【关键词】护理管理；质量控制；血液净化
血液净化室是医院的一个特殊科室，主要负责患者的血液透析治疗，延长患者的生命[1]。在血液透析室中，由于仪器设备比较多，且操作的技术性要求高，再加上患者年龄跨度大，因此与其他科室相比，血液透析室对医务人员的工作提出更高的要求[2]。为了有效提高血液净化护理的工作水平，需选择合适的质量管理方式。我院在血液净化护理管理中应用质量控制，取得了较为理想的效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院血液净化室有28台固定血液透析机，1台床边血滤机，150例维持血液透析患者，10名血透护理人员。选取2009年1月至2010年12月在我院血液净化室行血透时给予常规护理管理的80例患者对照组，另选2011年1月至2013年12月的80例患者为观察组，在实施常规护理管理时应用质量控制。1.2方法。对照组：在血液净化室实施常规护理管理，包括常规消毒，日常管理等。观察组：常规护理管理同上，在此基础上实施质量控制。①成立质量控制小组。在科室成立质量控制小组，成员包括护士长、科室质控员、护理人员等。定期检查血液净化室的工作，包括每周一次自查、每月综合评估，并且开展护理质控会议，了解其中存在的问题，分析原因，讨论解决措施并落实到护理管理中。②完善相关制度。根据2010年卫生部出台的SOP（血液净化标准操作），并综合血液净化室的实际情况，建立健全相关的规章制度，其中包括病历管理制度、感染管理制度（其中涉及消毒隔离管理、环境管理等措施）、血液净化室工作制度等。③感染控制。a.患者分区。在血液透析室中，将治疗室分为三个区，即急诊区、普通区、隔离透析区。对于新透析患者，在透析前需进行相关感染学指标筛查，比如乙肝、梅毒、丙肝、HIV等；对于未进行筛查的急诊患者，使其在急诊透析区进行透析；对于检查结果显示为阳性的患者，给予专区专机透析。b.环境管理。在相对独立、安静的区域设置血液净化室，并且划分为不同的区域，即清洁区、半清洁区、污染区，并且分开设立医护患者通道。治疗区域设置手卫生设备，严格要求义务人员规范操作，比如戴手套等。对于透析准备室、配液间、水处理间等，均安装空气消毒装置，并且确保光线充足、空气清新。c.透析机消毒。当患者完成透析后，采用500mg/L含氯消毒剂对透析机外部进行擦拭。在血液透析的过程中，若患者血液不慎污染透析机，则需立即采用1500mg/L的上述消毒剂将血迹擦掉，并且对机器内部进行消毒。④操作技能规范化。每月对血透室护理人员进行培训，包括理论和实践操作，同时树立无菌理念。在血透治疗的护理过程中，要求每一位护理人员都能熟练了解可能产生的问题及其应对策略。对于危重、急诊和老年等特殊患者，需给予足够的重视，密切观察生命体征和病情变化等。1.3观察指标：①环境采样：观察并比较透析液、透析用水、使用中消毒剂、透析治疗间空气的合格率。②感染事件发生率：比较两组护理人员感染事件发生率。1.4统计学方法：搜集、整理两组患者的上述数据，采用统计学软件（SPSS15.0版）对数据进行分析，对比操作采用χ2检验，当P值在0.05以下时，提示差异显著，存在统计学意义。
2结果
2.1两组患者环境采样结果合格率比较：经统计，观察组的环境采样各指标合格率均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
3讨论
目前，医院感染事件一直是社会关注的热点，血液透析患者属于高危人群，在透析的过程中，每一个环节都存在危险因素[3-4]。因此，在血液透析护理管理中，需做好各个阶段的工作，规范操作，尽量降低感染事件发生率。透析治疗是临床中一个重要的手段，其技术复杂，且专业性强，要想做好各项工作，血透室医务人员需要具备较高的专业知识，同时加强质量控制[5]。在2010年，我院卫生部出台SOP，旨在进一步规范医院的血液透析治疗。我院积极响应卫生部的号召，在血液透析室的护理管理中应用质量控制。成立质量控制小组，在日常工作开展中开展自检、科室综合检查，提高护理人员的责任感；通过建立健全相关的规章制度，可促使各项操作规范化，护理管理可以有章可循；通过感染控制中的患者分区、环境管理、透析机消毒，可以减少污染机会，避免发生交叉感染，同时有效降低各类并发症的发生率；通过操作技能规范化，可以进一步提高护理人员的综合技能等。经本文研究显示，两组经不同护理管理后，观察组的透析液、透析用水、使用中消毒剂、透析治疗间空气的合格率（分别为95.00%、100.00%、100.00%、93.75%）均显著高于对照组（分别为82.50%、85.00%、83.75%、75.00%）（P＜0.05），且护理人员感染事件发生率（0）明显低于对照组（40.00%）（P＜0.05），取得了满意的效果。综上所述，将质量控制用于血液净化护理管理中，效果满意，具有较高的临床实践价值。
