据复旦大学附属肿瘤医院一项不完全统计显示，随着人们对于“癌体检”重视程度日趋关注，以泌尿系统肿瘤中发病率较高的前列腺癌和肾癌为例，初诊患者中早期患者的比例明显上升，几乎占到了就诊人群的50%～70%。小体积、单个的肿瘤所占的比例也随之明显增加，以前列腺癌为例，早期低危的前列腺癌，前列腺内孤立病灶的比例可以达到28%。而在2006年，约70%的前列癌患者在初诊时已经发展至中晚期了这些改变引起肿瘤治疗理念的改变，针对“早期肿瘤保留器官，重疗效，更关注生活质量”的微创聚焦治疗现已成为国际上外科治疗发展的新方向。
最大获益者――早期泌尿系统肿瘤患者
在传统的根治性手术中，是运用开放的手术形式，对藏有病灶的器官实行“一锅端”的处理方法。这种手术虽能起到良好的治疗效果，但对于早期患者而言，一个实体器官的摘除，势必会影响患者的生存质量。以前列腺癌为例，根治性前列腺切除术后产生的损伤，极大地影响一些年轻患者和家庭生活的幸福指数。而采用微创聚焦治疗，针对前列腺的一个叶，甚至一叶的1/5，就可达到控制肿瘤的目的，不会影响生活质量。早期的肾癌、前列腺癌患者都是此项新技术中最大程度的获益者。
最大优势――效果与开放式手术相当，并发症小
一般而言，早期肿瘤多呈局限性、孤立性，没有转移，通过将肿瘤和邻近的周围组织一起切除即可以达到根治的目的。目前，以肾癌为例，保留肾单位手术后局部复发率低于10%，而直径小于等于4厘米的肿瘤手术后局部复发率小于3%，术后疗效与肾脏全切手术患者几乎相当。
术前，通过影像学的引导对肿瘤进行精确定位，运用局部病灶穿刺检测定性肿瘤。手术中，进行表皮麻醉，将细长的消融针头穿入实体病灶内部，然后，消融电极即直接或间接引发超过肿瘤细胞耐受能力的高温效应，从而起到摧毁肿瘤细胞的目的。整个治疗过程，穿刺点只有1.4毫米大小的针眼，损伤极轻，治疗过程一般约为30～45分钟，术后1～2天患者便能出院，较传统的开放式手术具有创伤小、恢复期短、保留器官等诸多优势，实现了肿瘤治疗由“整个器官”的切除转变到“整个病灶”的“剿灭”。
1.1一般资料：资料随机选取2009年4月至2014年4月在本院门诊和泌尿科住院患者的泌尿标本118份（每份标本平均分为两小份），按照标本检查方法分为对照组和研究组，每组118份；对照组男女比例25∶24，年龄20~78岁，平均（37.41±1.25）岁；研究组男女比例30∶29，年龄22~82岁，平均（39.56±1.95）岁；标本清洁度：Ⅰ度22例（18.64%），Ⅱ度例25例（21.19%），Ⅲ度41例（34.75%），Ⅳ度30例（25.42%）。两组患者在标本数量、性别、年龄、标本清洁度等基线资料比较均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2仪器与方法。仪器：美国新柏氏全自动细胞制片机，型号：ThinPrep2000。方法：对照组标本予传统制片，摇匀尿液标本后，倒入500mL于离心管内，采用离心机（2500r/min）离心，离心时间为5min。完成离心后取其沉淀物做传统制片2张，在95%乙醇内固定15min，巴士染色。研究组标本予液基薄层制片，①首次离心方法与对照组一致；②加入相同体积的PreservCyt与离心沉淀物混合，在振荡器中震荡15min，再次离心5min；③完成离心后取其沉淀物存放于20mL保存液内，静置15min随即制片，用95%乙醇固定15min，巴士染色。
1.3观察判定指标：两组标本检查灵敏度，均参照细胞学的检查标准（阳性表示检查灵敏度）；肿瘤分型以病理组织学，为判断检查结果正确与否的金标准[2-3]。
1.4统计学分析：所有数据均用SPSS19.0软件包进行统计分析与处理，用t检验组间比较，用χ2检验计数资料，以P＜0.05时，表示差异具统计学上的意义。
2结果
2.1两组标本检查情况：本研究118例泌尿标本经细胞学检查出阳性40份（33.89%），阴性78份（66.10%），其中对照组标本阳性率37.50%（15/40），研究组标本阳性率80.00%（32/40），两组比较（P＜0.05）。
2.2两组标本病灶分型情况：细胞学检查出40份阳性标本所对应的参试者均行病理检查，结果显示：鳞癌4例，移行细胞癌31例，其他5例（包括前列腺癌、平滑肌瘤、纤维组织性细胞瘤）。其中对照组标本病灶分型检出率为鳞癌25.00%（1/4），移行细胞癌48.38%（15/31），其他40.00%（2/5）；研究组则为鳞癌100.00%（4/4），移行细胞癌80.65%（25/31），其他80.00%（4/5），两组比较（P＜0.05）。
3讨论
关键词：果蝇zeste基因增强子同源物2；泌尿系统肿瘤；高表达；基因治疗
中图分类号：R737.1 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0139-04
