目前我国是世界上儿童皮肤疾病发病率较高的国家之一，但是我国儿童皮肤病学人才的培养方式与发达国家仍有较大差距，导致我们在儿童皮肤病学基础研究与临床治疗领域缺乏创新型人才，也迫切需要进行临床儿童皮肤病学教学改革。通过分析儿童皮肤病学教学中存在的问题，提出临床儿童皮肤病学教学改革方法，以期培养更多高素质儿童皮肤病专科人才。
关键词：
儿童皮肤病学；临床教学；教学方法
儿童皮肤病是影响儿童身心健康的多发病和常见病，对于儿童皮肤病的防治是儿科医务工作者的一项重要任务。儿童皮肤病学作为一门独立的三级学科，近年来越来越得到重视。然而，随着儿童皮肤病学的发展，其教学工作也面临诸多新的挑战。传统的教学理念和方式滞后，无法适应该学科知识快速更新的要求。加之儿童皮肤病学临床研究的专业型人才缺乏，使得临床研究裹足不前。发达国家儿童皮肤病学临床教学模式不适于我国儿童皮肤病学临床教学实际，迫切要求在新形势下寻找更好的儿童皮肤病学临床教学模式，以推动儿童皮肤病学临床研究的快速发展[1]。我院作为一所三级甲等儿童专科教学医院，承担着本科生、研究生、进修生教学以及住院医师规范化培训工作，本文从儿童皮肤病学临床教学现状着手，结合目前先进的医学教学理念，对儿童皮肤病学临床教学改革提出几点建议。
1儿童皮肤病学临床教学现状
1．1教学理念落后
目前，医学模式已经从传统的生物医学模式转变为“生物-心理-社会”模式，这就要求儿童皮肤科医生在提高医疗水平的同时，培养良好的人文素质。目前，我国儿童皮肤病学临床授课教师在授课中，往往仅从生物医学模式予以讲解，使学生在理论学习及临床实践中局限于疾病本身，忽视了患儿作为一个个体的社会属性，这势必导致学生在未来的临床工作中缺乏相应的人文关怀。
1．2教材内容与临床实际脱节
儿童皮肤病学涉及多个学科知识，且随着儿童皮肤病学基础与临床研究发展迅速，特异性皮炎、湿疹、血管瘤、血管畸形等疾病的国内外诊疗指南日新月异。然而我国当前的儿童皮肤病教材知识比较陈旧，远远赶不上儿童皮肤病学研究的更新速度。比如，目前所使用的教材中仍将激素作为血管瘤治疗的金标准，而临床早已将普萘洛尔作为血管瘤的首选治疗药物。教材内容与临床实际脱节，导致学生对于新知识、新技术缺乏认知。
1.3教师不重视学生整体诊疗思维的培养
儿童皮肤病患者在罹患儿童皮肤病的同时可能合并多种其他疾病，这就要求医生有整体诊疗思维，不能把目光仅局限在儿童皮肤病一种疾病上。然而临床教学中，带教教师多围绕本学科单种疾病进行讲解，忽视了皮肤病在多系统的损害，不利于学生整体诊疗思维的培养
1．4教学方法不合理
目前，我国儿童皮肤病学课堂教学仍主要采用“填鸭式”教学方法，以教师为中心，教师传授理论知识，学生被动接受，不利于学生主动学习和思考能力的培养。
2对儿童皮肤病学临床教学改革的建议
2．1以“生物-心理-社会”模式理念指导儿童皮肤病学教学
根据“生物-心理-社会”模式，以单一病种为载体，在临床教学中将这一理念贯穿始终。鼓励学生与社会工作者协作，参与儿童皮肤病患儿及其家长的心理救助。同时，教师在临床诊疗过程中，兼顾儿童皮肤病患儿及其家长的心理和社会因素，注意培养学生的人文素质，比如注意保护患儿隐私、对患儿及其家属态度亲切、和蔼，注意在一些慢性易复发的皮肤病诊治过程中对患儿及其家长进行心理疏导。
2．2向循证医学、整体医学教育模式转变
目前，医学已经告别经验诊疗的时代，以数据为基础的循证医学已被广泛引用于临床医学的各个领域[2]。西方国家已将循证医学作为医学继续教育的重要内容，并作为其制订诊疗指南的主要依据。我国儿童皮肤病临床治疗广泛采用美国、欧洲儿童皮肤病诊疗指南以及我国卫计委统一制订的诊疗规范，因此，带教教师应将这些诊疗指南及诊疗规范用于儿童皮肤病临床教学中，并注重培养学生的循证医学观念，让学生掌握各种循证医学方法，指导学生利用循证医学思维，在临床实践中发现问题，寻找并评价各种证据，从而指导儿童皮肤病的诊断和治疗。我科作为三级甲等医院及临床教学医院的皮肤科，在临床教学中除了向学生传授儿童皮肤病内科知识，同时安排学生进行儿童皮肤病外科及儿童皮肤激光科轮转，通过全面系统的学习，使学生掌握儿童皮肤病综合治疗原则，树立疾病的整体观念。为学生提供更多的动手操作机会，为其将来成为一名合格的儿童皮肤科医生奠定坚实的基础。
2.3采取科学先进的教学模式
