体验认知视角为我国医学生伦理道德责任心的培育模式带来了非常大的借鉴意义。即在这一过程道德认知发展模式应当有效的结合体验认知视角来进行，因此在这一前提下对于体验认知视角下医学生伦理道德培养模式进行探究和分析就具有极为重要的教学意义和医学意义。
1 医学生伦理道德培养模式研究的必要性
1.1当前医学伦理道德教育现状及存在问题 通过初步走访和问卷调查，虽然我国的医学生伦理道德课得到了普遍的关注和重视，并已取得一定的成效和进步，但还是存在诸多问题，所以有必要对现存问题进行进一步研究并逐渐加以解决[1]。①最为严重的问题主要包括了课程设置不合理、教师缺乏权威性、教学方法陈旧等问题。对这些问题进行分析我们可以发现，在具体的课程设置上，课程设置和教学内容无法适应社会发展要求，在课程时间安排、课程合理性确定的过程中其整体水平都有待提升。有的学校安排“医学伦理学” 课在大二时学习，有的安排在大三学习。就我们学校，“医学伦理学” 安排在大三有见习课时学习，但课时量太少，班级人数太多，无法达到伦理道德教育实际目标[2]。虽然此时学生有专业技能的有效支持，并且在医学知识和医学专业等方面具有一定的感性体验，但据调查，医学伦理教师们、专业技术教师们、公共课教师们、学生管理人员等没有把理论与实际结合起来，所以学生在医学伦理道德方面的真实体验和感受不深，导致医学伦理理论难以转化为实际行动[3];②医学院校教师认识上，一般教师认为医学伦理道德方面的教育是医学伦理教师的事，与他们没有多大的关系，所以这也是医学伦理道德难以达到内化育人的目的。事实是医学伦理道德课的真正落实关系到医学院校的所有教师及管理人员，这要归因于学校对所有教师教育结果的评价不够科学;③在教学方法上，依然以理论灌输为主，尽管采用了案例教学法，但学生真正参与互动和采取实际行动的机会很少 [4]。教与学的方式方法不能体现终身化教育的要求;④如果对于学生的学习态度进行分析我们可以发现，部分医学生对于医学伦理的看法往往是这门课程的理论性过强，并且假大空的内容较多，因此没有实际的意义并且处于一种可有可无的状态。这种学习态度的存在使得医学伦理的教学效果大打折扣，并且很难发挥出应有的作用[5]。基于此，积极探究高等医学院校医学生医学伦理道德培养模式是医科大学院校各个老师的责任和义务。医学伦理道德教育具有很强的复杂性和漫长性，因此这意味着医学生应当注重有的放矢的进行教学，并且对于教学理论和教学内容进行合理的优化，最终能够更好地促进医学教学整体水平的有效提升[6]。
1.2医德失范成为当前亟待解决的问题 随着我国市场经济的快速发展，价值的多元化发展使得部分不好的负面思想和理论影响到了医学生的培养和发展，这集中的体现在了医德的缺失和部分医生拜金主义的形成。并且在这一过程中价值标准的变迁和心理失衡往往也会促使部分导医生将追逐经济利益放在了救死扶伤的责任之前，并且天价收费、就以先送红包等事件屡禁不止，也很好的说明了医德失范成为当前亟待解决的问题[7]。有极少数人甚至没有“红包”不看病、不手术，失去了基本的职业道德;不少医务人员对待患者 “冷”、“硬”、“推”、“拖”，居高临下、盛气凌人、态度粗暴，加剧了医患之间的矛盾，影响了社会的稳定……所有的这些医德失范问题归根结底还是因为医生们在学生时和在工作后缺失医学伦理道德教育[8]。因此，在各大医科院校，加强医学生医学伦理道德的教育，探索有效的医学伦理道德教育模式意义重大并非常有必要。
2 医学生伦理道德培养模式的主要目标
2.1医学伦理对一个医务工作者的要求具有全面性和实践性，它在思维和行动两方面都有较高的标准和要求。因此，医学生的培养要以态度、知识、技能协调发展为目标。
2.2使得医学教育模式真正从传统的生物医学模式向新型生物～心理～社会医学模式转变。
2.3为了能够有效促使学生将课堂上学到的东西真正的应用于临床实践的过程中，我们应当注重对于医学教育模式进行合理的改良与革新，从而能够有效的提升医学生的医德和医学伦理修养。除此之外，在培养医学生医学伦理的过程中我们还应当使其认识到医学伦理自身所具有的重要性，从而能够使其牢固的确立“健康所系，性命相托”的价值取向。
2.4通过学生对医学伦理道德实实在在的课堂上，临床实践上，生活上的体验～认知～感悟～内化～接受等过程，引导学生正确对待非道德现象，从而能够更好地形成优秀的医德观念，并且也能同时提升自身的医学水平和待人处事的哲学。在这一过程中需要注意的是，医学生应当注重将自身学到的知识转化为实际的工作热情[9]，从而能够达到真正培养适应新形势医学发展需求的医学人才。
3 医学生伦理道德培养模式探究的主要内容
3.1在各科学习实践以及临床实习中“体验(embodied)”医学伦理教育 医学生对医学伦理道德的体验是方方面面的，贯穿他所有的学习生活，包括医学伦理课堂、各科专业课课堂、公共课课堂、临床实习、学生管理等。这就意味着医学生的伦理道德教育不仅仅是在医学伦理课堂上去完成。传统上的认识是医学生的伦理道德教育是伦理道德老师们的职责或者是实习时专业课教师的职责。其实，医学生的伦理道德的教育关系到医学院的所有教师及管理人员，所有教师都应担起对所有医学生的伦理道德教育，让学生接触到的一切都围绕高尚的医德为核心的潜意识的价值体验[10]。
体验哲学是胡塞尔的现象学内容之一，对亲身体验的经历的认识，一般说来都较为深刻。尤其从“embodied”这个构词，“em”就是“in”的意思，“embodied”就是被嵌入身体的体验，所以医学生伦理道德教育要通过这种体验，学生才能真正认识体验的内容。
3.2在各科学习实践以及临床实习中“认知(cognition)”医学伦理教育 在各科课程学习、校内外各种各样亲身对医学伦理道德的体验活动以及临床实习中，医学生会对医学伦理道德认知会更加深刻。这里的认知就正如 “embodied”这个单词的构词所展示的词义一样，是嵌入身体，心灵的体验所带来的认知[11]。
3.3在各科学习实践以及临床实习中“感悟(understanding)”医学伦理的精髓 我国的医学学生在进入医院学习后，往往会受到历史因素的影响和传统观念的影响，而对于医学伦理的理解较为浅薄，并且部分医学生在内心深处并没有对于医学伦理从根本上重视起来，其对于医学理论的理解还较为肤浅、较为模糊。那么，这就需要老师们的正确引导，各科老师都负有培养学生伦理道德的责任。比如，医学伦理学教师在上了理论课以后，让每个学生对每周的见习课写医学伦理道德心得[12];又比如，辅导员在给学生开展活动之后，应该让每个学生写思想汇报或者是医学伦理道德体会等等。这样让学生在反思过程中感悟到医学伦理精髓，潜移默化伦理道德精神。
3.4在医学生的各种学习和实践中“内化(internalization)”医学伦理道德知识和精神 应改变过去那种试图通过短暂的课堂教学和临床实习，就可以培养医学生高尚的医德的奢望，医德的培养始终贯穿学生整个的大学阶段和今后的工作生涯，培养和提高医学生的医德认知力、理解能力、分析能力、实践能力等重要的能力，从而能够更好地对于其医德和医学素养进行有效的增强。除此之外，在内化的过程中，医学生还应当注重理论对照和榜样学习等方法的合理应用，最终能够更好地提升自身的行动能力和实践能力[13]。这样才能真正达到内化医学伦理道德知识和精神的目的。
3.5医学生在医学职业生涯中“接受(acceptance)”医学伦理知识 伦理查房制度能体现是否真正接受了医学中的有关伦理方面的知识。举例来说，在查房的过程中，能够接受医学伦理的医生往往都具备很强的和患者沟通的能力以及人文情怀，从而能够有效的提升患者的满意程度和配合意愿。除此之外，接受医学伦理知识还集中体现在医生还应当具备法制观念和爱岗意识，从而能够更好地提升自己的语言和服务能力，最终能够和患者进行高效的沟通[14]。在这一过程中需要注意的是，医生应当注重知情谈话制度等制度的合理执行，并且用和蔼可亲的态度来对待需要帮助的患者，从而能够更好地提升服务的人性化和合理性。
4 医学生伦理道德培养模式探究基本思路、途径
4.1培养模式基本思路 所有医学院校的教师和管理者纳入医学伦理道德教育中来各个科目各个层次的管理者都有其自身对医学生的伦理道德教育责任并落实到实处并且医学生的医学伦理道德教育始终贯穿大学学习的整个过程中。①医学伦理学课程教学的教育责任。目前，医学伦理学课程教学的教育承担起培养医学生伦理道德意识培养的主要责任和主导作用;②专业理论知识教学的教育责任。专业理论知识教学教师除承担起教授学生高超的专业技能，还要承担起教授学生良好职业操守的职责，专业理论知识教师在学生心目中的地位是比较高的，学生一般比较崇敬专业理论知识教师，因此，专业理论知识教师要真正落实“学高为师，身正为范”的献身带头作用。
4.2培养模式实践途径 ①创设良好的人文环境，营造润物无声的氛围。加强医学伦理系统教育、重视医学人文素质的养成、注意典范直观教育、树立医院形象、扩大医院影响;②建立道德教育制度，形成激励约束机制;③因材施教，形式多样开展医学伦理教育，内容上要加强针对性，教育标准要有层次性，方法上要增强灵活性，教育形式多样化;④ 建立不管是教师还是学生每个月写在实践中的伦理道德心得并监督实行情况;⑤加强学生的伦理道德培养意识，首先要加强老师及管理者的伦理道德意识。