作者:肖飞霞 林斐 单位:山东省即墨市人民医院
参考文献
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关键词:透析性低血压;护理方法
透析性低血压是指在血液透析中平均动脉压下降超过30mmHg或收缩压下降至90mmHg,反复发作3次以上[1],是血液透析最常见的急性并发症。低血压可造成透析血流量不足、诱发心律失常和心绞痛、影响残余肾功能的进一步下降、并能造成急性肾衰竭时肾脏缺血性损害。因此加强血液透析时低血压的护理显得十分重要,本文对近年来的几种透析性低血压的临床护理方法进行了综述。
1 老年患者血液透析性低血压护理
随着社会的老龄化,老年维持性血透患者逐渐多。由于老年人生理上的特点,在进行血液透析时,常有血流动力学和代谢方面的改变,同时还存在着血管脆性增强、反应能力下降等特点,病情复杂多变。韩林露[2]报道在护理过程中应采取的护理措施为:严密监测,每隔15-20min监测血压1次,如发现严重低血压时,快速输入代血浆100-150mL;严格限制水分、盐及糖的摄入;改善患者营养状况;设定准确的干体质量;并应对老年人加强心理疏导,解除患者的思想顾虑和恐惧心理。樊桂娟[3]等报道,在护理过程应注意老年的特点,适当放宽透析指征,长期透析的老年患者应安排每周透析3次,每次3-4h,防止体内溶质改变过快和超滤过多;选择生物相容性好的透析器,积极预防首次使用综合征和透析失衡综合征;根据个体差异,制定透析方案;血泵转速不宜过快,血流量控制在150-200ml/min;透析过程中严密观察病情变化。陈海燕[4]等总结护理经验,认为在护理过程中应首先评估患者的干体重,严格控制患者透析间期体重增加;及时调整降压药的种类、剂量、用药时间;透析过程中少量进食,不宜过饱;将透析液的温度设置为35-36℃,以保持心血管系统的稳定; 加强血压的监测;对合并高血压、动脉硬化、心衰的患者,可先单纯超滤后透析;开始时血流量不宜过大;根据老年患者的特点和原发疾病,进行个体化治疗。对老年透析患者通过采取上述护理措施,均可以有效地防治低血压的发生。
2糖尿病肾病患者血液透析性低血压护理
糖尿病肾病患者血液透析中发生低血压的原因为:有效血容量减少、透析间期体重增加过速及患者自身疾病因素。黄理[5]等在糖尿病肾病患者血液透析护理中认为,应首先进行血液透析方面的护理,主要是控制血流量、采用可调钠透析等;其次是控制血液透析间期体重增长率;对透析时产生的低血压,应及时补充生理盐水、吸氧等,效果不明显者可重复使用生理盐水,血压仍不回升应使用升压药和强心药物,并进一步检查;最后应对透析患者进行必要的心理护理。张翠[6]报道,对糖尿病肾病患者在透析过程的护理中,应严密监测透析过程中的血压变化;密切观察患者的表情、主诉,经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状;发现严重低血压时,快速补充血容量,同时适当减慢血流量,减低超滤量或暂停超滤,平卧或头低脚高;透析液温度调至34.5℃-35.5℃;透析液温度应缓慢降低,密切观察患者有无发冷、寒颤症状;透析结束后,嘱患者在床上平卧20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,脑、心缺血引起血压下降。通过在透析时控制血流量、血液透析间期体重增长率、调整透析温度并适时对患者进行心理疏导,均可有效防止及减少糖尿病肾病患者透析性低血压的发生。
3 可调钠透析中低血压护理
可调钠透析是近年来国际上采用的预防透析性低血压的方法。曹玉兰[7]等报道,在采用可调钠透析时,应采取以下护理措施:在血液透析前,充分了解患者各个器官的功能状态,针对各个患者的不同情况采取不同措施;应用血液动力稳定性好的碳酸氢盐液作为可调钠透析液;对于无症状的血液透析中低血压,应在透析过程中每隔30min测量1次血压、脉搏;血液透析中如出现低血压时,应降低体外循环血流速度,停止超滤,患者取平卧位、吸氧;最后对患者进行心理疏导,缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理。徐志梅[8]等在报道中称,应做在上机前测好患者血压、脉搏透析开始时血流量应由小变大,避免因体外循环引起体内的循环血量突然减少所发生的低血压;密切观察病情变化,如发现低血压先兆应减慢血流量和超滤速度,酌情用生理盐水静脉滴注或50%葡萄糖液60ml 静脉推注;严格执行无菌操作,防止感染;最后应加强患者心理护理和宣教,增加患者的信任感和依托感。