山东省枣庄市中医医院药剂科，山东枣庄 277000
[摘要] 目的 调查分析该院门诊中成药用药情况，促进临床合理用药。方法 随机抽取该院2013年1—12月的1200张门诊中成药处方，每月100张，对不合理用药处方进行汇总分析。结果 处方合格率为90.58%，113张不合格处方中，不规范处方占25.66%（29张）， 用药不适宜处方占68.14%（77张）；超常处方占6.19%（7张）。不合格处方主要表现为处方书写不规范、适应证不适宜、药品用法用量不适宜、联合用药不适宜及重复给药等方面。结论 该院2013年中成药处方合格率偏低，需通过处方点评查找具体原因，并有针对性地对不合理情况进行干预，以促进我院中成药临床合理应用。
[
关键词 ] 门诊；中成药，处方分析；合理用药
[中图分类号] R288
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0033-02
[作者简介] 苏侠（1970-），女，山东枣庄人，本科，主管药师，主要从事中药学工作。
中成药是以中药材或饮片为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品，是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。作为全是唯一一家三级甲等中医医院，该院临床使用的中成药品种繁多，囊括片剂、胶囊剂、注射剂、丸剂、散剂、膏剂等多种剂型。由于对中成药药效成分、相互作用、体内代谢等方面知识的认识不足，目前我国中成药的临床应用情况不容乐观，不合理用药处方在临床应用中频频出现[1]。针对以上现状，为促进该院合理用药，笔者对该院2013年全年的门诊中成药处方进行抽查点评，旨在查找该院不合理中成药处方的具体原因，以便针对性地进行用药干预，规范该院临床用药，保证患者用药安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于该院2013 年1月—12 月的门诊中成药处方，于每月月底筛选出当月所有中成药处方，并在所有处方中随机抽取100张作为当月的抽样样本，共计1200张中成药处方。
1.2 方法
处方点评小组成员由该院5名具有主管药师以上职称的中、西药药学人员组成，根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》、药品说明书、权威医药学专业书刊及相关中医药理论知识进行处方点评，对不合理处方按照不规范处方、不适宜处方及超常处方三类进行分类汇总。
1.3 统计方法
采用excel表格进行数据统计，将不同类型的不合理处方进行分类统计，计算各自所占比例，计数资料采用百分率表示。
2 结果
经分析汇总，该院2013 年1月—12 月期间所抽取的1200张中成药处方中，113张为不合格处方，处方合格率为90.58%。113张不合格处方中，不规范处方占25.66%（29张），用药不适宜处方占68.14%（77张）；超常处方占6.19%（7张）。用法用量不适宜处方、联合用药不适宜处方及适应证不适宜的比例明显高于其他原因（P<0.05），具体分布情况见表1。
3 讨论
通过对该院2013年中成药处方点评分析发现该院中成药处方不合格率较高（9.42%），陈丽华等[2]对上海某中医医院2013年的200 张门急诊处方进行汇总，不合格处方占总处方的5.41%。该院处方合格率普遍低于同级别其他医院，主要包括以下原因：①处方不规范。该院2013年所抽取的113张不合理中成药处方中，不规范处方占25.66%，包括无临床诊断或临床诊断不全、婴幼儿处方未写明体重或日月龄、单张处方超过5种药品、药品的剂量、规格、数量等书写不规范等方面的问题，以上问题也是其他同级别医院在开具中成药处方时常见的不合理原因[3-4]。②适应证不适宜。本次点评出的113张不合理中方中，适应证不适宜的处方占15.93%，主要原因是未依据患者疾病的证型选用药物。例如，某56岁男性患者，诊断为血尿，使用参麦注射液，中医认为血尿多为血热妄行所致，而参麦注射液补气养阴，用于血尿患者，可致热敛而不得泻，加重病情。③用法用量不适宜。本次点评出的113张不合理处方中，用法用量不适宜处方所占比例最大（20.35%），明显高于湖南某中医院2012年6~9月（2.52%）[5]及上海某中医医院2013年的统计数据（5.38%）[2]。例如，某81岁男性患者，临床诊断为咽炎，处方开具双黄连颗粒1 次2 袋、3 次/d，而说明书中的剂量为1次1袋，3次/d，由于该患者年龄较大，用药是一般应减量，本处方属于明显的超剂量用药。④联合用药不适宜。本次点评中，联合用药不适宜的处方占15.04%，主要表现为感冒药与补益药不合理联用、补药与泻药联合应用等。例如，某处方将知柏地黄丸、加味逍遥丸和三九感冒颗粒同用，其中知柏地黄丸为滋补肝肾药，不宜与治疗外感的感冒颗粒同用。⑤本次点评中，重复用药的处方比例较小，占不合理处方的10.62%。黄文兴等[6]报道，某院2012年重复用药处方占不合格处方的44.8%，赵金凤等[7]报道，青海省海西州某医院重复用药处方占不合格处方的26.1%，均高于该院2013年的统计数据。
从上述对中成药的处方分析可见，该院2013年中成药不合理应用现象仍较突出，其中以用法用量不适宜、适应证不适宜、联合用药不适宜、未写临床诊断或临床诊断不全为主要问题。基于对以上问题的总结分析，笔者建议今后在中成药处方点评过程中，应以这些问题为监控的重点，并加强监督，进一步促进该院中成药的临床合理应用。
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参考文献]
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【摘要】 目的观察赤芍总苷对小鼠胆汁淤积型肝损伤的保护作用。方法ICR小鼠72只，随机分为正常对照组，模型对照组，赤芍总苷低剂量组、中剂量组、高剂量组和阳性药(赤丹退黄颗粒)对照组;各治疗组小鼠连续6 d灌胃给予相应药物，除正常对照组外，其余各组于实验第1天和第4天按80 mg/kg的剂量灌胃给予α-萘异硫氰酸酯(ANIT);末次给药后2 h采血，检测血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆汁酸(TBA)等指标，并进行病理组织观察和半定量分析。结果赤芍总苷各剂量组血清学指标及肝组织病变均较模型对照组明显改善(P
【关键词】 赤芍总苷; 小鼠; 胆汁淤积; 肝损伤; 保护作用
