【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0615-02
肩周炎又称全肩关节周围炎，患者年龄大多超过40岁，发病率女性略高于男性，体力劳动者更多见。正如50岁的人得疾病很容易，所以疾病也被称为五十肩。祖国医学称之“漏肩风”，“冻结肩”等，肩部疼痛是主要的，肩关节活动功能障碍日渐加重，早期为疼痛引起，中期为肩关节出现粘连所致，后期常有肌肉僵硬，萎缩，尖峰突起等。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2012年3月―8月接诊的肩周炎患者50例，年龄30岁―65岁，男15例，女35例，病程1周―2年。
1.2诊断标准
本组所有病例均以中华人民共和国国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》为参考[1]：①有过劳、外伤或受寒冷的病史；②患者年龄在50岁左右；③发病多为隐袭性，无全身症状，无局部红肿；④肩部疼痛，以肩关节外展及上举时加重，肩关节活动受限或僵硬；⑤后期疼痛缓解，但关节功能仍受限，日久可伴三角肌萎缩；⑥压痛点常见于肩峰下滑膜囊、肱二头肌长头腱、喙突冈上肌附着点等处；⑦X线检查，早期多为阴性，病程久者可见骨质疏松，偶有肩袖钙化点。
1.3疗效评定
治愈：症状和体征消失，总分100分；显效：症状和体征明显好转，活动时有轻微疼痛，总分80-99分；有效：大部分症状和体征减轻，总分60-79分；无效：症状和体征无明显改变，总分小于60分[2]
1.4 治疗结果
患者治疗1―2次，治愈45例，治愈率为90%好转5例，总有效率为100%，其中一次治愈38例，占76%；二次治愈7例，占14%。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：本组患者，不同程度存在焦虑、恐惧感，影响饮食和睡眠。采取不同的心理护理方式对患者实施个性化的心理护理，使其对疾病及手术治疗有正确的认识，消除焦虑、恐惧感，增强安全感，处于接受手术的最佳心理状态。
2.2 术中护理
医生施治时，护理人员密切观察患者面色及表情，如患者出现面色苍白，心率脉搏增快，大汗淋漓等症状，应及时报告医生停止手术，并让患者处于舒适，按压人中穴，并给予氧气吸入等处理。
2.3 术后护理
2.3.1 生活护理：急性期肩关节被触碰时疼痛难忍，至洗脸，梳头，穿脱衣服均感困难，护士应分散患者的注意力，主动关心患者，协助患者穿脱衣服，梳头，系腰带等，鼓励患者主动进行锻炼。
2.3.2功能锻炼
2.3.2.1外旋锻炼：背靠墙而立，双手握拳屈肘，两臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复9-12次
2.3.2.2内收外展运动：双手在颈后部交叉，置于枕部，肩关节尽量内收，然后缓慢打开至外展最大限度，反复9-12次
2.3.2.3弯腰晃肩法：腰弯伸臂，做肩关节环转运动（画圆圈），动作由小到大，由慢到快，可顺，逆时针轮流进行，各个方向可做12-16次
2.3.2.4甩手锻炼：站立位，将肩关节摆至前屈位，再顺势后摆至后伸位，反复进行12-16次；做肩关节内收，外展运动，动作幅度由小到大，反复12-16
2.3.2.5爬墙运动：面对墙壁，用单手或双手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复6-9次
2.3.2.6体后拉手：双手背后，用健侧手拉住患侧腕部，缓缓向上拉动，至最大限度时停留半分钟左右，松开，再次进行，共2-3次
2.3.3健康宣教：坚持体育锻炼，如做操或打太极拳等。夏天睡觉时不要露肩吹风，不要在潮湿的地方睡卧，以防受风寒湿邪，防止肩部慢性劳损。不可突然做强力劳动或提过重物体，以防肩部发生扭伤，注意肩部的保暖，老年人要加强营养，补充钙质及含蛋白质丰富的食物，增加机体的抗病能力，一旦患上此病，应及早进行治疗。
参考文献：
强直性脊柱炎（AS）是一种常见的免疫遗传性疾病，是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的周身性疾病[1]。临床上以腰痛、脊柱畸形强直、弯腰活动障碍为主要特征。随着病情的进展，最终可导致脊柱关节活动受限，功能逐渐丧失[2]。本病是一种发病率、致残率较高的一种疾病，好发于16～30岁的青年男性，目前我国约有400万患者。AS目前无根治的方法，其治疗目的在于控制炎症，缓解症状，控制病情发展，保持关节功能，防止出现畸形。因此要早期诊断，早期治疗，做好各项早期功能锻炼。
1 功能锻炼的概念
功能锻炼又称练功疗法，古称导引。它是通过肢体的运动来预防和治疗某些损伤性疾病，促进肢体功能恢复的一种有效方法。
2 功能锻炼对强直性脊柱炎患者的意义
健康教育在健康促进中起主导作用，它能改变患者的认知、态度和理解能力，促进其行为发生变化，调动患者主观能动性，以积极心态面对各种问题[3]，已经成为慢性疾病管理项目的普遍方法。健康教育对疾病的恢复起着积极的作用，特别在改善关节炎相关疾病病人对疾病知识的认识程度、对治疗依从性、自我保健方面有着更重要的影响[4]。功能锻炼属于健康教育的范畴。众多研究表明[5]，早期的功能锻炼对强直性脊柱炎患者特别是青年患者来说显得非常重要，青年人肌肉纤维，关节韧带的弹性好、可塑性强，加之代偿功能强，早期并持之以恒地进行锻炼能最大限度地维持肌肉、关节的柔韧性，防止因局部肌肉长期痉挛、僵硬、关节退化而出现的脊柱强直，是延缓或减轻患者的社会功能衰退和残疾程度，减少畸形，提高患者生活质量重要措施。目前功能锻炼在强直性脊柱炎患者康复治疗中的重要作用已被认可且被广泛应用于临床工作中。然而，有研究表明，70的AS病人功能锻炼的强度、时间和动作幅度不符合康复锻炼要求，多数病人仍依赖于药物治疗[6]，故对病人进行科学的功能锻炼指导显得尤为必要。
