一、定点医疗机构
定点医疗机构按等级管理，执行与之相同的《新型农村合作医疗药品目录》和《医疗服务价格》标准。
二、起付线
按照定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线。一级医疗机构（含镇卫生院）50元；二级医疗机构200元；三级及以上医疗机构（区外医疗机构不分级别但应为非营利性）500元。
三、门诊统筹补偿（不含特殊慢性病门诊补偿）
限于参合农民本人在户籍所在的镇级医疗机构和村卫生室就诊，其他医疗机构就诊的不予补偿。普通门诊补偿不设起付线，村级补偿比例为90%，镇级为80%；年度每人最高补助限额50元，家庭成员可捆绑使用。
四、住院补偿比例
一级定点医疗机构补偿比例为90%；二级定点医疗机构为75%；三级以上医疗机构（区外医疗机构不分级别但应为非营利性）为60%。
五、支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类：个人支付20%，其余部分按规定纳入新农合报销费用。
（l）应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（3）其他200元以上的一次性医用耗材。
六、特殊慢性病申请及审批程序
（1）患有规定的特殊慢性病病种的参合人员，由本人或家属到镇合医办领取《区新型农村合作医疗特殊慢性疾病申报表》一式二份，如实填写有关项目，到我区二级以上定点医疗机购相关科室作检查、诊断并出具检查诊断结果。
（2）交申报表时，同时提供二级以上定点医疗机构近一年内的病情诊断证明、检查或化验结果（如检查、化验报告单等复印件）。
（3）区合医办每月月底根据参合人员的申报，集中讨论审批一次。特殊慢性病门诊待遇资格审批实行每一年复审一次。经复审后符合准入标准的可继续享受特殊病、慢性病门诊待遇；经复审核实后，原批准的特殊病、慢性病病种不符合准入标准或已治愈的参保人员，停止享受门诊待遇；不申报复审的，终止特殊慢性病门诊待遇资格，不予报销相关医疗费用。
一、领导组织协调，完善工作机制
为进一步完善基层便民服务体系，方便群众申办医保报销和医疗救助业务，打通服务群众“最后一公里”。根据《合肥市人民政府办公厅关于印发合肥市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知》精神，经县政府同意，决定在各乡镇（开发园区）为民服务中心设立医保服务窗口。 以下为具体工作制度：
1、认真贯彻执行国家全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责接收各类医疗报销材料。
2、积极配合上级医保部门工作，及时提供与医疗保险有关的数据；反馈参保、参合人员意见，协调处理好与各级医保经办机构、医保审核机构、参保、参合人员的关系。
3、主动向参合人员宣传基本医疗保险有关政策规定，热情接待各类城乡医保病人，解释政策为病人排忧解难；及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。
4、负责制定并落实城乡医保政策培训规划，组织全镇及各村干部进行城乡医保政策、制度的学习与培训。
5、组织接待全省各级医保经办机构有关医疗保险工作的指导、监督和检查。
6、做好城乡医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务城乡医保病人。确保贫困人口基本医疗有保障，做到应保尽保。
二、积极开展工作，确保政策落实
1、全面落实居民报销政策,继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费采用网上缴费与银行缴费结合的形式,极大地方便参保居民；2020年度共完成参保缴费XXX人,占上年参保比例超过百分之九十六。二是落实医保报销政策。在工作日准备好：发票、出院小结、费用清单、身份证复印件、存折等材料，随时可以申请医疗报销；2020年1—11月未在医院直报到本镇报销达XXX余人次，基金补偿费用为XXX元。三是认真做好慢性病卡办理工作以及慢性病卡申办的宣传和解释工作。在每周的工作日准备好：1寸照片、身份证复印件、出院小结即可申请慢性病卡，我们将定时前往县医保局办理，并做好登记以及与国元保险公司的对接，提高慢病办理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更换新卡XXX张。
2、认真落实医疗救助政策。贫困户、低保、五保等特殊人群未在医院享受过民政救助政策的群众均可申请救助，低收入家庭个人支付超过15000元也可上交申请材料；全年共受理医疗救助材料XX份，打卡金额XXX元。
3、认真落实健康扶贫政策。为我镇建档立卡扶贫人口按每人250元代缴2020年度代缴医疗保险费用，保障了贫困人口的看病需求，认真落实贫困户“351”、“180”、大病保险、民政救助、商业补充补偿保险及相关政策的资金发放工作，并X次排查贫困户慢性病卡办理情况，向贫困户发放慢性病病种告知书。对于提交了材料但是不符合办理条件的贫困户发放鉴定告知书并做好解释工作，积极与扶贫、民政、计生等部门对接,实行贫困人口动态管理,及时更新参保数据,做好贫困人口的应保尽保工作。加大医保扶贫宣传力度,上半年共从县医保中心领取医保扶贫政策明白纸XXX余份,安排专人逐一张贴到贫困户和医疗救助人员家中。
4、深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。今年5月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传活动，我镇在宣传月期间举行了相关培训会，在四个主要集市悬挂“打击欺诈骗保,维护基金安全”的横幅并上街发放相关宣传折页。