肿瘤的发生发展是一个多基因、多步骤的演进过程。近年来随着人们对肿瘤发病机制的研究和分子生物学技术发展的深入，基因靶向治疗在临床中受到越来越多的关注，因此，寻找治疗肿瘤的分子靶点具有十分重要的意义。EZH2（enhaneer of zeste homolog 2）是果蝇zeste基因增强子的人类同源基因，是多梳基因家族（polycomb group，PcG）的主要成员，通过介导调控相关基因参与细胞周期调控、衰老、细胞分化等过程从而导致肿瘤的发生。大量研究显示EZH2与肿瘤的发生、发展有着密切的关系，在乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌等恶性肿瘤中均发现EZH2高表达，EZH2的高表达维持着肿瘤的高增殖与高转移能力，与肿瘤的恶性程度以及预后不良密切相关，这使其可能成为一个重要的肿瘤治疗的新靶点。笔者现对EZH2基因的生物学功能以及与泌尿系统肿瘤关系的研究进展作一综述。
1 EZH2基因的结构和生物学功能
2000年Cardoso等[6]在对EZH2基因结构进行研究时发现该基因定位于人染色体7q35位置上，EZH2基因在基因组结构中覆盖了近40 kb，包含20个外显子和19个内含子，外显子长度为41～323 bp，开放读码框分布在19个外显子上，内含子长度为0.15～17.7 kb。cDNA全长2.7 kb，含有一个编码613个氨基酸的开放阅读框架。PcG蛋白通过形成异质多聚体而发挥作用，目前已发现两种多聚体复合物PRCl（Polycomb Repressive Complexl）和PRC2（P0lvcomb Repressive Complex2）。PRC1由超过10个亚体组成，包括癌基因BMI、HPC、HPH2和SCML等，PRC2由EZH2、EED、SUZl2和组蛋白结合蛋白RbAp46组成。EZH2是PRC2催化活性的关键部位，在它的C端有一个由Su（vat）3-9、Enhancer of zeste、Trithorax 3种蛋白质共同结构域而命名的进化高度保守的SET结构域。EZH2介导转录抑制需要依赖完整的SET结构域，假如该结构域丢失的话就不能产生抑制表现，甚至在一些情况下可能使基因去抑制化。EZH2的SET结构域具有组蛋白甲基转移酶的活性，可以对核小体组蛋白H3的27位赖氨酸进行甲基化修饰，从而调控靶基因的转录。EZH2还具有DNA甲基转移酶活性，可以使特定基因甲基化，从而沉默靶基因表达。此外，EZH2在干细胞自我更新和维持分化潜能以及肿瘤的形成中均起着重要作用。
2 EZH2在泌尿系统肿瘤中的表达
2.1 EZH2与膀胱癌
膀胱癌是我国最常见的泌尿生殖系恶性肿瘤，其发病率居全身恶性肿瘤前列，其中90%以上为移行上皮肿瘤。Wang等使用81例膀胱尿路上皮癌患者的组织标本制备成组织芯片，采用免疫组织化学法检测其EZH2的表达水平，发现浸润性高级别膀胱尿路上皮癌中EZH2的表达与相邻正常膀胱组织、非浸润性低级别膀胱尿路上皮癌、原位癌相比显著增加；而且原位癌和非浸润性低级别膀胱尿路上皮癌与相邻正常膀胱组织相比EZH2的表达也显著增加；但是EZH2的表达和行根治性膀胱切除术后复发的风险无关联。李海波等用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）和免疫荧光法对12例正常膀胱组织和68例经外科手术切除并证实为膀胱尿路上皮癌患者的膀胱组织进行EZH2表达检测，结果发现免疫荧光法测得在正常膀胱组织和膀胱癌组织中EZH2的表达率为33.3%、79.4%，低分级和高分级尿路上皮癌的表达率为65.0%、100.0%，表浅性与浸润性尿路上皮癌的表达率为68.9%、100.0%。RT-PCR的结果为25.0%、84.2%；70.0%、100.0%；72.7%、100.0%。这说明EZH2在膀胱尿路上皮癌中明显高表达，并且与其病理分级、临床分期密切相关。由此可见，EZH2与膀胱癌的发生发展关系密切，其很可能成为一个有价值的生物标志物。
2.2 EZH2与前列腺癌
前列腺癌好l于老年人，在欧美国家发病率极高，现已成为第一位危害男性健康的肿瘤。在我国，前列腺癌的发病率虽低于西方发达国家，但近年来呈迅速增加趋势。Tolkach等研究调查相关基因在前列腺癌中的作用时发现，EZH2与前列腺癌的转移密切相关。苏燕胜等采用免疫组化法分别检测100例前列腺癌组织和30例前列腺良性增生组织中EZH2的表达情况，发现EZH2在前列腺癌组织中表达率为80.0%（80/100），在前列腺良性增生组织中表达率为16.7%（5/30），EZH2在癌组织中的表达水平明显高于良性增生组织，根据前列腺癌Gleason评分分为高、中、低分化3级，EZH2表达率分别为27.3%（9/33）、60.6%（20/33）、97.0%（33/34），由此说明EZH2表达水平与Gleason评分呈正相关。仇玲玲等的研究结果发现，EZH2表达强度与前列腺癌临床分期、病理分级以及有无转移有相关性，但与患者年龄和术前血清前列腺特异抗原（PSA）水平无相关性。这说明EZH2可作为前列腺癌诊断和预后的一个重要参考指标。
