关键词：医院；门诊信息系统；诊疗
目前，我院的HIS系统住院医师工作站一期项目已投入使用进3年，并取得良好效果，但门诊信息系统尚处于建设阶段，所以在门诊诊疗过程中依然存在挂号排长队、就诊排长队、缴费排长队，看病时间短等问题，所谓的“三长一短”的现象日益凸显。因此，优化门诊就医模式已成为各大医院关注的焦点，怎样营造一个方便、快捷、有序、舒适的良好就医环境成为三级医院迫切需要解决的问题。
一、传统门诊存在的缺陷
1、患者只能在现场窗口挂号，挂号人流量大，排队等候时间过长，挂号后不能及时找到看病科室。
2、医院未设置专门的分诊台，缺乏分流环节。有人工分诊的又无法及时了解各个门诊科室的候诊人数，也没有专门的候诊区或待诊区，或者候诊区空间太小，导致候诊次序混乱。目前，医生必须全手工完成病历书写、开检验检查申请单、处方，导致诊疗效率低下，医生与患者交流的时间过少。
3、患者做完检验、检查并拿到报告以后，随意进入诊室继续接受医生诊疗，导致诊室内的就诊环境比较混乱，难以实现“一医一患”的门诊诊疗模式。同时，不利于保护患者隐私；当前患者的诊疗过程被多次打断，影响医生的全面诊断。
二、门诊信息系统的优化方案
针对传统门诊存在的诸多问题，先提出一下解决方案：
1、银医一卡通的运用
患者可持银行卡在院内的自助服务机上完成病人就诊费用的支付，也可以在银行官网、ATM机等平台进行自助预约、挂号等功能；同时以银医一卡通为病人提供编码标识，起到快速识别病人身份的作用。初次就诊的病人使用二代身份证就采集到个人基本信息后就可办理银医一卡；没有二代身份证的自费病人需要填写《诊疗卡录入表》，填写姓名、性别、年龄、住址，电话，身份证等基本信息，待相关信息录入电脑后便可办理；急诊病人看完病后通过检索医生工作站生成的门诊号或病人其他基本信息进行补卡；通过“就诊卡”挂号，给予每位患者一个唯一ID，通过ID识别提高患者历史就诊数据的利用率，不仅有利于医生对患者的病情的政治还为数据的后续统计与分析奠定良好基础。门诊信息系统极大的提高了日均就诊数量，一定程度减少医疗事故的发生。
2、挂号和分诊服务系统
实名制就诊是运用身份证识别器快速读取患者身份证上的信息，为信息的准确性和完整性提供了保障机制。病人还可以通过预约挂号，减去了现场排队的时间，同时减轻急诊服务人流量。
3、分诊服务系统
对于挂号就诊病人，分诊护士根据各个医生诊室的闲忙状态、候诊病人数量或者平均就诊数等分诊规则进行手工分诊，确保病人能快速就诊；如果医生接诊太忙或临时有事离开，可以将诊室设置为忙碌状态；特殊情况下，分诊护士可对排号次序进行调整，保证急诊、病危、病重、回诊等特殊患者优先就诊，各诊室的医生也可以根据特定要求直接实现对病人的直呼。对于在手工分诊台因为挂错号或科室的病人，可由分诊护士进行直接转诊，省去了再次挂号的费用。另外，如果病人的病情相当复杂，需要其他科室协助就诊的，医生可以直接点击转诊按钮，病人将自动进入相应科室的排队序列，并且病人的诊断信息能通过医生工作站在对应的科室检索到，因此有利于复杂病情的诊断和治疗。
4、电子病历的模板化
结构化的电子病历，提供了成套的处方模板、病历模板，医生也可以根据自己的工作经验，设置相应的语句片段，以便于下次遇到相似病情时提取模板和语句片段，更加快捷、规范地书写完整个病历。此外，医生站能直接读取检查检验报告、浏览拍摄的片子，一定程度减少患者在院等候时间。
5、自助系统
自助系统是我们分流患者人群，解决排队交费难的重要手段和方法。一方面自助挂号、收费、打印报告的运用减少了挂号、收费窗口的患者数量；另一方面自助查询功能的增加，方便了病人查询医院科室分布信息，患者也可以自己查询就诊史给医生。整个自助系统实现了“一卡在手，通行全院”的快捷方式。
结束语
关键词：电子病历；病历模板；实施
中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1674-7712（2012）20-0001-01
我院是一家由三所历史悠久、服务优良、技术精湛的市级综合医院组建而成，集医疗、教学、科研、保健于一体的苏州市最大的公立医院，苏南地区规模最大的综合性三级医院。同时是苏州市红十字医院、南京医科大学附属苏州医院。实际开放床位2226张，年门诊人次近300万人次。
一、实施步骤
电子病历（EMR，Electronic Medical Record）：
将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管
理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。
（一）参考资料。
NO. 规范或标准 机构 时间
1 《病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
2 《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
3 《医疗机构病历管理规定》 卫生部和国家中医药管理局 2002年
4 各省份制定的病历书写规范和护理记录书写规范 各省卫生厅
5 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 卫生部 2009年
6 《电子病历基本规范（试行）》 卫生部 2010年
7 《电子病历基本架构与数据标准》 卫生部 2010年
（二）试点科室的选定。我院由分管院长牵头各相关部门，包括医务科、统计室、信息科和各临床科室指定的业务骨干。首先选择信息化基础好且科主任重视的的临床科室作为试点科室，鉴于内科和外科在病历文书上的差异性，我院选择了呼吸内科和急诊外科进行试点。（三）病历模板的制作。让业务骨干参与病历模板制作和完善的全过程，医务科管理人员及分管院长对模板进行审核，最后由系统开发人员统一整理，保存在医院信息系统（hrp）的服务器上。（四）人员培训。首先由信息科人员和系统开发人员负责安装和调试电子病历系统，然后对所有医生进行多次分批的操作演示和讲解，最后对所有临床医生进行上机考核。期间对科室的骨干医生进行重点强化培训，这样骨干医生可以以点代面，各自带动本科室的其他医生更好的使用该系统，对培训工作起到了积极的效果。通过培训使全院的临床医生全部通过了考核，较好的掌握了电子病历系统的操作。（五）正式启用。作为我院试点的呼吸内科和急诊外科，在使用电子病历系统四个月以后，系统运行稳定并得到了主管领导们的同意后，在全院推广使用。
二、使用效果
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中病患的姓名、性别、年龄、病人性质、入院科室、身份证号码、住址等信息，自动写入病历；电子病历系统通过LIS、PACS系统接口程序可以调用检验、检查报告，医生在工作站可以直接查看病患的检验结果、影像资料和诊断报告，从而大幅度提高了服务效率。