5、加大医保电子凭证推广与应用。根据县医保中心全面推进医保电子凭证的工作部署，进一步覆盖参保群众，让更多参保群众享受到“医保码”的便利。XX镇医保部门首先召开专题布置会，明确目标和任务。其次广泛开展“线上”、“线下”宣传，营造良好的宣传推广氛围。三是动员镇政府工作人员作表率，发挥良好示范作用。制定简单易懂、方便操作的指南，发放激活流程宣传折页，积极动员辖区镇直各单位干部及工作人员积极激活医保电子凭证。并安排镇医保办工作人员逐一走访各个社区了解工作进度，解决社区在推广电子凭证工作中的疑难杂症。对于不熟悉具体操作的社区工作者进行培训指导。安排社区工作者下村入户，帮助一些看不懂流程和无智能机的老人进行激活申领。
三、存在的问题和不足
回顾这一年的工作，我镇的医保工作取的成绩有目共睹，得到了干部及群众的认可与肯定但与县委县政府的要求和广大干部群众的期望相比，还存在一定差距，主要表现在：一是宣传不够到位。干群对医保工作程序及优惠条件理解不深，如医保电子凭证的申领流程、办理报销的流程、办理慢性病卡所需材料、县外看病需到县医院开转诊证明等政策知晓率低。二是工作服务机制还不够完善，不同程度的存在看病难、报销难的问题。三是业务人员学习相关政策文件不够透彻，在向群众解释政策时不能举一反三，通俗易懂。
二、本办法所指的特殊慢性病，是指由县新型农村合作医疗管理中心确定的，患有严重影响生活质量，花费较多，需长期在门诊治疗的一些慢性疾病，其范围包括：
(1)恶性肿瘤放化疗
(2)白血病
(3)再生障碍性贫血
(4)脑血管病后遗症（有严重功能障碍）
(5)终末期肾病
(6)慢性心功能衰竭
(7)器管移植手术后使用抗免疫调节剂
(8)高血压III期
(9)糖尿病(合并严重并发症)
(10)慢性中及重度病毒性肝炎
(11)精神病
(12)类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）
三、患有上述规定的特殊慢性病的参合农民申请报销医药费用，需向县新型农村合作医疗管理中心提交下列材料：
（一）新型农村合作医疗特殊慢性病鉴定小组鉴定结论证明材料；
（二）合作医疗证；
（三）本人身份证；
四、特殊慢性病鉴定证明材料，必须由鉴定小组成员两人以上对患者进医学鉴定后并签字，并经组长审核签字后方可有效。
五、合作医疗管理中心对其申报材料进行审核，符合条件的核发《特殊慢性病专用证》，实行年度审核制（自办证之日起至当年12月底），使用期满后于下一年度一月底前到县农村合作医疗管理中心办理年审。
六、患特殊慢性病的参合农民，就医时必须持县合作医疗管理核发的《特殊慢性病专用证》到县域内县、乡级定点医疗机构或市级以上政府举办的非盈利性医疗机构就诊。
七、医疗机构应当坚持因病施治，合理诊疗，合理用药，诊治及处方用药应当在《特殊慢性病专用证》上详细记载。与认定病种无关的药品或不予报销的药品要另开处方。每次携药量一般不得超过一个月。
八、符合规定的患有特殊慢性病的参合农民，自发证之日起所发生的慢病门诊医疗费用，县内的由定点医疗机构审核报销，县外的先由个人垫付，然后到新农合管理中心进行审核报销。特殊慢性病患者审核报销时须持《特殊慢性病专用证》、《合作医疗证》、《门诊病历本》、定点医疗机构出具的发票及处方。新农合管理中心审核处按规定进行核算补偿，并在《合作医疗证书》中摘录《特殊慢性病专用证》所报费用及补偿时间。
九、特殊慢性病门诊费用按年度计算，符合基本用药目录和诊疗规定的医疗费用（与鉴定病种相符，且未超过带药量的药费，治疗费及一般检查费附化验单）按照规定给予补偿，化验检查费用必须有治疗才能补偿，单纯的化验检查费用不予补偿。
十、有下列情形不予补偿：
1、未办理《特殊慢性病专用证》的患者；
2、使用国家规定药品目录以外的药品、与核定的病种无关的药品以及特殊检查的医药费用；
3、同一疾病上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用；
关键词：病案复印管理 改善医患关系 患者
随着医疗改革的不断深入, 使社会各方面对病案信息资料的需要不断加大。随着医院管理的科学化、现代化和标准化, 病案资料复印工作不仅成为医院病案管理工作的重要组成部分, 也成为整个医院医疗服务活动的最后一个服务窗口。对病案复印的管理也要适应新形势的要求。病案复印的目的可用于医疗、商业保险报销、慢性疾病审核及办理病退、新型农村合作医疗保险报销、医疗损害或事故鉴定等。由于病案复印的目的不同, 依据各自不同要求, 复印的范围也可以不相同。比如: 用于商业保险报销的,复印内容为病案首页、入院记录、出院记录、相关检查、医嘱单和体温单; 用于慢性病审核的, 其中慢性支气管炎的复印内容为入院记录、出院记录、胸片诊断、肺功能诊断; 用于新农合医疗保险报销的, 需要复印医嘱单; 用于工伤鉴定需要复印影像报告等。针对病案复印的不同目的, 可以在《医疗事故处理条例》的指导下, 将病案复印的内容逐一进行统一, 这样, 既减少浪费又能使病案资料得到有效充分的利用。
细化工作中的各个环节, 将复印的流程制度化。加强复印病案各环节的质量控制, 提高服务效率。病案复印需要六个环节, 复印申请、病案传递、病案复印、盖章登记、核对发放、缴纳费用。每一个环节都衔接紧密, 严格落实四签, 即申请者、办理者、传递者、复印者确认执行后签名; 四对, 即申请时、办理时、传递时、复印时、发放时核对患者病案号及姓名;六注明, 即在复印件上注明复印日期、复印时间、复印用途、患者联系方式、复印编号、复印员工号及复印张数, 各个环节执行者在申请单上注明完成时间并签名。落实同时, 将四签、四对、六注明制度化。
