利剑出鞘斩恶疾
2013年5月，弋阳县人民政府县长办公会议决定安排县审计局对全县新农合基金开展专项审计。审计在基本摸清全县近两年新农合基金收支和报销等情况后，根据《江西省审计条例》第二十七条规定延伸审计接受和取得新农合基金的相关私立医院。经县人民政府批准，2013年10月县审计局派出审计组专门对该县授受和取得新农合基金的四家私立医院进行审计。利剑出鞘，审计一举查获四家私立医院中的三家在2011年至2012年6月的18个月的时间里，以虚假用药手段骗取新农合基金197.5万元，虚报病人住院床位费套取新合基金9.1万元的违法事实。
功夫不负有心人
医院用药量大、面广、繁杂，如何从用药环节正本清源查清事实，是摆在审计人员面前的一道难题。审计人员知难而上，经全面调查医院的药品进药、入库、出库、用药等程序后，决定抓住进药源头，普查用药处方，重点核查用量大的常用药品的用药量真伪：
在Y医院，审计从352种药品大数据中，筛选出26种用量大的常用药，将药品的购进量与用药量进行对比核查，发现氧氟沙星注射液等14种药品虚报用药金额计30.9万元，从新农合基金中已报销骗取27.8万元。审计还查出该院在审计时间范围内的18个月的时段内，虚报病人住院床位费，套取新农合基金9.1万元。
在R医院，审计从884种药品在大数据中，筛选出48种用量大的常用药品，将药品的购进量与用药量进行对比核查，发现丹红等7种药品虚报用药金额计129.8万元，从新农合基金中已报销骗取103.9万元。
在P医院，审计从505种药品大数据中，筛选出32种用量大的常用药品，将药品的购进量与用药量进行对比核查，发现头孢曲松纳注射液等8种药品虚报用药金额计73.1万元，从新农合基金中已报销骗取65.8万元。
三家医院在18个月的时间内共虚报用药金额233.8万元，从新农合基金已报销骗取197.5万元，加上Y医院虚报住院床位费套取新农合基金9.1万元，共侵占新农合基金206.6万元。
药品采购藏玄机
医院虚报用药量在药品账上是看不出什么名堂的。审计人员主要是抓住药品采购源头，发现账面药品支出数大大超过药品采购进货数。比如：R医院药品账面反映，2011年至2012年6月期间，从省内4家药业公司购进药品405万元，经审计外调这4家药业公司只供应了R医院药品60.7万元，该院虚列采购药品成本344.3万元，虚假率达85.2%。再如：P医院药品账面反映2011年至2012年6月期间，从省内9家药业公司购进药品100.6万元，经审计外调这9家药业公司只供应了P医院药品21.7万元，该院虚列采购药品成本78.4万元，虚假率达78.4%。如此多的空穴来风“药品”，在医院药品账上平衡了虚假用药量和金额。殊不知魔高一尺道高一丈，审计破解了药品采购造假玄机。此外，审计还查出三家私立医院白条支付采购药品款357.9万元，逃漏税收60.8万元的违法问题。
―石击起千重浪
弋阳县新农合基金专项审计延伸审计私立医院发现的问题，引起该县卫生医疗界乃至全县强列震动：
――县检察院立案侦查。检察院收到审计移送处理书3个月后，决定对三家私立医院法人涉嫌职务犯罪的案件线索依法立案侦查。
――县纪检委立案调查。纪检委收到县审计局关于三家私立医院骗取新农合基金的问题，应当依法追究县卫生局新农保局局长相关责任的移送处理书后，1个月内决定对责任人立案调查。
――县人大常委会致函县人民政府。人大常委会认为县审计局实施的新农合基金专项审计“本着认真负责的态度，做了大量细致的工作，实事求是地揭示了私立医院在新农合基金报销中存在的问题，作出的审计处理决定合法合规，为国家挽回了较大的经济损失，审计提出加强新农合基金管理的意见建议具有较强的针对性，对规范新农合基金使用起到较好的指导作用。请县人民政府切实认真抓好整改，整改情况年底报县人大常委会”。
――县政府转发审计报告。县人民政府以“弋府办字[2014]97号文，转发了县审计局新农合基金审计报告，并要求相关单位进行专题整改，将整改结果形成书面材料，加盖单位公章后及时报送县政府和审计局。
――分管县长作出批示。县政府分管卫生工作的副县长在《新农合基金审计报告》上批示：“此次审计工作抓得很好，为财政挽回资金几百万元，请卫生局对新农合基金审计发的问题立即整改，并根据审计建议做好建章立制工作。
――县卫生局进行整改。县卫生局就新农合基金审计查出的问题和部分私立医院在新农合基金报销中存在的严重问题，向县政府和审计局作出整改报告，报告称已责成县新农保局及相关私立医院采取6条有效措施，及时认真整改，整改工作取得初步成效。
一、审计立项
1、重要性。着眼于建立与社会主义市场经济相适应的卫生医疗体系，加强与人民群众切身利益息息相关的公共卫生机构的内部审计监督，社会各界广泛关注，是进一步完善社会保障体系、构造和谐社会的重要内容。
2、实效性。通过审计调查，反映医院在财务管理、医疗收费以及药品价格等方面存在的带普遍性、倾向性、苗头性问题，从体制、机制和制度上对群众“看病贵、看病难”等现象进行综合剖析，从宏观的角度提出审计建议，促进医院加强财务管理，规范收费行为，改善就医环境，推动医疗体制改革，切实减轻群众就医负担。
3、可行性。医院内部管理较为健全有效，所有会计信息均实现了电算化管理。医院按照审计组要求，向审计组提供了与审计相关的会计资料、文件及其他证明材料，并承诺对其真实性和完整性负责。
二、审计实施情况