（一）友好的操作界面。将患者的信息整合在一个界面上，整个界面清楚明了。窗口上方显示病人的基本信息，包括住院号、床号、姓名、性质、科室、病人诊断等。窗口左下方显示菜单功能，包括病历首页、入院记录、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊记录单、护理病历、护理记录、检查报告单、检验报告单、出院记录、其它医疗文书等。
（二）病历书写效率高。通过调用关键词、重复信息自动生成、模板调用等功能，大大减少医生原本手工书写病历中存在的重复劳动现象，提高了信息采集的效率和病历的质量。（三）杜绝“克隆”病历。电子病历系统只允许复制同一患者的病历信息，不允许复制不同患者的病历信息。这种有限制的复制功能避免了病历书写中一些低级错误的发生，诸如张冠李戴，性别出错，左右不分。（四）书写更规范。在病程录中系统会自动生成时间和签名，有效促进医生及时书写病历。病历在保存之后只能由上级医生对其作修改，即上级医生可以修改下级医生的病历记录，并留有修改记录。该记录会自动生成相应的修改日志，将记录下修改时间、修改人员、修改前后的内容等，以加密文件的形式保存在服务器上。（五）病历及时归档。医生可以通过医生工作站监控窗口及时查看病历的书写时间，以便医生合理安排好自己的时间来完成病历书写，按时归档，提高病历归档速度。
(一)设计思想:医学影像信息已占医院所有信息量的80%以上。通过研制PACS,可充分利用这部分信息,更好地为病人服务;同时,也方便了医务人员,提高了医院的工作效率、诊疗质量和市场竞争力,使医院的管理水平上一个新台阶。研制PACS的目的是应用数字技术、计算机技术和网络技术,将各种信号格式、各种类型的医学影像设备连成一个系统,旨在全面解决医学影像信息的采集、存档与传输,并能在各计算机工作站上对图像进行分析、处理。应用PACS还可实现远程医疗的影像传输,实现医学影像信息资源的共享,为建设数字化医院打下基础。
(二)功能特点:
1.影像采集诊断工作站:
(1)影像采集:目前医学影像主要有3类接口,一是非数字化接口,需用各种采集卡进行采集;二是数字化但非数字化影像通信标准(DICOM)3•0格式的接口;三是标准DICOM3•0接口。对于前两种接口,必须通过影像采集工作站来采集影像信息,并把非DICOM3•0格式的影像转换成DICOM3•0格式进行阅览、存储、传输和管理。对于标准DICOM3•0接口,可直接把影像送往服务器进行管理。对数字化的影像,要进行无损的采集和传输。
(2)影像浏览与处理:影像处理是PACS系统的一个重要功能:①丰富的图像和数据后处理功能;②具有无级缩放和放大镜功能;③多幅图像同屏显示;④支持图像黑白反转、伪彩色等显示功能;⑤支持动态电影回放,并可同屏显示同一病人不同设备检查的多个动态电影图像;⑥同一屏幕可分格显示病人的不同影像,供诊断比较;⑦图像上可以添加任意形式的图形或文字标注,并可在激光相机上输出;⑧规范的病历报告生成功能,并可同时存档;⑨自动将病历报告的文字信息和图像信息组合打印输出;⑩可根据病人姓名、住院号、检查号、检查科室及影像设备等多种途径查询和调阅病人图像。
(3)图像传输:能通过网络将图像传输到需调阅的工作站,亦可传输到异地供远程会诊。
(4)影像打印:医院内部可实现无胶片化管理,而当病人需要胶片时,软件具有胶片打印功能,打印的胶片完全符合诊断要求。
(5)诊断报告:系统在浏览影像的基础上,具有书写并打印诊断报告的功能。诊断报告能通过调阅模板进行修改,以便减轻医生的工作量。
(6)模板管理:系统除了提供常用的诊断模板外,用户可根据实际工作需要自己定义和修改诊断报告模板。
(7)统计功能:系统能够按科室、医生(含检查医生和开单医生)、病人身份和费别等统计所做检查的人次数和费用。(8)报告浏览:系统能够通过多种途径来浏览以往病人的诊断报告情况,并进行随访。
2.影像浏览工作站:影像浏览工作站具有两种功能,一是独立于医院信息管理系统,可通过检查日期、病人姓名等检索病人的影像,并能调出该影像相应的诊断报告。二是与医生工作站溶为一体,象调阅病历一样直接调阅病人的影像信息。
3.影像服务器系统:影像服务器是整个PACS系统的神经中枢,它应具备以下几个功能:(1)影像接收:对于符合DICOM3•0接口的影像设备,可直接接收;对于不符合DICOM3•0接口的影像设备,接收经影像采集工作站处理过的已经符合DICOM3•0格式的医学影像。(2)影像存储:对于采集来的医学影像信息,分别进行有损和无损压缩处理。一般把无损压缩的影像保存在磁带机中,作为离线存储。在目前数据库服务器中建立病人的ID号与影像内容及存储位置的对照表,以便能象电子病历一样管理病人的影像。
(三)运行条件:基本条件是医院建立100M带宽以上的局域网络,亦可在原有HIS网上加以改造。设备配置:①影像服务器配置:建议中、小型医院可采用HPLH-3000服务器配100G以上磁盘阵列。展开床位700张以上的医院可采用HPLH-6000服务器配200G以上磁盘阵列。②影像工作站配置:计算机除了要求在PⅢ500/128M/20G以上配置外,医学影像诊断对显示器还有特别的要求。放射科,特别是计算机摄片(CR),需配置2k×2k的肖像型显示器,其余科室可采用19~21英寸高分辨率(1600×1200,点距为•25以下)的显示器。
二、PACS的应用
我院是一所拥有1200张床位的综合性三级甲等医院。1998年开始建立了以WINDOWSNT为平台、光纤通讯为主干、“军字一号工程”软件为基础的网络系统,先后运行了护士工作站和医生工作站,开通了网上图书馆、网上情报检索等电子业务。在此基础上与某公司合作,于2001年1月开发建成了PACS,并开始运行至今,全院基本实现了无胶片化管理和图像信息资源共享(门诊病人需带片到外院会诊,亦可通过共享洗片机洗出胶片),达到了预期的建设目标。目前,我院的PACS系统已将国内外9大厂家生产的、具有5种接口的CT、ECT、MRI、CR、数字放射(digitalradiolgy,DR)、彩超及病理等10多台影像设备顺利与HIS融合,将医学图像以全数字化的方式传输到全院28个科室的220个医生工作站和院业务领导与有关部门的管理工作站上,实现了医学影像全数字化采集、存储、处理与传输。实践证明:运行PACS后,减少了病人就诊环节及占床等待检查的候诊时间,为抢救急、危重病人的生命赢得了宝贵时间。临床医生能同时调阅病人不同时间、不同检查的影像资料进行对比,影像科室医技人员可调阅其它影像资料来修正自己的诊断,从而大大提高了影像诊断质量。系统还为影像科室提供了常用模板和自定义模板功能,提高了工作效率,方便了医教研工作和机关统计工作,实现了全院资源共享。同时,PACS的运行对于提高医务人员的计算机水平及丰富影像知识大有助益。据我院近3年的统计数据,每年用于胶片、显、定液和套药等的消耗约100万元左右。实施无片化后,不但可节省上述经费,而且可节省大量储存胶片的费用,同时还可避免胶片丢失、虫咬和霉变等损害。国际上,远程医学在80年代后期获得了长足的发展,通过卫星和综合业务数据网,在远程咨询、远程会诊和医学图像的远距离传输等方面取得了较大进展[1]。我们的实践证明,PACS能大大提高远程会诊的质量和速度。