刘永[9]等在报道中称,对于采用可调钠透析患者应注意患者的心理护理,消除病人畏惧、紧张心理,避免情绪激动;其次应严格按比例配制透析液,保证无沉淀;还应准确评估患者干体重,精确计算脱水量,避免过快、过量;积极巡视患者并严密观察患者生命体征,及时发现病情变化,一旦出现问题及时处理;在透析性低血压出现时,减少血流量、停止超滤,患者取平卧位,吸氧,如低血压持续,可给升压药等护理措施。夏虹[10]报道,在采用可调钠进行维持性血液透析中,应从透析前、透析中、透析后等三方面加强护理,其中透析前需排除导致低血压的相关因素,确定理想干体重、做好透析前完善的护理准备工作并做好宣教工作;在透析中应注意观察病情,配合医生做好抢救工作、对患者做好心理护理除此之外还应加强基础护理;在透析后,仍需观察病情及监测患者血压变化,防止直立性低血压等。以上报道均认为,采用可调钠透析能可增加血流动力学的稳定性,有效防治透析中低血压,而且不增加患者钠负荷及透析间期患者的体重,从而减少透析低血压的发生。
4 循证护理血液透析性低血压
循证护理又称实证护理,要求护士慎重、准确和明智地应用当前所能获得的证据,结合护理专业技能和临床经验,同时考虑患者的价值和愿望,制订护理措施,全面提高护理活动的科学性和高效性。在采用循证护理的方法时,通常包括以下几方面内容[11-12]:提出临床问题、应用循证方法寻求发生问题的原因、用循证护理的原则评价证据、应用最佳证据指导护理实践。在根据临床情况提出问题时,可以依据由血液透析室主任、护士长和全体护理人员对维持性血液透析患者临床资料的全面分析[12]或根据临床观察的结果亦或通过临床资料与文献研究相结合[13],提出临床存在的问题。在寻求发生问题的原因时,可以由接受过循证护理知识培训的护理人员寻找问题的原因,大体包括:①血容量;②透析液钠浓度;③透析前是否服用降压药;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身体质(包括低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肾、腹水、蛋白质摄入过少)等。在对证据的评价和使用[14]中,主要是将收集到的相关文献资料,进行批判性阅读,对其真实性和相关性进行评价后,获得最佳证据,结合临床实际、护理人员经验和技能以及病人需求,整理归纳成指导实践的护理方案。而在进行实践时,则应依据具体的情况来进行,如刘慧琴[15]在对透析方案的调整中主要包括:增加了透析次数;根据透析进行时病人的体温平均升高 0.5℃~0.8℃,上机后将透析液温度调至35.5℃~36.5℃;采用高钠透析;对基础血压偏低且常发生透析中低血压病人给予预防性用药;根据循证得知的透析中进餐可使胃肠道迷走神经兴奋,有效循环血量减少,诱发和加重透析性低血压,劝告病人透析中禁餐;改善病人的基础状况,增加营养。又如马行军[16]报道,应用循证护理实践,对64例在血液透析过程中发生失衡综合征的病人,进行原因分析;应用计算机网络检索有关文献,确定结论;制定防治对策;再施以有效的护理干预。结果表明,对64例病人循证护理前后1个月透析失衡综合征总发生率及严重程度进行了比较,差异具有统计学意义(p
5 结语
预防和治疗血液透析过程中并发低血压,虽然已经取得了一定的进展,但即便是在现在,也并未能有效减少低血压的发生率(现在的发生率仍高达20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所进行的护理方法和经验的研究,在一定程度上满足了临床治疗的需要,对血液透析性低血压的治疗和预防起到了一定的作用。但是从临床上透析性低血压的发生率来看,进一步研究透析性低血压的护理方法仍然十分必要和迫切。
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[关键词] 血液透析；首次使用综合症；透析器；护理
[中图分类号] R331.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-128-01
近年，随着透析器种类的增加，透析膜的多样化，对于一部分血液透析患者在使用新透析器时常常会出现胸闷气短，腹痛，腹泻，大汗，血压下降，该症状为透析器首次使用综合症(FUS)，在本透析中心有一名老年患者在每次使用新透析器时都会出现FUS，给予地塞米松等对症处理后症状减轻，后来将此例患者采取自身残血包裹预充新透析器的方法后，达到了预防此症状发生的效果。
1 材料与方法
