根据传染病突发事件应急工作特点,制订应急计划、预案和流程,完善应急制度及应急门诊和病区的建设。建立应急护理梯队,充分保障传染病突发事件时以最快的速度,最有效的措施组建一支人力充足、反应迅速、技术精良的应急护理队伍,是确保应急救护任务圆满完成的关键。
1.1成立应急领导小组和应急梯队
应急领导小组由院长挂帅亲自抓,由分管医疗的副院长协助具体抓,领导小组成员为政宣、医疗、护理、院感、总务、设备维修等部门负责人,医务科、护理部和院感科负责应急治疗护理和隔离消毒及防护工作,护理部负责应急护理工作。护理部成立应急护理第一、二、三梯队,由具有丰富临床实践经验,熟练掌握抢救知识和技能,独立工作能力强,善于沟通交流,身体素质好,作风过硬及居住在医院或距医院较近的护理人员组成。
1.2制定应急纪律制度
一旦发现突发传染病疫情,应急领导小组成员,应急梯队人员及全院工作人员进入备战状态,终止休假和正常休息,无条件服从医院调遣。护理部建立应急病区护士长及应急梯队成员通讯录和联系网,要求应急队员在应急状态时保持24h信息畅通,一旦接到通知,以最快的速度到达指定的地点。
2组织护理人员进行突发传染病知识和护理技能培训
2.1确定目标
通过培训演练提高护理人员应对传染病突发事件的能力;培养一支训练有素的应急护理队伍,使应急护理工作有条不紊地进行。
2.2培训内容及方法
2.2.1突发传染病处理能力的培养
首先,理论学习,由护理部组织全院护理人员学习应急管理和相关应急组织体系及应急联动机制,重点学习卫生部及省地市卫生行政管理部门制定的突发传染病应急护理工作流程,隔离防护知识,特殊治疗护理,针对性的急救知识和技术并进行护理理论操作考试,使应急护理工作规范化、程序化。其次,突发传染病应急门诊和应急病区的工作程序,由临床经验丰富的护理人员担任导医、分诊、咨询及就诊病人突发传染病知识的健康教育,按病情轻重缓急将病人大致分类,对重病人就诊实行先就诊后缴费和办理住院手续;应急病区对诊断明确的重症住院病人,及时请示院领导,请求上级医院技术支持,远程会诊和专家指导,确保诊疗护理质量;对轻病人集中管理,同时做好病人及周围人群的健康教育,稳定正常社会秩序,使人们树立坚定信念正确应对传染病疫情。再次,护理抢救知识和技能训练,护理部平时注重对护士抢救技能(心肺复苏术、导尿术、吸氧术、静脉留置针技术、气管切开护理技术、心电监护仪和呼吸机使用)的系统化培训、强化和考核力度,并根据日常工作中存在的不规范行为、技术考核时常出现的问题、操作中的关键环节以及抢救器械使用中故障的发现与排除法等组编缺陷题库,人为设置“缺陷”让护理人员先行识别缺陷操作,明白正确的操作方法,然后对照标准进一步规范,使大家从被动接受学习转化为主动寻错,创造轻松的学习氛围,激发自觉学习的积极性。通过纠错补漏加深记忆,以提高护士的急救技术及观察病情能力和抢救配合能力。
2.2.2突发传染病应急预案演练
由于突发传染病很少发生,而且多种多样,护理部每年将突发事件的应急预案和抢救技术作为护士“三基”考试内容。应急领导小组组织各应急小组成员按应急预案进行反复情景模拟演练,高标准严要求参加省市组织的应急演练,提高护理人员的应急意识。通过演练不仅仅使应急梯队成员掌握应急预案内容,重要的是检验应急计划、预案和流程是否全面、科学、合理,并且根据演练结果进一步修改、补充、完善;可以全面了解应急梯队成员的应急救护能力,随时调整训练计划、预案和流程,有针对性地强化训练,从而有效地提高护理人员的应急能力。
3突发传染病的应急护理管理
3.1快速反应,启动紧急预案
院总值班领导执行突发传染病报告程序,每当有突发传染病预报,应急小组成员处于待命状态,一旦接到通知,立即启动紧急预案,整体应急系统开始运行,参与应急救治的各级人员迅速到岗,明确任务和职责,组织和指派相关人员迅速进行突发传染病的评估,以便作出下一步的安排。应急护理小组长接到通知,马上召集应急护理梯队成员开放应急门诊和应急病区,为随时能够接诊和收治病人开辟绿色通道。由具有丰富临床经验、病情判断能力的分诊护士到应急门诊接待就诊病人,维持就诊秩序,根据病情轻重缓急进行简单查看病情,快速准确的分类,迅速安置病人。突发传染病应急预案流程为:应急梯队处于待命状态;应急门诊、应急病区启动,导医、分诊、预检分流、转送和收治病人;医疗护理服务、隔离消毒防护、心理支持等健康管理。
3.2人力资源调配,护理技术支持
2006年我市流行性乙型脑炎流行期间,病人数量尤其是重危病人数量突然增加,又要设立专门的应急门诊和应急病区,因此护理人员数量远远达不到应该配备的要求,护理部想方设法将“办公室”搬到应急病区,主任每天固定时间到应急病区召开简短会议,部署工作并了解应急工作的动向,两位副主任深入病房,着重了解重危病人抢救和基础护理落实情况,及时发现和解决临床上各种困难,指导重危病人治疗护理,随时修正各种护理计划和工作流程。并抽出院感科和信息科的部分护理人员作为应急第二梯队支援临床一线工作,满足应急需要,发挥自己的工作优势,确保护理质量。同时通知本年度新聘用护士提前上岗不仅可协助带教做力所能及的护理工作,又可抓住应急病区作为第一课堂的时机,使她们见到了平时见不到的危重病人,学到了平时学不到的危重病人护理知识和抢救技术;经受了锻炼,磨炼了意志,重要的是保证了护士与危重病人的配备比例,顺利完成了45例乙脑病人的救治和护理任务。2008年手足口病流行期间,应急病区的手足口病住院患儿曾达到20余例,针对治疗中静脉穿刺困难的问题,为了确保治疗质量,减轻患儿痛苦和家长担忧,护理部专门调集临床各科室动静脉穿刺技术优秀的护理人员组成应急技术支持小分队,随时为血管穿刺难度大的患儿进行采血和治疗,经过3个月的奋战,圆满完成了139例患儿的护理任务,受到患儿家长的赞扬,收到了良好的治疗效果和社会效益。
3.3综合医疗资源,配足应急物质
护理部及时准备紧急抢救,短时间组建应急病区和门诊所需的大量物资和设备,整合全院所有的资源,保证应急救护的需要。护理部要求应急病区护士长做好突发传染病抢救物资和隔离防护用品的贮备,注意抢救器材的保养与维修,使抢救器械处于备用状态,并与总务科、器械科随时保持联系,以保证应急抢救的物资供应。要求应急病区明确专人管理应急贮备物资,规定应急贮备物资一律不得挪用和外借。应急病区护士长定期或不定期检查医疗仪器、药品、通讯、电源和气源等在位完好情况,确保物资能及时供应。
4对策
4.1应急梯队的建设是一项长期工程,应该根据应急需要不断完善
专科医院护理部在应对突发传染病的管理中,也暴露了许多弱点和不足,在人员的培养、抢救设施的完善、抢救器械的使用、重危病人护理和抢救技术方面还有待进一步完善和提高。由于专业所限,近年来我院招聘的护理人员中,普遍文化水平较低,护理基本理论、基本知识、基本技能不扎实,加之平时重危病人偏少,ICU无法正常开展工作,护理人员对抢救器械的使用和抢救技术容易产生生疏感。因此,护理部对护理人员的培训难度和广度加大,这就需要付出更多的精力进行系统化培训,通过考试和竞赛提高操作技能,确保应急时的熟练度,在人力资源管理上应充分考虑传染病专科医院所承担的社会责任和角色。
4.2应急病区的建设应该引起足够重视
不仅仅是应对传染病突发事件的需要,便于应急病人的管理,有效利用医院仅有的医疗资源,确保重危病人的及时救治,更重要的是防止了与普通传染病人的交叉感染,消除病人之间的顾虑,且使应急病区护理人员更快更好地适应应急工作和环境,确保了应急护理工作质量,最大限度挽救病人生命。
4.3专业化的护理服务是保证应急救治质量的关键
护理部应注重专业护士的培养,并调集人力资源,采用由专业护士负责培训指导的多专业合作的工作模式,实施重点病人重点管理,解决临床护理中出现的各种专业难题。
4.4加大应急计划预案流程的学习和演练
在突发传染病救护中,护理人员面临的压力是巨大的,突如其来的大批重危病人,而且具有一定的传染性,恐惧生疏感,不仅影响工作节奏,甚至出现难以应付的局面。因此,护理部应将应急演练纳入每年的护理工作计划中,加大应急预案的演练力度,要求全员参加,真实情景模拟,演练形式多样,包括理论考试、紧急集合、穿脱防护衣、隔离技术、抢救技术、抢救器械的使用等,不断提高应急反应能力和护理急救水平。
案例某县C村共有64户，351人。某年6月1日至7月5日共发生腹泻病人252例，罹患率高达71.79%，年龄最大的80岁，最小为2个月，15岁以上的罹患率为68.12%，15岁以下为78.69%。主要症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。病程短暂，一般3～4天即恢复健康。经调查全村351人均饮用井水，全村有7口井，多数人饮用1号和2号井水，饮用者罹患率为77.81%；而饮用其他井水者为25%，两组差异有高度统计学意义（x2=48.8、P＜0.01）。病前有饮冷水习惯者罹患率为81.45%；无此习惯者仅为39.5%，两组差异有高度统计学意义（x2=50.9、P＜0.01）。于发病后10天采水样，从水源中分离到1株大肠杆菌。
你认为这次大肠杆菌引起的腹泻流行面貌呈现什么型？它的传播途径是什么？如何进行病因学调查？怎样控制及消灭这类腹泻病？（摘自中华流行病学杂志1991，12（5）摘要：319）
第一节传染病流行病学
传染病（infectiousdisease）在人群中的发生，必须具备三个相互连接的条件，即传染源、传染途径和对传染病易感人群。这三个条件统称传染病流行过程三个环节，当三个条件同时存在并相互功能时就造成传染病的发生和蔓延。把握传染病的流行过程的基本条件和影响因素，有助于制订正确的防制办法，控制传染病的发生和蔓延。
一、传染源（sourceofinfection）
传染源泉指体内有病原体生长、繁殖并能排出病原体的人和动物。患传染病的病人、病原体携带者、受感染的动物等均为传染源。
（一）人作为传染源
1．病人（patient）病人是一个重要的传染源，因病人体内存在着大量有毒力的病原体且病人的某些症状亦有利于病原体从体内排出。例如麻疹等呼吸道传染病患者的咳嗽，细菌性痢疾等肠道传染病患者的腹泻。病原体污染外界环境，增加易感者感染机会。
各种传染病的病程长短不一，按病程的发展过程可分为潜伏期、临床症状期、恢复及持续时间的长短。各期病人作为传染意义的不同，主要取决于他是否排出病原体，排出数量和频度及持续时间的长短。
（1）潜伏期（incubationperiod）摘要：自病原体侵入机体至最早出现临床症状这段时间称潜伏期，潜伏期的长短因病而异，短的仅有2～4小时（如葡萄球菌引起的食物中毒），长的可达数月、甚至数年（如麻风病）。同一种疾病不同病例潜伏期亦有长短，但在一定范围内变动。有些传染病在潜伏期末可排出病原体，此时病人已有传染性，例如麻疹、甲型病毒性肝炎等。
潜伏期的流行病学意义及用途摘要：①潜伏期长短影响疾病的流行过程，潜伏期短的疾病流行趋向往往十分迅猛，很快即达高峰；而潜伏期长的疾病其流行波持续较久。②根据潜伏期可判定有受感染的时间，从而追溯传染源和确定传播途径。③根据潜伏期，确定对接触者的留验、检疫或医学观察的期限。一般按常见潜伏期加1～2天（附表6-1）。④根据潜伏期确定免疫接种的时间，例如在麻疹潜伏期最初5天内进行被动免疫其效果最佳。⑤根据潜伏期可评价某项预防办法的效果。