在临床教学中，儿童皮肤病学带教教师要掌握专业知识，改变传统“填鸭式”教学模式，采用先进的教学模式，进一步提高教学质量。例如，可采用案例教学法[3]，案例教学法是指将所授知识融入案例中，学生通过对案例进行分析和探讨，从而掌握相关理论知识，其目的在于提高学生分析问题和解决问题的能力。选择不同的符合教学大纲要求的典型案例，让学生以案例为先导，以问题为基础，通过查阅文献、课堂讨论及课后总结，增强学生获取知识的能力。如通过引入典型病例患者，让学生通过复习、查阅文献，对疾病的流行病学、临床表现、病理学等相关检查、治疗等知识融会贯通。在有限的临床教学时间内，最大限度地帮助学生形成临床思维，为今后的临床学习与工作打下良好的基础。PBL教学法[4-5]是以问题为基础、以学生为中心、以教师为主导的教学模式。教师围绕某种儿童皮肤病的诊治提出一些问题，先让学生提前查阅与此相关的文献资料，理论授课时，教师再在课堂上讲解这些知识，引导学生就该儿童皮肤病的诊治进行讨论，通过充分的讨论提出新的问题。教师对这些新问题给予解答，再让学生提前接触临床，引导学生用所学知识解决临床问题，对于早期培养学生的临床实践能力打下了良好的基础，培养了学生提出问题、解决问题、综合应用知识的能力。综上所述，我们需要进一步改变传统教学理念、方法及模式，适应新形势下儿童皮肤病学发展的需求，为培养更多高素质儿童皮肤病专科人才、更好地服务广大儿童皮肤病患儿做出努力。
参考文献：
[1]姚志荣．儿童皮肤病的研究现状和展望[J]．上海交通大学学报，2008，28（10）：1219-1223．
[2]李幼平，姚巡．循证医学回眸与展望[J]．医学与哲学，2006，27（5）：76-79．
[3]罗丽，杨莹，胡洁，等．案例教学法应用在皮肤科临床带教中的效果分析[J]．中外医疗，2014，33（5）：113．
总结蒙医儿科临床带教经验，我们对儿科学临床见习的教学方法进行了改革，尝试构建案例教学法、以问题为基础的教学法及多媒体教学等多元化教学方法为中心的系统整合型教学模式，以激发学生的探知欲，培养他们的自主学习和独立思考能力，并为带教教师提供可借鉴的教学方法，解决见习环节中可能遇到的难题，从而提高教学效果，为学生的下一步临床实习打下坚实的基础。
一、构建多元化教学为中心的系统整合型教学模式的意义
1.有益于教师素养的提升。现代医学发展趋于高度分化且髙度综合。一方面，各学科之间分工越来越细,专业领域的深度不断加深;另一方面,学科之间的交叉越来越多，相互协作和渗透成为趋势。所以，也要求医学教育必然朝着培养实践能力和思维能力较强的复合型高素质人才的方向发展。而传统以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的教学，主要注重理论知识的强化和惯性临床思维的传授，忽略了学生学习能力、科学思维能力及发现问题、解决问题能力的培养⑴。作为实施教学的主导者，教师的教学技能和自身素养尤为重要。在临床见习期，或因带教教师的工作繁忙，或因教学方法的单一，往往难以达到见习的教学目的。由此，我们根据带教内容的不同，要求带教教师将案例教学法、以问题为基础的教学法等多种教学方法运用于教学当中，使教学方法多元化，并将学习内容进行系统整合。这种革新，势必对教师教学观念的更新和自身素养的提升起到积极作用。
2.有益于培养医学生理论联系实际的能力。当今，高校生的高分低能、学历与能力不匹配现象已屡见不鲜。医学生毕业后所从事的是医病救人的神圣专业。所以，医学专业对学生实际能力的要求更高。所以，合格的医学生不仅要有坚实的理论基础、娴熟的操作技能，更要有发现问题和解决问题的能力。也就是能够将理论知识与临床实际相结合，应用理论知识解决临床问题的实际能力。然而，临床见习期是医学生由课堂步入临床的第一步，学生在这种 角色转换过程中，难免紧张和无所适从。任何单一的教学方法也不可能满足这阶段的教学要求。带教教师通过多元化教学手段，结合患儿的主要症状和体征，将相关知识进行系统整合加以讲解，可达到事半功倍的效果。
3.有益于提髙临床见习的教学质量。通常,我们在理论教学中能够充分注重采用先进的教学方法提高教学效果。而在临床见习中，往往侧重临床实际的直接灌输。而初涉临床的见习期学生，对每个医疗环节均较陌生。大量临库知识的满堂灌，反而难以消化和吸收。结合临床见习生的该特点，见习期的教学更需要教师运用不同的教学方法，提高他们的学习兴趣，以启发为重，由浅人深循序渐进，才有助于提高该期的教学质量。
二、多元化教学为中心的系统整合型教学模式的特点
(一）以多元化教学为中心
随着教学改革的深化，教学方法不断更新，多元化教学已经成为发展的必然。多元化教学为中心的系统整合型教学模式是迎合医学教学的发展，以案例教学法、以问题为基础的教学法及多媒体教学等为主的多元化教学方法进行教学，符合儿科课程特点并能够满足教学需要。
1.案例教学法。所谓案例教学法，是采用理论联系实际，应用所学知识解决实际问题的教学方法。在儿科各论部分的见习教学中，我们较多采用该方法。主要是结合典型病例，直接床头带教。总结和归纳患儿症状体征、分析检验结果和治疗情况、对比患者治疗前后的变化，从而把握疾病的诊疗全程。从中了解和记忆疾病的主要病理改变、临床特征,学习医生的临证思维以及诊治技术。该方法对提髙学生分析、解决问题的能力具有一定的指导意义。
2.以问题为基础的教学法。该教学法是以问题为基础的教学法,是我国目前医学课程采用的主要的三种常用教学方法之一。临床见习期的医学生尚缺乏逻辑分析、理论运用及临床思维能力。针对于此，我们采用在学生自学后老师提问，围绕问题进行指导和讲解的模式，让学生独立自主地发现、分析和解决问题，使被动学习转换为主动学习。这种方法不仅能够加深学生对问题的理解，而且对培养学生自主学习和批判思维能力有益。