《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》明确规定了患者有权复印或复制病案资料，增加了病案的公开与透明度，病案的价值越来越显得重要。病案复印工作已成为医院病案管理工作的重要组成部分，也是医院对患者和社会开放的另一服务窗口。随着病人健康意识和法律意识的增强，病案作为患者再次就诊的参考及解决医疗纠纷的有效证据已被患者普遍重视。
1. 认真核对申请复印者的有效身份证件根据《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)：患者或其人复印病历必须提供有效身份证明。目前多数理解是指身份证、学生证、军官证。一般情况下，患者本人申请复印病历只要提供本人身份证原件及复印件即可复印；由患者近亲属或其人申请复印的情况就复杂得多，按照《规定》申请者应提供患者及其人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。但在实际工作中要证明人与患者关系的法定证明材料的确不容易，户口簿有时虽然能够证明两者之间的关系，但人多为兄弟、姐妹、表娌关系等，户口根本不在一起，且户口簿上没有相片对照，真实性难以辨认。如在交通事故或其他意外事故中，肇事方为了得到患者病案，慌称是患者的亲戚，但又无法提供患者委托书或患者有效身份证明及其与患者关系的有效法定身份证明。因此，医务处或病案管理人员在接待病案复印人员时，应认真核对患者或其人的有效身份证明原件资料，以及所提供的两者之间关系的证明材料，并将证件复印件及连同复印申请材料一并归入病案档案中保存，并做好病案复印登记工作。对一些所带证件不全的家属或人要明白告知需要这些证件的必要性及相关法规，做好沟通工作，避免引发纠纷。
2.加强未归档病案复印管理。未归档病案原则上不允许复印，因未归档的病案有许多不定的内容，从医师、护士那里拿到没有成形的病案，只有初步诊断，没有最后诊断，没有经过科主任签字审核等。未归档病案申请复印有两种情况：
a.患者受意外伤害病情未愈，还在住院治疗，但费用已经耗尽，而肇事方以索要住院病历才补交住院费为由，迫使患者复印病历；b.是患者所受伤害涉及到某个案件，交警、公安、法院需要立即复印病历材料。鉴于第一种情况，主管医师要向患者说明病历暂不能复印的理由，科室可以出具患者住院病情简介和每天打印费用清单交给患者或家属，以此作为依据去追肇事方补交费；第二种情况，相关部门办事人员须携带单位介绍信及本人有效身份证明来办理，但病历必须经过科主任审核后才能复印，并在复印件上注明此次复印的具体时间。
3. 加强病案复印内容管理。按照《规定》患者有权复印病案的内容有：入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。这些属于客观病案，允许复印。患者或其人因不了解病历复印的相关法规而与医务人员争吵，认为不给复印的部分病历肯定有问题，医院在为难他们，有的甚至为此而抢夺病历。因此，在患者或其人填写复印申请单时，一定要明白告知病历复印内容的相关要求，耐心做好解释工作，提高病案服务质量。
4. 保证病案复印过程的安全性和完整性病案复印时一定要在患者或其人在场的情况下复印，病案拆开复印时要注意保护，避免损坏，并保证其完整性。对一些情绪过激的患者或家属提出的不合理要求，要耐心做好解释工作，防止抢夺病历事件发生。
病案复印工作在日益繁忙的情况下, 通过以上各种管理措施, 做到忙而不乱。既保质保量地完成了工作, 又保护了病人隐私, 维护了医患和谐, 保证了医疗信息的安全, 同时也体现了以病人为中心的服务理念。
参考文献：
[1]高丽华.2336份病案复印的原因分析[J]．中国病案，2008，9(5)：10—11．
为贯彻落实省民生工作领导小组《关于检视整改民生工作和民生工程突出问题实施方案》（民生办〔20xx〕xx号）文件精神，根据市民生办工作安排，我局以“为民服务解难题”为目标，进一步检视整改医疗保障领域民生工程工作存在的突出问题，着力解决群众看病难、看病贵问题，现将我区工作情况报告如下：
一、主要工作措施
（一）坚持问题导向，建立整改台账。我局高度重视，立即启动医疗保障领域民生检视整改工作；建立台账，认真梳理城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等民生工程存在的突出问题，对照反馈清单健全清晰完整的整改台账。
（二）坚持强化责任，及时整改落实。对梳理检视的问题，认真反思，深挖根源，找准症结，研究对策，立行立改。对当下能够改进的，明确时限和要求，按期完成纠偏整改和对账销号；对需要长期坚持的，紧盯不放，明确目标，坚持长效整改，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休，确保检视整改各项任务落到实处。
（三）坚持精准精细，提升民生效益。认真履行主体责任，主动认账担责，全面抓好抓实抓细任务落实，力戒形式主义、官僚主义，对整改工作进行精细管理，解决一个、销号一个，在对账销号抓整改上做彻底，不断推动医疗保障领域民生工作、民生工程高质量实施，切实增强人民群众满意度和获得感。
二、问题整改落实情况
（一）组织实施。
1、城乡居民大病保险部分统筹地区2019年城乡居民医保大病保险经办招标进展缓慢的问题。积极配合市局对已招标选定2019年城乡居民大病保险承办商保机构进行宣传，提高群众的知晓率。