3 指导强直性脊柱炎患者功能锻炼的目的
目的在于教会患者正确、积极的锻炼，从而可以促进患者关节功能的恢复，维持胸廓的活动度，维持正常的生理弯曲，保持脊柱的灵活性、维持肢体的运动功能，有效的防止或减轻肢体因废用而致肌肉萎缩，延缓或减轻患者的社会功能衰退和残疾程度，提高其生存质量[7]。
4 指导强直性脊柱炎患者功能锻炼的原则
在患者熟悉疾病相关临床表现及自身病情的基础上，在责任护士帮助下掌握相关功能锻炼的方法，以积极的态度坚持循序渐进、持之以恒的功能锻炼，并遵循个体化原则，根据肢体活动程度及康复状况自主调整锻炼时间、强度和动作幅度以锻炼后疼痛持续不超过2h为宜[8，9]。
5 功能锻炼的方法
5.1 急性期功能锻炼 急性期患者禁止进行训练活动[10]，应注意休息，睡硬板床，宜仰卧，侧卧轮流交替。仰卧宜低枕，枕头的高度一般10cm左右且尽量放在颈中段，颈部应尽量少枕头，不能在膝关节下垫枕[11]，如已侵犯颈、上胸，应去枕睡眠。
5.2 亚急性期功能锻炼 患者在适当卧床休息的同时，进行简单的床上运动和被动锻炼。
5.2.1 床上运动法 每天睡醒后，不急于起床，先闭上双目放松腹肌、背肌慢慢的屈膝，缓慢的吸气、呼气，连续1min，然后双下肢交替屈、伸5min，改变卧位，做脊柱的屈、伸运动5min。
5.2.2 局部按摩 活动前先按摩椎旁肌肉，可减轻疼痛，防止肌肉损伤。同时配合以水疗、超短波等物理治疗方法，可起到解除肌肉痉挛、改善血液循环及消炎止痛的作用[12]。按摩时将一手平放在受累关节处轻轻按摩，然后逐渐增加力量。
5.3 恢复期的功能锻炼
5.3.1 保持正确的和生理姿势：a站立：头保持中位，下肢微收，肩下垂自然放松；腹略内收、双脚与肩等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移。b坐位：坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧贴在椅背上休息。c卧位：睡硬板床，宜仰卧，侧卧交替，避免长时间保持一种姿势，理想的应是比较坚固的，不会有下陷，但不要太硬，若是弹簧床垫，底部不是非常坚固，可在床垫下面放个板子，枕头也不宜过高。另外，每天晨起或睡前可俯卧5min。
5.3.2 身体局部功能锻炼：对受限的关节如髋、膝、肘、踝等关节进行屈伸运动，尤其是髋关节功能障碍者，可进行穿脱鞋袜、裤子及起立、下蹲、分腿、行走等生活自理能力的训练[13]。
5.3.3 低强度的有氧运动：广播操、太极拳、散步、慢跑等是较为普及的全身有氧运动，对于改善情绪、增进健康、提高机体抵抗力均有积极的疗效。一些耐力性项目如登山、游泳长距离慢跑等有助于提高心肺功能，增强肌力，适合于年轻、体力好的早期病人，其中游泳是一项最好的全身运动。
5.3.4 医疗体操：（1）床上伸展运动。仰卧位，双臂上伸过头，向手指、脚趾两个方向伸展、放松，反复几次。（2）膝胸运动。仰卧位，双足着床板、屈膝，抬起一膝缓慢向胸部方向屈曲，双手抱膝位拉向胸前，回复到原位，双膝重复2～3次。（3）猫背运动。趴蹲如猫状，低头尽量放松，同时拱背如弓状，直至拉伸满意为止，反复几次。（4）腹部运动。仰卧位，屈膝，双足着床，双臂置身旁，头肩一起慢慢抬高，以至双手触膝，坚持5s，放松，反复几次。（5）转体运动。站立位，双脚与肩同宽，双手叉腰，髋部不动，做上身左右转体运动。（6）转颈运动。站立位，双脚与肩同宽，头部左右缓慢转动至最大幅度。（7）扩胸运动。站立位，双脚与肩同宽，双肘关节屈曲90。，双上肢尽量往后运动。
6 功能锻炼的注意事项
（1）患者详细掌握疾病相关知识及及自身疾病进展状况；（2）患者在责任护士的指导下熟练掌握功能锻炼的方法；（3）患者在进行功能锻炼过程中保持积极乐观的态度及持之以恒的精神；（4）根据关节受累程度的不同适当调整功能锻炼的侧重点、强度和时间；（5）坚持正规治疗，合理用药，定期复查。
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【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0132-01
肩关节周围炎即肩周炎，又称“冻结肩”、“漏肩风”，一般多发于50岁左右的人群。属于中医“肩痹”范畴。是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以肩部疼痛、功能活动受限为其主要临床特征。随着现代生活改变，人们工作环境的变化，竞争压力的增大，人们伏案工作时间的延长等因素的影响，肩周炎的发病率有所增加，护理上从中医理论调节阴阳平衡、通络祛湿入手，加强锻炼和理疗，能达到很好的效果，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
