【关键词】冠心病；分级预防；探讨
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0401-01
流行病学的资料显示，中国的疾病结构近年发生很大变化，冠心病发病率由1957年的第五位到1975年的第二位，到1984年就已经上升为第一位。由于其发病率与死亡率高，被称为“第一死亡杀手”.目前临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防便有着尤为重要的意义。
流行病学研究表明，冠心病是一种受多因素影响的疾病，甚至有研究将影响因素列有246种。许多流行病学家将影响冠心病发病的主要危险因素分为：①致动脉粥样硬化的因素;②一些易患冠心病的生活习惯;③冠状动脉循环受累的临床指征，以及性别、年龄、家族史。这些指征并非致冠状动脉病变的危险因素，但可预示冠状动脉已有相当程度的病变。除性别、年龄、家族史外，其他因素都可以预防和治疗。
本文将冠心病的预防分为三级：一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防止患病，减少发病率，消灭冠心病于萌芽状态。二级预防是指对全人群检查和发病筛查，以早发现、早治疗；对已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以预防病情复发或防止病情加重。是对病情的干预。三级预防是控制和减少心肌梗死的危险因素，延长或逆转病程进展，防止急性冠状动脉事件发生。是对预后的干预。
1 一级预防措施
冠心病一级预防是预防和减少冠心病总体负担的基石，是对危险因素的干预。冠心病的一级预防措施包括两项措施：
1.1 加强健康教育:是社区居民养成良好的生活习惯，及时阻断危险因素作用从而预防疾病发生。
对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。
1.2 控制高危因素:冠心病的高危人群危险因素中如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等是可以改变的;而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。就此采用如下策略：
1.2.1 彻底戒烟，且远离烟草环境:吸烟可诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集、降低冠状动脉及侧支循环的储备力，加重冠心病，诱发再梗。被动吸烟也可以增加冠心病的发病率，由此要远离烟雾环境。它是一级预防的关键问题。
1.2.2 合理膳食:低热量，控制体重；限制脂类和胆固醇，血脂异常是冠心病主要危险因素；低盐补钾；保证充足的膳食纤维；适量饮酒。
1.2.3 控制体重:超重和肥胖是冠心病的危险因素，通过限制饮食和体育锻炼使各项指标控制在正常体质指数范围内。稳定型冠心病可进行有氧运动和柔韧性运动，不稳定型不宜参加运动。
1.2.4 控制血压:高血压是冠心病发病的独立危险因素。尤其是有家族史的在青少年期就应预防高血压，目标为140/90mmHg或者糖尿病或慢性肾病患者，则为130/80mmHg。
1.2.5 控制糖尿病:糖尿病患者患冠心病的发病率是非糖尿病患者的3―5倍，而且与冠心病的严重程度有关 ，糖尿病对全身血管都有破坏作用，患者处于冠心病的高度危险之中。
1.2.6 保持心理平衡:抑郁、易怒、紧张是冠心病发作的重要因素，积极调控情绪有利于自身心脑血管疾病的防治。
2 二级预防
在人群中对冠心病早发现、早治疗，是对病情的干预。其目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。
2.1 首先要控制好各种冠心病的危险因素
定期筛查早防早治:通过健康教育增强自觉检查和早期就诊意识。对高危人群和个体，通过普查、筛查和定期体检，及时诊断和治疗冠心病等危重患者。
高血压:高血压患者舒张压降低5mmHg，冠心病减少21%.因此对高血压高危人群，至少每年2-4次，并做相应检查，此外儿童和青少年应每年测血压一次，20岁以上成年人除每年测一次血压外，每次就诊都应测血压借以早发现和减轻高血压带来的危险.