2.3 EZH2与肾癌
肾癌又称肾细胞癌，是泌尿系统常见的肿瘤之一，在成人恶性肿瘤中占2%～3%。肾癌在我国泌尿生殖系恶性肿瘤中占第二位，发病率仅次于膀胱癌，但有资料显示其发病率呈逐年上升趋势。有学者研究分析了165例肾细胞癌组织和80例癌旁正常组织，结果发现EZH2在癌组织中的表达明显升高，并与肿瘤的临床分期、病理分级、有无转移呈正相关，EZH2表达阳性的患者术后5年生存率较差，而且还发现YB1与EZH2两者的表达水平呈正相关，因此，YB1与EZH2二者结合可能为肾癌的发展和预后评估提供重要参考价值。刘飞等用Western blot法检测12例肾癌和正常肾组织以及正常肾小管上皮细胞HK-2、人肾癌细胞ACHN和786-0中EZH2的表达，结果发现EZH2在正常肾组织和细胞中表达极低，甚至不表达，而在肾癌组织和细胞中高表达。另外，使用免疫组织化学法对64例肾癌和12例正常肾组织进行检测，结果显示EZH2的表达水平随临床分期的增高而增加，在不同病理分级和是否伴有淋巴结转移中表达差异有统计学意义（P0.05）。由此说明EZH2与肾癌的临床进展有着密切关系。
3 EZH2与泌尿系统肿瘤的靶向基因治疗
1 新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿外科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830011
2 新疆医科大学附属肿瘤医院外科公共病区 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830011
【摘 要】目的：评价心理干预疗法对泌尿系统恶性肿瘤围手术期患者负性情绪的影响。方法：随机从我院2014 年1 月-2015 年1 月期间收治的泌尿系统恶性肿瘤患者56 例，分为两组，给予对照组常规干预，研究组则加强心理干预疗法，分析两组干预后患者负性情绪。结果：研究组SAS、SDS 评分下降程度与对照组比较有统计学的意义(P<0.05)；且研究组CFS 评分明显低于对照组，而SF-36 高于对照组，组间比较差异显著，存在统计学的意义(P<0.05)。结论：泌尿系统恶性肿瘤围手术期患者实施心理干预疗法，能够缓解患者的负性情绪，提升其生活的质量，具有较高的临床应用价值。
关键词 心理干预疗法；泌尿系统恶性肿瘤；围手术期；负性情绪
泌尿系统肿瘤早期无明显或典型的症状，已经确诊多已发展为恶性肿瘤，临床上，对其的治疗仍是以手术为主，但是由于手术自身存在的应激性，患者极易产生焦虑、抑郁、害怕、恐惧等负性心理情绪，给术后患者生活及生存的质量造成严重影响[1]。本文主要分析心理干预疗法对泌尿系统恶性肿瘤围手术期患者负性情绪的影响，并作如下报道：
1 对象和方法
1.1 研究对象
从2014 年1 月-2015 年1 月期间我院收治的泌尿系统恶性肿瘤患者中随机抽取56 例作为本次研究对象，根据不同干预方法将其分为研究、对照两组，每组各28 例。对照组男性患者17 例，女性患者例；患者年龄为11 岁，年龄为31-79 岁，平均年龄为(53±2.67) 岁；其中，前列腺癌4 例、肾癌11 例、膀胱癌9 例，其他4 例；对照组采用常规干预方法。研究组男性患者16 例，女性患者12 例；患者年龄为32-78 岁，平均年龄为(52±3.41) 岁；其中，前列腺癌5例、肾癌11 例、膀胱癌10 例，其他2 例；研究组则加强心理干预疗法。本次研究均经我院医学伦理委员会审核批注，均与患者及其家属签署知情同意书；且两组性别、年龄等临床资料比较无统计学的意义(P>0.05)，可以对比分析。
1.2 干预方法
给予对照组常规干预，如饮食干预、健康宣教、饮食指导和用药指导等，研究组则在对照组干预基础上，实施心理干预疗法，具体措施如下：
给予患者心理支持：医护人员应参照真诚、理解、共情等原则，与患者建立起良好的护患关系，同时，加强与患者的沟通和交流，询问引发患者负性心理情绪的因素后，对其进行心理支持和疏导。
1.3 效果评定
采用焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS) 评定干预前后两组患者焦虑及抑郁程度；同时，采用癌症疲乏量表(CFS)评定两组干预后癌症疲乏程度，采用生活质量量表(SF-36) 评定两组干预后生活质量；其中，焦虑、抑郁及癌症疲乏评分越高，则表示焦虑、抑郁及癌症疲乏患者程度越严重。