我们围绕医院管理中存在的问题，促进院方加强管理，降低成本，提高效益，以解决群众“看病难、看病贵”这一目标，重点对药品价格管理情况、医院自身加价和收费情况进行调查审计，看药品和医疗器械的采购是否严格执行了招投标制度，物价部门药品价格定价是否合理。同时，选择医院采购数量和进销差价相对较大的药品样本，分别对其生产、经销、零售各环节的加价情况进行重点调查，对比分析选样药品在各个环节的具体加价差额及加价幅度，对加价较大的重点环节，分析解剖其加价差额的构成、药品生产至零售环节价格的背离程度，从定价机制、购销体制、采购制度等各方面分析造成药品价格居高不下的原因。采取分析复核法和符合性测试等方法，对医院的各项收入、支出、基金等方面进行重点检查。审查财务数据与审查门诊、住院收费台帐、药品台帐相结合，全面掌握医院财务收支及医疗收费情况。
三、审计发现的主要问题
审计结果表明，在医疗市场竞争日趋激烈的今天，医院为了生存和发展，不断增强经营意识，调整服务结构，改善服务态度，提高服务质量，降低服务成本，努力实现经济效益和社会效益的最大化。但是，通过审计我们仍然发现了一些不良情况：
（一）以药补医，低价药难进医院。目前医院的总收入中，药品收入占44％，财政拨款等收入占2．4％，在财政补贴严重不足的情况下，药品销售收入自然成为医院生存和发展的重要经济来源。多开药、开贵药实际上也就成了医药不分，“以药养医”的特殊经营机制与补偿机制的直接后果。据调查分析一种药品如果出厂价为1元至2元，售价10元就很正常，但生产企业通常只有10％毛利，医院最少要得20％左右利润，这是国家允许的部分，其余6元至7元的利润都被流通领域“吃掉了”。一般医药产品若不通过招标进医院，通常要经过以下环节：生产企业——一些买断总经销的大型批发企业——各大片区或者省级——地市级——医药批发公司销售商——医院——消费者。当药品从厂家到消费者手里时，药品价格已经严重地背离了其价值。
（二）部门越权定价，存在乱收费现象。据审计，从2000年至2004年，市卫生局给该医院下达收费文件11份，收费项目347个，审计抽查其中45个收费项目，总收费金额414.68万元；审计抽查2005年住院收费情况，发现一是无依据收取温馨病房陪护费、医护人员手套费、骨科清洁备皮等31.9万元；二是10个项目超标准收费48.81万元；三是抽查2005年20位住院病人，其中5位病人住院期间存在重复收费的问题。
（三）挤列成本，超范围支出。主要是该医院2005年支付三个单位协作费、协办费137.33万元；支付医院职工家庭有线电视视听费9.74万元；支付产科业务提成款28.19万元。
（四）收受药品回扣，支付非公益性捐赠、赞助支出。2005年该医院收医药公司药品赞助费399900元列“其他收入”；支付13个部门单位赞助费、协办费1198750元列“其他支出”。
（五）往来款结算不及时，挂账金额巨大并呈逐年上升趋势。2003至2005年，该院“应收医疗款”分别为2210.8万元、3371.26万元和3412.96万元，2004、2005年分别比上年增长了52.5%和1.24%；“其他应收款”三年分别为2250.74万元、2401.93万元和3543.13万元。两者均呈逐年上升趋势。
四、分析问题原因及审计建议
存在以上问题原因有多种，有现行体制、机制的因素，也有主观和客观原因，就审计情况，结合目前群众“看病贵，看病难”问题，作以下分析：
一是政府部门越权定价，导致医院违规收费，加重患者负担。一方面表现为有关部门违反规定制定收费项目；另一方面是在招标环节中，部分药品招标价格过高，药品价格浮动空间过大。近年来国家价格主管部门先后17次出台降价措施，已经降低了1100多种药品的零售价格。连续多次的降价以及全面推进药品集中招标采购制度，使药品市场价格总水平已连续4年出现负增长。但从调查药品供应情况看，少数药品同期市场零售价低于中标价（政府定价），如医院常用药5%250ML葡萄糖注射液，2004年和2005年中标价（医院进价）为1.7元/瓶，而同期市场零售为1.5元/瓶；9%250ML氯化纳注射液，2004年和2005年中标价（医院进价）为1.7元/瓶，而同期市场零售为1.5元/瓶，中标价（医院进价）均高于同期市场零售价。
二是医院未严格执行国家规定的收费政策，存在无依据收费、超标准收费、重复收费及收费项目记录不清、内容不详等方面的问题，同时在药品采购中收取供货商赞助费，未抵消药品售价，而是作为医院其他收入，加重了患者的负担。
三是国家对医疗投入不足，医院难以摆脱“以药养医”的“怪圈”。据审计，2003至2005年市财政拨款为420.95万元、534.85万元、522.85万元，分别仅占医疗收入的2.1%、2.4%、2%，在目前市场经济竞争激烈的情况下，医院要维持正常运作，保持竞争力，就必须投入越来越多的资金来进口先进设备，而先进设备的使用，自然要提高相关费用，这些费用最终还是转嫁在患者身上。药品环节中的虚高定价和利润空间客观上也导致了“以药养医”现象。
四是医疗保障体系不够完善，部分人缺乏健康投资观念。尽管国家出台了一系列医疗保障文件，如新型农村合作医疗，在一定程度上改善了农民患病就医、缺医少药的状况，但相当一部分城镇居民未能享受国家医保政策及相关医疗优惠政策，如无业人员、下岗职工、学生等，有的受自身经济条件的影响，没有购买医疗保险，在患有重病没有公费医疗又没有购买医疗保险的情况下，自然难以承受高昂的费用，也导致看病贵。
