【关键词】农村医学；社区医院实践；临床实践
目前，我国农村基层医疗卫生人才的状况可概括为“下不去、留不住、提不高”，且多数乡镇卫生技术人员学历层次偏低，医疗服务水平普遍较低，农民群众的医疗卫生需求得不到满足。为改变这种现状，2010年教育部《中等职业学校专业目录（2010年修订）》取消了卫生保健专业，增设中职农村医学专业，旨在为农村基层培养实用性卫生技术人才。同年卫生部115号文件，农村医学专业的培养目标是培养适合农村基层医疗机构的实用型卫生人才，具有较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实践能力，毕业后从事疾病的初级诊治、转诊服务和预防保健、康复治疗与护理等工作。并规定农村医学专业毕业生考取执业助理医师资格后，只能到村卫生室和边远贫困地区乡镇卫生院执业。真正为广大农村培养“下得去，用得上，留得住”的适用型卫生技术人才。
农村医学作为一个新型专业，在教学过程中存在很多问题。现中职农村医学专业生源多为初中起点，采取的是“3+1模式”，即3年理论学习+1年临床实践。在教学过程当中大多院校多沿用大专临床医学专业培养模式，特别是临床实践阶段，多安排在综合医院，分为内、外、妇、儿、传等科室进行实习，这与农村医学专业培养目标不相符，出现理论和实践脱节的现象，难以满足学生在农村社区医学一线工作及今后发展的需要。
我院自2010年9月设立中职农村医学专业，为改变该专业临床实践教学上的不足，通过不断研究和探讨，决定在临床实践阶段过程中增加社区医院实践内容，建立社区医学实践教学基地， 实行临床医学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，通过两年的实践取得了不错的效果。
一、社区医院定位更贴合农村医学专业培养目标
社区医院是以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。这与农村医学专业毕业定位农村，从事医疗、保健、预防、康复、计划生育及健康教育六位一体的卫生服务工作目标是一致的。在社区医院实践中，学生不仅仅可以参与到就诊的患者诊疗活动，提高了临床专业技能；还可以通过家庭健康访查、义诊及知识讲座等多种形式参与到疾病的预防、治疗、康复、心理生理保健，将过去的以疾病为中心的服务思想转变为以人为本，提高了他们的思想觉悟。
二、建设社区医学实践教学基地，实行临床医学与社区医疗实践相结合的实践教学模式是今后医学职业教育培养人在的发展趋势
社区医学实践教学基地是进行医学实践教学的最佳场所。建设社区医学实践教学基地，实行临床医学与社区医疗实践相结合的实践教学模式是今后医学职业教育培养人才的发展趋势。为了培养全面发展的医学人才， 医学生必须深入社区卫生服务的工作之中， 在进行社区卫生服务同时进行医疗实践， 巩固与提高理论知识，增强实践操作能力。这就要求我们制定切实可行的教学改革方案， 在社区卫生服务中心实行现场指导， 用真实病例进行教学。根据社区卫生服务的环境及条件， 运用循证医学（ 实验证据） 的原理， 让学生从问诊中获得第一手材料，并进行分析、归纳， 做出最终的诊断， 使医学生的实践能力在社区的诊断、治疗、预防疾病中得到提高。另外，学生也可以在社区卫生服务中进行各种健康调查和其他社会实践活动， 让医学生接触社会、了解社会， 体察社区民情，了解人们对健康的要求和对健康知识的渴望， 认识到做好社区医疗保健工作的重要性， 强化职业意识和医学工作者的责任感。
三、增加社区医院实践，建设社区医学实践教学基地有利于形成办学特色
目前大多医学院校逐渐认识到社区医学对医学职业教育的重要性，并陆续开设了相关课程。但开展社区医院实践，建设社区临床实践基地的院校还较少。当前， 发展合作医疗和基层卫生事业， 办好社区卫生医疗服务， 是我国现阶段卫生工作的重点。社区卫生服务需要大批实用性的卫生技术人才， 因此只有将建设社区医疗实践教学基地与医学高等院校的人才培养有机结合起来，实行学校和社区共办共管的人才培养模式， 为我国的基层社区卫生服务培养更多实用型人才， 医学高等院校才能实现医学教育的可持续性发展， 并进而形成医学高等院校的鲜明办学特色。
四、加强社区实践教学基地建设有利于社区医疗水平的全面提高
社区的医疗、预防、保健工作对社区医生的技术水平要求很高， 要求他们能对急、危、重症病人做到鉴别病情，及时准确给予恰当诊疗， 并做好必要的转诊工作。这些都需要他们有较强的综合医疗技术水平。目前， 社区医疗机构的在岗人员医疗水平较低， 不能提供良好的服务， 很难满足居民对健康的需要， 不能促进社区卫生服务的持续发展。将社区医院设为社区实践教学基地，定期开展社区医院师资培训，也能促进社区医疗水平的发展。
我国农村卫生人力资源存在卫生人员严重匮乏、学历层次低、业务能力较差、分配不均等诸多问题。中职农村医学专业是新形势下，为了改变农村基础医疗水平低下、卫生人员严重短缺这种现状诞生的一个新型专业，也是我国构建和谐社会的重要举措。该专业针对性、操作性、实用性强。在教学过程中，只有依托政府―学校―社区卫生服务中心，建立社区医学实践教学基地， 实行临床医学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，不断探讨和摸索，才能真正为广大农村培养“下得去，用得上，留得住”的适用型卫生技术人才。
参考文献：
[1]卫生部，卫办医政发〔2010〕115号文件.
[2]刘 伟 孙 乾 孙晓琪.医学院校要加强社区医学实践教学基地建设[J].现代教育科学，2008，1：130-131.
[3]赵锡荣； 程卫兵。农村社区医学教学模式实践与探讨[J].金华职业技术学院学报，2011，11（6），33-35.
[4]郭 忠 廖禹东.赣南苏区农村医学人才培养模式的探索与实践[J].职业，2014（1）：30-31.
