（一）制定卫生行政执法规定，进一步规范办案程序、案件行政裁量权基准运用与案件审批。认真做好行政复议、行政诉讼相关工作。
（二）依法开展行政许可（审批）工作。认真开展行政许可清理工作，按要求实行一站式办理，进一步明确许可事项的办理程序与时限。
（三）认真做好行政执法指导案例工作。按县法制办的要求，7月底前报送2个行政执法指导案例。
二、贯彻落实《省规范性文件管理办法》、《省政府服务规定》
（一）认真贯彻落实规范性文件的审查备案制度。对规范性文件严格实行“三统一”（即统一审查、统一登记和编号、统一公布）；制定规范性文件时严格按照要求开展合法性、实用性审查，并及时上报备案。对以本单位名义的规范性文件必须提交局务会议集体讨论决定后；对县政府规范性文件草案征求意见经分管局长审核、主要负责人审签后按期反馈。
（二）认真开展规范性文件的清理工作。根据县人民政府提出的规范性文件清理要求，对我局制订的规范性文件及时清理、登记。
（三）严格落实《省政府服务规定》。制定2013年基本公共卫生服务项目实施方案，要求各医疗卫生单位认真开展十一项基本公共卫生服务项目，切实满足人民群众的基本公共卫生需求。
三、工作要求
（一）明确责任分工。调整县卫生局依法行政工作领导小组，由任组长任副组长，为成员，领导小组下设办公室，办公室地点设局法制与卫生监督股，由兼任办公室主任。依法行政工作领导小组负责研究和部署本系统依法行政工作，领导小组办公室及相关股室、执法机构负责组织实施。
【关键词】 医疗机构;行政处罚;案例;分析
随着社会经济的发展，流动人口的增加，医疗服务需求快速增长，医疗市场竞争越来越激烈，致使医疗机构超范围行医和聘用非卫技人员等违法行为时有发生，扰乱了医疗市场秩序，损害了群众的健康利益。现将威海市卫生局卫生监督所2007-2008年立案查处的65起医疗机构行政处罚案例进行分析，旨在找出医疗机构存在的违法问题，为进一步规范医疗市场、整顿社会主义市场经济秩序、提高综合执法能力提供依据。
1 资料与方法
收集2007年1月至2008年12月，两年威海市卫生局卫生监督所所有立案查处的医疗机构行政处罚案例共65 起，进行分析。所有立案查处的案件均参照国家或山东省或威海市的相关法律法规进行，并均顺利执行。
2 结果
65例行政处罚案例违法主体分布见表1，案件案由见表2，处罚种类见表3，处罚程序及金额见表4。表1 行政处罚案例违法主体分布表2 行政处罚案例案件案由分析
案由案例数构成比( %)未取得《医疗广告审查证明》擅自医疗广告2843.1使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作1624.6超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动1218.5未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动710.8出借(或转让、出卖)《医疗机构执业许可证》23.1合计65100表3 行政处罚案例处罚种类
处罚种类案例数构成比( %)罚款4467.7警告2132.3没收违法所得1015.4吊销诊疗科目35.7没收器械23.1吊销许可证11.5表4 不同程序的处罚金额分析
3 讨论
分析文中报告的65个医疗机构行政处罚案例，医疗机构中个体诊所和门诊部存在问题较多，处罚原因以违法医疗广告为主，占43.1 %，其次有使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动等问题。
个体诊所和门诊部是医疗服务的重要力量，是对公立医疗机构的有力补充，但由于个体诊所和门诊部在人员技术上和投资额上相对公立医疗机构有所差距，对有关法律法规重视和理解上也有距离，在医疗市场的激烈竞争中出现了较多问题，违法事实主要有使用非卫生技术人员、出借或出卖《医疗机构执业许可证》、超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动和违法医疗广告等方面。医疗广告审批与管理分离，广告监管体系乏力，执法难度大，打击力度不够[1]。部分医疗机构受利益驱动，忽视国家的法律、法规，违规虚假医疗广告，利用名人的社会效应，宣称“专治疑难杂症效果显著”，夸大疾病的诊疗效果，误导或欺骗消费者。
从案件案由来看，未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的案件仅为7例，占10.8 %，说明近几年关于打击无证行医的专项整顿已见成效，所采取的媒体宣传、社会公示、专项整顿、监督举报等举措非常得力。从结案来看，所有案件均自觉履行且完全履行，未发生行政复议和行政诉讼，说明行政管理相对人对执法部门的执法行为及行政处罚的认知度较高。
鉴于威海市医疗机构行政处罚案的特点提出以下建议：(1)加强立法，完善法律法规。现行医疗服务行业管理法律法规较之现状相对滞后，有的条款可操作性不强[2]。迫切需要对现有的一些法律法规进行必要的修订和制定新的法律法规或地方实施办法以适应卫生监督执法的需要，使卫生事业的发展和管理真正做到有法可依、有章可循。(2)加强综合治理，特别是医疗广告的监管涉及到广电、工商、卫生、药监、中医药等多个行政管理部门，要加强协调，明确他们在医疗广告执法中的职责和义务，各个部门需要各司其职，积极配合，从防范、查处、曝光3个关键环节入手，形成全社会齐抓共管的局面[3]。(3)创新监督机制，实行医疗卫生机构试行不良执业行为记分管理与量化分级管理制度。将医疗机构量化分级管理与不良执业行为记分管理有机结合，加强卫生监督力度，强化医疗机构诚信执业建设，有力规范医疗机构执业行为。(4)充分利用媒体的作用，多形式、多渠道宣传法律知识，举办法律法规培训班，提高医疗机构法定代表人、负责人和卫生技术人员的法律水平和自我保护意识。同时，加强卫生监督员的法制教育和业务培训，全面提高执法水平和业务素质，为规范医疗服务市场，保护人民群众的生命健康和合法权益做出贡献。
参考文献
[1] 黄世金.我国医疗机构监督管理的现状与面临的挑战[J].中国卫生监督杂志，2004，11(5):257-258.