五是受单位自身利益驱动，在各利益主体之间的分配体制上存在弊端，导致负担转嫁。一方面是近年来受各种因素的影响，病毒发生变异，病情更加复杂，医疗事故、医疗纠纷也逐年增加，医院为防范医疗风险，减少医患纠纷，为查出病情、排除疑点、对症治疗，势必加大用药及检查的量度，从而导致患者普遍感觉“检查多、费用高”。另一方面，医院为提高竞争力，在收入分配方面向个人转移。据审计，2003年至2005年三年该医院人员经费为6985.72万元、7488.61万元和10069.81万元，占当年业务支出的34%、32.4%、38.4%，尤其是2005年人员经费比上年增长了34.47%，其中“其他工资”（奖金、超劳务提成等）4332.45万元，占当年人员经费支出的43%，远远超出该院同期业务收入增长比例（14.6%）。
六是监督部门监督检查不力，从2005年收费情况看，从1999年起，由医院申报收费项目，市卫生局直接批复、核定收费项目、收费标准300余项，该医院部分收费项目未执行国家文件规定，收费无依据或超标准等方面的问题未得到及时纠正。
针对上述分析结果，提出如下审计建议：
（一）加强收费管理，规范收费行为。医院必须严格执行国家的价格政策，必须按照规定的收费项目和收费标准取得收入，严禁收费无依据，收费超标准和重复收费现象，同时，要认真准确记录医疗服务费用，住院病人“一日清”单，要清楚地反映病人每天住院发生的每笔费用，让消费者明明白白消费。
（二）严格执行国家法律法规和财经制度，不得随意扩大成本开支范围和开支标准。在国家有关财务制度中，没有统一规定的支出范围和标准，可由医院自行确定，但必须报医院主管部门和财政部门备案。
（三）按预算和计划控制各项支出。医院支出要做到事先有计划、有预算，加强成本管理，杜绝支出的随意性和盲目性，以保证医院的资金得到合理运用，提高经济效益。
（四）加大应收款清收力度，进一步提高资金周转使用效率，降低资金损失。同时要积探索科学有效的利润分配制度，统筹兼顾国家、医院、职工三者利益，采取有效措施防止人员经费的过快增长。
（五）监督部门应加强对医院的监督检查，发现违规收费苗头，及时纠正，杜绝乱收费行为。同时应加强部门协作，严厉打击各种收受回扣行为，减少以药补医，尽快解决药品费用高、群众看病贵的问题。
五、审计启示
通过探索医院效益审计，主要有以下几点启示：
启示之一，灵活运用审计方法，合理利用审计资源。效益审计并不神秘，只要认真思考，灵活运用审计方法，可以与财务财政收支审计结合起来，也可以与预算执行审计结合起来，还可以与领导干部经济责任审计相结合。同时还可以充分利用审计资源，这样就可以收到事半功倍的效果。
关键词：医院违规收费；数据系统；药品；数据分析；医院管理系统；超标准收费
中图分类号：F239.45 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）030-000-01
为了解决老百姓看病难看病贵，国家及地方政府出台了相关药品加价政策，控制看病成本。
超标准收费是医院乱收费的主要表现形式之一，超标准收费主要体现对药品、医疗用品、医用耗材等超过国家规定的标准收费。
计算机技术在数据审计中的运用，不仅提高了审计效率，也是未来数据审计的发展方向。计算机数据审计主要涉及的内容有数据采集、数据清理及转换、数据验证和数据分析。
数据采集：不同的信息系统采集的方法有差异，审计人员应依据被审计单位数据的特点和结合审计要求制定数据采集转换方法。
数据清理和转换：审计数据清理和转换是比较复杂的过程，也是数据审计的必经步骤。数据清理主要是识别重复记录，合并重复记录；数据转换是在数据分析前，对数据进行适当的转换，数据转换因人而异，如：采用不同的工具、采用不同转换次序等。
数据验证：数据验证可以发生在不同阶段，它贯穿数据采集和转换的全过程，数据验证主要是为了确保数据真实、正确，提高数据采集转换质量。
数据分析：对数据的分析处理是数据审计的核心内容，是计算机审计技术发展的重点方向。如何利用纷繁复杂的审计数据确定审计重点、发现审计线索、查找审计疑点是审计数据分析要解决的核心问题。审计数据分析方法主要有重算、检查、核对、抽样、统计、推理、判断和预测八种。
下面是运用以上计算机数据审计方法对医疗机构药品加价审计的实例，在采集分析数据前，先做以下工作：
1.检查药品数量和进价的真实性。了解医疗机构是否参加药品集中招标采购，了解医疗机构集中采购的药品占全部采购药品的比例；请被审计单位对集中采购的药品提供网上采购平台下载的明细表，审计人员要核实采购数量和采购金额是否与医院his系统中的药库入库表的药品数量和进价金额相等，不相等要查明原因。网上采购金额是否与财务支付的款项一致。
2.深刻理解医疗机构his系统，首先要求被审计单位提供医院his系统数据字典或者主要表及字段含义。其次审计人员要充分了解被审计单位his系统工作流程。最后，深刻理解原始数据库中药库库存表、药库入库表、药库出库表、药房入库表、药房库存表、药房出库表、药品目录库、药品包装转换率表、门诊费用明细、住院费用明细、处方信息表、处方明细表、住院长嘱信息表和住院临嘱信息表之间的勾稽关系。
3.检查his系统中药库出库表的药品出库数量之和和出库药品零售价金额之和分别与药房入库表的药品入库数量之和和药品入库零售价金额之和是否一致。
4.检查药房出库表的出库药品零售价金额之和是否等于门诊药品结算费用和住院药品结算费用之和，药房出库表的出库药品数量之和是否等于门诊药品数量和住院药品数量之和
通过以上审计数据的检查、清理和验证，认为被审计单位的his系统数据真实、正确、完整，审计人员才对his系统的数据进行采集、整理、验证和分析，经过分析几家医疗机构his系统，发现以药库出库表出库的药品或药房出库表出库的药品来计算药品超规定加价的金额时，都会存在不准确的情况，因为有的药品虽出库了，但还未真正的销售出去，为了更准确计算医院多收取药品费，审计人员决定用门诊和住院实际销售的药品来计算违规收取的药费，具体审计步骤：