选择2008年6月至2011年08月间我院住院的肩周炎患者38例，其中男性20例，女性18例，平均年龄在56岁左右，临床上均有肩周疼痛不适，患肢活动功能障碍。除常规药物治疗和功能锻炼外，加上中药穴位外敷疗法、封闭疗法和得当的护理，有效减轻患者痛苦，缩短疗程。
2 病因护理
祖国医学认为肩关节周围炎属于“痹症”范畴，中医认为局部受寒气入侵，加上年老体弱，气血不足，肝肾亏虚，风寒湿邪及劳累损伤，外邪侵入经络、凝滞关节，使气血运行不畅，阻滞不通而致疼痛，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。肩周炎急性期疼痛明显，夜间加重，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。肩周炎急性期疼痛明显，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。患侧上肢外展、后伸、外旋、上举均受限，严重影响生活质量，持续时间可达2-3个月，此期在护理上注重理疗，如针灸、中草药热敷等，配合应用活血化瘀、止痛的药物，达到控制病情，缩短疗程的效果。
2.1 中药外敷疗法是中医内病外治的一种独特疗法。药物的制作方法：穴位贴敷药物的组成由我院药剂科根据中药经验组方并加工成粉末状提供临床使用，中药主要成分：水泽兰、透骨消、鹅不食草、具有活血化瘀、通经活络的作用，川乌、草乌和马钱子具有温经散寒、消炎止痛的作用功效。取上述中草药粉末150克用少许开水调制成糊状，温度适中，置于专用的瓦锅中加热至冒气然后加入米醋20-30毫升，继续加热致60-80度起锅用纱布袋装好、塑料布封包备用。
2.2 贴敷方法：选准穴位：选择肩俞、肩井等穴位或遵医嘱加选阿是穴，把炒制好的药物置于穴位上方，护士随时掌握药物湿度、移动药物，每次湿敷2小时，每天2次，10天为一疗程。通过中药加米醋湿敷，利用米醋的穿透力把药物成分通过毛孔带入机体，引药通达皮肤毛窍，促进药物吸收，改善病变部位的血液循环和代谢，促进局部炎症渗液的吸收，从而减轻或消除关节肌肉组织炎症反应，是药物有效成分通过皮肤毛孔吸入体内，渗透筋骨，驱散寒湿，可使气血贯通。通过改善局部血液循环，松解肌痉挛，祛湿逐寒、消肿散结和止痛的作用。
2.3 肩周炎过了急性期后就是冻结期和恢复期，此过程比较长，需要患者配合进行功能训练。
2.3.1 摇肩——患者两腿弯曲分立，以患者肩关节为轴心，摇动上臂，有前向后或由后向前做环形运动，每次30-60下，每天2次，动作要慢柔，不宜过快过猛。
2.3.2 展臂——双腿分立同肩宽，上肢自然下垂，两肩向前伸直，手心向下，向两侧外展向上用力抬举双臂到最大限度后停留10秒钟左右，再缓慢回到原位，每次30-60下，每天2次。
2.3.3 爬墙练习：面对墙壁站立，患侧手指沿墙壁缓缓向上爬动，到最大限度后回归原位，每次30-60下，每天2次即可。
3 药物治疗的护理
中药调治阴阳平衡，西药主要采用非甾体消炎药双氯酚酸钠、吲哚美辛等，注意观察药物副作用。
4 封闭疗法的护理
肩周炎局部封闭一般采用局麻药普鲁卡因和肾上腺皮质激素作痛点小剂量注射，局麻药注射前询问有无过敏史，做好药物皮试，阴性者方可使用。局封前护士首先与患者进行沟通，说明此治疗的目的、方法和配合注意事项，取得病人的同意和配合后方可进行。操作中一定要严格无菌，以防引起继发感染。本法不宜用于糖尿病患者。
5 加强卫生宣教
肩周炎是可以预防的，对于50岁以上长期伏案工作者，预防肩周炎很重要，护士应根据肩周炎的发病机理对患者进行有针对性的卫生宣教，增加防患知识。
5.1 体育锻炼，增强体质。根据自己的体质、习惯，选择适合的体育项目，如跑步、球类、气功、跳舞等，体育锻炼要求持之以恒，注意效果。平时工作之余，可选择晨练和工作操，以保证机体运动量，进行体育锻炼时应注意使双肩关节充分活动到最大范围，保持运动幅度。
5.2 合理饮食，保持体形。保持营养均衡，天然多样、质量适宜的饮食，既要避免过度饮食，致使身体肥胖，也勿偏食、节食引起身体营养供应不足，合理饮食才能使身体健壮，减少疾病的发生。
5.3 注意休息，避免邪气。中老年人体质逐渐下降，休息对于机体功能的恢复十分重要。因此，不要过度劳累，保证充足时间和高质量的睡眠，避免各种过度的活动。平时注意季节变化，适时增减衣被，尤其避免风、寒、湿邪气的侵袭。特别在夜间睡眠时要注意保护肩部，不要露肩裸背，被邪气侵犯。
参考文献
【关键词】 肩-手综合征 脑卒中 防治进展
【Abstract】 Shoulder hand syndrome （SHS） is one of the common complications in hemiplegia after stroke， which affects rehabilitation result of upper limbs. The author summarized the prevention methods and therapies of this syndrome in recent years. With the reference of clinical characters， various therapies， including TCM therapies，could be combined reasonably based on better evaluation so that the therapeutic effect would be improved.
