国内外等研究人员在不同环境下检出的PPCPs，主要集中在高度城市化的地区，这些区域成为调查PPCPs污染因了和空问分布的重要场所。Morales等人在西班牙带有禽畜粪便的养殖场土壤中检测到质量分数分别为9.8 mg/kg和5.8 mg/kg的诺氟沙星和环丙沙星; Ajit等人在德国土壤中检测到质量分数450^-900 },g/kg的四环素类抗生素，并相继在奥地利、英国、意大利、瑞士和荷兰等国家的水体及土壤中检测到80多种PPCPs 。
近儿年，PPCPs在中国同样引起广泛的关注。ZENG等人在广东6家污水处理厂污泥中检测到质量分数分别为5.416^-21.21,0.715^-6.195,0.599^-2.870 mg/kg的佳乐察香、吐纳察香、开司米酮<<};李彦文等人在广州、深圳畜牧业土壤中检测到质量分数分别为242.6 },g/kg的四环素类抗生素、33.3 },g/kg的磺胺类抗生素[7];同样，田艺心等人在北京某污水处理厂脱水污泥中检测到质量分数分别为201一226,65^-130 mg/kg的佳乐察香和吐纳察香。诸如此类频繁被曝出的PPCPs污染物事件，引起了人们的对PPCPs环境污染现状的高度关注。
尽管对PPCPs的基础理论研究已经经过十儿年的发展，但就目前而言国内外对PPCPs研究认知水平仍处在初级阶段。EVGENIDOU等人通过对PPCPs近十年的研究成果总结发现，国内外学者针对PPCPs的研究主要集中在3个方面:环境中的分类、行为与归趋及毒理学分析。而目前关于PPCPs减量化的研究较少， PPCPs中包含的化合物类别广泛，结构复杂，因此有必要对其吸附及降解机理展开研究。本文通过总结PPCPs在各类环境中的行为及归趋，叙述了PPCPs的吸附与降解机理，分析了生物和非生物系统在减量化过程中的影响，并尝试从吸附和降解机理上分析影响减量化的原因，寻求生物和非生物系统在减量化过程中分别存在的优势及缺陷，以期为研究PPCPs衍生物及新型吸附材料提供新的思路和有效的参考。
1 PPCPs的环境归趋
1.1水生环境中
近年来，PPCPs的含量日益增加，众多研究者都将PPCPs作为主要研究对象，尤其在水生环境(河流、湖泊、沟渠、地表水及地下水等)中。水生环境中的PPCPs最初来源是人类使用的药品，多种PPCPs的混合物被释放进入地表水、地层水和海岸水，排放源分散。ORT等人研究发现，排放源大多是废水处理厂、地下污水管道、药品生产设备以及大型养殖厂，甚至大部分PPCPs能够通过水生环境传播到远离源头的地方，并目_这样的暴露可能是持续性的。
据KURODA等报道，在日本常有污水泄漏污染地下水事件发生。 OSENBRUC等人发现，在德国和西班牙，同样也有城市河水渗透，下水管道泄漏和城市雨水径流等事件发生，这些都是导致PPCPs微量存在于水生环境中的主要原因。
根据KOLPIN等研究者大量研究数据表明，全世界的水生环境中抗生素的含量大约在同一个水平C TY1g}L ^' N}g}L级)，不易检测及去除。例如传统污水处理厂，其设计的主要目的是去除简单温和生物能降解的混合污水，对污水含有的PPCPS去除效果甚微。而PPCPS的长期积累所带来的影响，主要针对污水处理过程中参与脱硝脱氮的微生物，KONG等人进行了研究，发现部分微生物改变了特性，包括微生物群落的多样性和均匀性，以及脱硝脱氮过程中的氮循环，给水生环境带来一定的影响。这些作用在水生及陆地环境中的微生物所产生的生态毒性的影响日益增加。
根据研究资料，KINNEY等人表明虽然水生环境中存在的是微量级PPCPs，所产生的循环效应影响却是长久的[is-y。在水生环境中，PPCPS所带来循环效应影响可通过水蚤、水藻、水生植物以及细菌相关的毒理学研究来证实，继而针对PPCP生态风险评估是今后可发展的方向。
1.2土壤环境中
尽管最初对PPCPs的研究重点大多集中在水生环境领域，但是其在土壤中的归趋正逐渐成为新的趋势。宋存义等人在PPCPs对土壤环境影响研究中发现，PPCPs进入环境后，最易与土壤等有机介质产生吸附作用;周海东等人对土壤中PPCPS的减量化研究发现，土壤对PPCPS的分解速率相比水生环境中的分解速率低很多，这表明PPCPS在土壤环境中存留时问更长，化学状态更稳定。HAMSCHER等人对粪源四环素类抗生素在土壤环境中浓度变化研究实验得知，该抗生素在土壤中存放，其含量始终保持在初始值。桑文静等人对察香类抗生素的研究表明，该类抗生素具有较强的亲脂性，易吸附于土壤环境，可长期在土壤中残留}zy
由以上大量研究结论总结得出，PPCPS在土壤环境中，具备污染源分散、分解速度缓慢、残留时问长久、化学性质稳定等归趋特点。由于土壤环境中生物链的毒性呈现逐级蓄积、逐级传播的特点，因此微量的PPCPS很可能会对土壤环境产生一系列循环生态污染过程，最终对土壤环境下的生态系统带来一定的危害。
2减量化机理
目前，国内外关于研究PPCPs的减量化机理仍然处于初级探索阶段。Sonia Sua' rez等人研究表明，在环境中PPCPs减量化过程主要包括吸附及降解2个部分。大量的实验研究表明，PPCPS的吸附过程往往是由于吸附材料或者微生物的作用，将PPCPS向固相(土壤或者填料介质)表面富集;而降解是白然条件和环境中微生物共同作用的结果。深入研究减量化机理，从吸附剂、吸附质角度出发，是探索每种PPCPS高效减量化的重要途径。
2.1吸附机理
PPCPs中包括的化合物类别广泛，因此吸附机理很难预测o KINNEY在吸附的研究中发现，吸附行为往往是分了与特定的官能团相互作用的结果，并目_这一结果易受pH,温度及光照等因素的影响[ys}PPCPs吸附的本质是PPCPs向固相(土壤或者填料介质)表面富集的动态过程。根据不同PPCPs表面富集作用力的不同，吸附分为表面吸附过程和在有机质中的分配过程，表面吸附以化学键力或引力作用为主要形式，主要理论包括：电了供体一受体(7T--rr EDA)理论、氢键理论、静电作用和疏水作用等。
刘桂芳等人根据表面吸附理论对碳材料活性炭和碳纳米管对PPCPs的吸附进行了总结，表明活性炭吸附PPCPs主要基于}rr-}rr EDA作用、静电作用和氢键作用等机理，并目_吸附过程易受到活性炭投量、颗粒尺寸、接触时问、目标物含量、pH、阴离了、阳离了和溶液温度等影响。而分配过程主要与PPCPS的溶解度相关，是一种非竞争性、线性吸附[}zs}
此外PPCPS的吸附机制还存在其他方面的影响因素，CHOI等人就提出了以下儿种吸附机制:1}分了从液相进入其他相分中。这个过程主要涉及到吸附质的脂肪和芳香基团，微生物细胞膜的亲脂性和污泥的脂分含量之问的相互作用关系。2)在吸附作用中吸附质的疏水性起决定作用，疏水性可以用辛醇一水的分配系数(K},)体现。PPCPs的Kaw越高，有机物疏水性越强，吸附剂吸附PPCPs的效果越好。吸附质带电基团和微生物弱电性表面之问的相互作用有关。这与液相中吸附质的电解性能和溶解性能有关，可用电离常数(Ka)所表示。
2.2降解机理
环境中的PPCPs降解的方式分为两种，分别为非生物降解及生物降解。这2种方式对PPCPs等物质共同产生降解作用。根据研究表明，非生物降解去除率为总去除率的30%^'S0%，而生物降解为总降解效果的50%^'70% o
2.2.1非车物降解
非生物降解现象普遍存在于PPCPs的白然降解中，一般包括水解、光解和热解等儿种形式。部分PPCPs化学结构的不稳定性，容易水解，其中主要的影响因素是pH,温度、时问及曝气量等。LINDBERG等人研究发现温度对阿莫西林降解有明显的影响，在一定的条件下，随着水的碱性越大，温度越高，水解的速度也越大。光解是PPCPS等有机物在环境中的另一种重要的非生物降解方式，其中光照强度、吸附质的分了结构、温度,pH是影响PPCPs物质光解程度和光解速率的主要因素。光解性强的抗生素主要有磺胺类、四环素类等，匡光伟等人对鸡粪中的金霉素光解条件进行研究，发现在白然光照条件下的金霉素降解程度可以达到90%以上，而在避光条件下保存15d，其降解程度还不到10% ;哇诺酮类抗生素有较强的紫外光降解性能，土壤中混合物中伊维菌素在夏季半衰期7-14 d，冬季半衰期变为91 }-217 d，降解速率明显放缓。
2.2.2车物降解