赤芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactiflora Pall或川赤芍Paeonia veitchii Lynch干燥根[1]，主要含芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷等单萜苷类化合物，总称赤芍总苷，其中芍药苷、芍药内酯苷含量较高[2]。中国人民解放军302医院汪承柏教授为首的专家组经过多年的研究发现，中药赤芍治疗重度黄疸性肝炎效果确切[3]，并被随后的大量研究证实[4，5]，但是迄今为止的研究几乎都停留在单味药或复方层次，未见有相应药效成分的研究报道。为此，本课题组近年来开展了相关研究，结果表明，该药保护胆汁淤积型肝损伤的有效成分主要存在于70%乙醇提取浸膏中[6]，单萜苷类化合物也已基本转移至该部位[7]，采用D101大孔树脂可以纯化其中的赤芍总苷[8]。有研究显示，赤芍总苷对D-氨基半乳糖胺所致的小鼠肝损伤具有保护作用，但是该研究以观察其活血化瘀作用为主要目的[9]。本实验以α-萘异硫氰酸酯(ANIT)诱导的小鼠肝内胆汁淤积型肝损伤模型，对提取纯化的赤芍总苷进行药效观察，以期进一步追踪赤芍治疗黄疸型肝炎的药效物质基础。
1 材料
α-萘异硫氰酸酯(ANIT)，购自美国Sigma公司，批号18320LD，临用前植物油溶解;赤芍总苷，自提，方法见文献[7]，其中芍药苷、芍药内酯苷的含量分别为62.01%和2.25%，临用前蒸馏水溶解;赤丹退黄颗粒(长沙九芝堂股份有限公司生产，批号20061206)，临用前蒸馏水溶解。ICR小鼠，SPF级，雌雄各半，体质量(20±2)g，由南通大学动物实验中心提供，动物使用许可证号SYXK(苏)2007-0021。日立7170全自动生化分析仪(日本日立公司);Axioskop 40型光学显微镜(德国蔡氏公司)。
2 方法
2.1 分组与治疗将72只小鼠随机分为正常对照组，模型对照组，赤芍总苷低剂量组(0.32 g/kg)、中剂量组(0.96g/kg)、高剂量组(2.88 g/kg)和赤丹退黄颗粒(3.90 g/kg)阳性药对照组，每组均为12只，雌雄各半;正常对照组和模型对照组灌胃给予生理盐水，其余各组给予相应剂量药物，1次/d，连续6 d。除正常对照组外，其余各组于实验第1天和第4天按80 mg/kg的剂量灌胃给予α-萘异硫氰酸酯(ANIT);实验第6天，所有动物先禁食12 h，于末次给药1 h后断头取血，将血液收集入离心管内，4℃下静置，2 000 r/min离心10 min，取血清，全自动生化分析仪检测各组小鼠血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、TBA等指标，同时每组随机取6只动物的左叶肝脏组织，10%甲醛固定，常规HE染色，光镜观察肝组织病理变化，并根据病理分析赋值标准(见表1)进行半定量分析。表1 病理半定量分析赋值标准
2.2 统计学处理数据以±s表示，组间比较采用stata7.0统计软件包进行单因素方差分析和Scheffe法检验，以P
3 结果
3.1 赤芍总苷对ANIT诱导的急性肝损伤小鼠血清生化指标的影响如表2所示，与正常对照组比较，模型对照组小鼠血清所有指标均显著升高(P
3.2 肝脏病理组织学观察光镜下可见，正常对照组肝小叶结构正常，肝细胞排列呈索状，无坏死及变性，肝窦无扩张，毛细胆管无淤胆，汇管区未见炎性细胞浸润，胆管结构正常;模型对照组肝小叶可见较多坏死灶，肝细胞明显肿胀，变性，细胞排列紊乱，肝窦有扩张，毛细胆管淤胆明显，汇管区有大量炎症细胞浸润，胆管上皮细胞水肿，空泡变性多见，易见固缩坏死，胆管上皮明显增生;赤芍总苷小剂量组肝小叶结构存在，肝细胞可见肿胀，变性，局部有坏死灶存在，汇管区见炎细胞浸润，胆管上皮有空泡变性，同时可见结缔组织增生;赤芍总苷中剂量组肝小叶结构存在，细胞排列整齐，肝细胞可见肿胀，无明显坏死灶，细胞变性及毛细胆管淤胆不明显，汇管区炎性细胞浸润明显减轻，胆管上皮增生不明显，病变程度明显轻于低剂量组;赤芍总苷大剂量组肝小叶无明显坏死灶，部分肝细胞可见混浊肿胀，无明显细胞变性及毛细胆管淤胆，汇管区有少量炎细胞浸润，血管扩张瘀血及胆管上皮增生不明显;赤丹退黄颗粒组病变情况与赤芍总苷中剂量组相近。表2 赤芍总苷对急性肝损伤小鼠血清生化指标的影响半定量分析结果显示(见表3)，模型组较正常对照组的肝组织结构有显著变化(P
4 讨论
ANIT作为一种肝毒剂，主要损害肝内胆管上皮细胞，引起肝内胆管增生及小叶间胆管周围炎症，从而造成胆管阻塞，形成明显的胆汁瘀积，并伴有以点状坏死为主的肝实质细胞损害，产生胆汁淤积性黄疸，出现高胆红素血症和胆汁分泌降低。ANIT被广泛应用于肝内胆汁淤积模型的复制，该模型复制简单易行，重现性好，是筛选和研究保肝药物及利胆药的理想实验动物模型[10]。
正常情况下，胆红素组成胆汁，排入胆道，当肝细胞发生病变、肝细胞肿胀、肝小管管腔闭塞，排泄胆汁受阻，则血中胆红素升高，就发生了胆汁淤滞性和肝细胞性黄疸;ALT与AST主要分布在肝细胞内，当肝细胞受损时，细胞膜通透性增加而渗漏出来，其指标在血液中升高的程度与肝细胞受损程度相一致;ALP几乎存在于机体的各个组织，正常情况下血清中的ALP经血液流到肝脏，从胆道系统排泄，淤胆型肝炎时此酶明显升高。TBIL、ALP、ALT、TBA是胆汁淤积的4项常规指标[11]，我们以这4项指标为主，结合DBIL、AST，作为判断胆汁淤积程度的指标，同时也作为衡量供试药物疗效的指标。
本实验采用ANIT复制小鼠肝内胆汁淤积模型，模型组血清学指标及肝脏病理半定量分析结果均较正常组明显升高(P
参考文献
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关键词：中药药学服务 专业药师 患者满意度 探索
药学服务是指药学专业人才利用药学专业知识，向患者及社会提供药物相关服务内容，药学服务建设需要将患者需求作为服务中心，同时进行高质量服务[1]。药师最基本工作就是做好药物调配、供给等任务。随着医药卫生事业的发展，人们生活水平提升，来院就医的患者越来越注重药房药师的专业水平和服务质量，对药师工作提出了更高的需求和期望[2]。
资料与方法 随机选取在本院就诊、开具有中药饮片的处方，并在中草药房窗口候药的患者。
方法：2019年1-2月设计并发放患者调查问卷，调查对中药饮片的认知程度和服务需求。
2019年3-10月整理患者需求和反馈，根据相关法规，调整窗口服务措施，整理中药相关法规要求文件，比对我院现状，提出发展思路，开展饮片粉碎业务，根据患者反馈，整理用药宣传册，加强对药物咨询药师培训，整理处方审核所需专业资料，为临床处方审核提供系统的药学支撑。主要内容有统一药师服装、完善药房管理制度、定期开展药学服务培训、强化药师临床服务意识和素质，加强药师人性化服务理念，强调以患者为服务中心，每月进行考核，发现问题及时解决和整改。