3.多媒体教学。多媒体教学是实现教育信息化的重要手段，最具活力和前景。毋庸置疑，运用多媒体技术已经成为广大教育工作者改革教学方法、改进教学手段、提高教学质量的重要途径。受患儿及家属维权的影响，有些患儿及家属拒绝见习生采集病史和体格检査，更不必说进行胸穿、腰穿等诊疗技术操作。也存在某患可能连续几天都会成为学生的见习对象，产生逆反心理，不予合作的情况。也存在学生多，病人少的矛盾以及缺乏典型病例等等诸多因素。在这种情形之下，多媒体教学的优势得以彰显。我们利用多媒体技术，完全可以将典型病例、典型病变通过文图并茂的形势生动地表现出来，使学生过目不忘。另外，利用多媒体教学手段表现相同的内容，要比挂图、模型、投影等方式节省1/3时间，比板书、绘画等方式至少节省2/3的时间。所以，该方法在增强教学效果、提升教学质量方面卓有成效。
(二)注重儿科教学相关内容的系统整合
当今，随着人们生活方式、生活水平的变化，疾病谱也在不断变化，医务人员正面临着越来越复杂的健康问题的新挑战。西方医学已从经验医学时代、实验医学时代进入到整体医学〈系统医学）时代。即运用系统和综合集成的思维方式，将机体作为一个整体进行认识和研究。与此相同,蒙医学自古崇尚整体观，不仅视人体为三根七素相平衡，脏腑功能相协调的有机整体，更视人与自然为密切相关的整体。从而在整体层次上予以认识和研究。所以，我们医学工作者和教育者应该树立整体理念。整体观、系统论应该是我们工作的指南针。
1.基础知识与临床知识的系统整合。这里有两个内涵:首先是基础理论、诊断学等基础课程的理论知识与儿科临床知识的整合。另外，包含儿科生理、病理特点等基础知识和儿科疾病的诊治等内容的融汇整合。众所周知，蒙医儿科学是在蒙医基础理论指导下，研究小儿生长发育、生理病理特点、儿科疾病的预防、诊治等内容的临床学科。一方面，从胎儿期至十四周岁之间的不同阶段的小儿都有着不同的生理、病理特点。这种特点决定着各阶段的小儿疾病特点，关系到如何进行诊治的问题。另一方面，儿科疾病的诊治与基础理论、诊断学等基础课程紧密相关。所以，我们应当对上述相关内容进行系统整合，使学生从整体层次进行认识，从而培养他们的认识方法和临床思维方式。
2.多个儿科相关的临床学科的纵向整合。上面，我们也谈到当今医学发展的趋势是学科之间的交叉和渗透。WTO也已提出医学教育应当以医学生能够与跨系统跨部门的各类专业人员进行有效的完美的结合等技能医学教育为目标。而儿科学虽为一门独立的临床学科，但与内科、妇科、骨科、皮肤科等学科均密切相关。医学生在步入儿科见习期时，其他临床学科的学习或已完成或在同步进行。所以，我们在教学中应该充分注意儿科学内容与其他临床学科知识之间的纵向整合，使学生能够将所学临床知识融会贯通、灵活运用,从而锻炼学生临床思维和临床应用能力、应变力。
3.专业知识与医德医风的系统整合。结合医学教育的特殊性，医学生的能力素质教育包括人文素养、职业态度、循证医学科研能力、医患沟通能力、自主学习能力、创新精神等诸多方面。其中，医患关系是医学人际关系中最基本、最核心的关系，而医患沟通又是医德教育中的重要内容。面临当今越来越多的医疗问题，医学教育者普遍认为，高校应以提升医学生沟通技能为要，进一步完善医学院校医德教育。目前，医学高校的医德相关课程，大多开设在大一、大二阶段，该阶段的医学生还未接触临床，对医患关系没有感性的认识。在学生步入临床接触患者时，往往又侧重强调专业知识的实践而忽视了医德医风教育。所以，医学生的医德教育只停留在概念认知之上。小儿属弱势群体，由于其生理、心理等特点，患儿除了需求解除病痛的同时，更需要对他们的人文关怀。所以，在儿科见习期我们尤其要注重对学生的医德医风教育，使专业知识与医德医风相互渗透整合，才能够培养出德才兼备的医疗人员，服务于社会。
三、结束语
在儿科教学中,素质教育的重要作用主要体现在以下三个方面:第一,可以调整儿科教学模式;第二,可以提高医学生的职业道德;第三,可以丰富医学生的知识。然而我国对素质教育在儿科教学中的地位认识还不到位,过分重视儿科专业知识的传授,没有把素质教育作为儿科医生人才培养的重要因素。据不完全统计,在发达国家中素质教育课程的比重大约是六分之一到四分之一之间,而我过的素质教育比重甚至不到十分之一。素质教育课程的确实和素质教育体系的不完善都直接导致了医学生的人文素质不能适应现代医学的要求。因此,必须加强儿科教学中的素质教育,以适应不断发展的社会需要。
2儿科教学素质教育的主要内容
一般来说,儿科医学生的人文素养主要是指在以优秀的儿科医学知识为前提,具有良好的职业精神和道德素质,能够更好地为小儿患者服务。根据医学教育的分类方式,儿科教学素质教育的内容主要包括以下三方面。
2.1公共基础性素质教育
公共基础性素质教育是我国每个高校为提高学生的思想情操、文化修养和心理素质而设置的教育内容,是高校对学生的基本要求,当然儿科医学生也不例外。它对于儿科医学生的意义主要体现在使儿科医学生树立正确的人生观,从文化和历史的背景去感受医学的价值,增强对社会和医学发展的适应能力,从而提高医学生的综合素质。