（2）临床症状期（clinicalstage）摘要：为出现该病特异性症状和体征的时间。在该时间内病原体在体内繁殖最多，有些症状又有利于并于病原体排出，故传染性最强。有些疾病在此期可有多种途径排出病原体。例如乙型病毒性肝炎除血液外，唾液、汗腺、乳汁等均可排出病原体，增加污染外界环境的机会而使易感者获得感染。
轻型或非典型病人往往未进行隔离和治疗，作为传染原的意义较大。个别病例如从事饮食工作则可导致该疾病的爆发或流行。慢性临床过程的病人，由于排出病原体的时间长，作为传染源的功能不可忽视。
（3）恢复期（convalescentstage）摘要：在此期病人因病而引起的功能紊乱开始恢复，临床症状消失，机体产生免疫力，体内的病原体被消除，不再起传染源的功能，例如麻疹。但有些传染病，如细菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等在恢复期内仍能排出病原体，可继续作为传染源。有些疾病排出病原体的时间更长，甚至可终身作为传染源，例如伤寒慢性带菌者。
传染期（infectionperiod）指病人能排出病原体的整个时间。传染期的长短因病而异，传染期短的疾病其续发病例呈簇状出现，每簇病例之间的间隔相当于该病的潜伏期。传染期长的疾病，续发病例常陆续出现，持续时间较长。传染期是决定病人隔离期限的重要依据。
2．病原携带者（carrier）指外表无症状但携带并排出病原体的人。病原携带者是一个统称，因其所带的病原体不同而相应的称带菌（细菌）者、带（病毒）者、带虫（原由开蠕虫）者。病原携带者排出病原体数量比病人少，但携带者因缺乏症状而不易被发现，且能自由活动，有时可成为重要的传染源，甚至引起疾病的爆发，一般可分为潜伏期、恢复期及健康病原携带者三种。
（1）潜伏期病原携带者（incubativecarrier）摘要：指感染后至临床症状出现前已能排出病原体的人，有人认为是传染病的前驱期。例如白喉、伤寒、甲型病毒性肝炎等。
（2）恢复期病原携带者（convalescentcarrier）摘要：指临床症状消失后仍能排出病原体的人。例如白喉、伤寒、乙型病毒性肝炎等。多数传染病人在恢复期病原携带状态持续时间较短，但少数传染病的病人持续时间较长，个别病例可终身携带。凡病原携带者持续三个月以内，称暂时病原携带者（transitorycarrier）。超过三个月称慢性病原携带者（chroniccarrier）。
（3）健康病原携带者（healthycarrier）摘要：指过去从未患过某种传染病而能排出某病病原体的人，多为隐性感染的结果，一般只能用实验方法证实，但隐性感染不一定均能成为健康病原携带者。此型携带者一般排出病原体量较少，持续时间短。
病原携带者作为传染源的意义，取决于排出病原体的多少，持续时间的长短，个人职业及个人卫生习惯等。
（二）受感染的动物作为传染源
人感染以动物作为传染源的疾病称人畜共患病，目前已证实约有200余种，对人有得要意义的约90种。
1.人畜共患疾病按病原储存宿主性质可分四类摘要：
（1）以动物为主的人畜共患病摘要：病原体主要在动物中保持延续，在一定条件下能传给人，人和人之间一般不引起传播，例如钩端螺旋体病、森林脑炎等。
（2）以人为主的人畜共患病摘要：疾病一般在人群中传播，动物感染是偶然的，例如人型结核。
（3）人畜并重的人畜共患病摘要：人畜均可作业传染源，例如血吸虫病。
（4）真正人畜共患病摘要：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，例如牛、猪肉绦虫病等。
2.作为传染源的动物家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽均可传播一些疾病
动物作为传染源的流行病学意义，主要取决于人和动物的接触机会和密切程度，且和动物的种类和密度有关。
二、传播途径（modeoftransmission）
病原体为了维持其生物种的存在，需不断地更换宿主。病原体由传染源排出后再侵入另一个易感机体，它在外界环境中所经历的途径称传播途径。病原体在外界环境中必须依附于各种生物或非生物媒介，例如空气、水、食物、手、蝇及日常生活用品等，参和病原体传播的媒介物称传播因素。
（一）经空气传播（airbornetransmission）
呼吸道传染病的病原体存在于呼吸道粘膜的粘液或纤毛上皮细胞的碎片中，当病人大声说话、咳嗽或打喷嚏时，其粘液或渗出物随气流经口、鼻喷出至传染源四周一定范围的空气中。根据颗粒的大小又可分类飞沫、飞沫核和尘埃三种形式传播。较小的飞沫在空气中飘浮，被易感者直接吸入而引起感染，例如麻疹。在空气中悬浮的飞沫，当外层水分被蒸发时形成有传染性的飞沫核，它在空气中能飘浮一定时间，即使传染源已离开，易感者亦可因吸入飞沫核而感染，例如白喉、结核病等。含有病原体的较大飞沫干燥后落在衣服、床单或地面上，当人们在整理衣服或清扫地面时，带有病原体尘埃又飞扬，可造成呼吸道传播，例如结核杆菌、炭疽芽胞等。
空气传播的发生取决于多种条件，其中人口密度、卫生条件、易感者在人群中的比例起决定。
经空气传播传染病的流行特征摘要：
1.患者多为儿童，且多为传染源四周的易感人群。
2.多呈周期性并伴有季节性高峰，以冬春季多见。
3.流行强度和人口密度、居住条件及易感人口的比重有关。
（二）经水传播（water-bornetransmission）
许多肠道传染病，若干人畜共患疾病以及某些寄生虫病均可经水传播。
1．经饮水传播因饮水被污染而引起疾病的水型流行早年十分猖獗，随着城市公共供水系统建立及水质的卫生管理，因饮水被污染而引起爆发在城市已很少见，但在广大农村仍是一个重要新问题。经饮水传播疾病历史上已有多次记载，如1854年英国伦敦发生霍乱流行。流行强度取决于污染水源类型、供水范围、水受污染的强度和频度、病原体在水中的反抗力、饮水卫生管理等。
经饮水传播传染病的流行特征摘要：
（1）病例的分布和供水范围分布一致。
（2）除婴儿外，各年龄、性别、职业的人均可发病。
（3）停用被污染的水或水经净化后，爆发即可平息。
2.经疫水传播当人们接触疫水时可经皮肤或粘膜感染血吸虫病、钩端螺旋体病等。其危险性取决于人体接触疫水的面积大小、次数及接触时间的长短。
经接触疫水传播传染病的流物特征摘要：
（1）病人有接触疫水史。
（2）呈现地方性或季节性。
（3）接触方式以游泳、洗澡、捕鱼及收割等多见。
（三）经食物传播（food-bornetransmission）
所有肠道传染病、某些寄生虫病、个别呼吸道传染病（白喉、结核病）及少数人畜共患病（炭疽病）均可经食物传播。经食物传播可分两类摘要：
1．食物本身含有病原体感染绦虫的牛、猪、患炭疽的牛、羊，其肉类含有病原体。患结核病的乳牛所分泌的乳汁可含有结核杆菌。感染沙门菌家畜的肉及家禽的蛋可含有沙门菌。当人们食用后可被感染。
2．食物在各种条件下被病原体污染食物在生产、加工、运输、贮存和销售的各个环节均可被污染。水果、蔬菜等只是机械地携带病原体，其数量不再增多。在另一些食品，如牛奶、肉馅等在适宜的温度下病原体可大量繁殖，人们食用后可感染而发病。
经食物传播传染病病的流行特征摘要：
（1）病人有食用某种污染食品史，不食者不发病。
（2）易形成爆发，累及为数和食用污染食品的人数有关。
（3）多发生于夏秋季，一般不形成慢性流行。
（4）停止供给污染食品爆发即平息。
（四）接触传播（contacttransmission）
接触传播包括两类传播方式摘要：
1．直接接触传播（directcontacttransmission）在没有任何外界因素参和下，传染源和易感者直接接触而引起疾病的传播，例如性病、狂犬病等。
2．间接接触传播（indirectcontacttransmission）易感者因接触被传染源排泄物或分泌物所污染的某些无生命的物体而引起感染造成疾病传播，又称日常生活接触传播。多种肠道传染病、某些呼吸道传染病、人畜共患病、皮肤传染病等均可经此途径传播。被污染的手在间接传播中起非凡重要的功能。
间接传播的流行病学意义，和病原体在外环境中的反抗力、日常消毒制度是否完善、人们的卫生知识水平及卫生习惯等有关。
经接触传播传染病的流行特征摘要：
（1）病例多呈散发，可形成家庭或同室内成员间的传播。
（2）无明显的季节性。
（3）流行过程缓慢。
（4）卫生条件差、卫生习惯不良的情况下病例较多。
（五）媒介节肢动物传播（arthropod-bornetransmission）
作为传染病传播媒介的节肢动物甚多，有昆虫纲的蚊、蝇、蚤、虱等。蜘蛛纲的蜱和螨。由于传播疾病的种类和方式不同又可分为两大类摘要：
1．机械性传播节肢动物接触或吞食病原体后，病原体在它的体表或体内均不繁殖，一般能存活2～5天。当它们再次觅食时，通过接触、反吐或随同它们的粪便将病原体排出体外而污染食品等，当人们食用这类食品后被感染。例如苍蝇能通过这种方式传播伤寒、细菌性痢疾等肠道传染病。
2．生物性传播吸血节肢动物呆咬处于菌血症、立克次体血症或病毒血症时的宿主，使病原体随着宿主的血液进入节肢动物的肠腔，使肠细胞或其他器官造成感染，病原体在节肢动物体内进行繁殖，然后再通过节肢动物的唾液、呕吐物或粪便进入易感机体。病原体在吸血节肢动物体内增殖或完成生活周期中某些阶段后始具有传染性，其所需要时间称外潜伏期（extrinsicincubationperiod）。外潜伏期长短常受气温等自然因素的影响。
经吸血节肢动物传播的疾病为数极多，例如鼠疫、斑疹伤寒、疟疾、绦虫病等。还包括大约200种以上的虫媒病毒性疾病。
吸血节肢动物传播传染病的流行特征摘要：
（1）有一定地区性，病例分布和媒介昆虫的分布一致。
（2）有明显的季节性，病例季节性升高和媒介昆虫繁殖活动的季节一致或稍后。
（3）某些传染病具有职业特征，如森林脑炎多见于伐木工人及野外作业的工人。
（4）发病有年龄特征，老疫区病例多见于儿童，新疫区病例无年龄差异。
（5）人和人之间一般不直接传播。
（六）经土壤传播（soil-bornetransmission）
土壤可因种种原因而被污染，传染源的排泄物或分泌物以直接或间接方式使土壤污染。因传染病死亡的人、畜尸体，由于埋葬不妥而污染土壤。有些肠道寄生虫病的生活史中有一段时间必须在土壤中发育至一定阶段才能感染人，例如蛔虫卵、钩虫卵等。某些细菌的芽胞可在土壤中长期生存，例如破伤风杆菌、炭疽杆菌等。这些被污染的土壤经过破损的皮肤使人们获得感染。
经土壤传播病原体的意义，取决于病原体在土壤中的存活力，人和土壤接触的机会和频度、个人卫生习惯等。
（七）垂直传播（verticaltransmission）
孕妇在产前将其体内的病原体传给好的胎儿垂直传播，亦称母婴传播。从广义来看，可分为下列几种摘要：
1．经胎盘传播受感染孕妇体内的病原体可经胎盘血液使胎儿遭受感染，但并非所有感染的孕妇均可引起胎儿感染。可使胎儿感染的病毒有摘要：风疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇B族病毒、腮腺炎及巨细胞病毒等。
2．上行性传播病原体经孕妇阴道通过宫颈口到达绒毛膜或胎盘引起胎儿感染，例如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、白色念珠菌等。
3．分娩引起传播胎儿从无菌的羊膜腔内产出而暴露于母亲严重污染的产道内，胎儿的皮肤、粘膜、呼吸道、肠道均可遭受病原体感染，例如淋球菌、疱疹病毒等。