三、PACS开发应用的启示
(一)医院应将PACS建设提到议事日程:现代数字化医院基础的PACS系统已成为当前热点[2]。以往由于微机性能不足、高速网速率不够及工作人员的信息观念和操作技术水平有限,更由于PACS的整体价格使绝大多数医院难以承受,所以PACS的建立,尤其是与HIS实现整体链接的高性能的PACS的推进在国内仍处于起步阶段。随着计算机和网络技术的不断发展,高速网络、大容量存储设备及高质量显示、打印机设备的逐步普及,医学影像设备普遍都有数字化标准接口,这使建立实用的医学影像管理系统成为可能[3]。
(二)积极创造条件、依靠自己的力量建好管好PACS:在PACS建设中要选择适合中国国情、医院院情的技术与品牌。目前有些国外产品难与国内HIS融合,在技术接口上,有些只能接90年代后的DI-COM设备;在二次开发与升级维护上,缺乏及时性;在价格上,普遍比国内同类产品高。国产PACS有它的许多优点,只要充分考察技术及国内医院运行情况,并选准技术合作的公司和品牌,是可以建设好先进实用的PACS的。医院信息系统是一个动态工程,不管是在硬件上还是软件上,都需不断修改、升级和扩充,尤其在信息技术高速发展的今天和明天,这种更新和扩充会更快、更频繁[4]。因此,那种希望等到完全完善、成熟了再开展的想法,是不现实的。
(三)医院PACS的运行与管理必须适合自身的管理模式:PACS实施方案的设计优劣,在某种程度上决定整个系统的建设成败。为此,我们着重把好了“三关”。
1.建设前必须搞好解决方案,把好设计论证关。我们组成了由计算机工程技术人员、影像科室专业技术人员、机关相关人员和院领导的多学科“论证组”,在对本单位影像设备、HIS现状等实际进行充分调研的基础上,提出了《应用标准框架模式设计》和建立医院PACS的总体原则,即:要以“病人为中心”,与医院管理方案和影像科室工作程序紧密结合;有较好的系统稳定性和可扩展性;有与HIS融合的无缝连接性;有性能/价格和效益比的优化性。
2.建设中必须搞好关键环节,把好与管理网融合关。医院实施PACS是一项复杂的系统工程。我们与合作单位密切配合,共同探讨,遵循“整体设计、分布实施、便于扩展”的原则,把着重点放在关键技术上:如与PACS连接的非DCIOM3•0设备如何转化为DCIOM3•0格式;PACS与HIS无缝连接的“中间件”技术(XML—可扩展标记语言与HL7—医疗环境中电子数据交换标准)怎样有机融合;融合后图像信息与管理信息间怎样才能进行顺畅交流等[5]。经过反复实践及检测,效果满意。卫生部组织有关专家及领导考察验证后都给予了很好评价,并在此基础上制定了全军医院PACS的建设标准与规范,准备在全军推行。
传统的PACS/RIS产品多依托十年前的IT技术架构，对IT硬件资源的利用率很低，缺少灵活性和开放性，无法做到真正的业务连续性；传统PACS/RIS多采用C/S架构，部署和使用欠灵活，在面对大型三甲医院的全院级PACS建设需求时力不从心；传统PACS/RIS在图像显示和处理方面缺乏突破；传统PACS/RIS流程设计僵硬，适应性改造困难且成本高昂。
SYNAPSE PACS系统
富士认为，一套符合新时期影像诊断要求的信息系统应该至少具备如下四个特征：先进和开放性的架构、灵活的部署和使用模式、优秀的图像质量和图像处理能力以及模块化的流程设定工具。
富士Synapse采用全新的虚拟化技术架构，并通过良好的模块化设计，使系统在虚拟化平台之上获得运行性能的最大提升，并可减少计划内及计划外的停机时间，使服务器更有效地运行，节省设备投资。富士Synapse还是最早采用全B/S架构的PACS产品，为实现真正的全院级部署扫清了道路。与单纯的软件厂商不同，富士为Synapse提供了最好的影像呈现质量和丰富的图像处理工具。富士同时为适应中国客户的个性化需求，推出了完全本地化开发的RIS产品Fabric，通过同样模块化的设计，能够更好地适应不同地区、不同客户对影像诊断工作流程的个性化需求。
3D图像后处理系统
CT、MRI等2D图像通过富士独有的图像处理技术合成3D图像立体显示。在3D图像后处理方面，有测量血管内径、自动测量脏器容积、去骨和脏器抽取等丰富的功能。在呼吸等领域的高精度3D后处理可以自动检测出1mm以下的支气管、肺动脉和肺静脉等。SYNAPSE 3D自2008年在日本及美国市场应用以来，以其卓越的图像处理技术和临床所需高精度后处理图像获取的便捷获得了市场的认可，取得了很高的市场占有率。
系统主要特点有：拥有丰富的图像后处理功能，包括冠状动脉、心脏、肝脏和肺切除后处理，血管提取，容积计算，气管管镜模拟，支气管、肺动脉和肺静脉的自动提取，以及COPD（慢性阻塞性肺疾病）的辅助诊断；系统采用服务器集中处理方式，通过单独的高压缩图像处理技术实现了Thin Client（瘦客户机）快捷浏览和操作后处理3D图像，大大降低了医院的设备投资；操作简单，通过一次按键即可实现血管、骨髓、支气管提取和去骨等功能。
心血管图像报告管理系统
心血管图像报告管理系统由富士胶片和美国著名心脏超声领域的专家共同开发，具备心脏疾病诊疗所需要的动画表示、管理功能及针对每个病状的报告模板，可以简单生成检查报告，有效提高了诊断效率，在美国及日本得到了很高的评价。
系统主要特点有：拥有与各种心血管领域检查相对应的多彩的应用模块，对心血管造影、超声和核医学等各种诊断设备所生成的动画统一管理，能够与过去的检查图像在一个画面中进行比较，辅助医疗诊断，支持LVA、QCA功能；有适合各种不同检查的报告模板，从而提高检查报告的书写效率，可对图等进行自由编辑，丰富检查报告的内容；通过和Synapse的无缝连接可以在任何终端浏览其他检查的影像和报告，极大改善了工作流程。
类似病历查询系统
富士胶片和日本静冈县癌症中心共同开发了类似病历查询系统，特别是对肺癌诊断提供CT图像的类似病历检索。肺癌是癌症中死亡数及死亡率最高的疾病，肺癌诊断通常是专业医生通过胸部X线、CT检查，就阴影的大小、形状等进行判断，需要很高的阅片能力。随着CT设备的高性能化，可以提供更多更清晰的图像，但同时也给放射科医生带来了巨大的工作负担。本系统利用大量已确诊病历的检查图像及诊断结果，与富士胶片的高度图像处理技术相结合，把检查图像瞬间和病历库进行比较，按照相似度的顺序排列出类似病历，医生可参考比较结果来进行诊断。根据日本静冈县癌症中心统计，约90%的病历得到了有效的查询结果，并通过参考这些病历而缩短了书写诊断报告的时间。
