【摘要】
目的 分析急诊病人流行病学特征，为急诊医学专业的发展提供客观资料。方法 采用前瞻性资料收集的方法，对2006年8月1日至2007年7月31日在右江民族医学院附属医院就诊的20165例急诊患者进行相关流行病学调查。结果 急诊患者中男性多于女性，男女之比为1∶0.730；高发年龄组为0～10岁、21～30岁组和31～40岁组；午夜及清晨为急诊患者就诊低谷，18～22时为高峰；秋冬季节急诊患者密度略高于春夏季节；急诊患者以城镇居民为主，农民仅占4.25％，急诊服务半径相对较大；利用出租车来诊者占60.23％，利用公共交通车辆来诊者占5.11％，本院出诊接回占7.5％，利用城市急救中心救护车来诊者仅占0.07%。结论 该文所分析的资料可以客观、准确地反映该院急诊病人的真实情况，在一定程度上可以代表我国西南老、少、边、山、穷地区城市综合性医院急诊病人的基木特点，具有较大的可信性。
【关键词】 急诊室 急诊 流行病学
我国急诊医学尚处于初级阶段，且发展不平衡［1］。通过了解急诊病人的就诊情况(如病种、年龄、就诊时间等)，对急诊病谱进行分析，可以为急诊医学专业的发展，为加强学科建设和医护人员配备和培养，合理分配医疗资源，做好疾病的防治工作，提高医疗护理质量提供一定的客观依据。我们对2006年8月1日～2007年7月31日来本院就诊的20165例急诊患者的部分流行病学特征进行分析，报道如下。
资料与方法
1.对象
所研究的对象均为2006年8月1日至2007年7月31日来我院急诊科就诊的20165例患者，占全年急诊科实际来诊患者总数的97.22%(不包括妇产科急诊患者)。
2.方法
本研究属前瞻性调查，根据研究内容设计独立的调查登记表，在调查期限内，每一位来到急诊科的急诊患者均由值班医生、护士在急诊病志外另填写一份调查登记表(内容包括患者一般情况、就诊时间、交通工具、急诊主诉等)。经研究组成员核定急诊诊断并确定诊断编码(供计算机统计分析)后，输入计算机内的专用数据库，使用Foxbase+数据库统计软件进行统计分析。
结果
1.患者职业及性别、年龄分布
急诊患者职业以工人最多，占32.12％，其次为干部及职员(18.57％)、儿童(17.38%)、学生(11.25％)、民工(4.33％)、农民(4.25％)、个体开业者(2.15％)，警察及军人(0.82％)，其它占9.13％。在全部急诊患者中，来自市区的急诊患者为11232例，占55.7%，来自郊区及所属县7602例，占37.7%，来自外省县1089例，占5.4%，242例的急诊患者来源不明，占1.2％。20165例患者中男性11653名，占57.79％，女性8512名，占42.21%，男女之比为1: 0.730。就诊患者的高发年龄组为1～10岁组、21～30岁组和31～40岁组。全部患者的年龄分布如图1所示。
2.急诊时间段及季节分布
急诊患者来诊的时间以午夜及清晨为低谷，18～22时为就诊高峰时间段，见图2。全年急诊患者来诊以夏秋季节密度略高于春冬季节，见图3。
3.来诊患者使用交通工具情况及就诊后去向
交通工具最常见的是出租车占60.23％，其次是公共交通车辆占5.11％，利用城市急救中心救护车来诊者仅占0.07％。急诊患者68.9%的在急诊科内接受短期诊治后回家，11.94%被收入急诊观察区，18.2%被收入院内各专科病房。急诊室内死亡率为0.9％，另有0.06％来诊时已死亡。
4.急诊诊断及主诉
本调查所指的急诊主诉是指患者在急诊科内接受对症处理，以急诊主诉离开急诊科(入院、转门诊或嘱回家观察等)，没有获得急诊诊断。20165名急诊患者中创伤患者7310人，占36.25％，其它各系统疾病为12855人，占63.75%。表1列出前20种最常见的急诊主诉或急诊诊断，占全部急诊患者的63.1％。表2 20种最常见的急诊主诉或急诊诊断
（略）
讨 论
有关急诊患者流行病学研究报告国内文献中已有少量报道，但多属回顾性调查［2，3］。而前瞻性调查［4］较少且集中在大中城市。本研究以一个完整年度作为调查期限，是基于急诊疾病的季节性分布的特点，其结果能客观、准确地反映我院急诊患者的真实情况，可以在一定程度上代表我国西南老、少、边、山、穷地区城市综合性医院急诊患者的基木特点，具有较大的可信性。
【摘要】
目的 分析急诊病人流行病学特征，为急诊医学专业的发展提供客观资料。方法 采用前瞻性资料收集的方法，对2006年8月1日至2007年7月31日在右江民族医学院附属医院就诊的20165例急诊患者进行相关流行病学调查。结果 急诊患者中男性多于女性，男女之比为1∶0.730；高发年龄组为0～10岁、21～30岁组和31～40岁组；午夜及清晨为急诊患者就诊低谷，18～22时为高峰；秋冬季节急诊患者密度略高于春夏季节；急诊患者以城镇居民为主，农民仅占4.25％，急诊服务半径相对较大；利用出租车来诊者占60.23％，利用公共交通车辆来诊者占5.11％，本院出诊接回占7.5％，利用城市急救中心救护车来诊者仅占0.07%。结论 该文所分析的资料可以客观、准确地反映该院急诊病人的真实情况，在一定程度上可以代表我国西南老、少、边、山、穷地区城市综合性医院急诊病人的基木特点，具有较大的可信性。
【关键词】 急诊室 急诊 流行病学
我国急诊医学尚处于初级阶段，且发展不平衡［1］。通过了解急诊病人的就诊情况(如病种、年龄、就诊时间等)，对急诊病谱进行分析，可以为急诊医学专业的发展，为加强学科建设和医护人员配备和培养，合理分配医疗资源，做好疾病的防治工作，提高医疗护理质量提供一定的客观依据。我们对2006年8月1日～2007年7月31日来本院就诊的20165例急诊患者的部分流行病学特征进行分析，报道如下。
资料与方法
1.对象
所研究的对象均为2006年8月1日至2007年7月31日来我院急诊科就诊的20165例患者，占全年急诊科实际来诊患者总数的97.22%(不包括妇产科急诊患者)。
2.方法
本研究属前瞻性调查，根据研究内容设计独立的调查登记表，在调查期限内，每一位来到急诊科的急诊患者均由值班医生、护士在急诊病志外另填写一份调查登记表(内容包括患者一般情况、就诊时间、交通工具、急诊主诉等)。经研究组成员核定急诊诊断并确定诊断编码(供计算机统计分析)后，输入计算机内的专用数据库，使用Foxbase+数据库统计软件进行统计分析。
结果
1.患者职业及性别、年龄分布
急诊患者职业以工人最多，占32.12％，其次为干部及职员(18.57％)、儿童(17.38%)、学生(11.25％)、民工(4.33％)、农民(4.25％)、个体开业者(2.15％)，警察及军人(0.82％)，其它占9.13％。在全部急诊患者中，来自市区的急诊患者为11232例，占55.7%，来自郊区及所属县7602例，占37.7%，来自外省县1089例，占5.4%，242例的急诊患者来源不明，占1.2％。20165例患者中男性11653名，占57.79％，女性8512名，占42.21%，男女之比为1: 0.730。就诊患者的高发年龄组为1～10岁组、21～30岁组和31～40岁组。全部患者的年龄分布如图1所示。
2.急诊时间段及季节分布
急诊患者来诊的时间以午夜及清晨为低谷，18～22时为就诊高峰时间段，见图2。全年急诊患者来诊以夏秋季节密度略高于春冬季节，见图3。
3.来诊患者使用交通工具情况及就诊后去向
交通工具最常见的是出租车占60.23％，其次是公共交通车辆占5.11％，利用城市急救中心救护车来诊者仅占0.07％。急诊患者68.9%的在急诊科内接受短期诊治后回家，11.94%被收入急诊观察区，18.2%被收入院内各专科病房。急诊室内死亡率为0.9％，另有0.06％来诊时已死亡。
4.急诊诊断及主诉
本调查所指的急诊主诉是指患者在急诊科内接受对症处理，以急诊主诉离开急诊科(入院、转门诊或嘱回家观察等)，没有获得急诊诊断。20165名急诊患者中创伤患者7310人，占36.25％，其它各系统疾病为12855人，占63.75%。表1列出前20种最常见的急诊主诉或急诊诊断，占全部急诊患者的63.1％。表2 20种最常见的急诊主诉或急诊诊断
（略）
讨 论
有关急诊患者流行病学研究报告国内文献中已有少量报道，但多属回顾性调查［2，3］。而前瞻性调查［4］较少且集中在大中城市。本研究以一个完整年度作为调查期限，是基于急诊疾病的季节性分布的特点，其结果能客观、准确地反映我院急诊患者的真实情况，可以在一定程度上代表我国西南老、少、边、山、穷地区城市综合性医院急诊患者的基木特点，具有较大的可信性。
本研究提示急诊患者中男性所占的比例较大，年龄段以0～10岁、21～40岁所占的比例大，其原因可能是因为男性及青壮年是意外伤害及交通肇事的高危人群，而儿童急诊量所占比例大可能是急诊疾病谱中发热所占的比例较大有关。本研究还显示急诊患者大部分来自本市(占93.4%)，以城市居民为主，农民仅占全部急诊患者的4.25％，外省较少(仅占5.4%)。这些说明我院作为开设床位上千张的桂西综合性大型医院，其急诊的服务半径与门诊的服务半径都比较大，因此，在考虑某一地区的长远医疗规划时，要加强县市一级中心性医院急诊科及相关临床科室的建设，使之成为能够提供24小时不间断的高水平急诊服务的医院，以缩短偏远及广大农村地区急诊患者，特别是外伤患者的就诊半径，提高抢救成功率［5］。
研究提示，急诊患者的就诊时间并不是均衡分布的，一天中以18～22时为就诊的高峰期，午夜及清晨为低谷；一年中则以夏秋季节急诊患者密度略高于春冬季节，这种差异可能是由于急诊疾病谱季节性分布特点的综合结果，需要结合具体的急诊疾病谱作进一步的研究分析。掌握这些特点，可以根据急诊患者来诊密度配备有关医护人员和其它技术人员，我科已根据此流行病学研究结果调整急诊工作人员排班表，逐步改变急诊科白天工作人员密集，晚间人员不足且层次较低的不合理现象。同时，在疾病高峰来临之前做好各项准备工作，使急诊急救工作紧张而有序的进行，进一步提高护理、医疗质量，让患者满意。
我国院前急救转运系统尚处于起步阶段，各地区的模式尚不统一，由于规模、费用、市区面积小等的限制，我院急诊患者使用急救站救护车来诊所占的比例很小，本研究中仅为0.07％，远低于我国大中城市［3］。而且我院2006～2007年一年的急诊量仅为20165例次，远低于百色市人民医院2003年一年急诊量(33533例次) ［6］，其原因可能与我市院前急救系统依附于该院有很大关系。因此，应根据国家和各地区的经济条件，统筹医疗资源，逐步地加大政府投入和资助，降低费用、合理布局、继续缩短应答时间和服务半径，以提高我国总体急救水平。我院急诊科最常见的20种急诊主诉或急诊诊断与李继光等［5］研究的结果基本相同，除可作为分析急诊疾病谱的基本构成成分外，也可用以指导急诊科的学科建设和急诊专业人员的培训。
参考文献
［1］樊寻梅，李春盛，王佩燕，等.我国急诊医学的现状与发展对策(附53所医院急诊科调查分析)［J］.急诊医学，2000，9(6)：364-366.