关键词：临床教学基地建设 学生 高等医学院校
中图分类号：R40 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）10（c）-0122-01
1 高等医学院校临床教学基地建设与发展的重要性
临床教学在高等院校培养医学人才的过程中起到了重要的作用，临床教学质量直接决定了医学人才的培养质量。从国内外医学教育的改革与发展来看，高等医学院校总是将实践教学摆在重要的位置上，并且越来越被重视。传统的医学教育过程，通常包括基础课程教育环节、临床课环节和临床实习环节这三个环节。现在，西欧的部分发达国家都开始在本国推行美国模式的医学教育方法，已将传统的医学教学的三个环节改变为两个环节的教学过程，分别是基础与实习两个环节，将临床课环节改成了在临床轮转实习中进行教学，而这就将医学教学与其他专业的教育区分开来，体现了此专业的特殊性，并加强与强化了临床实践在教学中的作用。高等医学教育临床实践教学对培养医学人才的重要性已经被医学教学界所认可，临床教学基地是临床实践教学任务的基础设施，基地建设的好坏对实践教学的质量起到了决定作用，并直接关系到医学人才的优秀程度。
2 高等医学院校临床教学基地建设存在的问题
2.1 在临床教学工作上的认识和重视不一
现在大部分的都能意识到教学、教研对医院综合水平起到的重要作用。但是实习医院与教学医院在临床教学教育基地建设上的投入不太多。因为这部分医院受到本身条件的约束与认识不够深刻的影响。部分临床带教教师认为真正的医生都是临床医学专业的学生，忽视了培养其他专业学生的临床知识，这就使得学生的课程存在着严重的偏科现象，只在本专业上投入大量的精力，严重影响了学生的整体水平。
2.2 临床教学基地配套制度建设陈旧
现在大部分的临床教学基地都具备了较完善的制度，并且在基地的内涵建设上也投入了大量的精力。但是，仍有一些的临床教学基地在运转的过程中存在着很多的问题，主要表现在形式工作多，但内涵建设不足;硬件设施齐全，但软件不配套;规章制度多，但没有针对性。上述问题总的来说就是，行之有效的配套制度。例如，在带教期间发现了一些问题，但是却没有相应的反馈与监督机制，使得带教老师在教学方法、能力、态度上存在的问题很难得到改正。从而使临床教学效果与质量受到影响，并阻碍了医院综合水平的提高。
2.3 各临床教学基地的条件与教学水平存在着差异
由于高等医学院校的招生规模的不断扩大，使得每个临床教学基地所承担的学生数量越来越多，许多的临床教学基地需要负责多个学校的临床教学任务，而且所面临的学生专业知识水平也存在着差异。所以，大部分临床教学基地为了应对这一现状，就选择增加带教队伍，但是对带教老师的选择也没有太高的要求，使得带教队伍的整体水平不够。此外，部分临床教学基地的教学条件也没有完善的配套设施，例如教学档案室、多媒体教室、图书馆等都没有设立。造成这种现象的原因可能是每个教学基地所拥有的资金不同，而在建立教学基地的建设上就会考存在着不同。而这些原因都会使临床教学效果与质量受到影响。
3 高等医学院校临床教学基地建设的对策
3.1 严把建立临床教学基地的质量关
为了缓解因为高等医学院校的招生规模的扩大与临床教学基地不足产生的矛盾，为了使更多的毕业实习学生能够有实习基地，在学校条件允许的情况下，可以建立更多的临床教学基地。但是，在建设临床教学基地时一定要重视基地的质量，并要加强在投资与管理上的力度。高等医学院校要利用与临床教学基地建设之间的关系，对学生进行的全部或部分的理论教学、临床带教实习等工作承担起来，不单单可以医务者的操作能力与理论水平，还可以为医院带来更多的经济收益。
3.2 更新教学方法和手段
高等医学院校临床教学基地为了使学生可以与日新月异的现代科学的发展相适应，临床带教老师应该将培养能力与开发智力作为教育重点内容，将其贯穿于教学的整个过程中，主要做法是将实践为中心、问题为中心、学生为中心。所以，帮教教师可以采用试学导式教学法，就是在课前按给学生没留下几个重点问题，让学生们带着问题学习本堂课的内容，并通过见习和讨论需找到答案。因为所提出的问题具有医疗实践性强的特点，并且是教材中所没有的，这就会使学生产生新鲜感，容易激发学生的学习兴趣，提高学生在课堂上的参与积极性，而教师在这个时候，对现代化教学手段与设施进行充分的利用，启发、诱导学生积极、主动、独立地对临床资料、教材和参考资料进行充分的利用，提高学生解决问题与分析问题的能力。
医院在对临床技能考核进一步完善的基础上，要将医院的整体教学水平与教学意识提高上去。对于学校而言，其要不定时组织有关人员联系、指导、监察教学基地，在条件允许的情况下也要对教学基地的老师提供学习的机会，提高教学基地老师的临川教学专业知识与职业道德，并且要定期对老师进行考核，评选出有优秀的临床教学基地与优秀带教老师及最受学生欢迎的老师等，并对其进行一定奖励，将带教效果、表现、职称晋升与表彰奖励捆绑到一起。
4 结语
高等医学院校基地建设在培养医学人才中起到了重要作用，所以高等医学院校要重视基地的建设，解决基地建设中存在的问题。该文建议高等医学院校要充分发挥学校对医院的主导作用、更新教学方法和手段、严把建立临床教学基地的质量关，依据这些建议提高高等医学院校临床基地建设质量，为果果培养出更多优秀的医学人才，为人类造福。
参考文献
[1] 陈勇，赵有红，黄华，等.南京医科大学临床教学基地建设的实践和思考[J].中国高等医学教育，2011（5）.
[2] 刘红梅，李淑华，车英林，等.临床教学基地教学质量管理和保障体系的建设与实践[J].西北医学教育，2010（1）.
[3] 何清，李秀娟，尚静敏.新形势下高等医学院校临床教学基地建设的探索[J]. 黑龙江医药，2010（6）.