1.4 统计学处理
采用spss 19.0 统计软件对本次研究数据进行处理，计量资料表示采用，计数资料表示用(n/%)，比较差异存在统计学的意义时P<0.05。
2 结果
2.1 两组干预前后SAS、SDS 评分比较
干预前， 两组SAS、SDS 评分比较无明显差异(P>0.05)； 干预后， 研究组SAS、SDS 评分均呈下降趋势，且与干预前比较有统计学的意义(P<0.05)，且研究组SAS、SDS 评分下降程度，与对照组比较有统计学的意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组干预后CFS、SF-36 评分比较
干预后，研究组CFS 评分明显低于对照组，而SF-36 高于对照组，组间比较差异显著，存在统计学的意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
泌尿系统恶性肿瘤患者长期受病痛的折磨、对疾病认识不到位等而产生的心理负性情绪，不利于患者的预后。本次研究中，实施心理疗法干预的研究组，其干预后SAS、SDS 评分下降程度与对照组比较有统计学的意义(P<0.05)；且研究组CFS评分明显低于对照组，而SF-36 高于对照组，组间比较差异显著，存在统计学的意义(P<0.05)，与相关临床研究结果基本一致。由此表明，给予泌尿系统恶性肿瘤围手术期患者心理疗法干预，能够有效缓解患者焦虑、抑郁等负性心理情绪，提高生活的质量，值得推广应用。
1 肾脏是下列哪种激素作用的重要靶器官_____________。
A：胰岛素；B：高血糖素；C：胃泌素；D：抗利尿激素；E：甲状旁腺激素
2 肾脏可降解下列哪种激素_____________。
A：胰岛素；B：甲状腺素；C：降钙素；D：抗利尿激素；E：血管紧张素
3 尿中红细胞管型常见于_____________。
A：急性肾小球肾炎；B：急性肾盂肾炎；C：急性出血性膀胱炎；D：急性肾衰竭；E：慢性肾衰竭
4 下列哪一种试验反映肾小球滤过功能 _____________。
A：放射性核素邻131I马尿酸钠测定；B：放射性核素99mTc-DTPA测定；C：尿血渗透浓度比；D：自由水清除率；E：尿β2-微球蛋白的测定
5 成人蛋白尿是指24 小时尿蛋白定量持续超过_____________。
A：50 mg；B：100 mg；C：150 mg；D：200 mg；E：300 mg
6 关于蛋白尿，下列哪一项是错误的 _____________。
A：大、中、小分子均有，见于肾小球肾炎；B：微量白蛋白尿，见于早期糖尿病肾病；C：溢出性蛋白尿，见于多发性骨髓瘤；D：分泌性蛋白尿，见于肾小管-间质疾病；E：β2微球蛋白尿为微小病变型肾病的特征
7 肾脏维持水平衡的功能，主要依靠下列哪项调节活动来实现_____________。
A：肾小球滤过量；B：近端肾小管与髓袢的重吸收水量；C：远端肾小管与集合管的重吸收水量；D：近端肾小管与远端肾小管的重吸收水量；E：肾小管的分泌功能
8 下列泌尿系统疾病中，不出现管型尿的疾病是_____________。
A：急性肾小球肾炎；B：肾病综合征；C：急性肾盂肾炎；D：急性膀胱炎；E：急性间质性肾炎
9 肌酐清除率与下列哪项无关_____________。
A：滤过膜孔径增大；B：肾血流量；C：滤过膜的通透性；D：滤过面积；E：有效滤过压
10 急性肾炎的病因绝大多数与下列哪种微生物感染有关_____________。
A：乙肝病毒；B：巨细胞病毒；C：β-溶血性链球菌；D：沙眼衣原体；E：葡萄球菌
11 肉眼血尿反复发作，最常见于_____________。
A：急进性肾小球肾炎；B：过敏性紫癜肾炎；C：IgA肾病；D：急性肾小球肾炎；E：狼疮性肾小球肾炎
12 有利于急性肾炎诊断的血液生化改变是_____________。
A：血浆蛋白明显下降；B：血清胆固醇升高；C：抗链”O”滴度升高；D：血清免疫球蛋白升高；E：血清C3暂时下降
13 慢性肾炎高血压与高血压肾病鉴别，后者较突出表现是_____________。
A：高血压；B：肾小管功能受损早于肾小球功能受损；C：贫血；D：肾功能减退；E：少量蛋白尿
14 肾病综合征最常见的并发症是_____________。
A：感染；B：急性肾衰竭；C：高血压；D：低血容量性休克；E：血栓形成
15 关于急性肾炎的治疗下列哪项不正确_____________。
A：对症治疗；B：急性期1～2周内应卧床休息；C：必须使用青霉素治疗；D：注意防治合并症；E：禁止肾毒性药物的使用
16 诊断肾病综合征时，不含哪项表现_____________。