1 食品卫生监督的现状
随着我国国民经济持续稳定的快速发展，个体经济作为国民经济中的重要组成部分，也得到了迅猛的发展。在如今的食品生产经营中个体经营者占了很大的比例。2005年宁波港辖区内的个体经营者比例占78％。由于这些个体经营者卫生意识淡薄、流动性大等特点，违法行为屡屡发生。据统计2003-2005年我辖区内的违法案件，个体经营者占到了80％，个体经营者已成为卫生行政部门监管的重点和难点对象。分析处罚案件案由，因个人卫生不符合卫生要求，餐(饮)具不符合卫生要求，环境(场所、设施)不符合卫生要求，违反健康管理规定及无证生产经营食品等案由而立案处罚的案件，占所有案件数的80％以上，这与邱从乾、陈雪珠等分析报道的近90％基本一致。这些违法行为具有事实清楚，法定依据明确，取证简单，违法行为相对较轻等特点。依照《食品卫生法》有关条款，结合日常监督工作经验，对此类的违法行为如果处罚较轻(50元以内)，起不到警示作用。处罚较重(高于1000元)，个体经营者容易产生抵触情绪，有时易造成执行难的尴尬局面。而处罚额度控制在100～1000元之间，他们比较容易接受，并能起到较好的警示教育作用，同时也充分体现了处罚与教育相结合的原则。如果对个体经营者实施1000元以下的罚款，都采用一般处罚程序来执行，这将极大地加重卫生行政部门的执法成本，降低执法效率，在现实的情况下也是不可取的。
2 个体经营者性质的界定
根据(行政处罚法)规定，行政相对人分为公民、法人或其他组织3类，简易程序中规定，对公民最高处罚金额为50元，其他两类最高处罚为1000元。因而行政相对人性质的界定对简易程序的实施尤为重要。对于个体经营者到底应该是属于公民范畴，还是其他组织范畴，目前有不同的观点，有关法律法规也没有明确的界定。我们认为，个体经营者在生产经营食品时，是以其登记的字号名称的名义在经营，并且往往聘用其他人员一同参与经营，所以应该认为是一种组织活动，而非个人行为，其性质应归属于其他组织范畴。
3 应用中注窟的问题
简易处罚程序的应用是以保障行政效率为主要宗旨，适用简易程序的前提条件是违法事实确凿并有法定依据。所谓的违法事实确凿是指被处罚当事人的违法事实必须清楚，证据充分。而有法定依据是指违法行为必须是卫生法律法规明确应给予处罚的行为。同时处罚的种类也是应注意的，例如较大数额的罚款、没收违法所得、责令停产停业、吊销卫生许可证等卫生行政处罚是不能适用简易程序的。简易处罚程序作为一般处罚程序的有力补充，在实施中还必须严格依照法定程序进行，例如执法人员身份的表明、向当事人告知处罚的事实、理由和依据、告知当事人的权利、听取当事人的陈述及申辩等必要的程序均不可省略。否则，会使卫生行政处罚的合法性和有效性受到影响。
4 建议
一、开展创建活动，推进卫生法制建设
2009年，*市卫生局党委明确提出要创建“六型”机关，其中一项重要内容就是建设“法制型”机关，机关自身的法制建设被提到了前所未有的高度。市局调整充实了依法治理领导小组和推行行政执法责任制领导小组，党委书记、局长顾建钦同志亲自担任组长，班子成员任副组长。领导小组定期召开会议，听取法制工作汇报，研究依法行政和普法依法治理工作。部署开展了依法行政示范单位创建活动和依法治院先进单位创建活动，以创建活动为载体，全面推进卫生系统的法制建设。
二、突出重点，法制宣传教育向广度和深度发展
（一）着力加强执法单位的法制宣传教育工作。
作为我市“三个重点”法制宣传教育活动所确定的重点行政执法单位，我市各级卫生行政部门2009年着力加强行政机关和卫生监督机构的法制教育和执法培训工作。一是组织执法人员结合自身实际，开展了“查执法理念、比执法作风、看执法行为”的讨论和交流活动。二是坚持“走出去、请进来”的学习教育原则，通过发放行政执法问卷调查表、聘请机关作风建设监督员等方式，广泛收集社会各界对卫生行政执法工作的意见和建议。三是开展针对性法制教育。结合单位执法工作实际，从群众意见最大、投诉最多、最容易出现违法的问题入手，强化社会主义法治理念教育，促进严格执法、公正执法、文明执法。7月7日特别邀请*大学法学院副院长沈开举教授为我市卫生系统管理核心团队成员和局机关干部近300人授课，讲座题目是“依法治国，构建法治政府”。为进一步提高卫生执法水平，市局还委托市卫生监督所精心组织了12个培训课目，在全市范围开展执法技能培训，参加学习的卫生行政执法人员共计1870余人次。
（二）巩固依法执业教育成果，推进医院法治化管理
举办了8期母婴保健技术培训班，培训内容包括母婴保健方面的法律法规，全市共2200多人参加了学习考试。通过不断加强依法执业教育，医务人员普遍增强了依法维权、依法履行义务、依法承担责任的意识，执业行为更加严谨、规范。在全市二级以上医院开展了“依法治院先进单位”创建活动。各医院对照创建标准，结合实际制定创建方案并认真组织实施。此项活动已在全系统展开，活动要持续到2009年年底。
（三）以考促学，抓好全系统劳动合同法学习考试活动
深入开展劳动合同法学习宣传考试测验活动，为劳动合同法在我市卫生系统的实施营造良好的舆论氛围和广泛的思想基础。坚持以考促学，除机关人员按要求参加市依法治市办组织的考试外，市卫生局还于12月份组织了直属医疗卫生单位领导干部劳动合同法考试，市直单位的106名领导干部参加了考试。为扩大普法教育覆盖面，构建和发展和谐稳定的劳动关系，市直各医疗卫生单位于12月15日前普遍组织了一次本单位的劳动合同法测试答题活动，共有7200多名在职在岗人员参加了测试。
（四）广泛开展社会普法宣传
加强互联网法制宣传教育工作，依托*卫生信息网开设的法律法规专栏，在醒目位置宣传食品卫生法、医疗机构管理条例等卫生法律法规和行政许可法、行政处罚法等行政法律法规。以12.4法制宣传日、《食品卫生法》宣传周、《职业病防治法》宣传周、打击非法行医专项行动为契机，全市各级卫生行政部门组织车辆、人员，深入乡村、社区、学校、企业开展宣传活动，向社会大众重点宣讲食品卫生知识、职业病防治知识、安全就医知识，增强他们的卫生意识和依法维护自身健康权益的能力，取得了良好的社会效果。据统计，2009年我市卫生系统开展法制宣传，共出动车辆160多台次，人员1150多人次，发放宣传资料157000余份，接受群众现场法律咨询2600多人次。