2、医疗救助申报材料较多，个别群众在办理医疗救助的过程中，有多次到社居委补交材料的现象，部分群众对申请材料不熟悉的问题。精简申报材料，提高经办人员的业务能力，凡是能在系统查询到的信息不再需要另行提供，如身份证复印件、住院记录、基本医疗保险报补单等。同时，加大政策宣传，积极协调市级医院开展一站式医疗救助。
3、医疗救助五保、低保等人群属性标识不清楚。及时配合市局将民政部门识别的“五保”“低保”数据导入医保信息系统，并动态调整维护。实现“五保”“低保”人群在医保信息系统准确标识。
4、少数地区存在符合条件的贫困人口慢性病患者未办理慢性病证现象。加大慢性病政策宣传，积极配合市局做好慢性病鉴定工作，坚持标准，规范管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证（卡）或标识慢性病身份；经鉴定不符合条件的，做好政策解释，书面告知，并登记在案。
（二）资金使用。
1、部分统筹地区医保基金收支平衡压力较大。积极配合市局加强对全市医保基金的运行分析研判，强化基金监管，科学制定基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度体系。
2、医疗救助财政补助资金未能及时到位，目前各县、区医疗救助资金还存在一定缺口。我区2019年目标任务为2500人，截止目前全区实际救助2701人，其中：参保救助2324人，直接医疗救助377人，资助资金累计支出136.2万元。完成全年目标任务的108%，做到了应助尽助，应救尽救。
3、城乡居民医保资金发放不及时。积极配合市局实现30个工作日报结手工报补。
（三）基础管理。
1、城乡居民医保未实现慢性病门诊就医省内异地联网结算。积极配合市局在原省异地就医信息系统的基础上，开发增加门诊费用直接结算功能。完成异地就医定点医院HIS系统改造,开展异地就医门诊慢性病和特殊病的联调测试工作。实现居民医保慢性病门诊就医异地联网结算。
2、城乡居民医保少数参保人员信息不完整,身份证号码、姓名缺失或不正确，个别人员联系信息不准确。提高经办人员的业务能力，参保人员信息准确率达95%以上。
3、医疗救助存在协议医疗机构录入“一站式”医疗救助病种信息错误等情况。加强与医院沟通、严格审核，避免该类事件的发生。
4、医疗救助工作因机构改革职能转化，业务交接上手较慢。社区工作人员在办理手工救助时，对政策文件内容了解不透彻有审核金额错误的地方。加强社区工作人员对政策、文件的学习，规范业务流程。加强人员培训，做好制度完善和监管工作，加强舆论引导，做好政策宣传工作。通过培训及文件学习，该类问题得到有效控制。
（四）宣传引导。
1、城乡居民基本医保政策群众知晓率不高，部分群众不了解报销政策。宣传门诊住院待遇、转诊转院、意外伤害就医和特慢性病申报程序和材料、就医及支付范围、待遇标准等政策，引导参保群众按照政策办理手续享受待遇。
2、部分患者对大病保险政策不了解。向大病保险待遇享受人群加强政策宣传，同时联合承办大病保险的商保公司投放政策宣传海报，进一步提高群众对大病保险政策的知晓率。
三、下一步工作
申报材料包括：医疗保险门诊指定慢性疾病（大病）申请表、市级医院诊断书、市级医院住院病历复印件（包括：首页、出院小结、与诊断相关检查报告单、手术记录）、身份证复印件1张。然后，市医疗保险经办机构统一组织申报人员进行专项体检，聘请医疗专家，根据体检结果和申报资料进行认定。
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第一条引导合作医疗参合人员患病首诊在本区域内定点一级医院或社区卫生服务机构及村卫生室就医，上述定点医院治疗有困难的可选择经区合管中心公布的本市内其它定点医院（见附件1）。
第二条疑难病症在本区或本市定点医院无法治愈，经初诊医院出具凭证可转非定点专科医院或外地专科医院治疗。其住院费用补偿需经区合管中心审核，并按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。
第三条参加合作医疗的外出打工、就学、探亲、访友人员因情况紧急的危重病或分娩可就近在县、市级以上医院就诊，但在入院后三日内必须报区合管中心。其住院费用经审核批准后按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。报告内容为：患者姓名、性别、年龄、家庭住址、患病情况、入住医院名称与联系电话。
第四条参加合作医疗人员外出因患病（分娩）在当地就诊后申请补助时需提供所在工作、生活的单位或居住地村（居）委会出具的有效证明。
第五条外出的地域范围是指在长沙市市区以外的区域。
第二章补偿的诊疗项目与用药目录
第六条不予补偿的诊疗项目范围
（一）综合服务项目类
1、各种挂号费、病历手册收费等。
2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费以外的特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费，超所患疾病的范围进行检查化验项目单项费用较高的。
3、医疗期间收取的一切保险费。
4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。
5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
2、各种减肥、增肥、增高项目费用。
3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。
4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法、诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