2.2医学基础性素质教育
医学基础性素质教育主要是指儿科医学生要树立科学的医学价值观并提高伦理素质。我国医学人才培养的主要任务是教育学生以科学的态度来对待医疗事业,在工作中时刻保持严谨的专业精神和高度的责任意识,推动高尚的医德医风的发展。这对于新时期医学教育朝着正确的方向发展,推进医疗服务改革具有重要的推动作用。
2.3医学专业性素质教育
医学专业性素质教育是医学生素质教育中最重要的一部分。主要内容包括以生物学、心理学和社会学等人文知识为基础的医学专业技能和医疗活动相结合的教育,这也是新时期的医疗模式对医学生的知识结构和行为方式的要求。它对于医学生将来在实践中医治患者,提高人体健康水平具有重要的意义。
3加强儿科教学中医学生素质教育的主要方法
3.1加强儿科医学生的人文道德素养
现代社会要求医生的医德医风也提出了很高要求。在儿科教学中就要注意加强医学生的人文道德素质的培养,这也是国家对每一位大学生的基本要求。在儿科教学中可以通过思想道德文化知识的传授和小儿患者的临床模拟治疗,理论与实践相结合,有效地培养医学生的人文道德素质。另外,由于小儿患者的生理特殊性,需要医生对其不断引导,而且要有足够的耐心去诊断和治疗小儿患者。因此,对儿科医学生的人文素养的培养显得更加重要。
3.2提高医学生与患者的沟通能力
如今医患关系日益紧张,在临床治疗中由于沟通或者操作不当,很容易引起医疗纠纷,这不仅会对患者和医生都带来不良影响,还会干扰正常的医疗秩序。在儿科教学中注意加强医学生与小儿患者及其家长的沟通能力的培养,在沟通中使降低小儿患者的心理压力,耐心地为其诊断和治疗。教师也应该不断发挥引导作用,带领和指导医学生与小儿患者进行沟通,不断提高医患沟通能力。
3.3加强儿科医学生的临床思维能力
培养具有专业临床知识的高素质医学生是当代医学院校培养人才的主要目标。而专业临床知识不但包含基本的临床技能,还包括医学生的临床思维能力。其中对临床思维能力的培养更加重要。在儿科医学中加强对医学生临床思维的培养和提升,使他们对小儿患者的病情做出科学的诊断和治疗,提高他们的治疗水平,同时也为以后的工作做好准备。例如,可以在儿科教学中通过教学查房、参与病房医疗诊治和PBL等教学方法相结合,在儿科医学生在实践中提高分析和解决问题的能力。
3.4提高儿科医学生的创新能力
进一步培养和提高儿科医学生的创新能力,不但是当下素质教育的目标之一,也是顺应时展的必要因素。所以,医学院校要创造自由的学习环境,并开展相关教学实践活动,为医学生创新能力的提高提供物质基础。在儿科教学中,教师以学生为中心,将主要的教学方向调整为发散医学生的思维,进一步发展和提高医学生的创新能力。而且,通过在实践学习中,儿科医学生以小儿患者为单位进行临床观察和思考,需要综合运用逆向、多向、联想和形象思维,从而经过不断地教学实践,逐渐培养儿科医学生的创新能力。
3.5强化儿科医学生的专业临床技能
健康教育方法对照组患儿入院后，医护人员根据每例患儿的具体病症进行常规治疗及护理，观察组在对照组基础上加强健康教育，对每例住院患儿的家长制定个体化的健康教育，并根据不同的疾病类型发放相关的健康手册让家长学习。同时向患儿家长介绍相关的疾病知识，在病房设立健康教育板报，定期更换教育内容；积极开展各种讲座及学习班向患儿家长进行健康知识教育。此外对医院医护人员、勤杂工定期进行卫生知识宣传教育，使其均能掌握医院感染的相关知识，防止交叉感染的发生。
2统计分析
采用SPSS13．0软件进行检验，率的比较采用χ2检验，因素分析采用多因素logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
3结果
3.1各科室医院感染率207例患儿中有24例发生医院感染，感染率11．59％，各科室感染率见表1．
3.2多因素logistic回归分析结果抗菌药使用时间、住院时间、是否采用机械通气及基础疾病对医院感染有较大影响（P＜0．05），见表2。
3.3两组患儿医院感染率对比经过健康教育后，观察组医院感染率显著低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。
4讨论
儿童由于自身的生理特点，加上患儿在住院期间各种病原体较为集中，治疗过程常伴有侵入性操作，使医院感染的发病率一直高居不下。本研究选取的207例患儿中有24例发生医院感染，感染率为11．59％，这与胡瑛等报道相近，这也说明了儿童医院医院感染的发病率较高，需要引起临床医务工作者的重视。导致儿童医院医院感染的因素较多，归纳起来有以下几个方面：（1）儿童自身发育不完全，对病原菌的抵抗力低下。（2）各种侵入性操作较多，如各类导管的留置、采血针、气管插管等，易将外界的微生物感染至体内，而且对机体的防御屏障造成了损伤，使病原菌更容易侵入。（3）大量免疫抑制剂的使用，由于一些疾病需要接受激素、免疫抑制剂等治疗，治疗疾病的同时对机体的自身免疫力也造成了一定的损害。另外抗菌药物的大量普及使用，使机体菌群失调，耐药菌株不断增加，致使患儿病程延长，感染的概率也随之增加。本研究对医院感染进行logistic多因素回归分析，结果发现抗菌药物使用时间、住院时间、是否采用机械通气及基础疾病对医院医院感染有较大影响，除以上个方面因素外，发现基础疾病也是影响儿童医院医院感染的因素，患儿的基础疾病越多，对患儿的身体影响越大，明显降低了患儿对病原菌侵袭的抵抗力。