1.1 病例摘要 患者男，72岁，于2010年5月由外院转入我院血液透析中心进行维持性血液透析治疗。(1)常规碳酸氢盐透析，使用Cambroproly-flux6LR透析器(金宝医疗器材有限公司生产)透析膜为合成聚丙酰胺膜，透析机为德国贝朗型。(2)透析处方：血流量(Qb)220ml-250ml/min，透析液流量(Qd)500ml/min，血液透析3次/周，4h/次。(3)血管通路为自体动静脉内瘘，普通肝素钠抗凝。(4)因患者自述为过敏体质，在外院透析时出现过过敏反应，故上机前予以吸氧，备好了急救药品，让其新管路闭路循环了20分钟后，再用1000ml生理盐水快速预充透析器及管道后上机(我中心新管路常规循环10分钟后另用500ml生理盐水预充透析器及管道后上机)。患者透析20min后诉胸闷，躁热，烦躁不安，血压下降，立即遵医嘱停止超滤，减缓血流量，补液，并给予地塞米松5mg静脉注射。约10min后症状缓解，15min后不适症状完全消失，在患者维持性血液透析中发现患者每次更换新透析器时都会出现此症状，此例患者为使用新透析器时出现的症状，属于透析器首次使用综合症，FUS严重的影响了病人的透析效果，甚至导致此病人惧怕更换透析器。
1.2 方法
1.2.1 自身血液包裹法 在复用透析器使用期限快到时(本中心6LR透析器常规复用5次)，一般在第五次时进行操作，透析结束回血时用250ml生理盐水回血，当透析管路中还残存洗肉水样约20ml时停止回血，将动静脉管路与该患者下次要更换的新透析器连接好，加生理盐水250ml，开泵，让管路里残余的血液进入到透析器里，让透析器和管路中的血液与生理盐水闭路循环20min，此时在透析机上开启1000ml/h的超滤率，370ml/min的泵速，37.5℃的温度，让其残血尽可能多的包裹新透析器的膜。
1.2.2 透析器的处理法 循管完毕后卸下透析器马上送至复用室。在复用室内用反渗水对透析器进行反复的冲洗，清洁后然后在Renatron复用机上使用21%的Renalin消毒液灌注透析器，之后置于20℃的常温下保存备用。
1.3 护理
1.3.1 FUS的预防护理 先采用本中心的常规方法在透析机预冲的模式下用0.9%生理盐水500ml排尽透析器里的消毒水并对透析器及管道充分排气后，以370ml/min的泵速闭路循管30min后，再用500ml生理盐水快速预充透析器及管道，最后用0.9%生理盐水500ml加普通肝素钠20mg注射液用于冲管后常规接机进行透析治疗。
1.3.2 透析过程中的护理 上机后责任护士针对病人设置好透析的参数，并密切监测患者的生命体征，对病人的每次透析情况进行充分的评估。对于该患者护士在病例上做了特殊标示，医护人员也给患者和家属讲解了病情的特殊性，每次透析时患者及家属都能积极配合我们的工作。
1.3.3 心理护理 给予情感支持，消除恐惧心理：(1)医护人员与患者接触时，要态度和蔼，面带微笑，经常与其聊天，谈话语气要亲切，要有耐心，与其诉说时要专心，称呼患者时不能用床号代替，要多用体贴关切的的语言。(2)做好家属的配合工作，良好的社会支持系统是缓冲压力，增进健康的有效手段，向家属说明情绪波动与疾病的利害关系，同时调动一切社会关系，在物质和精神上给予关心和安慰。
1.3.4 健康宣教 护士对这种维持性血液透析的患者应做好内瘘护理和饮食的宣教，特别是饮食应在控制饮水，控制钠离子和钾离子摄入的同时应加强营养，定期做相关检查，做到充分透析，提高透析质量。
2 结果 通过上述对新透析器进行的预处理及护理措施，对此患者的透析器首次使用综合症起到了有效的控制。
3 讨论 血液透析患者出现的首次使用综合症大多数是由于消毒剂(如环氧乙烷)或膜材料本身，封装剂，残留物等因素造成，是维持性血透患者的急性并发症之一。我中心选用的聚酰胺膜的透析器(6LR)的消毒方式是蒸汽灭菌，虽不同于病人对环氧乙烷，甲醛等消毒液的变态反应，但透析膜作为一种异体物质，不同于血管内皮细胞，与血液接触还是会引起机体反应的。我们采用自身血液包裹透析膜的目的就是让病人血液先与透析膜表面接触，让血浆蛋白被吸附在透析膜表面，这时血液与膜表面莫些物质发生反应激活补体等致命因子，在致敏因子还未进入病人体内之前就与盐水一起闭路循环，通过透析机的透析与滤过将致敏因子去除，达到减少免疫反应的目的，总之自身血液包裹法可能与致敏因子被彻底清除有关。
参考文献
关键词：慢性肾功能衰竭；血液透析；护理
慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是一种临床综合征，又简称慢性肾衰。表现的是一种具有渐进性不可逆性特征的肾功能减退，最后导致功能丧失并出现代谢紊乱的现象。不难理解的透析前准备，其实就是在慢性肾脏病的早期治疗阶段向血液透析阶段过渡的过程，进行必要的心理开导；和有意识的保护血管（或者说是为建立血管通路做准备，以防止在建立血管通路时，血管损坏）；患者营养状况的改善、贫血的纠正等，以确保患者顺利的接受并完成透析治疗。对35例慢性肾功能衰竭血液透析前的患者实施心理护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2011年11月～2012年11月收治的采用血液透析治疗的35例慢性肾功能衰竭患者，男25例，女10例，年龄25～75岁。