关键词 临床医学院;教学管理;实践教学设备
中图分类号：G642.0 文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2015）10-0109-02
1 前言
临床医学院肩负着培养优秀医学人才的重要使命。临床医学院教学质量的好坏，直接影响着医务界的发展前景。因此，以人为本，提高临床医学院教学质量，创新医学院教学管理模式，积极探索适应新时期医学发展的医学教学规律，是临床医学院教育改革永恒的追求。所以，临床医学院应充分利用自身临床资源的优势，不断改革和完善教学管理体系，积极探索新的教学管理方法，为学生创造更多临床实践机会，使学生不断增强自身素质，为将来走向工作岗位奠定基础。
2 引进竞争机制，提高教师总体素质
临床医学院肩负着培养优秀医学人才的重要使命。针对临床医学院教师教学任务重，临床与教学双肩挑的特点，在教学管理上可以引进竞争机制，实行课堂教学主讲制的教学管理模式，优胜劣汰，不断优化主讲教师队伍，提高教师素质，促进整体教学水平的提高[1]。在这方面，临床医学院可以采用竞争上岗的形式，每年组织一次遴选，报名参加竞选的教师每个人都有试讲的机会，通过教研室初筛，优胜者接受学院统一组织的试讲，然后进行一次评估选拔，最终选的教师进入主讲教师行列。这种遴选程序，任职条件明确，管理办法规范，既增强了主讲教师的荣誉感，又保证了主讲教师的质量。同时，通过遴选措施，使教师变被动为主动，工作积极性获得很大提升[2]。
另外，在教学管理上，为了保持主讲教师的工作质量，使其更好地完成教学任务，医学院还需要不断完善课堂教学质量监控体系，建立教学质量评估制度，通过评估，淘汰不合格的主讲教师，保证课堂教学质量。在这方面，医学院可以建立有效的评估管理体系，对任职的主讲教师进行课堂教学质量评估，通过教案讲稿抽查评估、学生总体评估以及医学院专家组随机评估，考察主讲教师在任期内的表现，成绩优秀者可以连任，良好者接受新一年的随机评估;如果评估结果没有达到规定的要求，取消主讲教师资格一年，下一年度需按程序重新参加遴选。这种优胜劣汰、能上能下的动态管理模式，既有利于有效落实奖惩措施，体现优教优酬，根据评估成绩、评估结果评职称，还可以不断优化主讲教师队伍，提高教师的整体素质。
3 建立健全设备管理，保证教学任务的完成
随着科学技术的不断发展，一些科技含量高、先进的、精密的、智能化的实验设备、实验仪器不断在医学领域广泛使用。越来越多的高精尖技术，不仅有效地促进了临床医学的发展，对于临床医学院的教学管理也提出新的要求。引进先进医学设备，不断提高临床实践教学效果，已成为许多医学院校的重要课题。
近年来，临床医学院为了有效提高教学质量，保质保量完成实验教学计划，在实践教学中开始引进先进的教学设备，使学生能够适应临床医学的发展[3]。然而，在教学设备使用过程中，由于实验教学越来越多，超负荷使用教学设备，导致教学设备损耗比较严重。教学设备损耗在一定程度上影响着临床医学院实验教学的顺利进行。所以，在实践教学过程中，教师不但要引导学生正确使用教学设备，还要积极与教学设备管理人员协调，保证实验教学顺利进行。
医学院校实验课多，教学设备使用比较频繁，因此，设备出问题的现象也比较常见。在教学过程中一定要高度重视教学设备管理，争取设备管理人员随喊随到，在设备出了问题时能够及时修理，帮助教师排忧解难。如果问题比较严重，很难快速修好，要向教师和学生做好解释工作[4]。
在临床医学实践教学中，如果遇到一些新的实践教学设备，教师对于设备的使用方法也比较模糊，或者是不懂或不太熟悉的设备，设备管理人员或专业技术人员要积极帮助教师解除困惑，同时为学生做现场示范，帮助学生快速掌握设备使用流程。为保质保量完成教学计划，许多医学院都超负荷运转实验室设备，这就导致教学设备耗损比较严重。同时，随着高精尖技术在临床医学中的不断应用，许多科技含量高的实验设备不断更新，设备的更新换代已成为医学院校教学管理创新的一种标志。智能化的、精密的实验仪器设备已经逐步成为医学院校教学工作不可缺少教学工具，如何管理好实验设备，使这些新设备能够发挥出最高的使用效率，已成为医学院教学管理一个重要的问题。临床医学院不仅要不断更新教学设备，还要着眼于提高设备的使用效率，在实验室设备管理方面加大管理力度，使设备管理逐步走上规范化、科学化[5]。
4 健全教学管理，建立科学的教学管理系统
健全教学管理，首先要根据教学大纲，抓好学生授课的管理。一是要抓好学生听课的时间，二是要定期聘请专家、教授介绍国内外新技术、新操作，为学生讲解最新的理论，让学生在巩固已学医学理论基础上，了解更多的国内外最新医疗信息。
其次，健全教学管理还要不断完善教学质量监督体系，组织做好教学督导工作。在这方面，临床医学院可以设立教学督导组，聘请资深教授、专家督导，不断强化临床教学质量的监控。督导工作形式多样，既可以听课、参加教学活动，也可以召开教师、学生座谈会;既可以担任学生知识竞赛评委，也可以参加教学检查等。督导组通过深入课堂，参与各种教育教学活动，及时了解教育教学过程中的各种信息，然后进行分析、评估，将信息再反馈给各教研室，进而督促任课教师提高教学水平[6]。
再次，健全教学管理还需要建立科学的教学管理系统，通过改革创新教学管理模式，加强教学课件的开发，不断完善选修课程体系。在这方面，临床医学院可以充分利用新时期信息资源优势，建立课程教学“资源库”，不断丰富多媒体教学以及网络教学范围和内容。在教学效果评估上，可以建立微机自动化考试系统，通过微机自动化考试系统，考核学生的综合知识应用能力以及知识摄取能力，增加考试的客观性、公正性，不断提高学生的临床技能。
医院教学管理是临床医学院的一项重要工作，在教学过程中要不断创新管理模式，用现代化的管理手段、科学的教学管理系统推进临床医学院教学改革，促进其教学水平不断提升。
5 结论
创新医学院教学管理模式，积极探索适应新时期医学发展的医学教学规律，是临床医学院教育改革永恒的追求。在教学管理上，临床医学院不仅要引进竞争机制，提高教师总体素质，还要不断完善设备管理制度，建立科学的教学管理系统，为学生创造更多临床实践机会，促进学生理论与实践能力的普遍提升。
参考文献
[1]曹洪欣.浅析新模式下临床医学院教学面临的主要问题及对策[J].中华医学教学与临床，2004（4）：9-11.
[2]向国春，何梅，刘刚.集中规范化教学答理模式在临床医学院的运行效果分析[J].重庆医学，2011，40（30）：13-15.
[3]向国春，刘刚，郭海涛，等.过程管理对提高临床课程教学质量的探讨[J].检验医学与临床，2010，7（20）：88-90.
[4]马锡坤，石平，施建辉，等.临床医学院教学管理工作的思考[J].西北医学教育，2004（5）：28-30.
