关键词 医学伦理学 方法论 教学法 反思平衡
中图分类号：G424 文献标识码：A
The Significance and Application of Reflective
Equilibrium in Medical Ethics Teaching
ZHENG Mingzhe
（Research Center for Humanistic Medicine of Guizhou Province Universities， Zunyi， Guizhou 563000）
Abstract Reflective equilibrium is an important method in moral philosophy. Through a process of going and back， it contributes to realize a dynamic equilibrium between abstract principles and concrete intuition. As a branch of practical ethics， medical ethics not only need RE to be a fundamental methodology but also need to use it as an important method during the teaching， which is helpful for students to deal with clinical ethical issues.
Key words medical ethics； methodology； pedagogics； reflective equilibrium
传统的伦理致思方向是一种至上而下的基于原则（principle-based）的推理，它又被称为原则主义（principlism）的推理或致思模式，在新颖与疑难问题频出的医学伦理学领域中，这种思考模式的主导性受到越来越多的质疑。与基于原则的推理或原则主义相对的是一种基于问题（problem-based）的致思方式，这种方式否认单纯地应用道德原则能够有效地解决伦理问题，而是从具体问题入手，利用直觉判断与理由来解决问题。在伦理问题的是非判断与抉择上，直觉性判断是被普遍承认与运用的方法，例如我们通常会径直地感到伤害无辜的人是不对的，甚至对于动物我们也觉得不应随心所欲地对待它们。这些判断并非经过深思熟虑的慎思而得出，而是由道德感受或道德情感所直接地把握到的。同样，道德原则在道德判断与行动中也起着必不可少的作用，同直觉性判断一样，这同样为我们日常道德生活所证实。道德原则对于道德实践的稳定性与客观性提供了支持，毕竟直觉性判断对于道德哲学来说只是一个起点，却不能简单地作为最终的依据。
1 基于问题的教学模式的局限
就医学伦理学的教学而言，我们的教材与教学内容通常分为两个部分，即一般性的原则部分与具体的医学伦理问题部分。前者是诸如尊重、公正等高度抽象的道德原则，后者是诸如医生可否协助晚期癌症患者安乐死等医学实践中的现实问题。相比侧重于基本原理探讨的理论伦理学，作为实践伦理学的医学伦理学更多地致力于对医疗实践中的诸种伦理疑难提供解决之道。不少从事医学伦理学教学的教师都有一种体会，就是难以将这两部分内容有效地结合起来，一方面自然是受制于当前医学院校医学伦理学课程的课时限制，另一方面感到简单地应用道德原则解决各种医学伦理问题有些力不从心，在教学效果上也不甚理想。于是不少教师选择基于问题的致思与教学模式，这种模式对于激发学生兴趣起到了不可估量的作用。尽管单纯地基于原则的致思与教学模式固然不可取，但单纯地选择基于问题的模式也有它的局限。基于问题的模式一般要求教师在提出具体的伦理问题时询问学生的直观看法，并鼓励学生为他们的看法寻求依据，这时会至少出现两种可能，一种是学生寻求到的依据吻合于公认的道德原则，这种情况往往被认为使问题得到了合理的解决；一种是寻求到的依据不容易匹配现有的道德原则，这时就使得问题讨论难以继续下去。也就是说，单纯地运用基于问题的模式，倾向于以对具体问题的直觉判断为基准，从而为其寻求依据的做法仅仅是为已有的判断寻求合理化支持，这种模式无论是对于具体伦理问题的判断还是抽象道德原则的建构，都不能提供一种建设性的可修改的动议，从而使得教学变得僵化和陷入僵局。既然道德原则的指导性与道德问题的直觉性都是不可或缺的致思与教学资源，尤其是具有强烈实践指向的医学伦理学呼唤两者更为紧密与更具建设性的结合，那么有效综合两者的第三种模式就是一种值得寻求的尝试。
2 作为道德哲学方法的反思平衡
尽管反思平衡（reflective equilibrium）并非道德哲学的独有方法，但是它的明确提出并作为道德哲学的根本方法要归功于美国哲学家罗尔斯（John Rawls）。正是有鉴于从自明的道德原则至上而下地演绎从而得出任何道德判断是不可能的，同时考虑到对于道德判断的直觉性认识是必要的工具，罗尔斯提出了一种既非先天原则论也非直觉主义的第三种道德哲学方法，即反思平衡法。相对于他所要建立的正义理论或正义论及其基本原则，作为道德情感或直觉的正义感是做出具体道德判断的能力，反思平衡就是通过在两者之间不断的相互调适而达成的动态结果或状态。罗尔斯这样解释这个概念，“它是这样一种平衡，因为我们的原则和判断最后达到了和谐；它又是反思的，因为我们知道我们的判断符合什么样的原则和是在什么前提下符合的。”