全性较高的B/S架构，以及采用了目前比较流行和成熟的J2EE的技术架构。
2 系统需求分析
数字化医院临床信息系统（clinical Information System，CIS）设计与研究的目的是为了解决现有临床系统中存在的问题和提高医院临床的工作效率。因此，系统的相关设计与研究都是为了实现这一目标，包括系统流程设计和功能设计。完整的系统功能设计可以通过自顶向下的需求分析来完成，而需求分析的首要工作是分析医院临床信息管理的整个业务流程。
2.1 业务流程
根据普通患者到医院就诊的过程，可以将其看病的基本业务过程概括为：第一，挂号；第二，到相应科室找医生就诊，医生根据患者病情进行相关检查、并开具处方；第三，到划价处划价，并到收款处交医费；第四，凭付款医药单到药房取药。
对于需要进行住院治疗的重病患者，则需要办理住院手续：第一，进行住院登记并交纳住院押金，以及等待床位安排；第二，到病区主治医生处接受诊疗；第三，进行住院常规检查以及按主治医生的治疗方案进行治疗，待治疗结束方可办理出院手续出院。
在患者的整个就医业务过程中，医院所做的工作是对患者就诊过程中所产生的数据进行分类、统计、汇总、计算和分析，并生成各类报表文件，然后将各类报表文件进行归档交由各个科室进行管理，并在规定的时间段内对相关数据报表进行上报。
2.2 需求分析
根据医院临床信息系统的业务流程、管理机构和功能结构，对医院临床信息系统的相关职能部门进行了需要分析的研究。
（1）对管理层的需求分析
（2）系统的相关使用人员的需求分析
（3）系统的维护人员的需求分析
（4）科室的需求分析
（5）患者的需求分析
（6）软件的需求分析
3 系统设计
数字化医院临床信息系统的设计是依据医院临床信息管理系统进行设计的。下面将从系统的总体设计思想和总体设计两方面进行分析和研究。
3.1 设计思想
为了克服以往医院信息管理系统（Hospital Information system，HIS）存在的以财务核算为中心和以病人为中心的模式的弊端，可以采用以病人为主，以服务质量为辅模式的临床信息系统（Clinical Informationsystem，CIS），即以病人信息管理为中心，兼顾人、财和物品的管理，不仅能使医院分散的处理能力高度集成化，而且能使系统促进医院服务质量的改善和提高医院医疗队伍的建设和发展。
3.2 设计目标与原则
系统的总体设计要遵循实用性原则、先进性原则、可扩展性与可维护性原则，安全、可靠性原则和标准化原则，以及方便快捷的输入输出原则。系统的总体设计目标以真实、可靠和精确的数据为前提，以有效的管理方法为核心实现医院临床信息的共享管理，支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，实现病历的电子化，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务，以此来进一步改善医院的服务质量和单位形象。
3.3 设计模型
数字化医院临床信息系统的构建必须严格按照卫生部颁布实施的《医院信息系统基本功能规范》来设计、研究、建立、维护和运行。要建立可靠的医院临床信息系统来管理好医院的人财物，需要用到成熟可靠的计算机技术和局域网络技术来规划，比如可以采用成熟的基于J2EE的技术架构来满足医院的总体需求；采用XML技术使结构化的病历更加完全和完善；以及采用LIS、PACS/RIS系统实现数据集成和共享，实现数据的高度集成。从系统的设计和规划，可以建立现代化的数字化医院临床信息系统的模型，如图1所示。
4 系统具体设计
根据医院临床信息系统的需求分析、设计目标、设计思想和设计模型，对临床信息系统进行了具体设计和详细构造。
4.1 临床信息系统的信息分类与关系
临床信息系统的信息主要包括业务流程中产生的业务信息、患者个人信息、患者就诊产生的费用信息和系统管理信息。其中，业务流程中产生的业务信息主要是指完成某个业务或者一系列业务所产生的信息，比如病人的挂号信息、病人的人院登记信息、药品划价信息等。此类信息属于系统的局部信息。患者个人信息和就诊产生的费用信息是患者在就诊期间产生的信息，在整个系统中属于共享信息，可以归类为全局信息，或者基本信息。对全局信息和局部信息的处理所得到的信息为管理信息。
4.2 临床管理信息流
临床管理信息流是整个系统的业务中心，也是各项医务活动中的中心，医院的各项医务活动都是以临床管理为中心和重点。因此，临床管理信息流分为患者信息流和就诊费用信息流，以此可以设计和构建整个系统的各个功能模型。患者信，息模型主要包括患者信，息、挂号信，息、住院信息、就诊信息和诊断与治疗信息等；费用信息模型主要包括患者就诊过程中所产生的诊断、手术、药品等各类费用。因此，整个临临床信息系统的数据结构依赖于患者信息流和就诊费用信息流。这也使得二者成为系统构建的中心和重点。
4.3 患者信息结构
根据临床管理信息流中的患者信息流，对患者信息的结构进行设计。
4.4 就诊费用信息结构
根据临床管理信息流中的就诊费用信息流，对就诊费用信息的结构进行设计。
4.5 系统总体功能模块
根据系统的业务流程、设计目标和系统信息类别，以及系统信息流，可以设计和构建系统总体功能模块图。
5 总结
通过对医院临床信息系统的设计和研究，对数字化医院临床信息系统的需求分析、设计目标和框架设计等有了深入的理解和熟悉，并对医院的各项数据业务有了比较深入的熟悉，通过一系列的分析和研究，已经认识到目前医院临床信息系统建设存在的主要问题和将要努力的目标和研究方向。希本文的研究工作能够为相关研究者提供理论和技术参考。
参考文献
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