（三）诊疗设备、材料及器材项目类
进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、和种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品。
（四）其它
1、近视眼矫形手术费。
2、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁性等辅治疗项目费用和各种理疗康复费用。
3、戒毒、不育（孕）症、障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。
4、违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故等各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗事故。
5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。
第七条按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目
国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官，各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它治疗、材料费用较高的项目均按相关规定的收费标准的30%纳入补偿计算额内，再按相应补偿比例计算应补偿额。
全部采用中医药诊疗的住院病人的药费除限制补偿药品外，可同比提高5%的补助比例。
第八条对超出《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（今年版）》以外的药品不予补偿。
关于住院床位费限额补助标准参见附件2。
关于不予补助的意外伤害项目参见附件3。
第三章住院补助（含分娩补助）
第九条合作医疗参合人员都在缴纳合作医疗基金的街（乡）合管办申领住院补助的兑付，跨运行年度住院患者发生的医疗费用，按运行年度时间界限分别计算，并分别计入相应年份。
医疗费用在2000元以下的（含2000元），由街（乡）合管办审批；2000元—1万元的，由区合管中心审批；1万元—2万元的，由卫生局局长审批；2万元以上的，由区政府主管副区长批准。区合管中心受理后，在10个工作日内批复。
第十条兑付日期统一规定为每周星期一、三、五。国家法定节假日和传统节日（春节、端午、中秋）除外。
第十一条患者向街（乡）合管办申请补助时，应提供下列资料：
（一）本户参加合作医疗的有效凭证；
（二）定点医院规范的住院发票、费用总清单或一日一清单、出院诊断证明书、医嘱单复印件、身份证或户口簿复印件、诊断证明及居住地村卫生室就诊证明；
（三）凡在市外非定点医院急诊救护的除应符合上述相关要求外，还应出具所在地村卫生室就诊证明该情况是否属实，并报经区合管中心核准，其住院费用按相应级次医院的比例下降15％予以补助。
（四）外出打工、就学、走亲访友人员应提供所在地村卫生室出具的因病住院证明。
以上各项证明资料必须真实、有效、齐全，否则不能办理补助。
第十二条参加合作医疗的出院患者在年度期满后一个月以内申请补助有效，逾期不得办理补助手续。
第十三条在定点医院治疗，因患者家庭困难，在院外租房居住，且出院时有完整出院手续的，按住院补助。
第十四条合作医疗参合人员同时参加其他商业保险的，原始住院发票及相关资料应提交乡（街）合管办审核，2000元以上（含2000元）交区合管中心审核。原始发票及相关原始资料由保险公司留存的，应递交其复印件，并由留存原件的单位在复印件上签字盖章证明。不能出示原始发票或其复印件未签字盖章证明的不予补偿。
第十五条凡年满14周岁以下的独生子女住院治疗，凭有效证明，按相应补助比例提高10％的补助比例予以补助。
第十六条同一病因在30天内两次间断在同一医院住院治疗，第二次住院时则扣除50%起付线；两次住院在不同级次医院治疗的，只扣除最高级别医疗机构起付线。
第十七条在运行年度内参加了合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者不论在哪类医院生产，其生育费用按平产300元、剖宫产550元实行一次补偿；对违反计划生育政策的不予补助。
第十八条申请分娩补助时应提交下列资料：
（一）本农户的参合有效证件；
（二）《生育证》、《出生证》、住院发票；
孕妇在分娩过程中因婴儿死亡的，应有婴儿死亡证明，并收存《生育证》、《出生证》复印件以便备查。
第十九条因产前、产中、产后的并发症凭定点医院诊断证明及相关资料按医疗住院规定执行，但分娩定额补助不重复计算。
第四章门诊补助
（含特殊慢病门诊补助与动物咬伤）
第二十条根据各乡、街实际参合农民人数，按当年基金总额的20%统一划拔给各乡、街对农民常见病的门诊费用进行补助，该款项实施“总量控制、量入为出，原则上超支不追加，结余滚存下年”的原则，实行“专款专用，单独立帐”进行管理。
第二十一条农民申请补助的特殊慢病门诊疾病限于如下二十种疾病，按门诊发票金额，每月扣除100元起付线后，按下列标准计补，不足补偿标准的按实计补。
1、肝豆状核变性200元/月
2、慢性梗塞性肺气肿及肺心病100元/月
3、心脏病并发心功能不全100元/月
4、慢性肾炎100元/月
5、风湿性关节炎100元/月
6、高血压（Ⅱ期）100元/月
7、血小块减少性紫癜400元/月
8、糖尿病出现合并症100元/月