2019年11-12月再次发放调查问卷，比较开展规范药学服务后患者满意度差异，汇总整理相关材料，并给出发展意见。
观察指标：比较中药药学服务开展和调整前后，中药房服务质量和患者满意度。(1)中药房服务质量包括与临床沟通、对患者的服务态度、中药饮片煎药方法、交代患者用药注意事项和个人仪表[3]。(2)患者满意度：由调研人员自拟患者满意度调查问卷，随机选择中药治疗患者进行调查。
结果 开展提升药学服务前后患者满意度比较：提升药学服务后，患者满意度有显著提升，与开展前比较，差异较大。见表1。
开展提升药学服务前后中药房服务质量评分比较：开展中药药学服务后中药房服务质量各项评分及总分均显著提升，与开展前比较，差异较大。见表2。
讨论 通过前期窗口问卷调研，汇总相关患者需求，梳理我院中药房相关规章制度及窗口服务规范，制定以下提升中药药学服务能力的建议和方法，形成了我院特色的中药药学服务模式。
窗口服务：窗口工作很重要，是药师直接面对患者，和患者进行面对面交流的平台，也是患者接受药学服务的主要场所。收方窗口是中草药房和患者接触的第一环节，目前也是窗口工作中任务和流程较多的工作岗位。收方药师的职责包括审核处方、在HIS系统确认处方，在叫号系统扫描传导处方，打印取药单，交代患者取药时间等工作。要求药师有较强责任心、较强工作条理性以及较强和患者沟通的能力，才能胜任窗口工作。充分利用我院门诊药房叫号系统，省略手工记录处方环节，节省了处方传递到调剂药师的时间，并能在饮片调剂复核完成后第一时间呼叫患者取药，缩短患者候药时间，规范药房服务流程。发药窗口是中草药房调剂服务的最后环节，也是一般患者就医的最后一个环节。最主要工作是核对患者信息，正确发放药品，并交代用法用量和注意事项。中药房设计了简单的中药药嘱单，方便和患者沟通交流。药物咨询窗口是药学服务的重要组成部分，中草药房整合部分核对岗位和咨询窗口功能，由主管职称药师负责解答患者的用药咨询，并做记录，对患者的问询收集并整理，针对性地给予合理用药科普宣教。由于中药相关问题的解答没有固定标准，如煎煮时间、服药时间是一个区间值，容易让患者误解，在不同药师咨询得到不同答案。中草药房各位药师综合参考相关医院草药房饮片包装说明书，编写《中药服务标准应答(初稿)》，统一应答口径。
饮片质量控制：中药房推行全岗位、全流程质控管理，规范管理流程，监控重点工作环节，全员参与饮片质量控制。饮片药品采购验收流程是饮片质控的起点和关键环节。采购把关供货商资质，库管把关饮片质量验收，药房药师把关日常饮片质量和养护。采购中药饮片由药房组长根据用量发起申领单，库管根据库存调整采购数量，采购审核后向供货商采购饮片，特殊情况向科主任汇报请示。各个岗位层层把关，确保采购流程规范。饮片的日常养护工作贯穿于药房各个工作环节。库管负责在库饮片的养护，饮片组长和调剂药师负责药房备货和装斗饮片的质量控制，并做质控检查记录，复核药师再次检查饮片质量。如发现饮片有变质等现象，应及时联系供货商退换货，保证调剂好的饮片全部合格，确保患者安全用药。饮片处方的收方、调剂、复核、发药等各环节均需进行质量控制。收方药师审核处方，进行四查十对。调剂药师再次审查处方，并准确调剂处方，重量误差要求±5%，关注饮片质量。复核药师审核处方，检查处方是否合理，调剂是否准确，饮片质量合格，特殊饮片处理，并包装标识。发药药师再次查看处方，核对患者信息发药。经过药师层层把关，保障患者安全合理服用中药饮片。
我院临床药学模式：引进处方点评系统，做到处方全样本点评，制定调剂操作规程，收方、调剂、复核、发药人员均对处方进行审核，避免不合理用药。指定专人做中药饮片处方点评工作，需要拥有中级职称、研究生学历及丰富的药房工作经验和扎实的专业知识基础。成立中药饮片处方点评小组，由草药组长、库管、临床药师等关键质控人员组成。在每月月初，将上月处方点评的相关内容进行汇总和反馈，将讨论确认后的不合理处方，填写临床反馈单反馈给临床医生。并结合药房工作实际情况，讨论相关问题的处理方法，规范相关的工作流程。汇总日常工作中突出的重要问题或普遍存在问题，上报药剂科领导，寻求解决方法。汇总处方点评数据和重点示例，汇报医院处方点评小组。
我院中药饮片特色加工模式，中药制剂前研究：我院在中药房成立粉碎室，制定工作制度和安全操作规范，配置粉碎机、烘干机和包装机。配备专人负责，设计了申请和粉碎加工记录单，和临床协商申请粉碎中药饮片的流程，用专业知识判定中药饮片的粉碎方式，根据组方药物的不同性质，采取组方粉碎或单独粉碎，并经过多次粉碎和过筛，达到临床诊疗用药的需求。依据药监局相关管理规定，为临床诊疗提供适当形式的中药饮片，并交代粉碎饮片储存的注意事项。目前，提出申请的科室对中药房的饮片粉碎业务表示满意，临床诊疗获得了患者的认可和好评。除粉碎业务外，药房药师和科室医护沟通，仔细询问科室申领饮片的用法用量，并给出专业建议，根据协调结果，调剂不同中药饮片品种，调剂成不同的包装形式，方便临床做代茶饮、足浴等各种治疗。
综上所述，中药房药师开展提升中药药学服务模式内容学习后，中药房服务质量各项评分以及总分均显著提升，患者满意度有显著性提升。药房药师还需要与临床医生做到良好沟通、交流，建立团队服务关系，通过药学的专业知识辅助临床医疗，达到促进患者早日康复的共同目标。通过加强药师药学服务能力的提升，有效提高中药房服务质量以及患者满意度，增加患者对治疗的依从性，既有利于患者治疗，还可以营造和谐的医患关系。
参考文献
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1逐渐推进医与药职能的分离
很多医院中的药剂科与临床治疗相比，设备相对的落后，药剂师的队伍结构也不够完善、不合理，药剂科开展的科研工作也相对较少，甚至部分医院并没有开展药剂科的科研工作，如临床药学等；这样就严重的阻碍了医院药学的发展。若是将医与药分开进行独立的核算，让医院不办药房那是不可能，因为医与药是息息相关的，医院内的药房在以后的工作中其主要的功能并不完全是进行处方调配那么间单，更重要的是要为临床上的用药进行指导；同时在医院内还要设置相关的药房。这里所说的医药职能分开其实质上是将核算分开：从经济上分开，但是要与技术服务密切的联系起来。药剂科不仅仅要做好供应药品的保障和经济管理，更重要的是要将技术、设备、人力投向临床用药和科研、信息管理等方面。
2要加强对临床药学的相关工作