1资料与方法
1.1一般资料 将2007～2008年分配至我院正式职工及2012～2013年来院实习学生作为调查对象。医学生来自大连医科大学、辽宁医学院、中国医科大学、佳木斯医科大学、吉林大学、贵阳医学院、沈阳医学院等其所医学院校。
1.2方法
1.2.1调查方法 采用问卷调查方式，回顾性调查2007～2008年分配至我院正式职工2012～2013我院实习学生、见习医生在校、实习期间开设医院感染预防与控制课程情况。调查表内容包括医院感染诊断标准、重点部位医院感染预防控制技术指南（手术部位医院感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、医院隔离技术规范、医院感染暴发等）相关课程开设与相关知识的了解以及课程设置意见反馈。共发放调查问卷500张，回收问卷489张，回收率97.8%。
1.2.2实践教学方法 对重症病房临床医学生，主要实习、见习医生进行呼吸机相关肺炎预防与控制规范[1，2]进行理论学习，在医疗工作中采用案例式、引导式、示范式教学法依照标准进行规范性操作，实时监测使用有创呼吸机病例，对呼吸机相关肺炎发生进行监测统计。
2结果
2.1 临床医学生在校均未开展医院感染预防与控制课程，只在相关章节中部分代之，未进行课程讲解。对相关知识了解甚少，医院感染诊断标准开设知晓人数189人，占38.6%，重点部位医院感染预防与控制技术指南知晓人数112人，占22.9%，医院隔离技术规范开设知晓人数135人，占27.6%，手卫生规范知晓人数215人，占43.4%。
2.2重症医学科呼吸机相关肺炎预防与控制实践教学效果 对重症医学科的医生与实习生采用案例式与引导式实践教学，严格按照呼吸机相关肺炎医院感染预防与控制技术指南对重症医学科患者进行诊治与护理，实践教学效果显著，呼吸机相关肺炎2013年干预后发生率较2012年干预前减低25%，见表1。
3讨论
3.1加强和重视临床医学生医院感染预防与控制意识与理论 本项目调查显示近年毕业或在读临床医学生对医院感染预防与控制知识了解甚少，对医院感染发生的不利影响意识淡薄，缺乏对公共卫生和预防医学等知识的学习。498名被调查人员医院感染诊断标准开设知晓率38.6%，重点部位医院感染预防与控制技术指南治疗率22.9%，医院隔离技术规范开设知晓率27.6%，手卫生规范知晓率43.4%。SARS、山西血透患者丙肝医院感染暴发等均给予我们很好的警示，让我们意识到培养医学生预防意识的重要性。医学生应当从进入医学院的第一天就树立起预防为主、治疗为辅的思想，教师应当将预防为主的思想渗透到临床医学教学的各个环节，提高他们的职业素质。
3.2临床医学生医院感染预防与控制课程开设教材设置 医院感染随着社会的发展不断改变着，医院感染学的教学内容也应当适时调整。将医院感染预防与控制相关规范与技术指南纳入临床医学专业的必修课程，使他们认识到医院感染的严重性和预防控制医院感染的重要性，丰富医院感染预防与控制技术指南理论知识，掌握其防控技术，有助于最大限度地保护患者和医务人员。课时分配30个学时左右， 较为适宜。理论内容同张京利等报道[3]，包括医院感染学总论、 医院感染流行病学、 医院感染微生物学特点、抗菌药物合理使用与医院感染、 医院感染疾病、多重耐药菌医院感染的监控、 职业防护等；到重症医学科开展实践式医院感染防控的临床技能学习。
3.3实施理论与案例式、PBL多样实践式相结合的教学方法 医院感染学涉及到的学科较多， 在医院感染学的教学中将医学生学过的基础学科、 临床学科和边缘学科的知识有机地整合在一起，形成主线，达到学科之间的融会贯通。以知识点整合教学内容，以新进展更新教学内容，以临床问题带动临床专业知识与基础知识的衔接与渗透，使教学内容形成有序的体系，以综合化内容呈现于学生面前。采用科学有效的教学方法是巩固医学生医学基础知识和提高医学生专业技能的重要途径。在临床教学中，积极倡导以"案例式" 、"以问题为基础学习（PBL） " 的实践教学方法， 以案例作为教学的出发点，以问题的解决作为教学的最终点，教师通过案例问题的提出， 学生的思考、讨论、解决及教师小结来展开和推进整个教学过程，使学生始终处于发现问题、认识问题和解决问题的良性循环中学习。
3.4医院感染预防与控制课程立体式实践教学体系构建实效 专职感控部门制定呼吸机相关肺炎预防与控制知识和技能岗位培训计划，培训内容定期根据最新循证医学证据和本地流行病学进行更新，对重症医学科在职、实习、见习临床医学生进行了专项培训、专业指导，对计划的实施进行定期考核评价，制定呼吸机相关肺炎循证措施依从性核查表，核查表内容包括患者管理（若无禁忌症，床头抬高30～45°、使用含有0.12%～2%氯已定每6～8h进行口腔卫生护理、多重耐药菌感染或定植患者采取接触隔离措施等）、气道管理（常规进行气囊压力监测，气囊压力保持在25～30cmH2O、定时抽吸气道分泌物等）、清洁消毒管理，督促落实、实时监测。2012年干预前呼吸机相关肺炎发生率67.8%，2013年干预后发生率37.6%，干预后较干预前降低25%。呼吸机相关肺炎立体式实践教学体系构建实效显著。
临床医学专业的学生把大量的时间和精力用在基础医学知识和临床医学知识的学习，现在不仅面临着潜在传染病的威胁，而且医院感染的发生浪费了大量的医疗资源。因此， 重视和加强临床医学专业学生的预防意识和能力已经刻不容缓，临床医学专业教育中开设医院感染预防与控制课程立体式实践教学体系的构建，在" 在医学教育中加强预防战略"[4]、实现21世纪高等医学教育改革三个方面的转变，加快医学课程体系改革，等方面具有重要意义，是促进我国医疗事业发展所进行的一项长效医学教学机制。
参考文献：
[1]呼吸机临床应用.中华人民共和国卫生行业标准[S].中华人民共和国卫部，WS392-2012.
[2]呼吸机相关肺炎预防与控制规范.中华人民共和国卫生行业标准[S].中华人民共和国卫部，2012报批稿.
【摘要】临床教学水平的不断提高，有效地促进了我院的整体医疗水平和服务质量，医院“品牌”得到了提升，达到了教学、医疗共同前进的“双赢”目标。
临床教学是决定医学人才培养质量的关键性环节，临床教学基地是医学院校必需的教育资源，包括：附属医院（直属和非直属）、教学医院、实习医院和社区卫生服务机构等[1]。在国内医疗市场和医学人才竞争日趋激烈的形势下，医院要提高医疗服务水平，增强综合实力，在竞争中不断发展，既需要借助医学院校的名牌效应，也需要依靠医学院校的科研优势、进行学科建设，更需要在临床教学工作中教学相长，提高临床带教医生的业务能力和综合素质[2]。我院一直较为重视临床教学工作，针对近年来出现的“重医疗轻教学”现象，我们从组织管理、教师培训、教学投入、质量监控等环节人手，引导医院职工树立“医疗、教学、科研并重”的办院理念，形成了领导重视教学、政策倾斜教学，科研促进教学，管理服务教学的局面，营造了良好的教学氛围，使医院在原有临床教学工作的基础上取得了较大的进步。
1统一思想，强化教学意识