（八）医源性传播（iatrogenictransmission）
医源性传播指在医疗及预防工作中人为地引起某种传染病传播，一般分两类摘要：
1．易感者在接受治疗、预防及各种检测试验时，由污染的器械、针筒、针头、导尿管等而感染某些传染病。
2．生物制品单位或药厂生产的生物制品或药品受污染而引起疾病传播。
各种传染病流行时其传播途径是十分复杂的，一种传染病可同时通过几种途径传播。例如细菌性痢疾可经水、食物、媒介节肢动物及接触等多种途径传播。因此当某种传染病在人群中蔓延时，必须进行深入的流行病学调查才能了解其真正的传播途径，从而采取有针对性防制办法。
三、人群易感性（herdsusceptibility）
人群作为一个整体对传染病易感的程度称人群易感性。人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。判定某一人群对某种传染病易感水平的高低，可从该病以往在人群中流行情况，该病的预防接种情况及对人群进行该病抗体水平检测结果而定。
（一）影响人群易感性升高的主要原因
1．新生儿的增加出生后6个月以上未经人工免疫的婴儿，对许多传染病都易感，由于他们体内缺乏特异性免疫力。
2．易感人口的迁入某些地方病或自然疫源性疾病的流行区，当地居民病后或隐性感染而获得对该病的免疫力。当非流行区居民迁入使流行区的人群易感性增高。
3．免疫人口的死亡使人群易感性相对升高。
4．免疫人口免疫力自然消退有些传染病如天花、麻疹等病后有长期免疫力，有的能维持终身。一般传染病病后或人工免疫后，其免疫力逐渐下降，最后又成为易感者，使人群易感性增高。
（二）影响人群易感性下降的主要原因
1．预防接种对易感人群施行人工免疫是降低人群易感性最积极的方法。人工免疫所获得免疫力不能维持终身，故对易感人群必须有计划地进行免疫接种。
2．流行后免疫人口增加经过一次流行后，大部分易感者因感染而获得免疫，但不能依靠这种方式来降低发病率，因流行后传染源数量增多，有时反而可促进该病传播。
3．隐性感染后免疫人口增加隐性感染者虽无症状但也是传染源，不可能期望它的增加来制止疾病传播。
（三）人群易感性和疾病流行关系
易感者大量减少能抑制疾病的流行，甚至使流行终止。但也不能认为易感者上升至某种水平就一定能发生疾病流行，因疾病的发生必须有传染源的输入。
四、疫源地和流行过程（infectiousfocusandepidemicprocess）
（一）疫源地
指传染源向四周排出病原体所能波及的范围、每个传染源可单独构成一个疫源地，但一个疫源地内可同时存在一个以上的传染源。一般把范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称疫点。范围较大的疫源地或若干疫源地连成一片称疫区。
1．疫源地范围
取决于三个因素，即传染源活动范围、传播途径的特征和四周人群的免疫状态。例如疟疾的疫源地范围，一般以传染源为核心、以按蚊飞行距离为半径的范围。麻疹的疫源地则为传染源四周较小的范围。不同传染病的疫源地大小不一，同一种传染病有不同条件下，其疫源地范围也不相同。
2．疫源地消灭的条件
（1）传染源已被迁走（住院、治愈或死亡）。
（2）通过各种办法消灭传染源排至外环境中的病原体。
（3）所有易感的接触已度过该病的最长潜伏期而未发病或感染。
（二）流行过程（epidemicprocess）
每个疫源地均由它前一个疫源地引起的，而它又是发生新疫源地的基础。一系列相互联系、相继发生的疫源地构成传染病的流行过程。疫源地被消灭，流行过程也就中断。
1.流行强度（epidemicprocess）
（1）散发（sporadic）摘要：某病在一定地区或国家其发病率维持在历年水平。一般多用于区、县以上的范围。各个病例在时间和空间上常无联系。
（2）流行（epidemic）摘要：某地区某病的发病率显著超过历年发病率的水平。
（3）大流行（pandemic）摘要：某病发病率远远超过流行时的发病率水平。它的特征是传播迅速，大流行可超越国界而波及许多国家。
2.影响流行过程的因素
传染病在人群中流行既是生物学现象又是社会现象。流行过程又受自然因素和社会因素的影响。
（1）自然因素的影响摘要：自然因素通过对传染源、传播途径及易感人群起功能。自然因素包括气候、地理、土壤、动植物等因素。其中以气候和地理因素尤为重要。自然因素可直接功能于传染源，对以野生动物为传染源的疾病、虫媒传染病和寄生虫病的影响更大。例如疟疾、乙型脑炎的流行常受气温、雨量和湿度等影响。疟疾病例多在春夏季复发，其时如按蚊密度高，复发病例作为传染源的功能就大。自然因素对传播途径的功能亦大，夏、秋季因暴雨可引起洪水泛滥，如当地猪或鼠类中流行钩端螺旋体病，它们的尿可污染水体，当人们接触污染的水体后可导致钩端螺旋体病爆发。自然因素对易感人群亦有一定功能，严寒季节，人群室内活动多，接触密切，常出现呼吸道疾病的季节性高峰。
（2）社会因素的影响摘要：社会因素包括社会制度、生产劳动及居住生活条件、风俗习惯、卫生设施、医疗条件、文化水平、防疫工作、经济、宗教等人类活动所形成的一切条件。社会因素功能于三个环节而影响流行过程。社会因素对流行过程既有促进功能亦有阻碍功能。
案例某县C村共有64户，351人。某年6月1日至7月5日共发生腹泻病人252例，罹患率高达71.79%，年龄最大的80岁，最小为2个月，15岁以上的罹患率为68.12%，15岁以下为78.69%。主要症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。病程短暂，一般3～4天即恢复健康。经调查全村351人均饮用井水，全村有7口井，多数人饮用1号与2号井水，饮用者罹患率为77.81%；而饮用其他井水者为25%，两组差异有高度统计学意义（x2=48.8、P＜0.01）。病前有饮冷水习惯者罹患率为81.45%；无此习惯者仅为39.5%，两组差异有高度统计学意义（x2=50.9、P＜0.01）。于发病后10天采水样，从水源中分离到1株大肠杆菌。
你认为这次大肠杆菌引起的腹泻流行面貌呈现什么型？它的传播途径是什么？如何进行病因学调查？怎样控制及消灭这类腹泻病？（摘自中华流行病学杂志1991，12（5）：319）
第一节传染病流行病学
传染病（infectiousdisease）在人群中的发生，必须具备三个相互连接的条件，即传染源、传染途径和对传染病易感人群。这三个条件统称传染病流行过程三个环节，当三个条件同时存在并相互作用时就造成传染病的发生与蔓延。掌握传染病的流行过程的基本条件与影响因素，有助于制订正确的防制措施，控制传染病的发生和蔓延。
一、传染源（sourceofinfection）
传染源泉指体内有病原体生长、繁殖并能排出病原体的人和动物。患传染病的病人、病原体携带者、受感染的动物等均为传染源。
（一）人作为传染源
1．病人（patient）病人是一个重要的传染源，因病人体内存在着大量有毒力的病原体且病人的某些症状亦有利于病原体从体内排出。例如麻疹等呼吸道传染病患者的咳嗽，细菌性痢疾等肠道传染病患者的腹泻。病原体污染外界环境，增加易感者感染机会。
各种传染病的病程长短不一，按病程的发展过程可分为潜伏期、临床症状期、恢复及持续时间的长短。各期病人作为传染意义的不同，主要取决于他是否排出病原体，排出数量与频度及持续时间的长短。
（1）潜伏期（incubationperiod）：自病原体侵入机体至最早出现临床症状这段时间称潜伏期，潜伏期的长短因病而异，短的仅有2～4小时（如葡萄球菌引起的食物中毒），长的可达数月、甚至数年（如麻风病）。同一种疾病不同病例潜伏期亦有长短，但在一定范围内变动。有些传染病在潜伏期末可排出病原体，此时病人已有传染性，例如麻疹、甲型病毒性肝炎等。
潜伏期的流行病学意义及用途：①潜伏期长短影响疾病的流行过程，潜伏期短的疾病流行趋势往往十分迅猛，很快即达高峰；而潜伏期长的疾病其流行波持续较久。②根据潜伏期可判断有受感染的时间，从而追溯传染源和确定传播途径。③根据潜伏期，确定对接触者的留验、检疫或医学观察的期限。一般按常见潜伏期加1～2天（附表6-1）。④根据潜伏期确定免疫接种的时间，例如在麻疹潜伏期最初5天内进行被动免疫其效果最佳。⑤根据潜伏期可评价某项预防措施的效果。
（2）临床症状期（clinicalstage）：为出现该病特异性症状和体征的时间。在该时间内病原体在体内繁殖最多，有些症状又有利于并于病原体排出，故传染性最强。有些疾病在此期可有多种途径排出病原体。例如乙型病毒性肝炎除血液外，唾液、汗腺、乳汁等均可排出病原体，增加污染外界环境的机会而使易感者获得感染。
轻型或非典型病人往往未进行隔离与治疗，作为传染原的意义较大。个别病例如从事饮食工作则可导致该疾病的爆发或流行。慢性临床过程的病人，由于排出病原体的时间长，作为传染源的作用不可忽视。
（3）恢复期（convalescentstage）：在此期病人因病而引起的功能紊乱开始恢复，临床症状消失，机体产生免疫力，体内的病原体被消除，不再起传染源的作用，例如麻疹。但有些传染病，如细菌性痢疾、乙型病毒性肝炎等在恢复期内仍能排出病原体，可继续作为传染源。有些疾病排出病原体的时间更长，甚至可终身作为传染源，例如伤寒慢性带菌者。
传染期（infectionperiod）指病人能排出病原体的整个时间。传染期的长短因病而异，传染期短的疾病其续发病例呈簇状出现，每簇病例之间的间隔相当于该病的潜伏期。传染期长的疾病，续发病例常陆续出现，持续时间较长。传染期是决定病人隔离期限的重要依据。
2．病原携带者（carrier）指外表无症状但携带并排出病原体的人。病原携带者是一个统称，因其所带的病原体不同而相应的称带菌（细菌）者、带（病毒）者、带虫（原由开蠕虫）者。病原携带者排出病原体数量比病人少，但携带者因缺乏症状而不易被发现，且能自由活动，有时可成为重要的传染源，甚至引起疾病的爆发，一般可分为潜伏期、恢复期及健康病原携带者三种。
（1）潜伏期病原携带者（incubativecarrier）：指感染后至临床症状出现前已能排出病原体的人，有人认为是传染病的前驱期。例如白喉、伤寒、甲型病毒性肝炎等。
（2）恢复期病原携带者（convalescentcarrier）：指临床症状消失后仍能排出病原体的人。例如白喉、伤寒、乙型病毒性肝炎等。多数传染病人在恢复期病原携带状态持续时间较短，但少数传染病的病人持续时间较长，个别病例可终身携带。凡病原携带者持续三个月以内，称暂时病原携带者（transitorycarrier）。超过三个月称慢性病原携带者（chroniccarrier）。
（3）健康病原携带者（healthycarrier）：指过去从未患过某种传染病而能排出某病病原体的人，多为隐性感染的结果，一般只能用实验方法证实，但隐性感染不一定均能成为健康病原携带者。此型携带者一般排出病原体量较少，持续时间短。
病原携带者作为传染源的意义，取决于排出病原体的多少，持续时间的长短，个人职业及个人卫生习惯等。
（二）受感染的动物作为传染源
人感染以动物作为传染源的疾病称人畜共患病，目前已证实约有200余种，对人有得要意义的约90种。
1.人畜共患疾病按病原储存宿主性质可分四类：