药剂科在医院中多是从事调剂工作、药品的采购供应、制剂的生产等工作，但是严重的缺乏临床药学以及相关的临床知识。伴随着医院体制逐渐的改变，药剂科主动的转变理念，在临床方面积极的开展医药学的研究和探索，在部分有条件的大医院内积极的推进药学监护。根据近几年来的临床用药来看，由于抗生素的使用范围和使用的量在逐渐的加大，加之部分药品的价格下调等相关的因素，促使抗生素的使用量大幅度的上升，甚至还出现了药物滥用的现象。针对这些不良现象，医院要将合理使用抗生素作为首要的任务来监督与管理，同时，药剂科还要及时的向医院通报抗生素等药物的使用进展，针对临床上的一线医生要及时的宣传抗生素科学使用、功能作用以及相关的配伍使用等知识，以便临床医生能及时的了解药效，并纠正自己的用药错误等。除此之外，在临床上部分中成药的滥用现象也比较严重，尤其是部分以西医为主的医生或者是医院，很多时候将中成药作为营养药、辅助药，从而开出大量的药方，针对这点药剂科的监管应该将其作为重点进行管理。
3要加重对特殊药品的监管
在医院内，通常特殊药品包括和一类。在监管这类药品的时候，首先，要严格把守入院前的验收；药品的质量作为临床疗效的保证，对于特殊药品要并入专用的特殊库房，同时还要在计算机想做好记录。其次，要严格请领登记制度；将临床用药入微机请领，并且还要求医师和请领护士签字，经过审核之后在能将特殊药品发放到他们手上。针对特殊药品当天使用的情况进行汇总，要做到特殊药品的日清日结，并由专人保管、专柜储存，同时还要将特殊药品的专用处方以及请领表、引用表完整统一的保存起来，通常时间为三年，以便平时的备查。接着，特殊药品的储存；一般由专人专锁，具有随时可查性，微机与手账要相符合，同时，专用的账册登记记录与微机请领、销毁表要想符合。在院内还要建立阴凉库，将药品按照先后顺序进行摆放，针对部分有效期较短的生物制剂，不仅要设立警示标志，还要做好两个沟通：与购入的单位和临床及时的沟通，以便及时的周转，药库中无过期药和失效药，不允许药库内出现三个月内的效期药品，临床特需药除外。
4严格的审查制度
关键词：中药调剂；存在问题；管理方法
【中图分类号】R283 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0501-01
中药调剂指的是临床医师把多种试剂以及中药饮片调配在一起，该过程需要一定专业性，同时也具有一定法律责任?调剂所说的就是调和配剂，剂量的多少对药物的治疗效果以及安全性具有重大影响【1】?但中药调剂可能会受到多种因素影响，无法实现其最佳效果?本次研究的主要目的是探讨中药调剂中存在的问题以及有效管理方法，选取2013年6月到2014年7月我院接收的86例脑中风患者作为本次研究的对象，对两组患者的临床资料进行回顾性分析，现将详细报告如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月到2014年7月我院接收的86例脑中风患者作为本次研究的对象，将患者平均分为对照组和观察组两组，每组各有43例患者?对照组43例患者中，男性患者有21例，女性患者有22例，患者年龄22-65岁，平均年龄（43.8±1.5）岁；观察组43例患者中，男性患者23例，女性患者20例，患者年龄24-63岁，平均年龄（42.6±2.1）岁?两组患者的性别与年龄等基本资料进行比较差异不存在显著性（P>0.05）；具有可比性?
1.2 一般方法
两组患者均进行中药调剂治疗，观察组43例患者采用电子设备记录调剂，对照组43例患者采用人工记录调剂?对两组患者均给予定期随访，如果发现患者处方发生错误则即刻停止用药，收回患者服用药物以及药方，分析和观察药方有无书写有效与规范，有无配伍禁忌，是否有依据患者实际情况予以调配，有无发生用药与用量禁忌；检查药品调配与质量，有无出现误抓和漏抓等现象；调查患者有无正常用药，用药方式以及蒸煮方法有无错误?
1.3 疗效评价指标
患者依据中药调剂予以治疗后，若病情改善且身体发生不良反应则表明中药调剂无误；若患者采用中药调剂治疗后，病情未见任何改善甚至病情恶化时，则表明中药调剂存在问题?
1.4 统计学方法
及时记录以上两组患者的多项数据并予以分类和汇总，汇总数据的分析利用统计学专业软件SPSS15.0进行处理，其中利用率（%）显示计数资料，利用x2检验组间率对比；若对比P
2 结果
两组患者通过中药调剂治疗后，观察组患者的治疗总有效率为88.37%，对照组患者的治疗总有效率为65.12%，对比两组患者治疗有效率，观察组要明显比对照组高，具有显著性差异（x2=6.198，P=0.013），具体分析见下表1所示?
3 讨论
中药调剂管理是一项复杂的工作，通常包括计价?审方?复核?调配?发药以及包装等多个流程，属于传统剂型的重要治疗方式【2】?计价和审方必须在调配前完成；复核又叫做校准，属于调配后为了保证调配药物的安全性以及准确性的操作；发药指的是把药物发送到患者手里，并嘱咐有关用药注意事项，这些环节均属于中药调剂内不可或缺的关键环节【3】?中药调剂通常需要辨证用药，根据患者实际情况而定，部分患者具有用药禁忌症以及用量禁忌，因此在中药调剂中调配属于十分重要的环节，不但要对症予以调配，还需要依据患者实情予以调配【4】?这些均需要调剂人员拥有高度责任感?丰富扎实的理论知识?具有炮制专业知识以及专业的调剂技能?中药调剂的准确性对患者的疗效存在直接或间接的影响，关乎着患者的生命安全?一些药品由于在院内放置时间过长或是放置方式不对时，会造成走油与挥发，患者抓取用药后，无法实现最佳治疗效果，同时调配人员需要严格遵守下方抓药，不能违背调配禁忌内的“十八反”以及“十九畏”，不能用肉眼对药物剂量进行估算【5】?为患者发药时，必须详细嘱咐患者中药调剂的正确用药剂量以及蒸煮方式?此次研究中，我院为观察组患者采用了电子设备记录调剂处方，该方式一定程度上能够减少由于医生书写潦草而造成的错误，很大程度上增加处方有效率，能够避免由于处方问题而发生的错误?中药调剂作为不可或缺的治疗方式，其中存在的问题需要尽可能去避免?本次研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率为88.37%，对照组患者的治疗总有效率为65.12%，对比两组患者治疗有效率，观察组要明显比对照组高，具有显著性差异（x2=6.198，P=0.013），有统计学意义?表明利用电子设备记录调剂很大程度上能够提高治疗效果?
综上所述，中药调剂存在的问题主要包括药方与人员两部分，电子设备能够更加准确无误的记录，同时还要强化对药方质量以及人员专业素养和技能的综合治理，以此提高中药调剂的质量?
参考文献
[1] 周枫，徐惠芳，邱红汉等.对中药调剂中常见问题解决办法的思考[J].中国医药导报，2010，07（29）：111-112.