9、脑出血及脑梗塞恢复期200元/月
10、慢性活动性肝炎200元/月
11、失代偿期肝硬化200元/月
12、恶性肿瘤门诊放疗与化疗800元/月
13、系统性红斑狼疮400元/月
14、器官或组织移植术后排异反应治疗800元/月
15、尿毒症透析门诊（慢性肾功能衰竭透析治疗）800元/月
16、帕金森氏症200元/月
17、白血病400元/月
18、精神分裂症200元/月
19、癫痫100元/月
20、血友病400元/月
上述20种病，应由市级以上医院出具诊断证明书，并填写《新型农村合作医疗特殊慢病门诊补助申请表》后，由乡、街合管办负责人审核，在划拔到各乡、街的门诊补助费用中补偿列支。
第二十二条申请特殊慢病应在各参合年度中申请一次，并自申请批准日起进行补偿。
第二十三条被动物攻击造成身体伤害的，凭门诊发票补助25％，但最高补偿不得超过200元（所导致的急性传染病需住院治疗的除外）。
第二十四条参合农民可持“医疗卡”在各村卫生室、乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对常见疾病进行门诊并申请医疗费用补助。以户为单位每人每年可申请补助二次。在村卫生室诊疗的，按村卫生室处方的35%予以补助；在乡卫生院（街道社区卫生服务中心）诊疗的，按该中心开出处方的30%予以补助。
第二十五条村卫生室每次对参合农民开出的门诊处方限额为50元/次计补，并应保证三天内的药量；乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对参合农民开出的门诊处方限额为60元/次计补，亦应保证三天以内的药量，对超出处方限额的医疗费用部分，应征得患者本人同意自付，并在处方上签名后方可开出，但超出部分不计算补偿。
第二十六条对于门诊补偿与特殊疾病门诊补偿的事项，由区合作医疗监督委员会行使监督职能，并定期开展检查，如发现弄虚作假，骗取补助的行为，一经查实，按有关法纪追究当事人责任。
第二十七条各村卫生室与乡卫生院（街道社区卫生服务中心）应每月定期向社会公布一次本医疗机构的门诊补助情况。各乡、街合管办应定期公布特殊慢病门诊补助情况，并将其列入各村、乡（街）政务公开的内容。
第五章意外伤害补助
第二十八条合作医疗的意外伤害对象是指合作医疗参合人在劳动作业和生活过程中非人为因素造成的身体或精神伤害的住院治疗患者。
第二十九条合作医疗意外伤害补助对象不包括下列情况发生的医疗费用：
（一）医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故的：
（二）交通事故：有责任方交通事故造成的人员伤亡；
（三）自杀、自残：由于自杀自残后一年内产生的相关费用：
（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；
（五）职业病以劳动法规认定的职业病：
（六）工伤：在各类用工单位的劳动过程中造成的身体伤害；
（七）纠纷：邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害：
（八）其他有责任方事故发生的医疗费用。
第三十条意外伤害补助的程序
（一）向户口所在地乡（街）合管办申报并提交申请住院补助的相关资料；
（二）由村卫生室配合该村村委会对意外伤害发生情况应进行实地调查，填制《意外伤害调查表》，载明调查情况，并予公示，一周内无异议，再由街（乡）合管办主任签署意见，报区合管中心审批，从受理之日起10个工作日内批复；
（三）意外伤害补助按住院补助比例计算补助额，但最高补偿额不得超过4000元/人/次；
（四）具体操作参见本细则（附件2）。
第六章对医疗机构相关规定
第三十一条区合管中心应在每年度工作运行前与相关定点医疗机构签订《芙蓉区新农合医疗机构定点合同》。
第三十二条凡签订合同的医疗机构，应积极开通计算机HIS接口，其使用的医院计算机管理软件应由市卫生局农合处验收合格并由区合管中心认定后方可启动医院直补。
第三十三条各定点医疗机构对需要进行新农合报销的对象，应对其合作医疗证进行确认，并在其门诊病历本或住院病历卡的右上角注明“参加农合”的标识。一级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过2700元/人/次，二级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过4300元/人/次。对超额的部分，区合管中心有权对实施直补的医院予以拒付。直补的结算时间以季度为单位。
第一条引导合作医疗参合人员患病首诊在本区域内定点一级医院或社区卫生服务机构及村卫生室就医，上述定点医院治疗有困难的可选择经区合管中心公布的本市内其它定点医院（见附件1）。
第二条疑难病症在本区或本市定点医院无法治愈，经初诊医院出具凭证可转非定点专科医院或外地专科医院治疗。其住院费用补偿需经区合管中心审核，并按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。
第三条参加合作医疗的外出打工、就学、探亲、访友人员因情况紧急的危重病或分娩可就近在县、市级以上医院就诊，但在入院后三日内必须报区合管中心。其住院费用经审核批准后按相应医院补助规定再降低15％的比例予以补助。报告内容为：患者姓名、性别、年龄、家庭住址、患病情况、入住医院名称与联系电话。
第四条参加合作医疗人员外出因患病（分娩）在当地就诊后申请补助时需提供所在工作、生活的单位或居住地村（居）委会出具的有效证明。
第五条外出的地域范围是指在长沙市市区以外的区域。
第二章补偿的诊疗项目与用药目录