［2］孙湛，童朝阳，李颖川，等.急诊病人初步分析［J］.上海预防医学杂志，2001，13（11）：544－546.
［3］王丽娜，王秀洁，王峰，等.急诊就诊病谱规律分析［J］.中国急救医学，2003，23（7）：487－488.
［4］阮海林，冯小梅，杨春旭，等.综合性医院急诊患者流行病学研究［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（2）：144－147.
[关键词] 传染病防治 急诊医护人员 测验
[中图分类号] R183[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-351-03
卫生安全防御体系的建立和完善是当前卫生事业建设的一个核心问题，而传染病防治在卫生安全防御体系中是一个不可或缺的部分。虽然我们对传染病的诊断、治疗和预防已取得了很大的成就，但仍有许多新发传染病对人类健康和生命安全造成严重的威胁，2003年我国多个省市发生SARS的流行，就是对卫生安全防御体系的一个考验。面对突发的急、慢性传染病，医院急诊科室成为了防御的最前沿阵地，如何加强急诊医护人员各种传染病防治的知识、增强防范意识相关法律法规的教育，成为各种类型医院亟待解决的问题。此次基线调查的目的就在于了解目前北京市急诊医护人员掌握传染病知识的现状，根据测验结果制定对急诊医护人员传染病知识的培训计划；以增强急诊医护人员对各种类型传染病的应对能力。具体摸底结果如下。
1 材料与方法
1.1 调查对象 在北京市先去五家三级甲等医院和三家社区医院，对其急诊意识和急诊护士进行传染病防治知识的摸底测验。本次测验共有来自朝阳、天坛、陶然亭、友谊、同仁、宣武、大栅栏和椿树等8个医院的120名意识和142名护士参加，各单位参加人员情况(见表1)。
表1 各医院参加测验的人员情况
1.2 研究方法 邀请6名从事传染病防治工作的专家拟出两套针对急诊医生和护士的测验试题，经过多次修改论证后形成最终的测验试卷，满分均为100分。由调查员到各医院进行集中摸底考试，急诊医生和护士均为匿名参加本次测验，医生考试时间为45分钟，护士为30分钟。同时对部分急诊医护人员进行传染病日常接诊情况调查，了解日常接诊中38种传染病出现的频率，接诊频率按五级评分，分别为0=从未遇见，25=偶尔遇见，50=一般，75=比较常见，100=非常常见，共回收问卷49份。
1.3 分析方法 应用Epi6软件进行数据录入和核对，SPSS10.0统计软件对试卷的难度、区分度和信度进行检验，并比较分析不同级别医院的得分情况。计算日常接诊中传染病出现的频率得分，小于25分为少遇见，大于50分为比较常见。
2 结果
2.1 传染病防治知识摸底测验试题分析
2.1.1 急诊医生传染病防治知识摸底测验试题分析 本次急诊医生传染病防治知识摸底测试共有50道题，每题2分，各题的难度、区分度统计结果(见表2)。其中区分度大于0.4的有40题，占80%，在0.19以下的有4题，占8.0%(见表3)。难题和容易的试题题数目各为14、9题，分别占28.0%、18.0%(见表4)。
表2 急诊医生摸底测验试题分析
表2 急诊医生摸底测验试题分析
表3 急诊医生传染病防治知识摸底测试试题区分度统计
表4 急诊医生传染病防治知识摸底测试试题难度统计
通过计算库德-理查逊(Kuder-Richardson)系数来检验急诊医生试题的内部一致性信度，R=0.9341，显示急诊医生摸底测验试题具体有很高的信度。为了检验本次用于测验的试卷的效度，我们特邀请几位传染病专家，请其主观判断试卷的内容效度，结果证明该试卷具有很好的内容效度，可以用该试卷测验急诊医生的传染病防治知识。
2.1.2 急诊护士传染病防治知识摸底测验试题分析 本次急诊护士传染病防治知识摸底测试共有30题，其中前10道每题4分，其余20道题3分，各题的难度、区分度统计结果(见表5)。其中，区分度大于0.4的有20题，占66.7%，在0.19以下的有6题，占20%，(见表6)。难题和较难题数目各为9、8题，共占56.7%，说明急诊护士的题目较难(见表7)。
表5 急诊护士传染病防治知识摸底测试试题区分度统计
表6急诊护士摸底测验试题分析
表7急诊护士传染病防治知识摸底测试试题难度统计
计算库德-理查逊(Kuder-Richeardson)系数R=0.9735，显示急诊护士摸底测验试题具有很高的信度。专家判断试卷的内容效度也很好。因此可以用该试卷检验急诊护士对传染病防治知识的掌握情况。
2.1.3 急诊医护人员日常传染病接诊情况调查 本次调查共涉及传染性疾病38种，按从未见过、偶尔见过、一般、比较常见、非常常见五种情况分别赋予0、25、50、75、100分，分别计算每种疾病接诊频率得分(见表8)。其中接诊频率得分为0分，即从未接诊过的传染病有五种，分别是鼠疫、黑热病、布鲁氏病、莱姆病、炭疽。大于50分的五种分别为流行感冒、痢病、病毒性肝炎、肺结核、感染性腹泻。
表8 急诊医护人员接诊传染病频率得分的均值
2.2 传染病防治知识摸底测验的总体情况 本次测验共回收合格的试卷262份，包括120名医生和142名护士的试卷，无空白卷。其中急诊医生的平均成绩为57.35分，护士的平均成绩为57.62分(见表9)。
表9传染病知识测验总体情况
2.3 三级医院和社区医院的比较 五家三级医院急诊医生的平均分为60.14，三家社区医院急诊医生平均分为52.87，经方差分析结果显示得分差异有显著性(F=15.475，P
表10社区医院与三级医院测验结果的比较
2.4 不同医院急诊医生测验情况 各个医院急诊医生参加摸底考试测验的结果(见表11)，友谊、同仁、宣武三家医院医生的评分均超过及格分60分，友谊医院急诊医生得分最高(64.9)，陶然亭医院得分最低(49.8）。方差分析显示不同医院得分有显著差异(F=5.595，P
表11 不同医院急诊医生摸底测验结果
表12 各医院急诊医生得分两两比较的显著性结果（P值）
2.5 不同医院急诊护士测验情况 各个医院急诊护士参加摸底考试测验的结果(见表13)，方差分析显示不同医院得分有显著性差异(F=3.354，P=0.003),进一步进行两两比较的显著检验结果(见表14)，椿树医院急诊护士得分显著高于除陶然亭以外的其他6所医院。
表13 不同医院急诊护士摸底测验结果
表14 各医院急诊护士得分两两比较的显著性结果（P值）
3 讨论 综合医院急诊科的工作特点是急、危重症多，流动性大，有传染患者就症。绝大多数成人传染病患者发病后并不是直接到传染院和综合医院的传染科就诊，而是可能直接到急诊科就诊，许多急诊医护人员常是病人一到就要立即进行救治，不可能把病人放到一边，先窒息询问病史和做好各种防护再去抢救病人，这种工作方式无疑是将急诊科工作人员暴露在危险的境地之中，如有烈性传染病，这些科室的医护人员如不是具备较强的传染病诊断和鉴别诊断能力，将势必造成传染的漏诊和误诊。例如本次调查中对于有典型临床体征的霍乱和鼠疫病例的鉴别诊断，误诊率分别为55.8%，63.3%。这不仅使得急诊科医护人员成为最容易感染的高危人群，更为严重的如漏、误诊一些传染性较强的传染病病人，这些病人流入社会就有可能在一般人群中引起广泛的爆发和流行。
此次急诊医生和护士的传染病防治知识测验试题均具有较高的内部一致性信度，经几位传染病专家判断证明该试卷具有很好的内容效度，因此可用于检测急诊医生的传染病知识掌握情况。
从此次检测结果分析急诊医护人员传染病知识掌握总体一般偏差，均未达到及格分。这表明许多医护人员缺乏必要的传染病防治知识和消毒隔离防护意识，究其原因是因为近年传染病的发病率呈逐年下载趋势，许多高年资的急诊医生常年也未必接诊一例传染病人，而随着医学科学迅猛发展和医疗机构的规模扩大，医院的分科越来越细，普通临床医生与传染科医师也是隔行如隔山，由于目前传染病发病率低、病例少，因此在日常工作中医护人员对传染病所获得的知识是支离破碎、残缺不全的，要加强医护人员的传染病知识水平就必须进行有计划的、周密的、系统的培训而仅仅依靠在实践中学习摸索的方式已不适于目前的防治状况了。
此次测验试卷中区分度差的10道试题中，绝大多数难度指数均>0.9，即试题非常容易，这10道题所涉及的疾病及传染病防治法律法规知识均是目前卫生部或卫生局反复要求进行培训、重点要求掌握的传染病相关知识。例如肾综合征出血热、传染性非线性肺炎等，多数医务人员均接受过相关培训，故知识掌握较熟练，试题回答正确率较高。对于难度大的试题，多数为发病率较低或基本不常见的传染病，这些病种的救治一般均在传染病院，因此综合医院的急诊医护人员较少见到此类病例，缺乏相关的就诊知识，例如乙脑、流脑、阿米巴痢疾等。像腺鼠疫、黑热病等传染病所测试人员中根本无人见过，回答正确率就更低了。而病毒性肝炎、猩红热等基本虽然临床相对比较常见，但由于考核内容过于专业，掌握情况也不好。
由于急诊科的工作特点和在医院医疗工作中的最前线地位，更由于他是医院应急的最易调动力量，因此使得急诊科在自然灾害和大疫到来之时，成为第一时间到位的救护队伍，和疫魔打遭遇战的前头部队，而通过此次对262名急救医护人员的传染病之时摸底测试结果表明，依靠目前医护人员的诊疗水平尚不具备抵御传染病流行的条件。
因此尽快加强医护人员的传染病知识培训就显得至关重要了，这不仅要求急诊科的工作人员平时要搞好急诊技能的训练，基本知识储备，基础知识的强化，更要熟练掌握各种传染病识别与防护，包括一些少发病和新发传染病，当遇到大疫时不但能给病人及时诊断和恰当的治疗，还能及时发现传染源，确定传播途径，为防止疫情爆发流行提供有力的临床依据，同时也能对医护人员做到适当防护，避免工作人员受感染和作为第二传染源。所以加强对急诊医护人员的传染病知识培训不见能够最大限度的保护医务人员和患者的安全，更重要的是当患者是否有传染性或传染性不明确时，以传染病患者对待，严格执行严密的消毒隔离制度和操作规程，充分利用各种屏障防护用具和设备，减少各种危险行为，保护人民群众健康。
参考文献
[1] 苏雷,秦唯一,等.反思sars,综合医院急诊工作需要改进的重要环节[J].中华急诊医学杂志,2003,(10):716.
[2] 张敏强著.教育测量学[M].第一版.北京:人民教育出版社,1998:98-118.
[3] 王力发,杨丽编.教育统计与测量[M].第一版.黑龙江:哈尔滨工程大学出版社,1994:294-299.
摘要：
目的调查在分级诊疗的政策下，某市内各个市县级公立医院急诊科现状，分析调查结果并对发现的问题提出相应的建议。方法以实地走访、问卷调查的形式，以分级诊疗制度为调查前提对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。结果某市内各公立医院急诊科服务半径大，急诊科专职医师人才梯队建设不合理，人才培养系统缺失，基础设施配置落后。结论各级公立医院应以分级诊疗制度为指导基础，不断完善急诊科基础设施建设，人才梯队建设，探索高效运转体系;建设在分级诊疗制度下能力匹配、功能健全的急诊科。
