【关键词】 中医护理； 四诊法； 外科； 观察
“望、闻、问、切”的中医四诊法是一种从外测内、全面查微的诊断手段，即从不同方面综合采集患者的自觉症状和临床表现，以此分析、辨别、认识疾病的证候、缓急[1]。中医外科存在着危重多、抢救多、卧床多的“三多”特点，俗话说“三分治疗，七分护理”，传统医学医护不分家[2]，临床实践中，笔者将中医四诊应用于伤外科的护理诊断中，准确做好急诊患者的评估治疗工作，收到满意的综合治疗效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月-2011年12月，本科共收治外力损伤患者215例，男146例，女69例；年龄11～72岁，平均（34.7±9.8）岁；受伤至就诊时间30 min～4 d，平均（116.7±67.4）min。致伤原因：道路交通伤13例、交通事故伤117例、刀刺伤45例、高处坠落伤37例、挤压伤13例。受伤部位：头部31例、脊柱23例、四肢105例、胸部18例、腹部27例、骨盆8例、颌面3例。受伤类型包括开放性损伤92例，闭合性损伤123例，其中，骨折52例、脱位33例、内脏器官破裂38例。排除有心脏病、高血压和精神病史及烧伤、冻伤、电击、毒蛇和昆虫咬伤、化学伤等其他外伤患者。对所有伤者均根据不同伤情及时采取了止血、包扎、骨折固定、抗菌消炎及手术缝合修补等相应的抢救治疗措施。护理上随机分为对照组100例，观察组115例，两组性别、年龄、受伤种类、部位及程度等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组应用望、闻、问、切的中医四诊进行护理干预。四诊护理干预方法如下。
1.2.1 望诊及护理 望诊包括望神色、形态、局部肿胀、畸形、出血等。如只见局部肿胀、疼痛、活动受限，而神色无明显改变，则只需进行外科常规护理准备；如见表现面色苍白，局部畸形，肿胀明显，功能障碍，则要积极做好协助整复、固定等抢救的术前准备；如见神志恍惚，面色苍白或灰暗，大汗淋漓，呼吸急促或微弱，要立即配合医生做好开放静脉通道，做好吸氧、止血、抗休克、抗感染治疗，待生命体征平稳后再行清创处理。
1.2.2 闻诊及护理 闻诊主要是指听语音、呼吸音、骨擦音和嗅气味，如伤者语音过低、呼吸音弱则提示伤势较重，需改变，协同医生止血、止痛、吸入氧气；如有明显骨擦音，则应妥善固定患肢，并予抬高；如嗅气味异常则反映腹部有损伤势，要及时协助医生加强支持疗法，行胸腔穿刺，引流或做好缝合修补受损内脏的手术准备。
1.2.3 问诊及护理 问诊是审察伤理病机之关键，是伤科辨证的一个非常重要环节，询问对象包括患者及其家属，询问内容不仅包括损伤发生的时间、经过、伤势、伤者感受等伤情，还要询问年龄、职业等一般资料，既往伤病史、家族病史及药物过敏史等病史及饮食、起居等生活习惯，然后有的放矢地采取相应护理措施，如发现胸腰椎压缩性骨折，要禁止搬动绝对卧硬板床，有药物过敏史者要提示医生；加强饮食禁忌告知等。
1.2.4 切诊及护理 切诊包括脉诊和触诊。脉诊是切患者的脉象，不仅可掌握受伤范围、程度，还可掌握内部气血、虚实、寒热等变化，若脉弦紧为疼痛剧烈，需查明原因行止痛处理，脉细数为出血较多，需进行止血扩容处理。触诊主要是观察患者的静脉走向、曲直、充盈情况，由此了解病体温度、皮损、受伤部位与邻近有关脏腑和整体的关系等，从而鉴别外伤轻重深浅的不同，也为患者手术时输液作准备。如脉温肤热则表示存在瘀血、感染，需解除受压，活血通络，加强抗感染治疗。
1.3 观察指标和疗效评价标准 统计患者有无四肢畸形、有无压疮、外周静脉功能是否正常等情况和并发症发生率，出院前两组分别进行患者满意度问卷调查。