（1）以动物为主的人畜共患病：病原体主要在动物中保持延续，在一定条件下能传给人，人与人之间一般不引起传播，例如钩端螺旋体病、森林脑炎等。
（2）以人为主的人畜共患病：疾病一般在人群中传播，动物感染是偶然的，例如人型结核。
（3）人畜并重的人畜共患病：人畜均可作业传染源，例如血吸虫病。
（4）真正人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，例如牛、猪肉绦虫病等。
2.作为传染源的动物家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽均可传播一些疾病
动物作为传染源的流行病学意义，主要取决于人与动物的接触机会与密切程度，且与动物的种类和密度有关。
二、传播途径（modeoftransmission）
病原体为了维持其生物种的存在，需不断地更换宿主。病原体由传染源排出后再侵入另一个易感机体，它在外界环境中所经历的途径称传播途径。病原体在外界环境中必须依附于各种生物或非生物媒介，例如空气、水、食物、手、蝇及日常生活用品等，参与病原体传播的媒介物称传播因素。
（一）经空气传播（airbornetransmission）
呼吸道传染病的病原体存在于呼吸道粘膜的粘液或纤毛上皮细胞的碎片中，当病人大声说话、咳嗽或打喷嚏时，其粘液或渗出物随气流经口、鼻喷出至传染源周围一定范围的空气中。根据颗粒的大小又可分类飞沫、飞沫核和尘埃三种形式传播。较小的飞沫在空气中飘浮，被易感者直接吸入而引起感染，例如麻疹。在空气中悬浮的飞沫，当外层水分被蒸发时形成有传染性的飞沫核，它在空气中能飘浮一定时间，即使传染源已离开，易感者亦可因吸入飞沫核而感染，例如白喉、结核病等。含有病原体的较大飞沫干燥后落在衣服、床单或地面上，当人们在整理衣服或清扫地面时，带有病原体尘埃又飞扬，可造成呼吸道传播，例如结核杆菌、炭疽芽胞等。
空气传播的发生取决于多种条件，其中人口密度、卫生条件、易感者在人群中的比例起决定性作用。
经空气传播传染病的流行特征：
1.患者多为儿童，且多为传染源周围的易感人群。
2.多呈周期性并伴有季节性高峰，以冬春季多见。
3.流行强度与人口密度、居住条件及易感人口的比重有关。
（二）经水传播（water-bornetransmission）
许多肠道传染病，若干人畜共患疾病以及某些寄生虫病均可经水传播。
1．经饮水传播因饮水被污染而引起疾病的水型流行早年十分猖獗，随着城市公共供水系统建立及水质的卫生管理，因饮水被污染而引起爆发在城市已很少见，但在广大农村仍是一个重要问题。经饮水传播疾病历史上已有多次记载，如1854年英国伦敦发生霍乱流行。流行强度取决于污染水源类型、供水范围、水受污染的强度和频度、病原体在水中的抵抗力、饮水卫生管理等。
经饮水传播传染病的流行特征：
（1）病例的分布与供水范围分布一致。
（2）除婴儿外，各年龄、性别、职业的人均可发病。
（3）停用被污染的水或水经净化后，爆发即可平息。
2.经疫水传播当人们接触疫水时可经皮肤或粘膜感染血吸虫病、钩端螺旋体病等。其危险性取决于人体接触疫水的面积大小、次数及接触时间的长短。
经接触疫水传播传染病的流物特征：
（1）病人有接触疫水史。
（2）呈现地方性或季节性。
（3）接触方式以游泳、洗澡、捕鱼及收割等多见。
（三）经食物传播（food-bornetransmission）
所有肠道传染病、某些寄生虫病、个别呼吸道传染病（白喉、结核病）及少数人畜共患病（炭疽病）均可经食物传播。经食物传播可分两类：
1．食物本身含有病原体感染绦虫的牛、猪、患炭疽的牛、羊，其肉类含有病原体。患结核病的乳牛所分泌的乳汁可含有结核杆菌。感染沙门菌家畜的肉及家禽的蛋可含有沙门菌。当人们食用后可被感染。
2．食物在各种条件下被病原体污染食物在生产、加工、运输、贮存与销售的各个环节均可被污染。水果、蔬菜等只是机械地携带病原体，其数量不再增多。在另一些食品，如牛奶、肉馅等在适宜的温度下病原体可大量繁殖，人们食用后可感染而发病。
经食物传播传染病病的流行特征：
（1）病人有食用某种污染食品史，不食者不发病。
（2）易形成爆发，累及为数与食用污染食品的人数有关。
（3）多发生于夏秋季，一般不形成慢性流行。
（4）停止供应污染食品爆发即平息。
（四）接触传播（contacttransmission）
接触传播包括两类传播方式：
1．直接接触传播（directcontacttransmission）在没有任何外界因素参与下，传染源与易感者直接接触而引起疾病的传播，例如性病、狂犬病等。
2．间接接触传播（indirectcontacttransmission）易感者因接触被传染源排泄物或分泌物所污染的某些无生命的物体而引起感染造成疾病传播，又称日常生活接触传播。多种肠道传染病、某些呼吸道传染病、人畜共患病、皮肤传染病等均可经此途径传播。被污染的手在间接传播中起特别重要的作用。
间接传播的流行病学意义，与病原体在外环境中的抵抗力、日常消毒制度是否完善、人们的卫生知识水平及卫生习惯等有关。
经接触传播传染病的流行特征：
（1）病例多呈散发，可形成家庭或同室内成员间的传播。
（2）无明显的季节性。
（3）流行过程缓慢。
（4）卫生条件差、卫生习惯不良的情况下病例较多。
（五）媒介节肢动物传播（arthropod-bornetransmission）
作为传染病传播媒介的节肢动物甚多，有昆虫纲的蚊、蝇、蚤、虱等。蜘蛛纲的蜱和螨。由于传播疾病的种类和方式不同又可分为两大类：
1．机械性传播节肢动物接触或吞食病原体后，病原体在它的体表或体内均不繁殖，一般能存活2～5天。当它们再次觅食时，通过接触、反吐或随同它们的粪便将病原体排出体外而污染食品等，当人们食用这类食品后被感染。例如苍蝇能通过这种方式传播伤寒、细菌性痢疾等肠道传染病。
2．生物性传播吸血节肢动物呆咬处于菌血症、立克次体血症或病毒血症时的宿主，使病原体随着宿主的血液进入节肢动物的肠腔，使肠细胞或其他器官造成感染，病原体在节肢动物体内进行繁殖，然后再通过节肢动物的唾液、呕吐物或粪便进入易感机体。病原体在吸血节肢动物体内增殖或完成生活周期中某些阶段后始具有传染性，其所需要时间称外潜伏期（extrinsicincubationperiod）。外潜伏期长短常受气温等自然因素的影响。
经吸血节肢动物传播的疾病为数极多，例如鼠疫、斑疹伤寒、疟疾、绦虫病等。还包括大约200种以上的虫媒病毒性疾病。
吸血节肢动物传播传染病的流行特征：
（1）有一定地区性，病例分布与媒介昆虫的分布一致。
（2）有明显的季节性，病例季节性升高与媒介昆虫繁殖活动的季节一致或稍后。
（3）某些传染病具有职业特点，如森林脑炎多见于伐木工人及野外作业的工人。
（4）发病有年龄特点，老疫区病例多见于儿童，新疫区病例无年龄差异。
（5）人与人之间一般不直接传播。
（六）经土壤传播（soil-bornetransmission）
土壤可因种种原因而被污染，传染源的排泄物或分泌物以直接或间接方式使土壤污染。因传染病死亡的人、畜尸体，由于埋葬不妥而污染土壤。有些肠道寄生虫病的生活史中有一段时间必须在土壤中发育至一定阶段才能感染人，例如蛔虫卵、钩虫卵等。某些细菌的芽胞可在土壤中长期生存，例如破伤风杆菌、炭疽杆菌等。这些被污染的土壤经过破损的皮肤使人们获得感染。
经土壤传播病原体的意义，取决于病原体在土壤中的存活力，人与土壤接触的机会与频度、个人卫生习惯等。
（七）垂直传播（verticaltransmission）
孕妇在产前将其体内的病原体传给好的胎儿垂直传播，亦称母婴传播。从广义来看，可分为下列几种：
1．经胎盘传播受感染孕妇体内的病原体可经胎盘血液使胎儿遭受感染，但并非所有感染的孕妇均可引起胎儿感染。可使胎儿感染的病毒有：风疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇B族病毒、腮腺炎及巨细胞病毒等。
2．上行性传播病原体经孕妇阴道通过宫颈口到达绒毛膜或胎盘引起胎儿感染，例如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、白色念珠菌等。
3．分娩引起传播胎儿从无菌的羊膜腔内产出而暴露于母亲严重污染的产道内，胎儿的皮肤、粘膜、呼吸道、肠道均可遭受病原体感染，例如淋球菌、疱疹病毒等。
（八）医源性传播（iatrogenictransmission）
医源性传播指在医疗及预防工作中人为地引起某种传染病传播，一般分两类：
1．易感者在接受治疗、预防及各种检测试验时，由污染的器械、针筒、针头、导尿管等而感染某些传染病。
2．生物制品单位或药厂生产的生物制品或药品受污染而引起疾病传播。
各种传染病流行时其传播途径是十分复杂的，一种传染病可同时通过几种途径传播。例如细菌性痢疾可经水、食物、媒介节肢动物及接触等多种途径传播。因此当某种传染病在人群中蔓延时，必须进行深入的流行病学调查才能了解其真正的传播途径，从而采取有针对性防制措施。
三、人群易感性（herdsusceptibility）
人群作为一个整体对传染病易感的程度称人群易感性。人群易感性以人群中非免疫人口占全部人口的百分比表示。判断某一人群对某种传染病易感水平的高低，可从该病以往在人群中流行情况，该病的预防接种情况及对人群进行该病抗体水平检测结果而定。
（一）影响人群易感性升高的主要原因
1．新生儿的增加出生后6个月以上未经人工免疫的婴儿，对许多传染病都易感，由于他们体内缺乏特异性免疫力。
2．易感人口的迁入某些地方病或自然疫源性疾病的流行区，当地居民病后或隐性感染而获得对该病的免疫力。当非流行区居民迁入使流行区的人群易感性增高。
3．免疫人口的死亡使人群易感性相对升高。
4．免疫人口免疫力自然消退有些传染病如天花、麻疹等病后有长期免疫力，有的能维持终身。一般传染病病后或人工免疫后，其免疫力逐渐下降，最后又成为易感者，使人群易感性增高。
（二）影响人群易感性下降的主要原因
1．预防接种对易感人群施行人工免疫是降低人群易感性最积极的方法。人工免疫所获得免疫力不能维持终身，故对易感人群必须有计划地进行免疫接种。
2．流行后免疫人口增加经过一次流行后，大部分易感者因感染而获得免疫，但不能依靠这种方式来降低发病率，因流行后传染源数量增多，有时反而可促进该病传播。
3．隐性感染后免疫人口增加隐性感染者虽无症状但也是传染源，不可能期望它的增加来制止疾病传播。
（三）人群易感性与疾病流行关系
易感者大量减少能抑制疾病的流行，甚至使流行终止。但也不能认为易感者上升至某种水平就一定能发生疾病流行，因疾病的发生必须有传染源的输入。
四、疫源地与流行过程（infectiousfocusandepidemicprocess）
（一）疫源地
指传染源向周围排出病原体所能波及的范围、每个传染源可单独构成一个疫源地，但一个疫源地内可同时存在一个以上的传染源。一般把范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称疫点。范围较大的疫源地或若干疫源地连成一片称疫区。
1．疫源地范围
取决于三个因素，即传染源活动范围、传播途径的特点和周围人群的免疫状态。例如疟疾的疫源地范围，一般以传染源为核心、以按蚊飞行距离为半径的范围。麻疹的疫源地则为传染源周围较小的范围。不同传染病的疫源地大小不一，同一种传染病有不同条件下，其疫源地范围也不相同。
2．疫源地消灭的条件