系统主要特点有：可对病变特征相似的图像瞬间进行查询，按照相似度排列，医生以过去的正确诊断图像为参考，进行图像诊断；系统保存有肺癌等约1000个确诊病历库，丰富的病历库可对医生的图像诊断提供支援，医院也可以登录本院的病历来丰富病历库；把检索到的病历诊断报告作为参考，提高检查报告的书写效率；过去大量的诊断图像及诊断报告可作为参考为实习医生提供教学素材，提供科研教学的资料。
富士检查影像综合管理系统
医院各个部门产生的各种图像和报告分别保存在各部门的系统中，很难实现统一调阅。
富士检查影像综合管理系统把放射、超声、内镜、生理、病理和心血管等部门的影像及报告系统的信息进行统一管理，并以Web形式实现和HIS、EMR及各部门系统的融合，通过HIS或电子病历画面点击一次按钮就可以浏览患者的所有图像及报告。
富士远程影像诊断系统
国家县级医院能力建设投入大量资金改善基础医疗设施，购置医疗设备。城市社区医疗服务中心近年发展迅速，医疗环境和医疗资源配置得到了极大改善。大量市属二级医院亟待寻找发展空间，医疗联盟发展模式得到了政府和市场的认可，新的医疗服务模式正在催生远程影像诊断医疗服务模式走入临床应用阶段。
富士公司技术团队在实施项目的过程中了解到，一些基层医院在国家投资和扶持下，快速改善了医疗环境，添置了大型医疗设备，有效地改善了当地医院的服务能力和诊断能力。但也面临着一些医疗服务过程中的突出问题，比如缺乏有经验的影像诊断医生，有经验的拍片技师不足，对复杂的信息化规划和建设应对不足等。
结合富士公司在国外其他国家远程影像诊断项目的成功经验，以及富士PACS产品Synapse本身基于互联网应用的独特优势，产品开发团队深入基层医疗机构了解实际医疗需求和服务流程，经过广泛的应用调研和两年多的产品开发，基于富士Synapse PACS系统的远程影像诊断系统，以及与之相结合的远程会诊信息管理系统，开发完成了信息集成和交互系统，并与北京二十一世纪医院远程影像中心开展合作，成功部署和开展了临床应用，目前已接入上百家基层医疗机构和众多专家资源。真正做到了远程影像诊断实时响应和临床应用、全过程跟踪质量管理、及时互动消息平台服务等众多创新应用，得到了基层医院和专家的积极反馈和高度评价。
QFII新规调高投资上限由8亿美元提高到10亿美元
10月上旬，国家外汇管理局出台了《合格境外机构投资者境内证券投资外汇管理规定》和《国家外汇管理局关于基金管理公司和证券公司境外证券投资外汇管理有关问题的通知》。较2002年QFII制度伊始的规定，新颁布的《规定》将单家QFII机构的额度上限由8亿美元提高到10亿美元；允许QFII机构开立不同性质和类型的资金账户；将养老基金、捐赠基金、开放式中国基金等进行中长期投资的本金锁定期缩短至3个月。
刘明康：严守二套房贷政策
银监会10月21日消息称，要合理安排第四季度信贷投放规模，确保信贷投放平稳增长。而在公众关注的二套房贷方面，银监会主席刘明康明确表示，要严格执行二套房贷政策不动摇。
此前，银监会对已利用贷款购买住房、又申请购买第二套(含)以上住房的，作出“贷款首付款比例不得低于40％”的规定。在提到严格执行二套房贷”政策的同时，刘明康还要求商业银行要不折不扣地落实与借款人面谈，面签制度。
房产
9月份房价环比涨幅年内首次回落
国家统计局10月16日公布的前三季度全国房地产市场运行情况显示，9月份，全国70个大中城市房屋销售价格同比上涨2.8％，涨幅比8月份扩大0.8个百分点。同时，9月环比上涨0.7％，涨幅比8月缩小0.2个百分点，结束了连续8个月的扩大趋势。
保险
北京：一小门诊报销上限最少500元
北京继一老门诊开始报销以后，一小门诊2010年也将开始报销门诊小病。目前，一老门诊报销上限是500元，2010年会有所提高。一小大病医保的门诊报销标准要跟提高后的一老一样。2009～2010学年度学生儿童大病医保的缴费延长至10月31日。
北京：机动车5年不出险保费打4折
北京保险行业协会10月21日公布(《北京地区机动车商业保险费率浮动方案(征求意见稿)》，向社会征求意见。这意味着，北京地区将突破商用车险费率上下浮动最高30％的限制，此举为全国首例。根据新方案，私家车如果连续5年未发生赔款，最高可享受67.6％的商业车险下浮优惠；但如果车辆上年度发生8次及8次以上赔款，其车险费率将上浮3倍。征求意见结束后，新方案计划于2010年1月1日起执行。
保监会新规严管保险中介
保监会9月18日出台《保险公司中介业务违法行为处罚办法》，于10月1日起施行。《办法》主要规定了保险公司开展中介业务应当遵循的各项要求以及违反规定应当承担的法律责任。一是规定保险公司应当建立健全中介业务管理制度，确保经营行为依法合规。二是规定保险公司应当加强对保险人的培训和管理。三是规定保险公司及其工作人员在开展中介业务活动中的禁止行为。
黄金
欧元14个月来首次突破1.50关口金价继续走高
由于市场对于全球经济复苏的乐观情绪升温，欧元兑美元在隔夜的纽约市场突破1，5000重要心理关口，为2008年8月以来首次。国际金价则在美指又一次刷新14个月来低点的刺激下，盘中自1050美元下方区域快速回升，加上国际油价大涨超过3％，接近82美元／桶，令黄金作为美元的替资或对冲通胀的功能得以提升，短线料黄金价格将再度向1070.80美元／盎司的历史高点发起新的冲击。
股票
深交所新措施防范创业板新股上市首日爆炒
深交所9月23日了创业板股票上市首日交易监控和风险控制的有关事项通知。《通知》规定，当股票上市首日盘中成交价格较当日开盘价首次上涨或下跌达到或超过20％时，深交所可对其实施临时停牌30分钟；首次上涨或下跌达到或超过50％时，深交所可对其实施临时停牌30分钟；首次上涨或下跌达到或超过80％时，深交所可对其实施临时停牌至14：57。
创业板首批28家公司30日上市
深交所负责人10月18日表示，证监会定于10月23日举行创业板开板仪式，宣布创业板市场正式启动。创业板正式宣布启动后，深交所上市委员会将对创业板首批28家公司的上市申请进行审议，经深交所批准同意，于10月26日刊登上市公告书。10月30日，深交所举行创业板开市仪式，首批创业板公司在深交所挂牌上市。
上市公司三季度业绩预告忧多于喜
截至10月14日，沪深两市共有742家上市公司披露三季度业绩预告。有293家公司因业绩改善或提高而“报喜”，占比为39.49％，其中152家预增、85家略增、56家扭亏；而在375家因业绩下滑或亏损“报忧”公司中，则有124家预减，46家略减，87家续亏、118家首亏。此外还有74家上市公司未能明确前三季度同比业绩走势。