①罗尔斯进而区分对于反思平衡的两种解释，第一种是单纯地如实描述一个人的正义感，而在另一种解释中一个人的正义感却可能发生一种彻底的变化。仅仅在第二种意义上的反思平衡中，一个人才涉及到道德哲学。“道德哲学是苏格拉底式的：一旦调节我们现在所考虑的判断的原则被阐明，我们就可能想改变这些判断。我们可能这样做，即使这些原则完全适合这些判断。对这些原则的认识可以引出进一步的反思，使我们修改我们的判断。”②为了便于理解道德原则与道德判断之间的这种相互调适与修改，罗尔斯举语言学的例子来类比，道德原则正像是语言的结构或语法结构，而基于道德感的道德判断就如语法感或语感，语感通常被用作是否恰当地运用语言的直觉性标准，但它的修改同时并非不可想象。“尽管我们可能不期望根据一种其原则在我们看来是特别自然的语言理论对我们的正确语法感做出实质性改变，这样的一种改变还是可以想象的。”③鉴于直觉性的道德判断可能受利益等主观因素干扰，于是罗尔斯提出它首先应当是一种经过考虑了的判断（considered judgment），“我们能排除那些犹豫不决的判断，或者我们只抱很少信心的判断。同样，那些在我们迷惑或受惊吓时作出的判断，或者我们在以某种方式坚持自己的利益时作出的判断也都要弃之一边。”④从而，反思平衡的过程就是“这样一种不断调整道德判断和道德原则并使之相互和谐一致的过程：首先，我们要在相关道德领域辨认出所考虑的一些判断，排除（不考虑）另外一些判断；其次， 在所考虑的道德判断基础上形成道德原则，而这些道德原则能够解释这些所考虑的道德判断；初次形成的道德原则非常可能同所考虑的道德判断是不一致的，这样就要在两头进行反复调整，调整道德判断以适应道德原则，或者调整道德原则以适应道德判断，最后达到两者的和谐一致。”⑤
3 反思平衡在医学伦理学教学中的运用
生与死是生命、医学伦理学中的根本问题，涉及生与死的临床决策往往会引起激烈的争论，相关问题的教学也具有很大的挑战性。在医学伦理学的教学中涉及到这一环节时，教师仅仅依据生命神圣等原则无法有效地解决问题。例如，面对一个垂死而痛苦的癌症晚期患者，我们依据生命神圣或行善原则而不惜一切代价地试图延长他的生命就显得不是那么合理。应当承认，对生命的尊重与敬畏能够得到我们道德直觉的有力支持。这种有力的道德直觉使我们感到任何看到生命逝去而不去有所作为（更不要说去积极地促成生命的结束）的做法都是不对的。重点是，这种不惜一切代价地维护生命的直觉是否能够找到有力的原则为其辩护。我们可以举出敬畏生命这一原则，但与此同时也存在一些其他的诸如生命质量原则和许可原则，当在特定的情境比如面对一个垂死而充满痛苦的晚期癌症患者时，生命质量原则与许可原则（即患者同意甚至要求放弃治疗）一道构成了对敬畏生命原则的有力挑战，这时我们通常的对生命的道德感或道德直觉就面临修改的可能与必要。在具体教学中，我们可以按如下的方法进行：首先，我们向学生展示一个具体的情景，它可以是真实的案例也可以是单纯的假设；然后，我们直接询问学生倾向于做出哪种抉择，之所以在情景展示后直接地询问就是为了在更多地思考之前引导出学生的直觉性判断，道德直觉有赖于第一反应，思考会干扰和破坏它的原本呈现；接下来，我们向学生询问他们的直觉判断所能够依据的理由或原则，他们或许提出了一个或多个理由，这时我们接着向学生询问这种理由是否充分以及是否存在对抗性的理由，教师也可以暗示学生提出的单一理由面临着其它理由的挑战；最后，经过了对理由与原则的思考后，回过头来引导学生对最初的直觉判断做出反省和检视，教师在这里仅仅是引导而不是替代学生去反省和检视，更不是替代他们去做出修改最初直觉判断的结论，而只是引导学生在反省与检视后自己做出是否修改原初直觉性判断的结论。经过这一系列的过程，使学生认识到道德直觉在引发道德判断上的起始性的作用，同时道德直觉又必须接受理由与原则的反向检视与反省，最后在道德直觉与道德理由或判断中实现反思性的平衡，这样的状态或结果就是一种得到了有效辩护的伦理决定，它至少可以为进一步富有成效的教学与讨论奠定良好的基础。授人以鱼不如授人以渔，反思平衡的方法论训练将为学生在面临诸多医学伦理难题时提供一个有益的决策（decision-making）工具。
直觉与教育、教学存在着密切的关系。从词源上看，教学或讲授（tuition）就是直觉（intuition）的词根。尽管直觉常常是出发点，但仅仅依赖直觉是不够的，必须在直觉与理由、原则之间寻求一致与平衡。我们知道，当代的医学伦理学兴起于大量的临床与科研疑难，诸多疑难案例与问题构成了这门学科的主要内容，很多问题即使在纯粹的学术领域中也难有定论，于是方法论问题就显得格外重要。反思平衡既是一般道德哲学的方法论，也是作为道德哲学实践部分的医学伦理学的方法论，同时它也应该成为医学伦理学教学中的一个重要方法。在反思平衡的方法论训练中，诸多当前医学伦理学中普遍应用的教学方法，比如问题教学法、案例教学法都被纳入其中，同时也避免了单纯就问题论问题与过度依赖直觉的局限。寻求在具体伦理问题与道德理由或原则之间、在慎思理性（deliberation）与道德洞见（insight）之间的动态平衡，是反思平衡不可替代的优长，它值得医学伦理学教师在教学一线中去不断地尝试和摸索。
注释
① 罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：20.
②③罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：48.