第一步，审计数据采集，本步骤是分析数据的基础，是计算机审计的关键，时间范围为2013年1月1日至2016年6月30日，筛选出“西药、中成药”，生成中间表《门诊用药明细》和《住院用药明细》，《门诊用药明细》表字段有：收费日期、处方编号、药品名称、药品编码、药品规格、药品单位、批发价、零售价、药品数量、转化率；《住院用药明细》表字段有：住院号、药品名称、药品编码、药品规格、药品单位、批发价、零售价、药品数量、转化率；
第二步，验证采集的数据，一是计算《门诊用药明细》零售价金额，看否等于原《门诊结算表》中药品结算金额；
第三步，按照相关规定计算每种药品的零售价最高限额，计算加成率，加成率=（零售价-进价）/进价，增加” 零售价最高限额”和”加成率”字段，生成中间表《门诊用药加价明细》和《住院用药加价明细》。
第四步，对《门诊用药加价明细》和《住院用药加价明细》筛选出零售价高于零售价最高限额的记录，分别生成中间表《门诊用药加价明细》和《住院用药加价明细》，筛选出零售价高于进价的记录，分别生成中间表《门诊用药加价明细》和《住院用药加价明细》。
第五步，对《门诊用药加价明细》、《住院用药加价明细》、两张表，分别计算超出规定价格的金额。再按加价率排序，分析加价率高的原因。
第六步，以药品编码和批发价来分组，计算每种药品多收的金额，并生成中间表，对多收金额大的药品分析原因。
通过本次审计，发现部分医院存在对药品超标准加价的情况和变相对药品加价的情况，比如JN硝酸异山梨酯针是5支/盒，盒是网上采购的最小单位，进价是110.35元/盒，100元至300元的药品只能按5%加成，但是某医院按支来销售，把支作为加价的最小单位，每支的进价为110.35/5=22.07元，价格在10至100元之间，就按10%来加成，因此把加成率提高了5个百分点。用此方法审计出某医院超规定价格多收药品费15950.73元，另一医院多收西药费377087.14元。
总之，运用计算机数据审计方法来审计是未来发展的重要方向，也是提高审计效率的主要手段。最后总结一下本次审计的大体思路，首先核实药品进价是否真实，然后在药库入库表中查询药品进价，以药品代码分别关联门诊收费明细表和住院收费明细表，依据药品进价用CASE语句对政策规定的加r标准计算药品应销售的最高零售价。最后将实际零售价与最高零售价进行比对分析，就可以查询出超过标准加价的药品明细。
参考文献：
药品是医院正常运营的物资基础，药品的质量与患者生命健康有直接的关系，对医院整体的形象也具有很大的影响，而药品的成本则直接关系到医院整体的经济效益。因此，在药品采购过程中，应该加强内部控制，加强医院药品采购内部控制的重要性主要体现在以下几个方面：一是通过药品采购内部控制，能够有效的降低药品的采购成本，在很大程度上就能增加医院整体的收益，并且降低了医院医疗费用水平，有助于提高医院的接诊率，对提高医院整体的形象也具有很重要的意义；二是加强药品采购内部控制，规范药品采购，符合国家相关政策要求。国家出台了一系列针对药品采购规范的政策，能够促进药品采购途径的合理性，避免在药品采购过程中出现牟取私利、等现象，为医院运行创建了一个良好的市场环境，同时也为患者提供了一个低消费高质量的治疗机会。所以，加强医院药品采购内部控制是保证医院医疗活动的基础，能够为医院长期运营提供稳定的前提；三是在市场经济运行环境下，医院的种类繁多，医院之间的竞争力越来越大，除了医疗设备、医疗团队素质等因素外，保证医院药品采购的规范合理性，提高药品质量，降低医院药品采购成本，有助于提升医院的竞争力，帮助医院树立公信力度。
二、医院药品采购内部控制中存在的问题
医院药品采购是医院正常运营的基础，对医院整体的经营效益具有直接的关系，然而现阶段，医院药品采购内部控制中还存在一定的问题，具体体现在以下几个方面：一是部门医院在药品采购过程中存在盲目现象。药品采购部门没有严格的遵守药品采购计划，过早采购或采购滞后，导致医院药品积压、脱销等问题。有些新进入的药品，也缺乏控制措施，导致医院药品品种多又滥。引起药品盲目采购问题，主要是因为医院相关业务水平相对较低，或者是药品采购人员存在私心，，导致医院资产大量浪费。二是医院药品的质量关系着患者的生命健康，在药品采购过程中，必须选择质量好、价格适中的产品。如果在医院采购一些违规的药品，药品的质量难以保障，同时也会增加药品的采购价格，从而增加了患者的医疗费用。一些医院没有进行集中招标而进行私自采购以获取回扣；另外有关的监管部门没有履行自我职责，在药品采购过程中没有实行有效的监督管理。三是现阶段，部分医院虽然也设置了药品采购的审计单位，但在设置上相对简单，审计人员甚至不具备专业的药品检测知识，不能对药品采购做出准确的评价，也不能做好对药品的防护工作。有些医院为了省事，甚至滤过了书面请购环节，仅仅靠采购员口头确定，给药品采购内部控制工作造成很大的困难，同时也增加了药品采购内部控制的成本。四是药品验收是药品质量检测最为关键的环节，一些医院没有设置专门的药品验收人员，药品验收也是由采购部门完成。在验收过程中，工作人员仅仅能够确认药品的数量，却很难保证药品质量。同时，对药品验收的监管制度不够严密，也会出现药品数量、批号报错等问题。五是付款是药品采购业务中最后环节，同样需要对其进行严格的内部控制，如果付款过程中出现问题，会直接影响采购内部控制的效果。一般来说，药品采购付款方式为现金支付，但是这种方式的凭据、申请等都较为原始，医院财务部门的出纳、会计没有保持合适的内部关系，与国家相关的财务管理条例不符；六是现阶段，大部分医院进行药品采购时，都是采用赊账的方式，与供应商之间存在一定的债务关系，需要定期对相关的账目进行核对，保证相关款项对实际相符，在核对确认后，相关人员需要进行签名，对账目的核对工作承担相应的责任。