三、强化责任，依法行政工作得到全面加强
（一）推行卫生行政执法责任制成效显著
结合市、县政府开展的行政执法责任制考评工作，我市各级卫生行政部门和卫生监督机构进一步加强了执法考评工作。市局制定了行政执法责任制评议考核方案，对机关内部处室和受委托执法单位的行政执法情况进行考评。市卫生监督所作为我市卫生行政执法责任制示范单位，设立了文书使用管理情况、举报投诉案件的查处情况、执法案件办理情况、案卷质量的评查等十余个考评项目，并逐项制定了量化评分标准。通过日常考评、季度考评、年终考评和社会考评相结合，全市卫生行政执法人员责任意识普遍增强，工作的积极性和主动性进一步提高，办案质量也有了明显提高。参加省卫生厅“百案评奖”活动，取得了1个一等奖、4个二等奖、4个三等奖的优异成绩。
（二）卫生监督稽查工作进一步加强
在做好市级执法考评的同时，市局还通过开展卫生监督稽查活动，强化卫生监督内部制约机制，加强对全市卫生系统执法工作的监督指导。年初下发了卫生监督稽查工作要点，要求重点加强卫生监督机构稽查能力建设。11月份组织两个考核组，对各县（市）、区卫生监督机构人员编制及独立运转情况、内部稽查机构的建立及稽查工作开展情况、卫生行政许可、行政处罚情况进行检查。检查结果以稽查通报形式下发，有力地规范了各县（市）、区的卫生监督工作，促进了执法责任制的落实。
（三）卫生行政执法行为进一步规范
着力规范医疗机构设置审批及执业许可行为，成立了包括各方面专家共109人的*市医疗机构评审委员会。严格执行阶次制度，切实规范罚款自由裁量行为。*市卫生局罚款自由裁量阶次制度建立以来，全体卫生监督人员能够严格按照制度行使自由裁量权，使制度在执法实践中得以检验，在执法文书中予以体现。2009年没有发生违反自由裁量阶次制度擅自实施罚款的行为，杜绝了行政罚款的随意性，树立了卫生执法队伍的良好形象。
（四）规范性文件法制审核备案工作得到加强
从源头上规范行政管理行为，编印《规范性文件管理制度汇编》一书，并发放至各县（市）、区卫生局。通过组织机关工作人员认真学习，进一步强化法制审核备案意识。2009年*市卫生局上报备案规范性文件35件，印发的文件全部经过法规处审核。开展规范性文件清理工作，对2009年以前的规范性文件进行清理，分别作出继续有效、废止、失效的决定，并向社会公布清理结果，确保了文件的合法有效。积极配合市政府的清理工作，对由市卫生局主办以市政府名义印发的26份规范性文件提出了清理意见。
（五）完成行政执法目录和重大具体行政行为备案工作
接受行政层级监督，认真开展行政执法目录和重大具体行政行为备案工作。我市各级卫生行政部门2009年度办结的行政许可、行政处罚案卷目录和重大行政行为决定书都按季度及时报同级政府法制部门进行了备案，做到了有案必备。
（六）依法开展行政执法委托
根据《*市人民政府关于委托实施行政执法事项的若干规定》和卫生监管工作的实际需要，在充分调研论证的基础上，*市卫生局于2009年9月份同郑东新区管委会、郑东新区卫生监督所、*高新区管委会、高新区卫生监督所、*火车站地区管委会等五家单位签订了行政执法委托书并报市政府备案。委托书中明确了委托事项、委托权限和法律责任，为在上述地区顺利开展卫生行政执法工作奠定了法律基础。
（七）做好政府信息公开工作
认真落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，严格按照政府信息公开条例规定的内容、程序和方式，及时、准确地向社会公开政府信息，确保公民的知情权、参与权、表达权、监督权。凡是职责范围内应主动公开的内容都予以公开。2009年5月1日政府信息公开条例正式施行以来，市局已主动公开掌握的各类政府信息达467条，办理信息公开申请1件。信息公开申请渠道畅通，公众可以当面申请也可通过信函、电报、传真等形式提出申请或通过网上填写电子申请表申请。为方便公众查阅、获取政府信息，*市卫生局编制了信息公开指南，在*卫生信息网上开设了政府信息公开专栏，及时和更新政府信息。
（八）认真办理行政复议、行政应诉案件
积极宣传行政复议制度，认真办理行政复议、行政应诉案件。市卫生局2009年办结行政复议案件1件，行政应诉案件4件，其中赵正军诉*市卫生局不受理申诉案，进一步明确了食品流通环节的监管应由工商部门负责，对当前加强部门协调，共同做好食品安全监管工作具有指导意义。
四、积极开展法制调研，认真参与规章清理
[关键词]卫生;行政复议;案例
一、案例简介
行政复议申请人,王某,男,45岁,系A省A市A区居民。被申请人,A市卫生局。申请人王某于2003年4月30日在A市市立医院做骨外科手术失败。实施手术者为张某。张某,2001年大学毕业后到A市市立医院骨外科工作,2002年9月参加了全国医师资格考试,成绩合格,2002年12月1日获得执业医师资格,2003年底领到执业医师资格证书,但未进行医师注册。王某多次要求A市市立医院及张某进行人身损害赔偿未果。2004年6月7日王某向被申请人A市卫生局请求认定张某诊疗行为为非法行医。A市卫生局于2004年7月15日给予书面答复,认为张某直到2003年底才拿到执业医师资格证书是因为证件制作、上报验印有个过程,因此不能认定张某诊疗行为为非法行医。王某不服,于2004年7月20日向A省卫生厅提出行政复议申请,以张某没有医师执业证书,不能单独实施医疗手术为由,请求撤销A市卫生局作出的不能认定张某诊疗行为为非法行医的答复。
二、审理经过
A省卫生厅接到申请人王某的行政复议申请以后,经过审查,于2004年7月23日受理了此案,向王某寄发了受理通知书,同时向A市卫生局寄发了提出答复通知书,要求A市卫生局在接到通知书之日起10日内提交书面答辩,并提交当初作出具体行政行为的证据、依据。
A市卫生局于2004年8月5日向A省卫生厅提交了书面答复意见及相关证据材料,认为张某未能向卫生行政部门申请执业注册是因为当时正处于“非典”的特殊时期,属于不可抗力,A市卫生局对此没有解释权。张某实施手术有上级医师台下指导,不属于单独执业。
A省卫生厅经过书面审理,于2004年9月22日做出行政复议决定,撤销A市卫生局作出的不能认定张某诊疗行为为非法行医的答复。
三、案件分析
(一)此案是否属于行政复议范围?
