摘要：目的探索方庄新型家庭医生式服务团队中社区护士在慢性病健康管理中的作用。方法建立有序预约就诊模式，明确团队成员职责分工，制订新型社区护理慢性病服务流程，运用智能化慢性病管理平台为签约患者提供科学、连续的健康照护，为团队签约患者实施分层级和分类别的健康管理。结果2014年1—10月和2013年1—10月比较．新增慢性病签约人数2221人，全科门诊诊疗人次新增10．68％，满意率提高了4.37％。社区面对面门诊随访人次新增203．94％。社区护士电话随访人次新增7．08％。结论方庄社区卫生服务中心社区护士在慢性病健康管理中发挥了积极作用，规范了辖区慢性病患者管理，完善了居民健康档案。接受社区护士健康管理人数不断增加、患者满意度明显提升。

关键词：社区保健护理 慢性病 

单位：首都医科大学全科与继续教育学院北京市丰台区方庄社区卫生服务中心; 北京市100078; 北京市丰台区南苑社区卫生服务中心