超募资金须投资主营业务
针对创业板公司出现的超募资金现象，10月15日，深交所《创业板上市公司规范运作指引》。《指引》规定超募资金应同样存放于募集资金专户，而且应当投资于公司的主营业务，不能用于开展证券投资、委托理财，衍生品投资，创业投资等高风险投资以及为他人提供财务资助等；公司最晚应当在募集资金到账后6个月内，做出超募资金的使用计划并提交董事会审议通过后及时对外披露，独立董事和保荐机构应当对超募资金使用计划的合理性和必要性发表独立意见，并与上市公司的公告同时披露。
基金
证监会：一个月内赎回基金可加收赎回费
证监会10月13日公布《开放式证券投资基金销售费用管理规定(征求意见稿)》。根据《规定》，基金的申购费可以采取在基金申购时收取的前端收费模式，也可以采取在赎回时从赎回金额中扣除的后端收费模式。根据新规，随着投资者持有时间的延续，手续费会不断降低，持有3年以上甚至可以为零。
与此相对应，管理规定明确允许基金管理人自主选择对持有少于一周，少于一个月内赎回的基金持有人分别加收不低于赎回金额1.5％和0.75％的赎回费，并将此类赎回费用全额计入基金财产。
其他
国际油价10天内每桶涨10美元国内油价恐将大调
国际油价自9月30日，即我国最近一次调整国内成品油价以来，从66美元／桶轻松跨过70、75、80美元／桶3个关口。根据国内的成品油价格调整机制，在这调价窗口期(10月29日)来临时，国内汽柴油价或将大幅上涨。
[关键词] 自主；管理诊断；运用
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 24. 037
[中图分类号] F272 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2012）24- 0064- 03
管理诊断指具有丰富企业管理知识和经验的专家和咨询师，亲临企业现场，与企业经营管理人员紧密配合，运用各种科学方法，找出企业经营管理中存在的问题及其原因，提出切实可行的改善方案，并帮助指导实施，以推动企业健康发展的一种经济管理活动。
企业的管理诊断，可以是全面、系统地诊断，也可以就企业某管理专业进行诊断。在外部管理诊断不易十分了解企业具体实际情况、耗费财力较大的情况下，企业为了应对汽车行业日趋激烈的竞争，迫切需要及时、主动地对管理状况进行科学诊断，开展企业自主管理诊断的运用研究就显得格外必要。
1 企业自主开展管理诊断的内涵
企业自主开展管理诊断，是围绕企业发展战略，以提升管理协同性、维护体系统一性、促进能力提升为目标，通过培育基于能力提升的自主管理诊断理念，在管理架构诊断、流程运行检查、标准执行检查和IT系统应用评估4个层面建立覆盖企业各业务领域和核心信息系统、纵横结合的自主管理诊断体系，将能力提升、平衡效率与风险控制理念融入到管理诊断全过程，构建诊断后问题的处理跟踪机制，促进企业核心价值链业务能力的有效提升，从而推动企业的快速、高效、可持续发展。
2 企业自主开展管理诊断的特点
2.1 基于能力提升
企业开展的自主管理诊断，要能有效推动，一定是要基于各业务板块能力提升的，即是要通过管理诊断，发现企业核心价值链业务领域能力的薄弱环节，引导管理标准的精细化和企业资源投入程度，促进企业核心价值链能力的最大化，推动企业战略目标的达成。
2.2 平衡效率与风险
外部管理诊断，一般是企业聘请外部咨询机构对企业进行的问题诊断，是以问题发现为核心，提出解决方案的管理活动；企业内部审计则是基于资财所有者和资财管理者之间的受托经济责任关系以及高级管理者与各层级管理者执行力的受托责任关系产生和发展起来的，是以风险防范为核心的管理活动。
企业自主管理诊断，则是结合外部诊断、内部审计特点，平衡效率与风险进行。如同《孙子兵法》云：“夫兵形象水，兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神”，企业自主管理诊断也如同“用兵”，结合企业实际情况，在提高运营效率同时，有效控制风险，处理好效率与风险这一对天生共同体的关系，“谓之神”。
2.3 管理体系与信息系统的耦合诊断
企业以往做的IT系统检查或是流程检查都各有侧重，其中IT系统检查是单纯的IT系统内控检查，问题发现局限在系统操作层面，问题产生的根本原因是业务管理原因还是系统漏洞原因没有全面探究过；流程审计则是某个业务点某个业务实例的检查。伴随着更多研发、生产、销售业务沉淀到系统执行，系统流程与管理流程是否匹配、一致，是否满足业务管理的要求急切需要审视。
自主管理诊断，改变了以往单纯的管理诊断或者单纯的信息系统内控检查，将管理信息与信息系统评估融合在一起，用“管理+IT”的视角去发现问题，充分运用鱼骨图等问题分析工具分析问题，促进管理体系在系统层面的落地，确保管理体系能真正落实到执行。
3 企业自主开展管理诊断的方法和流程
3.1 构建工作框架
为快速满足客户需求、提升客户满意度，实现公司战略目标的达成，有效保障企业自主管理诊断工作的开展，需要及时构建工作框架，如图1所示。
该框架以实现战略为目标，把企业自主管理诊断分为管理架构诊断、流程运行检查、标准执行检查和IT系统应用评估4个层面的内容，将能力提升、平衡效率与风险理念融入到管理诊断工作中。
（1）管理架构诊断，是企业自主管理诊断框架的顶层。以实现战略为目标，诊断企业的业务模式、组织机构、绩效考核和体系治理是否满足战略要求，组织机构是否支持业务模式的实现，绩效考核是否支持业务模式、组织机构的运作，体系治理是否支持业务模式，与组织机构、绩效考核是否相匹配。
（2）流程运行检查，主要是对流程运行的整体评估、关键流程的诊断，同时借鉴行业标杆企业案例，对流程进行运行分析，清理冗余流程。
（3）标准执行检查，是需要建立评估标准，结合业务操作规范和管理工具、方法，对管理标准的执行情况进行检查。
（4）IT系统应用评估，是站在管理和IT结合角度，看管理要求、管理流程是否落实到IT系统执行，管理流程和系统流程是否相匹配，从业务支持、权限设置和信息质量等角度评估。
3.2 建立工作机制
企业开展自主管理诊断，需要专业的管理和IT人员组成固定团队，负责企业整体管理诊断工作的推进和实施，并向公司管理层定期报告。同时各专业板块的一把手领导也需要在管理诊断过程中积极配合，针对发现问题与管理诊断团队互动，推动诊断方案的制订和落实，快速改进问题。
3.3 建立诊断工具和方法
参考企业内部控制审计的管理思路和方法工具，根据自主管理诊断框架内容，分计划制订、诊断准备、诊断实施、诊断跟踪4个阶段建立《年度诊断计划表》、《管理评估实施方案》、《管理诊断通知书》、《业务操作规范检查表》、《系统流程检查表》、《诊断报告》和《诊断问题整改通知书》等9个工作模板。