尽管多数PPCPs等有机物在白然降解过程中有较好的非生物降解效率，但是PPCPs常‘常处于比较复杂的环境中，例如在水生环境中，经过水解产生水解产物，与被水解的有机物分了结构相似，相反增加了水体中类似有机物的含量。同样，PPCPS在土壤或者固体介质吸附中，不易被光照射到、温度不易升高，甚至会产生衍生物等一系列问题，PPCPs非生物实际降解率远远低于理论值，这就决定了非生物降解方式不能成为主要的降解途径。
微生物的出现，为PPCPS在白然环境中的降解提供了新的思路和方法，生物降解也成为一种新型的降解方式。但是在环境中部分PPCPS等有机物在有氧条件下很难被生物降解，或者PPCPS的含量过低将会使得微生物营养贫乏导致降解率降低，这是PPCPS减量化过程中需要解决的问题之一。
HUANG等人认为国际水污染控制协会推出的ASM2模型作为PPCPs的生物降解模型可以更好的研究活性污泥对PPCPS的生物降解机理。通常PPCPS是一些较复杂的大分了有机物质，因此必须在微生物参与下，经过水解代谢将其转化为易生物降解的小分了有机物，才能被活性污泥微生物利用。赖后伟等人在对阿莫西林的研究中发现，尽管阿莫西林不是一种大分了聚合物质，但是由于其对微生物有害无法直接被微生物利用，因此仍然需要经过水解酶的参与，将其分解为易生物利用的有机物质，才能被微生物所降解。因此微生物参与下的水解作用是阿莫西林生物代谢降解的限制步骤。
3 减量化研究分析
3.1 生物系统的影响
3.1.1水车动植物
水生动植物系统处理传统污染物(包括TSS,BODS,氮、磷、重金属和微生物污染物)拥有一个长期目_稳定的历史，并目_在人工湿地、人工浮岛等工艺方面的研究具有较为成熟的成果。然而，关于水生动植物系统对PPCPs减量化的研究仍然处于初级阶段，对于去除率、吸附性能、植物提取和生物降解等减量化过程的研究是少之又少。
水生动植物是生态治理的核心，循环型水生动植物系统是根据仿生学理论所构建的完善食物链体系，提高污水水体的白净能力。其中水生动植物系统中两个主要成员分别为水生动物和水生植物。水生动物在整个水生动植物系统中一直扮演着消费者的角色，被微量PPCPs富集的细菌、藻类、浮游生物是水生动物主要能量来源，比如鱼、虾等水生态动物经过体内分解消化会将含有微量PPCPs的代谢物排入环境中，这些粪便也是是水生植物和多种细菌微生物的重要养料，同时水生动物体内会残存部分PPCPs物质，使得环境中游离性PPCPs逐级减量。水生植物系统中，主要通过植物吸附、植物修复、植物提取和累积等过程去除PPCPs，降低环境中的PPCPs含量，例如人工湿地和人工浮床，经常被选作PPCPs的二级处理工艺，水生植物系统的存在，使得PPCPS能够被高效的去除。水生植物作为生态系统中的生产者，是生态系统稳定运行的关键。水生植物在污染水体中生长，根茎部位能够吸收和分解湿地或者河床底泥中的PPCPS等长期累积的有害物质，但是水生植物持续暴露于PPCPS下，产生的PPCPS高度富集，对水生植物毒性和水环境面临的风险是长期并目_难以预测的。因此水生动植物系统对PPCPs的去除是一个多样化、复杂的物化和生物降解过程。
3.1.2微车物
微生物对环境中微量级PPCPs去除效果较好。周雪匕等研究表明，在污水的初级处理(混凝沉淀、气浮)中，只有察香类去除率可达到30%^'50%。然而，微生物对PPCPs的去除率可以达到35%一75%，主要是因为生物膜或者剩余活性污泥中的微生物具有转化和吸附作用。然而VERLICCHI P等研究者表示，在微生物对PPCPs的去除过程中，其降解效率会受到HRT, SRT, k系数(生物)、温度(在冬天及寒冷季节时期，产生低效率的温度)、氧化还原条件(在厌氧、好氧条件下不同的去除效率)以及pH条件等因素的影响。
活性污泥是去除PPCPs的最主要的工艺，泥龄也是重要的影响因素，当泥龄>10 d时，减量化效果最佳。JOSS等人表明，在脱氮的生物处理工艺中，PPCPs往往有很好的去除效果，可达到50%^'70%}40}0去除PPCPs的相关微生物需要在特定的条件下进行培养及驯化，才能提高对PPCPs的去除。经过长期逐步积累，可以在载体或者污泥底泥中驯化出能够降解PPCPs的相关性微生物群落，并目_随着PPCPs的积累含量加大，微生物群落呈现递增趋势，去除率也逐步增加。
根据研究表明，PPCPs经过微生物吸附或者降解后会产生代谢产物、共轨及降解产物和衍生物等。这些代谢产物中大部分通过废水持续释放到水生或者土壤环境中，还有一小部分在传输途中发生转化，被微生物分解代谢。然而对这些转化产物的毒性及特性的研究比较医乏，是今后研究的方向。
3.2非生物系统的影响
非生物系统在降解PPCPs等有机物过程中同样起到了重要的作用，其主要方式包括水解、光解、热解等。HOU等人对非生物系统降解过程研究发现，阿莫西林在水中随着温度的升高，降解率逐渐增大，在37℃时，去除率达到70%，水解及温度会使PPCPS中的化学键断裂，破坏PPCPS的分了结构，从而起到降解作用。
在水生系统中，光解法是被看作最重要的减量化方法之一，季节、光强度、水深都会对去除率产生影响。另外，PPCPS在水中的吸光度也会对其降解程度产生影响。LLORENS等人对水平潜流湿地的工艺中双氯芬酸和酮洛芬去除率的相关因素进行研究，结果表明，较高的HRT和光照度大的水体去除率明显较高。目前，关于PPCPs减量化非生物系统影响因素的研究较少，也是未来PPCPs减量化领域研究的方向之一。
4结语与展望
近儿年，在PPCPs的相关研究中，研究者们在不同的地域对整体连续的污染点源进行监测，主要包括环境中的PPCPs的分类、含量、外界条件以及变化趋势，这些都为环境中的分类、行为与归趋及毒理学分析提供了重要的基础数据。然而，随着对PPCPs的逐步深入探究，研究者们发现PPCPs的去除是长久稳固目_毒性循环的复杂性问题，一是对污水处理厂等类似的工艺设施带来未知的风险;二是对各类环境带来循环性的毒性;三是对人类生活产生了不可避免的威胁。因此，深入研究PPCPs的减量化尤为重要。
收集我院2011年6月至2014年6月儿科上报的用药错误护理不良事件和院科两级护理质量检查中发现的用药安全隐患共32例，分析其原因并提出对策。
2结果
32例儿科护理用药错误引起的不良事件或安全隐患的原因为:执行医嘱错误11例(34.4%)，未严格执行查对制度8例(25.0%)，操作不规范6例(18.8%)，护士职业素质因素4例(12.5%)，实习带教不严格2例(6.3%)，药品过期1例(3.1%)。
3讨论
3.1原因分析3.1.1执行医嘱错误(1)主班护士处理医嘱时注意力不集中，常被其他事情干扰(如接待来访者、接听电话、处理呼叫器等)，将医嘱转抄到执行单和输液卡时，易误抄漏抄;(2)儿科医嘱复杂、变化多，特别是临时医嘱多时医护疏于沟通，导致医嘱处理不及时或护士执行错误;(3)责任护士正忙时，有临时医嘱需其执行的，主班护士未交待清楚;(4)个别护士违规执行口头医嘱。此外，儿科护士工作强度大也是医嘱执行错误的一个重要原因［4］。
3.1.2未严格执行查对制度(1)护士未能做到每班认真查对医嘱，或查对时未做到医嘱单、电脑、执行单、输液卡或口服药卡的四核对，导致不能及时发现医嘱执行错误;(2)配制药物时未认真查对，导致药品拿错、配错;(3)在给药前、中、后未认真查对药品和患儿身份，导致发错药、打错针、换错液体等。
3.1.3操作不规范(1)儿科输液分组多，有的护士常简化操作程序，一次配制多组液体，导致配制好的药物放置时间长，增加输液反应风险;(2)儿科用药剂量计算复杂，容易计算错误而致剂量不准确;(3)溶媒选用不当;(4)使用双头输液器时，同时开放两组液体，导致药物相互作用，如酚妥拉明与地塞米松、果糖二磷酸钠与10%葡萄糖酸钙同时输入会出现混浊、变色现象;(5)静脉滴注速度控制不合理，如脱水患儿需快速补液，而新生儿、心肺疾病患儿则需严格控制滴速，过快会发生肺水肿等严重后果;(6)药物用法不适宜［5］;(7)在未询问清楚药物过敏史的情况下，未行药物过敏试验。
3.1.4护士职业素质因素(1)责任护士对分管患儿病情、用药不完全了解，未向患儿进行用药指导，使患儿用药依从性下降;(2)口服药未做到监督用药，患儿易漏服;(3)护士交接班不详细，对特殊时间用药、特殊用药或未及时用药的患儿未认真交接，导致换班后患儿药品漏用或错用;(4)儿科护士药学知识欠缺，对药品注意事项、不良反应、配伍禁忌等了解不够，不能科学地指导患儿用药，不能合理地安排静脉输液顺序，不能及时、全面地观察药物治疗效果及不良反应。