1.1领导班子高度重视：遵循“教书育人，教学相长”的原则，坚持以医疗为主体，以教学、科研为基础，以人才培养为核心的指导思想，积极支持各项日常教学及教研教改工作，不断强化全院职工的教学意识。教学工作实行院-处-科三级教学负责制，设立的内、外、妇、儿、医技、护理6大教研室及88个教研组在科教处、教学科统一安排下，完成各项教学任务。1.2定期召开教学工作会议：要求院领导，教研室主任、副主任、教学秘书，教研组组长、教学秘书、教学督导组专家，医院中层干部和教师代表参会。会议系统总结教学工作完成情况，明确今后一段时间医院教学工作发展的总体目标、基本思路和工作任务，对树立和落实教学理念，理顺教学关系，加强教学工作起到了积极的推动作用。1.3建立教学工作激励机制：（1）增加了临床教学工作考核机制，在院对科责任目标考核中，教学部分占到了全部内容的10%；（2）量化教学任务，并使之与职称（务）晋升和聘任挂钩；（3）提高教学管理人员待遇，充分调动教管人员积极性。教研室主任、副主任及各教研组教学秘书每月享有教学津贴，教研室秘书享受副科级待遇。（4）通过评优表扬先进，促进教学工作。教学先进与其他先进享有同等待遇。
2加强硬件设施建设，加大教学投入
2.1医院现有教学用房面积共计2038.71m2，完成改扩建工程后将达120000余m2。多媒体教室4间，容纳300人多功能报告厅1个，容纳46人计算机教室1个，临床科室示教室52个，临床技能培训室2个，模拟人教具10具。远程会诊及远程医学教育中心运行了6年，与北京及省内129个县市实现可视医疗服务及远程教学服务。视频示教系统覆盖手术示教室、多功能厅、远程医学教育中心。图书馆面积600m2，馆藏种类650种，藏书量8万册。建立完善数据库，开展重点学科专题检索数据。2.2医院每年下拨专项经费至各教研室，并为其配备了电脑、投影仪等教学设备。2008年投资近20万元更新购置心肺复苏、气管插管、体格检查标准化病人、多功能穿刺、消毒换药及妇科检查等一系列临床技能培训模型。
3完善制度建设，加强教学管理
3.1先后修订完善了《云南省第一人民医院临床教学工作手册》、《云南省第一人民医院临床教学文件汇编》、《实习生须知手册》、《实习责任告知书》、《学生考勤管理》、《体格检查》、《病史采集》、《临床医学基本知识问答》、《临床基本操作SOP》等29个规章制度，保障教学工作顺利进行。3.2加强临床技能培训：按照“五个一”（每周1次教学查房，每周1次全身体格检查，每周1次书写全病历，每周1次专题讲座、每周1次手术室无菌操作技术培训）要求，统一标准制定了详细的培训计划和临床技能培训流程。加强理论知识学习，开展互动体检、模拟换药、人工皮缝合、“三穿”等实践技能培训。3.3坚持教学查房及专题讲座制度化、规范化，各教研室按要求提前制定下一季度教学查房和专题讲座计划，利于教学任务的顺利完成。3.4加强教学档案管理工作：按照学院相关档案管理文件要求，逐级对教学档案进行统一规范管理。并多次派出管理人员到其它附属医院进修学习先进管理经验，互通有无，使医院的档案管理有了明显改进。
4加强监控，提高教学质量
4.1职能部门定期或不定期深入临床第一线，督促检查各项规章制度实施及教学任务完成情况；定期召开教研室工作会议及教师座谈会，真正做到师生互动，教学相长。4.2每一批次实习生轮科前均进行为期1周的岗前培训，各教研室定期召开实习学生入科、出科座谈会，收集意见。4.3成立专家教学督导组，形成教学督导组与教学科并行的双重教学监控体系，采取多种形式对带教教师、学生培训进行考核和督导，进一步加强教学工作全过程管理，确保高标准、高质量完成教学任务。4.4定期组织召开教学督导工作例会，加强督导工作的沟通与交流，促进了督导工作的有序开展。同时，把各类教学评价意见收集整理后反馈到教研室、教研组及教师本人，以利及时整改，建立教学质量督查长效机制。
5加强师资队伍建设
5.1医院在职医护人员均全面参与教学工作：对新分配到院的年轻教师进行5年的系统规范化培训，加强基础医疗管理，强化“三基三严”培训。实行医院统一组织培训与科室培训相结合；科室日常考核与医院集中考核相结合；“三基”培训与医师定期考核相结合。实行院内学分制，2008年以来组织全院理论讲课近100次，为各科室配发操作手册、体格检查光碟、无菌操作光碟、现场心肺复苏光碟等“三基三严”培训资料。组织全院45岁以下443名医师参加理论考试。采取每月一课四讲的形式，举行护理系列专题讲座，每月组织一项护理技术操作训练及考核。5.2邀请省内外专家进行示范教学和师资培训，积极组织和选派教师参加学院“多媒体”课件大赛、“双语”及教学基本功比赛等教学活动。通过采取有针对性的师资培训，近3年来，医院积极参加学院组织的各类教学比赛，共有18人次获奖。5.3有计划选派骨干教师赴国内外医学院校进修深造：近5年来先后与日本、美国、英国、德国等发达国家建立了稳定的学术往来和友好合作关系，派出87人次出国进修学习。规定学科带头人每年必须到国内外本学科领域进修学习1个月。鼓励在职教师报考硕士、博士研究生，目前已拥有博士及硕士学位以上人员210人。5.4认真执行集体备课制度，首次承担本科生授课任务的教师必须通过教研室组织的试讲和培养性讲课，以保证教学质量。
6重视教研教改工作
[关键词] 高等医学临床实践教学考核；量化式三级目标考核法；实践与研究
[中图分类号]G427 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-111-02
Higher medical colleges clinical practice assessment methods of teaching practice and research
GAO Xiu-wen1, LUO Qing-dong2,LIU Jin-yu1,WANGYan-xia1
(1.Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161006,China;2.The Medical College of Qiqihar, Qiqihar 161042,China )
[Abstract] In order to meet the needs of the development of medical students,improve the overall quality of medical students constructed a three-dimensional framework and practical hands-thinking ability, we have higher medical clinical practice teaching methods for assessing research and practice, and basic clinical knowledge, the graduates production practice, graduated from trinity in three stages, built a new clinical practice evaluation of teaching methods――quantitative evaluation of three goals, and in 2002 the medical students in clinical medicine and research for the application and achieved satisfactory results.