关键词：
分级诊疗；急诊科；现状调查
急诊科是急危重症患者最为集中、疾病种类最为混杂、抢救以及管理任务最为繁重的科室，是急危重症患者入院诊疗的最主要途径之一。急诊科科室建设的重要性不言而喻，然而二线三线城市公立医院中，急诊科往往是医院科室以及人才梯队建设最为薄弱的科室。在分级诊疗的趋势下，对各市县级医院承担辖区内的诊疗任务的能力进行评估是进行区域医疗建设的必要前提。目前国内分级诊疗制度与急诊科现状调查结合分析的文献较少。本文以实地走访、问卷调查的形式在分级诊疗制度为前提下对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。分析整理并以某市结果为代表由点及面，推演出目前我国众多发展中城市(县)急诊科现状，为全国各基层城市(县)的急诊科室发展、建设及落实分级诊疗计划提供参考依据。
1资料和方法
1．1调查对象
以山东省某市及下设各个县、区公立医院急诊科为主要调查对象，以实地考察及问卷调查形式双向采集信息，保证数据可靠性。
1．2调查内容
设计并分发调查问卷，问卷内容主要包括急诊科室病房及EICU病房建设、急救常用硬件配置、急救仪器、车辆、服务范围、医疗工作量及科室人才梯队组成等几方面。
1．3统计学处理
以问卷回收形式收集数据，使用EpiData软件建数据库进行计算机录入并转换为SPSS格式并应用SPSS13．0进行统计学处理。
2结果
共对全市19个公立医院急诊科进行走访调查及发放调查问卷，问卷全部收回。
2．1一般情况与急救模式
全市19个公立医院共有三级医院3个，二级医院16个。以上公立医院急诊科的急救模式均为半自主型即部分急诊专科医师及其他各科室专科医师合作共同完成急诊急救工作。
2．2各级急诊科服务范围及运作时间
19个急诊科中，3所三级医院共拥有急救车26辆，16所二级医院拥有急救车辆64辆。三级医院急诊科救护车拥有数量的均值是是二级医院急诊科拥有数量均值的1倍之多，这与各级医院急诊科发展以及工作量不同有关。目前急诊科急救体系发展比较完善，自接到患者求救电话后院内反应调度所需时间短，但由于各地区公立医院密度、交通状况等不同以及救护车辆品牌、年限的不同导致各地市级急诊科急救运作时间也有不同(见表2)。
2．3急诊科梯队建设及人员组成情况
19所医院急诊科专职从业人员中，医生与护士所占比例分别为34%、44%，医护比大约为1∶1．28。三级医院中医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。各级医院专、本、硕、博不同学历专职急诊科大夫数量差异显著(P＜0．05)，其中二级医院急诊科缺乏人才现象最为显著(见表3)。
2．4急诊科病房床位及急诊重症监护室构建情况
3所三级医院急诊科急救设备配置齐全，但急诊重症监护室(EICU)在3所三级医院中也只有1所设立。16所二级公立医院中约有8所急诊科未建立急诊病房，而急诊重症监护室拥有量仅为6．25%。各级医院急诊科担架、氧气瓶、洗胃机等基本抢救运输设施配备齐全，但对于心肺复苏仪、呼吸机等较昂贵的设备配置率较低。此次调查中的基层医院急诊科现阶段在地区医疗服务中主要承担分诊患者及转运患者的功能，缺乏独立全程抢救并监护病号的能力(见表4，表5)。
2．5某市急诊科日均工作量
某市三级医院急诊科每日值班医师人日均接诊患者数为28．10人，二级院此数值为14．22人，其中三级医院日均抢救患者数约为2．73人，明显高于全省综合医院医师日均诊疗人次5．16人［1］。三级医院日均出车次数约为二级医院的2倍。三级医院急诊科接收危重患者数及抢救患者次数约为二级医院的4倍，由此可见三级医院急诊科承担更多工作负荷量及工作压力(见表6)。
3讨论
急诊科作为医院重要组成部分，其发展与地区人民生活质量、医院医疗水平密切相关。分级诊疗作为新医改的主要内容，对基层医院提出新的要求。基层医院对分级诊疗制度的实施起到支撑作用。如何做好急诊首诊、病种分级筛选是新制度赋予急诊科新的任务。根据目前急诊科现状调查情况结合分级诊疗下的对基层医院的新要求，本文旨在分析现状并提出意见，促进急诊科发展，建立满足人民健康需求、支撑分级诊疗制度顺利实施、符合医院医疗水平的急诊科。近些年来人们对急诊科科室功能定位主要形成下列共识:(1)生命及脏器功能的急症紧急救治;(2)鉴别诊断、分诊，快速向各专业专科科室输送患者;(3)急危重症的诊断以及治疗;(4)病危病重患者的监护及治疗;(5)灾难性事故的救援［2］。本研究通过以实地走访，问卷调查的形式收集资料，保证了调查数据的真实性与可靠性。根据调研结果，可对某市的急诊科情况作如下分析:
3．1某市地区医院以公立医院为主，私立医院及社区医院作为辅助
所调查的19所公立医院，以二级甲等医院数量最多，承担着某市各县区的主要医疗责任。而分级诊疗政策下二甲医院的建设在分级诊疗的制度下作为支撑、保障制度顺利实施的基本点，基层医院的设立、发展对制度的实施尤为重要。而急诊科作为医院于患者之间的最重要的桥梁，可直接影响地区医疗水平。一个便捷、有力、规范化的急诊科能为地区医疗水平提供必要保障。在《医院评审标准》中，明确规定各公立医院创建便捷、合理的急诊科需满足以下几个条件:医院内外便于识别;与医内各辅助科室顺达;科室外交通有序便捷;急诊科范围内足够的导向工作人员;由院外进出急诊科畅通直达［3］。调查结果显示目前存在的问题主要是由于公立医院设置以县或区为单位，导致各级医院急诊科服务半径过大，急救运作时间长。二级医院救护车运回患者时间耗时最长，这与地区交通状况、急诊科出诊人员技术水平、求救事件复杂性等多方面因素有关。提高急诊科科室效率工作，需要将工作重点集中于优化患者回送体系;开通各地区(乡、镇、村)与各所医院急诊科之间紧急绿色通道;优化线路设计等。
3．2急诊科专职从业者缺乏人才，人才梯队建设不合理
有报道显示国外某些国家急诊科同样缺乏高层次稀缺人才［4］。而新政策下不仅要求急诊科完成现有的工作，而且需要做到对于急诊入院的患者完成基层首诊并准确的判断是否可以上级医院转诊以及上下级医院联动，安全的输送病患。对此急诊科专职从业医师需要具备有专多能的业务水平。而在此次调查的某市所有急诊科从业医师中，三级医院医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比约为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。这与山东省内91所县级综合性医院调查的医疗人员中的正高、副高、中级、初级职称人员比例结果(1∶7∶25∶28)相比，中高级职称人数所占比重较低。另一方面也反映每年较少的年轻医师会进入急诊科参加工作。而且这一量化指标相较于国内医疗管理专业人士推荐的1∶2∶4∶6～8存在更大的差距。另一方面，急诊科医护比例也严重失调。此次调查的某市公立医院急诊科医护比约为1∶1．28，相较于卫生部对公立医院建议医护比(1∶2)［5］而言，急诊科医护比例欠合理。然而急危重症患者护理工作难度更大、要求更高，理想医护比例为1∶2.5。然而包括某市区三级甲等医院在内19所医院无一达到标，这也在某种方面反映急诊科室人员缺乏的事实。然而造成急诊科室人才梯队建设不合理的原因包括:现阶段急诊科科室发展相对落后，很难吸引高学历新生代人才加入;急诊科科室收入低于全院科室平均收入，导致主动选择急诊科的医生数量少;高职称低聘用的现象也影响着人才梯队建设的合理性。如何顺利解决上述问题，是各级医院管理调度的切入点。
3．3某市急诊科缺乏先进医疗设备
对于氧气瓶、洗胃机、心电图机等简单医疗设备，各级医院配备率达100%，只可满足最基本的医疗救护需求。但对于呼吸机、心肺复苏仪等设备只有三级医院可以达到全部配备，二级医院配备率只有60%左右。这对医疗服务质量、救治成功率、科室水平发展都造成不同程度的限制，也导致新技术、新项目的开展困难，难以满足科室发展建设需求从而恶性循环，以致基层医院急诊科发展相对滞后。此次调查中三级医院仍有三分之一的医院急诊科没有设立急诊病房，只有三分之一的医院拥有急诊重症监护室(EICU);而二级医院中一般的急诊科并没有设立急诊病房，只有6．25%的医院设立急诊重症监护室。在这种形势下，无法满足并建立接诊－抢救－急诊病房－急诊重症监护室(EICU)的现代化科学急诊急救体系［6］，从而导致大多数急危重症患者急诊接入后需要二次转诊，错过了宝贵的抢救、诊疗的最佳时期。而分级诊疗制度下，基层医院需要承担更多的诊疗任务，不仅需要对常见病、多发病的首诊及后续治疗，而且也需要准确判断疑难疾病并有序转诊，开具转诊证明。例如对于心肌梗死等急危病种，早1分钟进行急诊PCI的疗效都有明显的预后差异［7］。缺失急诊病房及急诊重症监护室(EICU)导致某些必要治疗无法及时开展。
3．4某市公立医院急诊科工作压力大，尤以三级医院现象最为严重
三级医院由于各地区患者门诊无特殊限制，医生无拒诊权利，导致三级医院医师超负荷工作，部分二级医院病房入住量不足5成。上述现象恶性循环，导致“看病难”的呼声不绝于耳。分级诊疗制度的实施需要三级医院以及区域医疗中心提高医疗水平，优化资源配置，而对于基层医院不仅不会减少基层医院医生工作量，反而对医疗质量以及医疗服务数量提出了新的要求。查阅近几年调查结果急诊科医护工作人员工作满意度相对处于较低水平。这与郑旭娟等人在2010关于北京三甲医院护士工作满意度的调查结果如出一辙［8］。某市内各级公立医院急诊科医生平均日医疗人次明显高于全省医院平均诊疗人次数，这反映出急诊科科室工作任务繁重。三级医院急诊科日均抢救患者数量最多。如何在现有的急诊科设施配置下，满足急诊科工作需求是需要进一步解决的关键点。主要从提高急诊科科室配置水平同时优化设备的使用，发挥其最大作用这几个方面入手。
4思考与建议
结合调查结果及主要问题的分析，对未来某市以及全国各基层医院急诊科的发展主要有以下两点思考。
4．1提高急诊科医师专业培训、优化准入制度
人才的培养、急诊科从业医师急诊急救技术的熟练掌握程度也是急诊科发展的主要方向。美国急诊医师学院及欧洲各主要成员国医师学院都明确规定专业课程及相关课程安排［9］，短则2年长则5年的急诊科专业培训。急诊科从业医师不仅需要执业医师证还需获得急诊专科医师资格证书后方可获取急诊科从业资格。近乎苛刻的培训及准入制度，为科室发展、业务水平打下了良好的基础，科室发展趋向良性循环。相较国内“无门槛”的从业准则，可借鉴国外先进经验，求其精华，去其糟粕。基层医院能否在分级诊疗中承担起支撑作用的任务，急诊科医师专业化培训是重要的解决措施。国外优秀的经验可为国内急诊科发展借鉴利用。