3.1.5实习带教不严格有的实习生带教老师不严格，常让实习生单独操作，增加了用药安全风险。
3.1.6病房药品管理因素(1)科室药品未按要求进行管理，备用药品未进行不定期清点、检查，导致药品过期;(2)应该冷藏的药品未放入冰箱保存，需避光的未避光保存，使药品失效;(3)急救药品未按“四定”管理，班班交接，影响急救用药;(4)高浓度药品未单独分类保管，药物未入原装盒或多种药混放一起，容易出错;(5)毒性、品未专柜、专锁管理，存在隐患。
3.1.7其他如工作环境因素等。儿科护士在操作中常伴随着患儿的哭闹和躁动，除要付出较大的体力外，还要承担沉重的心理压力，影响其判断力和操作准确性［6，7］。
3.2管理对策
3.2.1加强规章制度的落实力度贯彻落实规章制度是保障用药安全的前提，具体措施:(1)重新优化医嘱核对及处理流程，各班护士认真落实执行医嘱制度和查对制度;(2)进一步明确主班护士工作职责，对重整医嘱、新医嘱、特殊用药及在转抄执行单和输液卡时实行双人核对;(3)加强医护沟通，在执行医嘱时遇到疑问必须询问清楚，一般不执行口头医嘱，必需执行口头医嘱时，要求复述两遍双方确认无误后方能执行;(4)加强责任护士责任意识，尽量让患儿不出病房就能解决问题，减少呼叫器响铃和患儿家长到护士站询问的次数，减少主班护士处理医嘱时的干扰因素;(5)每天做到对全病区所有医嘱认真查对，同时核对第二天输液卡后再行摆药，摆药时要双人查对，尤其注意查对早、中、夜班产生的新医嘱，及时发现、补救用药问题;(6)用药前、中、后要严格落实“三查七对”，杜绝错、少、漏用药发生;(7)在护士站，全院统一制作了安全信息提示板，把需在下一班使用的特殊用药、特殊时间用药在上面作好登记，每班交班前要认真查对所有药物治疗落实情况，同时做好床边交接班，严防遗漏。
3.2.2严格遵守用药操作规范(1)认真执行无菌操作规范，液体现配现用，预防药物污染、变质;(2)配制液体时注意配伍禁忌，使用双头输液器输液时严禁一个通道两组液体同时开放;(3)准确计算药物剂量，特殊用药(如地西泮、氨茶碱等)需双人核算，＜1mL的药量，须用1mL注射器抽吸;(4)根据患儿年龄、药物性质、病情合理安排输液顺序及调整输液速度，对需要严格控制滴速的药物使用微量泵或输液泵;(5)勤巡视病房，严密观察用药过程中患儿病情变化，注意有无液体渗漏，输注完毕及时更换;(6)做药物过敏试验前要认真评估患儿有无过敏史，如有过敏史者严禁做皮试。
3.2.3加强护士职业素质管理(1)护士正确认识安全护理的重要性和树立较强的法制观念是安全用药的重要保障，故应经常组织护士学习相关法律知识，利用典型案例进行教育，加强护士责任感和自我约束力，提高其慎独精神与风险意识;(3)责任护士要充分了解分管患儿的病情、药物治疗方案，做好患儿家长用药健康指导，让患儿或其家长知晓所用药品名称及药理作用，提高用药依从性;(4)加强口服药品管理，制定口服药品发放流程，做到“看服到口”;(5)科室要加强护士药学知识的培训和学习，儿科用药复杂，护士应拓宽自己的药学知识，掌握儿科常用药物的治疗作用、不良反应及注意事项，在使用新药、特殊药品前应详细阅读药品说明书。
3.2.4加强病区日常管理(1)护士长要加强病区管理，尽量保持环境安静，倡导使用静脉留置针，减轻护士工作强度和焦躁情绪;(2)每天做好“五查”，随时检查全病区护理质量，重点关注新进护士的工作情况;(3)中班、夜班、节假日要合理搭配值班人员，新老互补，实时监管各班次用药治疗情况，及时发现安全隐患;(4)加强实习护士管理，要求带教老师“放手不放眼”。
3.2.5加强药品安全管理(1)科室设专人管理药品，定期检查药品质量，避免药品积压、过期，病房药品每周清点一次，3个月内要过期的药品使用红色笔记录失效日期以示提醒;(2)药品定位存放，入原装盒、统一标签，合理制定药品基数，严格按说明书要求存放;(3)遵循“先进先出、近期先用”的原则，急救药品使用完毕及时补充;(4)高危、毒、麻药品专柜专锁管理，应有警示标识。章飞雪等［8］建议使用合理用药监测系统(PASS)，对高危药品医嘱进行重点监测和管理，确保用药安全。
1临床资料
肾上腺嗜铬细胞瘤8例，膀胱嗜铬细胞瘤24例；男4例，女28例；年龄22～52岁，平均年龄38.2岁，均进行嗜铬细胞瘤手术切除，本组除1例患者术后出现中心静脉压（CVP）偏低，给予补液和应用血管活性药物，12小时后恢复正常外，其余患者均无异常反应。
2术前用药护理对策
2.1降压药物
嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺，使外周血管处于收缩状态，血容量减少，而导致高血压。肿瘤切除后，儿茶酚胺骤然减少，血管容量相对增大，回心血量及血输出量减少，极易发生难以控制的低血压，严重威胁患者的生命安全，因此术前降压尤为重要。临床上常用降压药有α-受体阻滞剂类药物如：酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪等。患者服用此类药物后，护士应密切观察，每日早晚测血压、脉搏2次，并注意及末梢循环变化。同时，应向患者说明此类药物的副作用，嘱病人服药期间不要随意走动，改变时动作尽量缓慢，以防引起性低血压，而发生意外。本组无病人因性低血压造成伤害。该药还具有鼻粘膜充血的作用，病人会产生鼻塞感，护理时注意与感冒相区别。因膀胱嗜铬细胞瘤患者排尿时膀胱收缩，刺激肿瘤释放大量的肾上腺素和去甲上腺素，使血压突然升高，所以，对膀胱嗜铬细胞瘤患者要监测其排尿前后血压的变化情况，以指导临床用药。
2.2扩容药物
由于长期的儿茶酚胺过量分泌使外周血管收缩，血容量减少，有效循环血量减少，必要的扩充血容量是为了防止肿瘤切除后，血管床放开，血容量不足造成有效循环量减少的矛盾，同时，术前扩容还有利于防止术中术后血压突降，以及预防术中因血容量不足而大量快速扩容可能造成的心力衰竭和肺水肿。临床扩容，多采用术前3天静脉输全血或血浆代用品，中分子或低分子右旋糖酐、平衡液，生理盐水或5%葡萄糖。补液时应注意液体的滴速控制，防止液体滴入过快引起心衰的发生。每日补液量控制在2000ml左右。
2.3纠正心律失常药物
患者长期受儿茶酚胺的作用，使心血管系统耗损很重，常合并心律失常，病人心律加快，心动过速，甚至心房颤动，术前应及时纠正心律失常，改善心功能。临床常用药物为心得安等α-受体阻滞剂。在使用α-受体阻滞剂时护士应严密观察脉搏、心率，当心率＞100次/分时，可给予心得安10mg，3次/d，或氨酰心安25mg，2次/d，将心率控制于70～80次/分，在使用β-受体阻滞剂前，应先用α-受体阻滞剂，否则阻断β-受体的作用可引起α-肾上腺素能受体的兴奋而使血压进一步升高，甚至发生肺水肿。若心律低于90次/min，则无需用心得安。严重的心律不齐者应及时给予心电监护。
2.4镇静药物
嗜铬细胞瘤患者可能出现高血压危象而出现神志恍惚、躁动、抽搐等，此类病人须给予镇静、解痉等药物治疗。临床常用镇静药物为安定、苯巴比妥类、水合氯醛类等。因巴比妥类安全性较差，易致中毒，反复使用时还可成瘾，故应用此类药物必须严格控制使用时间及剂量。同时应注意苯巴比妥、水合氯醛等常用镇静药物的不良反应，加强保护措施，防止病人发生意外损伤，并注意监测病人的血压、心率，观察患者意识。我院常规使用小剂量安定口服或肌注。术前日晚应常规给予安定药物镇静，防止由于紧张影响睡眠效果，导致血压升高影响次日手术。本组28例患者入院后主诉烦躁、无法入睡，遵医嘱给予安定临睡前口服或肌注效果良好。
3术后用药护理对策
3.1血管活性药物
由于嗜铬细胞瘤切除后血液中肾上腺素和去甲肾上腺素骤减，血管容量相对增大，回心血量和心输出血下降，容易导致血压下降，甚至休克。临床可通过血管活性药物调整血压。应用血管活性药物调整血压时，应根据病情，调整其用量、配制浓度及给药速度，使药物均匀输入。用微量注射泵静脉注射去甲肾上腺素时，可使血压维持在术前无症状时最低血压值或术前收缩压的2/3。若血压过高，可在硝普钠严格调节下维持理想血压。输入血管调节药物时应注意观察穿刺部位，防止渗出引起局部组织缺血坏死。