高血脂:总胆固醇下降10%心肌梗死总发生率下降15%，降低低密度值蛋白胆固醇，可使冠心病事件和死亡率降低27%―35%。因此大于20岁者应五年查一次血脂；大于40岁男性、绝经后女性、冠心病家族史每年至少一次；高血压、糖尿病、吸烟、肥胖或已有冠心病、脑血管病者每年2―3次。
高血糖：筛查高血糖的目的是预防冠心病的发生与发展。对高危人群监测血糖每年大于1次，必要时检查餐后2小时血糖，并加强冠心病事件的监测，即监测血糖、血脂、血压和控制危险因素。
2.2 规范治疗、警惕先兆、适时转诊:良好治疗效果的保证有赖于在患个体的规范治疗；警惕先兆能降低各种冠心病事件发生率和死亡率。有症状及时转诊于专科医院可早期明确有否冠心病事件，并确定治疗方案。
2.3 冠心病的二级预防有五道防线，应全面综合考虑，并持之以恒。提倡双有效―有效药物和有效剂量。
A.aspirin抗血小板凝聚
anti-anginals抗心绞痛
B.beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷
blood pressure control控制好血压
C. cholesterol lowing控制血脂水平
cigarettes quitting戒烟
D.diet control控制饮食
diabetes treatment治疗糖尿病
E. education普及冠心病教育
Exercise有计划、适当的运动锻炼
3 三级预防
就是预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和发展，目的是减少和控制心肌梗死危险因素，延长或逆转病程进展，防止急性冠状动脉事件发生。
重症者，采取积极、及时的抢救措施及治疗护理项目，提高抢救成功率；病情较轻提倡早期综合治疗，采取康复护理、功能恢复等，降低病残率，防止并发症的发生；做好患者的用药指导提高患者的用药依从性，维持治疗效果。
4 小结
控制冠心病的关键在于预防。加强一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态;重视二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转;关注三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命。冠心病患者通过实行有计划合理治疗和积极的自我保健相结合的对策，做好饮食调养、体育运动及药物预防，可以防止冠心病病情复发和恶化。
参考文献
高血压是心血管疾病中最常见的一种疾病，也是全世界重大的公共卫生问题，了解高血压的危险因素，做好社区高血压的预防和控制，对开展社区卫生服务具有十分重要的意义。
1 高血压的危险因素
高血压主要为原发性高血压，占所有高血压病人的90%，是指病因未明，以血压升高为主要临床表现的疾病；另一种是继发性高血压，约占总数的5-10%，是由于体内的某些疾病引起上的。在高血压患病人群中。90%找不到明显病因，但流行病学证实高血压的发生与某些危险因素有关。具体如下：
1.1 遗传因素 高血压是多基因遗传，在同一家族高血压病人集中出现，不是因为他们有共同的生活方式，主要是因为遗传因素存在。
1.2 体重超重及肥胖 体重超重及肥胖与高血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2-3倍。我国的人群研究结果显示，无论单因素或多因素分析，均证明体重指数偏高是血压升高的独立危险因素。
1.3 不良生活方式
1.3.1 吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测抽两支烟十分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患高血压，而且易死于蛛网膜下隙出血，同时尼古丁还影响降压药的疗效。
1.3.2 酗酒 国外调查发现，每日饮用大量葡萄酒者，其高血压的患病率明显增加，饮酒，尤其是高度白酒，可以引起血压升高，加速动脉硬化。
1.3.3 膳食结构不合理 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白易致高血压的发生。我国人群食盐量明显高于西方国家，北方每人每天食钠盐12-18克，南方每人每天约为7-8克。而健康饮食是每天每人不超过6克。所以膳食中钠的摄入量与血压水平有显著相关性。
1.4 社会心理因素 越来越多的证据表明，有害的社会因素增加了高血压发病的危险性。年轻时的急躁和敌视态度与15年后高血压的发病危险显著有关。调查发现，从事紧张度高的职业，如司机、售票员，其高血压的发病率达11.30%：其次是会计、统计人员，其发病率达10.20%，这说明高血压是在从事注意力集中、精神紧张又缺少体力劳动者中易发生。
2 高血压的预防与控制措施
2.1 高血压的预防与控制策略 卫生部1998年起确定每年的10月8日为全国高血压日。世界卫生组织提出每年的5月17日是世界高血压日，说明高血压的预防和控制的重要性。时至今日高血压的患病率没有下降，反而越来越高，为此卫生部调整了高血压的预防策略，提出了六个转变：
2.1.1 由专家行为向政府行为转变 仅靠专家行为控制高血压效果不明显，必须强调政府行为，由政府部门创造支持性环境并进行必要的投入对高血压的预防有重要意义。
2.1.2 由医疗科研为主向预防为主的转变 单纯发展医疗技术方法不但不能从根本上解决问题，而且医疗费用很高，因此开展群体预防才是根本措施。
2.1.3 由城市为主向城乡并举转变 农民知识相对不足和自我保健意识缺乏，使得农村高血压的发生率明显高于城市，因此防治任务也很艰巨，所以必须城乡并举，分类指导。
2.1.4 由高层向基层转变 基层卫生系统既存在治疗水平不高，又存在重治轻防的思想，因此强调高血压的防治必须面对基层、面对社区、面向乡村、面向人群，充分发挥和利用三级卫生保健网络，充分发挥基层医务工作者的积极性。
2.1.5 由专业行为向群众运动转变 调动人们关心自己、争取健康的积极性，并采纳健康的生活方式等。
2.1.6 由卫生部门向全社会转变 调动全社会的积极性，结成高血压防治的统一战线。
2.2 高血压社区预防与控制的主要目标 高血压的社区预防与控制的主要目标是对健康人群通过健康促进和健康教育，防治高血压的发生；对高危人群通过危险因素干预，降低和控制高血压水平；对患病个体通过现患管理，提高知晓率、治疗率和控制率。
2.3 高血压的三级预防
2.3.1 一级预防 高血压的第一级预防的主要对象是健康人群，主要措施是避免和控制危险因素。
2.3.1.1 健康教育 向社区居民传播健康知识，转变居民的健康观念和行为生活方式对高血压的预防有非常重要的作用，基层卫生组织在社区范围内开展广泛、持久的健康教育是一种投资小，效益高的预防措施。
2.3.1.2 控制体重 超重和肥胖是高血压的重要危险因素，因此，控制体重是预防高血压的有效措施之一。
2.3.1.3 改变不良的行为生活方式 人们一些不良的行为生活方式与高血压有着直接或间接的关系。如吸烟和酗酒和高血压的发生关系十分密切，因此戒烟和限酒对预防高血压有着重要作用。