三、加强医院药品采购内部控制的有效途径
我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。
一、审计思路
通过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：
一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。
二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。
三是部分药品报销用量异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院20__年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。
基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。
二、审计步骤
步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成20__年的《住院病人药品费用清单》。
类SQL语句为：
SELECT distinct t1.医保号,t4.姓名,t1.医院号, t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代码, t1.收费项目名称, t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额 into 住院病人药品费用清单 FROM 医疗费用明细表 t1
inner JOIN 病案登记表 t2 ON t1.医保号= t2.医保号 AND t1.医院号=t2.医院号 AND t1.结算号=t2.结算号
inner join 诊疗记录表 t3 on t1.医保号= t3.医保号 AND t1.医院号=t3.医院号 AND t1.结算号=t3.结算号
INNER JOIN 个人信息表 t4 on t1.医保号=t4.医保号
INNER JOIN 医疗机构信息表 t5 on t1.医院号=t5.医院号
INNER JOIN 收费类别表 t6 on t1.收费类别代码=t6.收费类别代码
where year(t1.发生日期)=20__ and t4.人员身份 in (’在职’,’退休’) and t1.收费金额>0 and t3.医疗类别 in (’本地住院’,’外地住院’) and t6.收费类别名称 in (’西药费’,’中药费’,’中草费’,’中成费’)
步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出每家医院每种药品 2013年收费的总数量和总金额,生成《各医院住院病人药品收费统计表》。
类SQL语句为：
select 医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称，规格，单位, sum(数量) as 总数量, sum(金额) as 总金额 into 各医院住院病人药品收费统计表 from 住院病人药品费用清单 group by 医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称 order by sum(金额) desc
步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区（县）人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》（根据审计实际，可对上述比例自行设定）。
类SQL语句为：
Select t1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单位,t1.总数量 as 其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量 as 人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量) as 收费数量占人民医院收费数量的比例
from 各医院住院病人药品收费统计表 t1
inner join 各医院住院病人药品收费统计表 t2 on (t1.收费项目代码=t2.收费项目代码 or t1.收费项目名称=t2.收费项目名称)
where t1.医院名 not like ’%人民医院%’ and t2.医院名 like ’%人民医院%’ and t1.总数量/t2.总数量>=50%
步骤四：对《药品收费数量疑点表》中涉及的医院和药品品种进行延伸调查，结合医院财务、业务系统数据，审查医院药品购销存数量与医保结算数量是否匹配，发现虚计药品数量，套取医保基金的问题。
三、审计数据需求
1.《医疗费用明细表》，医院上传给医保部门的逐笔费用信息,记录了病人发生的全部治疗费用,主要字段：医保号、发生日期、结算号、收费类别代码、收费项目代码、收费项目名称、规格、单位、收费数量、单价、收费金额等。
2.《病案登记表》，记录病人就诊的基础信息，主要字段：医保号、医院号、医疗类别、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、就诊科室、主治医生等。
