摘要：医疗不良事件是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。通过收集医院不良事件信息并进行分析，警示，提出改进建议，这一做法已被很多国家所采用，并取得良好的效果。英国、美国和日本等发达国家20世纪90年代建立了不良事件报告系统，共享对错误的识别能力。目前我国实施的是重大医疗过失和医疗事故报告制度，尚未统一制定不良事件报告制度，个人和单位由于害怕处罚、损坏名誉，均不愿意主动报告，因此我国对不良事件分析的相关报道少见。而如何设计不良事件自愿报告系统，更好地分享经验教训以减少不良事件的发生成为一个新的研究热点。

关键词：不良事件 医院 对策探 事故报告制度 自愿报告系统 

单位：华中科技大学医药卫生管理学院 武汉430030 广东省妇幼保健院