在流程执行情况检查时，借鉴内控审计的流程穿行测试方法，结合管理诊断特点建立抽样方法，制订了流程测试表单（见表1）。
①在抽样文件上，结合访谈发现问题和部门关键业务确定需要测试的流程和关键环节（容易出错、存在操作失误风险和涉及人财物审批的环节），整理这些流程和环节需要抽样的文件名称、时间范围等。②针对收集到的抽样文件，进行检查、比对和有针对性地对业务人员访谈，发现流程执行上的问题并认真分析存在问题的原因。③确定流程执行问题后记录进入管理诊断问题列表中，在编制管理诊断报告中使用。
在做IT系统流程诊断时，相比以往的IT系统检查或流程检查，在问题发现视角和诊断团队组成上进行以下转变：
问题发现视角上——“管理+IT”的视角去发现、分析问题，促进管理体系在系统层面的落地，确保管理体系能真正落实到执行。
诊断团队上——管理岗人员与IT系统、内控人员联合组成诊断团队，不仅可以充分交流，还可以帮助从事管理的人员了解系统，帮助从事IT的人员了解管理制度和流程，培养了一支“管理+IT”的管理诊断团队。
在诊断方法上——按输入控制、访问控制、管理控制、系统操作等4个方面建立了系统检查表；按流程名称、流程适用范围、启动条件、接口流程等方面建立系统流程检查表（见表2）。
3.4 建立工作流程
可以分计划制订、诊断准备、诊断实施、诊断跟踪4个阶段展开，见图2所示。
（1） 结合企业战略目标和年度业务计划，对企业管理现状进行分析，提出管理诊断工作计划。
（2） 制订诊断方案，明确诊断目标，并紧扣目标收集资料、预判风险设计诊断工作大纲；在诊断过程中注重以假设为前提，以问题为导向，引导业务部门自己找出管理上存在的缺陷和不足，发现管理方面的改进和提升点，同时，进行标准规范性和执行符合性检查，与相关部门反复研讨、达成共识，并制订详细的整改工作推进计划。
3.5 固化工作方法
企业自主管理诊断在国内还是新鲜事物，为满足企业发展需要，需要结合管理诊断实际及时总结形成了企业自主管理诊断的知识历程图和作业指导书。
知识历程图可以包括工作阶段、工作内容、内容描述、关键知识点、动作要领、输入文档/表单、输出文档/表单、牵头单位、被评估单位、参与单位等16个要素。
在知识历程图基础上，企业还可以及时总结提炼了管理诊断作业指导书，详细描述每个步骤、每个动作的注意事项和需要参考的工作模板。在作业指导书中，将作业内容划分为具有横向、纵向逻辑关系的若干步骤，尽可能准确描述每个步骤的工作要点（知识点），列出交付物名称。
为促进自主诊断经验的有效沉淀和工作过程的可追溯，企业还可以根据实际情况在企业内部的OA系统上对管理诊断全过程进行E化。设定每个环节的处理人，把工作表单和模板固化在系统上，通过超时邮件提醒和超时手机提醒等方式提醒流程处理人加快审批进程。通过E化，可以实现管理诊断工作过程的可追溯，改变手工记录、打印存档的管理方式，实现知识的沉淀，有利于新进员工较快上手工作。
3.6 构建支撑诊断问题处理的工作方法
对问题的管理是贯穿管理诊断工作的主线。在问题管理上，企业需要针对管理诊断问题形成问题跟踪解决的方法：
（1）各业务部门基于管理诊断中发现的管理问题，在管理诊断团队的协助下，制订有效的问题改进方案。
（2）各业务部门根据达成一致意见的改进方案，开展改进工作，确保完成问题的改进；各业务部门按时提交问题整改交付物，定期审视是否存在因单位业务变更或重大调整导致不能按照原改进方案继续实施的情况，若存在即适时提出调整意见，确保问题的继续改进。
（3）对涉及跨业务领域的管理问题，管理诊断团队要主动发挥牵头协调作用，搭建问题沟通、解决的桥梁。
（4）管理诊断团队要专人定期跟踪和检查问题的改进情况，定期通报、提前提醒，并可以考虑通过设立业绩指标（管理诊断问题整改完成率）对各部门的问题改进情况进行考核。
1 病理报告
患者女，18个月，2006年出生，病志号：200693579。 X线：5867981。
父母讲述：患儿右手背部肿物5个月。
1.1 病史 6个月前右手背部砸伤，出现红肿，至今未有消肿。在当地医院进行了X光检查，被诊断为右手第5掌骨结核。经抗结核治疗了4个月红肿仍未好转，曾在某医院进行过穿刺活检，仍未发现明显异常改变。
1.2 查体 患儿全身其他体检未发现明显异常改变。只发现右手背部与左手背部相比明显肿胀，局部表皮略青紫，皮温正常。肿物质较硬。有压痛，无波动。第5掌指关节活动范围尚可。
1.3 实验室检查 未发现异常改变。
1.4 X线检查所见 右手第5掌骨体部有明显的骨质破坏，髓腔扩大，部分骨皮质结构消失。病变两端骨质残存，病变区域内可见不规则的斑点状钙化。第4~5掌骨间隙增宽，第4掌骨外侧骨皮质见一外压性凹陷，局部骨皮质增厚。
1.5 X线诊断 右手第5掌骨良性肿瘤。①血管瘤；②动脉瘤样骨囊肿。
1.6 手术所见 右手第5掌骨肿物呈青紫色，有完整的包膜，周围软组织无侵润，行肿瘤全切术，将肿物完整切除。
病理结果 右手第5掌骨毛细血管瘤。
2 讨论
骨血管瘤比较少见，一般生长比较缓慢，是一种原发于骨骼血管的良性肿瘤。占全部原发骨肿瘤的0.6%~1.0%(Dahlin，1967)。可见于各种年龄，以中年人发病居多。在Dahlin的69例骨血管瘤报告中，脊柱占29例，颅骨17例，上下颌骨11例股骨5例，肱骨2例，胫腓骨、髌骨、肋骨、髂骨各一例。该病的发病年龄30~50岁居多。1岁以内仅有2例。组织学把血管瘤分为海绵型和毛细血管型两种。其中海绵状血管瘤比较多见，好发于脊柱和颅骨。毛细血管型的血管瘤很少见，多发生于管状骨。综合骨血管瘤的主要X线表现，不同的部位其表现也有所不同。①发生于脊柱的血管瘤，椎体一般显示为粗糙的骨小梁垂直排列，呈栅栏样和蜂窝样改变，或呈灯芯绒条纹状，或呈纱窗网眼状。椎体也可以出现斑片状破坏。当肿瘤逐渐的生长膨大侵犯到椎管、椎弓时，可出现一系列的神经压迫症状。此时需与脊柱的骨转移瘤和脊柱结核相鉴别；②发生于颅骨的血管瘤主要变现为颅骨的溶骨性破坏，病变呈星芒状或蜂窝状透亮区。可见到自板障向外生长的光芒装放射骨针，颅骨外板溶骨性破坏，而内板完整。此为颅骨血管瘤的典型表现。需与成骨肉瘤、脑膜瘤相鉴别；③发生于管状骨的血管瘤主要变现为泡沫状的溶骨性破坏，患骨骨干或骨端的中心型或偏心型的梭形膨胀，周围的骨皮质明显变薄， 一般无骨膜反应。笔者所发现的此例病例具备了管状骨血管瘤的所有变现。需要与之相见别的是骨囊肿和骨巨细胞瘤［13］。我们所发现的这例患者，发病部位实属少见。年龄也很少见。仅此提出报道，希望广大同仁在今后的工作中加以注意。本文仅供大家参考，有不当之处敬请大家多多指教。
参 考 文 献
［1］ 王云钊，等.骨关节影像学.北京：科学出版社,2002：482482.
［2］ 刘炳环,等.骨肿瘤及肿瘤样病变诊断学.哈尔滨：黑龙江科技出版社,2008：123126.
［3］ 李景学,等.骨与关节X诊断学.北京：人民卫生出版社,295297.
