摘要：收集我院冠心病重症监护病房（CCU）2012年8月至2014年6月护士长在日常护理检查工作中发现的存在书写缺陷的护理病历共233份,采用访谈的方法对可能存在的原因进行分析。结果发现,护理记录缺陷主要包括：护理记录项目缺失或存在漏项情况、书写不规范、常规护理项目描述不详细、存在错别字、护理记录前后不一致、缺乏专科重点观察项目等。分析其原因可能有护理人员法律意识淡薄,对护理文书的重要性认识不足;缺乏专科护理知识;护士的工作琐碎繁忙,导致护理记录不及时,而在补充记录时很容易造成项目缺失或失真的情况;电子病历系统有待于进一步完善。提示应针对以上原因采取整改措施,包括加强护理人员法律知识、专业基础的学习,不断完善信息系统,以减少护理记录缺陷的发生。

关键词：冠心病重症监护病房 护理记录 记录缺陷 信息系统 

单位：中日友好医院CCU; 北京市100102