[2] 陈霞.中药调剂中存在问题的分析及管理方法探讨[J].中医药管理杂志，2011，19（12）：1146-1147.
[3] 张志忠.中药调剂中存在问题的分析及预防措施探讨[J].现代妇女（医学前沿），2014，08（10）：90-90.
[关键词]中药；临床药学；中成药；骨科；合理用药；安全性
骨科是中医传统优势专科，骨科中成药是中药传统特色用药，但因其多含有烈性或毒性成分，内服和外用形式多样，加之近年来日渐增加的西医处方和自我药疗趋势，使得骨科中成药不良反应和合理用药受到广泛关注。前期研究显示，辨证不当、剂量失准、毒性药使用欠妥是影响此类中成药安全有效的关键因素，在临床合理用药时值得重点关注。基于此，本文从以上三大关键点出发，通过综合性的信息整理与问卷调研，尝试制定骨伤科合理用药参考规范，构建骨科中成药“辨证辨量辨毒”的合理用药模式，为临床用药提供支持。
1 构建框架“证”、“量”、“毒”为核心的合理用药关键监护点
长期的临床诊疗经验显示，用于骨科的中药具有自身独特的用药特点和药物性效特征，所以骨科中成药的合理应用也具有自身的独特关注点。从中医药理论看，骨科具有独特的理论体系和治疗技术方法，无论是骨伤、骨病还是骨科杂症，均可在辨证施治的指导下采用外治法和内治法进行治疗。例如，有些中成药多采用温热辛散之品散寒通络祛风湿，临床用以治疗风寒湿痹；而另一类中成药多采用辛散清热之品祛风除湿清热，临床用于治疗风湿热痹，形成了寒热之分。同时，许多不同名称的骨科中成药含有相同的中药成分，例如小活络丸、附桂骨痛片、追风透骨丸等均含有乌头碱类毒性成分，故此类中成药不宜重复开具，也不宜与含有强心苷类的西药同服。诸如此类，含有毒性饮片或毒性成分的骨科中成药还有很多，因其药性峻烈需特别注意。因此，临床使用骨科中成药，要特别注意患者的证型特点、药物剂量以及是否含有毒性成分3个方面，即“证”、“量”、“毒”的核心三要素，通过将“辨证辨量辨毒”的原则贯穿到骨科中成药使用的每个环节，努力做到“药证相符、药量准确、毒性可控”，实现其安全有效的使用，而“证”、“量”、“毒”也成为骨科中成药的合理用药关键监护点。 2 充实内容：说明书、处方、文献、问卷4部分资料汇总与信息重整
通过梳理药品说明书、点评不合理处方、收集不良反应文献以及问卷调研的形式，收集医师、药师和患者各方关于骨科中成药合理用药的现状与资料，从“辨证辨量辨毒”3个方面进行信息重整，丰富合理用药模式。
2.1 说明书信息 说明书信息是中成药临床应用最重要的参考文件和法律文书，理应重视。本部分选取81种常用骨科中成药，以药品说明书为依据，以药典等权威著作和规范为参考，将药品名称、规格、成分、毒性成分、功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等信息进行整理融合，分别按照给药途径、功效建立完整可靠的骨科中成药品种数据库Ⅰ和数据库Ⅱ。其中，数据库Ⅰ按给药途径建立，包括口服剂型和外用剂型2个模块。口服剂型模块包括62种药物，外用剂型包括19种药物。数据库Ⅱ则按药物功效建立，包括活血通络剂（18种）、活血化瘀剂（8种）、补肾壮骨剂（12种）、扶正祛湿剂（7种）、散寒除湿剂（4种）、清热除湿剂（1种）、祛风除湿剂（9种）、化瘀祛湿剂（2种）、平肝熄风剂（1种）、祛风通络剂（9种）、温经理气活血剂（1种）以及民族药（9种）12个模块。这些中成药中含有毒性成分的品种较多，共36种，占骨科中成药品种总数的44.4%。含毒性成分骨科中成药治疗窗口较窄，对适应症、用量疗程的规定比较严格，临床使用过程中也应格外注意。
2.2 处方点评信息 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用的重要组成部分，对于摸清处方用药的合理性现状，开展针对性的合理用药宣教具有积极意义。本部分随机抽取2013年骨伤科中成药处方2000张，按照《医院处方点评管理规范》要求进行点评，发现各类不合格处方共766张，占全部处方的38.3%，不合格处方前3位的问题为用法用量不适宜、适应症不适宜和药品剂量书写不规范。其中，超过50%的中成药涉及“辨量”问题，例如虎力散片/胶囊、通滞苏润江胶囊、治伤胶囊、附桂骨痛片、骨友灵搽剂等，具体不合理情形又分为单次用药剂量不适宜和用药频次不适宜2个方面。对于含有毒性成分（如乌头、附子、马钱子、秋水仙、闹羊花等）中成药的用法用量进行特别提示，严格按照说明书使用并遵守用药注意事项。例如，根据乌头碱类成分的常见临床不良反应及影响因素，认为含有此类成分的中成药在用药过程中应“不得随意增加用药剂量或缩短用药时间间隔”，以此来防止潜在的药害事件。同时，重复用药事件的实质也是剂量问题，例如盘龙七片与复方小活络丸、侗云、复方雪莲胶囊、云南白药胶囊联用，虎力散片，胶囊与附桂骨痛片、盘龙七片联用等，也属于“辨量”概念涵盖的范畴。另外，适应症不适宜的问题也佐证了“辨证”在骨科中成药临床应用中的重要性，对于易于出现此类不合理用药情况的品种，如盘龙七片、痹祺胶囊、虎力散片、龙血竭片，也专门关注了其适应症和主治范围，以供临床规范选用。
2.3 学术文献信息 本部分以81种常用骨科中成药为目标，收集了1978年1月至今有关其不良反应和副作用的文献报道，检索词包括“不良反应”、“副作用”、“毒性”、“引起”等。结果显示，共检索到原始文献256篇，阅读摘要并筛选，最终纳入164篇符合要求的文献，涉及骨科中成药27种、病例237例，主要为病例报告，少数为病例系列研究。提取文献信息并划分为一般资料、用药史、不良反应发生及缓解情况、因果分析结论等，构建了骨科中成药的不良反应文献信息库。进而按照不良反应临床表现、是否含有毒性饮片等进行亚组分析，并选取1～2个典型不良反应案例进行深入剖析；同时，汇总分析每个药品的不良反应案例，探讨其可能的诱发原因和预防措施。
综合来看，骨科中成药不良反应的发生时间、预后、不良反应类型及临床表现等呈现多样化和差异化特点。例如，不良反应发生时间上看，复方南星止痛膏、风湿液等有在用药10min后即出现过敏反应的报道，而仙灵骨葆胶囊有在服药数月后出现肝损害的病例。不良反应发生类型多为A型，具有剂量依赖性和可预测性。另外，部分不良反应案例中存在特殊的联合用药情况，例如补肾宁片与金乌骨通胶囊合用、回生第一丹与肾骨胶囊合用、仙灵骨葆胶囊与奥美拉唑联用导致肝损害的报道。这提示，骨科中成药的不良反应预防应做到短期与长期相结合，既要观察短时间用药后的过敏反应，又要关注长时间服药后的药害事件，还要关注药物重整和联合用药，规范临床诊疗过程及用药适宜性审核，及时提醒患者可能发生的不良反应及相应处置措施。