5 结论
随着我国医学水平的持续进步和医学生培养模式的持续发展，体验认知视角下医学生伦理道德培养模式探究得到了越来越多的重视。因此医学教师应当注重合理地借鉴体验认知视角下的医学生培养模式，从而能够更好地对于学生的伦理道德进行持续的培养。在这一过程中需要注意的是，由于医学伦理道德教育模式分别只是针对医学生的道德实践中的某一方面进行探讨和研究，众所周知任何一种教学模式都不会是完美的，并且都具备自身的局限性，因此医学教师在体验认知视角下医学生伦理道德培养模式的应用过程中应当注重对其进行合理的完善，并且认识到其中存在的局限性来合理的做到扬长避短，从而能够在此基础上促进我国医学生培养整体水平的有效提升。
关键词：体验认知；医学生；伦理道德培养；医学伦理教育
体验认知视角为我国医学生伦理道德责任心的培育模式带来了非常大的借鉴意义。即在这一过程道德认知发展模式应当有效的结合体验认知视角来进行，因此在这一前提下对于体验认知视角下医学生伦理道德培养模式进行探究和分析就具有极为重要的教学意义和医学意义。
1 医学生伦理道德培养模式研究的必要性
1.1当前医学伦理道德教育现状及存在问题 通过初步走访和问卷调查，虽然我国的医学生伦理道德课得到了普遍的关注和重视，并已取得一定的成效和进步，但还是存在诸多问题，所以有必要对现存问题进行进一步研究并逐渐加以解决[1]。①最为严重的问题主要包括了课程设置不合理、教师缺乏权威性、教学方法陈旧等问题。对这些问题进行分析我们可以发现，在具体的课程设置上，课程设置和教学内容无法适应社会发展要求，在课程时间安排、课程合理性确定的过程中其整体水平都有待提升。有的学校安排“医学伦理学” 课在大二时学习，有的安排在大三学习。就我们学校，“医学伦理学” 安排在大三有见习课时学习，但课时量太少，班级人数太多，无法达到伦理道德教育实际目标[2]。虽然此时学生有专业技能的有效支持，并且在医学知识和医学专业等方面具有一定的感性体验，但据调查，医学伦理教师们、专业技术教师们、公共课教师们、学生管理人员等没有把理论与实际结合起来，所以学生在医学伦理道德方面的真实体验和感受不深，导致医学伦理理论难以转化为实际行动[3]；②医学院校教师认识上，一般教师认为医学伦理道德方面的教育是医学伦理教师的事，与他们没有多大的关系，所以这也是医学伦理道德难以达到内化育人的目的。事实是医学伦理道德课的真正落实关系到医学院校的所有教师及管理人员，这要归因于学校对所有教师教育结果的评价不够科学；③在教学方法上，依然以理论灌输为主，尽管采用了案例教学法，但学生真正参与互动和采取实际行动的机会很少[4]。教与学的方式方法不能体现终身化教育的要求；④如果对于学生的学习态度进行分析我们可以发现，部分医学生对于医学伦理的看法往往是这门课程的理论性过强，并且假大空的内容较多，因此没有实际的意义并且处于一种可有可无的状态。这种学习态度的存在使得医学伦理的教学效果大打折扣，并且很难发挥出应有的作用[5]。基于此，积极探究高等医学院校医学生医学伦理道德培养模式是医科大学院校各个老师的责任和义务。医学伦理道德教育具有很强的复杂性和漫长性，因此这意味着医学生应当注重有的放矢的进行教学，并且对于教学理论和教学内容进行合理的优化，最终能够更好地促进医学教学整体水平的有效提升[6]。
1.2医德失范成为当前亟待解决的问题 随着我国市场经济的快速发展，价值的多元化发展使得部分不好的负面思想和理论影响到了医学生的培养和发展，这集中的体现在了医德的缺失和部分医生拜金主义的形成。并且在这一过程中价值标准的变迁和心理失衡往往也会促使部分导医生将追逐经济利益放在了救死扶伤的责任之前，并且天价收费、就以先送红包等事件屡禁不止，也很好的说明了医德失范成为当前亟待解决的问题[7]。有极少数人甚至没有“红包”不看病、不手术，失去了基本的职业道德；不少医务人员对待患者“冷”、“硬”、“推”、“拖”，居高临下、盛气凌人、态度粗暴，加剧了医患之间的矛盾，影响了社会的稳定……所有的这些医德失范问题归根结底还是因为医生们在学生时和在工作后缺失医学伦理道德教育[8]。因此，在各大医科院校，加强医学生医学伦理道德的教育，探索有效的医学伦理道德教育模式意义重大并非常有必要。
2 医学生伦理道德培养模式的主要目标
2.1医学伦理对一个医务工作者的要求具有全面性和实践性，它在思维和行动两方面都有较高的标准和要求。因此，医学生的培养要以态度、知识、技能协调发展为目标。
2.2使得医学教育模式真正从传统的生物医学模式向新型生物～心理～社会医学模式转变。
2.3为了能够有效促使学生将课堂上学到的东西真正的应用于临床实践的过程中，我们应当注重对于医学教育模式进行合理的改良与革新，从而能够有效的提升医学生的医德和医学伦理修养。除此之外，在培养医学生医学伦理的过程中我们还应当使其认识到医学伦理自身所具有的重要性，从而能够使其牢固的确立“健康所系，性命相托”的价值取向。
2.4通过学生对医学伦理道德实实在在的课堂上，临床实践上，生活上的体验～认知～感悟～内化～接受等过程，引导学生正确对待非道德现象，从而能够更好地形成优秀的医德观念，并且也能同时提升自身的医学水平和待人处事的哲学。在这一过程中需要注意的是，医学生应当注重将自身学到的知识转化为实际的工作热情[9]，从而能够达到真正培养适应新形势医学发展需求的医学人才。
3 医学生伦理道德培养模式探究的主要内容
3.1在各科学习实践以及临床实习中“体验（embodied）”医学伦理教育 医学生对医学伦理道德的体验是方方面面的，贯穿他所有的学习生活，包括医学伦理课堂、各科专业课课堂、公共课课堂、临床实习、学生管理等。这就意味着医学生的伦理道德教育不仅仅是在医学伦理课堂上去完成。传统上的认识是医学生的伦理道德教育是伦理道德老师们的职责或者是实习时专业课教师的职责。其实，医学生的伦理道德的教育关系到医学院的所有教师及管理人员，所有教师都应担起对所有医学生的伦理道德教育，让学生接触到的一切都围绕高尚的医德为核心的潜意识的价值体验[10]。
体验哲学是胡塞尔的现象学内容之一，对亲身体验的经历的认识，一般说来都较为深刻。尤其从“embodied”这个构词，“em”就是“in”的意思，“embodied”就是被嵌入身体的体验，所以医学生伦理道德教育要通过这种体验，学生才能真正认识体验的内容。
3.2在各科学习实践以及临床实习中“认知（cognition）”医学伦理教育 在各科课程学习、校内外各种各样亲身对医学伦理道德的体验活动以及临床实习中，医学生会对医学伦理道德认知会更加深刻。这里的认知就正如“embodied”这个单词的构词所展示的词义一样，是嵌入身体，心灵的体验所带来的认知[11]。
3.3在各科学习实践以及临床实习中“感悟（understanding）”医学伦理的精髓 我国的医学学生在进入医院学习后，往往会受到历史因素的影响和传统观念的影响，而对于医学伦理的理解较为浅薄，并且部分医学生在内心深处并没有对于医学伦理从根本上重视起来，其对于医学理论的理解还较为肤浅、较为模糊。那么，这就需要老师们的正确引导，各科老师都负有培养学生伦理道德的责任。比如，医学伦理学教师在上了理论课以后，让每个学生对每周的见习课写医学伦理道德心得[12]；又比如，辅导员在给学生开展活动之后，应该让每个学生写思想汇报或者是医学伦理道德体会等等。这样让学生在反思过程中感悟到医学伦理精髓，潜移默化伦理道德精神。
3.4在医学生的各种学习和实践中“内化（internalization）”医学伦理道德知识和精神 应改变过去那种试图通过短暂的课堂教学和临床实习，就可以培养医学生高尚的医德的奢望，医德的培养始终贯穿学生整个的大学阶段和今后的工作生涯，培养和提高医学生的医德认知力、理解能力、分析能力、实践能力等重要的能力，从而能够更好地对于其医德和医学素养进行有效的增强。除此之外，在内化的过程中，医学生还应当注重理论对照和榜样学习等方法的合理应用，最终能够更好地提升自身的行动能力和实践能力[13]。这样才能真正达到内化医学伦理道德知识和精神的目的。
3.5医学生在医学职业生涯中“接受（acceptance）”医学伦理知识 伦理查房制度能体现是否真正接受了医学中的有关伦理方面的知识。举例来说，在查房的过程中，能够接受医学伦理的医生往往都具备很强的和患者沟通的能力以及人文情怀，从而能够有效的提升患者的满意程度和配合意愿。除此之外，接受医学伦理知识还集中体现在医生还应当具备法制观念和爱岗意识，从而能够更好地提升自己的语言和服务能力，最终能够和患者进行高效的沟通[14]。在这一过程中需要注意的是，医生应当注重知情谈话制度等制度的合理执行，并且用和蔼可亲的态度来对待需要帮助的患者，从而能够更好地提升服务的人性化和合理性。
4 医学生伦理道德培养模式探究基本思路、途径
4.1培养模式基本思路 所有医学院校的教师和管理者纳入医学伦理道德教育中来各个科目各个层次的管理者都有其自身对医学生的伦理道德教育责任并落实到实处并且医学生的医学伦理道德教育始终贯穿大学学习的整个过程中。①医学伦理学课程教学的教育责任。目前，医学伦理学课程教学的教育承担起培养医学生伦理道德意识培养的主要责任和主导作用；②专业理论知识教学的教育责任。专业理论知识教学教师除承担起教授学生高超的专业技能，还要承担起教授学生良好职业操守的职责，专业理论知识教师在学生心目中的地位是比较高的，学生一般比较崇敬专业理论知识教师，因此，专业理论知识教师要真正落实“学高为师，身正为范”的献身带头作用。