（1）传染源已被迁走（住院、治愈或死亡）。
（2）通过各种措施消灭传染源排至外环境中的病原体。
（3）所有易感的接触已度过该病的最长潜伏期而未发病或感染。
（二）流行过程（epidemicprocess）
每个疫源地均由它前一个疫源地引起的，而它又是发生新疫源地的基础。一系列相互联系、相继发生的疫源地构成传染病的流行过程。疫源地被消灭，流行过程也就中断。
1.流行强度（epidemicprocess）
（1）散发（sporadic）：某病在一定地区或国家其发病率维持在历年水平。一般多用于区、县以上的范围。各个病例在时间和空间上常无联系。
（2）流行（epidemic）：某地区某病的发病率显著超过历年发病率的水平。
（3）大流行（pandemic）：某病发病率远远超过流行时的发病率水平。它的特点是传播迅速，大流行可超越国界而波及许多国家。
2.影响流行过程的因素
传染病在人群中流行既是生物学现象又是社会现象。流行过程又受自然因素与社会因素的影响。
（1）自然因素的影响：自然因素通过对传染源、传播途径及易感人群起作用。自然因素包括气候、地理、土壤、动植物等因素。其中以气候与地理因素尤为重要。自然因素可直接作用于传染源，对以野生动物为传染源的疾病、虫媒传染病和寄生虫病的影响更大。例如疟疾、乙型脑炎的流行常受气温、雨量和湿度等影响。疟疾病例多在春夏季复发，其时如按蚊密度高，复发病例作为传染源的作用就大。自然因素对传播途径的作用亦大，夏、秋季因暴雨可引起洪水泛滥，如当地猪或鼠类中流行钩端螺旋体病，它们的尿可污染水体，当人们接触污染的水体后可导致钩端螺旋体病爆发。自然因素对易感人群亦有一定作用，寒冷季节，人群室内活动多，接触密切，常出现呼吸道疾病的季节性高峰。
（2）社会因素的影响：社会因素包括社会制度、生产劳动及居住生活条件、风俗习惯、卫生设施、医疗条件、文化水平、防疫工作、经济、宗教等人类活动所形成的一切条件。社会因素作用于三个环节而影响流行过程。社会因素对流行过程既有促进作用亦有阻碍作用。
付款方式 | 定做论文 | | 注会考试 | 企业上网
最新公务员考试题库
全新的计算机论文中心
最新的面试资料文库
论文中心 ∷ 哲学类 ∷ 经济学 ∷ 法学类 ∷ 教育学 ∷ 文学类 ∷ 艺术学 ∷ 理学类 ∷ 工学类 ∷ 医学类 ∷ 管理学
当前位置：论文中心 > 医学 > 基础医学
传染病学教学面临的困境及我们的对策 编辑：丢oO丢oO
出处：学生大
[2003-4-3 11:14]
作者：der
提 要：传染病学教学的难度越来越大，表现在病种、病例数逐年减少；年轻授课教员缺乏临床实践经验；教材内容落后；传染病科向感染病科转型期的纷乱，等诸多方面。摆脱困境的唯一出路是改革，而能否保证改革成功的关键是观念的改变，既要勇于打破传统观念的束缚，闯出一条新路，又要真正高度重视，踏踏实实地做好各项具体工作。
关键词：传染病学 感染病学 教学改革 对策
传染病学教学正面临着前所未有的困境；绝大多数医院的传染病科也处于病员不足、人才匮乏、学科萎缩、发展受限的尴尬局面。更为严峻的问题是：路还将越走越窄。医科大学教学医院的传染病科及其配套的传染病学教研室更是困难重重。笔者任传染病科主任兼传染病学教研室主任时间不长，但在短短几年的工作中所承受的压力、面临的困难，以及为抗衡这些压力和解决这些困难所付出的艰辛和劳动，时常让我产生一种无助的感觉。不改革，我们将无法生存！不改革，我们将误人子弟！不改革，我们将愧对后代！
困境之一：经典传染病的病例数急剧减少，并将逐年减少。教学医院的教研室，没有相应的病人，让学生看什么？让学生学什么？起码，在学员见习和实习期间我们应该为学生提供一些传统意义上的“常见”病例。可是今天，除了每天和大量肝炎病人打交道外，我们能见到几个“常见”传染病呢？随着社会的发展，精神和物质文明程度的提高，人民生活水平的提高和良好卫生习惯的养成，以及防疫、保健和医疗事业的不断进步，许多传染病的减少乃至绝迹，这本是人类孜孜以求的结果，是一件幸事，也是我们医务工作者的追求目标。但是，传染病的发病有地区、季节、人种等差别，和受自然灾害、战乱以及生活条件等因素影响，传染病没有绝迹，在相当长的时期内也不可能绝迹，何况还在出现更多的新的传染病种。因此，一个国家不可能没有传染病专科医生，医科大学也就不可能不设传染病学课程。目前尴尬的处境表现在不是无病可教和无病可学，而是有病难寻，教、学脱节。我们教研室每年都安排学员去上海郊县椖匣阆啬匣??静∫皆杭?吧鲎酆险鞒鲅?龋?⒃诮萄?奔涞陌才派峡桃獾乜拷?⒉「叻寮窘诘?/FONT>10月份前后。今年我们从10月初开始等待，直到11月中旬，才被告之有5名出血热病人在医院接受治疗，而且大多没有典型的临床表现。但在1998年的9-11份之间，该院却曾收治过150余名出血热病人，两年的差别已如此明显，再过两年、五年、十年……，将是什么样的局面呢？传染病教学将成为典型的“纸上谈兵”。
困境之二：新一代教员无传染病的实践经验。众所周知，医学是一门实践经验性很强的科学，名医、名教员一定是在长期的医疗和教学实践中产生的。目前年龄在40岁左右、从事传染病临床的新一代教员（包括本人）真正诊治过的传染病病种大概不会超出20种，与已经明确病因的、和在部分国家和地区散在流行的数百个传染病病种相比，显然谈不上“具有一定临床实践经验”；而年龄在30岁左右的教员更是无经验可谈。然而我们现在都是一线工作人员，或助教，或讲师，或教授，是承担大学本科学员教学的主要力量。今年我教研室承担着军、海医系两个班级250多名学员和50余名护理大专生的传染病学教学任务，其负担之重前所未有，我们不得不倾巢而出，老、中、青教员人人上阵。当然出此“下策”还不仅仅是因为教学任务重，让年轻教员上讲台也是培养后续师资队伍所作的必要举措。但是让这些既少有教学经验，又缺乏临床实践经验的新一代年轻教员上讲台，难免有“赶鸭子上架”的感觉。更严峻的是目前或今后已不可能通过实践来积累临床经验。
困境之三：教材内容滞后，教、学员无所适从。编写医学教材难，编写传染病学教材更难，难还是难在“尴尬”二字。一方面经典传染病发病率急剧减少，政府投资不足，研究人员对这些疾病的研究兴趣减弱，病原学、发病机制、治疗方法和预防措施等问题的研究进展与其他疾病相比显得落后；另一方面新现传染病在不断增加，但成熟的东西不多。如何在一本负责任的教科书中既简明扼要又面面俱到；既介绍定性定论的学术问题又要兼顾当前发展动态，这的确是一件高难度的工作。我们军医大学传染病学教材的最新版本出自1994年，按照编写著作的一般规律，所介绍的内容大概不会晚于1993年。举一个简单的例子：在霍乱一章中，这本教材对霍乱弧菌O139只字未提，这样一本教材用于2000年的教学显然已经很不合适。我们在备课时不得不基本脱离原教材，大量参阅一些新的大型专著和学术资料，并尽量吸收一些重要的已定论的内容。但是，学员意见很大，他们不反对接受新的东西，但他们需要有与教员授课内容基本一致的教材。在应试教学模式下的医科大学的学员不仅负担重，而且十分看重考分，基本无暇看更多的课本外书籍，尤其是传染病学参考书。对教研室而言，新编教材或发放补充教材，不仅有一个工作量的问题，还牵涉到一些“规章”、“规矩”的问题。可谓“难”！
困境之四：教员梯队不稳定，师资质量不高，直接影响教学质量。由于文革造成了人才梯队断层，以及学科的萎缩使得传染病学学科缺乏吸引力，导致从事传染病教学和医疗的师资队伍趋于衰弱。教学医院的人员配备是一种双轨模式：医师兼教员。而求职者首先考虑的是做什么科的医生，真正乐于献身传染病医、教者为数不多。这或多或少地影响到教师队伍的扩大和师资质量的提高，这是一个无法回避的事实，否认这一点是不实事求是的。不仅如此，部分学员也或多或少地对传染病学的学习缺乏兴趣，甚至有人在入学时就已经确定了毕业后的求职方向。调查结果表明，这些学员大多把做外科医师、心血管内科医师、肿瘤科医师作为首选，问津传染科者几乎为零。这必然影响到教员和学员之间的沟通和理解，面对学而无欲的学员，再加上前面谈到的种种困难和实际情况，教员感到“没劲”，教学效果可想而知。
困境之五：教学手段混乱，学员好恶不一，影响教学效果。近年来多媒体教学的冲击力和影响力都很大，其总体效果是应该肯定的。但是，不同教员、不同教研室、不同学校，在教学器材的配备和教学手段的使用等方面的差异非常明显。一堂课上，板书、挂图、实物、幻灯、普通投影仪、多媒体投影仪、录像，要么五花八门，什么都用，令学员眼花缭乱；要么形式单一，使人乏味。但这些年来，争议颇多的，或可称之为焦点话题的仍然是多媒体教学手段的应用。如何利用多媒体课件，充分发挥与多媒体教学相关的硬件设备和软件系统的作用，并提高它的使用效果，的确是一门艺术，对这个问题我们曾作过探讨。总体看来，多媒体手段使用不当是当前的主要问题，而产生这个问题的根源在教员。要么完全依赖，要么使用不熟练，要么干脆不用，这种现象已经在学员中产生很大反响。我们对去年传染病教学效果做过调查，其中针对教学手段的问题，学员反映的几点意见值得重视：第一、用Authorware制作的课件不受欢迎；相反，Powerpoint下的多媒体幻灯却大受青睐；第二、个别教员用的手写薄膜视觉效果太差，令学员不满；第三、使用机械幻灯时明暗切换显得杂乱。
困境之六：医学院校所在地区的差别导致教学效果的差别。第二军医大学地处上海市，本地区常见传染病以病毒性肝炎为主，伤寒、细菌性痢疾、化脓性脑膜炎和病毒性脑炎、肾综合征出血热、流行性腮腺炎等均不多见。我科在近三年内只收治过一例恶性疟；没有诊治过一例乙脑。而其他三所军医大学分别在广州、重庆、西安，传染病谱和病种比例各不相同，与上海比较差异更大。比如第一军医大学附属医院经常诊治到疟疾、立克次体感染等；第四军医大学的教员经常接触到肾综合征出血热。同样是军医大学，由于地区差别，见到的病种不同，培养出来的学员所掌握的疾病知识肯定有差异或多寡之别。但对于部队医学院校的学员来说，为适应将来的工作，似应当在传染病学这门课程中见到更多病种。可是，就读于第二军医大学的学员怎么办？
困境之七：“感染”与“传染”的争论扩大到校园，教、学员均不知所措。迄今，国内没有感染病学教研室，但有感染病科，如我们科室就叫“感染科”，上海复旦大学华山医院也设感染科，而且都名副其实；也有大型著作名为“现代感染病学”、“感染病手册”。更有大型的、取名时采取折中方法的专著叫“现代感染病学和传染病学”。从事传染病专业的医、教人员，都明了“感染”与“传染”之争的原委，但绝大多数学员却不知争论的起因。问题是，“感染”与“传染”之争何时休止？国家卫生行政部门是否和何时干预这场争论？争论的结果将给教学产生什么影响？今后的课程设置向哪个方向发展？如果学术界能够在争论中达成共识，认为“感染病学”是今后的发展方向，那么，在当前转型期的“传染病学”或“感染病学”的教学计划如何制订和实施？可谓“惑”！
传染病学教学的确困难重重。出路只有一条：改革。我校今年将吸取地方医科大学的经验和参照他们的一些成功做法，组建临床医学院。未雨绸缪，前两年为这一改革已做过大量的调查研究工作，并多次组织校内各教研室的教员座谈讨论。但是即将实施的这一重大改革措施还是在全校教员中产生了强烈的反响。最强烈的不是反对改革，而是害怕失败。无论是校、院领导，还是教员都有这样一个共同的认识：教学改革牵涉到一代人的问题，不可简单化和粗线条，只许成功不能失败。针对传染病教学改革的问题，在教员中也产生过不少疑虑和争论，对有些问题的争论甚至是尖锐和针锋相对的，焦点问题是课程设置：教“感染病学”还是“传染病学”？