4．2各基层医院急诊科迫切需要高效的危重病人病情评估体系
高效的病情评估体系需要具备简单易行、参评指标客观并可量化、耗时短、评定所需设备简单易得等特点［10］。目前国际上应用较多的STAS评分系统可以明显提高院前急救以及分诊效率，降低危重疾病漏诊率［11］。国内目前应用较为广泛的CRAMS评分系统，不仅可以评估量化病情，而且对急危重症患者远期存活率也有参考作用。以上介绍的两种病情评价系统均以呼吸、血压、脉搏、意识状态等相关简单易测得的指标作为量化条件。各地急诊科可以以上述两种评分系统作为参考结合本地区实际情况制定适合本地区疾病种类分布、人员设备配置的评分系统，在现有的人员及设备配备的基础上最大程度地提高工作效率，保障分级诊疗下基层医院首诊任务的高效运作。为顺应国家发展建设要求，进一步切实提高公共卫生服务水平，2014年，第十二届全国人大二次会议上政府工作报告提出，深入推进医疗卫生体制改革，建立“分级诊疗”制度。分级诊疗的实质要求是最为有效地分流患者到适宜的医疗单位并给予合适的治疗，既不能延误病情，又不能浪费医疗可用资源以及医保相关资金［12］。分级诊疗的改革无疑对各级医院急诊科提出更高的要求。及时提高急诊科医疗技术水平、科室人才梯队建设、基础设施配备是顺应新要求的主要对策。加强医院与交通、消防、公安部门的互相合作［13］、深化医疗从业者对急诊科的认识、提高医院重视程度、加大社会投入是急诊科进一步发展的关键。
参考文献：
1李艳妮，袭燕，迟蔚蔚，等．山东省县级综合医院发展现状调查与研究［J］．中国卫生事业管理，2013，4:264－268．
2周保利，谢苗荣，樊寻梅．我国综合医院急诊科建设现状及要解决的问题［J］．中华医院管理杂志，2005，09:22－24．
5王黎，袁东河，王金国．河南省县医院卫生人力现状分析与建议［J］．河南职工医学院学报，1999，4:8－9．
6修渊，于志斌，朱明，等．重视急诊医学专业科室的建设与发展［J］．医院管理杂志，2001，5:374．
7李延丽．急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者539例临床分析［D］．宁夏医科大学，2013．
8郑旭娟，刘华平．北京市三级甲等综合医院护士工作满意度现状调查及分析［J］．护理管理杂志，2010，3:184－186，188．
10田凌云，李映兰，张莹，等危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用现状［J］．中华护理杂志，2012，10:956－960．
12李菲．我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析［J］．中州学刊，2014，11:90－95．
四川大学华西医院急诊科位于主院区第一住院楼东南角底层，原有急诊医疗业务用房面积约2600m2，于2003年初建成并投入使用。至2011年，医院的年均急诊量已逾15万人次，其中年抢救危重病员达3万多人次，还承担了四川省及成都市公共卫生事件及灾难事故的救援与急救工作，特别是在2008年的“5·12”汶川特大地震和2010年青海玉树地震发生后，还同时承担了抢救地震伤员的艰巨任务。随着急诊学科的发展和急诊业务量的快速增长，原有医疗业务空间已不能满足急诊科的使用需求，主要存在以下问题：
——急救空间严重不足，且原有急救区域通道较多、空间利用率偏低；
——急救患者与急诊普诊（含夜门诊）患者没有进行分流，原有流程布局比较混乱；
——急诊资源共享性偏低，特别是原有急诊药房和挂号收费等区域相距较远，患者及家属来回动线较长；
——急诊医疗辅助检查区域空间紧张，辅助服务区与医疗业务区协作性差，患者就诊往返次数多，影响急诊服务效率；
——污物通道与医疗动线局部有交叉，达不到院感要求；
——患者家属等候空间十分有限，整个急救区域为开放式，对患者家属不能有效管控，严重影响医护人员对患者的急救工作等。
二、急诊科功能区域及流程的全面改造
基于医院存在的上述问题，经研究决定，将医院急诊科原有医疗功能区及其使用流程进行全面改造，将附近的肠道和肝炎门诊移至院内特殊门诊区，为急诊科提供一定的医疗空间，并在原急诊科主入口进行局部扩展。经调整后，急诊科的建筑面积约3500m2，重新规划急诊功能分区和使用流程布置，并进行室内装修及安装改造工作，以解决急诊科医疗空间严重不足和流程不够合理的难题。
首先，对急诊患者的就医流程进行梳理和分析，根据急诊患者的性质（是否需急救或抢救）进行分流，并结合急诊科原有空间及资源共享的原则进行急诊医疗功能分区规划。经使用科室和医院相关部门共同研究讨论，将急诊医疗功能主要分为入口前区、急救区、急诊监护区、急诊普诊区、输液观察区、医护区等6个功能区。其次，分析急诊患者的动线及每个功能区之间的内在联系，使每个功能分区既相对独立又密切联系，并充分利用有限的空间资源。由医院相关职能部门和使用科室共同研究、反复讨论后确定了急诊科功能分区及使用流程的平面布置。各分区具体使用功能如下：
（一）急诊入口前区
将原有急诊主入口向外扩展，作为急诊主入口前区，设有急诊门厅及分诊护士站、清洗间（为冲洗伤员使用、配卫生热水）、患者家属休息室（设对讲探视系统）。在急诊普诊区与急救区之间设急诊挂号及收费室、急诊药房等（两面均有服务窗口），达到了资源共享的目的。
（二）急救区（抢救区）
经过急救绿色通道直接进入急救区，为充分利用急救空间，将原来相对独立的多个小急救室及通道整合为一个大的急救空间，经过合理布置急救床位，共设47张抢救床位（比原来增加了26张，其中2张床位相对独立，为特需病员服务）。整个急救区分为两个部分：第一抢救区（设9张床位）和第二抢救区（设36张床位），且每张床均配置了抢救设施设备（采用吊桥模式），用隔帘进行相对分隔，在合理位置设开放式医护工作站及治疗室；为方便患者饮水及擦洗伤口等，在急救区靠后的角落设有开水间（含卫生热水）。
同时，因急诊空间有限，在抢救区内设置抢救手术室1间（其空气净化为万级）及医护刷手间，其余急诊手术在二层门诊手术区完成；在急救区入口左侧设置清创室2间（其中1间为感染的患者服务，相对独立）；在急救区入口右侧靠公共卫生间处设置洗胃室（配卫生热水冲洗患者），为节约使用空间，在卫生间内设置拖布池及便池。
整个急救区通过门禁系统进行有效管控，患者家属不能进入急救区（除特殊情况经医护人员同意外），这样可避免急救时的干扰；在靠柱子处设洗手盆（配热水供医护人员洗手），达到了院感的相关要求。
（三）急诊监护区
在抢救区之后设急诊监护区（EICU），充分利用空间，将原有综合办公室进行空间整合，共设16张监护床（其中1张为单间，可相对隔离），比原来增加了10张，每张监护床均设置了吊桥及监护设备，并设治疗室及半开放式医护工作站，提高了急诊监护区空间的使用率。
（四）急诊普诊区
在急诊主入口右侧设置急诊普诊区（含夜门诊），设管控护士站及男（女）注射室、男（女）卫生间及无障碍卫生间以及供患者及家属使用的开水间等公共设施，共设8间诊室，每个诊室设洗手盆、呼叫系统及医用气体终端等设施。
（五）输液观察区
在靠近急诊普诊区处设输液观察室，根据急诊患者的病情轻重，分为坐式和卧式输液室两部分。充分利用原有空间进行座椅和床位的布置，坐式部分设20张座椅，卧式部分设32张观察床（在原有空间不变的情况下增加了5张），两部分共享护士站、治疗室与配药室等资源。卧式输液室每张观察床配置医用气体终端带接口（含2个氧气、1个负压、1个压缩空气、电源和网络接口、局部照明灯、呼叫器等），中间两排床头之间利用柱子间位置设有半高柜式隔断（便于病员物品存放），在输液观察区还设有医护洗手盆。
（六）医护区
在急诊区后集中设置医护区，包括医护办公室、值班室、医护卫生间等，该医护区与急救区和输液观察区相邻，便于在紧急情况时医护人员及时赶到患者身边实施抢救处理。
另外，在普诊区与急救区之间设有共享的超声检查室（两边开门，设医用气体终端）。为急诊配套的放射检查设备靠近急诊科普诊区布置，设1台CT和1台DR专供急诊患者24小时诊断使用（这部分在本次改造中无变化）。
关键词综合医院；急诊；分级分区诊疗；效果分析
2011年8月国家卫生计生委《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》，2012年4月《医院急诊科规范化流程》(试行)，提出急诊患者分级分区诊疗，即根据急诊患者病情的严重程度、需要占用的急诊医疗资源的数量将患者分为4级，在空间上将急诊诊疗区域分为红区、黄区和绿区，实行急诊患者按病情“对色入座”。为有效落实急诊分级分区诊疗，2012年12月至2013年1月，我院急诊科在现有的硬件和软件资源的基础上，对急诊功能布局进行改造，制定并实施了急诊分级分区诊疗方案，取得了较好的效果。
1资料与方法
1．1资料
2009—2015年我院急诊工作量统计报表，包括门诊量、急诊量、急诊抢救病人数、病死人数等;2009年至2015年急诊科医生、护士人数。
1．2方法
结合国家卫计委2015年的《急诊专业医疗质量控制指标》部分指标，分析急诊功能布局改造和实行分级分区诊疗前后急诊量、急诊科医患比、急诊科护患比、急诊抢救患者死亡率、患者就诊时间等指标变化情况。
2结果与分析
表1中，2009—2015年期间我院门诊量呈逐年上升的趋势;急诊量2009—2012年呈逐年下降趋势，2013—2015年呈逐年上升趋势。在实施急诊患者分级分区诊疗后，急诊患者数量持续逐年增加。表2中，在实施急诊患者分级分区诊疗前，2009—2012年，医生患者比呈逐年增加趋势，在实施后的2013—2015年，医生患者比呈逐年下降趋势。数据显示，在实施急诊患者分级分区诊疗后，医生的接诊效率逐步提高。表3中，2009—2015年，急诊护士患者比在持续提高，特别是2013年实施急诊患者分级分区诊疗后，根据实际工作需要，急诊护士数量有较大幅度增加。表4中，2009—2012年，抢救患者病死率呈逐年增加，2013—2015年，抢救患者病死率呈逐年下降趋势。数据显示，在实施急诊患者分级分区诊疗后，急诊患者抢救成功率在逐步提高。
3讨论与建议
3．1优化急诊科室功能布局