4.2培养模式实践途径 ①创设良好的人文环境，营造润物无声的氛围。加强医学伦理系统教育、重视医学人文素质的养成、注意典范直观教育、树立医院形象、扩大医院影响；②建立道德教育制度，形成激励约束机制；③因材施教，形式多样开展医学伦理教育，内容上要加强针对性，教育标准要有层次性，方法上要增强灵活性，教育形式多样化；④建立不管是教师还是学生每个月写在实践中的伦理道德心得并监督实行情况；⑤加强学生的伦理道德培养意识，首先要加强老师及管理者的伦理道德意识。
5 结论
随着我国医学水平的持续进步和医学生培养模式的持续发展，体验认知视角下医学生伦理道德培养模式探究得到了越来越多的重视。因此医学教师应当注重合理地借鉴体验认知视角下的医学生培养模式，从而能够更好地对于学生的伦理道德进行持续的培养。在这一过程中需要注意的是，由于医学伦理道德教育模式分别只是针对医学生的道德实践中的某一方面进行探讨和研究，众所周知任何一种教学模式都不会是完美的，并且都具备自身的局限性，因此医学教师在体验认知视角下医学生伦理道德培养模式的应用过程中应当注重对其进行合理的完善，并且认识到其中存在的局限性来合理的做到扬长避短，从而能够在此基础上促进我国医学生培养整体水平的有效提升。
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关键词：医学生；职业道德教育；职业道德教育途径
1 国外医学生道德养成途径的经验
1．1以医学人文课程为基础的全程医德教育途径
西方国家进入20世纪80年代以后，通过医学人文教育来加强职业道德教育，已成为医学教学改革的强劲趋势。1999年成立的国际医学教育专门委员会(InstituteforIntenrationalMde—iaclEduaction，II)制定了《本科医学教育全球最低基本要求》，该要求指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心，应把“职业价值、态度、行为和伦理”同“医学知识”、“临床技能”一样，作为对毕业生“基本要求”所规定的核心能力和基本素质之一，将医学伦理学、医学史、医学法学、行为医学以及医学社会学作为医学人文教育的核心课程。这已经成为21世纪世界卫生发展和医学教育的需要，也为医学人文教育提出了新的目标。
1995年在美国几乎所有的医学院校都开设了人文课程。1978年英国高等教育委员会建议把心理学、社会医学、行为医学、伦理学、社会学和医学法学等学科列入医学院必修课，而且人文课程的讲授从开始一直延续到医学教学全过程。美国哈佛大学医学院医患关系课程从第2学年开设，贯穿4年时间。1987年英国的医学院校就将医学伦理学贯穿在整个医学教育全过程中，并在临床见习、实习中按一定时间间隔由医学以外的专家进行跨学科的伦理教育。因此，从整体上看，西方的人文教育以贯穿于专业教育的全过程为特征。
西方人文课程突出实用性。认为人文教育应当整合到医疗实践中，实现医学和人文教育的一体化，其突出特点表现为“轻理论、重行为”。为了达到医德教育的目的，采取了多种教学方式和手段，如伦理评议、伦理讨论、教学辅导、扮演角色和直接阅读等。以案例为先导，以问题为中心，鼓励并创造机会使学生说出自己的感受，从而提高医学生的道德辨析能力。
1．2通过多种活动，以参与方式开展职业道德教育的途径
西方国家医学院校的课外活动丰富多彩，利用课外活动开展职业道德教育是其德育教育的主要途径之一。这些活动包括讨论会、社会活动、角色扮演等。德国的医学院校让学生走进医院、走近病人，开展“关爱生命”义工活动。深入到医院为病人提供一些自我保健的基础知识和心理陪护服务，减轻病人的心理压力，让病人在快乐中痊愈。通过这些活动，培养了医学生的医德情感。
美国的医学院校都有相当规模的学生活动中心，许多学生参加社区义务服务工作。如帮助移民子弟补习英语，到医院为病人服务，帮助残疾人，救济无家可归者等。哈佛大学通过丰富的课外活动来加强医德的课外教学，成立了“哈佛医学院道德期刊编辑部”，学生可以就涉及医学道德的话题进行热烈讨论，并由医学道德教研室为该编辑部提供指导和资助。为了激励学生对医学伦理学科的兴趣，1998年设立了“亨利·比车从医道德奖学金”，奖励那些对医学道德的发展作出贡献的作者。
1．3设立专门辅导机构，对学生日常品德进行引导的道德教育途径
美国的医学院校，几乎都设有学生辅导中心。由一名副校长主管这方面的工作。辅导中心工作的人员大多是教育学、心理学、伦理学、社会学等方面有专长的教育工作者，对学生进行职业辅导、道德教育及心理咨询。辅导的方法可以是上课．也可以是座谈、个别谈话、个别咨询，还辅之以电影、电视教育。美国俄亥俄州医学院设有道德咨询，他们认为这种方式是最有效的。最初是由导师讲解，并做咨询，让学生观察，然后学生在导师指导下，逐渐参与到道德咨询中，并对咨询的案例进行跟踪。
加拿大一些医学院校通过网络创办了“道德教育社区”。定期各类医疗道德事件，围绕着这些事件建立“道德聊天室”，“主持人”在学生广泛讨论的基础上具有正面导向性的观点，这无疑使道德观点的交流具有真实性和及时性，使道德教育具有开放性和互动性，从而大大增强道德教育的效果。
1．4通过早期接触病人，临床医德实践加强医德教育的途径
西方医学院校明确规定：早期接触临床的中心任务是医德教育和实践，培养未来医生对病人的责任感，把课堂医学教育内容运用于实际，把课堂理论教育、医德实践和医疗实践有机结合，注重“床边教学”。西方伦理学家认为对医学伦理学理论内容的理解只是起点，体验和实践才是深入核心的根本途径。让学生早期参与临床医德实践是国外医学界和医学伦理学界医德培养的重要途径。
在德国慕尼黑大学，学生要想进入医学院学习，必须先花半年时间学习为病人擦身、剪发等生活护理工作，目的是使他们真正了解病人的需求和心情，知道如何尊重生命，以及作为医护人员应有的态度。
加拿大多伦多医学院在课堂传授的知识，是学在未来的医学实践中面临的道德矛盾问题，并通过临床实习这种非正式的道德教育方式来解决这些实际的道德问题，从而提高医学生分析、解决问题的能力。
美国医学院校发现学生们在早期见习和临床实习中经常会遇到道德难题，因此，学校派伦理教师在教学医院进行伦理学查房，予以帮助指导和解决难题。美国犹他大学医学院在医院里设病房伦理小组，小组由学生、实习生和高级住院医生组成，每天早晨巡视病房，将诊疗活动中遇到的道德问题每周讨论一次，并规定参加此活动可获得15个学分，如果通过了犹他大学医学院和临床道德委员会的演讲，可再得一个学分。并且每月还开展一次午后活动，让学生与在各种环境下工作的医生讨论伦理道德问题，活动规模为每次5～12个学生。通过以上几种方式调动了医学生主动、自觉、创造性地学习医德理论的积极性，并在医疗实践中进一步掌握医德理论，做到理论和实践相统一。
关键词 道德难题 人道主义 功利主义 义务论
Medical Moral Perplexity: the Conflict between Utilitarianism and Deontology
Abstract: The disputing between utilitarianism and deontology is basic conflict in ethnics’ theory, with the same so as the modern medical ethnics. Medical humanism is always the basic spirit of medical ethnics, confronting the utilitarianism and axiology, how to resolve the controversy has different attitudes. Among them, the general viewpoint is to meditate the conflict; someone even attempts to use urelative ethnics, eclectic ethnics to resolve the conflict at all. This attempt is actually in vain. The utilitarianism led into the modern medical ethnics or bioethics cannot displace the medical humanism in token of deontology. In modern diversified medical moral theories, how to pursuit “reasonable balance” based on medical humanism is the fundamental outlet of the contemporary bioethics.