关键词：美育教育 反思 改进
中图分类号： G642 文献标识码： A 文章编号：1672-1578（2012）07-0075-01
美育与德育、智育、体育一样，是教育的重要组成部分，其根本任务，就是培养完美人格，全面提升人文素质。高等医学院校是培养各类医疗卫生专业人才和管理人才的摇篮，而医德、医魂是医务工作者职业道德的底线，高等医学院校应重视审美教育，加强对医学生的美育教育，使他们在学习专业知识的同时，培养其审美能力和鉴别真、善、美的能力，从而达到自身美化、塑造完美人格和提升自我人文素质的目的。对医学院校美育教育进行及时地反思、总结对以后工作地改进大有裨益。
1 明确高等医学院校美育教育的意义
第一，美育教育是医学生医德积淀的内在要求。医学人才的培养应该体现人文关怀和人文精神这样一个终极目的，医学大学生，应该是具有高度的责任感、同情心和充满爱心的人。医学中应该渗透审美，审美也离不开医学，而医学和审美的主体都是人，因此，我们应该努力全面实现医学审美化与医学人文化，才能体现现代医学对生命给予的全面的人文关怀，而审美教育和审美能力培养是医学生自身美化、完美人格塑造的重要途径。
第二， 美育教育有利于塑造医学生完整的人格。“医术乃仁术”，医生是“仁爱之士”，古希腊医学家希波克拉底称“医术是一切技术中最美和最高尚的”。作为一名现代医生，除了要有扎实的专业素质和医学技术外，人格修养更是现代医生必备的素质，而美育教育中大量渗透的人文修养及哲学理念对塑造医学生的人格提供了不竭的精神动力，而这也是现代社会积极呼吁的构建“和谐医患关系”最基础的一个精神层面。
第三，美育教育与医学专业教与学是本质统一的。医学专业教教育也使学生体味着以人为研究对象的医学的美与神奇。而美育则可以培养学生的艺术思维，促进大脑左右半球机能的协调发展能，美育与医学教育不仅在本质上和思维上是一致的，还可以使学生得到情感上的熏陶，获得精神上的力量，调动内在的学习积极性，从而对学习知识产生浓厚的兴趣。
2 高等医学院校美育教育实践中的反思
第一，医学生政治理论学习淡漠，生活缺乏时代气息。医学生大多高存在文史知识“先天不足”的情况，近年来一部分医学生中出现的思想道德素质和文化素养的缺失更令人警觉：“拿好手术刀，只管挣钞票”的功利主义在某些医学生脑海中根深蒂固；而一些医学生则只管读书，漠不关心时政，在单一课程的生活模式中缺乏奋斗激情和；一部分人严重缺乏集体主义精神和团队合作能力，甚至出现生活空虚，误入歧途寻求精神寄托。
第二，美育教育资源整合力度不够，教育作用发挥乏力。美育教育不单纯是在课堂，图书馆、电子阅览室、校园媒介、校园氛围营造等都是美育教育的载体和平台，但医学院办学的自身特点往往忽视发挥美育教育资源的整合效益的发挥：人文社科系部建设大多缺乏后进，图书馆文社科类书籍匮乏，校园建设缺乏文化底蕴，而学校诸多管理部门之间也缺乏统一有效的学生评价模式，这给学生形成“满眼都是药，缺乏色彩与音乐”的乏味生活空间，人文素养的培养与潜移默化也就成为空谈。
第三，医学院校存在美育教学“被边缘化”现象。美育教育和德育教育一样具有“缓释效应”，其社会效益的显现不是一朝一夕。很多医学院校在专业课程上没有做到充分保障，在资金投入、教师培养、科研研究支持等方面缺乏足够的可持续保障。另外，现有美育教学缺乏时代气息，形式单一，导致许多“工科背景”的医学生对美育知识只能是“阳春白雪，和者甚寡”；而美育专业教师继续教育缺乏平台和途径也导致教学动力的缺失，基于上述多种原因导致了美育教育“被边缘化”。
3 加强探索拓宽高等医学院校美育教育的途径
第一，改变单一的美育教育评价体系。美育教育的目标是多层次的，相应的评价机制也不是单一而是多元的。首先，对学校美育教育进行评价的时候，将知识技能评价与审美观念评价相结合，只有学校评价结果和学生自我评价结果都令人满意，美育教育的目标才能真正达到；其次，在教学实践中，针对不同的课程应该实施不同的课程评价方法，过程性评价和终结性评价相结合。最后，只有课堂教学评价和课外活动评价相结合，才能较全面地评价出学生的美育教育水平。
第二，医学院校团组织要成为营造“美育校园”的引领者。共青团的政治属性和其承担的特殊育人职能，要求其要担负起探索创新美育教育、突破美育困局的使命。校园文化活动是学校美育的辅助形态，是美育基本形态的延伸和补充，共青团组织要成为校园文化的引领者、组织者。团组织要大力加强校园文化建设，积极营造特色校园文化氛围：要高度重视开展“第二课堂”建设，鼓励学生建设学生社团，引导其健康发展；有领导、有计划地组织开展美育讲座、沙龙活动、美育学术节；组织开展名著导读、名曲名画欣赏、影视评论、文艺汇演、课外阅读等丰富多彩的活动，吸引学生主动而广泛地参与课余文化生活，让大学生通过活动作为载陶冶情操，提高修养。
1．1根据课程特点，安排介入时机中医基础理论是学生入学后学习的第一门中医课程，必须在掌握中医学的基本知识后，才具备实施PBL教学的基础，从而达到预期的PBL教学目标和效果。鉴于此，我们把PBL教学安排在后半学期病机一章结束后，作为独立内容进行。1．2PBL教学实施过程教学对象为2011级中医本科专业二班学生125人，学生自由组合，分为8组。分别在8个独立教室分两次进行，共四学时，每次两学时。具体步骤为：①第一次课，教师将第一幕和第二幕的内容先后呈现给每个小组，学生根据提供的信息进行思考，分幕提出问题。②由学生推选的主持人和记录员进行主持和记录，汇总学生提出的问题，交由学生讨论，进行问题整理。③带着问题课下查阅资料，自由组合讨论。④第二次课，分别呈现第三幕和第四幕内容，学生将查阅的资料结合病案内容针对相关问题展开深入讨论。⑤教师针对学生的讨论内容进行总结，围绕焦点问题和有争议的问题，阐明中医的理论和思维。⑥进行PBL教学评价。根据每个小组成员的学习态度、发言情况、资料的充实度、参与合作精神等，进行小组成员互评打分、自评打分和教师给每位同学打分。
2中医基础理论PBL教学调查反馈