第六条不予补偿的诊疗项目范围
（一）综合服务项目类
1、各种挂号费、病历手册收费等。
2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费以外的特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费，超所患疾病的范围进行检查化验项目单项费用较高的。
3、医疗期间收取的一切保险费。
4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。
5、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
2、各种减肥、增肥、增高项目费用。
3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。
4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定）；暗示疗法、诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
（三）诊疗设备、材料及器材项目类
进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、和种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品。
（四）其它
1、近视眼矫形手术费。
2、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁性等辅治疗项目费用和各种理疗康复费用。
3、戒毒、不育（孕）症、障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。
4、违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故等各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗事故。
5、治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。
第七条按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目
国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官，各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图以及其它治疗、材料费用较高的项目均按相关规定的收费标准的30%纳入补偿计算额内，再按相应补偿比例计算应补偿额。
全部采用中医药诊疗的住院病人的药费除限制补偿药品外，可同比提高5%的补助比例。
第八条对超出《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（*年版）》以外的药品不予补偿。
关于住院床位费限额补助标准参见附件2。
关于不予补助的意外伤害项目参见附件3。
第三章住院补助（含分娩补助）
第九条合作医疗参合人员都在缴纳合作医疗基金的街（乡）合管办申领住院补助的兑付，跨运行年度住院患者发生的医疗费用，按运行年度时间界限分别计算，并分别计入相应年份。
医疗费用在2000元以下的（含2000元），由街（乡）合管办审批；2000元—1万元的，由区合管中心审批；1万元—2万元的，由卫生局局长审批；2万元以上的，由区政府主管副区长批准。区合管中心受理后，在10个工作日内批复。
第十条兑付日期统一规定为每周星期
一、
三、五。国家法定节假日和传统节日（春节、端午、中秋）除外。
第十一条患者向街（乡）合管办申请补助时，应提供下列资料：
（一）本户参加合作医疗的有效凭证；
（二）定点医院规范的住院发票、费用总清单或一日一清单、出院诊断证明书、医嘱单复印件、身份证或户口簿复印件、诊断证明及居住地村卫生室就诊证明；
（三）凡在市外非定点医院急诊救护的除应符合上述相关要求外，还应出具所在地村卫生室就诊证明该情况是否属实，并报经区合管中心核准，其住院费用按相应级次医院的比例下降15％予以补助。
（四）外出打工、就学、走亲访友人员应提供所在地村卫生室出具的因病住院证明。
以上各项证明资料必须真实、有效、齐全，否则不能办理补助。
第十二条参加合作医疗的出院患者在年度期满后一个月以内申请补助有效，逾期不得办理补助手续。
第十三条在定点医院治疗，因患者家庭困难，在院外租房居住，且出院时有完整出院手续的，按住院补助。
第十四条合作医疗参合人员同时参加其他商业保险的，原始住院发票及相关资料应提交乡（街）合管办审核，2000元以上（含2000元）交区合管中心审核。原始发票及相关原始资料由保险公司留存的，应递交其复印件，并由留存原件的单位在复印件上签字盖章证明。不能出示原始发票或其复印件未签字盖章证明的不予补偿。
第十五条凡年满14周岁以下的独生子女住院治疗，凭有效证明，按相应补助比例提高10％的补助比例予以补助。
第十六条同一病因在30天内两次间断在同一医院住院治疗，第二次住院时则扣除50%起付线；两次住院在不同级次医院治疗的，只扣除最高级别医疗机构起付线。
第十七条在运行年度内参加了合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者不论在哪类医院生产，其生育费用按平产300元、剖宫产550元实行一次补偿；对违反计划生育政策的不予补助。
第十八条申请分娩补助时应提交下列资料：