A：高脂血症；B：高血压；C：大量蛋白尿；D：低血浆白蛋白；E：水肿
17 原发性肾病综合征应用泼尼松治疗原则，哪项不正确_____________。
A：始量要足；B：减药慢稳；C：维持用药半年至一年或更长；D：抗生素预防感染；E：无效时改用泼尼松龙
18 关于慢性肾炎，哪项不正确_____________。
A：不同程度的蛋白尿；B：水肿时有时无；C：血压升高；D：贫血；E：不出现尿毒症
19 尿路感染常见致病菌是_____________。
A：变形杆菌；B：副大肠杆菌；C：大肠杆菌；D：粪链球菌；E：葡萄球菌
20 下列哪一项对诊断尿路感染最有意义_____________。
A：尿频、尿急、尿痛；B：畏寒、发热、头痛；C：清洁中段尿培养细菌计数≥105/ml；D：清洁中段尿白细胞>5/HP；E：血白细胞总数升高
21 急性肾盂肾炎正确的治疗措施是_____________。
A：口服环丙沙星3 d；B：口服复方磺胺甲基异噁唑7 d；C：根据细菌药物敏感试验选用有效的抗生素治疗2周；D：联合应用2种以上抗生素进行治疗；E：应用中药治疗
22 静脉肾盂造影对下列哪种疾病最有诊断价值 _____________。
A：急性间质性肾炎；B：急性肾盂肾炎；C：慢性肾盂肾炎；D：慢性肾小球肾炎；E：急性肾衰竭
23 慢性肾盂肾炎早期肾功能减退的主要指标是_____________。
A：血尿素氮升高；B：血肌酐升高；C：内生肌酐清除率下降；D：尿浓缩功能减退；E：血β2微球蛋白升高
24 慢性肾盂肾炎最重要的诊断依据是_____________。
A：发热等全身症状；B：尿急、尿频、尿痛等；C：腰痛、脊肋角压痛；D：影像检查示肾盂肾盏变形、扩张；E：尿细菌培养阳性
25 下列哪项有助于急、慢性肾衰竭的鉴别_____________。
A：蛋白尿程度；B：血尿程度；C：高血压的程度；D：肾脏大小；E：酸中毒程度
26 急性肾衰竭患者每天应摄入的基本热量为_____________。
A：20～25 kcal/kg；B：25～30 kcal/kg；C：30～35 kcal/kg；D：30～45 kcal/kg；E：45～50 kcal/kg
27 能控制肾小球内高压的药物是_____________。
A：α受体阻滞剂；B：β受体阻滞剂；C：钙通道阻滞剂；D：利尿剂；E：ACE抑制剂
28 慢性肾衰竭维持性透析治疗的指证_____________。
A：血肌酐>350 μmol/L；B：血肌酐>442 μmol/L；C：血肌酐>530 μmol/L；D：血肌酐>707 μmol/L；E：血肌酐>884 μmol/L
29 我国慢性肾衰竭最常见的病因为_____________。
A：慢性肾小球肾炎； B：糖尿病肾病；C：狼疮肾炎；D：高血压肾病；E：梗阻性肾病
30 尿毒症最早出现的症状是_____________。
A：心血管系统症状；B：胃肠道症状；C：血液系统症状；D：呼吸系统症状；E：神经精神和肌肉系统症状
关键词 泌尿系统 恶性肿瘤 围手术期 护理
资料与方法
1998年5月～2007年10月我科对129例泌尿系统恶性肿瘤患者施行了围手术期系统化整体护理，男85例，女44例。肾癌57例，输尿管癌33例，膀胱癌26例，前列腺癌13例。其中，根治性切除术97例，姑息性切除术32例。术后合并伤口感染8例，下肢静脉血栓形成3例，输尿管吻合口瘘2例，附睾炎4例，均治愈。全组患者无围手术期死亡。未发生与护理有关的并发症。
每个护理小组的责任护士负责患者自入院到出院的全部护理过程。患者入院及手术后，根据患者情况开出护嘱，按照护理计划，进行护理工作。
入院介绍与卫生宣教：患者入院时，责任护士向其自我介绍，并介绍病区、医院环境及有关医护人员的情况；讲解有关的卫生知识;全面了解患者全身情况及各种化验检查结果，如心电图、肝功、肾功、血糖、血脂等，制定出符合该患者的护理计划。对于恶性肿瘤的患者，要突出做好心理护理。对于尚不知道自己病情的患者，暂时实行严格的保护性医疗护理措施。对于已知病情的患者，又分为两种情况：对于性格开朗，能够正视疾病的患者，向其介绍如何配合手术，加强营养提高手术疗效。对于性格内向，对治疗缺乏信心的患者，则向其耐心讲解手术的必要性及手术方法，本科及国内外治疗癌症的新进展及良好疗效，消除其紧张、恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心。
术前基础护理：对于有吸烟习惯的患者，劝其戒烟。对于患有胃病、肝病的患者，进食易消化食物。术前3天，让患者练习咳嗽排痰及床上大小便。责任护士参加术前讨论，了解手术过程，对于行经腹腔根治性手术的患者，术前晚餐流质饮食，术晨温肥皂水清洁灌肠。对于行回、结肠改道代膀胱的患者，术前3天用高热量、高维生素无渣流质饮食，服用肠道抗生素，每晚温肥皂水灌肠1次，术晨清洁灌肠并放置胃肠减压管，避免口服甘露醇，以免肠道吻合口破裂[1]。所有患者术晨均留置导尿管。