我院急诊科功能布局改造借鉴了门诊改造时采用的项目管理模式［1］，在不影响急诊24小时开诊的情况下，分阶段进行改造。在诊室布局上，将原有的单独诊室改为急诊联合诊室，方便医务人员交流协作，提高诊疗效率，同时节约急诊室有限的空间，鲁德生等［2］研究也证明急诊采取联合诊室能够简化救治流程，提高诊疗效率。改造后实行两类(急诊、非急诊)三区(红、黄、绿色区域)四级(急诊患者分成一级———濒危、二级———危重、三级———紧急、四级———半紧急)的就诊流程，即“红区”为抢救监护区，适用于救治急诊一级和二级病人;黄区的主要功能是密切观察，适用于急诊三级、四级病人;“绿区”是非急诊病人的诊疗区域。同时，改进急诊视觉标识系统，急诊各诊区环境以标识、墙壁腰线、门框等部位进行颜色划分，同时增加红黄绿三色地标指引标识。
3．2制定急诊预检分诊标准
由于急救的特殊性，面对病情各异的急诊患者，如果缺乏有效的分诊手段，就会耽误真正需要急救的患者接受及时的诊疗，容易导致医患矛盾既造成急救资源的浪费。在急诊患者分级分区诊疗中，如何让患者按病情“对色入座”，建立预检分诊标准很重要［3］。因此，我院制定了“急诊四级三区预检分诊标准”，将患者的意识、血压、脉搏、呼吸、体温、疼痛情况、有无创伤等作为评分指标，例如，呼吸指标中，I级:重度呼吸窘迫或呼吸停止，II级:中度呼吸窘迫、喉鸣音、无法讲话，III级:轻度呼吸窘迫，IV级:呼吸无窘迫、换气过度已缓解。由高年资护士经科室培训后负责分诊，结合分诊标准对患者进行综合评估。同时启用“智能化预检分诊系统”辅助分诊，系统评估生成患者病情等级，经分诊护士评估确认后打印出红、黄、绿三色标签贴于患者的病历上，患者即进入对应颜色区域就诊。
3．3实现急救流程闭环管理
急救是个涉及多个业务部门共同参与和协同的过程，医院通过信息系统的建设，实现全急诊周期的闭环管理，各部门加强有效的信息互通，实现高效便捷的管理监控机制，以及智能化的预警提醒。同时，急诊各个系统相互衔接，使信息能在系统之间通畅的传送，患者在急诊各个环节上的数据能一体化的进行集成和展示，以便跟踪患者自进入急诊后的就诊轨迹，特别是针对不同的病情等级、不同的病种，其处理的紧急程度和优先条件都不一致，在管理上对急救过程中的各个环节进行有效的分析，统计患者在急诊过程中各个环节上的停留时间，从临床部门、医技部门、药房等部门的配合和响应程度，从各个维度上进行比较和对照查看，不断的优化急诊的流程，提高各部门的工作效率。
3．4加强分级分区诊疗宣传
我国急诊开展分级分区诊疗尚处于探索阶段，改变过去按挂号顺序就诊的“常规”，按照病情的严重程度决定就诊次序，容易引起非急诊患者的不理解，增加医患矛盾。因此要加强宣传，使患者理解分级分区诊疗，消除引起患者“不满意”的因素［4］。为此，我院印制了“急诊就医指南”，向患者介绍急诊分级分区就诊流程和预检分诊标准，告知患者急危重症患者的挂号、就诊、缴费、化验、取药等由计算机系统优先排序，按叫号系统提示依次进行。
4结语
通过实施急诊患者分级分区诊疗，可有效提高急诊医疗质量和工作效率，在实施过程中，应根据医院的实际情况制定适宜的分级分区诊疗方案，在科室管理流程、功能布局、预检分诊、信息化建设以及政策宣传等方面不断改进，逐步提高医院急救资源的利用效率。
参考文献
1徐婕，许春红，哈维超．项目管理模式在医院门诊流程再造中的应用［J］．海南医学，2013，24(6):890－891．
2鲁德生，张均，沈红．急诊联合诊室及其流程再造的效用研究［J］．江苏卫生事业管理，2011，22(1):53－55．
3金静芬，郭芝廷．国内三甲医院急诊预检分诊现状与对策研究［J］．中华急诊医学杂志，2015，24(4):458－461．
【关键词】 彝族地区； 县级医院； 急诊科； 医生； 工作压力
Investigation of Working Pressure of County Hospitals’ Emergency Doctors in Yi Areas/FAN Cong-hua.//Medical Innovation of China，2012，9(14):144-145
【Abstract】 Objective：To explore the working pressure of county hospitals’ emergency doctors in yi areas，and to explore the impact of the emergency doctors pressure on the physical and mental health.Methods：Cluster sampling including Liangshan 64 emergency department physicians and 55 general practitioners in Liangshan Yi county-level hospitals， to conducted a questionnaire survey of their working stressors and mental health.Results：Between emergency docttors and general practitioners in the county hospitals，there were significant differences not only professional confidence and medical self-satisfaction， workload and working environment，but aslo relationships， emotions， and ways of thinking(P
【Key words】 Yi areas； County hospitals； Emergency department； Doctors； Working pressure
First-author’s address:The People’s Hospital of Xichang，Xichang 615000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.098
急诊科是危急重症患者就诊的首要场所，急诊科医生是处置危急重症患者的首诊医生，急诊患者的疾病特点及家属的特殊心理需求决定了急诊科医生要承担比普通医生更大的责任和压力。尤其在彝族地区，由于少数民族的历史、文化、习俗，如崇尚酒文化、迷信等因素的影响，本地区的急诊科医生更易存在不良情绪[1]。这不仅严重影响急诊科医生的身心健康，同时也影响急诊医疗质量。本研究针对本地区17所县级医院64名急诊科医生和55名普通医生进行现场问卷调查，目的在于探讨急诊科医生身心压力现状。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将参加本地区2011年急救大赛的17所县级医院急诊科医生64名作为研究对象，同时随机抽取参加大赛的55名普通医生作为对照组。
1.2 方法 对两组人员进行现场问卷调查，问卷调查量表制定参照患者压力源量表[2]及SCL90调查问卷调查表[3]中工作环境、人际关系、情感、思维四项指标，同时结合研究对象的特点加入工作量、专业信心及医疗自我满意度等指标，建立现场问卷调查量表。所有被调查人员现场发放问卷调查表，在大赛现场同一时间一次独立完成，不记姓名，现场交卷。发放问卷调查表119份，收回有效问卷调查表119份，有效率100%。
1.3 统计学处理 将调查统计数据用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，进行配对t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
2.1 一般情况 急诊科医生与普通医生在年龄、工龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，文化程度比较差异有统计学意义(P
2.2 工作及心理压力 两组医生在专业信心、医疗自我满意度方面比较差异有统计学意义(P
3 讨论
本研究结果显示，急诊科医生在工作压力及身心压力方面都明显高于普通医生，其原因是多方面的，主要是急诊科的工作性质、彝族地区少数民族的社会因素和对急诊科的片面认识。
首先是急诊科的工作性质，急诊科工作环境差，劳动强度大，职业风险高。急诊科是医院抢救危重患者的最前沿阵地，是医院人员流量最大和最繁杂的场所，患者、家属和医生都容易产生焦躁、冲动的不良情绪。急诊科医生常年不停地忙于上夜班、抢救危重患者，上班时间太长，加班随时有，经常不能与朋友、家人团聚，容易导致社会关系及家庭婚姻的不稳定。在本地区由于急诊医学的起步和发展较为落后，在医院中很多同行都对急诊科的、不重视，认为是简单的分诊和转运患者的地方，急诊科在医院的地位偏低；急诊科就是把各个科室不好管理、工作不认真的人员集中锻炼的地方，所以本地区急诊医生的文化程度、专业信心、医疗自我满意度都与普通医生有较大差异。其次，本地区是全国最大的彝族聚居区，崇尚酒文化，曾经以吸食为荣，落后的思想观念等因素导致酗酒、吸毒、打架斗殴、交通事故人员居多。这类患者情绪失控、素质低下，如果急诊科医生不能很好地控制急诊就诊环境，经常会发生对急诊医生进行辱骂、威胁，甚至殴打的事情。精神压力大，工作独立性强，要求急诊医生知识面广，工作技能高，对各种复杂多变的急诊患者要及时作出准确诊断和抢救，就必须保证急诊医生在任何情况下都有清醒的头脑，清晰的急诊思维，不能出任何的差错，使急诊医生容易精神紧张，加大工作压力和心理的负荷[4]。
本地区急诊医生处于极大的生理和心理压力状态下，为了保证急诊质量和急诊工作团队的稳定性，急诊医生的身心健康问题应给予高度重视。第一，呼吁全社会对急诊事业的关注，努力提高急诊人员在社会和医院的地位，协调急诊科与全院的协作关系，从进修学习、待遇和职称晋升上给予政策上的倾斜，提高急诊医生的待遇，配足急诊人员，缓解急诊工作压力，有足够时间进行正常的人际交往及与家人团聚，保证家庭的稳定性；降低急诊时间，减轻急诊工作负荷，减少急诊疲溃程度。第二，加强急诊管理，完善急诊制度，建立快速急救绿色通道，减少急诊环节，提高急诊患者的满意度，降低不良情绪。第三，加强急诊人员的素质教育，使急诊医生在综合素质上与普通医生一致，甚至高于普通医生。
参考文献
[1] 李小妹，刘彦君.医生工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J].医学临床研究，200，35(11)：645-649.
[2] 汪向东，王希林，马宏.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志，1999，13(1)：31-35.
[3] 张明园.精神科评定量表手册[M].第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：56.