走出困境，最关键的一步是改变观念，观念是问题的源头。第一，应该明确本专业的教学方向和授课目的是什么？要求学员在完成本专业的课程学习后达到什么样的要求和标准？我们为什么要抱着“传染病”这个老框框不放？是不可为，还是不敢为？“感染病”不论是名称还是内涵，从来就不排斥“传染病”，“传染病”是小概念，是传播能力较强和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”；第二，我们并不是试图通过有限的课时，培养从事感染病或传染病工作的专科医师，即使将来学员毕业后从事感染病专业，那么他必须在工作中逐步积累，没有必要在本科学习阶段全面掌握传染病所有病种的知识；第三，无论从事哪一个专业，“感染”这一问题都是十分棘手和常见的。包括传染性疾病在内的各种感染病，其共同特点就是有明确的病原体和有许多相似的临床表现，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊问题，就可以在临床工作中融会贯通，至于是否见过某一个具体传染病可能不成为理解和处理疾病的关键问题。因此我们认为，从学生今后临床工作的实际需要出发，应当大胆地把“传染病学”改为“感染病学”，并对课程设置作出相应的调整。
走出困境的第二步就是教材和课程设置的改革。观念变了，改革的具体问题就容易解决。建设临床医学院有这样一个整体思路：学员尽早深入病房、接触病人，实现边干边学、边学边干的医学教学策略。要大幅度减少课堂授课时间，把更多的时间留给学员自学和接触临床。但是，“放羊”肯定是不行的，必须有一个引路的过程。据此，我校给各教研室安排了临床前期的总论课程和进入医院后的有限的大班课程。课程内容由各教研室自行商定，但总体方针是少而精，并体现一个“引”字。
传染病学的课程内容如何设置？有人提出把绝大多数经典传染病按发病率高低和所谓重要性分别在总论、大班课、小班课依次排列。这给人“换汤不换药”的感觉，没有改革的实质性动作，不符合临床医学院的教学模式和改革思路。经过激烈讨论和充分酝酿之后，最后形成的课程设计方案不仅给人以耳目一新的感觉，同时也比较符合改革方向。具体思路是：①强调感染病但不排斥经典传染病，因此总论部分以“感染病总论”为题，内容包括经典传染病的共性问题。②以症状为主线讲解感染病学的临床问题，比如发热、出疹、腹泻、中枢神经系统感染等，是许多病原体感染的共性问题，采取串联的方式讲授，这样做效果会更好，也更贴近临床。③用典型的病例和教员的实践经验去引导学员进入医生的角色，这是最需要的也肯定是最受欢迎的授课方式。④授课的侧重点放在临床表现、鉴别诊断和正确处理上；强调横向联系，启发学员的主动思考；不同的授课方式突出不同的侧重面，例如：临床综合课和大班课侧重于某些重要的系统性疾病的共性及个性问题；大组课侧重于一些常见的、危害较大的感染性疾病；小组课及床边教学则主要是结合临床实际工作，强调理论知识的实际应用；一些少见病则主要由学生自学，教员辅导。⑤对临床少见的症状和体征以多媒体课件来补偿。
我们在2000年本科传染病教学中，在课程设置上作了一次初步尝试，即增设了“发热的鉴别诊断思路”这一课程，受到学生的普遍欢迎并得到学员极高的评价。本课程获得巨大成功的关键不仅仅在于课堂上教员讲解得如何出色，更重要的是这一教学模式更易被学生接受；更贴近学员们的需要。课后几乎所有学生都希望今后多开类似的课程。他们表示这样的程课才真正是为培养临床医生而开设的，“听完课之后有一种马上就想做医生的冲动”。
我们要高度重视传染病教学，要认真地下一番功夫，并做大量的准备工作和具体工作，才能使传染病学教学真正告别困境。其中，临床上改“传染”为“感染”是最艰难的工作，涉及的问题包括如何取得上级医疗管理部门对传染科转型的正面干预；其他学科对感染病科的理解、认可和支持；原传染病科医师如何提高诊治各种感染性疾病，尤其是疑难感染病的水平；怎样将传染性和非传染性的感染病分病区管理；如何让老百姓和病员了解感染病科在医院中的职能和在什么情况下应该去感染病科就诊，等等。只有在完全理顺或解决这些问题之后，感染科的地位才能得以确立；感染病学也才能在真正意义上取代传染病学。我科更名为感染科已有10余年的历史，其间所遇到的困难和阻力不言而喻，但是我们坚持了下来，实现了科名与内涵的真正统一，形成了目前的局面：除了有肝炎门诊和肠道感染门诊外，还有一个“感染与发热门诊”；病区划分为肝病病区和感染病病区（收治非传染性的感染病）；承担院内和部分院外各种难治性感染和长期发热的会诊；主治医师以上者具有独立处理、住院医师能够在上级医师指导下处理各种常见内科急、重症的能力。有了这样一个坚实的临床工作基础，我们对感染病学教学模式在今后教学中的顺利运行充满了信心。
付款方式 | 定做论文 | | 注会考试 | 企业上网
最新公务员考试题库
全新的计算机论文中心
最新的面试资料文库
论文中心 ∷ 哲学类 ∷ 经济学 ∷ 法学类 ∷ 教育学 ∷ 文学类 ∷ 艺术学 ∷ 理学类 ∷ 工学类 ∷ 医学类 ∷ 管理学
当前位置：论文中心 > 医学 > 基础医学
传染病学教学面临的困境及我们的对策 编辑：丢oO丢oO
出处：学生大
[2003-4-3 11:14]
作者：der
提 要：传染病学教学的难度越来越大，表现在病种、病例数逐年减少；年轻授课教员缺乏临床实践经验；教材内容落后；传染病科向感染病科转型期的纷乱，等诸多方面。摆脱困境的唯一出路是改革，而能否保证改革成功的关键是观念的改变，既要勇于打破传统观念的束缚，闯出一条新路，又要真正高度重视，踏踏实实地做好各项具体工作。
关键词：传染病学 感染病学 教学改革 对策
传染病学教学正面临着前所未有的困境；绝大多数医院的传染病科也处于病员不足、人才匮乏、学科萎缩、发展受限的尴尬局面。更为严峻的问题是：路还将越走越窄。医科大学教学医院的传染病科及其配套的传染病学教研室更是困难重重。笔者任传染病科主任兼传染病学教研室主任时间不长，但在短短几年的工作中所承受的压力、面临的困难，以及为抗衡这些压力和解决这些困难所付出的艰辛和劳动，时常让我产生一种无助的感觉。不改革，我们将无法生存！不改革，我们将误人子弟！不改革，我们将愧对后代！
困境之一：经典传染病的病例数急剧减少，并将逐年减少。教学医院的教研室，没有相应的病人，让学生看什么？让学生学什么？起码，在学员见习和实习期间我们应该为学生提供一些传统意义上的“常见”病例。可是今天，除了每天和大量肝炎病人打交道外，我们能见到几个“常见”传染病呢？随着社会的发展，精神和物质文明程度的提高，人民生活水平的提高和良好卫生习惯的养成，以及防疫、保健和医疗事业的不断进步，许多传染病的减少乃至绝迹，这本是人类孜孜以求的结果，是一件幸事，也是我们医务工作者的追求目标。但是，传染病的发病有地区、季节、人种等差别，和受自然灾害、战乱以及生活条件等因素影响，传染病没有绝迹，在相当长的时期内也不可能绝迹，何况还在出现更多的新的传染病种。因此，一个国家不可能没有传染病专科医生，医科大学也就不可能不设传染病学课程。目前尴尬的处境表现在不是无病可教和无病可学，而是有病难寻，教、学脱节。我们教研室每年都安排学员去上海郊县椖匣阆啬匣静∫皆杭吧鲎酆险鞒鲅龋⒃诮萄奔涞陌才派峡桃獾乜拷⒉「叻寮窘诘?/FONT>10月份前后。今年我们从10月初开始等待，直到11月中旬，才被告之有5名出血热病人在医院接受治疗，而且大多没有典型的临床表现。但在1998年的9-11份之间，该院却曾收治过150余名出血热病人，两年的差别已如此明显，再过两年、五年、十年……，将是什么样的局面呢？传染病教学将成为典型的“纸上谈兵”。
困境之二：新一代教员无传染病的实践经验。众所周知，医学是一门实践经验性很强的科学，名医、名教员一定是在长期的医疗和教学实践中产生的。目前年龄在40岁左右、从事传染病临床的新一代教员（包括本人）真正诊治过的传染病病种大概不会超出20种，与已经明确病因的、和在部分国家和地区散在流行的数百个传染病病种相比，显然谈不上“具有一定临床实践经验”；而年龄在30岁左右的教员更是无经验可谈。然而我们现在都是一线工作人员，或助教，或讲师，或教授，是承担大学本科学员教学的主要力量。今年我教研室承担着军、海医系两个班级250多名学员和50余名护理大专生的传染病学教学任务，其负担之重前所未有，我们不得不倾巢而出，老、中、青教员人人上阵。当然出此“下策”还不仅仅是因为教学任务重，让年轻教员上讲台也是培养后续师资队伍所作的必要举措。但是让这些既少有教学经验，又缺乏临床实践经验的新一代年轻教员上讲台，难免有“赶鸭子上架”的感觉。更严峻的是目前或今后已不可能通过实践来积累临床经验。
困境之三：教材内容滞后，教、学员无所适从。编写医学教材难，编写传染病学教材更难，难还是难在“尴尬”二字。一方面经典传染病发病率急剧减少，政府投资不足，研究人员对这些疾病的研究兴趣减弱，病原学、发病机制、治疗方法和预防措施等问题的研究进展与其他疾病相比显得落后；另一方面新现传染病在不断增加，但成熟的东西不多。如何在一本负责任的教科书中既简明扼要又面面俱到；既介绍定性定论的学术问题又要兼顾当前发展动态，这的确是一件高难度的工作。我们军医大学传染病学教材的最新版本出自1994年，按照编写著作的一般规律，所介绍的内容大概不会晚于1993年。举一个简单的例子：在霍乱一章中，这本教材对霍乱弧菌O139只字未提，这样一本教材用于2000年的教学显然已经很不合适。我们在备课时不得不基本脱离原教材，大量参阅一些新的大型专著和学术资料，并尽量吸收一些重要的已定论的内容。但是，学员意见很大，他们不反对接受新的东西，但他们需要有与教员授课内容基本一致的教材。在应试教学模式下的医科大学的学员不仅负担重，而且十分看重考分，基本无暇看更多的课本外书籍，尤其是传染病学参考书。对教研室而言，新编教材或发放补充教材，不仅有一个工作量的问题，还牵涉到一些“规章”、“规矩”的问题。可谓“难”！
困境之四：教员梯队不稳定，师资质量不高，直接影响教学质量。由于文革造成了人才梯队断层，以及学科的萎缩使得传染病学学科缺乏吸引力，导致从事传染病教学和医疗的师资队伍趋于衰弱。教学医院的人员配备是一种双轨模式：医师兼教员。而求职者首先考虑的是做什么科的医生，真正乐于献身传染病医、教者为数不多。这或多或少地影响到教师队伍的扩大和师资质量的提高，这是一个无法回避的事实，否认这一点是不实事求是的。不仅如此，部分学员也或多或少地对传染病学的学习缺乏兴趣，甚至有人在入学时就已经确定了毕业后的求职方向。调查结果表明，这些学员大多把做外科医师、心血管内科医师、肿瘤科医师作为首选，问津传染科者几乎为零。这必然影响到教员和学员之间的沟通和理解，面对学而无欲的学员，再加上前面谈到的种种困难和实际情况，教员感到“没劲”，教学效果可想而知。