术后基础护理：①术后持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征并记录。特别是血压的变化，发现血压过低、心率加快、面色苍白、腹痛、四肢厥冷等异常情况，说明有继发出血的可能，应及时报告医师处理。②全麻患者术后低枕平卧6小时，未清醒病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。③绝对卧床，减少搬动，防止活动性出血及管道脱出。保持床单整洁、干燥、预防褥疮发生。④责任护士要协助患者排痰，督促其深呼吸、吹气球，以防肺不张及肺部感染。⑤患者生命体征平稳后，可给予半坐卧位以利于引流，协助翻身，活动双下肢，预防下肢深静脉血栓形成。在护理过程中要严密观察双下肢皮肤的颜色、温度和足动脉搏动情况，早期发现血栓，及时给予治疗。翻身时要妥善固定引流管，防止反流、打折、脱出。⑥肠道功能恢复后，给予高营养粗纤维易消化饮食，为防止大便干结，可给予梨汁150ml每日3次口服，效果良好。另外，嘱病人大便时切忌用力，以免引起创面继发出血，如果大便干结，可给予缓泻剂，禁止灌肠。⑦鼓励患者多饮水，以达到对出血、分泌物、脱落物的自然冲洗，预防凝血块形成和感染的发生。
术后管道护理：①妥善固定各种引流管，防止脱出。每2小时挤管1次，保持引流管通畅，防止受压打折。必要时可在引流管体外部分做上标记，以便观察。②记录24小时尿量、胃液量，记录腹腔、肾窝、耻骨后引流管引流量，观察引流液的颜色变化。③如果尿量突然减少或引流管出血加重，应及时报告医师处理。④引流不畅时可适当调整引流管位置，若有血块、坏死组织或肠黏液阻塞，可在无菌操作下抽出阻塞组织。如果膀胱冲洗时注入顺利，抽出困难，可能为膀胱痉挛，我们采用留置止痛泵，每4小时开放1次即可预防。⑤留置导尿管的患者每天做尿道口护理。定期更换引流袋，注意无菌操作，防止将引流管扯出。
术后并发症的观察、预防：责任护士应对手术常见的并发症有所了解，除切口感染，出血等手术的共性并发症外，每种手术都有其特殊的并发症，腰部切口的肾癌根治术可能损伤胸膜，造成气胸，术后当患者出现胸闷、呼吸困难时，要及时报告医师处理。肠道代膀胱手术后，可能出现肠梗阻、吻合口漏、急性腹膜炎等并发症，通过仔细观察各种引流管引流液的量、颜色及体征的变化，可以及时发现问题，及时处理。
出院后的护理指导：根据疾病的种类及手术类型的不同，对其出院后的有关护理进行相应的指导，对于输尿管造瘘的病人，嘱其定时更换、清洗尿袋，保护瘘口周围皮肤。人造可控膀胱的患者，教会病人定时清洁导尿。前列腺癌根治术后，有尿失禁的患者，嘱患者坚持做盆底肌肉功能锻炼，并嘱患者定期到医院复查，做必要的化疗或放疗。
讨 论
系统化整体护理是以患者为中心，每个护理小组对患者进行全过程、全方位的系统护理，更容易与患者进行思想交流和实施心理护理。曾有1例36岁的肾癌患者，术前从其家属谈话中得知自己身患癌症时，精神几近崩溃，拒绝治疗，并产生自杀的念头。经过责任护士耐心细致的劝导，接受了手术治疗。现术后5年，健康状况良好，已恢复正常工作。这充分说明了感情交流在护理及治疗过程中的重要作用[2，3]。要提高系统化整体护理的质量，提高疗效，必须做好基础护理工作。要指导患者出院后加强营养，定期复查，定期进行后续治疗。
参考文献
1 俞天麟,金锡御,主编.手术学全集:泌尿外科卷.第1版.北京:人民军医出版社,1994:580-581.
【关键词】 血液透析；泌尿系统肿瘤
文章编号：1004-7484（2013）-12-7143-02
随着近年来慢性肾脏疾病患者人数的逐年上升，越来越多的患者接受血液透析治疗，据文献报道，长期血液透析患者因其自身特点决定，恶性肿瘤发生率是正常人群的7倍之高[1]。而慢性肾衰竭患者合并的恶性肿瘤中泌尿系肿瘤约占28.5%-60%[2]。我院总结2008年7月至2013年7月于包头医学院第二附属医院住院的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的115名患者进行回顾性分析，了解血透患者合并泌尿系统肿瘤的患病率、临床特点及预后，并进一步分析其病因及危险因素。
1 我院临床病例
我院115例长期血液透析患者中，确诊为“泌尿系统肿瘤”者4例，其患病率为3.47%（4/115）。这4例患者中男性1人，女性3人，年龄在48-71岁，平均61.76岁。1例为原发性肾小球肾炎，1例为糖尿病肾病，1例为高血压肾病，1例为间质性肾炎。4例患者的透析时间12-76个月，其中大于5年者1例，3-5年者2例，12个月者1例。