传统知识有很多表现形式，在中医药传统知识上表现就是经典方剂、中药材和炮制工艺等。中医药传统知识保护的客体是围绕中医药传统知识当事人的权利义务所指向的对象，也就是中医药传统知识的整个知识群，或者是指导中医各种运用的技术路径[1]。中医药传统知识作为传统知识的一部分，它保护的客体也必然具有传统知识的传承性、地域性和文化相关性这三个共性的特征，但同时它也具有一些自己独特的特征，对于中医药传统知识保护客体构成要件的争论很多，经研究，笔者赞同宋晓亭专家的观点，现将构成要件概括如下：（1）与中医药理论体系相一致。确定一种知识是否属于中医药传统知识，首先要看这种知识是否是关于诊断、治疗和保健等方面，其次再看诊疗保健知识是否是基于中华民族产生并世代相传的知识或者是否与中医药传统知识自身的基本理论体系相一致。（2）具有明显的地域性。认定其是否属于中医药传统知识，还要看这种知识是否与中华民族传统文化有着密切的关系，其知识的本质是否与中华民族的传统文化相一致。另外，还要考虑这种知识的使用是否是为了当地居民的健康，而且其使用过程还要依托当地的自然资源。（3）具有明晰的传承人。认定其是否属于中医药传统知识，还要看这种知识的拥有人是否为原住地人，是否具有相对明晰的传承脉络；或者查看这种知识是否为原住地人（包括集体或个人）所实际使用（包括在历史上使用和当前正在使用）。[2]
2中医药传统知识保护的权利客体
中医药传统知识可以通过文字、语言、声音、图像、符号、标志、名称、姿态、动作等方式存续和表达，如基于传统的中医文献、医药文物、医疗器具、传承者及传承的规则方法以及与之密切相关的社会文化背景、生态环境、动植物资源等，其类别包括生命知识、养生知识、疾病知识、诊法知识、疗法知识、针灸知识、方剂知识、药物知识[3]。可见，中医药传统知识保护的客体是非常宽泛的，即与中医药理论体系相一致，具有地域性及明晰的传承人的知识均应能成为其保护客体。目前，对于中医药传统知识客体范围的界定，主要存在以下几种观点：学者宋晓亭认为，中医药传统知识是指基于中华民族传统的、世代相传并持续发展、具有现实或潜在价值的医药卫生知识。同时包括了由该领域中智力活动所产生的革新和创造。中医药传统知识法律保护的客体可以概括为中医药理论知识、技术知识、遗传资源和特有标记符号（包括信誉）等。邓伟生认为，中医药传统知识包含的内容大致可分为两个部分，即实物资源、非物质资源。实物资源与非物质资源相互依存，构成一个完整的整体，其主要内容包括：（1）中医药文物；（2）中医药古籍；（3）中医药图谱；（4）中医药器物；（5）人物；（6）中医药基础理论；（7）中药；（8）中医方剂；（9）中医养生保健；（10）疾病；（11）针灸；（12）疗法；（13）特殊标记。笔者认为，中医药传统知识是一个庞大而复杂的知识体系即知识群，结合已有的研究和实际情况，现将中医药传统知识保护客体归类如下。
2.1实物类
2.1.1中医药文物
中医药文物主要包括古代医学文献、历代医家的墨迹、医疗器具、模型以及含有医学内容的艺术品等。据统计，现存的中医药文物共约有20000余件。和中浚先生的《中华医学文物图集》中记载了医学文物96类，药学文物45类、卫生文物20类、少数民族医药文物9类、养生保健文物20类。中医药文物不但见证了中医药传统知识的发展，给我们带来宝贵的精神财富，同时也为后世研究前人的思想理论提供了可能。
2.1.2中医药器物
中医药在长期的医疗实践中，产生了许多专门用于治疗或者辅助治疗疾病的医疗器具。这些器具有医疗器具、医学模型、行医用具、制药工具、煎药工具、盛药用具、储药用具、炼丹器具等等。中医药器具不仅具有诊断、医疗方面的使用价值，同时也承载着中医药知识和传统文化。
2.1.3中医药书籍
中医药书籍是承载中医药传统知识的主要载体，是中医药传统知识传承的重要形式。根据《全国中医图书联合目录》电子版统计，全国113家图书馆馆藏中医药古籍12124种。中医药书籍不仅包括古代医家的各种专著，历代学者对其所做的注释，也包括现今学者的中医药的相关著作。
2.1.4中医药图谱
我国的中医药文献中除了有大量文字记录外，还有大量的图形资料即图谱。我国现存的图谱主要有针灸图谱和药物图谱两大类。黄龙祥先生所著的《中国针灸史图鉴》中共记载有针灸图谱216套。药物图谱在我国则更加普遍，据统计，我国历代药物图谱合计共有8534幅，其色图谱1560幅。除了上述两大类图谱外，中医药还有人体图谱、运气图谱、器械图谱和疾病图谱等。这些图谱承载的知识简明、直观，是文字所不可替代的。
2.1.5中药资源和品种
中药资源可分为药用植物、药用动物和药用矿物3种，分别有11146种、1581种和80种；按使用情况还可分为中药材、民族药和民间药3种，分别有1200多种、4000多种和7000多种。中国传统医药中对在一定地区出产的产量高、质量好、采收加工要求严格的中药材给予特定的称谓“道地药材”，“道地药材”只存在某一地区或少数几个地区。因此，如“宁夏枸杞”“杭白菊”“川牛膝”等都为道地药材。
2.2智力成果类
2.2.1中医药基础理论
中医药基础理论是构成中医药学科体系的基本理论知识。在《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等书籍中记载了大量的理论知识。这些理论知识的内容涉及三类：第一类是中医药对于疾病的认识、阴阳五行、脏腑、经络、气血津液、病因、病机、治则治法、体质学说等关于中医药的辨证论治方面的基础理论；第二类是关于中药的四时、五味、禁忌等方面的基础理论；第三类是中医药关于养生保健方面的基础理论。中医药之所以是区别于现代西医的另一种医学，最根本的原因就是中医药有自己的一套理论体系得以支撑自己在预防、诊断、医疗疾病时的相关观点与策略，因此中医药基础理论是中医药传统知识保护的客体的重要组成部分。
2.2.2中医药经典方剂与制剂及其革新
中医药对于疾病的诊断治疗大多都是通过方剂与制剂来实现的。医学文献《五十二病方》中载方283首，东汉张仲景的《伤寒杂病论》中载方314首，唐代孙思邈的《备急千金方》中载方5300首，目前收方最多的《中医方剂大辞典》中载方96592首。中药制剂包括中药成方制剂、协定处方制剂及单味药制剂。当代的成方制剂与中成药品种已有10000多种，医院制剂也有15000多种。在中医药的漫长发展过程中，其经典方剂与制剂也处在不断变化发展的进程中。方剂与制剂剂型的变化，或者直接提取有效成分，这些常见的做法都是对中医药经典方剂与制剂的革新。例如抗疟新药青蒿素，以及从砒霜中提取有效成分治疗白血病等。
2.2.3中医药保密配方及民间经验偏方
基于传统因素或者是其他特殊的原因，在我国有许多中医药配方并没有像经典方剂与制剂一样直接向社会公开，它们不是公共知识。比如我国现有云南白药、片仔癀、安宫牛黄丸、六神丸和华佗再造丸5个部级的保密处方，受国家保密法保护。还有一些民间的经验偏方，由于其独特的传承方式，其传承人也并没有向社会公开。例如贵州黔东南自治州侗里古镇，有一种“换花草水”的配方能够控制生育孩子的性别，该配方仅由一个“药师”控制，也仅传给下一个“药师”。
2.2.4中医药各种技艺
中医药在其长期的发展过程中也已经形成了其独特的技艺，主要包括诊疗技术、中药加工炮制技术及养生保健等方面的技术。中医诊疗技术即诊断和治疗技术，诊断技术如望、闻、问、切四诊法，治疗技术如针灸、火罐、推拿、按摩、气功、理疗、火疗、脐疗、耳疗、刺血疗法、熏蒸等。同时在中药的栽培和炮制方面，中医药也是独具特色。我国在中药品种的栽培和动物的驯养上已有悠久的历史。目前珍稀濒危药用植物如厚朴、杜仲、天麻等已经有了成熟的栽培技术。药用濒危动物如熊、鹿、海马等的养殖业也已积累了丰富的经验。在养生保健方面，中医讲究养“气”。因此，健身气功在学习中医、相信中医的人群中比较流行。例如八段锦、五禽戏、六字诀、太极拳等，都是具有中医药特色的技艺。
2.2.5中医药的特殊标记
在长期的发展过程中，一些与中医药有关的器具、人名、店铺名等因为约定俗称或久负盛名而成为中医药的特殊标记。比如“同仁堂”“桐君阁”“胡庆余堂”等具有一定历史文化的中医药商标；“扁鹊”“华佗”“仲景”等名医名称及人体经络图等一些中医药特有的标示；“十全大补汤”“六神丸”等方剂名，还包括地理标志例如“宁夏枸杞”“杭白菊”“长白山人参”等等。地理标志成为优质中药材保证的同时，其也成为了中医药传统知识的保护对象。对于一些已经形成商标的一些特有标记、符号、词语，已具有了特定的意义，并且在公众心目中已形成了一定信誉并具有了一定市场，从自然法角度来看，传统部族或传统社区对其传统名号应当享有某种意义上的“知识产权”，是一种以传统知识衍生方面为客体的衍生性知识产权，是由上述知识产品衍生的商誉等无形财产利益为客体的知识产权。[4]这些特殊标记已能够在一定程度上代表中医药，为了不被滥用、误用，它们也应当属于中医药传统知识保护客体的范围。