2.4 问卷调研信息 问卷调研为寻找和明确目标对象的关注点，了解目标对象的行为特点提供有效的研究方法。本部分从患者、医师和药师三者角度进行骨科中成药临床应用若干问题的调研，包括医生用药习惯，药师药学知识，患者服药习惯等，了解各方关注点。初步调查结果显示：临床医生对于药物的适应症熟知程度较高，但在禁忌症及不良反应方面存在一定不足；临床药师在药物用量、服药时间及药物作用机制方面存在一定程度不足；而患者对于药物，尤其是含毒性成分的药物熟知程度不高，且对于医嘱的依从性有待提高。这说明，合理用药模式的构建，必须同时重视医生、药师和患者3个方面，而药师的工作在整个医疗过程中具有沟通作用和桥梁意义。
3 汇总产出：《骨科中成药临床用药参考》的制订
综上，在“辨证辨量辨毒”理论框架下，综合以上4方面（说明书梳理、处方点评、文献统筹、问卷调研）的资料汇总与信息支持，本部分以“辨证辨量辨毒”为核心，从药证相符、药量准确、毒性可控3个角度开展合理用药监测与评价，拟定了切合实际的《骨科中成药临床用药参考》（简称《用药参考》），并尝试建立了一种基于“辨证辨量辨毒”的骨科中成药合理用药模式。该模式的核心理念是，在大量实践经验和文献数据基础上，寻找并确定每种中成药在临床使用过程中最易造成有效性和安全性降低的因素，针对性地提出预防措施，同时兼顾简约型和最大受众的原则，努力使得这个干预措施切实可行。《用药参考》中有关复方南星止痛膏的合理用药指导意见见图1。
4 模式初步实践及反馈总结
《用药参考》形成之后，经医院相关部门协调，在骨科门诊科室和药学部同时进行预实施。各组以早会、午会的形式由药师逐一介绍指南内容，并结合自学方式，做到药师对《用药参考》内容的熟知，以便药师针对用药关键点进行药房拦截，并对患者进行用药教育。针对用药过程中需患者特别关注用法用量、不良反应的药品，如虎力散、小活络丸等，以《用药参考》为依据，制作通俗易懂的患者用药小贴士，并征求骨科医生建议，确认无误后印制成易于保存发放的“患者用药小贴士”，见图2。由门诊药师在窗口发药过程，临床药师在做患者用药教育过程中发放给患者，便于患者查看。设置骨科中成药处方点评、不良反应监测专项小组，设专人专本记录。预实施2个月后，由药师对骨科门诊中成药处方合理用药情况进行了分析。与《用药参考》实施前相比，不合格处方率由实施前的38.3%下降为27.3%。涉及用法用量不适宜、重复给药问题的不合格处方率有所下降，且未发现存在用药禁忌的处方。
5 讨论
1 苗族医药学术得到了继承和发展
苗族医药学术的继承工作，从20世纪80年代中期全国第一次民族医药工作会议(1984年内蒙会议)以后，作为政府行为把苗族医药列为卫生工作的议事日程。如湘西自治州、贵州等苗族主要居住地区，组织了较大规模的民族医药调研活动，在苗族民间广泛收集医药文化资料，如抄本、地方志书及“口碑”流传资料，为苗医学术的继承工作奠定了基础。这期间，湘西欧志安先后发表和出版了《湘西苗医初考》、[2]《湘西苗药汇编》[3]专著，贵州省陈德媛等人出版了《苗族医药学》，陆科闵出版了《苗族药物集》，包骏等人出版了《贵州苗族医药研究与开发》，湖南雷安平出版了《苗族生存哲学》等有关苗医著作。另外，有关苗族医药专题著述，如《苗医疗法》被收载于《中国传统疗法》著作中，部分苗药被收入《中国民族药志》多卷中，苗医综合著述还被收入《中国传统医药概览》、《中国少数民族传统医药大系》、《中国少数民族科学技术丛书――医学卷》，以及地方志卫生篇都有苗医的篇幅。在专著、专述出版的同时，20年来，湖南、贵州、云南、湖北、四川、重庆等省市的民族医药工作者在有关专业期刊杂志上发表了苗族医药学术论文近百篇，参加各级专业学术会议交流苗族医药论文300多篇。冯氏[6]从《中国生物医学文献数据库光盘》1982―1998年共17年间检索出苗医药文献30篇，占共检索出民族医药文献1637篇的1．83％，排名民族医药文献分布的第7位。其它数十篇有的是1982年以前发表的，有的是未进入生物医学文献数据库的，还有的刊发在有关专业报刊上。目前苗族医药文献刊发最多的刊物为《中国民族民间医药杂志》、《中国民族医药杂志》，其它杂志有贵州、云南、湖南、湖北、四川、重庆、湖北等省市的地方医药杂志或院校学报。
在苗族医药学术的弘扬和继承上，自1986年在贵阳召开了黔、湘、鄂民族医药研究协作组暨苗族医药学术研讨会以来，还多次召开省内或省际间的学术会议专题研讨苗族医药。湖南省中医药学会民族医药研究会，湖南省中西医结合学会、民族医药专业委员会从1988年以来，先后召开了10次全省民族医药学术会议，每次会议有一定数量的苗族医药学术论文参加在会交流。通过学术会议，促进了苗族医药学术的继承与发展。2002年8月下旬，中国民族医药学会在湖北省恩施自治州召开全国土家族苗族医药学术会议，是一次全面总结和展示苗族医药科研、临床、教学与开发成果，加速苗族医药发展的会议。
2 苗药研究与开发取得可喜成果
苗族药物研究与开发工作起步较早，取得成果较多。贵州省是我国民族医药开发进入产业化最早的地区和民族医药，他们按照国家中药、新药的基本要求，“对药用历史悠久，疗效确切，基源清楚，有推广价值的苗族药，对其成方制剂从组分及依据、名称、处方、制备工艺研究、质量标准研究、稳定性考察、药理学研究、毒理学研究、临床验证研究及功能主治、用法与用量等方面进行科学的再评价，共选择收载了经再评价并载人贵州省地方标准的苗族药材165种，成方剂(仅个别其他民族药成分制剂)117种。”贵州省苗药成分剂中有片剂、胶囊剂、颗粒剂、滴丸剂、散剂、酊剂等剂型，如益肝草袋泡剂、仙灵骨葆胶囊(片)、咽立爽滴丸、乙肝散、咳嗽停糖浆、宁泌泰胶囊、伤科灵(烧烫伤喷雾剂、伤痛一喷灵等苗药制剂品种)。贵州省民族药工业产值增长比例高于全省工业发展比例和医药行业发展比例，每年以翻番的速度增长。1995年产值0．33亿元，1996年产值1．6亿，1997年产值为4．1亿元，1998年产值为7．3元，占医药行业产值的40．5％，贵州省制药企业1998年共223家，其中民族药工业72家，占32．3％。从上述资料中可以看到，贵州省民族医药工业在全省制药行业中，民族药已占主导的支柱地位[7]。据专家预测，到2005年贵州省民族医药工业总产值预计可达25―30亿元。
湖南、湖北、重庆、云南等省市的苗药开发与研究工作也取得初步成效，有的医院制剂经临床验证疗效确切。如湘西州龙山县骨伤科医院治疗骨伤疾病的“柏林接骨散”，凤凰县民族中医院龙玉山治疗乙肝苗药制剂，湖北省恩施州咸丰县中医院治疗风湿病的苗药风湿片(胶囊、酒)等，在临床上都有较好疗效，有进一步研究和临床应用价值。
3 苗医学术理论体系及评述
苗族医药作为我国医药知识财富和重要卫生资源登上了祖国传统医药大雅之堂，这是几千年苗族灿烂文化的必然结果，也是二十多年我国苗族医药科研工作者辛勤耕耘的结果。正是他们把散在民间千百年，搁于实践水平上的苗族民间医药知识发掘、收集，并经长期的研究，将苗族医药整理成具有理论体系的苗医学。苗医理论体系，按地域大致分以下几类。贵州松桃苗族自治县唐永江将黔东北苗族医药整理总结为：一是病因学。主要强调外毒致病，如风、气、水、寒、火等毒气侵犯人体所致疾病。其次是饮食不调，意外伤寒，劳累过度，不节，情志所伤，先天禀赋不足等原因致病。三是在疾病的命名与分类上，苗医将疾病分为经类(36经症)，证类(72症)、翻类(如朱砂翻、代构翻、大能翻)等49种，胎病(12胎病)，抽病(日抽、烟抽、木抽)，丹类(10丹毒)，癀类(巴骨癀、火癀)，花类(奶花、背花等)，疔类(干疔、火疔)，疮类(火旋疮、乳疮等)，龟类(气龟、石龟、血龟等)，据不完全统计，湘西苗医、贵州苗医先后收集苗医病种约250多种。四是在诊断上，按苗医理论将一切疾病归纳为冷病与热病两大类，