疗效标准：本组外伤患者受伤类别不一，没有统一的疗效衡量标准，鉴于大部分为骨科伤，故参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[3]，以生存和伤残为疗效评定标准。痊愈：完全恢复生理功能，能正常学习、工作；致残：生命体重稳定，治疗结束，丧失部分功能，留下明显残疾。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计处理，计量资料以 （x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
观察组在整体疗效、患者满意度方面均高于对照组，并发症发生率则低于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
中医向来十分重视护理，整体护理、标本缓急、未病先防、既病防变、辨证施护是其倡导的主要理念，主要措施包括扶正祛邪、同病异护、异病同护[4]。望、闻、问、切四诊合参正是中医护理中护理诊断的重要组成部分。通过中医四诊法有目的、有计划、有系统地收集资料、核实资料、整理资料，为实施整体护理中进行护理评估、为辨证施护打下良好的基础；通过中医四诊法调查、了解患者的健康状态，密切观察病情变化，掌握临床症状与证候，有助于分清轻重缓急，有效实施同病异护、异病同护，更好地做到未病先防、既病防变。本观察中，观察组痊愈率和患者满意度高于对照组，住院时间和并发症发生率少于对照组 （P
伤外科患者护理中实施中医四诊法不在形式，而重在细节，讲求实效。如“望诊”包含望精神、望气色、望舌象等，古人有“望而知之谓之神”之说，而观察患者的精神、意识状态，动作是否协调，反应是否灵敏，面色是否红润、有光泽，全身及术区皮肤是否完整需要体察如微薄，所谓“有诸于内、必行于外”[5]。观察患者的神、色、形、态变化在于以此为诊断依据去指导护理实践，望精神、察心态在于加强心理及情志护理的针对性；望气色，望舌象推断表病、新病、轻病、久病、重病，在于从整体护理观念出发，掌握疾病的变化，做好基础护理、疼痛护理和生活起居与饮食调护。闻诊亦如此，“闻其声尤见其人也”。通过听声音、嗅气味推测出病情的轻重及心理活动也突出细心观察的重要。问诊一方面要全面，要问寒热、问汗液、问饮食、问二便、问病因或诱因、问旧病、问职业、问妇女月经、问家族史疾病，全面了解情况；另一方面则要抓住重点和关键问题，不能按主观意愿套问、暗示和诱导患者，否则效果适得其反。切诊重点在掌握全身与局部的关系。如脉浮无力，为气血不足；邪气深闭为脉沉，表明遗毒在内，气血凝滞未解；脉迟，表示气血衰少，伤口脓毒已泄，而溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，脉滑而大，为热邪未退，或痰气多虚；肿疡脉涩，为实邪窒塞，气血凝滞……凡此种种都当以辨证施护为出发点[6]。
总之，伤外科患者护理中应用中医四诊法护理是全面观察病情的需要，更是强化辨证施护的针对性的基础，需要在临床实践中不断探索提高。
参考文献
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【关键词】高空坠落；救治护理；措施
随着我国国民经济的日益发展，各个城市里面的高层建筑不断增多，城市在茁壮成长。高空坠落的事故也时有发生，人体从高空坠落产生的高速冲击力会对患者组织和器官造成严重的损伤，病情危重，同时还常常会合并颅脑损伤、骨折、多脏器损伤。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2000年5月～2012年5月在我院收治的50例高空坠落儿童，年龄3-11岁，平均（5±2.3）岁，女20例，男30例。分类：泌尿系损伤7例、头面创伤3例、颈椎脊髓损伤9例、腹腔脏器伤10例、颅脑外伤11例，股骨、骨盆骨折5例，其它部位骨折5例。所有患儿儿童均有不同程度的身心伤害，50例患儿入科室时能看到明显的躯体伤害和极度的心理伤害，45例（90%）出现了严重的昏迷。
1.2 方法