【Key words】 shoulder hand syndrome；brain stroke； prevention/therapy advances
脑卒中后肩-手综合征（shoulder hand syndrome， SHS） 是指卒中后在患侧上肢的肩胛带和手的关节疼痛、肿胀、活动受限，后期皮肤和肌肉萎缩等表现的临床综合征，是脑卒中偏瘫患者的常见并发症，发生率5%～32%，约74.1%发生在发病后1～3个月，最早在发病后第3天，迟至6个月后发生［1］，成为影响中风患者上肢康复的重要病因之一。
防治脑卒中后肩-手综合征方法主要是围绕功能重建进行，具体包括以下内容。
1 健康教育
对患者进行健康教育对预防和减轻脑卒中肩-手综合征的发生有一定作用。健康教育的内容包括：对心理情绪障碍者进行心理教育；针对诱发因素，如瘫痪侧肢体活动障碍、不良肢位使患侧腕关节长时间处于过度掌屈位置、手关节的过度牵拉、输液时液体渗漏至手背组织内、手的意外小伤害，进行病因教育；指导患者进行预防，如防坠床、防摔倒、防烫伤，不让患手悬垂于轮椅外，不使用热水瓶等［2］。
2 康复训练
2.1 体位摆放 对体位摆放防治SHS的重要作用早有共识，正确的肢位可以获得正确的本体刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背伸位，以免回流障碍。
2.2 运动疗法 运动疗法促进正常功能模式的形成，运动功能达到最大限度的恢复时，将能有效地防止和治愈SHS。在早期进行正确康复治疗可以防治SHS［3］，近来的研究多提出在早期活动中应注意在无痛范围内进行关节的被动运动［4］。主动运动通常是鼓励患者进行双手Bobath式握手上举训练，这样可促进静脉回流，减轻水肿［5］。
2.3 物理因子疗法
2.3.1 功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率［6］。其机制可能除直接锻炼肌肉外，通过募集作用使主动肌与拮抗肌恢复动态平衡，同时重复电刺激激发的运动可以向大脑反馈促进信息，使其尽快最大限度实现功能重建。通过神经肌肉刺激疗法使肌肉收缩，促进了肌肉的肌泵作用，改善静脉的回流，减轻了患肢的充血及自主调节障碍所致的通透性增高，从而避免了SHS的发生［7］。
2.3.2 浸泡疗法 （1）冷水-温水交替浸泡：可促进血管微扩、收缩反应，改善交感神经紧张性［8］。（2）冰水浸泡治疗：可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，血管通透性降低，渗出减少；组织细胞内的酶活性降低，组织细胞代谢过程减慢，组织耗氧量减少，使肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使内啡肽含量提高，痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，使肌肉收缩及松弛速度减慢，可缓解肌肉痉挛［9］。
2.3.3 其他物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛，防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、顺序循环仪治疗、肌电反馈治疗、经皮神经电刺激治疗等［10］。
2.4 向心性加压缠绕 通过向心性加压缠绕法治疗，促进了肌肉收缩，恢复了肌肉泵作用，从而保持关节活动度，防止痉挛，同时由于改善局部血流，有利于血液和淋巴回流，减轻了疼痛和水肿［11］。此方法简便、省钱、省时，家属也可操作，而且随着水肿减轻循环可得到改善。
2.5 支具 支具具有保护无力的肌肉、预防和矫正畸形和帮助训练肌力、保持偏瘫手的功能位的作用。可以用上翘夹板或腕手矫形器（wrist hand orthosis，WHO）［12，13］。
3 疼痛处理
3.1 药物
3.1.1 抗炎药物 主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。激素具有多重作用，如抑制炎性介质的产生，减少背根神经节细胞的转录率，从而减少感觉神经元的神经肽含量，促进神经肽的降解，因此可以防止神经源性炎症和神经性疼痛的形成［12］。七叶皂苷钠可提高各组织血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗渗出作用；可促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，具有抗炎作用，但无激素的副作用，能有效改善脑梗死后SHS的症状。
3.1.2 镇痛药物 用于神经性疼痛的最重要的一类药物是三环类抗抑郁药（TCA），其镇痛作用是基于对5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的抑制，通过封闭受损轴突的钠通道和阻滞脊髓背角神经元的天冬氨酸（NMDA）受体起作用。对有自发性烧灼痛或中枢性伤害性症状如针扎样痛觉过敏或异常疼痛者可以考虑使用TCA药物 ［14］。