在治疗上坚持“冷病热治，热病冷治”的法则。通过望、听、嗅、问、摸、弹等方法进行检查诊断。五是在治疗上，坚持“两纲”治则，采用内外兼治方法，突出具有苗医特色的外治法。如放血疗法、生姜疗法、气角疗法、熏蒸疗法、化水疗法等二十多种苗医疗法[8]。
湘西州凤凰县欧志安以腊尔山区为中心的湘西苗医理论归纳为“英养”学说(阴阳学说)，“斩茄”学说(寒热学说)，“萎雄”系说(虚实学说)，“生恩”学说(情志学说)等四大系统。根据以上学说，在病因上强调六种毒气(六淫)是致病的重要原因：一是外因“斩茄”致病，如寒热，二是“生恩”致病，如内伤七情，三是伤食致病，如小儿饮食不法等不内不外原因。在病变主证上，创立了三十六症、七十二疾的辨病之说，把人体的疾病大体上分为一百零八种。把三十六种内病列为“英症”，七十二种外病列“养症”，从疾病的分类上做到“英养”二者的辨证统一，还将临床疾病按门别类分为内病门、孺儿门、外病门、妇病门等四大门类。在诊断上，用摁、号、乃、冒四法，即观望、号脉、询问、触摸的苗医世代延续下来的诊断方法；治疗方法为内外兼治的综合疗法，传统的苗医外治法有理疗法(“巴附罐疗法”、“比叨巴疗法”等)、针灸法(针挑疗法、火针疗法、灸法等)，其他苗医民间疗法(刮痧疗法、补本疗法、江滚摩保法、比叨哦疗法、胯改疗法等凹余种)；在药物的分类上，早期分嘎木七(肚痛药)，嘎木呱(腰病药)，嘎木比(头痛药)，嘎木显(牙痛药)等。后来逐渐按苗药的作用分类，按药物性味分类。如苦寒药、温热药等；在药物的立方上，采用主药、从药的立方原则，在药物剂型上，分原药样剂型、粉状剂型、酊剂等三大种剂型，其他加工方法或小剂型十余种。另外，还在卫生保健上，注重环境卫生、个人卫生、饮食饮水卫生，养成良好的卫生风俗。欧氏对苗医学特点归纳为“四个一家”，即早期“医巫一家”，后来逐渐形成为“医药一家”、“医护一家”、“医武一家”为一体的苗族医药学。
湘西自治州花垣县老苗医龙玉六生前将当地苗医总结为：一、事物生成由搜媚若(能量)、名薄港搜(物质基础)、玛汝务翠(结构)三大要素组成；二、在病因上，由毒、亏、伤、积、菌、虫六因致病；三、用苗族生存哲学一分为三论指导病理、诊断、治法等在临床上的应用。如病理变化的三大要素，诊断上的三考察，治疗上的三大原则，在治疗中提出16大法，49套方术，对疾病分为17病候等[10]。
其它有关苗族医药研究的专著或专题论文较多，都从不同层面较为系统地论述了苗医理论体系及学术思想。但从总体上来讲，还是欧氏、唐氏及龙氏的苗医学术思想较为系统，具有代表性，基本上勾画出苗医理论体系，为苗族医药研究做了开拓性的工作，为后来的苗族医药研究夯实了基础。因为，欧志安先生在国内苗医药界率先立项研究，首先从史学角度，纵横考证苗医上下五千年的历史，又现场调研民间苗医数百人，把发端远古，源远流长，内容广博，经验丰富的苗族药物学、诊断学、病理学、症候学、方剂学、治疗学、预防学等诸多方面进行收集整理。以《湘西苗医初考》和《湘西苗族汇编》两部著作为苗族医药学术代表作，绘出了亘古及今的苗医学蓝图。欧氏的研究成果分别公开发表或出版，并获上世纪80年代初湘西州科技成果奖。应该说是开创了近代苗医学研究的先河。尔后，贵州省的陆科闵(1987年)，陈德媛(1992年)，包骏(2000年)等人，先后出版了贵州苗族医药专著，是对苗族医药学术思想的新贡献，也是对苗医学术及理论体系研究的拓展和深入。
纵观我国苗族医药研究20年，取得了举世瞩目的成就。首先表现在学术的继承与提高上。经过二十多年的收集、整理与研究，苗族医药学以崭新的面貌展示在世人面前，成为我国民族医药队伍的娇娇者。二是将苗族医药研究与开发有机结合起来，取得了显著的社会和经济效益，为我国的民族药物开发树立了丰碑。三是加强了苗族医药学的对外交流，使苗族医药从“养在深山人未识”，走出苗山，走进城市，为广大城乡人民服务，成为实用的卫生资源，深受患者的好评。
苗族医药研究虽然取得了成绩，但作为民族先进文化重要内容的医药文化的继承工作，应该还是“万里长城”刚刚迈开了第一步，还有许多工作要做。首先，要完善苗医学术理论体系，要把各地收集、整理的苗医学术思想或理论，通过学术探讨和科学研究，去伪存真，不断完善苗医科学理论体系。其次，在苗医的临床应用上，要掌握诊疗标准，实事求是地总结临床疗效，不要任意夸大临床效果。第三，苗药的开发利用，要在保护资源的前提下合理开发利用，既要借西部开发的东风，搞好民族医药的开发，又要防止大开发(挖)造成的资源浪费和破坏，千万不要忘记还要给我们后代留下秀美的山川，良好的人文环境和生存空间。第四，在苗药的开发研制中，要遵循苗医基本理论和传统成方的疗效进行科学的配方及剂型的研制。设想今后苗药制剂，也包括其它民族药剂应该是“原汁原味”的民族药物及临床疗效，科学的加工及新剂型的外包装，要改变永固不变的“膏、丹、丸、散”的传统药物剂型。只有这样民族药才能正确的面对入世(WTO)，才能使民族药重出“江湖”，登上世界的医药殿堂。
参考文献
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5 陆科闵．苗族药物集．贵阳：贵州民族出版社．1987，7
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8 唐永江．苗医学体系研究．中国民族民间医药杂志．1994(7)：10
【关键词】 静脉用药调配中心；合理用药
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.186
【Abstract】 Rationality analysis of medication orders， along with summary of irrational drug use， was made through pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）， specialized database， and medicine specification. Promotion of clinical rational drug use and guarantee of safe transfusion in patients were made through regular analysis and summarization on prescriptions by pharmacists and establishment of rational drug use specification.