困境之五：教学手段混乱，学员好恶不一，影响教学效果。近年来多媒体教学的冲击力和影响力都很大，其总体效果是应该肯定的。但是，不同教员、不同教研室、不同学校，在教学器材的配备和教学手段的使用等方面的差异非常明显。一堂课上，板书、挂图、实物、幻灯、普通投影仪、多媒体投影仪、录像，要么五花八门，什么都用，令学员眼花缭乱；要么形式单一，使人乏味。但这些年来，争议颇多的，或可称之为焦点话题的仍然是多媒体教学手段的应用。如何利用多媒体课件，充分发挥与多媒体教学相关的硬件设备和软件系统的作用，并提高它的使用效果，的确是一门艺术，对这个问题我们曾作过探讨。总体看来，多媒体手段使用不当是当前的主要问题，而产生这个问题的根源在教员。要么完全依赖，要么使用不熟练，要么干脆不用，这种现象已经在学员中产生很大反响。我们对去年传染病教学效果做过调查，其中针对教学手段的问题，学员反映的几点意见值得重视：第一、用Authorware制作的课件不受欢迎；相反，Powerpoint下的多媒体幻灯却大受青睐；第二、个别教员用的手写薄膜视觉效果太差，令学员不满；第三、使用机械幻灯时明暗切换显得杂乱。
困境之六：医学院校所在地区的差别导致教学效果的差别。第二军医大学地处上海市，本地区常见传染病以病毒性肝炎为主，伤寒、细菌性痢疾、化脓性脑膜炎和病毒性脑炎、肾综合征出血热、流行性腮腺炎等均不多见。我科在近三年内只收治过一例恶性疟；没有诊治过一例乙脑。而其他三所军医大学分别在广州、重庆、西安，传染病谱和病种比例各不相同，与上海比较差异更大。比如第一军医大学附属医院经常诊治到疟疾、立克次体感染等；第四军医大学的教员经常接触到肾综合征出血热。同样是军医大学，由于地区差别，见到的病种不同，培养出来的学员所掌握的疾病知识肯定有差异或多寡之别。但对于部队医学院校的学员来说，为适应将来的工作，似应当在传染病学这门课程中见到更多病种。可是，就读于第二军医大学的学员怎么办？
困境之七：“感染”与“传染”的争论扩大到校园，教、学员均不知所措。迄今，国内没有感染病学教研室，但有感染病科，如我们科室就叫“感染科”，上海复旦大学华山医院也设感染科，而且都名副其实；也有大型著作名为“现代感染病学”、“感染病手册”。更有大型的、取名时采取折中方法的专著叫“现代感染病学和传染病学”。从事传染病专业的医、教人员，都明了“感染”与“传染”之争的原委，但绝大多数学员却不知争论的起因。问题是，“感染”与“传染”之争何时休止？国家卫生行政部门是否和何时干预这场争论？争论的结果将给教学产生什么影响？今后的课程设置向哪个方向发展？如果学术界能够在争论中达成共识，认为“感染病学”是今后的发展方向，那么，在当前转型期的“传染病学”或“感染病学”的教学计划如何制订和实施？可谓“惑”！
传染病学教学的确困难重重。出路只有一条：改革。我校今年将吸取地方医科大学的经验和参照他们的一些成功做法，组建临床医学院。未雨绸缪，前两年为这一改革已做过大量的调查研究工作，并多次组织校内各教研室的教员座谈讨论。但是即将实施的这一重大改革措施还是在全校教员中产生了强烈的反响。最强烈的不是反对改革，而是害怕失败。无论是校、院领导，还是教员都有这样一个共同的认识：教学改革牵涉到一代人的问题，不可简单化和粗线条，只许成功不能失败。针对传染病教学改革的问题，在教员中也产生过不少疑虑和争论，对有些问题的争论甚至是尖锐和针锋相对的，焦点问题是课程设置：教“感染病学”还是“传染病学”？
走出困境，最关键的一步是改变观念，观念是问题的源头。第一，应该明确本专业的教学方向和授课目的是什么？要求学员在完成本专业的课程学习后达到什么样的要求和标准？我们为什么要抱着“传染病”这个老框框不放？是不可为，还是不敢为？“感染病”不论是名称还是内涵，从来就不排斥“传染病”，“传染病”是小概念，是传播能力较强和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”；第二，我们并不是试图通过有限的课时，培养从事感染病或传染病工作的专科医师，即使将来学员毕业后从事感染病专业，那么他必须在工作中逐步积累，没有必要在本科学习阶段全面掌握传染病所有病种的知识；第三，无论从事哪一个专业，“感染”这一问题都是十分棘手和常见的。包括传染性疾病在内的各种感染病，其共同特点就是有明确的病原体和有许多相似的临床表现，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊问题，就可以在临床工作中融会贯通，至于是否见过某一个具体传染病可能不成为理解和处理疾病的关键问题。因此我们认为，从学生今后临床工作的实际需要出发，应当大胆地把“传染病学”改为“感染病学”，并对课程设置作出相应的调整。
走出困境的第二步就是教材和课程设置的改革。观念变了，改革的具体问题就容易解决。建设临床医学院有这样一个整体思路：学员尽早深入病房、接触病人，实现边干边学、边学边干的医学教学策略。要大幅度减少课堂授课时间，把更多的时间留给学员自学和接触临床。但是，“放羊”肯定是不行的，必须有一个引路的过程。据此，我校给各教研室安排了临床前期的总论课程和进入医院后的有限的大班课程。课程内容由各教研室自行商定，但总体方针是少而精，并体现一个“引”字。
传染病学的课程内容如何设置？有人提出把绝大多数经典传染病按发病率高低和所谓重要性分别在总论、大班课、小班课依次排列。这给人“换汤不换药”的感觉，没有改革的实质性动作，不符合临床医学院的教学模式和改革思路。经过激烈讨论和充分酝酿之后，最后形成的课程设计方案不仅给人以耳目一新的感觉，同时也比较符合改革方向。具体思路是：①强调感染病但不排斥经典传染病，因此总论部分以“感染病总论”为题，内容包括经典传染病的共性问题。②以症状为主线讲解感染病学的临床问题，比如发热、出疹、腹泻、中枢神经系统感染等，是许多病原体感染的共性问题，采取串联的方式讲授，这样做效果会更好，也更贴近临床。③用典型的病例和教员的实践经验去引导学员进入医生的角色，这是最需要的也肯定是最受欢迎的授课方式。④授课的侧重点放在临床表现、鉴别诊断和正确处理上；强调横向联系，启发学员的主动思考；不同的授课方式突出不同的侧重面，例如：临床综合课和大班课侧重于某些重要的系统性疾病的共性及个性问题；大组课侧重于一些常见的、危害较大的感染性疾病；小组课及床边教学则主要是结合临床实际工作，强调理论知识的实际应用；一些少见病则主要由学生自学，教员辅导。⑤对临床少见的症状和体征以多媒体课件来补偿。转贴于
我们在2000年本科传染病教学中，在课程设置上作了一次初步尝试，即增设了“发热的鉴别诊断思路”这一课程，受到学生的普遍欢迎并得到学员极高的评价。本课程获得巨大成功的关键不仅仅在于课堂上教员讲解得如何出色，更重要的是这一教学模式更易被学生接受；更贴近学员们的需要。课后几乎所有学生都希望今后多开类似的课程。他们表示这样的程课才真正是为培养临床医生而开设的，“听完课之后有一种马上就想做医生的冲动”。
我们要高度重视传染病教学，要认真地下一番功夫，并做大量的准备工作和具体工作，才能使传染病学教学真正告别困境。其中，临床上改“传染”为“感染”是最艰难的工作，涉及的问题包括如何取得上级医疗管理部门对传染科转型的正面干预；其他学科对感染病科的理解、认可和支持；原传染病科医师如何提高诊治各种感染性疾病，尤其是疑难感染病的水平；怎样将传染性和非传染性的感染病分病区管理；如何让老百姓和病员了解感染病科在医院中的职能和在什么情况下应该去感染病科就诊，等等。只有在完全理顺或解决这些问题之后，感染科的地位才能得以确立；感染病学也才能在真正意义上取代传染病学。我科更名为感染科已有10余年的历史，其间所遇到的困难和阻力不言而喻，但是我们坚持了下来，实现了科名与内涵的真正统一，形成了目前的局面：除了有肝炎门诊和肠道感染门诊外，还有一个“感染与发热门诊”；病区划分为肝病病区和感染病病区（收治非传染性的感染病）；承担院内和部分院外各种难治性感染和长期发热的会诊；主治医师以上者具有独立处理、住院医师能够在上级医师指导下处理各种常见内科急、重症的能力。有了这样一个坚实的临床工作基础，我们对感染病学教学模式在今后教学中的顺利运行充满了信心。
影视作为一种文化,其传播方式直观、新颖,给人以形象化的感受和心灵启迪[1]。利用原声影视辅助教学在语言类学科中得到广泛应用。同样,与医学有关的影视佳片也不少,为该学科的教学提供了简便而生动的素材。利用电影参与医学教学实践不仅能使学生身临其境,还能拓展其知识面,有效培养学习兴趣[2]。传统的流行病学教学侧重语言交流,多采用教师讲、学生听或学生讲、教师听的模式[3]。一些空洞、晦涩的理论不仅学生难以理解,而且感到枯燥乏味。探索新的教学方式、激发学习兴趣成为当前教学实践的重要任务[4]。我们以传染病流行病学为着眼点,对“影视赏析、寓教于乐”在流行病学教学方法改革中的应用进行了探索。
一、传染病流行病学教学的重点与难点
学习传染病流行病学必须掌握流行过程的“三环节、两因素”。然而很多学生反映概念抽像难以理解。虽然课堂上可以通过模拟传染病暴发帮助学生学习,但虚拟的现实却无法激发学生兴趣和求知欲望,实际工作中遇到疾病流行时往往手足无措。针对传染病流行病学教学中的重点与难点[5],我们有针对性地选择与传染病流行有关的影视素材,通过组织学生看电影与论电影,理论联系实际,寓教于乐,开展教学方法改革。
二、利用影视素材辅助教学的模式
与一般教学方式不同,本模式采用课堂内教学和课堂外学习相结合的形式。教学分为理论课前自主观看影片、课堂理论学习与影片内容讨论、理论课后再次观看影片并撰写评述性短文的三段式教学模式(附图)。第一阶段一般是利用业余时间完成,由于没有相应的传染病流行病学知识,这阶段学生对影片的认识多集中于感性方面。第二阶段相当重要,教师需结合理论学习,将知识点与影片内容有机融合,通过与学生互动帮助其理解知识点,启发学生对电影相关信息的思考、辨析,使学生掌握传染病预防和控制相关知识。有了理论基础再次观看影片会有深层次的理解。针对某一主题的评述能够使理论知识与实际工作相结合,大大提高学习效率。
三、实践案例
1.影片选择。选择作为教学片的影片应该有丰富的内涵,要让学生通过看影片获取大量的与流行病学有关的知识。最近美国发行了一部影片《Contagion》,我们认为极适合作为教学辅助材料。影片讲述了一种新的高传染性、高病死率的病毒性传染病暴发流行时,社会各阶层人士面临的考验和抉择。首个病例是一个叫贝丝的女职员,从香港出差返家后很快出现身体不适,两天之后死在急诊室,且死因不明。很快,类似病例相继出现:剧烈的咳嗽、高烧,接着昏迷、脑出血,最终死亡。更可怕的是这种疾病正在全球范围多个国家和地区相继出现,并以极可怕的速度传播与蔓延,全球性恐慌开始……
2.组织观看。在“传染病流行病学”章节学习之前,先推荐学生观看这部影片,让学生对传染病的重要性和疾病流行背景有一初步认识。受课堂时间限制,初次观赏在课外由学生自主安排时间进行。
3.课堂理论学习与讨论。传染病流行病学理论主要包括什么是暴发(流行)?什么是三环节两因素?如何应对疾病暴发流行等?学完理论知识后我们在课堂上利用一节课的时间引导学生讨论,及时将书本理论与影片情节结合。有了一定的背景知识,再来看影片就会容易得多。但课堂时间毕竟有限,不能将影片全部放映,教师应事先选好需要放映的重要片段。
4.课外任务。讨论结束后可以适时布置课外任务。如利用业余时间再次欣赏整部影片,撰写观后感和评述性论文,可以利用实习课时间请学生从不同角度针对影片进行发言。学生在调用已有的语言知识和材料时,会有一种自我诱发、自我发现、自我挖掘、自我补充的过程,以激发进一步学习的动机和明确学习目标。对于学生撰写的评述性论文或PPT,教师应结合流行病学理论进行指导与评阅。