3.2 脊髓刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS） 用于慢性难治性疼痛者，方法是采用低强度的电脉冲沿着脊髓选择性激发神经纤维，使疼痛信息传入终止。只是具有风险性，脊髓感染和瘫痪是其潜在并发症，且费用较高。但如果严格选择病例并成功进行刺激疗法后，可长久镇痛，从而明显改善患者的生活质量［15］。
4 交感神经阻滞
星状神经节阻滞对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能有调节作用。其中枢作用是调理下丘脑维护内环境稳定而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；周围作用是使其分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，改善了局部组织的血液循环、供氧和组织代谢。还可配合肩胛上神经阻滞和穴位封闭等疗法改善肩部疼痛和肿胀，提高肢体功能［16］。
5 中医治疗
本病属祖国医学的“痹证”范畴，由于本病早期多表现为肢体疼痛、感觉过敏、手部弥漫性凹陷性水肿、肩关节活动受限，其病机主要为气滞血瘀、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉，故治疗应以祛瘀通脉为主。常用的有针灸推拿疗法［17～19］，通过对患者局部的持续刺激，减轻疼痛反应，调节患肢血流，进而通过神经反馈到皮层血管运动中枢，发挥良性调节作用，从而打破血管运动中受损而致患肢交感神经兴奋患肢水肿、疼痛脊髓中间神经异常兴奋血管运动异常的恶性循环，缓解肩-手综合征，使患肢得以康复。此外还有中药内服和熏洗等，多与康复疗法结合使用，以提高疗效。
6 预防措施
针对发生肩-手综合征的可能危险因素进行预防，可以降低SHS的发病率。张淑云等［20］的分析发现:肩关节半脱位和年龄是危险因素。国外学者的研究已经发现：限制手、腕的过多活动，可使肩-手综合征的患病率由原来的32.4%降低到18.5%。上述亦包含预防的内容，如良肢位的摆放、避免在患侧输液及手的小损伤等。
综上所述，康复训练是现代康复医学治疗本病的核心技术，其疗效是肯定的，在大多数研究中均有所涉及，但疗法方面未有新的突破。单一疗法很少应用，结合康复技术的综合疗法在早期进行干预可取得满意预防和治疗效果。在综合疗法中，如何发挥中医药疗法的优势值得思考和研究。结果和预后指标，国内常缺少量化标准，特别是中医药疗法的临床总结方面更显突出。参考与预后相关临床因素如运动缺陷、痉挛、感觉缺陷和初期昏迷，结合临床特征，如疼痛强度、功能受限程度、对症状的感觉变化、主动活动范围、肌力等，采用如SSR、运动指数、Ashworth量表等客观指标［21］，并进行较长时间的随访观察，对评价各种疗法的作用，进行合理的优化组合有帮助。
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肩周炎,在祖国医学中属于“痹证”、“肩痹”的范畴。五旬之人,肝肾渐衰、气血不足、筋脉失养,加之外伤劳损、风寒湿侵袭导致气血瘀滞,痰湿凝肩,经络闭阻而发病。气血不足、血不荣筋为其内因,外邪入侵、劳损受伤为其外因,属于本虚标实的一类疾病。
如何分期治疗
根据肩周炎的演变过程,临床上可分为凝结期、冻结期和解冻期。其治疗应以综合保守治疗为主,具体治疗有推拿、手法松解、针灸、药物内服和外用、物理治疗、手术等。上海中医药大学附属龙华医院骨伤科施杞教授在传承石氏伤科和王氏伤科学术经验的基础上,结合现代医学手段,经过多年临床摸索,总结出一套肩周炎分期阶梯防治方案。
对于本病早期,疼痛较轻,仅活动时疼痛明显,功能活动轻度受限的凝结期病人,属气血不足,邪袭经脉,内服益气活血解凝方(施氏经验方:炙黄芪、当归、赤白芍、川芎、生地、柴胡、炒牛蒡、葛根、桂枝、鸡血藤、炙地鳖、炙甘草),外敷自制膏药,配合物理治疗的方法。
对于疼痛明显,影响睡眠,肩关节活动已有明显影响的病人,在上述方法的基础上再加上“液压扩张+手法松解”,即向关节腔内注入一定量的液体,起到扩张肩关节囊、消炎止痛的作用,然后即时行手法松解关节的粘连,每周一次,一般2~3次,即可取得明显效果。我们曾观察用此方法治疗的117例肩周炎病人,取得91.1%的优良有效率。
对于那些经液压扩张手法松解仍无明显效果的,肩关节已基本完全粘连的重度患者,我们采用的是在麻醉+电视X光机透视下,行闭合肩关节松解术,配合内服益气化瘀散结方(施氏经验方:炙黄芪、生蒲黄、五灵脂、当归、莪术、炙僵蚕、制南星、炙乳香、炙地鳖、炒枳壳、羌活、秦艽、炙甘草),再用药渣外敷。
在后期解冻期或康复期,常内服益气养血舒筋方(施氏经验方:炙黄芪、党参、当归、白芍、川芎、熟地、柴胡、鹿含草、仙灵脾、白夕利、香附、鸡血藤、炙甘草),亦可配合药渣外敷。同时要巩固疗效。
当然,不是所有的肩痛和功能障碍都是“肩周炎”,有外伤的要排除肩部骨折脱位,有上肢无力麻木的要当心神经损伤,有颈椎病的还要针对颈椎病治疗。