1.2 血液透析方法：选用德国的费森透析机、生物相容性较好的中空纤维透析器，碳酸氢盐透析液。①中心静脉留置导管：中心置管6例，颈内静脉置管2例，其余为内瘘。②直接穿刺周围动脉（A）和静脉（V）5例。每周透析1～3次，透析血流量180～220 ml/min，透析时间为2～4 h。基于患者凝血功能的分类情况，正常者采用低分子肝素进行全身肝素化；活动性出血或高危出血患者选用阿加曲班进行无肝素或小剂量肝素进行透析。
2 结果
经血液透析及对症治疗后，其中30例未出现失衡综合征，及早完成动静脉吻合瘘的手术，为血透做好准备，并且给了内瘘足够的成熟时间，延长了动静脉吻合瘘的使用寿命，免受了插管的痛苦。34例未出现各种心理惧怕症状，顺应性良好，配合治疗。28例能够透析期间正确合理饮食，水分增长中正常范围内。
3 讨论
3.1 血液透析的基本原理：透析是指经过溶液的弥散、渗透及超滤作用最终使得半透膜两侧达到动态平衡的过程。简单来说就是溶质的流动方向是：浓度高流向浓度低一侧；水分子的流动方向：渗透压低流向渗透压高一侧。而血液透析的血液与透析液之间进行的就是用于治疗目的的弥散和超滤。因此透析过程的目的就是以清除患者血液中的代谢废物和毒物、调整水和电解质平衡、调整酸碱平衡为主的具有但是不能代替人体肾脏的内分泌和新陈代谢功能的一种以溶质进行弥散和滤过过程。
血液透析治疗慢性肾功能衰竭的优点如下：时间短、效果好、及时纠正并发症，虽然有上述优点但在透析过程中仍少不了必要的护理。主要分为三部分的护理：透析前、透析中和透析后。①透析前加强心理护理：为了帮助患者适应转变为患者角色的变化，给予及时的心理安慰，并找到具体的解决办法。②透析中密切观察生命体征：为确保血液透析的顺利进行，严格执行无菌操作，预防感染并观察是否有并发症的发生。③透析后继续监测生命体征：避免置管穿刺部位出血、渗血、感染。进行上述的人性化护理后，很好的改善了急性肾功能衰竭血液透析患者的健康，并对改善医患关系上有推动作用。
3.2 血液透析前心理护理：慢性肾功能衰竭患者大多数都是第一次接受透析治疗，常常会造成患者情绪低落，因为他们不但要克服对突如其来的病情的恐惧感，还要适应第一次接受中心静脉置管术、动脉穿刺术来进行透析机治疗的陌生感。因此，护士应该及时向患者本人和家属充分解释血液透析治疗的原理及效果，让他们对现代医疗水平产生信心，调整好自己的心态并积极配合治疗，建立良好的护患关系。
3.3 血液透析术中和术后的知识宣教：维持性血液透析的治疗效果受影响的除了缺乏针对性的治疗药物，还有一个重要因素就是患者的依从性不理想。很多慢性肾脏病患者对血液透析没有足够的认识，以至于在慢性肾脏病已达透析指征仍拒绝血液透析治疗。很大一部分患者已经是严重的氮质血症，仍不采取透析治疗，这样使的最终选择透析治疗时，出现并发症的几率明显增大。严重的全身症状导致多数患者的精神和经济压力日益增重，常产生焦虑感并对自己的能力产生怀疑。这都是因为接受透析必须呆在家里，迫使离职而无法承担昂贵的医疗费用，其次自己在家庭里角色的转换、透析带来的不良反应和药物的不良反应，也让患者身心俱疲，常感觉生活质量下降，看不到治疗后活着的希望和信心。临床医护人员应该着重注意中晚期慢性肾脏病患者的心理、情绪的变化，拟定出应对他们不同心理反应的应急对策，使他们始终保持良好的治疗心态，形成一个良好的在生理―心理方面的循环过程。结果中也显示出，对中晚期慢性肾脏病患者进行针对性的心理护理干预，能够将中晚期慢性肾脏病接受血液透析患者对接受治疗的主动性充分的调动起来，他们在接受心理干预后，充分调整好自己的心理状态并做好接受透析的心理准备，克服了自己对治疗的负面情绪诸如恐惧、抑郁和焦虑等，最终达到有效提高其治疗效果的目的，并很好的改善了患者的生活质量。
综上所述，肾功能衰竭患者能否顺利完成初次血液透析治疗，顺利接受血液透析治疗，与患者的心理状况、血管条件、营养状况有很大关系，因此，帮助患者正确理解血液透析过程，及其治疗效果，能够有效提高维持性血液透析患者其治疗的依从性，有意识的保护内瘘血管，改善患者的营养状况，对透析效果和减少并发症的发生有着重要意义。
关键词：慢性肾功能衰竭；血液透析；护理
慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是一种临床综合征，又简称慢性肾衰。表现的是一种具有渐进性不可逆性特征的肾功能减退，最后导致功能丧失并出现代谢紊乱的现象。不难理解的透析前准备，其实就是在慢性肾脏病的早期治疗阶段向血液透析阶段过渡的过程，进行必要的心理开导；和有意识的保护血管（或者说是为建立血管通路做准备，以防止在建立血管通路时，血管损坏）；患者营养状况的改善、贫血的纠正等，以确保患者顺利的接受并完成透析治疗。对35例慢性肾功能衰竭血液透析前的患者实施心理护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2011年11月～2012年11月收治的采用血液透析治疗的35例慢性肾功能衰竭患者，男25例，女10例，年龄25～75岁。