从课堂效果来看，同学们热情投入、积极参与，达到了PBL教学预期的目标。为进一步改进和完善PBL教学法，我们在课后对参与本次PBL教学的学生进行了问卷调查。主要包括三大部分内容：学生对PBL教学法的了解度与参与度；对PBL教学法的感受与看法；PBL教学现存问题及建议。本次调查共获得有效问卷125份。2．1对PBL教学法的了解此部分设有两个问题，一为是否了解PBL教学法，一为是否愿意尝试。大部分同学在学习中医基础理论前对PBL教学法有所了解，所占比例为69％。愿意尝试该教学方法的比例占97％。尽管与传统教学法相比，PBL教学法对于中医基础知识尚不十分扎实的学生而言具有较大难度，但总体看学生还是非常愿意成为学习的主动者。2．2PBL教学效果教学效果部分共设40个问题，每问设有“否”、“不确定”、“是”三个选项，包括对学生的学习积极性，分析问题、应对问题的能力及对知识的把握和整合运用能力是否有所提高等几个层面。总体来看，PBL教学法较以往传统教学方式更受学生欢迎。如：“使我的学习主动性和积极性得到提高”一项，122份问卷认为“是”，所占比例高达97．60％。为进一步确认其认同度，我们还分别设了“学习的趣味性大于学习的压力”和“学习的压力大于学习的趣味性”两题。前者的认同率（是）为90．41％，而后者的否定率（否）为88．45％。对于分析问题能力有所提高的比例为97．60％，但对于解决问题的能力有所提高的比例较低，为79．40％，认为能加强对中医临床辨证思维方法掌握的占92％。94．4％的学生认为同学间的协作对问题的解决有促进作用，而且对班上的同学有了更多的了解。2．3存在问题及建议现存问题主要有（按出现频率高低排序）：获取知识及信息的能力不够，知识掌握不牢固、不全面，解决问题能力不强，提的问题会偏离主题。建议主要有增加PBL教学课时，增加学生自主学习空间，加强教师的引导与参与，平时多开展讨论。建议PBL开课次数以2～3次为宜的人数所占比例较大，为72．80％；每次课时以6～8学时所占比例较大，占85．60％。
3中医基础理论PBL教学的反思与改进
（一）项目设计。
主题式项目教学的教学内容来自真实的职业生活情境，教师需要通过设计合适的主题和情境，让学生有效学习以应对未来实际工作岗位的需要；同时，主题式项目教学需要培养学生的思维能力、动手能力及协作能力。我们主要从知识结构、学生主体、知识拓展、学习评价四个方面来设计“医护英语”主题式项目教学模式。
1.知识结构。
中职英语基本知识结构主要分为语言技能、语言知识、情感态度、学习策略和文化意识五个部分。
英语语言技能指听、说、读、写的能力。“医护英语”的语言技能教学，应通过听、说、读、写的综合运用能力的训练，让学生在真实的情景活动中学习在工作中正确运用英语获得信息、处理信息和传递信息。
英语语言知识包括语音、语法、词汇、句型等几个方面的内容。“医护英语”的语言知识教学应把具体
的语言知识融入真实的交际活动中，让学生对英语语言知识的运用有明确的认识。例如，我们在“导医”这个内容的教学中，设计的项目是介绍本校门诊部布局和各科室的地理位置。学生先实地考察门诊部的布局，了解真实环境后，以5～8人为一组，自由组合成不同的学习小组。教师先指导学生复习“in”“before”“on the right”等在初中阶段已掌握的方位词，然后学习新内容，包括问路、指路的常用句式和医院常见科室的英文表达方式。然后教师给出两个对话模板和相关的句型，指导学生方位词在具体情景中的运用，再要求学生完成几个有关问路和指路的情景对话任务。通过完成这个主题项目，学生掌握了新的词汇，达到了会用英语在医院为病人导医的教学目标。
情感态度包括学生的学习态度、生活态度和个人价值观等，学生的情感态度直接影响学生的学习效果。在“医护英语”的教学过程中，教师应引导学生把兴趣变为动力，培养学生正确的学习态度；让学生在学习中体验成就感，树立自信心，形成宽容乐观的生活态度；增强学生对未来职业的认同感和责任感，树立正确的人生价值观。
学习策略指学生为有效学习知识而采用的各种步骤、方法和技巧。“医护英语”主题式项目教学中教师可根据不同的教学内容，先示范学习策略的运用，如，摘录关键词、列提纲、复述知识要点、画图表等，再指导学生实际应用，使每个学生逐步形成适合自己的学习策略，提高自学能力，从而保证理想的教学效果。
文化意识指文化知识、文化理解、跨文化交际等。在“医护英语”主题式项目教学中，教师利用相关的教学资源，让学生了解英语国家的历史、人文、风俗习惯和法律法规等，开拓学生的视野，加深学生对英语语言文化的理解，提高跨文化交际能力。例如：我们在“Time and Date”单元的教学中，以“Getting a patient’s information”为切入点，学习了主要英语国家的就医程序、日常生活习惯、日常交际等方面的内容，并与中国的情况进行比较，让学生初步了解了主要英语国家的文化习俗。通过对中外文化的对比，既可以增加课堂学习的乐趣，又可以加深学生对中外文化的了解，促进文化知识的积累。
2. 学生主体。
主题式项目教学过程注重发挥学生的主体作用，学生以自己原有的知识为基础，对“医护英语”的相关资料进行学习，借助教师和小组成员的帮助获取新的知识。教师作为课堂的主导，为学生提供合作、探究学习的机会，学生必须“主动出击”，通过学习、交流与合作，才能完成项目任务。
例如，在以“给药”为主题的项目教学活动中，学生的任务是根据医嘱为住院病人发药。学生需掌握常见疾病的英文表达方式，如“hypertension”“pneumonia”“appendicitis”等，学会用英文告诉病人用药的剂量、次数、服用方法及注意事项，熟练运用“take the medicine a tablespoonful twice a day after meals”等句型，使之能应用于具体的工作情景中。学生根据项目要求，自主划分学习小组，查阅相关资料，对有关句子整合、练习，最后在模拟病房以小品的形式进行汇报表演。
在整个教学过程中，教师充当“编剧”和“导演”的角色，学生是舞台的“主角”，学生在自学与相互学习中获取知识与技能，主观能动性得到充分发挥。在小组合作的氛围中，学生的责任感得到激发，无形中取得了互相学习、共同进步的效果。
3. 知识拓展。
相对来说，中职学生学习英语的时间较少，很难在短时间内掌握众多的“医护英语”知识。教师利用主题式项目教学把多种教学资源加以整合和拓展，围绕项目主题，把与“医护英语”相关的知识整理归纳，通过拓展延伸，融入到项目任务的各个环节，培养学生闻一知十，活学活用的能力，为学生的职业生涯、升学深造和个人发展奠定基础。
例如，在“导医”这个教学单元，我们打破学科界限，从学生比较感兴趣也比较熟悉的职业修养切入，在主题任务里融合了护士职业道德和职业礼仪等内容，要求学生在练习为病人提供指引时，除了掌握正确的“医护英语”外，还要使用恰当的手势、表情、语气、仪态等，在学习“医护英语”知识的同时，习惯而自然地展现护士的职业风采，为未来的工作打下更扎实的基础。
除此之外，我们还把“医护英语”的课堂教学从普通教室转移到学校的实训基地――模拟病房，与护理操作结合起来，让学生在练习护理技能时说英语，如在学习量血压的同时学会“take blood pressure”，在练习注射的同时学会“give an injection”等常用的医学用语，达到事半功倍的效果。
主题式项目教学活动从多方面、多角度拓展延伸，有机结合其他专业课程的教学内容，直观、具体、形象地为学生提供了“医护英语”的适用场景，增加了课堂教学的趣味性，实现了教学系统化，全面提高了学生的综合素质。