[Key words] Clinical practice teaching in higher medical examination; Quantitative evaluation of three goals;Practice and research
为尽快与国内、国际先进的医学实践考核模式接轨，达到“全球医学教育最低基本要求”，不断建立和加强医学生的临床思维，我们以注重动手能力、强化诊疗意识为出发点，从多角度、多方位整体构建了临床实践教学考核新方法――量化式三级目标考核法，通过在临床实践教学考核中的应用，取得了显著效果。
1对象和方法
1.1对象
2000～2002级医本临床医学专业学生。
1.2方法
将2000级（45名）、2001级（53名）医本临床医学专业学生作为对照组；2002级医本临床医学专业45名学生作为实验组，对两组的临床综合实践考核成绩、就业、考研、问卷调查四方面作为评价指标，观察量化式三级目标考核法对医学生临床综合素质和实践能力的影响。
1.3过程
1.3.1 培训①考官和学生的培训：使其充分掌握各阶段的考核目标、指标、形式、内容、标准和具体要求。②标准化病人筛选和培训：在实践毕业考试前3～4周筛选内、外、妇产、儿科的标准化病人，并选配优秀带教教师对其进行系统培训，使其能够很好为学生模拟出真实的诊疗场景，并具备协助主考教师评价学生的能力。
1.3.2 考核过程
1.3.2.1 临床基础知识阶段考核（量化式一级目标考核）。①目标：熟悉临床诊疗过程；锻炼与病人沟通和交流的技巧；掌握体格检查的方法、步骤和重要性；为进入临床实习奠定坚实基础。②形式：模拟病人考核。③内容：体格检查。④考核方法：试卷分一、二、三卷，考生现场随机抽取任意一卷进行考核，时间为20 min；每组由2名考官主考，取其平均值作为最后成绩。
1.3.2.2毕业生产实习阶段出科考核（量化式二级目标考核）。①目标：具备良好的医德医风和学习态度；熟练掌握诊疗过程，具备临床诊断思维和解决实际问题能力；熟练掌握与病人及家属沟通交流技巧; 熟练掌握问诊、查体技巧；熟练完成病历书写、答辩及相关法律法规知识；熟练完成医嘱、处方以及辅助检查项目、技能操作；能够作出正确诊断及鉴别诊断；较好掌握疾病相关理论知识，做到医学知识的融会贯通；建立超前的诊疗意识，能够为病人作出医疗预算；具备科研创新意识和自主学习能力。②形式：实际病人考核。③内容：单科工作能力测试，包括平时表现、病史采集、体格检查、医嘱、处方、病历书写、病历答辩、辅助检查、技能操作、理论知识、诊疗预算。④考核方法：共分三大轮四大科，包括内、外、妇产和儿科；妇产、儿科轮次学生同时需考核妇产和儿科两科。
1.3.2.3毕业阶段毕业实践考核（量化式三级目标考核）。①目标：具备高尚的职业道德情操和敬业精神、较强的临床诊断思维和交流沟通能力；具备较强的医学基础知识和临床技能，能够熟练独立完成新病人的入院处理、病历书写、辅助检查和技能操作、诊断、治疗；具备群体健康预防和指导，以及医疗/效益成本的预算；具备较强的信息管理、批判性思维、研究意识和发展潜力。②形式：客观结构化考试（OSCE）与标准化病人（SP）结合模式。③内容：临床综合能力测试包括病史采集、体格检查、病历书写、病例分析（口试）、辅助检查（笔试）、操作技能。④考核方法：内、外、妇产和儿科中考生随机抽取其中一科参加考试；考核病例、辅助检查及技能项目在考试现场随机抽取。
2结果
2.1 2000～2002级医学生临床综合实践能力考核结果统计与分析
总成绩均为100分，其中≥90分为优秀，＜90分、≥80分为良好，＜80分、≥60分为及格，＜60分为不及格。统计结果见表1。
结果分析：对三组的成绩进行H检验，Hc=45.905，P
2.2 2000～2002级医学生就业、考研结果统计与分析
结果分析：三组资料经Fisher确切概率法检验，P
2.3 问卷调查反馈结果统计分析
通过对25名临床带教教师的问卷调查反馈，完全认同率在80%以上，完全否认率为0，说明量化式三级目标考核法适应了当代高等医学发展的需要；通过对2002级医本临床医学专业45名学生的问卷调查反馈，完全认同率在75%以上，完全否认率为0，是培养和建立医学生临床综合素质和能力的一条新途径。
3讨论
从上述统计结果分析看，实验组在临床综合素质和实践能力均优于应用以往考核方法的对照组，较好改变了以往考核标准偏低、形式简单、内容缺乏广度和深度的弱点，使临床实践教学考核形成了新标准和体系，缩短了与GMER的差距，取得了显著效果。
检体实践技能考核是医学生进入临床学习阶段的首次临床基本技能测试，此时期学生量大，接触和了解临床技能知识相对较少，处于理论向实践能力转化的初期，量化式三级目标考核法采取了模拟病人考核方法，更加注重体格检查的规范性和科学性，量化考核指标，避免了以往考核欠缺整体观念、生搬硬套教材的弱点，为较好培养和建立学生的临床思维能力和实际动手能力起到了积极的促进作用，也为顺利进入毕业生产实习奠定了坚实的基础。
出科考核是医学生临床思维形成、实践能力培养和建立的关键时期，也是临床实践教学考核改革的重点和难点。该阶段量化式三级目标考核法设置的单科考点最为丰富，考核内容涵盖量最大，采用了实际病人考核方法。因为该时期学生分散到多个二级学科，每个科室一般只承担2~4名考生，且体格检查项目的考核重点为专科检查，做好病种和病人选择后很容易完成出科考试项目。既能够真实反映学生在临床实习中的状态和效果，也能很好促进和提高了医学生的临床思辨、实践动手和与病人沟通能力，较好促进了医学生向合格医生的转化。
毕业实践考核是对学生分析问题、解决问题的临床综合思辨能力的考核，也是对医学教育成功与否的验证。因此，量化式三级目标考核法的考核目标设定更加丰富和开放，采用了国际推行的OSCE和SP相结合的方法，OSCE避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了考试的功能，而SP考试法是将一些经过训练，旨在恒定、逼真地复制临床情况和非医学专业人员具有了模拟病人、考核者和指导者的职能。这两种方法结合既解决了学生数量过多，病人不易配合的难题，又实现了开放式思维的考核，达到了锻炼临床思辩能力和考核客观性的双重目的，为培养合格临床医生把住了最后一关。
综上所述，量化式三级目标考核法在医学生临床学习的各阶段考核中，从内容、形式、目标和指标上均进行了重新构建，使其更具有了科学性、可操作性和前瞻性，对提高医学生的临床思维、实际动手能力、科研创新意识和自主学习能力以及临床实践教学起到了很好的促进和引导作用。
[参考文献]
[1]张肇达，周同甫.全球医学教育最低基本要求[M].北京：高等医学教育出版社，2002.5.
[2]林萍.对临床医学专业学生应具备技能的调查与思考[J].医学教育，2001，4：5-6.
[3]文历阳.21世纪医学科学和医学教育发展趋势[J].中国高等医学教育，2000，2：1-2.
[4]杨世昌，李恒芬，张迎黎，等.客观结构化临床考试（OSCE）的应用[J].临床心身疾病杂志，2006，12（2）： 综述.
[5]沈诒成.高校教学质量监控体系的构建[J].成都中医药大学学报(教育科学版)，2003,5(2):24-25.
[6]万学红,邓洪.欧洲医学教育学会教育指南[S].四川大学医学教育研究与发展中心,2002.
[7]孙宝志,金魁和.高等医学教育现代考试方法[M]. 沈阳:辽宁科学出版社,1996.
[8]于晓松.孙宝志对医学生临床综合能力评价的初步研究[J].中国高等医学教育,2000,2:9-17.