康复与预防
可以说,肩周炎的治疗一半靠医生,一半靠自己。之所以这样说,是强调肩周炎患者的自主功能锻炼的重要性。推拿按摩、手法松解都是被动的关节活动,而自主的功能锻炼则能使医生的治疗有更好的延续,同时也可以防止过度松解损伤而造成进一步的粘连。
我们在王氏伤科 “祛病延年二十势” 的基础上,针对肩周炎的特点,创立了一套简易的肩周炎保健操,配合我们的分期阶梯治疗。
1.托肘推磨稍弯腰,上身前倾,健手托住患肢前臂腕部,肘关节屈曲90度,作推磨状动作,顺时针、逆时针方向各12次。
2.弯腰运肩弯腰,上身前倾,患肢下垂,或患手拿0.5~1千克的重物起到一个牵引的作用,行左右、前后划动各12次,再由小到大划圈,顺时针、逆时针各12圈。达到放松肩部,缓解肌肉痉挛的作用。
3.蝎子爬墙面对墙壁,患肩前举,患手第2~5指如蝎子足般交替向上攀爬,以爬到肩痛不能忍受为止,由下向上12~36次;然后侧身对墙,患肩外展,手指同前法攀爬。每天记下高度,第二天要求超过此高度为宜。
4.反挽拉肩双手反挽于腰部,好手拉住患肢,左右牵拉,12~36下/次;如果拉不到,可以借助一条毛巾或棍棒过渡。
5.甩手拍肩双手甩动,左手拍右肩,右手拍腰部;右手拍左肩,左手拍腰部,12~36下/次。
现在很多住宅小区里都有健身器械,大家可以根据实际情况,选择其中的一些器械帮助锻炼,掌握一个原则就是让肩关节在各个方向都活动起来,越是不能做的动作越是要加强操炼。
关键词：肩关节结构；损伤原因；损伤症状；治疗方法；预防保护措施
1.肩关节的结构特点
肩关节是一种特殊的球窝关节，关节窝较浅，关节头面比较大，关节进行活动时，周围的韧带对其的限制作用较小，关节处于比较松弛的状态，主要通过肩部的肌肉部分控制其活动的稳定性。紧贴着肩关节的肌肉和肌腱主要有冈上肌和肱二头肌长头的肌腱。在肩关节做外展活动时（臂举离躯干），冈上肌和其肌腱供血的血管内便注满血液，而当肩关节内收和内旋时（臂靠近躯干），这时候，这些血管嵌入肌腱附近大概1厘米的位置是没有血液供应的。造成没有血液供应的原因是肱骨头不间断的压力将肌腱中的血液排挤了出去。同样地，在肱二头肌腱越过肱骨头的地方，该肌肉部分进行血液循环时，也会出现血液被排挤走的现象。如果缺血状态持续较长时间，就会发生冈上肌和肱二头肌的肌腱发炎的现象。并进一步影响到肩峰下囊，对肩锁关节造成一定的损害。肌腱因为肿胀而体积增大，便于冈上肌腱通过肩穹窿的下处，和肩穹窿产生碰击情况。由于游泳运动员在运动时肩部旋转和肩部大幅度重复运动，对于游泳运动员来说，肩肌劳损是常见的运动伤病[1]，对患者身体健康造成较大的影响，降低运动员的生活质量。
2.造成损伤的主要原因
运动员在游泳过程中，受多方面因素的影响，极易出现肩关节损伤，其中造成运动员肩关节损伤的主要原因有以下几点：（1）运动准备活动不充分。在进行游泳比赛或运动前，运动员的肩关节没有做好充分的准备活动，导致运动时出现动作不协调和僵化现象，造成损伤；（2）训练内容单一。长时间地做一种动作的训练，比如长时间进行单一的划水训练，会造成身体局部组织负担过重，有的动作要求的速度较快，突然用力过猛也会给肩关节带来伤害；（3）动作技术不合规范。（4）忽视放松练习。（5）运动员的训练水平较低。
3.肩关节损伤的症状和治疗方法
3.1轻度肩关节损伤
练习或运动结束后，肩部感觉些微疼痛，特别是肩膀前部和顶部疼痛较为明显，过段时间后症状减轻，这意味着出现了肌腱轻微发炎症状。针对这种情况，可以在游泳前后，用冰块和超声波按摩肩膀前部的穴位，持续时间约在20～30分钟，每天进行1～2次，疼痛减少的同时还达到了消肿的目的。另外，还可以运用药物治疗，通过服用轻度消炎药消炎或者减轻疼痛。例如，使用纯阿司匹林对运动员来说是比较安全的药物疗法，可根据运动员年龄的不同安排用量，每餐后服用1片，连续治疗7～10天，就能获得理想的治疗效果[3]。
3.2中度肩关节损伤
在这个阶段，肌腱发炎的症状更突出。运动开始时疼痛会突然发作，其后逐渐减轻。休息期间又发生疼痛。然而，仍然对比赛不造成影响。前期损伤的治疗方法在这个阶段可以继续使用。另外需要注意的是，在训练中要减少蝶泳的划水训练，或者将长游变成短游练习，使肩部肌肉的负担减小。同时，要是配合使用抗炎症药物，例如口服芬必得、布洛芬等，其效果会更好。
3.3重度肩关节损伤
这个时期的表现是肩周部分稍一触碰就会觉得疼痛，疼痛的频率也逐渐增强。这个时候，运动员应以休息为主，将理疗和服用抗炎症药疗有效地结合起来，直到运动员恢复到轻度、中度阶段时，才可以重新开始训练，症状严重者可以使用强的松龙等注射于局部，缓解疼痛症状。
4.避免肩关节损伤的主要预防措施
在运动员进行游泳训练或练习时，教练员采取相应的预防措施，努力避免造成运动员肩关节损伤的各种因素，减少损伤发生的可能性，是十分必要的。教练员应具备熟悉预防运动损伤的知识和相关方法，加强对运动员预防知识的教育和引导，才能在实践中减少运动损伤带给运动员的困扰。目前，避免肩关节损伤的主要预防措施有以下几点。