4.教学评价。
主题式项目教学关注的是学生参与完成项目任务的过程和学习成果。因此，主题式项目教学评价实际就是教学过程和教学效果的评价。主要的评价方式有两种：教师指导性评价和学生自主性评价。
具体而言，教师的指导性评价是指通过语言、情感和动作等的激励，对学生参与项目实施过程的各项表现进行评价，目的在于鼓励学生，激发学生的学习动力和学习兴趣。教师要尊重学生的个体差异，保护学生的自尊心和自信心；要善于发现学生的亮点，多使用鼓励性的语言从正面评价；面对学生的不足之处，要婉转地指出并给予可行的建议，做到扬其所长，补其所短。
学生的自主性评价主要有自评、他评和小组互评等。学生自主性评价可以在完成项目任务的过程中进行，也可以用于项目成果展示阶段。学生通过自评，一方面可以分享学习所得，另一方面可以及时发现自己的不足，完善后续学习。他评是指学生个体接受小组中其他学生的评价。他评既可以调动学生的学习积极性，激发学生的思考、探究思维，也可以锻炼学生的心理承受能力和抗压能力。小组互评的目的在于激发学生合作学习的兴趣，有助于提高学生的团队协作能力。
教学评价作为促进教学效果的一种方式，应能让学生在教学评价过程中体验到创作的成就感和学习的乐趣，领略到团队协作的优点，为以后的学习和工作夯实基础。
（二）教学实践。
下面我们以《医护英语》（上册）第五单元“Asking the way”为例说明主题式项目教学的应用。
1.导入主题。
本单元涉及的主要内容是介绍某医院内部的布局和各科室的地理位置，学生需要掌握问路与指路的表达方法并灵活运用。学生根据自己的性格特点、兴趣爱好和特长，以5～8人为一组，自由组合成不同的学习小组，选出组长，明确组员角色。分组时要考虑学习小组各成员的成绩、动手能力、专长、性格等，遵循“以强带弱”“以动带静”的原则。教师在学生分组时进行衡量、协调，合理分配。
2.设置任务。
本单元设置的项目任务有两个：一是在“speaking section”部分，教师首先给出两个对话模板，学生根据模板，结合本单元的新单词和句型，完成两个有关问路和指路的情景对话任务，熟练使用指示方位的常用英语；二是在“Reading section”部分，教师讲解课文重难点后，要求学生按提示画出该医院的平面示意图，并用英文标注各科室名称，如“x-ray department”“theater、waiting room”等，每组选派一名代表进行口头介绍。通过完成这两个项目，希望能达到学生会熟练使用英语为病人指路的教学目标。
3.探究学习。
第一步：小组制订学习计划，包括进度安排、小组成员任务安排、完成项目采用的方法、学习过程中可能出现的问题及解决方法。教师根据每组学生的特点，分析每组计划的可行性，指出其中的不足，给出合理的建议，帮助学生完善计划。
第二步：教师提供“医护英语”的相关学习资料，教会学生如何从课本、网络等收集有用的资料完成作品，让学生掌握自学的方法。为了使教学效果更好，教师制作了相关的视频和PPT，使学生对重点难点有更直观的认识。
第三步：通过阅读课文、查找资料、资源共享、小组讨论等方式，学生掌握关于问路和指路的常用句型，学会有关描述方位、地点和医院里各科室名称的英文表达方式，如“in-patient department”“consulting room”等，初步完成项目任务。教师要多和学生互动，监控课堂整体动态。当学生对新的知识点产生疑问时，要及时为学生提供指导，解决学生疑难；当小组成员之间出现意见分歧时，教师应从中调解，给出公正评判，帮助解决问题。
4.作品制作。
学生根据探究学习过程中所获得的新知识，结合自己的专业技能，按照项目要求个性化地制作作品。作品形式可灵活多样，如对话表演、平面图展示等。教师应鼓励学生大胆创新，尝试不同的表现形式，突破自我。
5.成果交流。
由于时间有限，教师只能选取部分具有典型意义的学生作品在课堂上进行展示，并指导学生课后进行全面交流。成果交流可选择在学校的模拟病房开展，学生处于真实的工作环境中，更有表演欲，效果更佳。通过作品展示，教师可了解学生对相关知识的掌握程度，查漏补缺。
6.项目评价。
教师选择一部分典型作品，有针对性地点评，指出每个作品的优缺点，然后，结合学生的自主性评价，按既定的标准划分等级，进行奖励。学生对所学内容进一步巩固和深化，有利于新知识的长久记忆。评价的过程也是反思的过程，通过项目评价，师生双方都能知道自己知识体系和工作能力的不足之处，然后在后续的教学中有针对性地改进，扬长避短。
二、教学反思
总体来说，主题式项目教学模式是比较适合中职学校“医护英语”教学的。与传统教学模式相比，在主题式项目教学模式指导下，教学内容与学生专业需要和工作要求更加契合，学生学习目标明确，更有兴趣学习英语，英语综合运用能力明显提高。在完成项目的过程中，学生的自学能力、创新能力、团队协作能力都得到了有效的锻炼。当然教学过程中还存在不少问题，需要进一步改善。
（一）对教师的要求更高。
主题式项目教学对教师而言是一个挑战。首先，教师要对学生的认知水平和行业需求有充分的了解，才可以设计合理可行的项目主题以保证教学活动有效开展；其次，教师本身需要掌握丰富的知识，能解决学生有可能提出的各种问题，善于运用多种教学手段提高教学效果；第三，主题式项目教学组织形式多样，教师应有较强的应急能力来处理教学过程中可能出现的各种情况和突发事件。
主题式项目教学对教师的综合素质有较高的要求，传统的教师仅凭一本教材、一份教案是不能完成主题式项目教学的。教师只有不断学习进修，补充新的知识，开阔自身视野，了解最新的行业信息，才能保证主题式项目教学的质量。
关键词：中医药独立院校 化学教学 多媒体技术应用 反思
中图分类号：G633.8 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）01（b）-0154-02
独立学院是一种适合中国特色的新的办学模式，经过十年的实践，已涌现出一批办学质量高、深受社会各界欢迎的独立学院。随着扩招浪潮的到来，中医药院校独立学院由于生源质量、师资力量、教学资源缺稀等诸多原因，教学质量处于下滑的趋势。因此，有效提高教学质量是每个独立学院教师应该深刻思考的问题。中医药院校独立学院中药学、制药、药学等专业毕业生大多将面向制药企业、药物研究所、从事制药工程技术或药物研究开发工作。化学课程作为重要的专业基础课程，其教学改革对于中药现代化和药物创新研发、学科交叉和渗透所产生的影响力是中医药院校其他基础课程无法替代的。