1.2 血液透析方法：选用德国的费森透析机、生物相容性较好的中空纤维透析器，碳酸氢盐透析液。①中心静脉留置导管：中心置管6例，颈内静脉置管2例，其余为内瘘。②直接穿刺周围动脉（A）和静脉（V）5例。每周透析1～3次，透析血流量180～220 ml/min，透析时间为2～4 h。基于患者凝血功能的分类情况，正常者采用低分子肝素进行全身肝素化；活动性出血或高危出血患者选用阿加曲班进行无肝素或小剂量肝素进行透析。
2 结果
经血液透析及对症治疗后，其中30例未出现失衡综合征，及早完成动静脉吻合瘘的手术，为血透做好准备，并且给了内瘘足够的成熟时间，延长了动静脉吻合瘘的使用寿命，免受了插管的痛苦。34例未出现各种心理惧怕症状，顺应性良好，配合治疗。28例能够透析期间正确合理饮食，水分增长中正常范围内。
3 讨论
3.1 血液透析的基本原理：透析是指经过溶液的弥散、渗透及超滤作用最终使得半透膜两侧达到动态平衡的过程。简单来说就是溶质的流动方向是：浓度高流向浓度低一侧；水分子的流动方向：渗透压低流向渗透压高一侧。而血液透析的血液与透析液之间进行的就是用于治疗目的的弥散和超滤。因此透析过程的目的就是以清除患者血液中的代谢废物和毒物、调整水和电解质平衡、调整酸碱平衡为主的具有但是不能代替人体肾脏的内分泌和新陈代谢功能的一种以溶质进行弥散和滤过过程。
血液透析治疗慢性肾功能衰竭的优点如下：时间短、效果好、及时纠正并发症，虽然有上述优点但在透析过程中仍少不了必要的护理。主要分为三部分的护理：透析前、透析中和透析后。①透析前加强心理护理：为了帮助患者适应转变为患者角色的变化，给予及时的心理安慰，并找到具体的解决办法。②透析中密切观察生命体征：为确保血液透析的顺利进行，严格执行无菌操作，预防感染并观察是否有并发症的发生。③透析后继续监测生命体征：避免置管穿刺部位出血、渗血、感染。进行上述的人性化护理后，很好的改善了急性肾功能衰竭血液透析患者的健康，并对改善医患关系上有推动作用。
3.2 血液透析前心理护理：慢性肾功能衰竭患者大多数都是第一次接受透析治疗，常常会造成患者情绪低落，因为他们不但要克服对突如其来的病情的恐惧感，还要适应第一次接受中心静脉置管术、动脉穿刺术来进行透析机治疗的陌生感。因此，护士应该及时向患者本人和家属充分解释血液透析治疗的原理及效果，让他们对现代医疗水平产生信心，调整好自己的心态并积极配合治疗，建立良好的护患关系。
3.3 血液透析术中和术后的知识宣教：维持性血液透析的治疗效果受影响的除了缺乏针对性的治疗药物，还有一个重要因素就是患者的依从性不理想。很多慢性肾脏病患者对血液透析没有足够的认识，以至于在慢性肾脏病已达透析指征仍拒绝血液透析治疗。很大一部分患者已经是严重的氮质血症，仍不采取透析治疗，这样使的最终选择透析治疗时，出现并发症的几率明显增大。严重的全身症状导致多数患者的精神和经济压力日益增重，常产生焦虑感并对自己的能力产生怀疑。这都是因为接受透析必须呆在家里，迫使离职而无法承担昂贵的医疗费用，其次自己在家庭里角色的转换、透析带来的不良反应和药物的不良反应，也让患者身心俱疲，常感觉生活质量下降，看不到治疗后活着的希望和信心。临床医护人员应该着重注意中晚期慢性肾脏病患者的心理、情绪的变化，拟定出应对他们不同心理反应的应急对策，使他们始终保持良好的治疗心态，形成一个良好的在生理—心理方面的循环过程。结果中也显示出，对中晚期慢性肾脏病患者进行针对性的心理护理干预，能够将中晚期慢性肾脏病接受血液透析患者对接受治疗的主动性充分的调动起来，他们在接受心理干预后，充分调整好自己的心理状态并做好接受透析的心理准备，克服了自己对治疗的负面情绪诸如恐惧、抑郁和焦虑等，最终达到有效提高其治疗效果的目的，并很好的改善了患者的生活质量。
综上所述，肾功能衰竭患者能否顺利完成初次血液透析治疗，顺利接受血液透析治疗，与患者的心理状况、血管条件、营养状况有很大关系，因此，帮助患者正确理解血液透析过程，及其治疗效果，能够有效提高维持性血液透析患者其治疗的依从性，有意识的保护内瘘血管，改善患者的营养状况，对透析效果和减少并发症的发生有着重要意义。
1．1研究对象将2013年1～12月期间在我院进行血液透析治疗的患者纳入研究，纳入标准:
①明确的肾脏疾病诊断;
②符合血液透析治疗指征;
③取得患者知情同意，签署知情同意书。排除标准:
①合并慢性感染性疾病患者;