有办案人员提出,王某与A市市立医院及张某发生的医患纠纷属于民事纠纷,王某应该向法院提起诉讼而不应该请求卫生行政机关认定张某属于非法行医,因此对于王某提出的行政复议申请应当不予受理。
根据我国行政复议法第二条和第九条的规定,只要公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益,就可以提出行政复议申请。行政复议法第六条以列举的方式明确了行政复议范围。从中可以看出,行政复议是针对具体行政行为而言。本案是否属于行政复议范围,关键看A市卫生局的答复是否属于具体行政行为。具体行政行为,是相对于抽象行政行为而言的,是国家行政机关依法就特定事项对特定的公民、法人和其他组织权利义务作出的单方行政职权行为。从类型上讲,行政机关依法裁决公民、法人或者其他组织之间权益争议的活动称为行政裁决,行政裁决是具体行政行为的一种。A市卫生局对王某和A市市立医院的医患纠纷作出认定答复是行政裁决,也就是一种具体行政行为,这种行为属于行政复议范围,应予受理。
(二)如何进行事实认定?
本案中,申请人王某在申请书中提到,是张某单独对其施行的手术。而被申请人采信的是A市市立医院的主张。A市市立医院称张某实施医疗手术有上级医师指导,不属于单独实施手术的情况。A市市立医院还出具了上级医师李某于2004年7月7日签字的书面证明。在证明中,李某提到张某接诊王某后就向其请示,李某给予制定手术方案,然后张某在其指导下完成手术。
如果王某的说法成立,则存在张某单独实施手术的事实;如果A市市立医院的说法成立,则张某不是单独实施手术,其上级指导医师李某承担手术失败的主要责任。如何进行事实认定?
在这个问题上,病历记录对事实的认定起到了关键的作用。事实不可能重复。但是事实发生以后,总会有证明事实的信息保存下来。在医疗纠纷中,病历记录是证明事实真相主要证据。如果院方没有按照法律规定正确书写病历造成不利的法律后果,也只能以原始病历记录为判断事实的依据,因为“以事实为依据”诉求的只能是法律事实。在本案中,病历中明确记载手术者为张某,并无医师李某的签名纪录。由此可以认定,是张某单独实施的医疗手术。
(三)不可抗力能否成为适用理由?
A市卫生局在书面答复意见中认为张某未能向卫生行政部门申请执业注册是因为当时正处于“非典”的特殊时期,属于不可抗力。这种理由成立吗?
所谓不可抗力,是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 引起不可抗力的原因有两种:一是自然原因,如洪水、暴风、地震、干旱、暴风雪等人类无法控制的大自然力量所引起的灾害事故;二是社会原因,如战争、罢工、政府禁止令等引起的。不可抗力因公民个人不能预见、不能避免而成为民事活动中适用的一种免责理由。
本案中,“非典”的发生人们不能预见、不能避免,属于不可抗力,人们正常的行为也因为政府采取的控制、防治“非典”措施受到了限制。但是“非典”的发生与张某没有申请医师执业注册的行为之间是否有必然因果关系呢?
答案是否定的。我国《执业医师法》规定,取得医师资格的,可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医疗、预防、保健机构也可以为本机构中的医师集体办理注册手续。可以看出,张某有两种途径申请医师注册。在科技发达的今天,张某完全通过信函、电传等形式与当地卫生行政部门联系申请医师注册。“非典”的发生与张某不申请医师注册之间没有必然因果关系,因此以“非典”的发生属于不可抗力作为不申请医师注册的抗辩理由是不成立的。
(四)本案的法律依据
我国《执业医师法》第十四条第二款规定:未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。本案中,张某虽然于2002年12月1日取得了执业医师资格,但是并没有进行医师注册取得执业证书,因此按照法律规定不能从事医师执业活动。
《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》(卫政法发[2004]178号)中规定:取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的,按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。《医疗事故处理条例》第六十一条规定:非法行医,造成患者人身损害,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。
根据以上法律规定,可以得出明确结论,张某在无医师执业证书的情况下为王某施行了医疗手术,手术失败,张某的医疗行为应认定为非法行医。
非法行医现象对广大群众的身体健康存在了很大的安全隐患，2005年以来，国家对非法行医行为一直保持着高压态势，但非法行医行业一直是暴利行业，长期以来一直有不法行医人员一直从事非法行医工作。各地驻军医院也普遍存在面向社会收治患者的行为，随之而来的就存在将本院的科室向外出租、承包的现象，笔者以一起某驻军医院出租承包科室构成非法行医案件处理后引发的思考为例对现行的法律、法规进行了进一步的对比、分析，提出如下个人见解。
1案情简介