1.2.1 迅速检查与会诊 将每位入科室患儿儿童迅速认真查体，同时请院内外科有经验的大夫（必要时请专家）组织会诊：如普外科、神经外科、心胸外科、五官科等。及时提出紧急检查和治疗措施，如：CT、MRI、DR、彩色超声波、胸腹腔穿刺等协助诊断，初步实施治疗性措施，并迅速及时建立静脉通路，加压止血包扎等。然后将所有检查结果进行汇总，并结合患儿儿童的临床表现及体征，请会诊大夫或专家对患儿儿童的初步诊断进一步进行分析，再次做出诊断，提出最佳救治护理措施。
1.2.2 救治护理措施
（1）有效止血
高空坠落伤的儿童常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊，骨折伤员有大量血液丢失在软组织中，据统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约为800～1200 mL，而儿童总血容量估计为80mL/kg。本组病例中，由于及时有效的止血措施，入院手术时，患儿的生命体征较平稳，血色素维持在正常或偏低水平，为患儿手术及后期恢复打好了基础。对于坠落伤造成的复合伤患儿，在大量输液输血后出现不可解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后的大出血，及时采用止血措施。
（2）保持患儿呼吸道通畅。
由异物或分泌物造成的呼吸道堵塞是高空坠落儿童最常见的问题，可引起伤者出现窒息、青紫和呼吸困难。在现场急救中要首先查清有无呼吸道堵塞。清除堵在口腔、咽喉部的异物或分泌物，必要时行气管插管或气管切开，为进一步的救治奠定基础。判定患儿呼吸停止后，应立即对患儿进行口对口人工呼吸。方法是：将一块干净的手绢或其它透气好的布料置于患儿的嘴上。施救者深吸一口气，尽量张大嘴包严患儿的口唇。左手拇指食指捏住患儿的鼻孔，缓慢持续地吹气，看到患儿胸廓有起伏即可。吹气时间为每次两秒钟，连续吹两口气。吹气不要过猛，以免引起胃扩张。
（3）严密观察预防治疗并发症
高空坠落儿童病情复杂，常伴有颅脑损伤，各种脏器损伤四肢及脊柱损伤，胸腹部及骨盆骨折等，针对这些病情，处理时应先“重”后“轻”，即先处理危及生命的情况，即先检查颅脑、胸腹、骨盆后四肢，在处理这些情况时，必须密切观察预防并发症的发生，如重度颅脑损伤时，患儿易发生恶性颅内压增高，颅脑感染以及低钠低钾等，尤其是在损伤或手术后的5-7天达最高峰。严密观察患儿的意识、生命体征及电解质变化；胸腹损伤常合并失血性休克和血气胸，如不及时有效地处理，可造成严重的后果；脊柱损伤易合并患儿机体功能损伤或功能障碍；骨盆骨折易合并MODS和ARDS等；本组有3例合并恶性颅内压增高，3例内脏损伤出血性休克，2例低钠血症。
（4）心理护理
儿童高空坠落多为意外伤,由于心理紧张、害怕和眼部疼痛,多数不能配合医生做好检查和处理,这样就给检查、诊断和治疗带来了一定的困难,故护士应沉着、冷静,先稳定家长情绪,多给予心理安慰及必要的解释,再共同向患儿做好解释工作,消除其对诊疗手段的焦虑和恐惧心理。
2.结果
50例患儿中，16例3周后治愈出院；20例6周后好转出院；13例8周后好转出院；1例患儿入院13天后经抢救无效死亡，救治成功率达98%。
所有出院患儿在出院后第3月复诊，3例有颅脑后遗症（2例言语不利，1例癫痫）；1例颈髓损伤导致双下肢瘫痪；治愈率达90%。
3.讨论
学龄前和学龄期的孩子天真无邪，好奇心强，好动性强，安全意思较低，城乡郊区的父母偶尔也疏于看管孩子，所以高空坠落伤患儿儿童发生率较城市内高。高空坠落伤患儿儿童病情较重，而且又复杂，诊断、治疗、护理难度性大，如不及时明确诊断，快速系统治疗，死亡率较高，本资料50例高空坠落伤患儿儿童在急诊院前较快明确诊断，院内系统救治与护理，取得了较好的疗效。
参考文献
[1] 吴光辉, 高如生, 蔡智基, 林晖. 颅脑伤合并其他脏器损伤180例临床总结[J]. 伤残医学杂志, 2001,(01):134-138.
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[3]顾洪库，冯国余，车万民，重型颅脑损伤低钠血症的诊断和治疗[J]，中国急救医学，2006，26（4）：263-268.