Key Word: moral dilemma; humanism; utilitarianism; deontology
医学伦理学与生命伦理学的理论研究一直是国内研究的薄弱环节。作为应用的规范的伦理学，道德理论与原则体系的研究是一项基础性的工作。而作为医学伦理学与生命伦理学最基本理论的人道主义和功利主义，是各类相关著作与论文提及最多的概念。但在理解两者之间的关系与作用方面，存在不少误区。
1．义利之争：生命伦理思想的基本对立
现代医学伦理学或生命伦理学兴起的一个基本背景就医学道德难题的涌现。可以说该学科兴起的一个重要原动力是现代医疗生活面临着大量的医德的难题，需要有这么一门学科，这么一群人着力研究，寻找合理的道路，正如首次提出生命伦理学的Potter所说，“生命伦理学是为人类更好的生存开处方”。
现代医疗生活的复杂性使得伦理学进退维谷，使得分析或判断的结论往往莫衷一是。所以现代医学伦理的焦点演变为解决医德难题。美国上一个世纪70年生的“爱琳案件”可以看作一个起点[1]
爱琳案件：美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。一个女孩刚出生就被发现患有严重疾病，是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。晕个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。即便实施了手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动术。
该案例道德冲突的焦点是义务论的生命神圣与功利主义的生命价值。由此我们考察一下现代医学伦理学的道德难题，大多数与人道主义与功利主义的冲突相关。
其实义利之争始终是伦理学的一个焦点问题。古今中外的伦理思想史均有描述，只不过传统的伦理学在理论的冲突中，更多地将天平倾向与道义论。
现代医学面对的最大的伦理学挑战是道义与功利的冲突。几乎所有的生命伦理学难题均与人道主义与功利主义有关联。例如人体实验、安乐死、优生学、残废新生儿处置。
其实，面对许多涉及义利之争的道德难题，伦理学只有永远面对，而无法根本化解。
传统的伦理学或医学伦理学的往往是“舍利取义”的选择，那么，是否现代伦理学或医学伦理必然是“舍义取利”？
2．功利与价值：现代医学伦理学的理论特点
功利主义与价值论的应用，显然是现代医学伦理学或生命伦理学区别与传统的医务伦理学的一个基本特点。没有该理论的存在，无法构建现代医学伦理学的理论框架。问题是功利主义以及相关的原则能否替代义务论、人道主义以及相关的原则？作者考察了一些著作、教材、论文，发现在这两个基本理论的关系上存在不少缺陷，具体说，就是功利主义与价值论应用存在大量的误解。
根据作者多年的体会，中国医学伦理学理论的最大误区，就是功利主义与价值论的不恰当的使用。在此，简单举几个实例：
笔者曾经出了一个简单的医学伦理学问题：一项医学研究，可以拯救200万儿童的生命，但不可避免地要伤害20名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？在没有学习过医学伦理学的学生中测试，回答有些困难。但是对于一些从事医学伦理学教育的工作者，回答竟然也令人吃惊：可以讨论或可以做。
该问题实质上是医学研究中伦理学“义利之争”的极端化与尖锐化，但回答应该是十分明确的。人道主义的原则必须绝对压倒功利主义或有人主张的集体主义。
在对待生命的态度方面，是人道主义与功利主义与价值论冲突最尖锐的领域。国内的一些论著在讨论该问题是问题较多。
作者出过一道考题：现代医学伦理学对待人的生命最基本的态度应该是A、生命价值论 B、生命神圣论 C、生命质量论 D、生命质量与价值论。绝大多数学生回答的是“D”或“A”。
作为人道主义的“生命神圣论”有局限性，但并不意味可以用功利主义的“生命价值论”替代其地位。人类古往今来对待生命的最基本态度应该是对生命神圣性的尊重。生命价值论只能是对生命神圣论的补充与完善。
国内的一些论述在两种观点中制造了太多的模糊结论。例如“人的生命之所以有神圣，就在于它是有价值的，即有价值的生命是神圣的，毫无价值的生命，即使延长1小时，也并不神圣。”[2]在这里，“生命价值”成了“生命神圣”的前提条件，如此伦理观如何人道？试推理，任何时候人的生命价值均有不同，那么人的生命权利是否也有所不同？
对于安乐死的伦理学证明，也表现出人道主义与功利主义的冲突。安乐死的出发点是人道主义还是功利主义，是一个生命伦理学的大是大非问题。从解除病人的痛苦，尊重病人选择死亡方式的权利，维护病人的人格尊严出发是人道主义的立场；从生命的质量，生命的价值，以及避免医疗资源的不必要的浪费等，是功利主义主义的立场。前者是安乐死的正确立场，而后者是经不起推敲的。因为，据此当生命呈现负价值，在消耗医疗资源的病人均应该安乐死。这时的安乐死道德吗？只有从人道主义出发，符合病人权利的安乐死才是道德的，其他根据均不是安乐死的出发点。
3．医乃仁术：并没有过时的医学伦理学理论基础
“医学人道主义自本世纪60年代以来，特别是80年代以来，却遇到了严重的挑战，其内容的局限性日益明显，使得我们难以摆脱医学伦理学困境，因此，人道主义的伦理学显然不适应新的情况了。”[3]
医乃仁术是中国古代医学家对医学的定性，对于现代医学同样如此。医学是人道的事业，人道主义的精神始终是医学灵魂。
医学人道主义一直就是医学界坚持的最基本的道德思想。除去古代包含在各种医家道德思想里隐含的人道思想，就近代医学道德文献中处处均可以看到“人道主义”字眼。
世界医学会1949年采纳的《日内瓦协议法》中指出：“我庄严地宣誓把我的一生献给人道主义的事业......决不利用我的医学知识违背人道法则。”
1975第29届世界医学大会通过的《东京宣言》中指出：“实行人道主义而行医，一视同仁地保护和恢复躯体和精神的健康，去除病人的痛苦是医师特有权利，即使在受到威胁的情况下，也对人的生命给予最大的尊重，并决不应用医学知识作相反于人道法律的事。”
1977年第六届世界精神病学大会通过的《夏威夷宣言》就是针对“由于可能用精神病学知识、技术做出违反人道原则的事情”，提出了精神科医生应遵循的10条道德标准。
面对医学道德难题的现代医学伦理学或生命伦理学，仍然应该将人道主义作为最主要的理论或指导思想。医乃仁术对于现代医学并没有过时。
作者在上个世纪80年代出版的《现代医学伦理学》一书中，坚持将医学人道主义作为最基本原则，而在原则指导下的大部分医学道德原则，均来源于人道主义的理论思想：例如尊重生命、有利无伤、自主原则、公正原则、保密原则、病人权利等等。与功利主义相关的原则有生命价值原则、公益原则等等[4]。国内其他的许多教材延续了这一规范理论构思。
考察以下当代中国医学伦理学教学与研究，缺少的不是功利主义和价值论，而是人道主义与医学人道主义。
4．消除两极：医学中“人道功利主义”的谬误
人道功利主义是上个世纪90年代国内医学伦理学界提出的一个道德理论的新概念，认为：人道功利主义原则是生命神圣论与生命质量论的有机结合和高度统一。用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统一的观点去看待人的生命的问题，去解决人的生命的问题这是人道功利主义原则核心要求，也是人道功利主义的出发点和归属点。人道功利主义原则的理论点是“德”“得”相通，“义”“利”统一；理论机制动机与效果的统一；理论取向是义利兼顾，以义为先；基本信条是人道必须顾及功利，功利必须以人道为前提。人道以功利为内容，功利以人道为目的。在各种生命利益冲突时，坚持个体生命利益服从群体生命利益，暂时的生命利益服从长远的生命利益。[5]
人道功利主义主要误区在于奇迹般地化解两个完全对立的道德理论。我们可以作这样的假设，一个对立的理论，均可以如此化解的话，这个世界既简单又美妙。但是对立的化解，可能是极端的出现。
两极存在的重要价值在于维持一种必要平衡。而且每一种道德理论均有独立存在的价值。例如理想主义与悲观主义是一种思想的对立。通常我们鼓励积极的理想主义，但是悲观主义对于人类的思想也有积极的价值。就以生命伦理学建立的基本背景为例。现代医学科学技术的发展，现代人类生存的困惑，均是生命诞生的重要背景。但是，真正的生命伦理学确立的思想背景与悲观主义有直接关系。可以说，生命伦理学建立的重要背景不是理想主义，而是与其对立悲观主义。如果我们没有对人类生存的忧患，没有对科学技术发展深刻担心，又和谈“为人类生存开处方”？罗马俱乐部是一个以悲观主义为思想基调的学术组织，曾因发表《增长的极限》为人类敲响警钟。西方的生命伦理学恰恰是在以悲观主义为思想基调的对人类生存的忧患与困惑中诞生的。
人道主义与功利主义对立不可避免。在现代社会这种对立更为尖锐。这就要求现代医学伦理学或生命伦理学坚持人道主义思想，坚持医学人文精神；此外，还必须用伦理学的智慧，在对立中寻找“合理的平衡”。
5．合理的平衡：生命伦理学的理论出路
就医学传统来看，医学人道主义显然是医学实践中行为选择的一个最重要的根据。这是由于医学亘古不变的本质所决定的。此外，现代社会是一个多样化、多元化的社会，道德思想也不例外。例如对前述“爱琳案件”的看法，赞成或反对的意见一定很多，但没有绝对可以说服他人的伦理学根据。统一的、一致的道德规范体系在现代社会成为了一幢空中楼阁。但这并不意味着规范伦理学不在需要统一的理论体系，只是说这种统一性下面必须具有一定的包容能力。[5]
道德理论的多元化是现代医学伦理学或生命伦理学的一个基本的境遇。单一的理论与多极理论是区别传统与现代伦理学的重要标志。多极必然导致冲突，因此生命伦理学面对困惑并不奇怪。
医学人道主义的确在多元化道德理论的挑战，但绝不是放弃人道主义的基本点。道德理论在应用中有的策略问题，道德原则也可能在应用发生变形。但基本点不会改变。例如国际生命伦理学的权威，恩格尔哈特在其《生命伦理学原理》中主张的“允许原则”。[6]该原则在规范伦理背景应该是“人权”或“病人的权利”。涉及到人的权利理论更靠近人道主义，而不是功利主义。
现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、人性、权利。[7]无论怎样去够建现代医学伦理学或生命伦理学的理论框架，一个基本点无法根本改变，那就是只能是人道主义的生命伦理学，而不是其他。
医乃仁术是医学的精神，也是生命伦理学永恒的精神。我们可以用更多的道德理论来“合理地平衡”我们的选择，但绝对不是替代。多元理论并不意味着混乱的理论体系。在国内的许多医学伦理学著作突出的特点就是理论的混乱。
现代医学伦理学或生命伦理学应该建立的是以人道主义为基本点的多元理论平衡理论体系。
参考文献
1．薛影，何伦，施卫星．医德困惑与选择．南京，东出版社南大学，1993．
2．王军，第八章安乐死，孙慕义，马家忠主编 新医学伦理学概论。哈尔滨出版社，1997：158
3．马家忠，导论 传统的继承与超越 孙慕义，马家忠主编 新医学伦理学概论 哈尔滨出版社，1997：158
4．何伦，施卫星，主编．现代医学伦理学．杭州，浙江教育出版社，1989：53
5．施卫星，何伦，黄刚主编．生物医学伦理学．杭州，浙江教育出版社，1998：36
关键词：德性伦理;共同体;医德;逻辑主体
中图分类号：B82 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2016）02-0071-03