2.3中医药特有的行业规则及习俗
中医药在其形成、发展的过程中，逐渐产生了一些独具特色的行业规则和习俗，这一点与西方的现代医学有着很大的差别。例如在技艺的传承方面，中医药采用的是“师带徒”的方式，徒弟要想跟着师傅学习医术，首先要拜师，师傅同意后，接下来的几年甚至几十年，徒弟会形影不离的跟着师傅，真正是情同父子。徒弟有疑惑了就问，铭记“一日为师，终身为父”的道理。师傅“传道授业解惑”，知无不言，言无不尽。这种“师带徒”的培养方式传承了中医药中大量独特的隐性知识，值得我们保护，也更加值得为现今中医药教育模式所借鉴。除了传承方面的“师带徒”方式外，中医药还有许多其他方面的习俗，例如一些地方在采摘中草药、煎制中草药时的仪式也很讲究。从现代科学的角度来看，这些习俗可能并没有依据，但从体现中医药的独特性来看，把它们作为保护客体有利于中医药的发展。
3结语
[关键词] 中药炮制；知识产权；惠益分享；专利制度；商业秘密保护
[中图分类号] DF523；R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0172-05
[Abstract] With the accelerating pace of economic globalization， the international community has reached a consensus about strengthening the legal protection of traditional intellectual property rights. Because of the lack of mandatory standards of Chinese medicinal herbs preparation， irrational research focus and the documentation of knowledge of traditional Chinese medicine， the intellectual property protection system of China is not adaptable to the Chinese medicinal herbs preparation which is a unique technology in the field of traditional Chinese medicine， especially in the patent system and the business secret protection system. In view of the issues about the protection of intellectual property of Chinese medicinal herbs preparation and the system of benefit-sharing， this paper puts forward the countermeasures of reinforcement theory research， published compulsive standard of Chinese medicinal herbs preparation and the establishment of traditional Chinese medicine databases & key technology classification management system.
[Key words] Chinese medicinal herbs preparation； Intellectual property rights； Benefit-sharing； Patent system； Trade secret protection
随着经济全球化进程的不断加快和我国经济的快速发展，学术界对加强以中医药为代表的传统知识法律保护已取得共识。中药炮制作为中医药知识产权有形资源和无形资源的重要桥梁，其蕴含的理论和信息是实现中药材物质与中医药知识产权进行交流的关键因素，因而具有巨大的经济价值。我国现行知识产权制度是以专利制度为核心构建的，其在中药炮制领域具有现实的不适性，无法实现对中药炮制知识产权的法律保护。惠益分享制度为重新构建和塑造中药炮制知识产权法律体系提供了新的思路。
1 中药炮制的传统知识产权属性
1.1 中药炮制概念的提出及发展
在中医药悠久漫长的发展过程中，中药炮制成为我国中医药资源中一个独有的制药技术和工艺。中药炮制是指以中医药理论为指导，根据辨证施治用药的需求和调剂、制剂、贮藏的不同要求，对中药材加工处理的技术和工艺的总称。中药炮制在中医药悠久漫长的发展过程中逐步产生并随着中医药理论的发展而逐步完善，是我国劳动人民和中医先贤长期实践的智慧结晶。炮制，古代也称之为“炮灸”“修治”“修制”“修事”[1]。有关中药炮制的文字记载始于春秋战国时期，成书于战国至秦汉的《黄帝内经・灵枢》中首次载“治半夏”[2]，这表明中药炮制技术在春秋战国时期已有应用。中药炮制工艺一般散见于历代本草专著，其对采摘时节和取药部位等有特殊的要求。
我国第一部制药专著《雷公炮灸论》，一般认为成书于南北朝刘宋时代（一说五代或赵宋）[3]。该书对当时流行的炮制方法进行了系统的总结，其载炮制方法被后人称之为“炮灸十七法”。该书对后世炮制理论和工艺的发展具有重要影响，但本书久已亡佚。至明清时期，中药炮制工艺和理论最终完善成型。明朝缪希雍所著《炮灸大法》为我国第二部炮制专著，该书共载439种中药的炮制方法，并以药物类别分为水、火、土、金、石、草、木等14部分类列举各药物的炮制工艺[4]。明代药物学巨著《本草纲目》中专列“修治”一项。建国后，我国医药工作者在传统中药炮制工艺的基础上，通过研究经炮制加工后中药饮片的生物碱类成分、苷类成分等成分含量的变化，改进并完善中药饮片的现代炮制工艺。
1.2 中药炮制的表现形式
传统中医药理论认为通过炮制能改善甚至改变中药的药性，如改变中药的升降浮沉、归经、补泻润燥等药性，同时可提高方剂疗效、降低药物毒副作用和调整方剂适应证范围。现代药学研究表明，炮制工艺对中药饮片的生物碱、苷类、有机酸、鞣质类等化学成分的含量具有较大影响，相关实验表明炮制工艺具有减毒增效作用，因此炮制工艺为中药饮片生产过程中必不可少的一环节。中药炮制一般分为以下几类：炒法、灸法、煅法、蒸煮法、复制法、发酵法、发芽法和其他制法。在中药炮制过程中，一般会对生药选用特定辅料和特殊的工艺流程进行处理。中药炮制中所使用的辅料一般分为液体辅料和固体辅料两类。常用液体辅料一般为酒、醋、蜜、生姜汁、甘草汁、盐水、麻油等，常用固体辅料为糠麸、滑石粉、米、白矾、豆腐、羊脂油等[5]。
1.3 中药炮制的传统知识产权属性
中药炮制是中医药理论、炮制辅料理论和炮制技术等传统知识和传统工艺的集合体。中药炮制显然属于我国传统知识产权保护范畴，中药炮制本身则兼具了中医药知识产权的有形和无形两种形式。其无形财产不仅包括中医药理论、炮制辅料理论以及专利、专有技术和商业秘密等，也包括以“南樟北祁”为代表的药市所建立的品牌。在传统中药材交易过程中，药帮以童叟无欺、炮制讲究而著称，其无形地扩大了中药炮制的影响力。民谣“药不到樟树不齐”“药不过樟树不灵”即为明证。明清时代较为出名的药帮为樟帮、建昌帮、京帮、川帮。在近代，普通民众最为熟知的当属京帮同仁堂。不同地区的炮制技术具有不同之处。如在炒法中对辅料的选择，南北方即有明显差异――南糠北麸[6]。有形财产体现在必须经过炮制的道地药材、炮制辅料本身、为炮制而设计的器皿和与炮制相关的书籍文献等。
2 惠益分享制度的提出
2.1 知识产权制度保护的目标利益