临床护理实践秘书工作起到了积极的作用。
【关键词】 消毒供应中心；临床护理实践；教学秘书；工作；方法
【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0100-01
消毒供应中心在医院护理部指导下，为了适应临床护理实践和护理教学的需要，培养合格的护理人才，医院设立了临床护理实践教学秘书一职。消毒供应中心是医院内一个非常特殊的部门。现在的消毒供应中心从一个简单的供应室向现代化的消毒供应中心发展。2009年中华人民共和国卫生部医院消毒供应中心强制性行业规范标准出台，让消毒供应中心工作有法可依，有章可循，消毒供应中心工作进入了一个新的时代。做为医院重要的特殊区域，护理教学和护理实践与临床科室密切相关，又是完全不同的新领域。把我们的临床护理实践教学工作方法介绍如下：
1 工作范围
1.1 每周一次小讲课，每年48次提前一年计划。
1.2 每月一次业务学习。
1.3 每月一次业务查房。
1.4 每年二次科室理论考试。
1.5 带教实习同学：每轮二次授课，入科教育和专业理论知识。出科理论考试和操作考试。实习同学座谈会，意见反馈，实习鉴定。
1.6 带教进修护士。
1.7 新护士培训计划。
1.8 科内基础操作培训。
1.9 科内文档建立和完善。
2 工作方法
2.1 小讲课，安排主管护理师、护理师、资深消毒员和助理护士（在主管护理师指导下）等，科室的人员参与，讲课内容广泛。包括工作制度，岗位职责，工作流程，应急预案，卫生部规范，专业知识。全部用多媒体讲课。
2.2 业务学习，要求较高，安排护士长、主管护理师、质控组长、护理组长授课，外请老师和专家授课新知识、新技术、新业务。
2.3 业务查房，根据消毒供应中心工作需要，帮助和指导护理人员解决存在的问题，可以提前安排好业务查房的内容，也可以发现问题及时解决问题，提高专业技能和理论水平。
2.4 理论考试，根据业务学习、讲课和消毒供应中心规范的专业知识，进行书面考试。
2.5 实习同学带教：实习同学在消毒供应中心实习为期一个月。消毒供应中心的实习与临床科室完全不同，是属于一个新的领域。要求了解消毒供应中心特点，什么是消毒供应中心、去污区、包装灭菌区、无菌物品存放区。什么是消毒灭菌，让护理实习生对消毒供应中心有个概念。操作考试是最基础的打包。早今后的护理工作中，可实际运用，也是消毒供应中心的基础技能。
2.6 带教结束后，带教老师与护生进行双向沟通，带教老师对实习护士整个实习过程进行评价，护生也对带教老师进行评价，提高护理带教工作，正真了解实习同学掌握技能的情况。
2.7 带教进修护士：了解进修护士的学习目的和要求，帮助她们所需即可，会比较轻松。
2.8 新护士的培训计划要求做到每个细节。内容包括如下：消毒供应中心电脑培训操作和单据处理方法；消毒供应中心功能布局区域划分；多酶、生物膜、碱、剂、三效热源、优氯净配置方法作用；相关消毒隔离知识：穿脱隔离衣、个人防护；器械下收下送，回收分类要求；物品器具清洗流程要求；器械的保养检查配置包装的方法和包装灭菌区的要求；无菌物品的储存和发放原则；无菌物品存放间的要求；医院感染管理知识和传染病及特殊感染病人用过的医疗器械、器具和物品的处理；初步了解各种清洗机、压力灭菌器和环氧乙烷灭菌器的工作原理和灭菌参数；以临床科室的沟通技巧。
2.9 消毒供应中心内基础操作培训和医院的三基培训不一样。是消毒供应中心专业的培训，每一项操作要求精细准确标准化。基础操作包括：蛋白检测仪、快速生物阅读仪、自动化清洗机、超声波清洗机、蒸汽清洗机、手工清洗、下收下送、器械打包、环氧乙烷灭菌器、医用纸塑封口机、无菌技术、穿脱隔离衣、软水处理系统、酸性氧化电位水、光源放大镜、六步洗手法。
3 效果
明确临床护理实践教学秘书岗位职责，根据消毒供应中心的工作特点，持续改进护理实践教学质量，提高消毒供应中心护士的理论水平，完善基础操作，让消毒供应中心的临床护理实践教学工作真正落实到实处，起到了很好的效果。
4 总结
临床护理实践工作很重要，教学秘书岗位设立是医院护理部支持下完成的，重视护理教学工作，对实习护士、新护士、年轻护士和工作多年的老护士，各层面全方位的学习和培训，提高护理质量，提高教学质量，培养优秀合格的护理人才有很重要的意义。
消毒供应中心是指在医院内承担各科室所有重复使用医疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌及无菌物品供应的部门[1]。
消毒供应中心应建立工作人员教育制度，根据专业进展开展培训，更新知识[2]。
消毒供应中心在医院的工作中占有很重要的位置，为全院临床科室提高优质合格的无菌物品，提供优良的服务，消毒供应中心的工作疏忽和粗心有可能造成难以想象的严重后果。建立一个完善的教学体系，设立临床护理实践教学秘书岗位是很必要的。持续培养合格的消毒供应中心的护士。临床护理实践秘书岗位起到了积极的作用。消毒供应中心护理实践教学，与临床科室教学相比更具有专业性的特点。
参考文献
关键词：住院医师 培训 临床 思维能力
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）03（a）-0106-03
该科承担着影像专业规培生妇产超声诊断临床教学工作，针对该科服务对象既有患病妇女，又有健康妇女，而健康妇女处于特殊生理状态时又随时都有可能出现病理状态有别于内科、外科等临床各科的特点，我们始终强调掌握妇产科临床思维特点的重要性和必要性，注重规培生的临床思维能力训练，通过几年的教学实践，收到良好的教学效果，现总结如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
为2012年7月―2015年6月在新疆医科大学第一附属医院妇产超声科接受规范化培训的46名影像专业的住培医师，按时间不同将其分为传统教学组和临床思维训练教学组，两组人员年龄分别为（26.92±1.08）岁和（26.90±1.19）岁，男性16名，女性30名，均为研究生学历，观察时间为3个月。
1.2 教学方法
将2012年7月―2013年12月在该科轮转的20名住培医师归为传统教学组，将2014年1月―2015年6月在该科轮转的26名住培医师归为临床思维训练教学组；传统教学组采用传统带教方法，住培医师入科后进行入科宣教和入科考试，由科秘书统一排班，在科室7个诊室轮转，然后随机由不同带教老师在工作中边操作边讲解，在带教老师的指导下进行上机操作和夜间值班，按时参加每周一次的科室业务学习，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。临床思维训练教学组接受入科宣教和入科考试后，有科秘书安排固定的带教老师，在日常的诊疗过程中结合该科疾病特征进行临床思维训练，每周进行一次典型案例的PPT交流汇报，练习妇产超声诊断思维方法，出科前参加出科理论考试和实践技能操作考核。
1.3 培训后理论考试