【关键词】 中医教育学; 中医儿科学; 院校式教育; 师承式教育
回顾30余年的中医儿科临床教学实践，深深地感到当前中医教育面临着严峻挑战与大好机遇并存的局面。所谓挑战是指目前随着整个中医事业处于萎缩状态，中医儿科的生存面临着严峻挑战。当然中医儿科教育也同样面临严峻的挑战，这不能不引起同行们的深深反思。
1 中医儿科教育现状的思考
建国至今，中医儿科教育与整个中医教育基本上是一致的，以“院校式教育”为主。培养了本科生、硕士生以及博士生等不同层次的大批中医人才，涌现出许许多多的知名专家教授，可以说是成绩斐然。但是，现行的中医儿科教育同时也存在着明显的不足。“中医院校式教育”的50年中没有培养出广大人民群众期盼的如扁鹊、张仲景、华佗、孙思邈、李时珍等名医;“中医儿科院校式教育”也没有培养出人们期待已久的如钱乙、万全等儿科名医;所培养出来的中医儿科临床医生在临床能力上与广大人民群众的要求还有较大的距离。人民在呼唤名医，呼唤中医儿科名医;人们在质疑当今的中医教育，当然同样也在质疑当今现行的中医儿科教育。前一段时间，甚至出现了否定中医、取消中医的逆流。这股逆流的出现有许多因素，但是“中医院校式教育”所显现的不足也是其中一个重要因素。因此，人们思念“中医传统师承式教育”。
2 传统“师承式教育”的探析
传统的中医教育主要是“师承式教育”。“师承式教育”以“师带徒”的形式为主，是历史上中医人才培养的主要形式。数千年来，传统的“师承式教育”培养和造就了大批的中医各科人才。其中著名的如春秋时期的扁鹊，汉代的淳于意、张仲景、华佗，唐代的孙思邈，宋代钱乙，明代的万全、张景岳，清代的吴瑭、吴谦、叶天士等，可以说历朝历代名医辈出，不胜枚举。这些名医名家不但中医理论造诣精深，著述颇丰;而且，临床能力与临床经验十分丰富，深受广大人民群众的爱戴。以他们为代表的大批历代中医人才，数千年来为人民群众的防病治病立下了汗马功劳，为中华民族的繁衍昌盛做出了伟大的贡献。历史不应忘记他们，现代的中医更不应忘记他们。
那么，“传统师承式教育”就那么完美?那样理想?实践证明“传统师承式教育”跟不上时展的需要。“传统师承式教育”在培养人才的数量上，满足不了现代社会发展的需求，更满足不了中医走向世界的需要;其次“师带徒”也受到老师个人学识与经验的束缚，各承家技、知识面较窄;“传统师承式教育”形式使学生在系统掌握整套中医基础理论方面逊色于“中医院校式教育”等。另外“传统师承式教育”受到了西方“院校式教育”的巨大冲击，数十年来“传统师承式教育”已经极度萎缩，不但在培养规模上竞争不过“中医院校式教育”;而且，作为“传统师承式教育”的对象质量也大幅度下降，根本无法与古代中医“传统师承式教育”的对象相提并论。故建国以后“传统的师承式”与“现代的院校式”两种中医教育所培养出的人才根本不在同一水平线上。尽管如此，建国以后的“传统师承式中医教育”培养的人才与“现代院校式中医教育”所培养的人才仍然各有优劣，说明“传统师承式教育”生命力是顽强的。所以1990年中华人民共和国卫生部、劳动人事部和国家中医药管理局共同发文，开展高层次的“继承教育”，以挽救中医，培养高层次中医人才，振兴中医事业。目前已有3批出师，几乎都成为全国各地的中医各科骨干。但是，从目前情况来看“传统中医师承式教育”培养出来的人才还是有限，难以成为当今中医教育，包括中医儿科教育的主流。
3 提高当前中医儿科教育的对策与思路
以科学发展观来搞好中医儿科教育，培养优秀中医临床人才，造就一代名医，是当前中医儿科教育工作的重点。首先必须抓紧基础教育，使学生打下牢固的中医基础，将来才能成为新一代中医儿科名医。这好比盖高楼一样，高耸入云的摩天大厦必须首先打好坚实而又牢固的基础。为此，应采用如下措施。
(1)采用协同参与教学模式。为扭转传统课堂教学中教师“讲”，学生“听”，受教育者对学科知识缺乏深入思考的状况，徐教授注重发挥教师作为学习引导者和促进者的作用，组织小组发言、班级辩论等教学模式，鼓励学生与学生、学生与教师间的学术研讨，使学生成为主动的思考者和教学活动的积极参与者。通过协同参与模式形成了以问题为中心的教学情境，培养学生的创新思维，增强学生的综合素质。
(2)创造研究性学习环境。改变以逻辑讲授为主的方法，吸收低年级本科生参与科研实践，使学生在自主研究过程中加强知识的内化、吸收和运用，培养创新精神和科研能力，从而建立完善的“态度-技能-知识”体系。同时还改革学生学习的评价机制，注重结果评价与过程评价的结合，通过对学生的创新实践技能进行综合评定，激发学生的求知热情和探究精神。