在传统私法理论中，赋予权利所有人对其产出的智力成果享有独占权是为了保持权利所有人积极创作和研发的动力。现代知识产权法制度创立的初衷之一是加强创新动力，推动社会发展和维护公共福利[7]。商品的价值是在流通过程中体现的[8]，知识产权作为特殊的商品，它的价值仍需在动态的流通过程中实现而非静态的持有实现。因此尊重和保护个体权利人的独占权外，现代知识产权制度更加强调对智力成果的利用和创新，并以此实现促进社会进步和实现公共福利的双赢[9]。私权不可滥用原则是法学的基石之一，个别人和利益集团不当利用知识产权制度实现对中医药知识产品的事实垄断。我国医药知识产权制度的初衷亦未在中药炮制领域实现，减缓甚至阻碍了医学技术发展和社会进步。
2.2 惠益分享的提出及目标
在国际上，将知识产权与生物多样性保护融于一体最为综合化的管制性努力体现在1992年通过的《生物多样性公约》。该公约将遗传资源的惠益分享作为其三大目标之一，该公约的通过与实施标志着国际社会对传统知识的承认已达成了初步共识。根据《生物多样性公约》的规定，每一个缔约国在取得遗传资源时，需征得资源提供国的事先知情同意并负有信息披露义务。规定信息披露的义务是防止未经授权或未给予合理补偿而使用发展中国家的传统知识[10]。印度已在惠益分享制度方面创立了“印度模式”[11]。印度政府于2002 年通过并颁布了印度的《生物多样性法》（Biological Diversity Act），并于2004年出台其实施规定《生物多样性条例》（Biological Diversity Rules）[12]。印度在惠益分享所取得的成就对我国具有极大的参考意义。我国知识产权制度无法协调不同产权行为带来的冲突，一方面是由中药炮制本身的现状导致的，另一方面和专利制度本身的漏洞有关。惠益分享制度为解决现代知识产权制度对中医药为代表的传统知识的保护不力问题提供了新的思路和路径。
3 中药炮制现状
中药炮制在中药与中医沟通中发挥着桥梁作用。经过炮制后的中药已不再是单纯的物，而是包含了中医理论、中药理论、炮制理论和辅料理论等多信息的集合体。中医和中药二者不可分割，以阴阳五行、天人合一思想为基础，凭借治疗效果呈现。同时中药炮制具有群体性和继承性，并以我国传统工艺的加工而具体呈现。
3.1 中药炮制强制标准的缺位
中药材进行炮制的前提即是辨证施治，因此中医的开方配药亦可称之为对患者用药的个性化定制。以当前科学技术水平尚无法通过量化实验或者数据说明不同炮制方法的关键因素为哪些，更无法解释炮制的机制和原理。基于对以上因素的考量，我国政府在国家层面未对中药炮制技术标准进行规定，而是将相关制订权下放至省一级。各地炮制标准的差异是中药炮制知识产权保护中适用标准模糊的原因之一。
3.2 中药炮制研究重心的偏颇
中医用药的一大特色是强调君臣佐使，同一方剂不同剂量的改变则其针对的“证”截然不同。典型的如小柴胡汤，善用小柴胡汤的医家亦被戏称“柴胡先生”[14]。过于强调定量和数据分析而忽视中药炮制原理和疗效的研究重心明显是不妥的。药理学方面过于注重生药性能和有效成分等方面的研究，化学方面多是提纯并发现有效成分，我国学术界已取得了一定成果，典型的如青蒿素的提出和道地药材鉴定方法的改进[13]。然而由于中药材绝大部分为天然物，其成分复杂且有效成分极难确定，因此仅对比研究炮制前后单一成分的定量变化显然是有失偏颇的。
3.3 中药炮制知识文献化及古文献整理的欠缺
我国传统知识大多属于超出原住社群以外的、散播型的传统知识，呈现分散、不特定的状态并具备高水平文献化的特征[15]。由于传统中药炮制的高度文献化，传统中药炮制技术可分为三类：一类是已经公开且很容易掌握的技术；第二类是虽已公开，但不易被掌握，需要由某些特定的人进行操作的，如一些毒性药材的炮制技术；还有一类是不适宜公开的、特殊的炮制技术[16]，典型代表为云南白药、漳州片仔癀。中药炮制的高度文献化致使确定中药炮制知识产权主体的边界较为模糊且难以确定。此外，我国对中医药类文献的整理工作不够充足，更未建立中医药传统知识的数据库，致使我国民众对中医药存在着认识的误区，阻碍减缓了中医药在国际间的传播。
4 中药炮制知识产权保护的困境
我国政府先后出台了许多关于知识产权的法律和行政法规，但尚未有针对中药炮制的专门法。相较于其他类型的知识产权保护，中医药知识产权保护一直是我国知识产权领域的弱项，在中药炮制方面尤为突出，这与中医药作为我国为数不多具有优势领域的地位是不相符的。对中药炮制的保护更多地散见于《民法通则》《专利法》《药品管理法》《中药品种保护条例》等法律中，在实务中更多的是依据国家政策和相关部门规章。
4.1 专利保护制度的困境
我国现行的专利制度为中药提供了保护，但除了中医器具发明专利、中医器具实用新型专利和中医器具外观设计专利外[17]，中药炮制并未进入专利保护的范畴内。
中药炮制的权利主体不符合要求。我国专利制度要求专利的授予对象必须是特定的权利人。绝大部分炮制知识和工艺流程是由中药行业中的不特定人群所掌握的，中药炮制技术的传承和发展是以集体创造、拥有为基础的，具有群体性的特征。因此中药炮制的权利主体不符合专利制度要求。
中药炮制不符合专利制度的“三性”要求。现行专利制度具有较高审查标准――新颖性、创新性和实用性。中药炮制的传承和发展是通过师徒方式进行，外人往往难以探查，甚至可以说部分中药炮制知识和技术是中药炮制行业公开的“秘密”，中药炮制很难达到专利制度的新颖性要求。专利制度中对技术工艺进行公开的要求，与中国传统行业“宁舍一斗金，不传一口春”的传统相违背，中药炮制的专利化也不利于中药炮制的传承与发展。
4.2 非物质文化遗产保护制度的困境
我国政府已于2006年建立了“国家+省+市+县”4级的非物质文化遗产保护体系，其中中药炮制技术作为传统医药种类的一项出现在第一批部级非物质文化遗产名录中。2007年中国中医科学院的王孝涛和中国中药协会的金世元成为该项非物质文化遗产项目的代表性传承人。截至2014年7月16日，我国政府共公布部级非物质文化遗产名录4批，共涉及1372项非物质文化遗产类别。但通过非物质文化遗产保护体系实现对中药炮制的法律保护仍存在若干问题。首先，中药炮制存在主体不适格问题。《非物质文化遗产法》第四十四条对知识产权进行了排除性规定。因此，中药炮制的知识产权保护无法通过《非物质文化遗产保护法》实现。其次，非物质文化遗产保护制度虽对中药炮制传承人进行了规定，将传承人作为中药炮制工艺技术的典型代表而对其权利未进行规定，因而具有象征意义。最后，非物质文化遗产保护制度并未涉及中药炮制被他国组织非法攫取利用的问题，仅就中药炮制的传承和发展问题做出相关规定。
4.3 商业秘密保护现状及困境
商业秘密是指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息（《反不正当竞争法》第十条），很显然中药炮制技术属于商业秘密中的中医药技术信息。商业秘密作为知识产权说被认可始于20世纪60年代，以1961年国际商会（ICC）通过的《保护技术秘密标准条款》为标志[18]。其与著作权、专利权、商标权具有同等作用。
目前我国学术界对商业秘密保护中药炮制知识产权尚存在争论。在实施中药炮制技术秘密保护时，仍面临以下问题：首先是对人的倚重，难以物化。商业秘密的权利客体是非物质性的信息，难以完全物化，对人的依赖程度较高，在涉及中药炮制时尤为突出。具体表现为在不同节气下中药炮制的工艺流程发生改变，工艺流程的调整和辅料种类、物料多少的确定均严重依赖老药工师傅的经验。在炮制过程中老药工师傅的经验化操作对中药饮片的药性影响很大。其次，侵权认定标准模糊。中药炮制权利边界的不确定和中药炮制强制标准的缺位致使难以认定侵权。最后，具有秘密泄露的风险，具有通过合法途径破解的风险，如可通过反向工程进行破解。因此现阶段在中药炮制领域实施商业秘密保护仍具有一定困难。
5 中药炮制知识产权保护的建议
5.1 尽快出台相关法律法规和强制标准
我国尚未有针对中药炮制的专门法，同时部级别的中药炮制技术标准和工艺流程的缺失使得中药炮制知识产权侵权难以认定。虽然《中医药法（草案）》中明确了以中药炮制和传承人享有的知情权和利益分享权，但中医药利益分享制度的建立是一系统工程，对中药炮制的保护仅依靠《中医药法》显然是无法实现的，除此之外也需要配套的法律、法规、规章进行支撑。同时尽快出台中药炮制强制标准不仅有利于加强中药炮制知识产权的保护和质量管控，也可进一步促进我国中药事业的健康发展。
5.2 加强中药炮制理论的研究