3.《诊疗记录表》，记录病人医疗费用的结算情况，主要字段：医保号、结算号、结算日期、医疗费总额、统筹报销金额、个人自费金额、个人自付金额、起付线等。
4.《个人信息表》，主要字段:医保号、姓名、身份证号、参保日期等。
一、医院药品采购财务内部控制存在的问题
目前，虽然我国大部分医院在药品采购上建立了一定程度的财务内部控制制度，但还有相当一部分医院没有意识到财务内部控制的重要性，主要表现在：
1.医院领导不够重视，内控意识较薄弱
医院领导对财务内控不够重视，有的甚至滥用职权人为干预医院的财会工作，我国医院通常采用院长负责制，所有财务事情只要院长批准便无需过问内审部门，因此，内审部门缺乏独立性，较难对医院领导进行财务审计，院高级管理者成了财务上的“自由人”，审计的作用难以发挥。
2.内控环境松懈，内控体系较混乱
财务内控概念模糊，呈松懈状态，导致管理者权限、审批程序等很难深入开展，药品常规采购业务及非常规采购业务没有明确的授权批准范围、权限、程序和责任。常规采购和非常规采购都不同程度地存在“计划未审，药品先行”现象，理由是先满足临床需要，采购计划审核审批滞后，尤其是非常规采购，导致采购资金失控和采购权的滥用。
3.内控制度建设滞后，财务人员素质参差不齐
缺乏创新意识，医院财务内部控制制度流于形式，形同虚设。其制度建设不健全、不科学、不严谨，难以执行，同时由于医院财务人员自身素质水平参差不齐，在执行过程中造成会计信息失真，直接影响内部控制的效果。
4.监控机制缺失，内控制度执行不力
缺乏监督检查机制，医院内部审计和外部监督执行情况都不足，很多医院为节省开支没有建立内审部门或指定专职人员来对医院财务内控执行情况进行监督和检查，造成医院财务内控执行力不足，难以发现问题，出现问题也无法协同解决。
二、医院药品采购财务内部控制的对策
1.医院领导要重视药品采购内控制度建设
《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第九条中明确要“建立和完善医院法人治理结构”。 即落实了药品采购控制制度的医院法人治理结构，使优化医院药品采购内部控制环境成为可能。医院内部控制是医院管理的重要组成部分，其能够有效地帮助医院合理配置资源、统筹安排、降低成本，最终提高经济效益。财务内控是内部控制的重要组成部分，其在财务管理体系中居于核心地位，具有对财产安全进行维护，降低生产成本，避免各种资产损失，为管理决策层提供指导性建议的特征。一个健全的财务控制体系，是完善的法人治理结构的体现，是现代化管理的需要，同时也是控制不良行为的需要。所以，医院管理层领导应该重视药品的内控，有责任在药品流通最重要的环节上监督管理，提高效率，遏制不良行为，在医院内部避免药品浪费和舞弊，保护医院和人民群众的利益。
2.优化管理权限配置和相互监督机制
医院可以设立财务总会计师岗位，直接接受医院院长及分管副院长等的领导，向管理层直接汇报工作。建立由院长、副院长、总会计师、各部门主管等组成的预算委员会，负责财务事项的审核、批准；总会计师、财务部门负责组织全医院的资产管理工作。医院需明确规定各级各类人员岗位职责，各项工作有明确的分工，加强工作责任心，实行严格的职务分工分离制度：授权批准职务与执行业务职务相分离；业务经办职务与审核监督职务相分离；业务经办职务与会计记录职务相分离；财产保管职务与会计记录职务相分离；业务经办职务与财产保管职务相分离。在药品采购中体现在申请、审批和执行过程中有关人员相互监督、相互制约，可降低决策失误的可能性，抑制营私舞弊行为的发生。
3.建立会计系统控制流程
医院的财务内控制度在具体实施过程中，需要制定合理、稳定而完善的财务控制流程。制定相对稳定、完善的财务控制工作流程， 并将其制度化， 以利于医院内部会计、审计、监督工作的顺利实施， 以及医院内部审计测试， 使医院能较准确地进行内部控制的自我评价， 提高财务管理工作效率， 保障医院财务安全， 提高财务信息质量。财务部门应按照《会计法》和《医院会计制度》等建立严密的原始凭证传递程序和账务处理程序制度，按要求登记会计账簿，会计报表应报送及时、内容齐全，做到账证、账账、账实、账表相符。内控人员需严格监督财务人员对各项会计事务按规定及时办理，进行会计核算，做到各类凭证内容完整、手续齐备，并使流程图解化，使财务管理制度全面、直观、形象。
4.做好科学、客观、公正和高效的采购计划
医院药品采购在医院采购活动中比重最大，医院应该重视药事管理和药物治疗学委员会的权威，并让专业的采购人员或计算机的自动化代替医生做好药品采购信息的收集、整理和分析工作，做出客观、专业、详细的统计数据和预算计划。每个部门负责人应组织人员对本部门下年度预算计划进行补充和修改并签名，有较大变动的需作书面说明再提交预算委员会通过。为减少仓贮成本，采购药品须适量、不得积压，避免浪费和药物品质下降造成对患者利益的损害和医院运行成本的提高。
5.建立良好的沟通和协调机制， 完善财务信息系统
在医院，与药品使用相关的部门比较多，相互联系困难，所以在经营过程中要建立良好的、相对稳定的、畅通的沟通和协调机制， 以保证医院内部财务控制切实有效的贯彻执行， 解决财务部门与其他各部门可能出现的各种信息沟通问题。内部财务控制方案虽是由医院财务部门具体实施，但医院的各部门、岗位、人员和重点环节均会对医院内部财务控制有着影响和制约作用。因此，需要每个部门和全体医务人员的参与和配合，以实现医院财务控制目标。
6.建立合理的轮岗制，提高财务人员素质