广义上讲，医德不仅指医务工作人员的道德，而且包括医学专业活动的道德，即医学伦理学意义上的道德。从医德生成的角度讲，讨论医德问题，必须首先对医德的逻辑主体进行探析。这与西方当代德性伦理学对德性主体即人的重视是一致的，因此德性伦理的一些理论对我们探讨医德问题是有帮助的，无论在理论上，还是在现实的道德践履上都是如此。尤其是美国著名学者阿拉斯戴尔·麦金太尔的共同体主义德性伦理思想，可以为我们探析医德逻辑主体提供一种理论分析的科学视角。
一、主体与德性主体思想的历史脉络
人类思想史就是对于人在现实社会中的主体或主体性的揭示和宣扬。西方哲学从古希腊亚里士多德开始有一种伦理转向，这种转向可以说是以探讨主体和主体的善为主题。亚里士多德把主体定义为实体，认为不仅人是主体而且实物比如石头等也是主体。近代到笛卡尔以“我思故我在”的主体性规定，才把“主体”（自我）从一般实体范围中突出出来，作为专属于人的哲学范畴。直到康德，才真正把主体性哲学确立起来，康德对人的三大能力的考察，纯粹理性即知性能力、人的实践理性即意志能力、人的判断力即审美能力，把人的主体或主体性问题作为启蒙现代性的主要特征突显出来。20世纪以后，主体性被后现代主义者批评为形而上学思维的一种虚构，主体间性问题产生。胡塞尔在先验现象学的理论构建中提出和讨论了主体间性问题。所谓主体间性就是承认“他我”的存在，承认这个“他我”并非普遍的“他物”，而是一个与“自我”并存的“他我”。哈贝马斯用交往理性范式为主体间性问题构建起较为完备的哲学理论形态。
伦理思想的发展也是随着哲学主体性问题而相应演化的。德性伦理学在当代西方的复兴，是西方伦理思想经过辩证运动后的伦理思想范式，具体表现在：古希腊的伦理思想以德性伦理为主，苏格拉底、柏拉图、亚里士多德等古希腊哲人都有相关的论述，尤其是亚里士多德在其《尼可马各伦理学》中对德性伦理思想的具体论述涉及德性主体问题。在中世纪，宗教范式下的伦理也是以德性伦理为主旨的。直到近代资本主义市场经济的产生和发展，西方社会的变革，德性伦理思想逐渐被规范伦理思想代替，人的一切行为都以某种抽象的规则来衡量，伦理规范或规则成为伦理思想的中心。启蒙理性的工具主义强势表现在这种伦理思想中。
直到1958年，英国哲学家安斯库姆（Anscombe）发表《现代道德哲学》对功利论和义务论伦理发出挑战，安斯库姆在批评功利论和义务论中首次提出了德性伦理的主张。20世纪80年代以后，随着麦金太尔的《德性之后》、玛莎·努斯鲍姆的《善的脆弱性》、迈克尔·斯洛特的《从道德到德性》和《来自动机的道德》以及罗莎琳德·赫斯特豪斯的《论德性伦理学》等一系列著作的出版，德性伦理学形成了声势浩大的运动。西方伦理学表现出向亚里士多德的伦理学的回归，德性伦理学再次引起世人的注意。从思想的辩证运动看，德性伦理→非德性伦理→德性伦理，这种否定之否定的辩证发展，就是整个西方伦理思想的辩证逻辑。但是，当代的德性伦理思想是在经历了规范伦理学和义务论伦理学以及元理论学的生态之后的回归，比起古希腊的伦理思想无疑是一种更高级的伦理形态，它所处理的伦理问题更加复杂，展现出的理论魅力更加迷人，尽管当今学者对于德性伦理还没能达成一致看法，然而德性伦理所唤起的伦理思考可以说是人类的伦理智慧叙事表现，尤其它对伦理主体的强调，注重行为者的品质而不是行为的规范，是人类伦理思想发展的深层审视。
新西兰学者赫斯特豪斯对德性伦理要义的分析明确强调了德性的主体作用。他认为，与强调责任或规范的义务论和强调后果或效果的功利论相比，德性伦理具有以下几方面的特征：德性伦理是作为一种“以行为者为中心”（agent-centered）的伦理学，而非“以行为为中心”（act-centered）的伦理学;它所关心的是人“在”（being）的状态，而非“行”（doing）的规条;它强调的问题是“我应该成为什么样的人”，而非“我应该做什么”;它采用特定的具有德性的概念（如好、善、德），而非义务的概念（正当、责任）作为基本概念;它拒绝把伦理学当作一种能够提供特殊行为指导规则或原则的汇集。这样，基于行为者的德性伦理，就是从个体的内在特质、动机或个体本身所具有的独立的和基本的德性品格出发，来对人类行为做出评价（不论是德性行为，还是义务行为）[1]。
从本质上说，道德是人的道德，是人自我肯定、自我实现和自我发展的一种实践活动，它既有发展人自由的一面，又有约束人的一面，人既是道德的执行者、体现者，又是道德的创造者。但是，长期以来我们只把道德作为调节人与人之间、人与社会之间关系的行为规范，否定个人在道德领域的主体性，道德教育主要以道德秩序和道德准则来规范人的日常生活行为，推行道德一体化秩序的道德约束，以纪律为形式进行强制的训诫、评价和奖惩，表现为一种道德的管制，从而有意或无意地消解了个人的道德主体性。道德教育潜在的意图变成对人的主体性的压制。黑格尔曾说：“实体本身就是主体，所以一切内容都是它自己对自己的反思。一个实际存在物的持续存在或者说，实际存在物的实体，乃是一种自身同一性;因为如果它与自身不同一，它就会陷于瓦解。”[2]可见，没有德性主体，德性就会被瓦解，道德的作用无法发挥。探讨医德的生成，首先就需要探析医德的逻辑主体，只有这样，我们才能明确医德的真正内涵。 二、德性伦理的共同体范式与道德主体的辩证关系
德性伦理的主要代表麦金太尔是以共同体范式构建德性伦理学的，他认为任何想把一个人的生活视为一个整体、一个统一体——其品格为诸美德提供一个充分目的的当代尝试都会遇到两种不同的障碍，一种是社会的，一种是哲学的。社会的障碍源于现代性把每一个人的生活分割为各种部分，每一个部分都有其自身的行为规范与模式。由此，工作与闲暇相互分离，私人生活与公共生活相互分离，团体的与个人的相互分离。由此，无论童年还是老年都已被扭曲而与人生的其他部分相互分离，结果变成不同的领域。这些分离造成个人经历的都是人生每一部分的特殊性而非人生的统一性。哲学的障碍在于以原子主义式思考人的行为并且基于简单成分去分析复杂的行为与交互行为，而忽视了各种特殊行为的特性是作为更大整体的部分而获得。同样，当个人与他所扮演的角色截然分离时，或者当个人生活的不同角色规定之间相互分离，以致生活只是一系列不连贯的事件，我们再也看不到人生的统一性[3]。
在麦金太尔看来，共同体是真正的实体，共同体既包括家族、家庭、氏族、部落、城镇、民族、王国，也包括渔业队、学校和实验室等等。个体既不能脱离共同体而存在，也不能脱离共同体来认识。个体是共同体的成员，占有某种确定的社会位置，个人的身份就是由他在共同体中的位置决定的。麦金太尔从历史传统、人生叙事的统一性和实践活动等三个方面进行具体论述共同体主义德性伦理。首先，麦金太尔认为共同体历史文化传统是个体公民德性的产生土壤。从逻辑先在性讲，共同体的历史传统使个体具有共同体的成员资格，个体不能独立于共同体。自我的实现和德性的追求和达成不仅不能离开共同体，而且以共同体的历史传统为背景。麦金太尔认为，历史是唯一的一种获得德性的方式，通过个体实践活动恢复传统，在传统中寻求德性，德性其实就是传统的一部分，人们在传统中理解、继承和发展德性，唯有如此，个人生存的完满意义才能在延绵的历史传统中得到实现，德性才能在过去、现在和未来的人类社会历史得到明确的定义和表达。其次，麦金太尔认为一个个体人生叙事的统一性在于个体的德性。麦金太尔认为，个体自我存在于一种将出生、生活、死亡作为叙事开端、中间、结尾连接起来的叙事统一性中。但是，现代社会的组织化结构，个人生活被迫嵌入许多不同专业的领域，每个领域都用自己专业化的准则对个体的行为进行约束和规范，这导致现代社会道德的破碎，公共生活与私人生活、组织与个人相互对立，人们在各自个体生活的整体过程中思考和感受的只是生命中的特殊片断而不能形成统一的人生体验，作为道德主体的自我难以形成德性自我认同。在麦金太尔看来，在各种特定类型的活动中使人获得成功的品性只是职业技艺而不是美德，然而现代社会却误将这种技艺视为德性。显然，作为个体，人生叙事的统一性不只是表现在生物学意义的连续稳定，更重要的是这种统一性表现在社会人的德性内核的稳定统一上。第三，在德性共同体的论述中，麦金太尔把实践定义为由人们在既定共同体中互相交往发展而来的、追求内在目的的活动。借助亚里士多德把在实践中自身目的的追求定义为最高的善的理论，麦金太尔区分了实践内在与外在利益（即内在与外在善），外在利益是排他性、竞争性的，某人占有的所有物越多，剩给他人的就越少，内在利益就是实践活动本身的利益，实践活动本身的卓越过程就是其内在利益，实践活动内在利益的获得有益于参与实践的整个共同体。因为每一种实践都具有相应的内在利益，每一种实践都涉及相应的人际关系，而且大家对实践的目的和标准有着共同的期待和分享。实践与善具有内在统一性，公民德性成为获得实践内在利益的内在手段。在麦金太尔看来，德性规范是基于共同体中人们的社会关系，每一种实践都需要参与者之间的某种关系，实践是发生在身处社会共同体的人与人之间的活动，如果缺少德性、对外在利益的追求压倒一切，那么个体不仅得不到实践的内在利益，而且共同体还会丧失维系实践所需的人际关系。
麦金太尔认为共同体是真正的实体，个体的道德是从共同体中获得的。黑格尔认为实体就是主体，有自身的同一性。从这个角度看，分析医德的主体，必须考察医德的共同体含义。
三、医德多重逻辑主体的解析
医德，从最广义的意义上讲，是指医学专业活动的道德即医学伦理学和医务人员的道德，既包括道德规范也包括道德活动。医德的主体不是单单指医务人员。从共同体主义德性伦理的视角看，医德的逻辑主体包含五重所指。
关键词 道德难题 人道主义 功利主义 义务论
Medical Moral Perplexity: the Conflict between Utilitarianism and Deontology
Abstract: The disputing between utilitarianism and deontology is basic conflict in ethnics’ theory， with the same so as the modern medical ethnics. Medical humanism is always the basic spirit of medical ethnics， confronting the utilitarianism and axiology， how to resolve the controversy has different attitudes. Among them， the general viewpoint is to meditate the conflict; someone even attempts to use urelative ethnics， eclectic ethnics to resolve the conflict at all. This attempt is actually in vain. The utilitarianism led into the modern medical ethnics or bioethics cannot displace the medical humanism in token of deontology. In modern persified medical moral theories， how to pursuit “reasonable balance” based on medical humanism is the fundamental outlet of the contemporary bioethics.