【关键词】创伤骨科患者并发急性假性结肠梗阻；护理观察；护理措施
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0105-01
急性结肠假性梗阻综合征（Ogilvie）是结肠继发性扩张的综合征。患者一旦被确诊，将会严重影响患者的身体健康及生活质量[1]。临床在治疗该病时，需要严密观察治疗的各个环节（禁食、留置胃管、补液、维持水电解质平衡和酸碱平衡等），记录患者的病情变化，实施及时有效的护理干预，来更好的预防各种并发症的发生[2]。本次研究60例创伤骨科患者并发急性假性结肠梗阻治疗时的护理观察及措施，具体研究过程如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取在2014年6月至2016年1月期间，60例创伤骨科患者并发急性假性结肠梗阻患者，患者的平均年龄在（37.3±11.6）岁，60例患者中有20例股骨骨折、29例腰椎骨折11例骨盆骨折、10例合并慢支肺气肿、10例高血压、5例冠心病、15例上呼吸道感染、12例糖尿病以及8例应激性溃疡。
1.2护理观察与护理措施：根据60例患者的临床资料进行回顾性分析，将治疗期间的护理观察与护理措施进行详细的总结。
1.2.1护理观察：观察患者入院开始到病情恢复时的变化
1.2.1.1患者腹部观察：创伤骨科患者入院后12-48h后出现持续性、进行性腹胀、腹痛、少量排气排便、恶心、呕吐症状。患者表现出烦躁不安。紧张、不止。体格检查发现，患者腹部膨隆、叩诊鼓音、听诊肠鸣音减弱、腹软、有轻度压痛，无反跳痛。
1.2.1.2低压灌肠与肛管排气观察：观察患者肛管排气时和灌肠后排气情况，排便的次数、量、性状和颜色，以及患者腹部体征的变化。
1.2.1.3胃肠加压观察：观察并记录引流液的性质、量和颜色。患者置管初期，常有大量的气体析出，随后逐渐减少，引流液多为草绿色、黄褐色、无色液体。
1.2.1.4饮食观察：患者进行禁食和肠外营养，观察患者的生命体征及营养状况，患者每天的出入量等。
1.2.2护理措施：针对患者治疗时的护理观察进行相应的护理措施，具体措施如下：
1.2.2.1腹部护理：护士应严密观察患者腹部体征，没2小时进行听诊肠鸣音1次。协助患者进行检查，及时响医生进行汇报，排除腹腔内脏器器质性病变，协助早期诊断和鉴别诊断。根据医嘱对患者进行腹部护理（热敷、按摩）腹部用热水袋或湿热毛巾热敷，温度50-70℃，注意防止烫伤；按摩时用双手食、中、无名指重叠在腹部，依肠走行方向，横结肠、降结肠至乙状结肠作环形按摩，3-4次/d，20-30min/次。
1.2.2.2低压灌肠与肛管排气护理：根据医嘱对患者进行低压灌肠和肛管排气。灌肠液温度38-40℃，用量100-200ml，插管r动作轻柔，插入深达15-30cm，悬挂高度低于30cm，20-30min灌注完毕。拔管后护士床旁守护，鼓励并指导患者尽量长时间保留灌肠液，达10-30min后再排便。肛管排气每次30min左右。
1.2.2.3胃肠加压护理：置管前，首先向患者和家属耐心解释胃肠减压的必要性和重要性，以及置管时的配合要点、胃管留置的大致时间、拔管指征和胃肠减压期间的注意事项，以取得患者的理解和配合。置管后，首先用胶布将胃管固定于鼻翼，再用细松紧带扎紧后系于头侧，妥善固定，保持胃管的通畅和减压装置有效的负压，标记并记录胃管置入的长度。
1.3效果评价：评价患者治疗期间有无并发症的发生情况、住院时间以及患者满意度评分，以100分为标准，优秀：>90分，护理水平好，患者很满意；良好：>70，护理水平较好，患者基本满意；良：>60，护理水平一般，患者评价一般；差：
1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。
2结果
60例患者术中无1例发生并发症；住院平均时间为（20.5±10.5）天；术后患者恢复良好，患者对护理水平的评分为，总优良率为98.3%（59例），总优良率=（优+良好+良）/总人数×100%，具体数据结果见表1