（1）在进行游泳训练或练习之前，教练员要对运动员进行有关预防运动损害的知识教育，引导运动员在运动前做好大量充分的准备活动。充分的准备活动能够增强人体中枢神经系统的兴奋程度，使人体机能活动的生理惰性得到克服，从而使肌肉的弹性、力量得到提高，韧带弹性、关节内的度也得到增强，为正式开始训练做好良好的开端，对运动员肩关节损伤的预防有着非常重要的作用。
（2）教练员在游泳训练中，应根据实际情况，选择合格的训练场地，要求运动员在训练过程中要严肃认真对待，集中进行训练；在训练过程中，教练员要本着“因材施教循序渐进”的原则进行教学，根据运动员身体素质和技能动作掌握程度的不同，安排训练方案，科学增加运动量和训练难度，使用各种泳式交替练习的方法，使手、腿为主的泳式都能得到训练，避免因单一的训练方式造成局部负担过重引起的运动损伤。
（3）在游泳训练中，一旦发现有运动员出现肩关节损伤的情况，教练员必须立即采取措施，安排减少或停止练习，或者是要求运动员改变泳式，同时对受损伤位进行处理，科学协调训练和治疗之间的关系，避免运动员的同一受伤部位再次遭到损伤。
（4）运动员要提高自我保护意识，增强运动损伤预防方面的知识。在游泳比赛或者训练前，应该自觉做好充分的准备工作，增强肩关节的灵活性，使身体以最佳的状态投入运动中，将肩关节损伤的程度降到最低。运动中出现受伤的情况时，要注意自我调节，合理控制运动量，将伤情传达给教练员，配合团队医护人员进行治疗。
参考文献：
[1] 杨定吾.游泳运动员运动损伤后康复治疗方法探讨[J].南京体育学院学报（自然科学版），2009（4）：102～103.
关键词：穴位按摩；乳腺癌；中度淋巴水肿；护理观察
淋巴水肿是一种慢性进展性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起的。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，跃居女性恶性肿瘤首位[1]。手术治疗目前仍然是主要的治疗手段，然而术后并发症，尤其是上肢淋巴水肿，给患者带来极大的痛苦，其发病率为10%～37%[2]，严重影响了患者的生活质量。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的因素：①治疗相关因素：手术治疗、放射治疗等治疗方法引起术后上肢淋巴水肿发生率不同；②癌相关因素：肿瘤的分期、是否合并淋巴结转移及乳腺癌发生部位等与术后上肢淋巴水肿的发生有密切相关；③患者相关因素：年龄、肥胖程度、是否合并高血压等都与上肢淋巴水肿的发生密切相关；④其他因素：术后感染可引起淋巴管炎及术后活动不当导致淋巴水肿；腋窝积液使腋区组织水肿，造成淋巴液回流受阻[3]。我科于2014年11月21日收治1例乳腺癌根治术后中度淋巴水肿的患者，我们每周对患者进行患臂测量，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者女，32岁，因发现右乳肿物1年，粗针穿刺病理示浸润性癌1w，于2014年7月4日入院。诊断：右乳浸润性癌于2014年7月7日在全麻下行右乳单纯切除术+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术，术前上臂臂围35cm。术后行AC-P方案化疗，于2014年11月21日再次入院进一步治疗。诉：右上肢肿胀不适10d余。测量患肢上臂臂围为39cm。全身评估：体型轻度肥胖，心理焦虑。社会状况：对疾病缺乏认识，家庭经济状况一般，为职工医保报销。
2 护理措施
2.1臂围测量法 于患肢腕横纹上10cm处及肘横纹上10cm处分别测量其周径与健侧对比。臂围评估：患者左、右腕横纹上10cm处周径为25cm。患者左肘横纹上10cm处周径为35cm，患者右肘横纹上10cm处周径为39cm。上肢淋巴水肿程度分为3级轻度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端。中度水肿：患侧上肢周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢。重度水肿：患侧上肢周径比健侧粗6cm以上，水肿的范围波及整个上肢包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。疗效标准显效：水肿完全消退或减轻1个级度。有效：水肿减轻但未达到1个级度。无效：水肿未减轻或加重。
2.2中医穴位按摩 先对患肢内、外、前、后四侧施以拿揉法约10min，同时配合点按内关、曲泽、少海、外关、手三里、肩s、肩k穴，在按揉肩部和肩胛区1～2min，最后推右上肢前侧和后侧各3～5遍，均按向心性方向操作。1次/d，10次为1疗程[4]。治疗7d后上臂水肿显著减轻，治疗2疗程后，患肢肿胀感明显缓解，水肿基本消退，至今为止水肿未见明显反复。
2.3向心性按摩 分三步：第一步，从指尖到手腕；第二步，从手腕到肘部；第三步：从肘部到肩胛，由远心端往近心端推。