医院应实行会计轮岗制度，以有助于提高财务人员自身能力，提高医院财务人员队伍的职业水平，有利于强化控制机制，提高管理水平，进而增强医院的竞争力和业务处理能力。主管、会计、稽核、出纳、收银实行同级轮岗制，并考虑工作特性轮岗年限可分为，会计、稽核两年，出纳、收银三年，主管四年。同时加强业务培训，让每个财务人员学习、熟悉财务各项业务和核算，起到监督作用，防止个别财务人员发生违法行为。
7.强化审计部门的职能和内部、外部监督
医院内审部门对财务制度执行过程中的监督作用是医院财务内部控制有效执行的有力保证。开展内部管理审计是医院适应市场经济的要求和转换经营机制的需要，也是现代医院管理自身发展的内在需要。《卫生系统内部审计工作规定》规定，年收入 3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构应设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。医院内审部门应积极参与医院药品采购财务内部控制制度的制定与修订。目前，药品收入与支出占医院总收支的很大比重，内部审计部门须对医院药品采购与管理的财务内部控制制度的建立健全及实施情况进行评价，对发现的问题和薄弱环节，应及时采取有效措施。各医院应明确内部审计部门的独立性，授权内审部门对医院财务活动实施预警并对医院财务工作提出意见和建议，发挥内部审计的监督作用，保证医院财务内部控制有序、有力地运行。
8.培养和引进专业人才，提高工作积极性
会计内控执行人员是提高医院内控效率、提高经营效率的关键因素之一。受我国国情影响，目前仍有部分学历低、专业素养一般的会计人员在岗，且因工作任务繁重，学习、交流和培训机会变少，工作主动性和创新性不够，甚至有些财务人员弄虚作假，致使财务会计信息失真，因此在财务人员和内控人员引进、培训、考核、激励及留用等方面需建立完善的人才选拔、培养及使用制度，建立相应的奖惩制度并严格执行，充分调动全体人员工作积极性、创造性，群策群力，发挥集体智慧。
记者从山西省审计厅了解到,2004年,山西省各级审计机关对省、市、县136所综合医院进行了审计,审计范围是2002年和2003年的财务收支情况,重点是审查医疗收费和药品采购情况。其中核对收费项目5600余项,抽查药品500多件,抽查手术和住院病历1236例,审计资金总额49.8亿元,查出违纪违规资金7.49亿元。审计中发现的主要问题有：
一、医疗服务乱收费问题仍严重。审计部门发现,136所医院均不同程度地存在乱收费行为,主要表现为巧立名目收费、超标准收费、重复收费等。有59所医院在政府定价的5600多个项目之外,自立项目、自定标准收取抽血费、拔针费、查房费、病历工本费、CT加急费等222项,两年共收取1173万元。超标准收费方面,有94所医院2002年和2003年超标准收费525项,共计2032.89万元。黎城县人民医院将CT头颅检查费、躯体检查费分别由157.5元和220.5元提高到210元和320元,共计多收51.41万元；吕梁地区人民医院自行将收费标准从二级丙等提高到二级乙等,2003年7月至12月,仅6个检查项目就多收5.9万元。重复收费方面,有71所医院对手术患者分解项目收费和加收一次性卫生材料费1079.22万元,涉及232个项目。长治市人民医院和武乡县人民医院在收取麻醉费和床位费后,又分别收取品费、床上用品费27.38万元和12.9万元。
二、医院药品销售乱加价839.44万元。审计部门发现,有29所医院非招标药品乱加价839.44万元。2002年中阳县人民医院将西药、中药加价率由规定的15%和30%分别提高到30%和63%,仅一年就多加价35.56万元。招标药品中标价格普遍偏高。定襄县人民医院购进的4种药品招标价比市场零售价平均高出29.23%,长治市人民医院招标采购的250ml脑复康注射剂和1克头孢他啶注射剂,中标价分别为36.8元／瓶和38元／支,而市场零售价仅为6元／瓶和8.28元／支。一些招标药品虽然没有突破规定的最高限价,但平均加价率达28.5%,比非招标药品加价率高13.5个百分点,没有发挥招标采购对药品价格的抑制作用。
三、31所医院发放提成798.25万元。31家医院分别按检查人数、开药金额和介绍病人等发放提成费,其中,长治市第二人民医院对介绍来本院作心电图、CT等检查的人员分别按每例5元至80元的标准发放提成费77.31万元；永济人民医院功能检查按收费金额的10%、CT检查按每例20元的标准发放提成费43.56万元；阳泉市第一人民医院实行单机检查、单项检查提成,25个项目两年发放提成费102万元；交口人民医院按每张处方1元的标准发放提成费8.16万元。此外,审计中还发现有15所医院实行科室承包,共计发放奖金补助1505.9万元。
【关键词】 药品采购;管理制度;规范化
药品是医院为了保证医疗活动正常开展而储存的必不可少的特殊商品,是医院资产的重要组成部分,药品质量的优劣,直接关系到患者的身体健康乃至生命安全。也影响到医院的经济效益及健康发展。而加强药品的采购管理,规范药品的采购行为,是保证药品质量安全有效的前提。现就医院药品采购的规范化管理作一初步探讨。
1 药品采购管理组织规范化
医院根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规建立健全药品采购管理的各项规章制度,成立药品采购管理组织,由分管院长负责,成员包括药剂科、纪检、财务科、审计科及临床科室主任等,负责药品采购计划、新药引进、供货公司评价、药品品种、价格,采购合同及付款等环节的审核、监督。制定了新药引进、药品采购、储存、出库、药品调剂及临床科室的药品管理使用工作制度及操作规程。明确各岗位职责、权限,强化各流程的监督和制约,使各项管理制度合法、适用,全面系统,保证药品工作安全有序。