方法 前瞻性、观察性研究，连续选取2011年11月至2012年2月期间以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊科的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。4名急诊科医生经过强化超声心动图培训后，使用便携式超声仪对81例患者行床旁超声心动图检查，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维图像，使用目测法估计左心室射血分数，将患者左心室收缩功能分为正常、轻中度减低和严重减低三个类别，与超声科医生的超声心动图测量结果相比较。使用SPSS 13.0统计软件进行kappa检验来分析二者的诊断一致性。
结果 以超声科医生测量的左心室射血分数为“金标准”，急诊科医生区分左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%，急诊科医生和超声科医生诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P
结论 急诊科医生经过超声心动图强化培训后，使用便携式超声仪能够准确地评估左心室收缩功能。
【关键词】左心室功能；急诊；床旁；超声心动图；便携式超声仪
Assessment of left ventricular function by emergency physicians using echocardiography YU Yang，PAN Shuming，CHEN Liang， LU Weiwei，LIN Qiang，SHA Tao，ZHOU Luocheng. Emergency Department，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China
Corresponding author：PAN Shuming，Email：.cn
【Abstract】Objective To determine the capability of emergency physicians（EPs）after goaldirected training to make accurate judgement and assessment of left ventricular systolic function（LVSF）as they own manipulated the handheld echocardiography. Methods Eightyone patients with acute dyspneic symptom admitted into emergency department of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from November 2011 to February 2012 were enrolled for a prospective， observational study. Patients with a history of trauma or acute myocardial infarction diagnosed by electrocardiogram were excluded. Four EPs after a intensive course of goaloriented training in a good command of transthoracic echocardiography（TTE） in 81 emergency patients using handheld echocardiography. EPs attempted to obtain images at the parasternal（long and short axis）， apical， and subcostal positions， and visually estimated left ventricular ejection fraction（LVEF）and categorized LVSF as normal function， mild or moderate or severely depressed function. The results of echocardiographic LVEF got by EPs were compared quntitatively with those measured by an professional echocardiographer. The kappa statistical test by using SPSS version 13.0 software was used to allow for comparison in agreement between EPs and the professional echocardiographer’s interpretations of TTE findings. Results Using the results of TTE measured by the professional echocardiographer as a “gold standard”， EPs correctly distinguished the normal LVSF from decreased LVSF in 89% patients. The rate of positive predictive value for the EPs identifying any abnormality in LV function was 83% and the rate of negative predictive value was 93%. The kappa coefficient for the agreement between EPs and the professional echocardiographer’s interpretations for any abnormality in LV function was 0.77（95%CI：0.70-0.84，P
【Key words】Left ventricular function； Emergency； Bedside； Echocardiography； Handheld ultrasound
急性呼吸困难是急诊科常见急危重症，及时诊断和处理能明显降低病死率，但仅依靠病史、查体、心电图和胸片等常规检查有时很难明确诊断。尽管脑钠肽（BNP）是诊断和排除心衰的敏感指标，但在一些急性冠脉综合征、肺心病或脓毒症患者中，BNP值也会升高[1]，而超声心动图检查可明确发现左心收缩功能低下、心腔扩大等情况，为心衰诊断提供有力依据，在急诊有很大应用价值[2]。但由于条件限制，超声科医生很难为急诊患者提供24 h的快速床旁超声服务，故有急诊医生开始尝试自己使用超声辅助诊断[3]。国外有研究显示，急诊科医生经短期强化培训后，能准确判断急诊呼吸困难患者的左心室射血分数[4]，国内未见相关报道。本文对急诊医生使用超声评估左心功能的可行性进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性连续选择2011年10月至2012年2月以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊病房的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。常规预约超声心动图检查。其中男47例，女34例，年龄分布为28 ～ 94岁，（70±15）岁。患者疾病构成为：心力衰竭32例，肺炎15例，慢性支气管炎22例，肺栓塞3例，气胸5例，其他4例。
1.2 方法
1.2.1 超声培训 本研究开始之前，根据美国急诊医师协会（ACEP）的急诊超声指南建议[5]，4名急诊科医生接受经胸超声心动图（TTE）培训，包括4 h理论授课和4 h实践操作，学习左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维超声图像获取方法，并观看左心室收缩功能正常和减低患者的超声心动图录像，学习目测法评估左心室功能。此后每人完成至少20例TTE检查，独立进行图像获取和评估，并将图像存盘，最后在超声科医生指导下，集中回顾图像，评估左心室功能。
1.2.2 研究方法 在患者行常规超声心动图检查之前1 h，由急诊科医生先进行床旁TTE检查，使用美国GE LOGIQ book超声仪，探头频率2～5 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔及剑突下切面二维图像，急诊科医生根据图像评估患者的左心室收缩功能，并将其归入以下类别之中：（1）正常（EF>50%）；（2）轻中度减低（EF为30%～50%）；（3）严重减低（EF
1.3 统计学方法
数据处理采用SPSS 13.0软件包，所有计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。对急诊科医生与超声科医生做出的左心室功能分类进行一致性检验，计算kappa系数。以超声科医生测量的LVEF为“金标准”，计算急诊科医生判断左心室功能减低的阳性预测值和阴性预测值。急诊科医生之间的观察者间差异性以kappa系数表示。以P
2 结果
2.1 急诊科医生区分左心室收缩功能正常和异常的准确性
以超声科医生测量的LVEF为依据，49例患者左心室收缩功能正常，32例患者左心室收缩功能减低。急诊科医生正确评估了其中的72例（89%），其中左心室收缩功能正常者43例（88%），左心室收缩功能减低者29例（91%），见表1。急诊科医生判断患者为左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%。二者诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P
2.2 急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低程度的准确性