3讨论
临床对Ogilvie综合征的发病机理尚不明确，可能与支配结肠运动的交感神经活动过多和副交感神经活动减弱、自主神经功能失调导致结肠运动功能障碍有关；也可能因平卧状态时间过长致液体积聚于回盲部肠襻，引起气体的积聚，肠内气体无法通过液体经排出，引起气液闭锁而发生[3]。临床并发该病者，一般经保守治疗可痊愈，不需手术治疗。如在早期得到正确诊断，及时正确地处理，一般于3-6d后症状可缓解，发病7d以上其病死率比4d以内高出5倍[4]。本次研究60例创伤骨科患者并发急性假性结肠梗阻治疗时的护理观察及措施，在创伤早期出现进行性腹胀时即得到高度重视，及时诊断，有效地处理，促进了患者的康复。
综上所述，及时严密的护理观察与合理有效的护理措施能够促进治疗的顺利进行，降低并发症的发生，同时可以改善患者生活质量病，更容易让患者接受。
参考文献：
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护理工作是医院临床工作的重要部分，只是社会的偏见、大众的误解认为护理工作只是打针、换药、测体温、量血压等等，看病求医主要是找好医生就够了，其实不是如此，我从事临床二十多年来，真正领悟了“三分治疗，七分护理”的含义，医生对患者的诊断和诊疗没有护理人员的精心护理，患者的病情转归达不到良好的效果。二十多年临床护理工作让我积累不少临床护理知识和经验，尤其是骨科患者的护理，在基层卫生院每天接诊数名创伤患者，而创伤中最常见的是骨折，现就骨折术后护理、预防并发症发生及康复功能锻炼的点滴体会和经验，报道如下：
1 临床资料
骨折是由于暴力、创伤、骨骼疾病等造成骨的完整性或连续性中断，其临床表现局部症状为疼痛、局部肿胀、淤斑或出血、压痛及活动受限，骨折专有体征为畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，除此之外骨折引起的大出血和疼痛可致休克、发热等全身表现。
1.1 病例资料 观察126例骨折患者，其中住院患者有98例，门诊患者28例，年龄3-76岁，上肢骨折57例，下肢骨折62例，骨盆骨折7例。
1.2 治疗措施 骨折引起大出血出现休克，遵循先救命后治伤的原则，首先抢救生命，止血，抗休克，给氧，合并颅脑损伤者保持气道通畅，降颅压处理，等病情稳定后妥善复位固定骨折，避免血管、神经损伤，术后结合理疗、抗感染、中药调理、功能锻炼及预防并发症的发生。
2 护理问题
骨折病人专科手术治疗一般是小夹板、石膏外固定，牵引，内固定，限制了躯体活动。因此术前详细了解受伤的原因、部位、时间及伤后病人功能障碍、伤情发展情况、急救处理经过等，评估有无威胁生命的并发症和五大生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛）是否正常、骨折局部的表现、患者的心理状态，向病人讲解手术方式及术后注意事项 ，使患者能积极配合手术和各项检查。术后评估复位固定方式是否维持于有效状态，列出护理问题，采取有效护理措施，早期功能锻炼，预防并发症的发生。
2.1护理诊断及相关问题
2.1.1 有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨创伤、固定不当有关
2.1.2 疼痛：与骨折、软组织挫伤、肌痉挛和水肿有关
2.1.3 有感染的危险：与开放性骨折有关
2.1.4 潜在的并发症：肌萎缩、关节僵硬、深静脉血栓形成、压疮
3 骨折术后措施
3.1 促进神经循环功能恢复 根据骨折的部位、程度、治疗方式和有无合并其他损伤等采取合适的，患肢肿胀时抬高患肢高于心脏水平，以促进静脉回流和减轻水肿，患者肢制动后，固定关节及肢体于功能位，如股骨转子骨折牵引时，患肢需取外展内旋位，踝部保持于功能位，避免受压，造成足下垂畸形。若疑有骨筋膜室综合征发生时，则避免患肢抬高影响局部血供。加强观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、尿量变化，患肢远端动脉搏动、皮温和颜色，有无肿胀和感觉运动障碍。