2 采购程序规范化
2.1 供货方的规范化管理 医院根据药品供应情况及医疗需求,按照药品集中招标采购工作制度等有关规定,建立合格供方管理制度、首营企业及首营品种审核制度供货公司的业绩考核制度等,确立药品采购主渠道,合理选择供货方。药剂科将供方的资料汇总整理,上报药品招标采购办公室,对供货方进行选择、评价。评价、选择的准则为:①药厂及经销商的生产、经营资质齐全,提供公司的营业执照、生产或经营许可证,GMP或GSP证书,授权委托书、身份证复印件等相关资质证明。②对供方的质量管理体系进行评价。所提供药品符合国家标准对供方提供药品的历史情况、质量状况、及其他使用者的经验,自身的顾客满意度水平、发生重大质量问题时的情况等信息进行评价。③对供方的履约能力、财务经营状况、价格及售后服务和支持能力如遇有药品近期发生不良反应等情况时供方的应变能力等条件进行评价[1]。经过评价、选择后,确立合格供方,并签订相应的采购合同。建立合格供方档案,药剂科留存备查。建立《合格供方名录》并由院长审批后生效,由药剂科负责合格供方的动态管理,每年对合格供方供货业绩进行评价,将供货不能满足规定要求的,报院长审批后,取消合格供方。根据供货需求及合格供方选择评价方法增补新的合格供方。通过对合格供方的规范化管理,及保证药品采购过程的及时有效,保证临床使用药品质量,也使医院的药品采购管理合理规范。
2.2 采购药品规范化
2.2.1 建立药品采购审批制度 医院药品采购由药剂科专职采购员进行采购,其他任何部门和个人不得行使采购权。普通药品的采购授权由药库保管根据各部门申请及库存情况,每周制定采购计划,交采购人员报药剂科主任审核分管院长审批后,根据医院的采购政策进行采购。新药的采购按照《新药引进管理制度》,由临床科室主任根据业务的开展情况填写新药申请表,报药剂科统一汇集整理,报医院药事管理委员会讨论通过,由药剂科组织采购,临床急需、特殊需要药品由临床科室主任填写急、特需药品申请单,报药剂科主任审核、分管院长审批后采购员方可采购。特殊管理的药品采购,包括麻醉、精神、毒性药品,易制毒药品、疫苗的采购等按照相关管理制度采购。
2.2.2 制定科学的采购计划,保持合理库存 药品采购在保证药品及时供应的同时, 要加速药品周转率, 合理控制库存。降低药品采购成本,提高药品占用资金的使用率。我们探索制定合理的采购模式,制定科学的采购计划。药库参照相对零库存的采购模式[2]及常用的ABC管理模式[3],在制定采购计划时充分考虑用药的季节性以及药品的有效期等诸多因素,根据我院基本用药目录及有关招标采购规定,每周制定采购计划,一般按照一月用量采购,对于一些有效期比较短、用量较为波动,采用少购勤购的原则,特需药采购为一次采购量,新药采购根据临床申请少量采购,并做好用药调查,及时与临床科室沟通,掌握新药的临床使用情况。对用量使用正常的新药进入医院药品基本用药目录常规采购。对半年用量很少的新药上报药事管理委员会淘汰使用,不再采购。
3 采购药品帐物管理规范
3.1 药品验收入库管理 对购进药品严格执行入库验收制度,由药库保管员及采购员根据药品随货通行单及发票核对通用名、剂型、规格、批号、批准文号、数量等,特别注意核对效期、数量、产地等,对进口药品保存《进口药品检验报告书》及《进口药品通关单》,对需冷藏的药品检查是否符合运输的标准。对实行批签发的生物制品核对《生物制品批签发合格证》及《生物制品检验报告书》,验收合格后填写相关验收记录,签字确认,交由药品会计入库。
3.2 药品出库管理 药库保管根据各领药科室提交的申请单,药库发药人员按领药单上的数量发放药品,发药时遵循先产先出、近期先出的原则。出库单一式三份,领药科室和药库各保存一份,领药人员与发药人员各自签字后存档。一份交会计上报财务科。
3.3 药品储存管理 药品入库验收后,药库保管员根据药品的性状、储存条件进行分类存放、养护和发放。药库标识明确,按照药品的质量状况标识为待验区、退货区、不合格区、合格区、发货区。按“先产先出,先进先出、易变先出、近期先出”的原则发放药品[4]。药库每季度盘点一次,并有财务科人员参加监督核对。
3.4 药品采购记录管理 采购记录是证明药品采购的合法性、真实性、完整性及准确性的前提。包括采购计划单、入库单、出库单、科室申请单、药品验收记录、采购合同、合格供方档案、药品的价格文件、相关药品的变更资料等由专人负责整理归档保存备查[5],记录必须真实、完整,不得随意涂改,并有相关授权人员签字确认。
3.5 药品付款管理 由审计科对采购药品发票、入库单、采购计划、采购合同等相关凭证进行审核,确认是否有相关人员的审批、签字,入库单的药品与计划是否一致,是否按照相应的合同条款执行,审核无误后,交由财务科进行相应的付款处理。
总之,健全药品采购管理制度,规范药品采购流程,对药品采购的各环节加强控制监督管理,才能保证药品采购工作的规范有序,保证药品质量,维护患者和医院的共同利益。
参 考 文 献
[1] 张文丽,嵇云. 医院药品采购质量管理中供方评价方法.医院管理杂志,2002,9(4):375-376.
[2] 毛晨梅,蒋云,王诚,等. 医院药品相对零库存在药品采购中的应用.抗感染药学,2009,6(1):69.
[3] 李滔,胡欣.医院药房库存药品ABC法分类管理.首都医药,2004,11(16):4.
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