Key Word: moral dilemma; humanism; utilitarianism; deontology
医学伦理学与生命伦理学的理论研究一直是国内研究的薄弱环节。作为应用的规范的伦理学，道德理论与原则体系的研究是一项基础性的工作。而作为医学伦理学与生命伦理学最基本理论的人道主义和功利主义，是各类相关著作与论文提及最多的概念。但在理解两者之间的关系与作用方面，存在不少误区。
1．义利之争：生命伦理思想的基本对立
现代医学伦理学或生命伦理学兴起的一个基本背景就医学道德难题的涌现。可以说该学科兴起的一个重要原动力是现代医疗生活面临着大量的医德的难题，需要有这么一门学科，这么一群人着力研究，寻找合理的道路，正如首次提出生命伦理学的Potter所说，“生命伦理学是为人类更好的生存开处方”。
现代医疗生活的复杂性使得伦理学进退维谷，使得分析或判断的结论往往莫衷一是。所以现代医学伦理的焦点演变为解决医德难题。美国上一个世纪70年生的“爱琳案件”可以看作一个起点[1]
爱琳案件：美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。一个女孩刚出生就被发现患有严重疾病，是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。晕个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。即便实施了手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动术。
该案例道德冲突的焦点是义务论的生命神圣与功利主义的生命价值。由此我们考察一下现代医学伦理学的道德难题，大多数与人道主义与功利主义的冲突相关。
其实义利之争始终是伦理学的一个焦点问题。古今中外的伦理思想史均有描述，只不过传统的伦理学在理论的冲突中，更多地将天平倾向与道义论。
现代医学面对的最大的伦理学挑战是道义与功利的冲突。几乎所有的生命伦理学难题均与人道主义与功利主义有关联。例如人体实验、安乐死、优生学、残废新生儿处置。
其实，面对许多涉及义利之争的道德难题，伦理学只有永远面对，而无法根本化解。
传统的伦理学或医学伦理学的往往是“舍利取义”的选择，那么，是否现代伦理学或医学伦理必然是“舍义取利”？
2．功利与价值：现代医学伦理学的理论特点
功利主义与价值论的应用，显然是现代医学伦理学或生命伦理学区别与传统的医务伦理学的一个基本特点。没有该理论的存在，无法构建现代医学伦理学的理论框架。问题是功利主义以及相关的原则能否替代义务论、人道主义以及相关的原则？作者考察了一些著作、教材、论文，发现在这两个基本理论的关系上存在不少缺陷，具体说，就是功利主义与价值论应用存在大量的误解。
根据作者多年的体会，中国医学伦理学理论的最大误区，就是功利主义与价值论的不恰当的使用。在此，简单举几个实例：
笔者曾经出了一个简单的医学伦理学问题：一项医学研究，可以拯救200万儿童的生命，但不可避免地要伤害20名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？在没有学习过医学伦理学的学生中测试，回答有些困难。但是对于一些从事医学伦理学教育的工作者，回答竟然也令人吃惊：可以讨论或可以做。
该问题实质上是医学研究中伦理学“义利之争”的极端化与尖锐化，但回答应该是十分明确的。人道主义的原则必须绝对压倒功利主义或有人主张的集体主义。
在对待生命的态度方面，是人道主义与功利主义与价值论冲突最尖锐的领域。国内的一些论著在讨论该问题是问题较多。
作者出过一道考题：现代医学伦理学对待人的生命最基本的态度应该是A、生命价值论 B、生命神圣论 C、生命质量论 D、生命质量与价值论。绝大多数学生回答的是“D”或“A”。
作为人道主义的“生命神圣论”有局限性，但并不意味可以用功利主义的“生命价值论”替代其地位。人类古往今来对待生命的最基本态度应该是对生命神圣性的尊重。生命价值论只能是对生命神圣论的补充与完善。
国内的一些论述在两种观点中制造了太多的模糊结论。例如“人的生命之所以有神圣，就在于它是有价值的，即有价值的生命是神圣的，毫无价值的生命，即使延长1小时，也并不神圣。”[2]在这里，“生命价值”成了“生命神圣”的前提条件，如此伦理观如何人道？试推理，任何时候人的生命价值均有不同，那么人的生命权利是否也有所不同？
对于安乐死的伦理学证明，也表现出人道主义与功利主义的冲突。安乐死的出发点是人道主义还是功利主义，是一个生命伦理学的大是大非问题。从解除病人的痛苦，尊重病人选择死亡方式的权利，维护病人的人格尊严出发是人道主义的立场；从生命的质量，生命的价值，以及避免医疗资源的不必要的浪费等，是功利主义主义的立场。前者是安乐死的正确立场，而后者是经不起推敲的。因为，据此当生命呈现负价值，在消耗医疗资源的病人均应该安乐死。这时的安乐死道德吗？只有从人道主义出发，符合病人权利的安乐死才是道德的，其他根据均不是安乐死的出发点。
3．医乃仁术：并没有过时的医学伦理学理论基础
“医学人道主义自本世纪60年代以来，特别是80年代以来，却遇到了严重的挑战，其内容的局限性日益明显，使得我们难以摆脱医学伦理学困境，因此，人道主义的伦理学显然不适应新的情况了。”[3]
医乃仁术是中国古代医学家对医学的定性，对于现代医学同样如此。医学是人道的事业，人道主义的精神始终是医学灵魂。
医学人道主义一直就是医学界坚持的最基本的道德思想。除去古代包含在各种医家道德思想里隐含的人道思想，就近代医学道德文献中处处均可以看到“人道主义”字眼。
世界医学会1949年采纳的《日内瓦协议法》中指出：“我庄严地宣誓把我的一生献给人道主义的事业......决不利用我的医学知识违背人道法则。”
1975第29届世界医学大会通过的《东京宣言》中指出：“实行人道主义而行医，一视同仁地保护和恢复躯体和精神的健康，去除病人的痛苦是医师特有权利，即使在受到威胁的情况下，也对人的生命给予最大的尊重，并决不应用医学知识作相反于人道法律的事。”
1977年第六届世界精神病学大会通过的《夏威夷宣言》就是针对“由于可能用精神病学知识、技术做出违反人道原则的事情”，提出了精神科医生应遵循的10条道德标准。
面对医学道德难题的现代医学伦理学或生命伦理学，仍然应该将人道主义作为最主要的理论或指导思想。医乃仁术对于现代医学并没有过时。
作者在上个世纪80年代出版的《现代医学伦理学》一书中，坚持将医学人道主义作为最基本原则，而在原则指导下的大部分医学道德原则，均来源于人道主义的理论思想：例如尊重生命、有利无伤、自主原则、公正原则、保密原则、病人权利等等。与功利主义相关的原则有生命价值原则、公益原则等等[4]。国内其他的许多教材延续了这一规范理论构思。
考察以下当代中国医学伦理学教学与研究，缺少的不是功利主义和价值论，而是人道主义与医学人道主义。
4．消除两极：医学中“人道功利主义”的谬误
人道功利主义是上个世纪90年代国内医学伦理学界提出的一个道德理论的新概念，认为：人道功利主义原则是生命神圣论与生命质量论的有机结合和高度统一。用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统一的观点去看待人的生命的问题，去解决人的生命的问题这是人道功利主义原则核心要求，也是人道功利主义的出发点和归属点。人道功利主义原则的理论点是“德”“得”相通，“义”“利”统一；理论机制动机与效果的统一；理论取向是义利兼顾，以义为先；基本信条是人道必须顾及功利，功利必须以人道为前提。人道以功利为内容，功利以人道为目的。在各种生命利益冲突时，坚持个体生命利益服从群体生命利益，暂时的生命利益服从长远的生命利益。[5]
人道功利主义主要误区在于奇迹般地化解两个完全对立的道德理论。我们可以作这样的假设，一个对立的理论，均可以如此化解的话，这个世界既简单又美妙。但是对立的化解，可能是极端的出现。
两极存在的重要价值在于维持一种必要平衡。而且每一种道德理论均有独立存在的价值。例如理想主义与悲观主义是一种思想的对立。通常我们鼓励积极的理想主义，但是悲观主义对于人类的思想也有积极的价值。就以生命伦理学建立的基本背景为例。现代医学科学技术的发展，现代人类生存的困惑，均是生命诞生的重要背景。但是，真正的生命伦理学确立的思想背景与悲观主义有直接关系。可以说，生命伦理学建立的重要背景不是理想主义，而是与其对立悲观主义。如果我们没有对人类生存的忧患，没有对科学技术发展深刻担心，又和谈“为人类生存开处方”？罗马俱乐部是一个以悲观主义为思想基调的学术组织，曾因发表《增长的极限》为人类敲响警钟。西方的生命伦理学恰恰是在以悲观主义为思想基调的对人类生存的忧患与困惑中诞生的。
人道主义与功利主义对立不可避免。在现代社会这种对立更为尖锐。这就要求现代医学伦理学或生命伦理学坚持人道主义思想，坚持医学人文精神；此外，还必须用伦理学的智慧，在对立中寻找“合理的平衡”。
5．合理的平衡：生命伦理学的理论出路
就医学传统来看，医学人道主义显然是医学实践中行为选择的一个最重要的根据。这是由于医学亘古不变的本质所决定的。此外，现代社会是一个多样化、多元化的社会，道德思想也不例外。例如对前述“爱琳案件”的看法，赞成或反对的意见一定很多，但没有绝对可以说服他人的伦理学根据。统一的、一致的道德规范体系在现代社会成为了一幢空中楼阁。但这并不意味着规范伦理学不在需要统一的理论体系，只是说这种统一性下面必须具有一定的包容能力。[5]