化学是一门实践性强、理论性高，灵活性、应用性比较高的基础课程，是中药学和药学、医学相关专业重要基础课，由于知识系统的分散性、灵活性以及应用上的综合程度较高，成为了学生们公认的较难掌握的一门课，学习化学知识靠死记硬背是完全行不通的。由于化学的基本内容较多，而当前独立学院一方面要加强应用型药学人才的培养，加大了实践教学的课时与力度，同时就缩减理论教学课时，因此，如何提高化学教学质量，如何面向新世纪，跟上时代前进的步伐，就成为了摆在我们面前的一个重要教学改革课题。我校化学教学组成员在多年的教学中积极改革教学方法与教学手段，在化学的理论课堂与实践教学中积极探索多媒体教学的应用，在教学改革的实践中积累了一些心得体会，并对多媒体在化学中的应用进行了深入探讨与反思。
1 独立学院化学教学中多媒体技术应用的必要性与优势
随着现代教育技术的发展，多媒体教学在化学课堂教学中已被广泛使用。多媒体教学有其独特的优势，多媒体教学的应用，在技术上为教学改革扩展了时间、空间，使新的教学理念得以广泛传播和应用。多媒体教学具有传统教学手段所没有的趣味性、直观性，可以充分调动学生的积极性、主动性和创造性，能充分调动学生听觉、视觉，优化课堂教学，提高课堂教学效率，从而能更容易达到教学的目的。
运用计算机多媒体辅助化学教学，可充分发挥其大信息容量、具有省时省力，直观生动的优势。教师在授课中通过制作精美的课件，演示复杂微观的化学结构与化学反应过程，提供丰富生动的信息，再加上精辟深刻的论述分析，无疑可以大大增强课堂活力，激发学生的创造性思维，加深学生对问题的理解程度，提高其学习钻研的积极性。化合物的结构与反应历程一直是教学中的重点与难点，学生难以理解。如采用FLASH制作的动画演示出化合物的空间结构，反应的具体历程，通过动画演示出不可见的化学键的变化与构型变化，或者利Chem fice、ChemWindows、ACDfree等化学软件与Authorware、Powerpoint、VB相结合设计相应的多媒体课件，来演示这些内容，让各种分子模型在三维空间中旋转和翻滚，使学生能从多个角度来进行仔细观察，让学生能深入了解到各类物质的空间结构特征，缩短了客观实物与学生之间的距离，顺利地突破这些教学重点和难点，学生接受起来更容易，极大地帮助了学
生的理解，将微观的化学内容进行模拟仿真、放大、创设情景，化不可见为可见，化静态为动，化抽象为直观，大大提高了化学教学的质量与效率。同时，可以把现代药学新进展，临床用药的知识、现代制药新技术与新方法等等融入化学课堂教学，丰富教学内容，为提高学生应用能力和实践教学打下基础。
2 独立学院化学教学中保留传统教学方式的必要性与优势
传统教学是指教师在讲台口头讲解并辅以黑板板书，学生听讲、练习的教学方式。传统教学有利于师生情感的交流，这正是传统教学最大的优势所在；有利于因人施教；有利于教师的教学创新。传统的教学方法给教师和学生的自由度相对教大，这就为教师和学生潜能的发挥留有相当的空间。教学过程需要师生的密切配合，教师教学思路的条理性与灵活性以及启发性在传统的教学中更易于随时根据课堂教学需要，学生掌握知识的程度细心微调。并且，在传统教学中，教师不关注于多媒体课件的讲读与播放，教师与学生在语言、眼神有更多的交流能够拉近师生的心理距离，情感更深入，更利于学习的深入。
在化学的传统教学教学中，在讲解分析详细的计算过程，重要的反应机理中，黑板“板书”有着非常重要的作用，相比多媒体界面的频繁更换，有雾里看花的感觉，而教师一笔一划的板书过程能让学生有充足的时间来消化和思考知识点，能让学生对分析过程有更深切的理解。同时，在传统教学过程中，教师能随时根据教学需要临场发挥，举出新的或者更为恰当的实例。适量的板书还能避免学生由于长时间观看课件而引起的视觉疲劳。而且，教师还能够随时无声无息地根据教学现场的情况调整教学内容的先后次序，而不必去翻动教学课件，突显衔接的不当。因此，在目前多媒体应用不断扩大应用范围的形势下，在化学的课堂教学中传统教学还是有着非常重要的作用与优势。
3 独立学院化学实践教学中传统教学与多媒体教学的有机结合应用
独立学院培养人才的目标以就业为导向，定向培养能够尽快适应工作需要，具有扎实职业技能，能迅速适应新的经济形势的应用型人才[2-3]。因此，独立学院应把构建适合本科应用型人才培养目标的实践教学体系放在突出的位置，逐步构建起基本实践能力与操作技能、专业技术应用能力与专业技能、综合实践能力与综合技能有机结合的独立学院本科应用型人才实践教学体系。在传统的有机化学实验教学中一般是学生围绕着老师，听老师讲解实验，再示范操作，最后由学生自己实验。传统的实验教学有利于学生在老师的带领下仔细理解反应原理，看着老师一步一步安装仪器、拆除仪器，讲解实验过程与注意事项，可以有效加深理解减少实验失误。但是传统教学中一个带教老师最多带教二十人左右，否则学生人数太多造成拥挤，有可能部分学生听不清老师的讲解，看不到老师的演示操作，就会失去学习的兴趣和积极性，也就丧失了学习的机会。同时，由于教学时数的减少，很多性质实验项目被删减，这时候多媒体教学的优势就显现出来！我们把被删减的实验项目利用多媒体FLASH文件、视频文件在教室里集中播放，即节省了课时、人力又可以保证教学内容的完整性，达到同样的教学效果。另一方面，即使是要同学们自动操作的实验也可以用视频清楚高效地演示一遍，再加上教师的现场讲解就可以避免传统教学方法人多嘴杂，离得远看不见听不见的情况。因此实验教学同样把传统教学方法和多媒体技术结合起来就能有效提高教学质量和教学效率。
4 化学教学中多媒体的应用与反思
多媒体教学有着种种优势，但是也带来了不少不良后果。那就是教师会对其产生极强的依赖性。因为课件上什么教学内容都有，上课只需要看着电脑就可以了；久而久之，教师没有了钻研教材，研究教学内容与教学方法的动力，甚至多媒体新课件多年一成不变；连最基本的粉笔字也写不好，黑板板书一塌糊涂！在课堂上有时候完全和学生失去交流，只会在电脑前面埋头念书、拨动鼠标，完全让多媒体课件牵着鼻子走了，学生如何能不会失去上课的积极性呢？同时，在大学课堂讲授内容较多的情况下，多媒体教学则很难突出重点，许多重要的反应或例子一带而过；或者，由于信息量大，即使讲得很详细，学生们也没有充足的时间写笔记；多媒体界面的频繁更替，过多动画、过于丰富的色彩变化，使得学生眼花缭乱反而扰乱了他们的思路。所以，有时候学生比较排斥教师用多媒体上化学课。而在传统教学中，教师的面部表情，教师的富有激情、抑扬顿挫的声音和变化的音速对创造和谐的课堂气氛，培育良好的智力环境，增强师生之间的情感，起着重要的作用；教学语言是知识的载体，富有感彩的语言是激发学生情感、思维、兴趣的源泉和动力。教师在教室适当的走动，走动的位置，速度，次数控制得当也能引发学生的学习兴趣。传统的教学方法在这些方面能够促使教师能与学生有着更多的沟通与交流，让学生在心理上更加靠近教师，能主动接受教育，主动向教师反馈信息，真正做到教学相长。因此，在化学课堂教学中，多媒体辅助教学作为现代化的教学手段，无论其多么高明，并不能替代教师对课堂教学的指导作用，教师不能过分依赖多媒体课件教学，一定要保留较多的传统教学的因素，适度使用多媒体。要做到在两种教学方法之间自由切换。而其他现代信息技术，如网络，邮件等等则充分应用到课后的学习中，即拓展了学习的空间和时间，也把研究型学习引入教学中之中，对培养应用型人才起到重要作用。只有将这两种方式有机的结合起来，“扬长避短”，实行优势互补，才能使教学效果达到最佳境界。