(3)有效应用现代教学媒体技术。首先，借助信息技术创建立体、开放的教材体系，扩大知识容量，提高教学内容的更新率。其次，组织开发高质量的多媒体课件，将科学的教学设计与声像及动画编辑技术有机结合起来，帮助学生理解抽象概念、化深为浅、化难为易，提升学生的思维水平，很好地发挥了媒体技术提高课堂教学质量和效率的作用。充分运用计算机网络技术，形象、生动而直观地展现了疾病的发生发展过程，符合学生的认知规律，极大地提高了学生学习的积极性和效果。
(4)本科教育阶段，熟读中医经典，打好基础，中医儿科研究生教育要解决临床研究生不“临床”“博士不博”问题。同时，搞好高层次中医儿科的“师承式教育”，建立能够培养新一代中医儿科名医的研修项目等。
【关键词】 儿科；继续医学教育
中华医学会儿科分会主任委员、复旦大学上海医学院院长桂永浩教授在第二届中国国际继续医学教育与继续职业发展大会上指出，医生是一项需要终身学习的职业，所有医生都应该成为继续医学教育的对象，但针对当前儿科医生严重不足的情况，应及时调整继续医学教育的重点，优先培训儿科医生，并对现有的儿科医生加强职业规划，持续开展继续医学教育，提高其执业水平。
继续医学教育（Continuing Medical Education，缩写“CME”），是大学毕业后终身性的医学教育，是医学教育体系中的一个高层次的教育阶段。其基本任务是对受过高等教育的人员进行新理论、新知识、新技术、新方法的补充、更新、拓宽和提高，它对于医务人员进行严格的临床工作基本训练、掌握有关专业的理论知识和基本的专业技能，促进医院可持续发展具有重要意义。
国务院办公厅在2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（简称“实施方案”）中明确指出，“创新卫生人才培养使用制度，深化医学教育改革中，重视人文素养培养和职业素质教育，加快建立住院医师规范化培训制度，完善继续医学教育制度”，“加大对‘儿科医师’的培养”。那么，如何在实施方案的指导下落实好儿科继续医学教育，培养优秀的儿科医师，是值得我们临床医学教育工作者尤其是儿科医师教育和培养者们应该重视和探讨的问题。
1 加强儿科住院医师规范化培训基地建设
1.1 增加在儿童专科医院设立培训基地比例 目前我国的儿科住院医师培训基地多为三级综合医院的儿科，虽然此类儿科建设得符合现行的基地申报标准，但由于始终是综合医院的一个科室，存在一定的局限性。而儿童专科医院则不同，它是儿童的综合性医疗机构，各级专业设置齐全，除了儿科基地规定需要轮转的呼吸、消化、泌尿、循环、神经、血液、新生儿、儿童保健等三级学科外，还设有儿童皮肤、儿童心理、儿童眼科、儿童耳鼻喉等密切相关的学科，而且医辅科室如超声、心电及放射线等也均为儿童专用，培训学员除了正常的轮转培训外，还能够得到在相关专业轮转学习的机会，这种轮转培训的方式具有很大的优越性，也比较符合《实施方案》中“以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强”的要求。以上这些可以通过适当延长整体轮转时间，或者调整现行各专业的轮转时间来实现。
1.2 中西医结合 新中国成立后制订的卫生总方针就把中医和西医放在同要重要的位置，经过四次调整后仍然强调要“中西医并重”。
儿科医师的学历教育以西医为主，中医诊疗知识甚少，除中医儿科和中医医疗机构外，普通儿童专科应用中医诊疗方法和手段甚少。要寻求诊疗新技术新方法，可以尝试中西医结合。我们可以在儿科住院医师规范化培训年限内增加1-2个月中医轮转，或者适当增加儿科CME中医诊疗基础和新进展内容，使儿科医师在巩固西医知识的基础上增加对中医诊疗知识的了解，寻求更多中西医结合的诊疗方法和手段，为患儿减轻病痛。同样，中医儿科医师也需要在西医专业进行轮转，虽然目前中医医师不需要参加住院医师规范化培训，但可以在其进入工作岗位前，安排5-6个月的西医相关专业轮转，系统学习西医诊疗方法，将中医西医融会贯通，更好地开展临床工作，为广大患儿服务。
1.3 增加实践教育时间 美国和加拿大等国的医师在学历教育结束后，要经过住院医师培训后再经过几年的专科培训才能取得专科医师资格[2]，获得儿科医师资格的实践时间会更长。我国的医学生毕业后只要具备一年工作经验就可以考取医师资格，有工作单位就可以注册行医，这样直接上岗的儿科临床医师缺乏实践经验，可能会在某种程度上造成患儿及家长的不信任。如果我们延长儿科医师的实践教育时间，在毕业后或住院医师培训期间不授予其单独行医资格，即需在上级医师指导下完成临床诊疗工作，在完成住院医师规范化培训后考取医师资格，这样既积累了一定的临床实践经验，又能提高医师资格考试的通过率。
1.4 对口支援，增加农村实践机会 我们可以尝试在儿科住院医师培训中，增加乡镇医院实践时间。我国卫生工作方针一直强调“以农村为重点”，提高农村儿科医师诊疗水平。在儿科医师培养过程中，可以延长半年到1年的乡镇医院实践时间。培训基地可与对口支援的乡村医院建立培训对接，让医师在培训末期到乡村医院参加类似全科医师的实践培训，这样既有助于丰富儿科医师的实践经验，亦可以提高农村儿科诊疗水平。