1.1案情介绍2010年5月22日，某市卫生局卫生监督所接到群众举报，反映我市某驻军医院有将院内科室出租、承包行为。6月5日，卫生行政执法人员到该医院进行了现场调查并进行了取证，经查，该驻军医院的生殖医学门诊是由院方承包给陈某的，由院方出房屋、陈某出设备、医务人员，在生殖医学门诊中设有独立的药房、收款、化验室等科室，医院不负责对生殖医学门诊日常管理，只是按经营收入的四、六分层，院方拿四、陈某拿六，对在场的医护人员索取执业医（护）师证时，在场的医生朴某、张某、姚某，护士刘某、蔡某、姜某，检验师陈某等人均不能出示相关的执业医（护、检验）师执业证书。在对院方和陈某进行询问时，院方副院长承认与陈某有协作关系、有经济往来，在检查门诊登记时，执法人员还发现，该门诊未按卫生行政部门的要求将法定传染病的病人上报。卫生行政执法人员当场对该门诊责令停业，同时对该门诊2010年3月1日――6月20日的结账交款单进行了封存。从2010年3月1日――6月20日的结账交款单来看，共收取非法所得385093.70元。
1.2处理建议该门诊的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款和《医疗机构管理条例》第二十三条第一款；依据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条第一款和《医疗机构管理条例》第四十六条第一款之规定，经合议并报上级主管部门批准，给予该门诊如下处罚：取缔生殖医学门诊；罚款人民币壹万元整。
2案例分析
此案件是某市卫生局卫生监督所负责全市打击非法行医专项行动中所查处的大要案，所面对是以前的监管盲区。此案的圆满结案与市政府、市卫生局领导的高度重视分不开的，与办案人员认真调查取证取得了充足的证据分不开的，从结果来看貌似达到了预期效果。但深究起来，这个案件本身的问题适用于非常多的法律，对未获得《医疗机构职业许可证》的医生从事医疗活动实施处罚的时候，处罚的方式根据《执业医师法》以及《医疗机构管理条例》都是可行的，或者是根据两个法律综合处罚也是可以的。这是执行处罚的进程中值得探讨的问题，对应这个情况，我仅表达自己的看法。
2.1根据《执业医师发》处罚的可行性《执业医师法》第三十九条规定：“没有经过批准私自开设医疗机构进行医疗行为的，由县级及其以上卫生部门给予取缔，并没收其相关器械及药品，同时罚款十万元以下：吊销医生的执业许可证：对病人造成损失的，要承担对应的赔偿义务；造成犯罪的，要追究其刑事责任。”
《执业医师法》所针对的是医生。第三十九条法律所定义的为没有经过批准私自开设医疗机构的医生。因为陈某属于合格的执业医生，所以是否有承包或出租的事实是判定的关键所在。
而采用这一条还有相应的问题，《执业医师法》对应的范围是获得资格证的医生，且处罚是包括没收其相关器械及药品，同时罚款十万元以下及吊销医生的执业许可证，执行处罚的难度相应较高。
2.2根据《医疗机构管理条例》处罚的可行性《医疗机构管理条例》中第二十四条规定：“任何单位或者个人，在没有或者《医疗机构执业许可证》以前，不能实施诊疗活动。”而第四十四条规定：“违反本条例第二十四条规定，由县级及县级以上卫生行政部门责令其停止执业活动，并没收非法所得和药品、器械，还可以根据情况罚款。”
而采用《医疗机构管理条例》来进行处罚的话，也存在对应的问题。抛开立法先天的矛盾地方不谈，依照卫生部的《关于对医疗市场监督执法中有关法律适用问题的批复》（卫政法发【2005】81号）：针对个人没有获得医疗机构职业许可证违法设置医疗场所开展医疗活动的单位或个人，要依照《医疗机构管理条例》第四十四条中的对应条例实施处罚，但从本案来看是符合这一条的。
2.3根据两个条例来进行合并处罚的可行性关于根据两个条例进行合并处罚的争端是来源于2005年11月时，卫生部了《关于取得医师执业证书的医师在家中擅自诊疗病人造成死亡使用法律有关问题的批复》（卫政法发【2005】428号），根据批复可以知道，医生要在其注册的医院工作。无论个人或者是单位，在没有获得《医疗机构执业许可证》以前，都不能实施医疗活动。倘若违反上述规定，将依照具体情况，按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《职业医师法》第三十九条给予处罚。而这个批复中所表达法律依据是用的和字，好像采用合并处罚相应较为合理。
2.4本案例的法律依据在我看来，一是这两个批复的时间是不同的，后面的拥有优先权。二是后作的批复相当于对前作的批复进行一个补充说明。所以，我个人观点更偏向于合并处罚。
3讨论与思考
3.1为什么驻军医院在重大压力下还承包、出租科室行为？我们调查中发现，多年来，驻军医院一直游离与地方卫生行政部门监管之外，这就造成驻军医院领导缺乏对出租、承包科室行为的严重性有充分的认识，甚至是知法犯法，他们认为只要没有人举报，一般卫生行政部门是无法查出来的，取证也很困难，因为，他们所治疗的病人均存在着难言之隐不会举报的。
关键词卫生；行政处罚；问题分析；质量控制
卫生计生行政处罚是卫生计生行政部门实施卫生监管的重要手段，行政处罚案件的办理质量体现了卫生计生行政机关的执法水平，而卫生计生行政处罚文书既是卫生计生行政执法活动的重要内容，也是评价卫生计生行政处罚案件质量的重要载体［1］。卫生计生行政处罚案件办理不当将直接损害当事人的合法权益，并可能使卫生计生行政机关面临行政复议的变更或行政诉讼的败诉，甚至被追究责任的风险。笔者对浦东新区2011－2016年期间存在质量问题的卫生计生行政处罚卷宗进行了调阅分析，同时对一线监督员进行了问卷调查，进一步了解卫生计生行政处罚文书制作中存在的主要问题和产生的原因，并提出质量控制的对策和建议。
一、材料与方法