参考文献
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[2] 杜彩云，蔡冬梅，孟媛.多媒体课件在农科有机化学教学中的应用[J].河北工程大学学报（社会科学版），2010，27（3）：55-57.
[3] 站伟，杨箴立.谈多媒体技术在有机化学教学中的应用[J].河南化工，2010，27（3）：44-45.
医学物理学是自然科学中的一门基础学科,是物理学与医学相结合的产物,物理学与医学的结合使医学得到了迅猛的发展,特别是高科技技术在医学中的应用,例如X射线断层摄影术、磁共振成像技术(MRI)、放射性核素示踪技术等[1]1-3。可以这样说,没有现代物理学就没有现代医学[2]。因此,医学物理也就同时以自然环境和人类社会作为研究对象。同志指出,科学发展观,第一要义是发展,核心是以人为本,基本要求是全面协调可持续发展,根本方法是统筹兼顾。因此,医学物理学与科学发展观是一脉相承的,在其教学中必须强化科学发展观教育,培养可持续发展的医学人才,让学生养成良好的学习风气,同时又在德、智、体等方面都得到发展。
一、多种教学方法与教学手段的应用,激发学生学习的兴趣
(一)类推法和对比法的应用
兴趣是学习最好的动力。培养学生的学习兴趣,调动学生思维的积极性,学生能够愉快主动地学习[3]。因此在教学中可以采用类推法,能够很好地激发学生的学习兴趣。比如在讲到实际液体的层流运动规律时,用一个问题引出:一个底部关闭的漏斗,装上三层不同颜色的沙子,问打开漏斗底部的阀门,最先流完的是那种颜色的沙子?最后流完的是那种颜色的沙子?这个问题立刻引起同学的兴趣,然后因势利导,指出实际液体的运动轨迹和沙子向下流动的轨迹类似,进而能帮助学生很好的理解实际液体的层流运动规律。在讲到各种物理公式时,可以采用对比法。如直线运动规律在高中知识的基础上是很容易理解的,而刚体的转动规律学生则是初次接触,因此在讲授刚体时适宜采用对比法。因为刚体的转动规律与直线运动规律有很多相似之处,只需把直线运动规律公式中的物理量换成对应的转动规律的物理量,就变为转动规律的公式。如:质点直线运动规律公式:速度V=dsdt,而刚体的转动规律公式:角速度ω=dθdt许多公式都可以用对比的方法来记忆和掌握,这样起到了承上启下的作用,使得同学们能很快联系起高中所学的知识,学习起来感到轻松和简单。
(二)多媒体教学手段的应用
医学物理教学的研究对象具有多样性。如看不见、摸不着的射线、流场、电磁场等;还有在做无规则热运动的气体分子,这些研究对象很难凭借口头之言向学生解释清楚,但借助于计算机多媒体技术则可使难以理解的物理过程具体化、形象化,不但有利于学生的理解,而且激发了学生的想象力和创造力[4]。多媒体教学还可以增加教学的信息量和知识量,在有限的时间内向学生介绍更多的知识,开阔了学生的视野。
二、培养学生思考和解决问题的能力
物理学是研究自然现象及其规律的基础学科,具有一定的抽象性、学生往往感到枯燥而不容易掌握,如果让学生主动参与其中,探索其中的奥秘,其乐无穷,不仅提高学习兴趣,还可以培养学生的动手能力、创新能力和解决问题的能力[5]。
(一)精选教学内容,密切物理知识与医学的结合
教师不仅要教会学生知识,更重要的是教会学生如何利用知识解决现实生活中的问题。上课时重点讲述与医学联系密切的章节,可以强化学生在解决实际问题中应用物理学知识和方法的意识,提高学生的学习兴趣和解决实际问题的能力。在讲授医学物理基本原理过程中多采用与医学相联系的实例。如在讲气体栓塞时,可提到学生们所做的动物实验,提及常用的处死动物的方法:静脉注入气体。然后问道为何动物会死亡的原因,这样自然而然地提高了学生的求知欲,也使学生懂得了如何解决实际问题。另外,可将高科技内容引入教学中来。物理学是不断发展的科学,随着时代的进步,教学内容也在不断的变更。现代科技日新月异,一些高科技在医学上的应用,把医学推向了新的高度[2]。如果把最新发展介绍到物理教学中来,那我们的教学就会充满活力和朝气,也更具吸引力。如B超、螺旋CT、激光刀等,使学生掌握这些高尖端医疗仪器的物理原理,同时也提高了学生学习的动力和适应社会发展的能力,真正达到可持续发展。
(二)留给学生思考的空间
在精选教材的同时,适当安排学生自学的时间,以思考题的方式列出章节内容要点,以培养学生自学和解决问题的能力。有的章节可以在学生自学完后以提交小论文的方式进行考核,内容要求有思想性和独创性,其成绩计入期末总评。通过这一过程,增强了学生的自学和思考能力,培养了学生的创新意识,也改变了以一张试卷评定学生成绩好坏的考核方法。
关键词：中医思维；软件；开发
1 概念
中医思维训练软件是在中医基础理论及中医临床的指导下，通过收集临床病例，咨询名老专家对收集病例的中医临床思维设计及认证，将中医临床诊疗与现代电子技术相结合，通过计算机语言转化为可在计算机上运行操作软件，开发中医临床思维训练软件，利用该软件对学生进行训练，以加强学生对中医基础及临床理论知识的灵活运用，对学生对模拟"患者"的中医临床诊断方法及治疗手段的选择进行评估，以实现学生将中医基础知识与临床实践融会贯通的目的。
2 方法
2.1开发 收集并选择附属医院临床上常见中医病例，并对病例资料进行整理及对病例进行设计，并请名老专家进行认证，能够达到训练目的。最后请程序设计员把病例资料转化为操作系统。
2.2升级 随机挑选30名本校学生进行中医临床思维训练，收集反馈意见，评估该软件操作及收集改进意见。对学生反馈信息进行整理，并针对软件完成改进。进一步收集并完善病例资源库，对训练软件进行定期升级，并逐步向学生开放该训练软件。
2.3信息反馈 发放问卷调查，了解教师和学生对该训练软件的满意度。依据信息反馈，进一步完善中医临床思维训练软件。
3 结果
3.1学生反馈 通过调查问卷的形式，83.1%的同学满意，认为通过中医思维软件的训练能一定程度上达到训练目的。16.9%的同学不是很满意或不满意，认为不能训练中医思维，原因是病例库太小，自由发挥程度较小等。
3.2教师反馈 通过对老师的咨询与调查，也均认为中医思维软件对训练学生思维有一定的帮助作用，但需要对软件进一步设计及病例库的丰富，才能达到更好的效果。
4 讨论