在32例左心室收缩功能减低患者中，24例为轻中度减低，其中急诊科医生正确判断19例，其余5例患者，有3例被误判为正常，2例误判为严重减低；在8例左心室收缩功能严重减低患者中，急诊科医生正确判断6例，另外2例被误判为轻中度减低。总的来说，急诊科医生判断左心功能分类的准确率是84%（表2），与超声科医生比较，二者诊断一致性检验kappa系数为0.71（95%CI：0.64～0.78，P
2.3 急诊科医生的观察者间差异
一组为40例患者，2位急诊科医生在3例患者的左心功能分类上存在差异，一致性检验kappa系数为0.83（95%CI：0.75 ～ 0.92，P
2.4 急诊科医生获取图像的质量
72例患者（89%）获得二个以上清晰满意的心脏切面图像，其他9例患者只有一个切面图像清晰。在总共324个切面中，152个切面（47%）图像清晰，78个切面（24%）稍模糊但仍可做出判断，94个切面（29%）图像质量差而难以识别。
3 讨论
评估急诊患者的左心室功能除有助于明确诊断外，还能帮助急诊科医生判断心脏疾病患者的预后。有研究报道左心室收缩功能减低是危重患者死亡的独立危险因素[6]，故快速了解危重患者的左心室功能信息对急诊科医生是非常有价值的。
评估左心室收缩功能的参数有左心室射血分数（LVEF）、左心室缩短分数（FS）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs ）等，目前LVEF是临床评估左心室收缩功能的首选指标。测量LVEF的方法有超声心动图、核素显影、磁共振、螺旋CT等，超声心动图以其无创、快捷、价廉及可重复性好等特点，成为临床使用的主要方法[7]。
M型超声心动图、双平面Simpson法和三维超声是超声科医生测量LVEF经常使用的方法，但上述方法存在耗时长、心内膜边界难以确定等缺点，特别是当图像质量欠佳时操作难度更大。而目测法估计射血分数可以快速评估左心室收缩功能，即使图像质量欠佳也无明显影响，适用于急诊患者，特别是那些使用机械通气或无法改变的患者，肺气干扰使这些患者的超声图像质量下降，心内膜边界无法描记。对于目测法估计射血分数的准确性，Gudmundsson等[8]的研究显示目测法与双平面Simpson法和三维超声的测量结果有非常好的相关性，相关系数r值分别为0.89和0.91。另外，Shih等[9]比较了目测法与LVEF测量金标准――核素显像的测量结果，二者的相关系数r值达到了0.84，而另外一项研究则比较了7种不同超声心动图方法与核素显像对比的结果，显示目测法与核素显像的相关性最好[10]，这些研究证实目测法估计左心室收缩功能是非常可靠的。
尽管床旁超声心动图有很多优越性，但超声科医生很难为急诊患者提供24 h的快速床旁超声服务，为此Moore等[11]和Randazzo等[12]等发现，急诊科医生经过短期培训后，使用目测法估计左心室射血分数，结果与超声科医生比较，二者的诊断一致性非常好，急诊科医生估测LVEF准确率达86%。同样，Vignon等[13]发现住院医生经过短期培训后，区分正常和异常左心功能的准确率达88%。本研究开始前先强化培训急诊科医生，反复观看不同射血分数的超声心动图录像，然后在超声科医生指导下完成20例以上超声心动图检查并目测左心室收缩功能。研究中以超声科医生测量LVEF为“金标准”，急诊科医生使用目测法估计LVEF与之比较，发现急诊科医生区别左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，将患者的左心功能正确归入正常、轻中度异常和严重异常的准确率为84%，诊断一致性系数kappa值分别为0.77和0.71，提示急诊科医生经培训后能较准确的评估左心室收缩功能。
急诊科医生的观察者间差异很小，诊断一致性kappa系数分别为0.83和0.81，原因可能与集中培训和共同分析图像有关，Johri等[14]的研究显示直观、形象和正规化的培训能显著减少目测LVEF的观察者间差异。对于急诊科医生需要完成多少例超声心动图检查和多长时间培训才能掌握左心室功能评估方法的问题，目前还存在争议，4～12 h的培训时间和20～50次的TTE检查不等[15-16]，本研究显示8 h培训和20例以上TTE检查能使急诊科医生较好的掌握这项技能。
尽管急诊科医生经培训后能正确判断大多数患者左心功能，但由于获取图像质量和能力上的差异，有时会出现无法确定或判断错误的情况，严重时会误导临床治疗。所以，在经过初期强化培训后，还应定期在超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生指导下，对既往所做的超声图像进行回顾分析和评价。另外，对图像获取不满意或难以确定的患者，不能轻易做出判断，应及时请超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生会诊后做出决定。
参考文献
[1]Knudsen CW， Clopton P， Westheim A， et al. Predictors of elevated Btype natriuretic peptide concentrations in dyspneic patients without heart failure： an analysis from the breathing not properly multinational study [J]. Ann Emerg Med，2005，45（6）：573580.
[2] 赵博文，鲍德国，潘孔寒，等. 床边彩色多普勒超声心动图在急诊及 ICU / CCU 中的应用价值 [J]. 中华急诊医学杂志，2002，11（3）：206207.
[3] Zhang M， Liu ZH， Yang JX， et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma [J]. Crit Care，2006，10（4）：R112.
[4] Secko MA，Lazar JM，Salciccioli LA，et al. Can junior emergency physicians use EPoint septal separation to accurately estimate left ventricular function in acutely dyspneic patients？ [J]. Acad Emerg Med，2011，18（11）：12231226.
[5] American College of Emergency Physicians. Emergency ultrasound guidelines [J]. Ann Emerg Med，2009，53（4）：550570.
[6] Hammermeister KE，DeRouen TA，Dodge HT. Variables predic tive of survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical， electrocardiographic， exercise， arteriographic， and quantitative angiographic evaluations [J]. Circulation，1979，59（3）：421430.
[7] 温晓红，张颖，黄高忠，等. 门控心血池显像与二维超声心动图对冠心病左室射血分数测定的比较 [J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（3）：273275.
[8] Gudmundsson P，Rydberg E，Winter R，et al. Visually estimated left ventricular ejection fraction by echocardiography is closely correlated with formal quantitative methods [J]. Int J Cardiol，2005，101（2）：209 212.
[9] Shih TC，Lichtenberg R，Jacobs W. Ejection fraction： subjective visual echocardiographic estimation versus radionuclide angiography [J]. Echocardiogr，2003，20（3）：225230.
[10]Amico AF，Lichtenberg GS，Reisner SA，et al. Superiority of visual versus computerized echocardiographic estimation of radionuclide left ventricular ejection fraction [J]. Am Heart J，1989，118（6）：12591265.
[11] Moore CL，Rose GA，Tayal VS，et al. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients [J]. Acad Emerg Med，2002，9（3）：186193.
[12] Randazzo MR，Snoey ER，Levitt MA，et al. Accuracy of emergency department physician assessment of left ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography [J]. Acad Emerg Med，2003，10（9）：973977.
[13] Vignon P，Dugard A，Abraham A，et al. Focused training for goaloriented handheld echocardiography performed by noncardiologist residents in the intensive care unit [J]. Intensive Care Med，2007，33（10）：17951799.
[14]Johri MA，Picard MH，Newell J，et al. Can a teaching intervention reduce interobserver variability in LVEF assessment [J]. J Am Coll Cardiol Img，2011，4（8）：821829.