四、影片赏析与理论学习相结合的案例
1.对疾病流行强度的理解。流行强度是指疾病在某地区一定时期内人群中发病数量的变化及各病例间的联系程度。结合影片中所描述的传染病发病数量变化的特点,学生很容易理解散发、暴发及流行的含义。此外,教师应进一步指出,如果传染病迅速蔓延跨越省界、国界或洲界,其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时,就称为大流行,并可引用历史上出现的流感、霍乱的世界大流行案例来帮助学生理解。
2.对三环节的理解。谁是影片中传染病暴发的最初传染源呢?有学生认为是贝丝,因为她是第一个发病的人。也有学生提出“病毒是谁传染给贝丝的呢”?影片结尾给出了线索:一名中餐馆厨师宰杀一头被感染的猪后,没有洗手与贝丝握手而导致病原体从猪传给了人,最终酿成一场全球性惨剧。通过影片,我们知道传染源可以是人也可以是受感染的动物。患者无疑是重要的传染源,隔离和治疗传染源是控制流行的一个重要手段。影片采用生动的手法描述了超级病毒可以通过空气、接触、血液等多种途径传播,给学生留下了深刻的印象。在讨论过程中,教师可进一步指出切断传播途径能控制传染病流行。影片中的超级病毒为一种新型病毒,人类对其基本无免疫力,易感性高,从而引起该病的广泛流行。有学生提问:“为什么贝丝的丈夫没有被感染”?这时教师就可以引导学生去理解个体易感性存在差异、感染后的转归也存在差异这些知识点。影片中疾病最后被控制也正是依赖疫苗接种提高了人群免疫力而产生的效果。
3.对两因素的理解。针对这部影片,有学生指出人类砍伐森林,破坏环境,导致蝙蝠这类野生动物失去了生活和栖息的场所,增加了与猪等家禽、家畜甚至人类接触的机会,不同来源的病毒发生重组,导致新型病毒产生;也有学生认为人口密度大、交通发达、流动频繁是导致疾病在短时间内传播至世界各地的社会因素。通过讨论,学生对自然因素和社会因素在传染病流行过程中的作用有了感性和理性认识。
4.深层次问题的探讨。影片中的传染病最终是通过科学家成功研制出的疫苗而得到控制。一方面教师有必要介绍预防接种的概念,让学生知道预防接种是预防、控制甚至消灭传染病的重要措施。另一方面可以引导学生开展深层次思考,如当卫生资源有限时,谁享有优先权?面对政治、科学、伦理、亲情的碰撞时如何决择?这些是学生将来走向工作岗位可能面临的实际问题。
【关键词】传染病护理 多元性教学 “2+3”护理专业
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2017）04B-0061-03
多元性教学是以多元性哲学思想为理论基础，其针对学生智力多元性、教学内容的丰富性，采用灵活性、多样性、应变性教学，使得学生认知过程的思维多样性、教学评价多样性。多元性教学鼓励学生主动探求知识，根据具体情况解决具体问题。在多元性教学过程中，不但重视教师的引导作用，而且强调在教学过程中学生的主动性，这个过程体现学生之间合作，教学相长。传染病学是卫生高等职业教育的专业课程，也是许多专业医学院校开设的选修课程。传染病护理学是传染病学的一个重要学科分支，是研究传染病病人发病后在生理、心理、社会等方面健康问题的发展规律，通过运用护理程序实施整体护理使病人恢复健康的一门学科，也属于临床护理学中的专业课程之一。随着我国经济的快速发展、医疗卫生水平不断提高，预防接种面积扩大，卫生宣教得到推广，传染病总体发病水平降低，但是传染病疾病谱发生了很大变化。30 多年来，增加了 40 多种新发传染病，如禽流感、非典、甲型 H1N1 流感；而肺结核、艾滋病等传染病呈扩散趋势，对人类的健康造成严重威胁。传染病疾病谱的改变对传染病护理教学改革提出了新的要求。
2012 年开始，广西医科大学与玉林市卫生学校进行联合办学，实行“2 + 3”中高职分段教学，即学生在玉林市卫生学校完成 2 年学业，成绩达到广西医科大学规定者可进入高职阶段继续学习 3 年，学习成绩合格者毕业时将获得广西医科大学高等职业教育学历文凭及玉林市卫生学校毕业证。笔者长期担任中职卫生传染病护理的教学工作，2016 年担任玉林市卫生学校第一届“2+3”护理专业的传染病护理教学。该届学生入学时成绩并未经过筛选，多数学生在初中时学习成绩不理想，学习兴趣不高，学生惰性较强。为了提高高职传染病护理教学的效果，也为了让护生在今后的传染病护理实践工作中更快适应岗位，笔者在传染病护理实践教学中进行多元性教学，激发学生学习兴趣，增加学习趣味，提高了学生的综合素质、学习成绩和学习能力。现将方法与结果介绍如下。
一、对象与方法
（一）对象。选取广西医科大学 2014 级“2+3”高职护理专科护生 236 名，实验组为 2014 级高护 1、3 班护生共 142 名，对照组为 2014 级高护 2 班护生共 94 名。实验组和对照组学生在年龄、基本能力、教材、教学进度、教师方面比较差异无统计学意义，具有可比性。选用的教材是科学出版社出版，曾志励、石海兰主编的《传染病护理》（第三版）。
（二）方法。具体包括教学方法、问卷调查、统计学方法三个方面。
1.教学方法。传染病护理理论教学 36 学时，实验学时 6学时。所学章节结合教学大纲要求、护士资格考试要求等选学：总论、传染病护理的内容和要求、艾滋病患者的护理、病毒性肝炎患者的护理、狂犬病患者的护理、流行性乙型脑膜炎患者的护理、禽流感、流行性脑脊髓膜炎、细菌性痢疾的护理、蛔虫病患者的护理。对照组采用传统讲授法，实验组根据教学内容和学生自身情况采用多元性教学法教学。具体教学方法如下。
（1）思维导图法。思维导图是由英国著名心理学家、教育家托尼・巴赞创立的，是指学习者将某一领域内的知识元素按照其内在关联建立起来的一种可视化语义网络。思维导图把中心概念与各层概念，用图形的关联表现出来，能从宏观上把握知识点的联系，有利于记忆。传染病护理总论部分是传染病护理的重要章节，需要掌握传染病的基本特征、传染病病程发展的基本规律、传染病流行过程的三个环节，了解传染病的预防措施。在这部分知识中有很多重要的概念，思维导图能体现重点概念，以及概念之间的关联。其中传染病流行的三个环节――魅驹础⒋播途径、易感人群尤其重要，将这三个概念讲解清楚、讲透，从而强调学生自学或复习传染病护理的具体疾病时把握这三个环节，通过思维导图从三个环节展开学习和记忆，既能把握该病的三个重要环节，也不容易遗漏需要记忆的关键点。
（2）多媒体辅助教学法。传染病具有发病季节性、地方性差异。经典传统病发病率明显减少，但未消失，如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、麻疹、白喉。新发的传染病时有发生，如艾滋病、禽流感、非典、甲型 H1N1 流感。可用于教学的典型病例及相关资料难以满足临床教学需要。因此对于少见的、新发病例及可以通过多媒体视频、音频、图片、Flash 动画来弥补。并将这些教学资料建成多媒体素材库供老师教学及学生学习使用。
关键词：竞争系统；传染病模型；平衡点；稳定性
传染病作为一种由各种病原体引起的，能在人类社会进行广泛传播的疾病，其在产生的过程中对于人类的身体健康以及社会秩序造成了较大的负面影响。近年来，随着SARS、AIDS以及禽流感等传染病的出现，并对社会发展以及人类自身的健康造成了巨大的破坏之后，社会各界逐渐将关注的焦点放在了传染病的研究以及防治上。事实上，自从上世纪初，Kermark以及Mekendrick首次建立了传染病模型之后，越来越多的医疗研究人员会借助模型对传染病进行相关的分析。本文基于此，分析研讨两种群相互竞争的SEIQV传染病模型的稳定性。
1 建立传染病模型
在进行两种群相互竞争的SEIQV传染病的稳定性的相关研究过程中，需要专业人士构建起相配套的传染病模型，从而促进相关分析作业的有序开展。在建立传染病模型的过程中，笔者将所需的两个研究的种群各分为五个类别，其分别是：易感者群体、潜伏者群体、染病者群体、隔离者群体以及恢复者群体，在模型分析过程中，其以此对应下述的字母表示：分S（t）、E（t）、I（t）、Q（t）、V（t）。其次，为了方便数学模型的建立以及分析，笔者做以下假设：①新出生者均为易感者；②潜伏者不具有传染性；③恢复者拥有永久免疫力。
此后，在上述的基础之上，笔者构建出了相关的数学模型，具体内容见图1。其中，Si（t）、Ei（t）、Ii（t）、Qi（t）以及Vi（t）分别表示在t时刻时，种群i中各类群体的数量。事实上，该数学模型通过简化计算，可以转变为图2所反应的相关数据模型。在该模型之中，其可行域为Ω={（N1，E1，I1，Q1，V1，N2，E2，I2，Q2，V2）T∈R+10O0≤Ei+Ii+Qi+Vi≤Ni≤Ki，i=1，2}。
2 数据模型分析
在对数据模型进行分析的过程中，笔者引用了二维竞争系统进行分析操作。基于此，笔者得出了相关的结论。
2.1当Ψ2
2.2当Ψ2>Φ>Ψ1时，二维系统中的四个平衡点（O、P、Q、M）中，M点为鞍点，而Q点则在Ω1的区域范围之间逐渐呈现出稳定的状态，而P点则是在Ω2的区域范围之内渐趋稳定。关于该种情况下的平衡点所反应的数据图，笔者进行了总结以及绘制，其具体内容见图3。
2.3当Φ>max{Ψ1，Ψ2}时，二维竞争系统中只出现了三个平衡点（O、P、Q）。在这三个平衡点之中，只有P点在区域Ω的范围内逐渐趋于稳定的状态。四是当Φ
2.4当Φ
在对平衡点的存在性进行了分析之后，接下来笔者需要对稳定性进行进一步的分析以及确认。
当Ψ2Ψ1且R2>1时，平衡点P2在区域Ω2中是整体趋向于稳定的。但是当Φ0}中趋向稳定。
此外，当Ψ1
3 讨论
通过建立相关的模型以及上述的分析可以得知：在一定的条件之下，两个种群之间不存在相互交叉传染的状态之下，传染疾病往往会逐渐消亡；但是若这两个种群之间出现交叉传染的状况，那么传染疾病会因此而逐渐流行起来。基于这一理论的得出，笔者认为，为了对传染疾病进行有效的控制，需要相关的医务科技人员加强对于不同种群之间的交叉传染，促进人类自身的健康以及社会秩序的稳定，而只有采取了相关的防护措施，才能够在最大程度上促进我国医学事业的发展，并由此在最大程度上实现了对于传染疾病的控制，促进了相关社会效益的取得。
4 结论
本文主要构建了两种群相互竞争的SEIQV传染病的模型，并对模型中平衡点的存在性以及稳定性进行了分析和研究，最后又根据相关的分析总结出了结论。通过上文的分析，笔者认为：为了对传染疾病进行有效的控制，需要我国的医务科技人员在实际的工作过程中加强对于不同种群之间的交叉传染，从而实现人类自身的健康以及社会秩序的稳定。促进相关的经济效益以及社效益的取得。
参考文献：
[1]周文，侯高梅.两种群相互竞争的具有脉冲接种的SEIR传染病模型[J].安庆师范学院学报（自科版），2015，21（4）：7-11.
[2]侯高梅，周文，瞿佳.两种群相互竞争的SEIQV传染病模型的稳定性分析[J].宁夏大学学报（自然版），2016，37（3）：257-263.
[3]陈晓鹰，唐晓文，唐燕贞.相互竞争的两种群中具有饱和传染率的SIRS模型的稳定性分析[J].佳木斯大学学报（自然科学版），2010，28（5）：796-800.
[4]宋运娜，腾辉，吴红梅，等.两种群相互竞争的具有垂直传染的SIS传染病模型[J].高师理科学刊，2012，32（4）：25-29.
购物车(0)