对浦东新区2011－2016年期间被行政复议变更、行政诉讼败诉、内部质量评分在95分以下以及因严重质量问题被撤销的共141份卫生计生行政处罚卷宗进行了调阅，主要从违法主体认定准确性、违法事实调查取证充分性、法律适用正确性、办案程序合法性和自由裁量合理性5个方面进行质量评估，了解卫生计生行政处罚中存在的问题和产生的原因。设计《行政处罚问卷调查表》对浦东新区卫生和计划生育委员会监督所的所有一线监督员进行了问卷调查，了解具体案件承办人员的年龄、性别、学历、职称、工作年限、工作态度和认知等方面对办案质量的影响。对上述调查内容通过Excel2003录入后转入SPSS软件进行分析，根据事先拟定的调查表对6年来浦东新区卫生计生监督机构制作的存在一定问题的行政处罚案件质量进行汇总分析，找出问题的根源并提出相应的对策。
二、结果
（一）案件分布
在所调阅的141份行政处罚卷宗中，内部质量评分在95分以下的案件94份，被人民法院发出司法建议书的案件42份，存在严重质量问题被主动撤销的案件2份，经行政诉讼败诉的案件2份，经行政复议被变更的案件1份。
（二）案件主要问题
2011－2016年案件主要问题，见表1.1．主体认定不清该问题占所有案件的15．6％，主要表现为：（1）没有对被处罚的自然人身份信息进行采集与核对。这种情形主要发生在无证经营行政处罚案件中，由于当事人逃逸、不配合调查等原因，执法人员没有进一步调查核实当事人的身份信息，仅通过当事人陈述和证人证言来认定被处罚主体；（2）没有对被处罚人的工商营业执照信息进行收集和确认。执法人员仅仅依靠卫生许可证的信息来确定被处罚主体，但很多情况下卫生许可证信息与工商营业执照信息往往存在不一致，而执法实践中一般以工商营业执照上的名称作为经营主体来进行确认。由于主体认定不清，一方面将导致行政机关作出的行政处罚决定无效，另一方面也会使行政机关面临行政复议或行政诉讼的风险。2．证据调查不充分该问题占所有案件的17．7％，主要表现为：（1）证据收集不全，依靠孤证认定违法事实；（2）书面证据没有经当事人签字确认；（3）收集的证据之间缺乏关联性，不能相互印证。（4）操作不规范，如采样过程不规范引起当事人对检测结果提出疑义。同样的，由于证据不足将导致行政机关作出的处罚决定在执行效力上大打折扣。3．法律适用不准确该问题占所有案件的9．2％，主要表现为：（1）法律引用不全，对于违反了多部法律规定的没有一一列举，而仅象征性地引用其中的一种或二种；（2）法律的条、款、项、目引用错误或引用不全；（3）法律名称使用简称，未按法律位阶依次引用。4．处罚程序错误该问题较为突出，占所有案件的40．4％，主要表现为：（1）案件受理后未在7日内立案；（2）案件存在逻辑循序错误，如同一监督员制作的现场检查笔录和询问笔录出现时间和空间上的重叠、文书送达时间早于作出决定时间等；（3）送达程序不规范，没有按照民诉法所规定的送达方式进行送达，比如将处罚文书张贴在经营场所的门上视为送达，事先告知书未有效送达等。5．自由裁量畸轻畸重该问题虽然所占比例不高，仅有2．8％，但无一例外因当事人不服处罚裁量过重而提请行政复议或行政诉讼，并有1例出现败诉。这为我们今后的处罚裁量敲响了警钟。6．执法文书书写不规范这是个具有普遍性的问题，占所有案件的51．1％，主要表现为：（1）语句表达不通顺；（2）文书出现错别字；（3）卷宗各文书中同一对象前后称谓不一致；（4）修改处没有当事人签字确认等。这些虽然对行政处罚最终的效力没有太大的影响，但暴露出了执法人员文书制作的不严谨。
三、产生原因分析
（一）个人能力因素
经调查分析，141份案件涉及第一承办卫生监督员51人，其中个人承办案件在3件以上的共19人，承办案件总和为98件，占案件总数的69．5％，监督员屡办屡错的比例较高，甚至在多次纠正的情况下部分监督员承办同类型案件的错误情况仍无改观，反映了个人能力和办案习惯的根深蒂固，是影响办案质量的重要因素。另外笔者研究还发现，案件质量的分布与监督员的学历、职称、工龄、所从事专业之间没有必然的联系。
（二）部门因素
经调查分析，141份案件中有85个案件集中分布在4个部门（浦东新区卫生监督机构共有16个一线执法部门），占案件总数的60．3％。反映了科室的管理和科室环境对监督员案件办理的质量具有重要的影响。
（三）办案认知因素
笔者对全所81名一线监督员进行了问卷调查，调查显示95．1％的监督员认为在办案过程中应依法依规处置各类违法行为，但同时所有被调查的监督员在办案认知上均存在或多或少的偏差，其中13．6％的监督员表示在实际办案过程中容易受到部门领导的意志和当事人态度的影响；28．4％的监督员认为自己的办案能力有限，单位不应当对自己提出更高的要求；46．9％的监督员坦言担心多做多错而不愿意主动承办处罚案件尤其是复杂的案件；更有60．5％的监督员认为当前工作负荷过重，没有必要把更多的时间和精力花费在案件质量的把控上，马马虎虎过得去就行。
四、对策与建议
调查分析结果显示，监督员在对待办案的认知上存在或多或少的偏差，行政处罚案件在质量上面还存在不同程度的问题，有的问题还比较突出，如果存在主要证据不足、适用法律错误、违反法定程序、超越职权或等情形，将使卫生计生行政机关作出的行政处罚决定无效，并在行政复议或行政诉讼中面临被变更或撤销的风险。即使是普遍存在的文书书写规范问题，虽然不至于影响到处罚决定的最终效力，但作为一份严肃的法律文书，间接反映了监督员的执法能力和水平，也应当引起足够的重视［2］。为此，笔者针对浦东新区卫生计生行政处罚案件质量中存在的主要问题和根源，从以下几个方面提出对策和建议：
（一）建立完善一套科学合理的卫生计生行政处罚案件质量评定标准，并在执法办案实践中由法制管理部门严格按照评定标准对每一份案件进行考评，考评结果及时反馈案件承办人员及其所在部门，并作纳入单位年终对个人及部门的考核内容，考核结果作为评优、人才培养和职务职级晋升的重要依据。