3.2 骨折术后疼痛的护理
3.2.1 疼痛的观察：疼痛患者可有痛苦面容，脸色苍白，血压上升，脉搏加快，心律失常，甚至心跳骤停，呼吸浅快等体征。麻醉患者在术后2～6h疼痛最剧烈，而神经阻滞麻醉在术后6～12h最明显，24～72h逐渐减轻，如继续加剧，则必须考虑伤口内有缝合不全、出血、感染等并发症。此外不同年龄、社会文化背景、个人经历对疼痛刺激的耐受性有明显的差异，护士应根据不同的个体采取有效的止痛措施。
3.2.2 缓解疼痛的非药物治疗：护士关心、安慰患者，做好解释工作，相信患者的主诉，告知家属陪伴并关心、爱护、鼓励患者，理解并配合工作，同类患者互相交流感受，共同的经历让患者有安慰感，增强毅力和自信；适宜的室内温度和湿度会使患者的心情愉快，消除紧张心理。转移注意力，听音乐、想象、回忆开心的往事等；放松情绪，缓解疼痛。正确的和制动，局部冷敷等方法减轻局部水肿引起的疼痛，热疗和理疗可减轻肌痉挛引起的疼痛，早期功能锻炼也是有效缓解疼痛的措施。
3.2.3 疼痛的药物治疗 镇痛药物的使用对于患者的疼痛是最直接、有效的控制手段，护理人员遵医嘱使用镇痛和镇静药物，必要时可使用镇痛泵，并注意观察药物效果及不良反应的发生。
3.3 预防术后感染的发生
3.3.1 骨科手术多为外伤急诊手术，一般为开放性伤口，污染较严重，极易发生感染。护士应密切监测病人的体温和脉博，体温和脉搏明显增高时，常提示有感染存在，若骨折处疼痛减轻后又出现搏动性疼痛或进行性加重，皮肤红、肿、热，应警惕感染的发生，观察切口情况、保持引流管通畅，出现切口感染症状或异常情况应尽早通知医生进行处理；护士给患者翻身、叩背及更换敷料时.应注意固定好引流管，尽量保持肢体于切口处较低的可利于引流，保持敷料干燥，严格无菌操作，杜绝院内感染。
3.3.2 合理选用围手术期抗菌药物，预防性使用抗菌药物，如发生严重感染，应联合应用抗生素 ，避免引起化脓性骨髓炎。
3.4 预防下肢深静脉血栓形成及压疮的护理
骨折病人因长期卧床或肢体制动，局部肿胀和疼痛，活动减少，血流缓慢，止血剂和脱水剂的应用，使血液呈高凝状态，静脉输液导致静脉损伤，都是深静脉血栓形成促发因素。
3.4.1 骨折患者一旦发生了深静脉血栓，心理压力大，护士在进行各项护理操作时，要关心、体贴，同情患者，动作要轻、稳、准、快，以增加患者的信任度，说话语气要温和，对患者提出的问题要耐心解释，尊重患者，多与患者交流，提供一些相关必要的信息。急性期应卧床休息7―14天，抬高患肢20―30°，以利静脉回流，减轻水肿，严禁按摩避免血栓脱落。遵医嘱正确使用溶栓和抗凝药物。用药期间应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，应警惕胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难，发绀等症状，一旦发生立即报告医师及采取相应的护理措施。
3.4.2 做好基础护理，避免压疮的发生：保持床单位平整、清洁、干燥，尿液、汗液浸湿后应及时更换，皮肤清洗后应蘸干水渍，必要时用爽身粉，搬动病人时避免推、拖动作减少摩擦。
3.5 早期功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，护士指导患者遵循动静结合、主动与被动结合及循序渐进的原则，进行早期功能锻炼，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症的发生。
4 小结
骨折患者的康复护理是我们护理人员研究和探讨的主要课题，通过对骨折患者的术后护理的体会，认识到骨折患者除了医师的诊疗外，更离不开护士的术后护理，良好的康复护理关系到手术治疗的成功。因此我们护理人员要掌握丰富的骨科理论基础和熟炼的骨折护理技术，不断学习新知识，拓展骨折知识领域，以适应骨科发展的需要。
参考文献
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1护理人力、经济的保障