2 增加人文教育内容
我国目前各级医疗卫生机构CME发展滞后，沿袭生物医学模式下的思维习惯，对新医学模式认识重视程度不够，在内容方面仍以基础理论及基本技能为主，医学人文及管理相关知识开展不足，偏废了人文科学教育[1]，在儿科医疗中这些不足显得尤为突出。儿科医疗的最大难点在于医生要与一些不会或是不善于表达自己感受的婴幼儿或儿童沟通交流，所以对儿科医师来说，除了要学习基础知识和诊疗技术外，更应该注重学习与患儿和家属沟通的技巧与能力。实行计划生育多年的今天，每个独苗对于其家庭来说都是掌上明珠，当明珠存在病痛时，家长的心情可想而知，如何与焦急、忧虑的他们进行有效地沟通和交流不仅仅是诊疗的需要，更是诊疗效果好坏的关键，所以人文教育及沟通技巧在儿科医师培养中的地位更显突出，要定期邀请礼仪教师进和相关学者行沟通技巧及礼仪等讲座，不断提高儿科医师与患儿及家长沟通技巧，这也会在一定程度上使诊疗效果得到改善。
3 加强师资队伍建设，实行教师聘任制
师资队伍的质量是保证儿科医师质量的前提，现在儿科医师紧缺，儿科临床教师就更加缺乏，如果我们推广儿科临床指导教师聘任制，提高教师的准入标准，将对儿科医师的质量起到积极的推动作用。儿科医师紧缺，要在紧缺的儿科临床医师中遴选出优秀指导教师，这无形中将增加他们的工作量和精神压力，所以我们要提升儿科临床指导教师的待遇，不仅要给予经济补助，还要在评优、晋级、学习等方面给予优先推荐。有了优厚的待遇和回报，我们就可以提高指导教师的准入标准，实行临床指导教师聘任制，每2年至3年进行动态考核，保证教师和医师培训质量进入良性循环，不断提高儿科医师的整体水平。
希望上述模式的实施与推广，能够为培养更多优秀的儿科医师和强化儿科医师毕业后再教育做出一点贡献。
参考文献
本文作者：赵秀芳工作单位：四川大学华西第二医院
总体要求总培训时间为2年3个阶段。进人临床前,经过医院和护理部组织的岗前培训1周。第一阶段12个月,在妇产科、儿科、门急诊部分别轮转4个月(本院是妇产儿童专科医院),主要从事基础护理工作;第二阶段6个月,根据自愿和科室意见选择二级学坏斗(妇产科、儿科和门急诊);第三阶段6个月,也在自愿和科室意见基础上在三级学科(某个专业)定向培养。儿科规范化培训在儿科的培训时间共l年4个月,可轮转4个病区,分别是第一和第三阶段各1个病区,第二阶段轮转2个病区(每个病区3个月),如果该生毕业前订实习是在本院儿科,则在培训结束后可轮转儿科所设的全部5个病区。培训期间要求掌握基础护理相关知识、常用护理技术操作、儿科护理基础理论和专科技术操作、儿科常见疾病护理常规及急救技能,在第三阶段时更注重于专科理论和技能的培养,使受训者能全面掌握或熟悉儿科相关知识和技能,更好地适应儿科临床护理工作。
医院建立完善的护士规范化培训制度,包括《管理办法》、《培训细则》等,成立规范化培训管理职能组织(四级)并明确各级管理组织的职责。各二、三级学科在医院《培训细则》基础上,根据专科特点制定各科培训细则并组织实施。专人管理,建立《规范化培训手册》和《带教老师手册》。本人填写《规范化培训手册》,其中的操作量化表要求每天登记并有老师签字,月底汇总后交教务部审核保存,培训周期结束后手册归档保存。带教老师做好《带教老师手册》记录,以备查。护士长做教学管理,记录在护士长手册中。考核方法分平时抽查、出科考核、阶段性考试和结业考试。平时抽查包括带教老师、护士长、科护士长和护理部的抽查:出科考核在轮转下一个科室前完成,包括劳动纪律、医德医风、服务态度、工作态度、学习态度、沟通协调能力、团队精神、专业理论、技术操作和分管病人情况等:在每一个阶段结束和完成培训后进行阶段性考试和结业考试,考试内容第一阶段为基础护理知识,第二阶段为儿科相关知识,第三阶段为所在儿科某专业理论知识,结业考试为综合应用性试题。所有考核均以百分制计算,结果交医院教务部存档,并作为评优(评优比例为巧%)和培训结束医院选留的依据。自2007年进行护士规范化培训以来,共招收5届,300余人,已结业3届。本文结果只统计已结业的3届学员情况。理论成绩总体上均有提高,各届一阶段与三阶段均具有统计学差异(P<o,01),二阶段与三阶段具有统汁学意义(P<0.05),一阶段与’二阶段仅2009届学员具有统计学差异(P<0.05):技术操作成绩各阶段无统计学差异。