1资料与方法
上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所位于市中心的拥有核定床位数1600张的三级甲等大型综合性教学医院。2009年平均床位使用率105.24%，2009年一年急诊就诊人数267 479人次。急诊就诊者由分诊护士根据患者或其家属主诉分诊至各就诊科室。接诊医生为急诊科、内外妇儿等科室主治以上医生。急诊接诊医生无收治患者的权利，对具有住院指征的患者需联系相应科室住院总，由其决定是否收治入院。如果急诊接诊医生认为患者有收治入院指征而相应科室无床位则患者进入急诊留观室边治疗边等待床位。进入急诊留观室的患者的资料有专人记录在电子病历中以供查询统计。
本研究中，根据中国卫生部规定如在急诊停留时间超过48 h被认为滞留时间过长。2009年9月1日至2010年8月31日来瑞金医院急诊室就诊的患者，如果滞留时间过长即回顾性纳入本研究，其年龄性别及就诊科室不限。对这类患者，每天有固定的急诊科医师负责（1）有无住院指征（2）该收治哪个科室（3）不能住院的原因（4）如不能入院则制定进一步治疗方案。
2结果
2009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊人数为267 761人次。其中261 280人（97.58%）经处理后离院，6481人（2.42%）留在急诊观察或进一步治疗。
6481位急诊留观患者中，3779人在急诊留观48 h后离开急诊，其中1918人收入病房，460人死亡，1401人好转出院或自动离院。2702人在急诊留观大于48 h，其中364人在等待一段时间后（3～29 d）最终收入院，247人在急诊死亡，2091人好转出院或自动离院。（见图1）
2702位滞留急诊时间大于48 h的患者中，男性1 397人， 女性1 305人，男女比为1.07∶1，年龄为11岁～104岁，年龄65.13±19.57岁。这些患者在急诊滞留时间为3～170 d，为（6.51±9.38）d（见图2）。这些患者主要是内科疾病患者2401位（88.86%），其次普外科患者207位（7.66%），神经外科59位（2.18%），泌尿外科32位（1.18%），骨科1位（0.03%），心胸外科1位（0.03%），妇科1位（0.03%）。
2401位内科滞留患者最常见的疾病分别是肺部感染291例（12.12%）、脑梗死242例（10.08%）、消化道出血164例（6.83%）（见表1）。造成此现象最多见的原因分别是病情重有多系统累及874例（36.40%）、没有床位447例（19.87%）和肿瘤终末期患者351例（14.62%）（见表2）。
301位外科滞留患者最常见的疾病分别是肠梗阻56例（18.61%）、胆道疾病51例（16.95%）和胰腺炎（胆源性）42例（13.95%）（见表3）。滞留急诊的原因分别是没有紧急手术指征139例（46.18%），虽有手术指征但患者不能耐受手术或有手术禁忌证72例（23.92%），终末期肿瘤46例（15.28%）（见表4）。
图12009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊患者的转归
图2急诊室滞留时间大于2 d患者一览表
3讨论
关于急诊科拥挤及由此造成的救护车转向现象早在20世纪80年代后期，美国就有零星报导。近20年来，虽然该问题逐渐引起重视，相关研究不断出现，但该问题并未得到很好的解决且日益加重，并成为困扰全球急诊科专家的问题。在瑞金医院，一年内有2702位患者在急诊滞留时间大于48 h，滞留时间（6.51±9.38 ）d，最长达到170 d，提示在我院急诊拥挤现象非常明显，因此有必要分析原因，探讨解决方法。
在本研究中，长时间滞留在急诊的患者中89.38%的内科患者，99.34%的外科患者都需要住院，但是仅有13.47%（364/2702）的患者得到了住院治疗，探讨原因可能有以下几方面：（1）急诊医生没有收治患者入院的权力。根据医院的规定，收治患者入院的权力掌握在各科的住院总手中。各科住院总依照各自的标准（如疾病的种类及严重程度，自费或医保，科研目的等）决定收治患者的优先权，急诊患者没有住院的优先权。
（2）老龄患者增多，危重患者多。上海已进入老龄社会，急诊患者中老年患者比例明显增高，滞留患者平均年龄已到（65.13±19.57）岁，而老年患者往往基础疾病多、病情重、住院时间长。由于目前大部分科室专科性很强，而老年患者可能同时存在多种疾患，牵涉到多个科室，因此没有科室愿意接受。在本研究中，36.40%的内科患者因病情重或多系统受累滞留在急诊。（3）住院患者来源广泛，床位相对不足。由于我院是一家具有教高知名度的三级甲等医院，慕名而来的全国各地患者众多，造成大量门诊患者占据住院床位，医院床位使用率高达105.24%，Schull等[6]发现床位使用率每增加10%，急诊患者在急诊停留时间即增加18 min，当床位使用率超过90%，则急诊停留时间明显延长[7]。Rathlev等也发现急诊停留时间与床位使用率，急诊入院率明显相关。在本研究中有18.62%的内科患者因为没有床位滞留急诊，特别是本院血液科，由于本院血液科有三名中国科学院院士，知名度高，全国血液病患者来院治疗，当这些患者不能收治入院时有些就滞留急诊，急诊血液患者留观患者占据内科滞留患者的比例高达11.13%，引起急诊拥挤。
如何解决急诊拥挤现象，笔者认为可以通过几个途径。（1）提高急诊医生处理危重病能力，增加急诊资源。多项研究显示，通过永久或临时增加急诊医护人员数量，增设急诊医师主管的急诊单元（holding unit）可降低患者在急诊的停留时间[8-9]。这就需要医院决策层在人事、利益分配政策上向急诊明显倾斜；（2）扩大急诊医生权力，提高急诊患者的住院比例。既然目前绝大多数研究将急诊拥挤归因于出口受阻即大量需住院患者滞留在急诊，那提高床位使用率，让需要住院的患者及时入院对解决该问题的重要性显而易见。鉴于目前我们医院的床位使用率高达105.24%，提高住院患者中的急诊入院比例更切实可行。为达到该目标，笔者认为可采取以下措施。（1）制定急诊入院的硬指标。如急性心肌梗死患者（无论是否需要造影或溶栓）、严重消化道出血导致休克的患者、急性肾功能衰竭患者等均应立即急诊收治入院；（2）每天预留一定比例的床位收治急诊患者或急诊主治医师具有收治急诊患者入院的权利。Shih等[10]发现急诊主治医师掌握收治患者入院的优先权可改善急诊拥挤现象；（3）建立医院间转院系统。在急诊滞留的患者中18.92%的内科患者属慢性疾病或肿瘤终末期、大多数的外科滞留患者是不需要手术的，这些患者在区级医院或社区医院即可完成治疗，因此对这些患者，有必要建立不同医院间的转院制度。当然这在具体执行过程中会遇到困难，如患者不愿意转院；被我们医院拒绝收治入院的患者也可能会被其他医院拒绝。因此，制定不同等级医院的职责，加强社区初步治疗，建立医院间的互相联系也是非常必要的。
随着经济的发展，人均寿命的不断提高，老年患者、危重急症患者不断增多，中国各大医院急诊拥挤现象日益突出[11-13]，本研究只是上海瑞金医院一个医院的急诊拥挤状况调查，在国内不同区域、不同规模医院可能急诊拥挤现状的情况有所不同，因此，有必要对多家医院的数据进行分析讨论，但目前众多研究均显示急诊科拥挤现象是一个牵涉多系统、多学科的问题。解决这个问题不能只靠急诊科一个科室，更需要医院管理层及各个科室，甚至全社会共同努力。
参考文献
[1]IOM.IOM report：the future of emergency care in the United States health system [J].Acad Emerg Med，2006，13（10）：1081-1085.
[2] US General Accounting Office.Emergency departments：unevenly affected by growth and change in patient use [R].Washington：US General Accounting Office，1993.
[3] US General Accounting Office.Hospital emergency departments：crowded conditions vary among hospitals and communities [R].Washington：US General Accounting Office，2003.
[4] Fatovich DM，Nagree Y.Sprivulis P.Access block causes emergency department overcrowding and ambulance diversion in Perth，Western Australia [J]. Emerg Med J，2005，22（5）：351-354.
[5] Richardson DB.The access-block effect：relationship between delay to reaching an inpatient bed and inpatient length of stay [J]. Med J Aust， 2002，177（9）：492-495.
[6] Rathlev NK， Chessare J， Olshaker J， et al. The probability of ambulance diversion as a function of inpatient occupancy [J]. Ann Emerg Med， 2004，44 Suppl：S29.
[7] Schull MJ， Lazier K， Vermuelen M， et al. Emergency department contributors to ambulance diversion. A quantitative analysis [J]. Ann Emerg Med， 2003，41（4）：467-76.
[8] Bucheli B， Martina B. Reduced length of stay in medical emergency department patients： a prospective controlled study on emergency physician staffing [J]. Eur J Emerg Med， 2004，11（1）：29-34.
[9] Donald KJ， Smith AN， Doherty S， et al. Effect of an on-site emergency physician in a rural emergency department at night. Rural [J] .Remote Health， 2005，5（3）：380.
[10]Shih FY， Ma MH， Chen SC， et al ED Overcrowding in Taiwan： Facts and Strategies [J]. Am J Emerg Med， 1999，17（2）：198-202.
[11] 于学忠，徐腾达. 急诊系统会崩溃吗？[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1013.
[12] 张茂，干建新. 重视急诊室的过度拥挤问题[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1014-1016.
[13]徐腾达，徐军，吉栩. 急诊科拥挤度变化规律研究：昼夜节律和节假日效应[J]. 中华急诊医学杂志， 2011，20（11）：1027-1031.
（收稿日期：2013-07-11）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.034
项目基金：上海市科委资助项目（11ZR1422100）
作者单位：200025上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科
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