中医临床思维训练教育是中医院校的医学教育的必然发展趋势。随着社会的进步和医学的发展，医学教育要求和目标也越来越高，但传统的临床教学环境、水平和方式为中医临床教学提供的资源难以满足当今如此成系统、成规模、全面的教学需求。发展思维训练教学已成为实现临床教学目标的重要环节之一。国外医学对西医思维训练教学的运用多年，目前已在许多发达国家得到广泛推行并不断深化。我国医学教育领域开始借鉴成功经验逐步与国际接轨，高等医学教育院校陆续建立了医学模拟教学中心、临床技能中心等医学模拟教学设施，将模拟教学应用于临床教学。
1叙事医学及其相关概念
2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法(如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话)，以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。
与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育(NarrativePedagogy)”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。
2叙事医学的教学目标
Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP)”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力(信任关系)和对自我行为的反思［4］。
3叙事医学教学方法
教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读(closereading)和反思性写作(reflectivewriting)。
3.1精细阅读
即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》(NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness)一书中提出，将“文学叙事学”(即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究)应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。
3.2反思性写作
美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和(或)专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现(representation)”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历(parallelchart)”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。
4叙事医学教学策略
教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。
4.1依托课程教学的叙事医学教育
部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。
4.2依托实践项目的叙事医学教育
目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划(CCAP)”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验(PracticalImmer-sionExperience，PIE)”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验(FamilyCenteredExperience，FCE)”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。
4.3依托跨专业合作的叙事医学教育
跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。
5叙事医学的教学资源
教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：1疾病叙事作品；2关于医生负面形象的叙事；3医生作家关于行医治病的散文小说；4患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；5医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。
6叙事医学教学评价
6.1评价内容
叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。
6.2评价形式和方法
目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：1教师对学生的评价；2患者对学生的评价；3同学之间的互评；4自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行(或同学)评价进行补充。
不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式(结构式)和开放式(非结构式)两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表(thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS)［29-30］、同行评审评价表格(PeerReviewEvaluationForm)［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。
7对护理学的启示
7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业
随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。
7.2为跨专业教育的开展搭建平台
目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。
7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式
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