2.4健康教育 指导患者遵循患肢不受压、不持重、不破损的原则。不在患肢采血、输液、测量血压；不用患肢提重物5kg；不在患肢带过紧的戒指、手镯等饰品；患肢放于低位置时间不宜过长；避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动；坚持功能锻炼，做好患肢保护。
2.5心理护理 与患者热情交谈，鼓励患者说出内心的真实感受。促进患者之间的相互交流，告诉患者精神因素会影响疾病的重要性。创造良好的周围环境，例如采用宣传防癌抗癌的知识、心理干预的音乐疗法。
3 小结
淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大量的体液、蛋白质在皮下积聚而成。乳腺癌改良根治术因清扫了周围的淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤，加上术后的回流受阻、活动不当等因素的作用，使淋巴水肿成为不可避免的并发症之一。穴位按摩是祖国医学的重要组成部分，它是以祖国医学理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以按摩为主要施治，用来防病治病的一种手段。穴位按摩具有刺激人体特定的穴位，激发人的经络之气，以达到通经活络、调整人的机能、祛邪扶正的目的。穴位按摩是以中医理论为基础的保健按摩；以经络穴位按摩为主，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、延年益寿之功效。其按摩手法，并不一致，但归纳起来，常用手法可选如下八种：按、摩、推、拿、揉、捏、颤、打等法。应该知道，上述八种手法，不是单纯孤立地使用，常常是几种手法相互配合进行的。中医学认为乳腺癌术后淋巴水肿，究其病因多由于乳腺癌术后的患者久病、手术等耗伤气血，气血运行不畅、寒凝痰滞、气滞、血瘀，久则聚而成结节。现代研究证明推拿可改善外周血液流变学及微循环[5，6]，对淋巴液的回流也有明显的促进作用。中医按摩用于治疗乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿，能够促进患肢功能恢复，减轻水肿程度，提高乳腺癌患者生活质量方面，将会发挥更积极的作用。在进行患者健康教育过程中，患者树立战胜疾病的信心至关重要，使患者保持良好的心理状态，乐于听取、接受科学正确的指导。健康教育指导让患者意识到采取预防行为带来的效果，以及不良行为带来的后果。除了预防及正确的处理水肿外，全身护理也很重要。包括健康教育、心理指导、营养支持治疗等。
参考文献：
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[2]陈海燕.乳腺癌术后患肢淋巴水肿的康复护理[J].护理研究，2010，4（24）：900-901.
[3]叶红，陈正红.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理进展[J].医学信息，2010，11：3226-3227.
[4]周登芳，张金凯.按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的探讨[J].按摩与康复医学，2011，8（下）：13-14.
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腰椎间盘突出高级研修班 ①银质针疗法:由汪忠主任主讲:银质针疗法治疗腰椎间盘突出症及手术失败的腰突症诊断和治疗。本疗法具有以针代刀的功能,银质针尖而不锐,不伤神经、安全、无痛苦、疗效持久,集百家之长,独特诊治,突破目前治疗腰突症的恶性循环:治疗-缓解-再治疗。银质针疗法治疗腰椎间盘突出症远期疗效好,不易复发。②软组织压痛点强刺激推拿疗法:由汪忠主任主讲。依据软组织外科学治疗原理,软组织压痛点全身分布规律、传导痛途径,压痛点原发痛和传导痛的诊断和鉴别诊断;通过强刺激推拿松解紧张、僵硬、粘连的软组织,恢复人体正常的软组织力学平衡,快速治疗颈肩腰腿痛。重点讲授颈椎六项活动、腰椎三项试验结合压痛点推拿检查,特色治疗颈椎病、腰突症、肩周炎等。现场病例操作,简单易学,安全可靠。③整脊疗法:讲授三维定向正骨、美式整脊及经筋疗法,简单易学、安全可靠。治疗颈椎病、腰突症、股骨头坏死、膝骨性关节炎、头痛、头晕及脊柱相关疾病。
新特膏药制作班 此膏药无丹、无油、不火烤、含药量高、皮肤无残留、无过敏。颈复康、腰复康、风湿膏、骨质增生膏,一贴可减轻疼痛。
鼻炎、咽炎班 ①抹药一次性治疗肥厚性鼻炎;②鼻腔引流散及特色中药6天治疗鼻窦炎、小儿流涕;③脱敏疗法治疗过敏性鼻炎;④七针疗法7天治疗咽炎。
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开学日期:每月14日开学,15日上课。承诺:包教包会,临床操作,保证疗效。
地址:郑州中原医学专科培训中心(经七路15号)
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