2.3.1.4 合理膳食 合理的饮食结构有助于保持血压平稳，合理的饮食是指高纤维、高维生素、低钠盐、低脂肪饮食。
2.3.1.5 加强体育锻炼 适当运动，坚持长期有氧运动可使血压下降。
2.3.1.6 保持心理健康 及时调整情绪，适当休闲放松，保持健康心理对高血压的预防很重要。
2.3.2 二级预防 高血压的二级预防的主要对象是高危人群，主要措施是早发现、早诊断、早治疗。
2.3.2.1 规范化筛查 高血压筛查最简单的方法是测量血压，通过对社区人群进行规范化筛查有利于高血压的早发现和早诊断，以便早治疗。高压压规范化筛查的要求包括：A.对工具的要求，必须定期对血压计进行标准校正。B.医务人员要认真按标准材料及技术使用血压计和规范化操作。C.按新的标准规定读数和记录测量值。在测量过程中，如发现可疑高血压者，应建议在不同日重新测量三次血压，以进一步确诊。
2.3.2.2 合理治疗 早期发现高血压后要及早合理治疗，同时教育病人积极配合治疗，防止随意中断治疗和停药，以减少复发和加重病情。
2.3.3 三级预防
【关键词】 冠心病 分级 预防
一、一级预防
冠心病的一级预防—即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性，有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)浓度经重复测定仍
1.血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其它危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。
2.降低血清胆固醇实验表明，只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先，应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显著的相关性。当总胆固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C为3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。
3.宣传戒烟和劝阻不吸烟应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。
4.减肥 主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。
此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。
一级预防在国外尤其在美国已经取得较好的效益。国外已经有十多个国家冠心病的发病率明显下降。一级预防的主要措施有：
（1）不宜吸烟。
（2）加强体力活动锻炼。
（3）减胆固醇的摄入。
（4）定期复查血压，一旦升高时进行防治。
（5）定期检查血脂，一旦升高进行处理。
（6）保持适宜体重，防止体胖及超重。
二、二级预防
二级预防是指对已经患者冠心病的患者所采取的预防措施，防止病情发展和病情突变；预防心肌梗死及预防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群众
对于冠心病有正确认识，既要定期复查，不能麻痹大意，又不能焦虑不安，增加思想与精神上的负担。无禁忌证时，务必采取“ABC”疗法。A即服用阿司匹林，B即用β受体阻滞剂；C为降低高脂血症。
2.改变饮食习惯
见冠心病的治疗中饮食治疗。
3.加强体力活动锻炼
根据自己的习惯和爱好，选择适合自己的体力活动。体力活动锻炼以不引起症状为限。防止超负荷强力体力活动，否则会引起冠脉痉挛、心绞痛发作，甚至AMI。
4.戒烟，防止过量酗酒。
5.防治高血压
将血压控制在满意水平（根据年龄决定），年轻人将血压控制在正常范围＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通过控制动物脂肪及胆固醇的摄入，体力活动及药物治疗，将胆固醇控制在常数170加年龄的范围内，三酰甘油升高者注意减少糖类入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以内）。有效的降脂药物为他汀类与贝特类。 转贴于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三级预防
冠心病有意想不到的突变，为此在入洗澡间，上飞机长途旅行，赶火车过天桥时，尽量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免过份喜、怒、哀、乐等兴奋交感神经的活动。
对心绞痛发作或AMI所采用的预防措施，主要为：
（1）有症状的冠心病，坚持用药，最好消除心绞痛发作，应用β受体阻滞，降低血黏度及防止冠状动脉痉挛，预防心肌梗死及猝死。不论心绞痛发作、急性心肌梗死或预防猝死，β受体阻滞剂应用越早越好。有些顽固性心绞痛，须用β受体阻滞剂将患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸闷、头晕与血压下降为限。虽然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要无自觉症状，提示可以耐受）。国内外经验证明，β受体阻滞剂可以减少心绞痛发作，减少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早应用有助于缩小急性心肌梗死的梗死范围达50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率减少20%～40%。
（2）定期健康检查，定期复查心电图，掌握病情变化。我国国家“八五”攻关课题－急性心肌梗死的二级预防证明，不仅急性心肌梗死的发生可以通过二级预防减少急性心肌梗死的发生率（服用小剂量肠溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并发率也是可以减少的。北京7家医院对1106例急性心肌梗死，服用肠溶性阿司匹林50mg/d，β受体阻滞剂阿替洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂依那普利，随诊18.8个月，心脏性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心脏事件总计66例（6.0%）。猝死率以‰/月计算，对照组、阿替洛尔组、依那普利组分别为1.7、0.55、1.16。阿洛尔组猝死率减少67.8%。再梗死率三组间无差别，分别为3%～4%。治疗组的左室射血分数（LVEF）自身增加重，对照组为0.2%，阿替洛尔组为2.4%，依那普利为4.6%。提示左室功能下降的患者疗效更明显。
国外报道，阿替洛尔使阳性的晚电位80%变为阴性；美托洛尔能使83.9%变为阴性。
参 考 文 献
[1]李莹，王抒，陈文祥，徐晨，吕敏，李健斋.多中心临床试验研究中血脂测定室间质量控制[J].中华检验医学杂志，2004，27:656-659.