②未取得知情同意者。共纳入580例，男334例，女246例。
1．2院内感染定义标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》并结合明确的微生物学证据判断院内感染的发生情况，并根据样本来源不同分为上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿道感染以及切口感染。
1．3调查方法参考世界卫生组织《健康和卫生系统反应性》量表中的相关内容自行设计院医院感染险因素调查表，通过信度和效度检验后，由同一组高年资医护人员进行调查。2013年7～12月间入组病例采用上述问卷进行前瞻性调查，并给予健康教育干预，具体内容:针对血液透析患者采取综合防治措施，包括加强透析过程中的管理，并组织患者学习血液透析的相关知识及注意事项，使患者增强自身的医疗技能和护理能力，在透析过程中可以采取正确的应对措施，并注意锻炼、加强营养等。2013年1～6月间入组病例采用回顾性调查研究，资料来源于出院后的病历及电话随访。
1．4调查内容调查内容包括性别、年龄、非隧道式中心静脉导管留置时间、合并糖尿病情况、预防性使用抗生素情况、自我护理能力，并按下列标准进行分类量化:术后院内感染发生情况:未发生=0、发生=1;性别:男性=0、女性=1;年龄:＜55岁=0、≥55岁=1;非隧道式中心静脉导管留置时间:＜5d=0、≥5d=1;合并糖尿病情况:否=0、是=1;预防性使用抗生素情况:否=0、是=1;自我护理能力:＜92分=0、≥92分=1。
1．5统计学方法数据采用SPSS18．0软件进行分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二分类Logistic回归分析。检验水准α=0．05。
2结果
2．1医院感染发生情况580例入组患者中，发生医院感染82例，医院感染发生率14．14%。
2．2血液透析患者医院感染危险因素的单因素分析。
2．3血液透析患者医院感染危险因素Logistic分析。
2．4健康教育干预前后住院患者感染情况比较。
3讨论
血液透析是终末期肾脏疾病替代治疗的主要方式，通过把血液引出体外并在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱。血液透析在治疗疾病的同时也会引起一系列并发症的发生，其中医院感染是血液透析患者最常见的并发症，包括呼吸道、消化道、泌尿系以及导管均可成为病原菌侵入的部位。根据不同的流行病学资料，血液透析患者医院感染的发生率在10%～50%不等。本研究对580例血液透析患者进行分析可知，共发生医院感染82例，医院感染发生率为14．14%。措施，最大限度地减少医院感染的发生。在上述研究中，首先通过单因素分析的方法发现，不同年龄、非隧道式中心静脉导管留置时间、合并糖尿病情况、预防性使用抗生素情况、自我护理能力患者的医院感染发生率有差异(P＜0．05)。这就初步提示以上因素参与医院感染的发生，也可以反映出以下几方面的问题:
①高龄患者的全身情况较差，抵抗力和免疫力均开始退化，在接受血液透析后抵御病原菌入侵的能力较弱，易发生肺部感染;
②合并慢性疾病的患者容易发生医院感染，糖尿病患者本身就是感染性疾病的高危人群;
③非隧道式中心静脉导管时间延长直接增加了病原菌入侵的风险，接受各类医疗操作时也容易发生医院感染;
④抗菌药物的不合理应用可导致菌群失调、耐药菌产生、二重感染的发生。血液透析患者发生医院感染的过程是一个受到了多因素共同作用的过程，仅用单因素对其发生的风险进行解释存在一定的局限性，应当对可能参与医院感染发生的因素进行综合分析，并明确不同因素在医院感染发生中所发挥的作用以及作用程度。在本研究中，在单因素分析的基础上还利用Logistic回归分析的方法明确了诸多因素在医院感染中的综合作用，由结果可知:高龄、非隧道式中心静脉导管留置时间超过5d、合并糖尿病、预防性使用抗生素是医院感染发生的危险因素，自我护理能力强是医院感染发生的保护因素。这就要求在临床实践中针对以上危险因素注意以下几点:
①严格掌握中心静脉置管的指征，在操作过程中严格执行无菌原则;
②针对高龄患者加强营养支持，针对糖尿病患者严格控制血糖水平;
③合理使用抗生素，避免大规模使用广谱抗生素所接受血液透析治疗的终末期肾脏疾病患者是发生医院感染的高危人群，这与以下因素有关:
①透析治疗需要侵入性的操作，非隧道式中心静脉导管为病原菌的入侵提供通道，增加医院感染发生的风险;
②患者本身存在肾功能衰竭，某些营养物质的吸收减少，再加以血液透析过程中大量氨基酸丢失，会进一步加重患者抵抗力低下的情况;