【Key words】 Pharmacy intravenous admixture service； Rational drug use
PIVAS是医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱， 经药师进行适宜性审核， 由药学专业技术人员按照无菌操作要求， 在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配， 使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。本院于2013年成立PIVAS， 已经运营3年有余， 为临床科室提供静脉药物配置， 承担全院的肿瘤化疗药物的配置， 药师在审核医嘱过程中， 发现存在很多用药不适宜的现象， 将不适宜用药医嘱进行汇总分析， 定期与临床进行沟通。现作者将本院住院患者医嘱中出现的不合理用药情况进行汇总、分析如下。
1 临床资料
本院于2013年8 月成立PIVAS， 现开展住院部13个临床科室的输液调配工作， 每天配置约1000瓶， 审方药师在医嘱审核时， 结合药品说明书及相关参考文献、《静脉药物配置中心实用手册》、《318种中西药注射剂配伍变化快捷检索》等资料， 发现有许多不合理用药情况， 现将不合理用药进行统计， 并对其进行分析。
2 典型处方分析
2. 1 溶媒选择不适宜 临床在选择药物溶媒时， 应根据药物的特性， 二者混合后不应该改变原有药物的水解性、溶解度等， 改变药物的理化性质， 失去药物的治疗效果， 增加不良反应的发生 [2]。洛铂属于铂类抗肿瘤药物， 说明书中明确指出其与氯化钠属于配伍禁忌， 因氯化钠能够导致其降解加速， 因此， 在选择溶媒时不易选用氯化钠。培美曲赛只能选择氯化钠作为溶媒， 不能溶于含有钙的稀释剂， 包括林格氏乳酸盐注射液和林格氏注射液。多西他赛说明书中提到其可与0.9%的氯化钠或5%的葡萄糖注射液配伍使用。但研究结果提示[3]， 多西他赛临床上与输液配伍最好选用生理盐水， 配好后应在120 min内使用； 如与5%的葡萄糖配伍应在60 min内使用。如需暂时放置， 尽量放在冰箱低温保存。
2. 2 给药浓度不适宜 给药浓度与临床疗效和不良反应密切相关， 过低及过高的浓度都存在隐患。表柔比星应用稀释成终浓度≤2 mg/ml的药液， 且为了增加药液的溶解性， 宜先用适量注射用水进行溶解。多西他赛应用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释浓度应≤0.9 mg/ml， 滴注时间≥60 min[4， 5]。
2. 3 给药途径不适宜 肌内注射剂用于静脉注射或静脉滴注， 可能会引起严重的不良反应， 甚至危及患者的生命。维生素K1注射剂只能用于肌内注射， 不能用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注， 否则会出现面部潮红、出汗、胸闷等症状， 甚至可致血压剧降而死亡。另维生素K1结构不稳定极易氧化变色。注射用腺苷钴胺说明书中用法为肌内注射， 该药见光后极易分解， 不能稀释后静脉滴注。
2. 4 给药顺序不适宜 药师在审方过程中， 必须注意用药的前后顺序。如长春新碱是在M期对肿瘤细胞发挥阻滞作用， 且用药后6～8 h达高峰， 因此给予环磷酰胺或博来霉素等药物需在使用长春新碱后6～8 h时增效作用显著[6]。
3 讨论
随着国内PIVAS的逐步建立和发展， 越来越多的药师参与到静脉药物配置工作中。药师通过在PIVAS对处方的审核与监控， 不但保证了药品的质量， 而且保证了药品使用得当。在本院PIVAS 审核出的不合理用药医嘱中， 药物溶媒选择不适宜和浓度不适宜所占的比例较高。选择调配适宜性溶媒， 是规范静脉用药的关键因素[7]。以PIVAS调配平台对抗药物的静脉调配实行集中式的管理， 药师实时把控医嘱合理性有助于药物的质量控制， 同时药师通过定期分析、总结， 及时反馈临床应用中存在的问题， 并以不合理医嘱的汇总形式与各病区沟通；提高审方能力， 建立合理用药规范， 从而避免或减少药品不良反应甚至用药事故的发生， 确保药物的安全合理使用[8]。
参考文献
[1] 刘洪峰， 范秀英. 我院静脉用药调配中心不合理用药分析. 中国医院用药评价与分析， 2013， 13（5）：416-418.
[2] 吴永佩， 焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南.北京：人民卫生出版社， 2010：349.
[3] 刘广宣， 赵茜， 齐先福， 等. 多西他赛注射液与不同溶媒配伍的稳定性考察. 中国医院药学杂志， 2015， 35（1）：76-79.
[4] 周陈西， 刘孟娟. 化疗药物配制的溶媒选择及其稳定性研究. 中国药房， 2012（14）：1319-1321.
[5] 黄建勇.抗肿瘤药物注射剂不合理使用情况分析.海峡药学， 2009， 21（11）：181.
[6] 张健， 李岚， 王燕琼. 静脉给药的配置服务及临床药师的作用. 中国医院药学杂志， 2002， 22（6）：382.
[7] 李玉兰， 张念森， 丁召兴， 等. 我院静脉用药调配中心不合理用药医嘱分析. 北方药学， 2013（9）：84-85.
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