（二）建立健全内部行政处罚案件质量控制体系，对案件实施全程监督。即对重大案件、复杂疑难案件开展事前讨论，统一办案思路；明确案件承办人、承办科室负责人、法制审查、领导审核审批等岗位职责，在办案过程中严格落实行政处罚逐级审查、审批制度，及时发现并纠正问题；事后以随机抽查的方式对处罚卷宗开展稽查评估，并根据评估结果持续改进管理措施。
（三）针对行政处罚案件办理中的各个薄弱环节找出行政处罚案件办理的关键控制点，将相关的注意要点和操作要求汇编成册，方便监督员日常使用学习。
（四）结合执法实践中的热点、难点和突出问题，开展有针对性的业务培训，通过典型案例讨论、优秀案件点评、办案心得交流、以案释法讲座等形式提高对监督员业务培训实效。
（五）强化对卫生监督员的法制教育，牢固树立依法行政观念，克服不思进取、畏难消极情绪，同时辅以一定的激励措施，提高监督员执法办案的积极性。
参考文献
［1］司培合，王献梅．对1745份食品卫生现场监督笔录的评析［J］．职业与健康，2004，20（9）：65－66．
【摘要】目的：合理行使与控制卫生行政自由裁量权，切实保障当事人的合法权益。方法：加强卫生执法队伍建设，建立完善的执法管理制度，强化监督稽查。结果：卫生行政自由裁量权的行使得到规范，有效预防和控制了负面效应的产生，促进了全市卫生执法水平和质量的不断提高。结论：卫生行政自由裁量权的合理运用，除了卫生行政机关内部进行规范和监督外，还需要在立法、司法、程序、社会等多方面来实施全方位的规范和监督。
【关键词】卫生行政执法；自由裁量；控制
1 卫生行政自由裁量权的概念
卫生行政自由裁量权，是指卫生行政主体在法律所确定的原则、目的、范围和幅度内，通过自己的主观的合理判断而作出灵活选择的权力。
2 卫生行政执法自由裁量权行使中存在的主要问题
2.1 超越自由裁量权限。卫生行政主体超越了法律规定的职权范围，没有在法定的幅度和范围内行使自由裁量权。
2.2 自由裁量显失公平。由于卫生执法人员的个人工作能力、法律水平、认识水平等自身条件的局限性，以及易受一些不良外部因素的影响，在行使自由裁量权时，可能发生畸轻畸重的现象。
2.3 自由裁量权在具体行政行为中前后不一。一些执法人员从本部门、本地区的局部利益出发，以及从考虑相对人的社会地位、政治背景、经济状况等因素出发，对类似的事实、情节、后果作出不同的处理。
2.4 推诿拖延履行法定职责，消极不作为。行政管理的一个重要原则就是效率原则，如果违反这一原则，或者出于某种不廉洁动机而拖延履行法定职责，也是对行政自由裁量权的滥用。
3 规范卫生行政执法自由裁量权的具体做法
近几年来，本单位高度重视规范自由裁量权工作，把合理行使并控制卫生行政执法自由裁量权作为推进依法行政工作的关键，积极探索，努力创新，在实践中取得了明显成效。
3.1 以培训为基础，加强卫生执法队伍建设:我们始终把打造一支素质过硬的执法队伍作为提高卫生执法能力、规范卫生执法行为的重要举措，提出了培养“三全”卫生监督员的目标，即培养政治素质过硬、专业知识全面的“全能型”，胜任各种岗位、具备实践经验的“全职型”，反应快捷灵敏、工作高质高效的“全速型”卫生监督员。
3.1.1 加强政治思想和道德修养的培养教育。我们坚持全所职工每月初的政治学习制度，认真组织政治理论学习教育；各科室（分所）每月也组织相应的学习与讨论；同时不断强化反腐倡廉教育和“八荣八耻”教育，做到把荣辱观教育与日常卫生监督工作紧密结合起来，大力营造以廉为荣、以贪为耻的强烈氛围，教育职工树立公仆意识、责任意识、敬业意识，真正做到依法行政、文明执法、公正执法。
3.1.2 加强廉政建设，改进执法作风。我们每年与各科室、分所签订《行风与廉政建设目标责任书》，同时把执法活动置于社会的广泛监督之下，拓宽社会监督渠道，进一步扩大社会承诺范围，推行政务公开，执行公示制度。
3.1.3 强化业务培训，提高执法水平。围绕培养“三全”卫生监督员的目标，我们每年组织卫生监督人员分批参加市法制办举办的行政执法培训班，考核合格者方可申领行政执法证件；定期邀请省卫生厅、市法制办、市中级人民法院有关专家进行授课，适时安排人员参加全国、全省法律法规学习、培训、学术交流以及其他各种类型的函授和业余学习；每月举办卫生监督业务讲座，每年开展执法案卷观摩交流活动；从2004年开始至今，坚持每月编印《扬州卫生监督案例点评》，邀请专家对承办的案例进行分析，为卫生监督员提供了一个学习培训、促进提高的平台。
3.2 以制度为保障，促进卫生行政执法良性运行
3.2.1 建立完善的执法责任制。我们根据有权必有责的要求，进一步完善了卫生行政执法责任制及其配套制度，对执法责任范围、职责、权限、目标进行分解，以岗定责，避免出现执法越位、错位、缺位。制定了《行政执法过错责任追究办法（试行）》，把卫生行政执法过错行为全部纳入执法过错责任追究范围。
3.2.2 细化行政处罚自由裁量标准。按照市纪委及市法制办的要求，对照有关法律法规，坚持按岗分权、程序控权、监督制权，深入排查权力风险点，梳理主要职权，确定权力风险点及防控措施，制定了卫生许可、监督执法等多个环节的工作流程图、岗位职责、风险点及防范措施，梳理行政权力389项，制定规范了所有权力的内部运行流程，修订完善了338项行政处罚事项的自由裁量基准，并通过《扬州日报》等媒体进行公示，向社会作出规范事权承诺，从而进一步建立健全了权力规范运行机制。
3.2.3 明确执法流程。制定和完善了《卫生行政处罚流程》、《重大、复杂卫生行政处罚案件集体合议制度》、《卫生行政处罚案件卷宗评分细则》、《卫生行政许可承诺告知制度》等一系列工作程序、制度和规范，从而规范了受理、立案、调查、控制、处罚审批等各环节的批准和办理权限，全面落实“先取证后裁决”、合议、回避、事先告知等制度，推进了卫生行政执法管理的规范化、制度化。