道德理论的多元化是现代医学伦理学或生命伦理学的一个基本的境遇。单一的理论与多极理论是区别传统与现代伦理学的重要标志。多极必然导致冲突，因此生命伦理学面对困惑并不奇怪。
医学人道主义的确在多元化道德理论的挑战，但绝不是放弃人道主义的基本点。道德理论在应用中有的策略问题，道德原则也可能在应用发生变形。但基本点不会改变。例如国际生命伦理学的权威，恩格尔哈特在其《生命伦理学原理》中主张的“允许原则”。[6]该原则在规范伦理背景应该是“人权”或“病人的权利”。涉及到人的权利理论更靠近人道主义，而不是功利主义。
现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、人性、权利。[7]无论怎样去够建现代医学伦理学或生命伦理学的理论框架，一个基本点无法根本改变，那就是只能是人道主义的生命伦理学，而不是其他。
医乃仁术是医学的精神，也是生命伦理学永恒的精神。我们可以用更多的道德理论来“合理地平衡”我们的选择，但绝对不是替代。多元理论并不意味着混乱的理论体系。在国内的许多医学伦理学著作突出的特点就是理论的混乱。
现代医学伦理学或生命伦理学应该建立的是以人道主义为基本点的多元理论平衡理论体系。
参考文献
1．薛影，何伦，施卫星．医德困惑与选择．南京，东出版社南大学，1993．
2．王军，第八章安乐死，孙慕义，马家忠主编 新医学伦理学概论。哈尔滨出版社，1997：158
3．马家忠，导论 传统的继承与超越 孙慕义，马家忠主编 新医学伦理学概论 哈尔滨出版社，1997：158
4．何伦，施卫星，主编．现代医学伦理学．杭州，浙江教育出版社，1989：53
5．施卫星，何伦，黄刚主编．生物医学伦理学．杭州，浙江教育出版社，1998：36
自从道家的《道德经》出现以来，其对中国的文化和进步有着极其深刻的影响。道家创始人老子凭借对于人同自然之间关系的研究，指出宇宙中“道”的存在，进而得出世间万物都应该顺应自然而发展的规律。只有顺应了自然规律、顺天而行，才能够保证世间万物的和谐。例如老子对于“今之有”的事情认为其最主要的原因在于“失道”[1]。老子在其编著的《道德经》中的《德经》部分有这样一句话：故失道而后德，失德而后仁，失仁而后义，失义而后礼。他进行深入的研究后又指出：夫礼者，忠信之薄，而乱之首。前识者，道之华，而愚之始[2]。老子认为人应该同自然和谐相处，顺应自然发展规律，不然的话就会“失道”，受到大自然的报复。道家中顺应自然的思想在医学伦理中亦有体现，对于医学伦理来讲，治病救人也应该顺应人体的自然发展规律，依据人身体各个器官的情况按照一定的自然规律来救治，切忌不可违背了人体的发展规律，逆而行之。除此之外，《道德经》也彰显了一种和合思想，老子认为：道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。[3]这句话的意思是说万物都分为阴阳两面，并且都是向阳背阴的，阴阳相互吸引，相生相克，正是这种吸引让其和而相合。只有世间万物在现实世界中和而发展，才能够维持社会的稳定，一旦破坏了这个和，便会导致社会的动荡不安。在医学伦理中，也体现了这种和合的思想，医生治疗病人，同病人之间的沟通应该以“和合”为目标，只有同病人沟通好了，才能让医生的治疗更加顺利。对于患者身体某部分疾病的救治也应该考虑对身体其他部分的影响，要基于不影响身体其余部分健康的要求对身体出现病变的部分进行治疗。
二、道家医学伦理对医学教育的意义与价值
1.有助于丰富医学伦理的内涵。虽然随着科技的不断进步，我国的医学水平也在不断提高，医学伦理的内容也越来越丰富，越来越多的疑难杂症被医学研究者所攻克，新的医学技术、医学药物层出不穷，但是现代医学却面临着更多的道德问题。医生过分关注病人所患的疾病，却忽视了病人的内心感受。而我国的道家伦理思想强调仁义道德，将道家思想融入医学伦理的研究，便能丰富医学伦理的内涵，使得医学的发展回归人性化。道家思想重视的是顺应自然而为，符合万物发展规律，“以人为本”，正好能够弥补现代医学理论中“技术至善论”的不足[4]。
2.有助于提升医师个人修养和职业道德。现在医学界，无论是医学工作者还是学生，都会在认识上存有一种偏差，认为自己只要掌握了高超的医学技术，能将病人的病治好就可以了，“重医术、轻医德”的现象比较严重。这种现象有悖于我国的传统道德思想，所以对于传统道家思想中“无德不可学医、无德不可为医”思想的继承有利于医生道德修养的提高，对我国医院中医生的道德风尚建设有一定的推动作用，具有积极的现实意义。一个学医的学生从接触医学的那一刻开始，就应该清楚地认识到医学的本质在于对技术和伦理的学习，但是患者所需要的不仅仅是高超的医学技术，更需要的是医务工作者对于他们的理解以及心理上的疏导，考虑他们内心的感受，对他们多给予关心和爱护，遵循自然发展规律。无论是医德还是医术，对于医学工作者来说都是必不可少的。在某种程度上说来，和医术相比，医德更加重要，医者无德如何为医？道家思想中《道德经》十分重视德于人的重要作用，认为德指引着人的思想，指导着人的行为，将其运用到医学教育中能够提高医者的个人修养和职业道德，使我国的医学伦理更完善地发展。
3.有助于建立和谐医患关系。我国一直倡导构建和谐社会，包含了人与自然、人与人、人与社会等之间的和谐共处和共同发展。其中的和谐也包含了医生和患者之间的和谐关系，要求两个角色能够彼此尊重和信任，双方相互配合，共同克服疾病。双方一旦遇到了纷争，有了和谐医患关系的基础，便能够以团结的维护为基础考虑问题，用合法的、理性的态度来解决问题。如果医生和患者之间不能够和谐相处，便不利于医生对于患者所患疾病的救治，会在医生和患者之间竖起一道无形的屏障。传统道家思想遵循人与自然和谐相处，提倡“以人为本”的思想，倡导人的行为以德为准。对于道家思想中医学伦理的研究有利于和谐医患关系的构建，自然就有利于提高医院的工作水平。相关医务工作者应该不断提高自身的人文素质，主动学习道家思想，不断提升自身的知识结构，在治病的时候应该既见病又见人，既治病又治心，遵循了道家思想中的遵循自然规律，自然能够构建和谐的医患关系。作为医生，治的不仅仅是患者的疾病，还有患者的心。医务工作者应该把患者当作自己的朋友，对待病人要始终微笑，积极换位思考，能够站在患者的角度思考问题，有耐心地和患者沟通，为患者做心理疏导。道家医学伦理的研究有利于新型医患关系的构建，有利于以病人所患疾病的实际情况来调整治疗的方案和对策，让病人能够选择更人性化的治疗方案。其实，在患者登上手术台之前，执刀医生的一个微笑、一句安慰就能够让患者放松紧张的心理，有利于手术的顺利进行。
4.有助于构建中国特色医学伦理思想。在医学教育中，由正确的教学观念指导着医学伦理的学习，所谓指导理念，必须遵循自然发展规律，即道家思想对于医德的指引。对于道家医学伦理的研究有益于我国特色医学伦理思想的构建，形成融合了我国传统文化的医学伦理教育体系。对于医学教育来说，道家医学伦理不仅仅是简单的伦理知识，其同哲学、法学、社会学、行为科学等学科有着极其紧密的联系，并且自身也有完善的逻辑思想以及理论基础。道家思想发展至今，对我国医学伦理有着极其深刻的影响，而且长期的实践向我们证明，道家思想的运用符合中国特色社会主义构建的主流思想，同我国的传统文化相一致，既能够同医学及社会发展对人才医学道德素质要求的科学性相适应，又能够使医学生医德的需求得到满足。同时道家医学伦理思想的学习有利于构建中国特色医德体系，提高医生的道德素质，构建和谐的医患关系。
三、善用道家医学伦理，提升医学教育水平
1.取其精华，去其糟粕。在我国历史上道家思想曾经支配过主流的伦理思想，即使经过了千年的变革，其中的精髓依旧对我国现今的医学伦理发展有着指导和引领作用。道家主张的少私寡欲、专气淳和、追求清静无为、逍遥洒脱的思想。当今有些价值观、人生观已经严重扭曲变形，拜金主义横行，为了利益不择手段的现象时有发生。道家主张的这一思想对于处理人际关系，对医师形成正确的人生观、价值观有很大的益处。但在总结道家思想的历史贡献时，其固有的历史局限性也不容忽视，如道家因崇尚自然高远、鄙弃狭隘的功利主义，而常常走极端，主张绝对虚无，反对一系列作为，甚至反对人类文化、知识和技术的进步，否定文明的价值，批判社会弊端而放弃社会责任，淡漠参与意识，这对中国传统文化产生了不良的影响，对医师不断要求技术进步、树立良好的社会责任意识造成腐蚀性的效应，不利于医学生的临床实践操作。如果当代的医学工作者能够做到取道家思想之精华，去道家思想之糟粕，正确运用其精华部分，必然有利于医学伦理教育的发展。
2.丰富道家医学教育中对医学伦理的研究。道家思想讲究的是医道同源，重视自然发展规律，对医学的发展极其重视，认为人与自然应该和谐共处，道家思想中也有其独特的医学伦理思想，这部分思想对当代医学中所遇到的一些疑难杂症的解决具有一定的指导作用。道家思想提倡“贵生爱生，以人为本”、“精益求精，体悟大道”、“淡泊名利，无为自然”、“平等待人、博施济众”、“谦下不争，内敛谨慎”。其所倡导的这些思想能够促进医疗中所遇到困难的解决。道家认为医务工作者要想掌握医道，就应该做到：“道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为主。”将道家思想中的医学伦理标准同医学教学中的伦理要求相结合，能够有效提高医学伦理的发展水平。纵观历史，道家医学伦理思想促成了我国很多历史名医，可是，道家思想经历了几千年的历史，不够系统化，理论卷宗也不全，因此对其全面研究对于医学伦理教育的发展有着一定的现实意义。