临床特点：所有患者均伴有血尿，为全程肉眼血尿，伴有血块，起病初期为无痛性血尿，随着疾病的进展常伴有不同程度的膀胱刺激症状；均伴有不同程度的贫血，平均血红蛋白（65.2±18.7）g/L。
诊断及治疗；4例患者中行膀胱镜检查确诊者3例，行CT检查发现一侧肾脏肿瘤伴有膀胱转移者1例。
2 治疗方法
2例膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt），膀胱肿瘤患者术后均进行丝裂霉素20mg膀胱灌注化疗，1次/周，2个月后改为1次/月，持续用药1-2年。1例肾盂癌并膀胱肿瘤者因年龄偏大及体质原因未行手术治疗。另1例患者拒绝手术。2例行手术治疗者，至今生存时间12-30个月。另两例未行手术者已死亡，生存时间为11-25个月。
哈尔滨医科大学第一附属医院的一项研究表明：透析龄是尿路上皮癌发生的独立危险因素。肾替代治疗时间是恶性肿瘤发生的危险因素，随着血液透析时间的延长，并发尿路上皮癌的几率越高[3]，这可能与毒素或致癌物质对尿路上皮长期刺激有关。MHD患者一旦发现膀胱癌，往往是浸润深度，恶性度高的肿瘤。而针对于局限膀胱的非肌层浸润的尿路上皮癌，相对保守的外科手术治疗（TUR-BT+术后膀胱内灌注化疗+定期膀胱镜检查）更合适于MHD 患者[4]。
3 总 结
慢性肾功能衰竭患者，由于其自身特点其易发生肿瘤，这可能与尿毒症患者自身免疫系统功能障碍，免疫监视能力下降，自身对细胞内DNA的突变杀伤能力减弱有关。另外，此类患者尿量减少，降低了对泌尿系统的冲刷作用，增加了血清毒素的刺激作用。同时，透析引起的生物不相容性可加剧CRF患者的免疫功能紊乱，造成对肿瘤的监视功能进一步下降[5]，还可能与透析排出的毒性物质在体内累积有关[6]。目前国内外报道较多的是肾实质肿瘤，长期血液透析患者易患获得性肾囊肿病，即在透析的基础上出现的多发性、双侧性肾囊肿，随着透析时间的延长，在囊肿的基础上可继发肾肿瘤。但对血液透析合并尿路上皮恶性肿瘤的报道不多。
对于膀胱肿瘤早期的诊断及治疗，直接影响到患者的预后。因MHD患者的尿量很少或无尿，故进行尿细胞学检查较困难，无尿者可行逆行造影同时用生理盐水冲洗肾盂后，取冲洗液做细胞学检查阳性率较高。血清肿瘤标志物是发现早期恶性肿瘤的有效手段，此外，CT及MR也是重要的无创检查方法，对肿瘤的诊断及分期有重要的意义。膀胱镜及组织检查是膀胱肿瘤诊断的金标准，但其为有创检查，且在早期形成肉眼可见肿瘤之前不能获得诊断。故膀胱镜检查无论膀胱内有无肿瘤，均应双侧逆行肾盂输尿管造影。及早的诊断，合适的手术及治疗，可明显改善MHD患者合并泌尿系肿瘤的预后。
参考文献
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[4] 刘苏来，安瑞华，俞秋霞，黄建文，白玉凤，原劲杨，王岩，王涌泉.血液透析并发膀胱尿路上皮癌临床特点及透析龄对其生存期的影响[J].现代泌尿外科杂志，2013，（03）：1-2.
关键词：妇产科手术；泌尿系统损伤；治疗措施
0引言
女性生殖系统与泌尿系统，解剖关系密切而复杂，一旦发生泌尿系统损伤将会出现灾难性的和难以弥补的后果，易对泌尿系统造成影响的常见手术方式有：剖宫产术、子宫全切术、卵巢肿瘤切除术、盆腔肿瘤切除术、腹膜后肿瘤切除术、卵巢癌肿瘤减灭术、宫颈癌根治术、子宫内膜癌根治术、阴道癌切除术等，输尿管和膀胱损伤有时是难以避免，损失程度大小不一，产生的后果不尽相同，分析损伤原因，重在预防是可行之道[1-3]。
1妇产科手术现状
手术治疗是某些妇科疾病的主要治疗方法之一，尤其是妇科肿瘤的首选方法为手术切除，且为良性肿瘤的唯一治疗方法，早期恶性肿瘤的局限性生长大多都有手术机会，一般预后良好，晚期恶性肿瘤由于局部的浸润的远处转移，多已失去手术机会，术前的放疗和/或化疗可降低临床期别，增加手术切除的几率，减除肿瘤负荷，恶性肿瘤的术前评估极为重要，手术适应症的严格掌握是决定手术成功的必然保障，高超的手术技巧可减少术后并发症的发生，先进的医疗设备可为手术保驾护航[4-6]。医源性泌尿系统损伤的主要是疾病复杂、局部解剖结构改变、术前的评估不全、术中处理不当、术后处理不及时等因素所致，输尿管和膀胱损伤时有发生，一旦出现则可造成难以弥补或灾难性的后果，妇产科和泌尿外科医生同台合作可有效降低损伤的发生率，如何减少或避免泌尿系统损伤尤为重要的。
2泌尿系统损伤常见因素