3.2.4 深入推行卫生行政执法说明理由制度。为进一步规范全市卫生行政执法工作，提升卫生执法形象和社会满意度，2008年5月起，我们在卫生行政许可、卫生行政处罚、日常监督检查中全面开展说理式卫生行政执法活动，要求将说理活动贯穿于行政执法活动的全过程；办理的一般程序处罚案件要全部使用说理式执法文书，对案件事实、证据、程序、适用法律、裁量理由等充分说明理由，增强执法办案的透明度，切实保障当事人的合法权益。
3.2.5 定期开展执法案卷评查制度。每年采取随机抽查与各地筛选、报送案卷相结合的方式，对各地办理的卫生行政处罚和许可案卷开展一次评查活动，通过自评、互评、专家评审，评出优秀案卷、合格案卷和不合格案卷予以通报，分析案卷中的亮点和不足，有效地促进全市卫生执法案卷质量的不断提高。
3.3 以稽查为手段，确保自由裁量权正确行使:我们把卫生监督稽查工作作为防止滥用自由裁量权的重要手段，采取定期与不定期、专项与综合、自查与抽查相结合的办法，着重稽查卫生执法人员在案件查处、许可审查和日常监督中勤政廉洁、依法行政等情况以及有无显失公平、不作为、乱作为等滥用自由裁量权的行为，定期通报稽查情况，并将稽查结果作为综合目标考核的重要内容，与奖惩直接挂钩，实现权责相统一。为严防自由裁量权的滥用，杜绝行政处罚的随意性、盲目性，我们对所有一般程序处罚案件实行三级审查：承办科室负责人进行初审，稽查科组织百分制稽查审核评分，报领导审批；重大处罚实行集体研究，由局长办公会讨论决定。
4 规范卫生行政执法自由裁量权的思考
为了预防和控制行政自由裁量权产生的负面效应，必须坚持合法性与合理性原则，有效控制行政自由裁量权，以确保其合理运行。
4.1 立法控制: 首先，立法机关在授予自由裁量权时应当适当，在哪些情况下应当授予自由裁量权，哪些情况应当授予羁束自由裁量权，要慎重考虑。其次，立法中必须明确授予自由裁量权的目的，行使自由裁量权的原则。再次，必须明确规定只有法律有权授予自由裁量权。
4.2 程序控制:我国至今尚没有一部统一的行政程序法典，但从分散在行政法律规范的一些规定中，可以归纳出自由裁量权行使时应该恪守的一些基本原则，如表明身份、告知权利、说明理由、给予陈述申辩机会、听证、书面下达决定等等。要严格执行这些程序规则，督促行政自由裁量权的公正、合理行使。
4.3 司法控制:司法是权利保障的最后一道屏障，是对行政自由裁量权控制最有效的一种手段。但是行政行为合法审查原则是我国行政诉讼的基本原则，应当改变行政诉讼的合法性审查原则，凡是影响相对人合法权益的行政行为都应属于行政诉讼的受案范围，从而更好地加强对自由裁量权的控制。
4.4 健全执法监督体系:监督主体不仅有党、国家机关（包括立法机关、行政机关、检察机关、审判机关），还有新闻媒体、企事业单位、社会团体、基层群众组织和公民，要充分发挥他们的监督作用。对已有的行政复议、、行政监察等法定监督方式还应当根据需要继续补充、完善。同时，要对的人采取严厉的惩罚措施，并加强对监督有功人员的奖励和保护。
4.5 卫生行政执法部门的内部控制
4.5.1 权力公开。要积极推行“政务公开”，把所有执法依据、程序、标准、行政相对人的权利向社会公开，提高公开度和透明度。同时大力推行“开门审案”，积极探索全程说理式执法模式，接受群众监督，建立权责明晰、程序严密、运行公开、制约有效的行政权力公开透明运行机制，有效推动行政权力依法行使、阳光操作、透明运行。
4.5.2 责任追究。在科学合理的前提下，将工作责任层层分解，落实到内部各个机构和人员，再通过经常性的考核，监督其权力行使，评估其执法效率和水平，并以责任追究为突破口，解决权力制约问题。
4.5.3 提高卫生执法人员素质。一方面执法人员要树立正确的马克思主义世界观、人生观和价值观，不断加强政治理论和职业道德学习，提高自身修养素质；另一方面，卫生行政部门要加强培训，提高执法人员的办案能力和水平，同时进一步完善考核奖惩制度，严肃纪律，强化监督，使得队伍廉正而富有效率。
4.5.4 建立行政自由裁量基准制度。为防止不一致的自由裁量，可通过行政法规、规章或其它形式明确一个大致的自由裁量权行使标准， 在一定范围和程度内统一自由裁量的方式和内容，使自由裁量权受到限制。卫生行政机关也应通过自身搜集、总结、归类、汇编，形成一定范围的内部自由裁量运行规则。
4.5.5 强化权力内控。梳理主要职权，绘制行政权力内部流程图，确定岗位职责、风险点及防范措施。进一步合理划分工作职能，使决策、执行、监督职能相对独立行使，建立健全权力规范运行机制。特别要注意完善各项内部程序，认真落实合议、审批、评查、备案制度，强化对权力运行各个环节的控制，切实规范自由裁量权的行使。
5 结语
综上所述，权力是一把锋利的“双刃剑”，行政自由裁量权亦是如此，运用得好不仅能保证行政行为的合法性，还能增强相应行为的合理性，从而实现有效维护国家和社会公共利益，充分保护行政相对人合法权益的目的；运用得不好也会对行政相对人的权益造成重大的侵害。目前行政自由裁量权广泛存在于卫生行政执法领域，要真正实现依法行政，就必须有效地规范、监督、审查卫生行政机关对自由裁量权的行使。卫生行政自由裁量权的合理运用，除了卫生行政机关内部进行规范和监督外，还需要在立法、司法、程序、社会等多方面来实施全方位的规范和监督。
参考文献
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