摘要：目的：降低住院患者跌倒事件的发生，提高护理质量，确保患者安全。方法：采用失效模式与效应分析（FMEA）质量改进方法，成立分析小组、绘制流程图、列出潜在失效模式，查找及分析关键失效模式相关的根本原因，提出改善措施并落实。结果：改善措施实施后，患者跌倒失效模式中4项高风险失效模式的RPN值明显低于实施前（P〈0．05）；住院患者跌倒例次低于实施前。结论：运用FMEA管理办法，可有效降低住院患者跌倒事件的发生，减少护理投诉与纠纷，提高护理质量。

关键词：住院患者 跌倒 失效模式与效应分析 

单位：首都医科大学附属北京朝阳医院护理部; 100020