骶1神经根风湿性肉芽肿误诊为腰椎间盘突出
1例及文献复习
杨学军 罗柏清 罗志良
作者单位：423000郴州，第一九八医院骨科
骶1神经根风湿性肉芽肿罕见，国内外文献尚无明确报道，我科于2004年6月16日收治患者1例，经临床及病理检查确诊为风湿性肉芽肿，现报告如下。
1 临床资料
患者，男50岁，因反复腰痛伴右下肢麻胀痛2年，加重7 d入院，入院前无明显腰部外伤史。腰腿麻胀痛经用药及对症治疗，疼痛时轻时重，近7 d来症状加重，不能直腰行走，不能平卧入睡，常于夜间痛醒。疼痛与劳累、饮食无关，寒湿天气加重，有经常不明原因中度发热，体温波动在38.3℃~38.5℃，无畏寒.盗汗、午后热、咳嗽、咳痰等症，自认为体质差。在当地医院经腰部CT检查报告，腰4/5腰5骶1椎间盘突出，CT片见椎间盘向四周膨出，椎管内见低密度影，压迫硬膜囊及神经根。双侧侧隐窝稍窄，腰椎骨质增生，未见破坏征。入院后查：患者直腰困难，脊椎轻度右偏，无后凸畸形，腰4/5腰5骶1间隙压痛，右侧椎旁压痛，并向右下肢放射痛，腰部皮温不高，弯腰及左侧弯活动受限，右下肢外侧及肛周感觉减退，右膝腱反射、踝反射消失，伸拇肌力稍弱，左侧膝腱反射、踝反射正常，右侧直腿抬高及加强试验(+)，“4”字试验()，左侧()，无病理反射。入院实验室检查：血常规：WBC 5.9 g/L，LYM 20.5%，MID 4.9%M，RAN 74.6%G，PLT 268G/L，HGB 132G/L，PT、INR、APTT、FIB均正常，血沉80 mm/h，RF因子、抗O()。入院胸部X片检查提示两肺清晰，心膈正常，腰椎X片示腰椎间隙变窄，椎体骨质增生明显，无明显骨质破坏。入院诊断：腰4/5腰5骶1椎间盘突出症；患者经治疗体温控制在37.3℃时行腰椎管探查，腰4/5腰5骶1椎间盘摘除术；术中见腰椎骨质疏松，探查腰4、5椎间盘无明显突出，神经根无粘连，大小、形态、色泽大致正常。探查腰5骶1椎间隙侧隐窝狭窄，椎间盘变性，椎体上下骺板部份脱落，骶1神经根根部直经约1.0 cm，沿神经根走行方向逐渐变细，呈灰白色，失去光泽，弹性差，神经根与黄韧带及周围组织形成瘢痕，粘连紧密，椎管内静脉丛增生、增粗，部份有血栓形成，摘除腰5骶1椎间盘后，于骶1神经根颈下3 mm处纵形剖开灰白组织，直至见到神经根脊膜止，小心剥离神经根处肉芽组织，因粘连紧密，不能完整剥除，扩大侧隐窝，术中标本送病检，常规缝合伤口，术后予以常规抗炎，地塞米松、消炎痛、抗水肿、脱水，对症、休息治疗。术后观察第1天，腰痛，右下肢痛消失，表现为切口痛，下肢活动可，右下肢，肛周围感觉仍麻木，能平卧，第2~4天疼痛消失，麻木减轻，体温维持在37.3 ℃~38℃左右，术后第五天，病检报告，送检物明显玻变及可见多种炎症细胞及多核巨细胞浸润，考虑为炎症性肉芽肿。术后第十天，切口拆线，复查血沉35 mm/h，患者下地行走自如，疼痛基本消失出院。
2 讨论
复习文献，风湿性肉芽肿多伴有风湿症状，寒冷天加重，血沉增快，镜下观主要是以白细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主，是一种免疫炎症反应，其X线表现不会造成溶骨性改变，临床上极为少见。骨嗜酸性肉芽肿为非脂质沉积症的一种，属于网状内皮系统增生病，发病年龄不限，以30岁以下男性居多，常见发病部位为颅骨、脊椎、肋骨、肩胛肌及骨盆，亦可见于长管骨，多为单发性，发病症状主要以疼痛为主，位于脊椎的病变可并发侧弯和后凸，少数在病理骨折后可发生脊髓压迫症状，实验室检查以嗜酸性粒细胞和白细胞增多，X线检查，为孤立，界限分明的溶骨性改变，因发病部位而异。椎体破坏后塌陷变扁，使椎体上下骺板合并在一起，早期椎间隙多无改变，病理病变位于髓腔为肉芽样组织，切面呈灰色，灰红色或黄色，质软而脆，镜下观主要为良性组织细胞为基底，内含数量不等嗜酸性粒细胞，并可见数量不等的淋巴细胞，浆细胞和泡沫细胞等［1］；其改变主要以组织细胞增多为特点。而风湿性肉芽肿多伴有风湿症状，寒冷天加重，血沉增快，镜下观主要是以白细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主，是一种免疫炎症反应，其X线表现不会造成溶骨性改变。临床上嗜酸性肉芽肿随着年龄增加，发病率越来越低，且愈合机率较大；而风湿性肉芽肿随着年龄增加，发病率越来越高。
在诊断上，青少年及儿童患者，患部有轻度疼痛，X片呈现边缘锐利的溶骨性破坏，有不规则的新生骨，白细胞总数及嗜酸性粒细胞计数增高者，要考虑嗜酸性肉芽肿；而成年人有风湿症状，血沉快，RF因子、抗O(+)，关节活动不利等考虑风湿性肉芽肿的可能，要与骨髓炎、骨结核、嗜酸性肉芽肿及骨肿瘤相鉴别［2］。
本例患者影像学检查未见腰椎骨质破坏，椎间隙稍狭窄，病变发生于椎间隙周围，炎症性组织相互吸附，包裹神经根，极易与嗜酸性肉芽肿、腰椎间盘脱出及神经根肿瘤相混淆，神经根与肉芽组织粘连后临床上极少见。因此在诊断时要结合患者病理、实验室及全身情况，发热等相互鉴别，此患者术后经抗炎、激素、消炎痛、抗风湿等治疗，症状消失出院。因此在治疗上一旦造成神经根压迫等症，应尽早行手术切除病灶，手术切除有利于减轻神经根压迫，减少炎症刺激，减少脊神经细胞凋亡及坏死，利于术后麻痛恢复，必要时可切开脊膜充分减压［3］，对于嗜酸性肉芽肿、多发病不适宜手术及放疗的可用肾上腺皮质激素或抗肿瘤化学药物，如氮芥，氨甲蝶呤，长春新碱，干扰素以及中药等治疗。
参 考 文 献
［1］ 陈裕朴,胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社.