2.1膀胱排空不全。术前准备的目的是为术中创造更有利的条件和减轻术后恢复的负担，术前导尿和灌肠是盆腔手术必不可少的预防损伤措施。膀胱膨胀将占据盆腔空间，影响手术操作，膀胱扩张导致的膀胱壁变薄则更易发生膀胱裂伤，巨大肿瘤的压迫，亦可对膀胱造成损伤，术后保持导尿管通常有助于术后恢复。2.2生殖系统与泌尿系统。女性的生殖系统和泌尿系统的毗邻关系密切，泌尿生殖系统间的创伤、炎症、肿瘤、自然粘连等因素均可造成器官和/或组织的解剖结构紊乱，组织器官间的粘连、移位、受压、受侵均可导致手术者无法清晰地识别组织器官间隙，妇产科手术时，盆腔器官损伤的几率增大，尤其是膀胱、输尿管、直肠、小肠、乙状结肠、髂血管等。2.3切除不彻底。妇科肿瘤的完整切除或完整器官的切除是手术成功的保证，生殖系统复杂的解剖关系、盆底的粘连、周围组织器官的受侵、转移性淋巴结等均有可能导致需要切除的病变范围难以达到预期的目的或效果，病变及其需要切除组织器官的残留有可能难以避免，部分残余的组织将增加术后的并发症，强行切除则有可能导致泌尿系统的损伤，膀胱、直肠的损伤易被术中及时发现，而输尿管损伤的发生率相对较高，有时难以辨认，损伤导致的灾难性后果难以估量，术后的处理非常复杂，如果不能在术中及时发现，术后再次开腹探查则势在必行[7-9]。2.4并发症。女性生殖系统疾病复杂多变，在女性疾病谱中所占比重最大，发生率最高，较为常见的有子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管炎症、输卵管积脓、盆腔感染、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌等，由于生殖道与腹腔相通，感染性疾病的发生率最高，而恶性肿瘤对女性的危害最大，手术中可能累积的组织器官错综复杂、多种多样，较为常见的并发症是输尿管损伤、膀胱损伤、盆腔淋巴囊肿、淋巴瘘、盆腔脓肿、盆腔粘连、阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘等，而严重并发症则为输尿管损伤、膀胱损伤、盆腔脓肿、阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘，甚至可威胁生命。减少或避免并发症的发生重在预防，盆腔的操作对手术医生的操作水平要求较高，术前充分准备，严格掌握手术指征，术中严格操作规程，仔细操作，术后发现异常及时处理，必要时及时开腹探查。2.5手术时间过长。时间过长、手术范围过大、麻醉时间较长、术野暴露对泌尿系统的挤压均可导致组织器官长时间血液灌流不足，机体器官的缺血缺氧性损伤加重，可严重影响泌尿系统的术后恢复。2.6医生经验不足。手术医生的解剖知识、操作技巧、操作水平、术中处理和术后处理经验是避免泌尿系统损伤、减少并发症的先决条件，丰富的经验有利于术后泌尿功能的恢复。
3泌尿系统损伤后的对应措施
泌尿系统损伤重在预防，一旦发生损伤，及时发现、及时处理，术后多能恢复正常。术中仔细操作、仔细检查，绝对避免异物残留，发生损伤后，尽可能的沉着冷静，避免“手忙脚乱”，在病情允许的情况下，完善的修复可达到正常的解剖结构恢复。输尿管横断性损伤后置入输尿管支架，进行完整的吻合可防止尿液外渗，避免术后感染，促进吻合口愈合；输尿管小部分缺失一般可进行吻合，缺损较大（长段缺损）则可进行输尿管膀胱吻合；输尿管扭曲、卡压等轻微损伤，进行松解、复位即可；如果输尿管游离过长，则可导致术后输尿管缺血性坏死。膀胱受损后的修补必不可少，且操作简便易行，术后恢复较好；术后保持导尿管的通畅极为重要，可有效减低膀胱压力，有利于输尿管和膀胱的愈合，膀胱压力增大则导致膀胱瘘和输尿管吻合口瘘的几率增加，必要时经导尿管进行膀胱冲洗，术后应用抗生素预防和控制感染是明智之举[10-12]。
4泌尿系统损伤的预防措施
泌尿系统损伤的预防是术后泌尿系统功能的先决条件。妇产科医生具有良好的专业知识，熟知盆腔的解剖关系，充分、客观的进行术前风险评估，必要时进行多学科会诊，充分做好术前准备，例如导尿、清洁灌肠，老年病人同时患有合并症者，针对合并症的处理有可能涉及到其他专业，常需相关专业医生共同配合处理，手术前的麻醉师查房评估术中的麻醉风险是术中安全的必要保障；复杂手术或涉及到泌尿器官者，请泌尿外科医生同台协助是必要的；高龄病人伴有心脑血管疾病者，尤其是伴有心脏疾患者，建议术中及术后由心内科医生与麻醉医生共同保驾护航；手术后泌尿科医生随时应观察病人的恢复情况，如有必要可转入泌尿外科进行处理[13]。
5结论
由于疾病的不确定性、复杂性，循证医学、精准医学、大数据、各种指南均不能适用于每一个个体，个体差异、病期的不同、各种变异等不确定因素时刻存在，医学科学的发展总是滞后于疾病的进展，医学仍然是一个“年轻的科学”。妇产手术导致泌尿系统损伤仍然时有发生，重点在于术前清晰、术中仔细、术后护理，如何减少或避免术中损伤，促进术后机体各方面功能的恢复应该是每一个医生思考的问题。
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