规范化培训适应了儿科护理工作的需要基于儿童身心发展特点,儿科护理在护理评估、沟通交流和技术操作等方面都有其特殊性,规范化培训可满足儿科护理对护士的特殊需要。目前全国还没有一所儿童专科护士学校,刚从普通护士学校或护理院校毕业的护士,很难承担儿科临床护理的工作。每年均有部分受训者中途退出培训,原因之一为考核不合格(表1),还有部分不愿在儿科工作者(表2)。从护生到独立承担护士角色需要1.5一2年的过渡阶段,且在校学得的理沦知识需要一段时间(几年)有指导的临床实践才能真正转化为临床工作能力。因此,开展规范化培训适应了儿科护理工作的需要。规范化培训提高了受训者的专业知识和技能水平在规范化培训的过程中,我们注重对受训者护理专业知识和技能的提高。在培训细则中规定了各项护理操应完成的数量,建立操作量化登记表,要求受训者每日记录,并有当天老师的签字,月底汇总;带教老师、护士长和其他各级管理人员定期和不定期抽查,各阶段结束要考核,规范其临床护理操作,强化理论知识。通过培训,学员的理论和技术水平都得到了较大提高(表3)。规范化培训提高了受训者的综合素质在培训过程中,我还注重受训者综合素质的培养,包括医德医风、服务态度、工作态度、学习态度、沟通协调能力、团队粘神的培养,每轮转完9个科室都要对以上内容进行综合测评,结果纳人总成绩。同时还要求受训者在培训期间要进行高一级的学历教育学习,进一步提高学历水平,所有持中专和大专文凭的学员都在继续大专和专升本科学习(未完成学历教育)。经过近2年的培训,学员的各方面能力都得到很大提高。临床护士规范化培训是护理专业毕业后教育的重要阶段,是终生教育体系的重要组成部分,有利于护理人才培养和专业队伍稳定,提高护理水平,保障病人安全。儿科新护士的规范化培训提高了护士的专业知识、技术水平和综合能力,适应了儿科临床护理需要,为专科护士培养奠定了基础,是儿科护理队伍整体素质和护理质量提高的根本保障。
关键词：中医儿科学；教学方法；教学改革
中医儿科学是中医药院校的主要临床课程之一，在中医学专业中占有非常重要的地位，其授课内容纷繁复杂，从小儿出生断脐到青壮年养成进入社会的各个阶段、各个系统的不同疾病都系其讲述内容。作为一门独立的学科，其有独立的基础理论和理法方药体系，随着医学科学的迅猛发展，人类对疾病认识不断深入，求知欲望的不断增强，传统的"填鸭式"和"满堂灌"的教学方法，只注重老师单方向对学生知识的输送，而忽视了学生自我能力的培养，忽视了学生主观能动性的调动，既会使学生失去对中医儿科学的学习兴趣，又会使这类教学模式下的产物失去独立应对患者、甚至是医患关系的能力。因此，对于已经储备了一定专业知识的研究生的教学工作，如何寻找适合不同学生的教学方法，在教学中充分发挥学生的主体作用，调动学生学习的积极性，培养学生的，思维能力和自学能力，中医儿科学教学改革势在必行。
1情境式教学在中医儿科学的应用
临床思维具有渐进性、对立统一性及反复修正、反复验证的特点[1]。临床医生运用基础理论知识和积累的临床经验，对疾病过程进行总结、分析、判断、推理等一系列的认识过程，它贯穿于整个医疗过程之中。医生的临床思维能力是在医疗工作过程中逐渐培养出来的。对于进入研究生学习阶段的医学生刚开始接触临床，正确引导其运用科学的临床思维方法，是培养其成为一名合格临床医生的必要条件。
情境式教学系培养医学生临床思维建立的实用、有效的教学方法。情境式教学，是充分利用形象设计，创设典型场景，激起学生的学习情绪，把认知活动和情感活动结合起来的一种教学模式[2]。情境模拟教学法是一种良好的、互动的教学方法，有利于营造和谐、活跃的教学氛围，增强学生自信心和解决问题的能力，有效整合中医思维，弥补临床实践的不足，提高教学质量。
典型病例的情境式教学，是模拟真实患儿家属带患儿的就诊过程，可以教师或学生模拟患儿入门诊就诊，由学生充当接诊医生，去采集病史、查体。结合其已有的化验检查结果综合分析，作出初步诊断，列出诊断依据，并进一步行鉴别诊断的分析，并顺序由教师导出主要疾病的进展过程、各阶段的主要症状体征及检验特点，进一步导出针对的处理措施。如一个胎黄的患儿就诊，我们先要知道发病的时间，进展的速度，有何伴随症状，家族史、个人史有何特别，舌象、脉象特点，二便情况，结合血常规、肝功能、CRP-S、溶血全套等检查结果，先明确诊断，分析原因，再考虑相对应的治疗方案，可能出现的预后，至此，一个疾病经过这样系统的梳理，学生就能有针对性、有重点的记忆及处理了。因此，我们在儿科学的教学过程中，引入典型病例情境式教学方法，将还在研究生学习阶段的学生完全放在一个临床医生的角度去首诊患者，培养其临床思维能力，逐步提高其诊断及治疗水平。这样通过大量鲜活的案例传授中医儿科学的内容的教学模式能改变教师单一输送知识而学生完全被动授予，教师们"联袂演出"在台上"滔滔不绝"，学生们满脸"无所谓"在台下"昏昏欲睡"；亦能使学生从头到尾梳理一遍已学过的理论知识，便于与临床结合，使自己的所学所知进一步的服务于临床，培养医学生"类临床医生思维"。在情境教学中加入一些突发因素，能进一步培养学生的应急能力，面对日益复杂的医患关系，使学生能进一步全面的面对一个诊疗过程。这一教学方法在中医临床教学中的运用，更能体现中医"辨证论治"、"因人因地制宜"等基本原则，能让学生更快地掌握应用中医药思维方法处理儿科临床实际问题的能力，是一种适宜中医学知识传授和能力培养的教学模式。
2临床见习在中医儿科学教学中的重要性
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