3.协调好道家医学伦理与医学伦理的矛盾。道家思想中提及万物相生相克，只有把握好各自的特点，做到和合，才能促进双方的发展。所以在应用道家医学伦理思想的时候，应该正确处理其同现代医学伦理之间的矛盾，用道家医学伦理丰富当代医学伦理，以其促进现代医学伦理的发展。首先，在两者辩证关系的认识上，现代的医学伦理所提倡的是基于人类未来的发展方向以及社会的进步来看待医生义务论和生命价值论，注重的是全体、局部、个人三者之间的利益能够和谐共处，医生虽然能够治病救人，但是医生不是上帝，不能够包治百病，现代医学理论更加重视医务工作者的人权。在市场经济的影响下，医务界的权利越来越大，要求既能认识到“以谈为耻”又不可以“唯利是求”；但是在传统的道家伦理中，对于“利”，要么是过度纵容，要么就是将其彻底根除。两者之间的这种矛盾应该妥善地处理才能真正发挥道家伦理思想的重要作用。
1 中西方医学伦理学研究的差异
中西方不同的文化核心和价值取向折射到医学伦 理学领域里，形成了许多相映成趣的对比。
1. 1医学伦理研究与文化关系密切，医学本身就具有 深厚的文化内涵
中医理论体系所蕴含的是比西方医学体系中的那 种工具主义理念复杂得多的文化内涵。古人就有“若 不读五经，不知仁义之道，不读三史，不知有古今之事;不读诸子，睹事则不能默而识之;不读《内经》则不知 有慈悲喜善之德……则医道无所滞碍。”之说，现代行 医者更需浏览诸家，博采各科，以适应医学日新月异的 变化。西医理论体系则以科技为基石，以实验医学为 基础，以循证医学为先导，随着科技进步而不断完善。
1. 2以外向人际关系和社会秩序为基础的中国医学 伦理学和以个体为核心的西方伦理观在健康责任上的 观点冲突显而易见
不同的伦理学背景对医学伦理学发展走向也有直 接影响。西方医学伦理思想是“着眼个体，注重权利， 主张人道主义”，而我国传统医学伦理思想则是“着眼 群体、强调义务、主张济世救人”。11]中西伦理学存在五 个重要区别，即：中土伦理与政治结合，远西道德与宗 教结合;中土道德以家族为主题，远西道德以个人为本 位；中土道德主义务平等，远西道德主权利平等；中土 重私德，远西重公德；中土家族崇尚尊敬，远西家庭崇 尚亲爱。2]这些构成了中西方医学伦理的各自特点。
2中国传统伦理与当代医学伦理的冲突
中国传统伦理植根于中华民族几千年文化传统的 土壤，其源远流长，影响深远，至今仍然渗透于人们的 思想、意识、道德、伦理及社会生活等广泛领域，起着潜 移默化的作用。同时，中国传统伦理对当代医学伦理 也产生了不可估量的影响。然而，随着科技的发展和 时代的进步，传统伦理便与当代伦理格格不入，无法相 容终致冲突。表现在:其一，二者在义与利辩证关系问 题上的认识宏观冲突。传统伦理贵德尚义，义尊利卑， 主张“安神之志，无欲无求”当代医学伦理强调估计 全体、局部和个人三者的利益、义利并重。在市场经济 环境下，必须重新审视义利观，树立人道主义功利观， 构建医德基本原则层次论是当代医学伦理发展的客观 要求。其二，在科技突飞猛进的今天，当代医学伦理不 断充实、变化和发展，具有变革性和突破性，而传统伦 理则绵延数千年，根深蒂固，具有较强的稳定性、继承 性和保守性。其三，在对待人、研究人的问题上二者不 能相容。传统伦理片面夸大道理的超现实能力而忽视 人作为现实个体的实质性，主张“存天理，灭人欲” 当代医学伦理则将人作为研究对象，强调以人为本、人 文关怀。其四，在对事物的判断标准上，二者也存在冲 突。这些冲突的解决正是医学伦理学发展的动力。
3市场机制下的中国医学伦理学研究
市场经济的发展必然导致社会分工，社会分工的 细化则不可避免的迫使政府结构进行职能分化以适 应经济发展要求。面对“权力部门化，部门利益化，利 益集团化”的现实，如何在市场机制下构建科学合理 的伦理共同体、认识卫生大部制的伦理意蕴是我国医 改取得突破性进展和实现对最大多数人群负责的关 键。在人类历史进程中，曾多次出现社会进步与道德 进化相背反的现象。在我国，发展市场经济并不意味 着对医德建设及医学伦理学研究的否定，无论是东方 还是西方，在伦理是非判定标准的认同上是一致的。 在社会的任何改革中，都必须以大多数人群利益的实 现为其改革的目标，同时重视道德舆论的辅佐作用， 否则改革极易招致非议，乃至最后的失败。从大多数 人群利益的角度出发，坚持医学伦理学研究的协调性 与进取性，医学关注视角从对高新技术应用、危重病 人的关注向健康伦理及卫生保健研究转移，优化有限 卫生资源的合理配置，积极开展社区健康教育与健康 促进，发展临终关怀事业，致力于心身健康教育和和 谐社会外环境建设，坚持以大众利益为导向，强化国 家和个人的健康道德责任，深入实践，探索和完善能 够满足广大人民群众健康需求的健康伦理，将理论转 化为人民健康利益实现的行为实践，这些则是探索创 立具有时代特点符合市场经济发展规律的中国医学 伦理学的必由之路。
4中国医学伦理学发展的几点思考
4 1现代生命科学技术视阈下“生”与“死”的审视
伴随着经济社会的持续发展，我国人口平均寿命 不断被刷新，社会老龄化的步伐越来越快。人的生命， 不仅仅是时间的延续，更是生活质量和幸福指数的提 高。生如夏花之灿烂，死如秋叶之静美。作为一个人， 优生和优死是个人最基本的权利，人人都有选择优生 和优死的权利。生命科学技术的发展越来越深入而广 泛地介入人的生死过程，不仅能改变人“生”的方式， 也能改变人“死”的状态，从而使一直以来的自然生死 过程日益成为人为操纵的过程。生之神圣的淡化、生 之过程的技术化、生之构成的社会化，将对自然生殖方 式的神圣性带来震撼性的冲击，也将改变人们的生育 价值观。
老龄化社会的到来，不应被经济发展的中心所忽 视，也不应成为被医学人文和爱心奉献“遗忘”的角 落。与西方大众相比，我国人民更加重视家庭关系，强 调晚辈对长辈的孝心。这种孝心，一是生前尽孝;二是 死后尽孝。在对待死亡的态度上，回避死亡的生命神 圣论被一种盲目的道德力量庇护着，具有极强的个性， 具体直观表现就是对死亡的讳莫如深和寿终正寝，而 且离死愈近，忌讳死亡越重，对死亡完全采取惧之避之 的消极心理抵御态势。安乐死和临终关怀在实现优死 方面各自有对方不可替代之处。实施安乐死的需求随 社会发展而不断增大，让病人无痛苦、安详的、有尊严 的离去，体现了医学的人道主义原则，但它受到传统伦 理意识、经济文化和现行法律条文的限制，安乐死在医 学、伦理学、法学等相关领域尚无定论，在临床工作中 也不能全面实施。临终关怀作为人类文明进化的足 迹，顺应了经济发展、精神文明进化的潮流，满足人在 临终时优死的需求。经济的发展，财富的积累，现代医 学人道主义的进步，使得临终关怀实施成为可能。企 业家、慈善家和社会各界人士支持临终关怀，临终关怀 医院及相关机构的建立和获赠，体现了时代所需要和 现代医学人道主义的进步。因此，引导大众转变对死 亡的认识 积极开展安乐死多学科研究 高度重视并积 极推进临终关怀建设成为当务之急。
4 2医学伦理学研究与学术交流平台搭建
我国医学伦理学的研究、教学和传播，是伴着改革 开放的春风而逐步兴起和发展的。在我国医学伦理学 研究伊始，我们就很重视学术交流、学术平台建设在学 科发展中的作用。1988年，中华医学会医学伦理学分 会成立。同年，《中国医学伦理学》杂志在西安创刊。 邱仁宗的《生命伦理学》较多地介绍了国外的研究成 果，为创建具有中国特色的生命伦理学提供了可供借 鉴的知识体系，而《中国医学伦理学》的创刊则壮大了 我国医学伦理学宣传、学习、研究和交流的阵营。时值《中国医学伦理学》刊 庆20周年，作为该刊的首任主编、作者以及读者，内心 无比的欣慰，在此表示我衷心的祝贺。文以载道，道以 医显，改革开放为恢复我国医学伦理学深入研究提供 了历史机遇。《中国医学伦理学》自创刊以来，不断成 长进步、健康发展，被学者们称为一片面向全国的专业 学术“热土 ”坚持正确办刊方向的“净土 ”和影响巨 大、收获颇丰的“沃土 ” 14]
4 3医学伦理学研究本土化与文化背景的思考
经济的发展和科技的进步将我们带入了医学伦理 学研究的新世界。生命伦理学的诞生以及诸多由经济 和科学发展引发的伦理学新课题将使人类更加困惑， 人类的发展究竟要走向何方。我在《医学中的伦理纷 争》一书中谈了自己的看法和观点。物质基础决定意 识形态，意识形态是对物质基础的反映。医学伦理道 德的核心是尊重人的尊严，维护人的权利。医学伦理 研究者无法逃避特定的文化背景对医学行为意义的影 响。13而且，文化背景对医学行为合乎伦理或者有悖于 伦理准则的确证是基础的和关键的。医学伦理学在许 多问题上所存在的纷争，绝大多数都可以由文化差异 来解释。没有文化的纷争便没有医学伦理的萌动。中 西方医学伦理学研究存在着诸多的不同，当代中国医 学伦理学的发展更多地表现出对西方医学伦理理论的 移植，而对我国社会特定的文化背景关注不够。因此， 我国医学伦理学研究应立足中华民族深厚的文化背 景，以适当的方法吸取国外优秀的研究成果，在某些重 要的共性伦理问题上与国际社会达成共识。只有民族 的才是世界的，努力对外来研究成果进行本土化基础 上的借鉴与吸收，在实践过程中不断丰富、发展和完 善，这将是我国医学伦理学研究的必由之路。
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