【关键词】 冠心病；二级预防规范化治疗；效果随访
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.146
目前， 冠心病已成为人类死亡的重要原因之一， 且随着人们生活环境的变化， 其发病率也呈显著上升的趋势[1]。因此， 探寻一种有效的预防措施强化冠心病的临床疗效十分必要。本文对纳入研究的34例冠心病患者应用了二级预防规范化治疗措施， 收效显著， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2014年8月～2015年8月收治的68例冠心病患者作为研究对象， 根据双盲法将其分为研究组与对照组， 每组34例。纳入标准：所有患者均经冠状动脉造影检查确诊；对本次研究内容知情， 已签署同意书。排除标准：严重造血系统或消化系统疾病；合并严重血管疾病或四周血管栓塞；甲状腺疾病；支气管哮喘；心动过缓；无法配合随访。研究组男20例， 女14例；年龄40～78岁， 平均年龄（62.5± 12.7）岁；合并症：高血压20例， 高血脂20例， 糖尿病22例。对照组男21例， 女13例；年龄40～77岁， 平均年龄（62.6±12.5）岁；合并症：高血压20例， 高血脂20例， 糖尿病21例。两组患者性别、年龄、合并症等一般资料对比， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采取常规冠心病治疗方案， 建立个人随访记录档案， 并实施治疗干预指导。研究组在此基础上实施二级预防规范化治疗措施， 具体方法：①了解患者的病情状态与生活方式， 例如：有无吸烟、酗酒、不爱活动及不规律饮食等不良生活习惯， 以及高血压、糖尿病、高血脂、冠心病家族史。②根据患者的个体情况进行二级预防药物治疗， 药物包括：降血脂药物阿托伐他汀（10～20 mg/d， 口服）或非诺贝特（100 mg/d， 口服）， 阿司匹林（100 mg/d， 口服）， 降压药物硝苯地平（30 mg/d， 口服）， β受体阻断剂美托洛尔（20 mg/d， 口服）， 复方丹参滴丸（10丸/次， 3次/d， 口服）， 药量视情况增减， 嘱患者坚持用药。③根据美国心脏学会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）二级预防方法开展规范化冠心病管理措施纠正患者的不良生活方式及负性情绪表现， 讲解疾病的防治措施， 并嘱其定时用药与到院复查。针对高血脂、高血压、糖尿病患者， 应认真叮嘱其坚持服药， 不可自行调整药量。每天测量1次血压， 并注意做到“定时、定位、定人、定血压计”四定标准， 每1～2周测量血酯、血糖1次。④指导患者清淡饮食， 多摄入纤维素及维生素多的食物， 降低脂肪的摄入量， 合理补充优质蛋白， 同时戒烟戒酒， 保持情绪稳定， 养成良好的生活习惯。⑤指导患者根据自身体质情况选择科学的运动方式， 例如：慢跑、步行、气功、自行车、太极拳、广场舞等。活动时间为20～30 min/次， 进行4～5次/周， 以此合理控制体重， 强化心血管系统的健康情况。⑥通过随访及时掌握患者的用药治疗效果与情况， 叮嘱患者定期到院复查， 并根据复查结果调整药物用量， 及时纠正患者的不健康行为， 使其明确的认识到二级预防措施的重要性与实用性。
1. 3 观察指标 观察对比两组患者冠心病危险因素的达标情况， 包括：血糖、血压、血脂及BMI达标率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
经6个月随访， 研究组血糖、血压、血脂及BMI指标的达标率显著高于对照组（P
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病， 是指冠状动脉血管出现动脉粥样硬化改变而引起的血管阻塞或狭窄， 继而诱发心肌缺氧、缺血或坏死而致的心脏病。冠心病是危及人类健康与生命安全的重要疾病之一， 而科学、合理的防治方案可以有效降低不良事件的发生率与死亡率[2]。
多项研究指出， 高血压能够加重动脉内皮的损伤， 继而进一步强化了动脉硬化的严重程度；糖尿病与冠心病的起病与发展具有密切的相关性；高血压能够直接影响粥样硬化斑块的发展与形成[3， 4]。可见， 上述三种慢性病均是诱发冠心病的重要因素。然而， 我国冠心病的管理措施尚未完善， 多数患者缺乏对疾病及其危险因素的了解与认识， 或对相关认识存在理解误区， 这就需要从临床中探寻出一种有效的预防措施来保障患者的健康质量。冠心病二级预防规范化治疗措施是一种新型的医疗服务模式， 它通过对患者实施药物指导、疾病知识宣教、合理饮食指导、运动指导、纠正不良生活习惯等措施， 有效提高了患者对疾病的认识水平， 强化了对药物治疗的依从性， 并发挥出主观能动意识， 合理规划生活方式。本文研究结果显示， 经6个月随访， 研究组血糖、血压、血脂及BMI指标的达标率显著高于对照组（P
综上所述， 二级预防规范化治疗措施能够有效控制冠心病危险因素的发生与发展， 减缓疾病进展， 适于临床应用。
参考文献
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[3] 张明明， 李玉东.急性冠脉综合征患者二级预防用药现状调查与规范化治疗随访研究.中国医药科学， 2015， 5（6）：14-17.