培训结束后进行理论考试（满分100分）和操作技能考核（满分100分）。理论考试两组均从计算机题库中随机选题进行，技能操作考核要求独立上机操作并书写规范报告单20份，现场再由考核老师复查患者，评估学生的操作及测量手法规范，报告单描述规范，诊断客观合理，漏误诊情况，整个诊疗过程要包括询问病史和必要的鉴别诊断。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行分析及检验。计量资料以（）表示，两组间均数比较采用t 检验。P
2 结果
经过对两组规培医师理论考试和实践技能操作考核成绩比较，临床思维训练教学组的成绩均优于传统教学组，差别有统计学意义（见表1）。
3 讨论
住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的作用。为适应医学教育改革的需要，住院医师规范化培训相关临床教学的研究就显得十分必要。我国传统医学的教学模式是由基础医学和临床医学两部分组成，之间存在一定程度的脱节问题，而规培生的临床教学可以起到有效的衔接作用，使医学生正真转变成临床医师，以适应现代医疗的需要。在规培生的临床教学中教会学生在面对疾病时应该如何考虑，如何处理，强调临床思维能力的重要性，注重临床思维的训练，是实现基础-临床的衔接和转变，行之有效的途径。
临床思维一般是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。深入研究临床思维，有益于医师掌握科学的思维方法，能够减少误诊和误治，从而提高临床诊治水平。那么我们在规培生的妇产超声临床教学中如何认识临床思维能力及如何训练临床思维能力呢？
3.1 培养规培生临床思维能力的必要性
超声检查在妇产科临床得到广泛应用具有其他影像手段无法替代的参考价值，如何出具一份无限接近患者盆腔真实情况的超声报告单，是作为一个妇产超声诊断医师职业生涯一直需要修炼的能力，培养超声诊断医师的临床思维能力是达到这一愿景的有效方法途径。为什么有些超声医师手中的探头可以扫查出病灶，而有些医师做不到，这虽然与各自掌握的基本操作技巧有关，但更为重要的是临床思维能力运用的差别。这也就是为什么我们在妇产超声诊断临床教学中不断地告诉学生，只有想到这个患者有可能是什么疾病或者什么病理过程，你接下来的超声扫查才是有意识的，或者说是主动的、有目的去发现一些影像，帮助你证实或排除最初的假设，有利于做出更合理的超声诊断。
3.2 妇产超声诊断临床思维训练
（1）询问病史很重要。包括患者的症状体征，月经史，生育史，前次超声检查结果以及其他影像手段检查结果，相关实验室检查结果，前期接受治疗的疗效情况。例如妇科各种疾病常见症状主要有阴道出血、白带异常、急性或慢性下腹痛、下腹部肿块、闭经、外阴瘙痒和不育，那么一个育龄期妇女出现停经后阴道不规则流血，无论伴或不伴腹痛，妇产超声医师均需考虑到异位妊娠的可能性，有意识地探查宫腔和双侧附件区是否存在妊娠囊情况，这在早期诊断异位妊娠十分必要。当然，女性盆腔除了生殖系统外，还有消化系统和泌尿系统，了解这些系统常见病的临床症状也有利于妇产超声的鉴别诊断。
（2）充分认识影像的不同是基于病理改变的不同，但是同时也存在着完全不同的病理组成却有着相似的超声影像。这就是在妇产超声诊断中存在着丰富的同图不同病、同病不同图的影像特点。以畸胎瘤为例，由于瘤组织包含毛发、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈现多种影像特征：“瀑布征、面团征、脂液分层征、星花征”等；而对于有便秘病史的患者，粪块的回声与畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。
（3） 充分认识妇产科疾病具有明显的动态性。这一特点在妇产超声的临床诊断中极为突出。这是因为卵巢、子宫腔内膜均受雌激素水平的调节，随月经周期发生周期性的变化，例如子宫内膜在月经增生早期呈“三线型”，而在月经的分泌期呈“强回声型”。同样这种动态变化在产科则更为突出，这是由于胎儿及其附属物随孕程和产程的进展发生变化。
（4）重视超声诊断结果的跟踪随访。对医学影像生来说经常阅读临床病案资料包括术中所见和术后病理结果，对提高疾病的超声影像认识和出具更加客观准确的超声报告来说，是一个行之有效的方法。对于误诊漏诊及罕见病例，要通过阅读文献和专业书籍重新系统学习理论知识，包括该病的解剖胚胎学、发病机理、流行病学、病理分型、临床症状及治疗、超声典型影像特征及其他影像学手段特征、疾病预后转归、最新学术研究动态。最好能将上述内容做成PPT与其他同学一起交流学习，一起分析漏误诊原因。
（5）超声诊断线索或超声分析思维方法的传授。关于这一点的提高是一个长期不断努力的过程，而且需要扎实全面的理论知识功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。虽然对于规培生来说，由于时间短、上手操作的机会少、理论知识尚不完善、经验欠缺等因素，一开始全面掌握妇产超声所有疾病的诊断策略很难，但是先从临床常见病、尤其是夜间急腹症的超声分析思维方法学习开始，是很有必要的。简单举例：探查到患者左附件区低回声病灶，第一步要做的是进一步判断病灶的来源即解剖定位：左侧卵巢、左侧输卵管、子宫左侧壁、还有少见情况如来源于韧带、后腹膜、其他系统（消化道、泌尿道）等，问题解决以后；第二步鉴别诊断包括判断物理性质：假如上面的病灶是来源于子宫左侧壁肌层，那么你需要一一考虑都有哪些可能性：子宫肌瘤、子宫腺肌症（腺肌瘤型）、子宫肌层内膜异位囊肿、子宫畸形、滋养细胞病变等子宫肌层病变。这一步需要调动所有的知识信息储备包括不同疾病或病理改变的超声影像特征、相关理论知识、包括前期的询问病史，通过仔细观察病灶内部及周边回声，判断物理性质：囊性、实性、混合性，并进一步判断可能的疾病是什么。这个例子是给大家展示了思维过程即超声分析思维方法，只有思维过程合理、正确，诊断才会准确无误。做到以上两步一份客观的诊断报告就基本呈现了，至于良恶性及病理性质的判断需要慎重和更多的经验积累。
3.3 临床思维训练的有效性
两组规培生理论及实践操作考试成绩差异有统计学意义。表1显示，接受临床思维训练的规培生无论是理论知识的掌握还是出具诊断报告的能力均高于传统教学组；在实践操作中，运用科学的诊断思维策略，临床思维训练组的规培生出具的报告更客观合理，减少了漏误诊，运用临床思维的方法指导超声检查提高了病变的检出率。
许多同学希望通过住院医师规范化培训能够有效、全面地巩固和丰富自己临床理论知识，提升自己临床操作技能，这就对我们临床教学的带教老师提出了更高的要求。该文只从注重培训超声诊断规培生临床思维能力这一点展开论述，当然其他关于系统地掌握妇产科超声诊断疾病相关的专业理论知识，及超声仪器的使用和基本操作手法也很重要，在该文中并未多加赘述。
参考文献
[1] 李咏，宋如.现代医学与我国医学教育改革[J].山西财经大学学报，2012，34（1）：228-229.
[2] 朱小平，尹思源，李星，等.医学专业学位研究生与规范化培训住院医师衔接培养的实践初探[J].中医教育ECM，2014，33（6）：44-47.
[3] 陈伶.妇产科临床思维特点探析[J].医学信息，2009（1）：247.
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