青少年正处于发育阶段，其发生腰椎间盘突出症的发病机理、临床表现与成人有明显区别，临床上易延误诊断，为此本文着重对腰椎间盘突出症的发病机理、临床特点、治疗进展进行阐述。结果表明青少年腰椎间盘突出症的发病率低，为0.4%～6%，临床表现与成人有很大差异，在诊断上，体征、影像学改变比症状可靠，治疗上采用非手术治疗，如效果不佳，则早期手术，长期随诊治疗效果满意。
【关键词】 青少年 腰椎间盘突出症 诊断；治疗
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的原因，发病年龄多为20～40岁，因青少年正处于发育阶段，其发生腰椎间盘突出症的几率要小，且发病机理、临床表现与成人有明显差别，临床上易延误诊断。
1 发病概况
青少年腰椎间盘突出症较少见，其发病率国内文献报道为0.65%～3.71%，国外文献报道为0.4%～6%，文献报告其发病率低的原因有：（1）腰椎间盘突出症一般发生在椎间盘退变的基础上，而青少年期椎间盘一般尚未退变，只有椎间盘存在发育缺陷或损伤，才有可能使其发病。（2）由于青少年椎间盘突出后的临床表现与成人不一样，一般检查不易确诊。（3）不少医生对如此的腰椎间盘突出症患者行手术治疗存在顾虑，同时由于疼痛不剧，或患者对手术的要求也不迫切，因此使大部分患者病程拖得较长或得不到适当的治疗［1］。
2 发病机理
2.1 青少年椎间盘结构和组成特点 研究表明，椎间盘结构、组成的变化先于或与椎间盘形态学变化同时发生，从婴儿到老年椎间盘组织的成分及骺板变化一直在进行，但最广泛的变化是髓核，其中活性细胞数量、蛋白质浓度及水分含量均随蛋白多糖片段增多而降低。青少年在骨骼成熟的过程中，椎间盘体积成倍增长，因而椎间盘中央区与外周血管的距离增大，同时纤维环与椎体软骨板中的血管逐渐变小且数量越来越少，纤维环中纤维软骨变大，儿童区髓核占椎间盘一半，与内环纤维软骨之间有明显界限；同时，脊索细胞减少，椎间盘中央区出现软骨样细胞，纤维样细胞等形成所谓的纤维软骨性髓核，髓核出现较多的胶原纤维，整个椎间盘中胶原纤维环直径增大，蛋白多糖聚合度及分子大小都降低，到青少年期，髓核中蛋白多糖完全是成簇的小聚糖分子或非聚合的蛋白多糖。功能性的连接蛋白的浓度降低可能是引起多糖聚合度降低的原因。同时在结构上，青年期的椎体末端外层为软骨环，是椎体的生长发育区，其内部含有椎间盘的透明软骨，此期的软骨尚未与椎体完全融合，故受到外伤后，容易导致软骨板和纤维环一同突出，完整的纤维环包绕髓核。而成人随着骨骼的成熟，外周血管大多消失，外层纤维环大小相对不变，但内层纤维软骨增多，髓核变小。目前认为这些变化与椎间盘突出有关。而青少年椎间盘结构完整性好，故其发病率低。随着年龄的增长，椎间盘的退变与下列因素有密切关系：（1）椎间盘的营养供应减少；（2）椎间盘基质降解酶活性升高；（3）翻译后蛋白质修饰作用；（4）基质的疲劳衰竭。
2.2 致病因素
2.2.1 外伤学说 多数学者认为青少年腰椎间盘纤维尚未开始退变。反复外伤是造成青少年腰椎间盘突出症的主要原因，尤其是当存在屈曲、旋转时，再加上纵向暴力挤压椎间盘，更容易发生突出。
2.2.2 退变学说 lee等对15例14～19岁的腰椎间盘突出症患者进行组织学观察，所有病人都显示椎间盘退变，其中73%明显，提出了当存在椎间盘退变发生的基础上，创伤因素具有重大意义。Kerttula等对14例年龄8.8～20.8岁（平均15.5岁），以往有楔形腰椎间盘骨折的患者进行分析，结果终板损伤与相邻椎间盘退变有显著关系，仅2例存在症状，是否有楔形骨折与腰腿痛无关。赵伟等对25例18岁以内的腰椎间盘突出症手术病理检查发现髓核退变不明显，但3例见脊索细胞，5例见脊索样细胞，认为脊索细胞性髓核向纤维软骨性髓核衍变过程发生障碍，可能是发生腰椎间盘突出的发病原因之一［2］。
2.2.3 先天性畸形学说 有学者研究发现青少年腰椎间盘突出症可能与脊柱的某些先天性畸形有关，如先天性椎管狭窄、脊柱侧弯、移形椎等，此外有学者认为部分青少年可因软骨板发育异常，即使轻微的暴力，也可发生髓核突出［2］。
3 临床特点
其临床表现与成人有很大差异，症状较少较轻，体征相对较多，大部分患者在腰部外伤后发病，容易与一般脊柱及腰部软组织损伤相混淆，主要有以下几个特点：(1)症状体征不平行，腰痛和坐骨神经痛较轻，但仍是主要主诉症状，日常能忍受，下肢肌萎缩和腱反射改变较少见，而直腿抬高试验常呈强阳性，多限于30°以下范围，甚至较多病人出现对侧直腿抬高试验阳性。(2)突出部位与体征不相符合，容易发生误诊，尤其是必须与肿瘤、感染、脊椎滑脱相差别，MartimeZ-lage等报告比较了17例青少年椎间盘突出症患者与16例脊柱肿瘤患者，发现青少年腰椎间盘突出症在11岁以上，而肿瘤在10岁以下，二者有显著区别。前者主要表现是背痛和坐骨神经痛，而后者主要为两腿痛。(3)腰部畸形重，常为腰部异常僵硬，脊柱后突和脊柱侧弯。(4)X线检查，绝大多数无特殊发展，仅少数可能显示椎间隙稍窄或前后等宽等形态上的改变，因此仅根据患者临床表现及X线检查不易确诊和突出位置的定位，常需CT、MRI脊髓造形方能明确突出的间隙及范围。
4 治疗
青少年腰椎间盘突出症治疗存在争论，但我们还是提倡保守治疗为主。不少学者［3］注意到，青少年椎间盘结构相对正常，尚未发生退行性变，故此种类型的椎间盘突出与成人椎间盘突出的发生机制有明显差异，多数患者均有明确的外伤致软骨终板破裂，且常与局部纤维环一起突入椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分且突出物较大，由于突出的大小及其张力可塑性较小，因此不少学者［4］认为非手术治疗一般难以奏效，提倡早期手术治疗，先行一段时间的保守治疗，但时间不可太长，否则影响疗效。经过多年的临床实践观察，笔者认为腰椎间盘突出症还是应以保守治疗为首选，只有当保守治疗疗效无效时，才能考虑手术。故目前多数学者［5］仍认为非手术治疗是首选方法，只有当存在腰部异常僵直、脊柱侧弯或直腿抬高试验强阳性，合并马尾神经损伤并经保守治疗无效，经特殊检查明确突出时方考虑手术。Jshihara等17例腰椎间盘突出症手术后5～12年观察，结果表明后路椎间盘摘除手术可迅速解除症状，长期随诊结果满意。
5 结语
青少年腰椎间盘突出症发病率低，为0.4%～6%，临床表现与成人有很大差异，在诊断上，体征和影像学改变此症状可靠，治疗上先采用非手术疗法，如效果不佳，则应早期手术。
参考文献
1 申勇，李增炎，石奉文，等.青少年腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（5）：194-196.
2 石道原，饶书城.青少年腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1994，14（4）:200-202.
3 王绍，黄宏前，卢一生.青少年腰椎间盘突出症的诊断与治疗(附26例报道）.中国矫形外科杂志，1999，6（12）：905-907.
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