③抗生素的大量使用可破坏菌群平衡、造成二重感染。医院感染发生后可导致患者的病情迅速恶化，并在终末期肾脏疾病的基础上出现全身炎性反应综合征以及多器官功能障碍综合征，并增加院内感染的病死率。正确认识血液透析患者发生医院感染的危险因素有助于针对性地给予预防造成的二重感染和耐药菌感染;
【关键词】护理干预；维持性血液透析；高血压；疗效
尿毒症患者依靠血液透析维持生命，高血压是透析中常见的并发症之一，也是患者死亡的主要危险因素之一。 我院2008年12月至2010年12月对28例维持性血液透析高血压患者进行了一系列的护理干预工作，取得了良好的护理效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2008年12月至2010年12月56例维持性血液透析高血压患者，均符合慢性肾功能不全尿毒症期的诊断标准[1]及透析指征[2]。其中男34例，女22例，年龄24-72岁，平均年龄59.6岁。透析时间1周-8年，平均3.8年；原发病：慢性肾小球肾炎22例，慢性肾盂肾炎13例，糖尿病肾病7 例，高血压肾病8例，其他肾病6例。56例维持性血液透析高血压患者随机分成两组，二组在性别、年龄等一般资料均差异无统计学意义，具有可比性。
1.2研究方法对照组给予常规透析治疗，采用标准血液透析，透析液为碳酸氢盐，透析时间 2次／ 周， 共 8 ～9h。干预组在常规透析治疗的基础上给予综合性的护理干预措施，包括心理护理干预，饮食干预，药物干预，透析干预。两组患者均于透析前用立式水银标准血压计测量血压，由同一人操作，测3次，取平均值。
1.3 统计学方法应用SPSS 12.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用x2检验，P
2结果
2.1两组治疗前后血压变化 两组收缩压、舒张压均有明显下降，但干预组血压下降较对照组更明显，差异有显著性（P＜0.05）；两组未见明显不良反应。见表1。
表1 两组治疗前后血压变化（x±s,mmHg）
注： 与治疗前比较，P＜0.01
2.2两组护理满意度比较， 两组进行满意度调查问卷，全部回收问卷，其中对照组满意度75.0%（21/28），干预组的满意度为96.4%（27/28）， 两组两组护理满意度比较，差异有显著性（P＜0.05）。
3护理干预
3.1心理干预血液透析患者的紧张、恐惧、 焦虑等情绪，易引起血压升高。因此， 在对血液透析患者进行护理时， 心理护理显得非常重要。在护理的过程中，与患者建立良好的护患关系，根据患者的需要实施针对性的、 有效的护理，向患者介绍透析治疗的重要性、过程及注意事项，认真倾听患者倾诉，使患者积极配合治疗[3]。
3.2饮食干预根据患者的体重、每周透析次数确定个体化的膳食标准， 让患者根据个人的膳食要求、 口味自行设计食谱；掌握每日的进食量和进水量， 并具体分配至每餐的进量。
3.3降压药物干预 透析治疗的同时必须辅助药物治疗，耐心向患者解释药物的用法、作用及副作用等，选择针对透析患者高血压发生机制的药物，嘱咐患者遵医嘱长期按时按量服用降压药，控制目标血压在140/90mmHg以下。选择降压药物时还要考虑患者的并发症情况。
3.4 透析干预 应用高通量透析，适当延长透析时间及充分透析有助于降低血压，防止和减少远期并发症的发生，充分有效的透析可使 80％-9 0％的患者血压正常或易于控制[4]。
4 讨论
高血压是血液透析患者最常见的并发症之一，近年来血液透析患者的高血压发生率逐年增高。做好心理护理，使患者积极配合治疗，起到降低血压和舒张外周血管的作用。严格监视患者血压的变化，选择合理的降压药物，及时服用等。通过实施上述的护理干预措施，提高了护理服务质量及患者与家属的满意度，增强了维持性血液透析高血压患者的自我管理意识，改变了不合理的生活方式，大大减少了高血压发生率，提高了患者的生活质量[5]。
本组资料显示，28例维持性血液透析高血压给予综合性的护理干预措施后，干预组血压下降较对照组更明显（P＜0.05）；干预组的满意度为96.4%（27/28）。综上，护理干预对维持性血液透析高血压患者可以降低血压，提高护理满意度。
参考文献
［1］ . 血液透析高血压患者的护理干预［J］.中外医疗，2010, 1：40-41
［2］ 叶翠玲．血液透析中高血压的原因分析及护理［J］.现代中西医结合杂志，2008，17 (2) ：295-296．
［3］张庆云．循证护理在维持性血液透析患者高血压预防中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2 008，1 4(2 1 ) ：7 4-7 5.
［4］马山珊,郑红薇,王蓓.高血压患者药物治疗依从性的影响因素［J］.中华护理杂志,2007,42(4)： 363-365 ．
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