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中图分类号：R544.1； 文献标识 码：B
文章编号：1009_816X(2008)01_0055_02
国内外经验表明防治高血压最有效的途径是社区防治。社区和社区卫生服务在知识传播、高 血压病人的检出和管理中能发挥举足轻重的作用［1］。自2005年5月开始，按照浙江 省心脑血管病防治研究中心的部署，杭州市朝晖街道12个社区开展高血压综合干预信息化管 理试点工作，现将两年来实施综合干预的效果作阶段性评估如下。
1 资料与方法
1.1 对象：杭州市朝晖街道已完成高血压基线调查的社区15岁及以上常住居民30044人作 为高血压综合干预信息化管理对象。
1.2 方法：
1.2.1 人群分类：按照高血压基线调查结果，将社区人群分成三类，一般人群：指血压 ＜140/90mmHg，不伴任何心血管病危险因素；高危人群：血压在正常高值(120～139/80～90 mmHg)伴有下列危险因素一项或一项以上者。(1)体重指数≥24kg/m2；(2)吸烟；(3)饮酒( ≥0.5斤黄酒或1两白酒/日)；(4)高血压家族史(直系亲属)；(5)习惯性高盐饮食(平均食盐 ≥10克/日)；(6)高脂血症(血胆固醇≥200mg/dl，甘油三酯≥150mg/dl)；(7)糖尿病/糖耐 量异常(空腹血糖≥7mmol/L)。高血压人群：指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压病史， 近两周仍在服药的血压正常者。
同时根据高血压患者的不同血压水平，有否心血管病危险因素、靶器官损害及并存相关疾 病等情况进行血压分级：1级高血压(轻度)、2级高血压(中度)、3级高血压(重度)及危险 分层，分低危、中危、高危、很高危。
1.2.2 干预措施：针对不同人群采取相应的管理措施：一般人群和高危人群，前者每年 测量血压1次，后者每半年测量血压1次，两类人群均以健康教育为手段，采用合理膳食、戒 烟限酒、适量运动、心理平衡为主要内容的非药物干预措施。
1、2、3级高血压患者分别实施3级管理：1级管理：三个月至少测量血压1次，以健康教育和 非药物干预措施为主，若3～6个月无效则行药物治疗。2级管理：至少每2个月测量血压1次 ，并进行健康教育和用药指导。3级管理：至少每月测量血压1次，强化抗高血压药物治疗， 并接受个体化健康教育。
1.2.3 质量控制：严格按照《心血管病流行病学调查方法手册》中测量血压的要求进行 。血脂、血糖测定按国家实验室统一标准进行。根据《浙江省社区高血压综合干预信息化管 理规范》(以下简称《规范》)要求，对参与高血压基线调查和社区综合干预的医务人员进行 专业技术培训，经考试合格后上岗。
1.省略网络系统将相关原始数据导入Excel，使 用SPSS10.0软件统计分析，采用χ2检验。
2 结果
2.1 社区人群高血压综合干预基本情况：
2.1.1 高血压患病率：朝晖街道12个社区列入15岁以上人群高血压综合干预信息化管理 对象4.94万人，接受体检3.01万人，受检率为60.93%，查出高血压6246人，高血压患病 率为20.79%，其中1级高血压患病人数占高血压总患病人数的82.84%，2级和3级高血压分 别占14.56%和2.60%。查出高血压高危人群12381人，高血压高危人群占管理人群的41.21 %。各年龄组男女性高血压患病率和高血压高危人群构成见表1。
2.1.2 随访率与健康教育覆盖率：采取多种形式对社区各类人群进行定期随访，2006年 至2007年5月共随访23356人，随访率为77.74%。每月定期举办心血管病防治等相关内容健 康教育讲座，接受健康教育26268人，人群健康教育覆盖率87.43%。
2.2 高血压知晓率、服药率和控制率变化：与干预前比较，社区人群高血压知晓率提高了 1.65倍，高血压病人服药率上升了0.56倍，血压控制率上升了2.42倍。见表2。
2.3 高血压危险因素变化：与干预前比较，引起高血压的几项主要危险因素发生较大变化 。经干预后随访统计，戒烟28人，戒烟率为1.21%；戒酒29人，戒酒率为1.14%。有9.02% 的吸烟者吸烟量有所减少，7.95%的饮酒者饮酒量有所减少，26.85%的人食盐摄入量有所 减少，1.90%的人脂肪摄入量有所减少。
3 讨论
高血压既是一个独立的疾病，又是多种疾病的重要危险因素。社区综合干预是积极预防与控 制高血压的重要途径。社区高血压干预的对象不应局限 于高血压患者，应包括高危人群和一般人群［3］。采用集中设点与上门服务相结合 的方法为居民建立健康档案，将体检结果及时录入计算机并反馈给每位居民，使他们从中得 到相关疾病的信息。定期举办健康讲座，对社区不同人群进行定期随访，普及高血压防治知 识。本文结果显示，通过干预，高血压知晓率由31.50%上升到83.50%，高血压患者的服药 率由48.80%上升到76.17%，控制率由16.50%上升到56.47%。居民不健康的生活方式有了 不同的改变，戒烟率达1.21%，戒酒率达1.14%，部分居民的吸烟量、饮酒量、食盐摄入量 和脂肪摄入量有所减少，对高血压预防起到积极作用，干预效果显著。
社区高血压综合干预信息化管理使社会效益和经济效益明显提高，使社区卫生服务中心的患 者群不断扩大。自开展社区高血压综合干预信息化管理后，朝晖社区卫生服务中心门诊病人 就诊人数由2005年16.57万增加2006年19.21万。从而使慢性病防治和社区卫生服务之间建 立起良好的补偿机制，以慢性病防治的无偿服务扩大社区卫生服务范围，以社区卫生服务的 有偿服务来弥补慢性病防治经费的不足。但开展慢性病防治工作，需要大量的人力、物力和 经费的投入，仅仅依靠社区卫生服务的力量是远远不够的，需要卫生行政部门支持和慢性病 防治经费的投入，需要上级业务部门的组织和技术指导，需要社会各方面的重视和支持。要 不断提高社区责任医生的专业技术水平，加快全科医生的培养，建立一支优秀的、稳定的社 区卫生服务和慢性病防治工作队伍，同时在总结社区高血压综合干预信息化管理经验的基础 上，要充分发挥计算机网络作用，逐步增加糖尿病等其他慢性病信息化管理项目，形成慢性 病信息化管理体系，才能使社区慢性病防治取得最佳效益。
参考文献
［1］吴兆苏.我国高血压流行情况及如何开展高血压社区防治［J］.心肺血管杂 志，1999，18(3)：176-177.