（一）本农户的参合有效证件；
（二）《生育证》、《出生证》、住院发票；
孕妇在分娩过程中因婴儿死亡的，应有婴儿死亡证明，并收存《生育证》、《出生证》复印件以便备查。
第十九条因产前、产中、产后的并发症凭定点医院诊断证明及相关资料按医疗住院规定执行，但分娩定额补助不重复计算。
第四章门诊补助
（含特殊慢病门诊补助与动物咬伤）
第二十条根据各乡、街实际参合农民人数，按当年基金总额的20%统一划拔给各乡、街对农民常见病的门诊费用进行补助，该款项实施“总量控制、量入为出，原则上超支不追加，结余滚存下年”的原则，实行“专款专用，单独立帐”进行管理。
第二十一条农民申请补助的特殊慢病门诊疾病限于如下二十种疾病，按门诊发票金额，每月扣除100元起付线后，按下列标准计补，不足补偿标准的按实计补。
1、肝豆状核变性200元/月
2、慢性梗塞性肺气肿及肺心病100元/月
3、心脏病并发心功能不全100元/月
4、慢性肾炎100元/月
5、风湿性关节炎100元/月
6、高血压（Ⅱ期）100元/月
7、血小块减少性紫癜400元/月
8、糖尿病出现合并症100元/月
9、脑出血及脑梗塞恢复期200元/月
10、慢性活动性肝炎200元/月
11、失代偿期肝硬化200元/月
12、恶性肿瘤门诊放疗与化疗800元/月
13、系统性红斑狼疮400元/月
14、器官或组织移植术后排异反应治疗800元/月
15、尿毒症透析门诊（慢性肾功能衰竭透析治疗）800元/月
16、帕金森氏症200元/月
17、白血病400元/月
18、精神分裂症200元/月
19、癫痫100元/月
20、血友病400元/月
上述20种病，应由市级以上医院出具诊断证明书，并填写《新型农村合作医疗特殊慢病门诊补助申请表》后，由乡、街合管办负责人审核，在划拔到各乡、街的门诊补助费用中补偿列支。
第二十二条申请特殊慢病应在各参合年度中申请一次，并自申请批准日起进行补偿。
第二十三条被动物攻击造成身体伤害的，凭门诊发票补助25％，但最高补偿不得超过200元（所导致的急性传染病需住院治疗的除外）。
第二十四条参合农民可持“医疗卡”在各村卫生室、乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对常见疾病进行门诊并申请医疗费用补助。以户为单位每人每年可申请补助二次。在村卫生室诊疗的，按村卫生室处方的35%予以补助；在乡卫生院（街道社区卫生服务中心）诊疗的，按该中心开出处方的30%予以补助。
第二十五条村卫生室每次对参合农民开出的门诊处方限额为50元/次计补，并应保证三天内的药量；乡卫生院（街道社区卫生服务中心）对参合农民开出的门诊处方限额为60元/次计补，亦应保证三天以内的药量，对超出处方限额的医疗费用部分，应征得患者本人同意自付，并在处方上签名后方可开出，但超出部分不计算补偿。
第二十六条对于门诊补偿与特殊疾病门诊补偿的事项，由区合作医疗监督委员会行使监督职能，并定期开展检查，如发现弄虚作假，骗取补助的行为，一经查实，按有关法纪追究当事人责任。
第二十七条各村卫生室与乡卫生院（街道社区卫生服务中心）应每月定期向社会公布一次本医疗机构的门诊补助情况。各乡、街合管办应定期公布特殊慢病门诊补助情况，并将其列入各村、乡（街）政务公开的内容。
第五章意外伤害补助
第二十八条合作医疗的意外伤害对象是指合作医疗参合人在劳动作业和生活过程中非人为因素造成的身体或精神伤害的住院治疗患者。
第二十九条合作医疗意外伤害补助对象不包括下列情况发生的医疗费用：
（一）医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故的：
（二）交通事故：有责任方交通事故造成的人员伤亡；
（三）自杀、自残：由于自杀自残后一年内产生的相关费用：
（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；
（五）职业病以劳动法规认定的职业病：
（六）工伤：在各类用工单位的劳动过程中造成的身体伤害；
（七）纠纷：邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害：
（八）其他有责任方事故发生的医疗费用。
第三十条意外伤害补助的程序
（一）向户口所在地乡（街）合管办申报并提交申请住院补助的相关资料；
（二）由村卫生室配合该村村委会对意外伤害发生情况应进行实地调查，填制《意外伤害调查表》，载明调查情况，并予公示，一周内无异议，再由街（乡）合管办主任签署意见，报区合管中心审批，从受理之日起10个工作日内批复；
（三）意外伤害补助按住院补助比例计算补助额，但最高补偿额不得超过4000元/人/次；
（四）具体操作参见本细则（附件2）。
第六章对医疗机构相关规定
第三十一条区合管中心应在每年度工作运行前与相关定点医疗机构签订《芙蓉区新农合医疗机构定点合同》。
第三十二条凡签订合同的医疗机构，应积极开通计算机HIS接口，其使用的医院计算机管理软件应由市卫生局农合处验收合格并由区合管中心认定后方可启动医院直补。
第三十三条各定点医疗机构对需要进行新农合报销的对象，应对其合作医疗证进行确认，并在其门诊病历本或住院病历卡的右上角注明“参加农合”的标识。一级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过2700元/人/次，二级医疗机构全年接诊农合病人的平均诊疗医药总费用不得超过4300元/人/次。对超额的部分，区合管中心有权对实施直补的医院予以拒付。直补的结算时间以季度为单位。
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