中医用药的特点是医药不分家，医家往往也是药家。典型的如医家辨证开方时往往注明炮制方法。中药炮制的目的之一是转化、调整中药材的四气五味及冷热寒凉。可通过对比分析不同炮制工艺流程后中药材的药性、药效的改变及临床疗效的差异性，扩大中医药传统知识在国际间的影响力，加强中药炮制理论、辅料理论等研究是当前保护中药炮制知识产权的务实之选。
5.3 中药炮制技术分级管理制度的建立
根据中药炮制技术属于散播型传统知识的特点对其实行分级管理模式。在具体实施时，可结合中医药传统知识保护名录将中药炮制技术按照一类、二类、三类进行层级管理。中药炮制技术一类为已公开且易掌握的技术；二类为已公开，但流传于特定群体且操作难度较大，如一些毒性药材的炮制技术；三类为不适宜公开的、特殊的炮制技术。通过层级管理，在进一步扩大中医药国际影响力的前提下实现对中药炮制关键技术的管控，从而长期保持我国在中医药领域的优势地位。
5.4 加强对古文献整理并建立数据库
自春秋战国后，中医药便已自成体系。历代中医药流派的学术特点和学术思想以及中药炮制的工艺流程均不同程度地呈现在汗牛充栋的中医药典籍中，其中许多宝藏尚待研发。我国在古籍整理方面已取得了一定成就，如部分学者根据权衡器考证法、货币考证法和黄金密度考证等手段并结合文献论证确定仲景方中的用药度量衡古今折算[19-20]，但与浩瀚如烟的文献相比，仍有许多不足之处。
在进行中医药古籍整理工作时，需加强中医药传统知识数据化的工作。相关研究表明在传统文化知识产权保护中，电子数据库的建设路径更为适合传统知识的知识产权保护[21]，建立中医药数据库也是与将来知识产权更依赖数据化工具的趋势相一致的。国家知识产权局建立的中文版“中国中药专利数据库及其检索系统”（CTCMPD）是典型的传统医药专利数据库，该数据库收录了我国自1985年至今所有的中药发明专利，但与我国古文献中记载的常用中草药、经方、秘方等相比较，该数据库的不足之处非常明显。加强中医药传统知识的数据化具有现实的紧迫性和必要性。
我国专利制度无论是理论还是实务均已取得了高度的发达，对惠益分享制度的研究无意于对抗专利的优势地位，其在知识产权保护是辅的地位。对以中药炮制为代表的中医药传统知识产权的保护，应当是多方面、多层次、多角度、多手段的系统性工程。通过对惠益分享制度的研究可为重塑和完善中医药知识产权法律体系提供新的思路与方法。
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【关键词】高职护理专业；药理学；课程分析；改革设想
【中图分类号】G712【文献标识码】B【文章编号】2095-3089(2012)04-0034-01
随着我国医药卫生事业逐渐发展，社会对于医学生的要求越来越高，《药理学》作为高职护理专业的必修课程也越来越重要。 传统的药理学教学注重理论的理解和巩固，忽视了与临床相关知识的联系，使得学生创新能力，实际运用能力与职业岗位能力欠缺。为了适应社会需要，培养高素质护理学人才，我们对高职护理专业药理学课程进行探讨和研究。
1 药理学在高职护理专业中的定位和重要性
在高职护理技能型紧缺人才培养教育中，药理学对学生未来岗位职业能力和职业综合素质的形成起到关键作用。因为职业教育需要培养职业道德，职业素质，职业能力三个方面的能力。而药理学作为高职护理专业的必修课程，不仅仅只是一门基础课，还是一门专业课程。因为它既要要求学生掌握药物的适用范围，给药方法，给药途径，药物配伍禁忌等药理学的知识，又要求学生掌握药物的疗效以及不良反应的检测、观察、处理等护理宣教方面的技能。
2 目前高职专业药理学教学存在的一些问题
2.1 《药理学》教材方面的问题。 现在使用的教材的结构体系和内容方面都存在一些问题。现用教材设置主要是针对医疗方面。总体上来说是从药效学，药动学开始，各章节相对独立，缺乏联系性。每个章节重点知识也是讲临床治疗方面的比如药物的代谢动力学，药物作用机制，适用范围等理论化的知识。而作为护理专业需要的药物监测，不良反应的报告、处理，用药护理注意事项等相对不够突出。
2.2 《药理学》教学方面的问题。 药理学在教学中主要存在“定位模糊”这个问题。因为药理学属于基础学科，所以在教学中最容易出现的就是单纯的理论化学习，从而导致和岗位脱轨，和临床脱轨。具体表现在讲解药物的体内过程，药物的作用及机理偏多，偏深，而对于药物不良反应及监测，临床用药咨询，健康教育等方面偏少。
3 高职护理专业药理学改革设想
3.1 明确课程定位，树立新的课程理念。 首先要认识到药理学对于护理专业不仅仅是一门基础课程，也是一门专业课程。它为后续课程和临床工作提供大量的和药物相关的知识和技能。护理专业的学生学习药理学的目标应该包含以下三个方面。第一，知识目标：对于护理专业来说，需要了解药理学的基本的理论，熟悉常用的代表药物的药理作用临床应用，掌握药物的不良反应和用药护理注意事项。第二，能力目标：能够观察药物的疗效和监测药物的不良反应；能对临床上一些常见药物进行知识咨询、健康教育；能了解临床上常用药物的相互作用，配伍禁忌；能够准确快速的换算药物的剂量。第三，素质目标：具有爱岗敬业、救死扶伤、尊重患者、关爱生命等职业道德和职业素质。
3.2 改进教学方法，提高学生的综合素质。 理论课教学：在传统教学的基础上，进行适当的改革。可以将临床专业中经常采取的病例式教学引入药理学教学当中，使理论知识和临床联系更加紧密，并且能够调动学生的思维，增加学生学习兴趣，提高教学效果。多采取引导式自学和启发式教学，既能够观察学生学习的情况，又能够培养学生自学能力，同时还锻炼了学生的语言表达能力、分析归纳问题的能力。
实践教学：一方面减少一些单纯性的验证实验，增加一些和临床护理工作岗位关系密切实验，比如药物的剂量对药物的影响，静脉给药的速度对药物带来的影响等。另一方面，为了和实践教学更加贴近临床工作，可以增加学生的见习，让学生观察护理人员在药物的调配，发放以及记录药物的疗效和不良反应的工作过程或者将教室搬入模拟病房，模拟药房，来模拟临床工作中对于药物的适用和观察。
方法：社区2013年1月至2013年9月应用Orem理论对高血压患者38例行护理，对比护理干预前后服药依从性、并发症知识知晓率、药物知识知晓率、患者血压控制率。
结果：经过一年的Orem自理理论护理干预，患者行护理后的服药依从性、并发症知识知晓率、药物知识知晓率、血压控制率等均显现优于干预前，干预前后对比其差异具有统计学意义，P
结论：社区高血压患者在应用了Orem自理理论后能够显著提高，从而改善患者生活质量，控制高血压。
关键词：社区护理 高血压 知识知晓率 自理理论 Orem
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0217-01
高血压是终身性、慢性疾病。因该病有着极高的致残、致死率，因此需要终身监控及预防。采用Orem自理理论为指导，针对患者的不同需求，不仅能够提高患者生活质量、对现阶段医疗资源不足的压力予有效缓解，还能够预防疾病的进展和提高患者的自理能力。本社区2013年1月至2013年9月应用Orem理论对高血压患者38例行护理，效果显著，提高了患者疾病监控和预防自觉性，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。社区2013年1月至2013年9月应用Orem理论对高血压患者38例行护理，其中，男性患者21例，女性患者17例，年龄51岁至79岁，平均年龄64±8.87。患者舒张压在93mmHg～109 mmHg，平均101±5.43；收缩压在152 mmHg～186 mmHg，平均为168±11.01；并发急性左心衰竭及并发脑出血后遗症患者各1例：文化程度：大专及以上文化程度6例，中专及高中19例，初中文化程度13例。
1.2 方法。
1.2.1 调查方法。调查的内容包括服药依从性、高血压药物以及并发症知识。其中并发症知识又包括：高血压病与肾、脑、心损害的关系，药物副作用，停药和减药的标准，最佳服药时间和次数，降压药的种类。应选派3名护士负责调查，开始调查前，护士先Orem自理理论知识、社区护理知识、高血压病相关知识等心血管内科专家专题培训、讲座，问卷于干预1d和干预一年后发放，可现场让被调查者自行填写问卷，填完后收回。对文化程度低者的填写予以帮助。