【关键词】 认可;干预措施;健康危险因素;军队中高级在职干部
我院于2008年1月,对2003年7月～2007年7月,某军区军队中高级在职干部每年的健康体检中暴露有异常指标的689名干部群体进行归类建档,对健康危险因素采取干预措施,现将部队中高级在职干部群体对干预措施认可分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1军队中高级在职干部筛选2003年7月～2007年7月,每年某军区在北戴河疗养院集中理论学习、疗养、体检的部队中高级在职干部,全面系统的健康体检中的腰围、体重指数、血压、血糖、血脂、胆固醇暴露异常指标的部队中高级干部群体。
1.1.2 具有健康危险因素暴露的入选干部分组 根据健康体检中暴露的异常指标,分别归类为7组(表1)。
1.2方法
1.2.1及时电话沟通对此干部群体,通过电话或发电子邮件通知入选干部本人,讲清意图和意义,争取取得理解、配合。
1.2.2 适时健康教育抽组军区内各相关学科医学专家、教授利用多媒体课件和通俗易懂的方法先后5次对入选干部按分组类别进行健康教育、用药指导、拟定运动处方、膳食指导、解答咨询、发放随访健康登记表和健康教育手册。
1.2.3收集干预前的干部个体基础数据对入选干部系统体检并进行数据筛选,将身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、胆固醇等数据填入随访健康登记表。
1.2.4制定健康指导书医学专家组以体检信息、随访健康登记表的信息为依据,明确诊断,拟定防治建议。并对每位入选干部从膳食营养、科学健身、药物干预、心理指导等方面制定个性化的健康指导建议书。
1.2.5利用疗养因子进行干预每年在北戴河集中1个月时间,适时科学安排海水浴、沙滩浴、健身操、景观疗法等措施实施干预。
1.2.6定期进行随访和指导为入选干部邮寄或发放健康指导建议书和利用通讯工具进行交流。每月随访1次。各项指标达标后,每3个月随访1次;前3个月未能达标干部的情况,报告专家组,及时调整干预方案。1年后全面复查各项跟踪指标。
2结果
入选的689名军队中高级在职干部中,绝大多数能密切配合,积极参与,建立随访健康登记表,1年后仍接受随访调查的入选干部(表2)。
3讨论
军队中高级在职干部特点:一是在军队现代化、正规化建设和新的军事斗争准备中起着统领和决策作用,肩负的任务重,生活节奏快,工作压力大,精神高度紧张,无暇顾及自身健康状况,致使亚健康状态干部比率增加。二是打赢高技术条件下的局部战争对军队中高级干部的健康状况提出了更高的要求。三是生理年龄已处在老年前期阶段,是慢性非传染性疾病高发期。四是普遍接受过高等教育,理论水平高,综合素质好,理解能力强,进行健康危险因子干预活动易开展。因此做好此群体干部的医疗保健工作,应站在“保战斗力,保打赢”的高度来认识。
高血压前期、血脂异常、糖调节受损、肥胖、超重是导致高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病的主要危险因素,是危害人类生命健康的大敌,往往多种危险因素并存,又有相互内在联系,在多因素作用下缓慢发病。对该干部群体开展健康危险因素干预,进行一、二级预防,对控制疾病的发生发展,提高部队战斗力有着积极作用。正是因为我们的干预对象具有高学历、高素质的特点,使72%的具有暴露健康危险因素的干部积极参与干预活动,接受健康指导、建立随访健康登记表的有75.62%。结果分析:①军队多数中高级干部健康意识较强,对健康体检中检测到的异常指标能够关注,并进行定期复查,找专家咨询。肥胖组和超重组参与率分别为68.99%和70.64%,此两组参与率较此干部群体其他组参与率低,但高于同类研究有关报告的非军队干部群体参与率。②重视亚健康状态。由于我军现代化建设步伐加快,军事斗争准备日益加强,此群体工作压力大,生活节奏快,但对阶段性的身体不适或无症状的身体指标异常,能够到医院就医检查,或岗位保健和电话咨询。在高血压前期组和糖调节受损组,参与率分别为72.99%和85.94%,多数干部能充分认识到高血压前期和糖调节受损如不加以非药物综合措施的干预,就会导致高血压病和糖尿病,形成缠绵不愈的慢性非传染性疾病。③能充分利用医院保障机制。在高血压组和糖尿病组,参与率均为100%,此群体每年组织集训,卫生部专家组的健康教育和干预措施,使此干部群体能达到知―信―行的效果。④对健康教育和干预措施态度积极,在集训期间专家组织的各形式的健康教育和疗养因子干预措施活动都能积极参与,就自身健康问题向专家进行咨询。⑤不足之处是部分干部确因参加非作战军事行动、到国防大学学习、外出执行任务等原因无法加入到干预组或无法坚持干预的全过程。
体重超重或肥胖、高脂血症、糖代谢受损是糖尿病、心脑血管疾病发病的主要危险因素。其特点是发病隐匿,潜伏期长;多因素致病,一果多因,一体多病,一因多果,相互关联,共同依存。增长幅度加快,发病年龄呈年轻化趋势[1]。众多研究表明,其主要危险因素是行为因素,如高盐饮食、高脂肪饮食、吸烟、酗酒、缺乏运动、心理压力等[2]。一旦发生心脑血管疾病,医务人员只能协助病人调整身体的机能以期与疾病相适应,而无法从根本上祛除疾病。因此,通过饮食疗法、心理疗法、运动疗法、减肥疗法及纠正不健康的生活方式,强化降血压、降血糖、调血脂、抑制血小板聚集、胰岛素增敏、控制体重等系列措施,全面系统、综合防治心血管多重危险因素,已成为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病综合防治的新策略。预防的关键在于注意减少可能引起心脑血管疾病的危险因素。医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会模式的转变和健康危险因素的复杂化,给国人的健康观、卫生观提出了更高的要求,要从群防着眼,个入手,使个体服务融入群体防治中。对健康危险因素进行综合干预,对疾病早预防、早发现、早诊断、早治疗,以控制疾病的发生、发展和恶化。只有从根本上全面提高国人的健康意识和防范意识,才能将疾病的风险降到最低。总之,在部队高级干部群体中开展健康危险因素干预措施,多形式、全方位、科学地进行健康教育,从而降低高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病的发病率,对提高部队战斗力具有深远的意义。
参考文献
[1]田本淳.健康教育与健康促进实用方法[M].北京:北京大学医学出版社,2005:402.
复旦大学健康风险预警治理协同创新中心（以下简称“中心”）的最新研究结果显示，如果按2014年中国人均GDP为46 531元人民币计算，每年因慢性病导致的经济损失高达4834亿元人民币（不包括就医费用）。随着人口老龄化程度的进一步提高，慢性病的医疗负担将会快速加重。虽然慢性病的发病受不可变因素、行为危险因素和社会危险因素等诸多因素的影响，但是学界公认，慢性病发生发展的主要因素是不合理膳食、缺乏体力活动以及饮酒、吸烟等不良生活方式。中心认为，慢性病防治可针对病情发生、发展和恶化的不同阶段，采取病因预防、三早预防和临床预防三级预防模式。其中，病因预防为一级预防，三早预防为二级预防，临床预防为三级预防。
我国对慢性病快速发展的势头向来缺乏重视，亟待各级政府从宏观层面加强引导，将各类慢性病及其病种的预测与治理纳入各地政府工作规划，形成卫生工作常态。通过定期、前瞻、量化预测，把握影响规律，找准针对病种的主要干预措施，针对性落实三级预防措施，积极应对慢性病的挑战。
要切实加强慢性病防治措施，首要条件是人力、财力、物力的基本保障。以慢性病高血压防治为例，中心对全国10个省的168所省、市、县级疾病预防控制中心调查发现，高血压防治工作质量达标率仅为49.2%，工作数量总体完成率仅为43.8%。人、财、物基本保障无法到位，成为制约各地高血压防治工作的主要瓶颈。
中心经过测算提出，做好高血压防治，尤其是社区基层的综合防治工作，全国地级和县级疾病防治机构共需配置3958人，需要在现有人力基础上增加22.2%；工作经费需9亿元，需追加投入4.6亿元；仪器设备需要12.6亿元，还需追加投入9.1亿元。中心认为，在现有基础上，满足上述人、财、物投入要求，对于有效防治高血压这一人类的“头号杀手”，是必要的，也是政府应该承担的。
［关键词］ 高血压；综合干预；健康教育；效果评价
中图分类号：R544.1 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2007)04_0275_02
为有效遏止高血压不断上升趋势，减少心脑血管疾病的发病、致残和死亡，根据浙江省心脑 血管病防治研究中心的部署，在绍兴市马山镇社区进行高血压社区综合干预信息化管理规范 试点工作，现将两年来实施效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：绍兴市马山镇社区15岁及15岁以上常驻半年以上居民(除外出半年以上居 民)共24669人，作为综合干预随访对象。
1.2 方法：
1.2.1人群分类：将人群分成三类，一般人群：指血压＜140/90mmHg，不伴有任何危险因 素者；高危人群：血压在正常高限(120～139／80～89mmHg)伴有下列危险因素一项及以上者 。①体重指数≥24Kg／m2；②0.5斤黄酒或1两白酒／日；③吸烟；④高血压家族史(直系 亲属)；⑤习惯性高钠饮食(平均食盐≥10克／日)；⑥高脂血症(血胆固醇≥200mg/dl,甘油 三酯≥150mg)、糖尿病／糖耐量异常(空腹血糖≥7mmol／L)。高血压人群：指血压≥140／9 0mmHg［2］，包括原有高血压病史，近两周内仍在服降压药，血压正常者。