1.2.2 应用自理理论。评估自理能力和需求：自理需求，即健康偏理性自理需要、发展性自理需要、普遍性自理需要。评估高血压患者对自理态度以及健康、文化、社会、心理、生理状况。评估患者自理能力包括：疾病对机体造成不适的感知能力、自身调节情绪能力、与他人沟通能力、日常活动能力等。对患者需求和掌握高血压相关知识情况进行评估。结果显示，3对生活方式和合理饮食知识等需求迫切患者29例，对药物副作用、换药前提、药物剂量和时间、药物的性能等知识需求迫切患者35例，认为有必要在社区开展关于高血压健康知识讲座的患者38例，即全部患者。
辅助教育系统：针对患者根据其个性、文化、年龄特点进行情感支持和信息支持。情感支持主要采用与患者沟通、交流的方式，通过面对面的交谈，给予患者鼓励、启发、关怀，消除忧虑、紧张、焦虑的心理，帮助患者产生乐观态度。信息支持主要包括：给予患者生活方式的正确指导、治疗依从性及服药治疗指导、并发症相关预防知识讲解、高血压潜伏症状和发病诱因介绍等。对于完全丧失自理能力或自护能力的患者，本研究中，采用完全补偿系统护理合并急性左心衰竭的1例患者，护理内容有清洁卫生、患者饮食的照顾、24h出入量的记录、高流量吸氧、对患者生命体征展开密切观察等诸多方面的需求。
1.3 统计学处理。采用统计软件进行分析，采用X2检验计数资料。
2 结果
经过一年的Orem自理理论护理干预，患者行护理后的服药依从性、并发症知识知晓率、药物知识知晓率、血压控制率等均显现优于干预前，详情参照表所示。干预前后对比其差异具有统计学意义，P
3 讨论
Orem自理理论能够促进高血压患者自我护理、自觉监控、自觉预防，最大限度促进对健康的维持和促进。要治疗高血压病，必须终身服药，对血压进行控制，与此同时，为了保持健康患者还应保持平衡心态、克服心理障碍、改变不良生活方式，从而降低神经内分泌唤醒水平。
Orem自理理论要求护士将服务从医院转向社区，深入社区及家庭，为患者进行护理干预。本研究中，社区2013年1月至2013年9月应用Orem理论对高血压患者38例行护理，对比护理干预前后服药依从性、并发症知识知晓率、药物知识知晓率、患者血压控制率。经过一年的Orem自理理论护理干预，患者行护理后的服药依从性、并发症知识知晓率、药物知识知晓率、血压控制率等均显现优于干预前，干预前后对比其差异具有统计学意义，P
综上所述，社区高血压患者在应用了Orem自理理论后能够显著提高，从而改善患者生活质量，控制高血压。
参考文献
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论文关键词：脑膜炎，护理
结核性脑膜炎(以下简称结脑)是由结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜，蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变，是最严重的结核病。目前死亡率高为20%～30%[1]。通过综合治疗，全面而系统的护理，治愈率已提高到93%[2]。其病情凶险，病程长、并发症多、病死率高。因此早期诊断、及时治疗，精心护理极为重要。我科2009年1月至2011年1月收治结脑10例，均取得了满意的临床效果怎么写论文。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者中，男5例护理论文，女5例。年龄22～60岁，住院时间10～160天。10例均有不同程度的发热和头痛，热型为不规则热，根据病史、体征、症状、脑脊液常规生化及病原学检查，临床均诊断为脑膜炎。
1.2 治疗 住院后根据不同情况予抗结核药物异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺等选用4～5种联合正规方案治疗，同时予激素、脱水、对症、支持及营养等治疗，治愈好转。
2 护理重点
2.1 心理护理 本病病程长，病情重，加之应用抗结核治疗和激素治疗后可出现一定的副反应，给患者造成一定的心理负担。另外，一些患者对结核病存在误解，加之经济的拮据，从而产生一定的焦虑、恐惧心理。此外，一些患者又担心预后不良，对治疗失去信心。因此，加强患者的心理护理尤为重要，护士应耐心向患者及其家属宣教本病的相关知识，鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心护理论文，放松心情，乐观面对本病。
2.2 饮食指导 患者由于颅压高致频繁呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大剂量
脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。清醒患者鼓励其多饮水，少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。
2.3 用药观察
2.3.1 应用脱水剂的观察与护理 结核性脑膜炎常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿剂，所以，首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24 h出入量。目前，常用的脱水剂为20%甘露醇，其对血管刺激性非常大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷，减少对皮肤黏膜的刺激怎么写论文。
2.3.2 使用激素的观察与护理 激素具有抗炎、抑制纤维组织增生、防止黏连、降低毛细血管通透性，减少渗出，可有效降低颅内压护理论文，防止脑水肿的发生。使用激素用量过大或减量不合适、计量不准确就容易造成反跳现象，因此要严格遵医嘱给药，并嘱患者不能随意增药、减药，如患者出现不适，应及时报告医生进行处理。
2.3.3 抗结核药物的观察与护理 抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的关键，应遵循早期、联合、适量、全程、规律用药原则，否则，就可能造成耐药。此外，抗结核药物副反应大。因此，在服用抗结核药物期间，应密切观察患者用药反应，如出现胃肠道的不适、肝肾功能异常，视力减退、听力障碍及变态反应等，应立即报告医生处理，必要时停药。另外，护士应指导患者正确用药，如利福平应空腹服用，可达到最佳疗效，同时也可减少其副反应。
2.4 腰椎穿刺的护理 进行腰椎穿刺术及鞘内注射是结核性脑膜炎患者常用的治疗和诊断方法。因具有一定的损伤性护理论文，患者往往会产生恐惧心理，因此应加强患者的心理护理，耐心解释。术后协助患者去枕平卧4～6 h。
2.5 发热的护理 本组27例患者中有12例患者出现发热，体温最高达41.0 ℃。因此，应定期测量患者体温，出现体温升高，应立即报告医生，给予处理。对于出汗较多患者应协助其饮水，并加强房间通风，防止复发感染。应及时更换床单、衣服等，防止皮肤感染发生怎么写论文。
2.6 高颅压的护理 脱水疗法是治疗颅内高压的重要手段，常用20%的甘露醇静滴，应用时速度要快，确保200～500 ml甘露醇在30 min内滴完，否则影响脱水的效果。同时要注意观察有无低钾血症。
2.7 出院指导 结核脑膜炎属慢性消耗性疾病，抗结核治疗需要较长时间，待脑脊液检验正常及症状消失后即可出院，出院后仍须坚持抗结核治疗6～9个月。出院时嘱患者必须按时按量服用抗结核药物，并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能护理论文，在医生的指导下调整治疗方案，并注意休息，加强营养，避免劳累、受凉，以免加重病情。
结核性脑膜炎周期长，易出现各种并发症，常常是患者死亡的直接原因或诱因。因此，护士应严密观察病情变化及生命体征的变化，保证患者绝对卧床休息，准确及时执行医嘱，做好基础护理。及时发现和处理并发症，预防和处理颅内高压。提高患者依从性，做好服药指导及健康教育。从而提高治疗效果，降低病死率。
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2谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000，283-296.
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