高血压人群根据患者血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害及相关疾病的情况分成：1 级 高血压(轻度)、2级高血压(中度)、3级高血压(重度)。具体按照《中国高血压防治指南》(2 005年修订版)血压水平的定义和分类。
1.2.2 干预措施：针对不同人群采取管理措施：一般人群和高危人群，前者每年测量血 压1次，后者每半年测量血压1次。两类人群均以健康教育、改变不良生活行为方 式，强调合理膳食、戒烟戒酒、适量运动、心理平衡为主要措施。
对高血压患者分3级管理：1级管理：三个月测量血压至少1次，以健康教育和非药的干预措 施为主。若3～6个月无效再行药物治疗。2级管理：至少两个月测血压1次，并进行健康教育 和用药指导。3级管理：至少每月测量血压1次，加强规律性降压，使血压降至目标水平，并 接受个体化健康教育。
1.2.3 质量控制：严格按照《心血管病流行病学调查方法手册》［1］中测量血 压的要求进行。检测的仪器统一使用校正的台式血压计。根据试点工作的任务和要求，对参 与社区综合干预的医务人员进行专业技术培训，经考试合格后上岗。
1.3 统计方法：用SPSS10.0统计软件对数据进行统计分析，计算百分率、平均血压、均 数间比较用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 干预及随访频次：全镇列入应检对象27500人，接受检查24669人，受检率为73.57% ，查出高血压人群4662人，患病率为18.90%。2006年随访人数21136人，随访率为85.68% 。在21136人随访对象中，平均年健康教育听课10107人，共19622人次，人群健康教育覆盖 率92.83%。
2.2 高血压知晓率、治疗率、控制率：干预前后比较，高血压知晓率提高了47.6个百分 点，接受药物治疗率上升了42.13个百分点，血压控制率上升了48.1个百分点，见表1。
治疗中根据不同患者病情选用不同的治疗方案，同时积极治疗并发症，经随访检查，舒张压 均值有所下降，收缩压值有上升的趋势。
3 讨论
高血压是我国目前严重危害人民健康疾病之一，是心脑肾重要脏器发生损害的重要原因 ［3］，是心脑血管疾病的重要危险因素［4］。随着高血压患病率的增加，脑卒 中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变等并发症的发病率、致残率及死亡率将显著增加。高血 压防治纳入社区卫生服务，走社区综合防治的道路，已形成了共识。高血压仅靠医院门诊治 疗远远不够，必须重视并加强社区人群防治和对患者的管理，走预防为主、防治结合的社区 综合防治道路，开展社区高血压综合防治符合成本效益原则。
本资料结果显示：通过干预，高血压的知晓率由28.1%上升到75.7%，治疗率由28.1%上升 到70.23%，控制率由8.3%上升到56.4%，人群舒张压平均下降0.93mmHg，戒烟率达6.76 %，戒酒率达5.50%，且吸烟量和饮酒量都有所下降，运动量也有不同程度的增加，干预效 果显著。但本文结果也显示舒张压的控制效果明显，收缩压控制效果不理想，原因有待进一 步观察。
引起高血压的原因，有遗传和环境因素，被认为遗传易感性是通过环境影响作用的结果 ［5］，因此必须重视对“自创性危险因素”的警惕，避免或减少至最低限度，乃是社区 人群高血压综合干预的重点，务必始终坚持不渝。
总之，《规范》的实施有利于促进农村社区卫生服务项目管理制度的完善，逐步建立起以社 区为单位的个人健康档案，普及健康教育网络建设，促进社区专业队伍建设，必将极大地提 高了社区卫生服务功能。
参考文献
［1］周北凡，吴锡桂.心血管病流行病学调查方法手册［M］.北京：北京医科大 学中国协和医科大学联合出版社，1997，2-1.
［2］WHO_ISH hypertension guildelines committee 1999 word health organization in ternational society of hypertension guideline for management of hypertension［J ］.J Hypertens,1999,17:151-183.
［3］冯兴为，常洪颈.病人的高血压为什么难以控制［J］.中国全科医学，2001，4(3)：17 2-173.
［4］吴锦晖，张新军，舒德芳，等.原发性高血压非药物治疗的评价［J］.华西医学，2003 ，18(2)：203-204.
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