轮转科室护士出科轮转，被轮转科室安排一名优秀护士到轮转科室补充护理人力，满足科室工作。所有轮转人员工资待遇由院内按科室同级人员水平给予发放。
2结果
2.1综合考评结果科室综合考评成绩优异。科室对骨干护士从工作方法、工作态度、护理缺陷分析、综合表现等4个方面进行综合打分，8名骨干护士得分均在30分以上。专科理论考核、技能两项考核＞95分；骨干护士核心能力培养领导小组对骨干护士届满考核，理论成绩平均91.5分，急救技能床边抽考，平均成绩99.5分，且对危重患者评估及抢救能力有了明显提高。
2.2满意度评价科室、患者对骨干护士评价满意。骨干护士轮转结束，护理部安排骨干座谈，现场征询各科室护士长、带教老师代表共50人意见，对骨干护士在科室表现100%满意。床边调查当月住院患者，对骨干护士服务都非常满意。团队协作组成员对骨干护士给予肯定，能相互学习，团结协作。
2.3个人自我评价通过参加轮转，骨干护士的评判性思维、沟通与合作、实际操作与创新性能力较前有提升。并将其他专科先进的护理措施引进自己科室，促进了本科室护理质量的提升。
3讨论
3.1骨干护士核心能力培养的重要性骨干护士通过重点科室7个月的轮转，增强了各专科护理基础知识和急救技能。轮转护士虽为科室的护理骨干，但受科室专业的局限，又缺少危重症患者理论知识的系统化学习和实践，护理危重患者经验不足，技术不熟练，书本学习理论知识目标不明确。通过急诊、ICU等科室轮转，学习观察危重患者病情变化、急救配合、气道管理、安全评估、急救设备的熟练使用及危重患者的组织管理，提高了危重患者的护理救治能力。护理是一门实践性很强的学科，骨干护士运用自己已有的经验，判断病情，科室带教老师指导，制定护理计划，落实责任制整体护理。训练有素的医护人员是重危患者抢救成功的基础，对他们进行必要的再培训、拓宽其知识面十分必要[3]。参加重点科室轮转，拓展了知识面，提高了急救知识和理论技能实践能力。通过考核，骨干护士专科理论、技能成绩较前明显提升，急救技能床边抽考时，对危重患者健康评估及抢救能力较前有了提高。
3.2骨干护士院内科室轮转培训的效果骨干护士院内科室轮转，促进了科室间的交流和学习。骨干护士进科后，带教1周，在责任组长的带领下，单独轮班，分管患者。院内各科专业不同，护理管理措施、方法均有可借鉴之处，相互学习，取长补短，互相促进。骨干护士在轮转期间，积极参与科室管理，对科室护理现状提出了多项合理化建议。轮转结束后护士长组织骨干护士在科内交流学习经验，普及其他科室的管理优点，促进科室团队学习氛围。骨干护士代表科室，作为优秀人选参加院内轮转，学习热情高，荣誉感强烈，并有5年以上的护理经验，院内轮转，周围环境人员相对熟悉，适应快。进入科室轮转，担任责任护士，与责任组长共同分管患者，尤其在ICU、急诊轮转后，能将已有知识、技巧、判断力和个人特质进行整合，为危重患者实施优质护理。骨干护士利用各科室在护理方面的不同点，培养综合分析、判断和处理能力，使其成为一专多能的实用型护理人才。
关键词：精神病；骨折；护理；依从性
当前社会竞争激烈，生活节奏加快，人们承受各方面的压力也越来越大，精神病患病率亦有所上升，多数精神患者受精神症状支配容易产生过激行为，发生意外常常难以防范，该类患者往往有伤人、打架、毁物或自残、自伤、自杀、跳楼等异常行为，伤后一般第一时间收治骨科病区，骨折是较为常见的创伤。我科自2011年～2014年共收治16例精神障碍住院患者，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年～2014年精神病住院部骨折患者16例，均以中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD- 3）[1]。家属也没有隐瞒精神疾病史的患者的家庭。男11例，女5例。3例桡骨骨折，锁骨骨折2例，骨盆骨折1例，腰椎骨折4例，胫腓骨骨折3例，3例掌骨骨折。
1.2方法 回顾性调查，分析患者骨折患者的依从性精神病的相关因素及护理及随访的患者，在护理的依从性的基础上，将16例患者随机分为三组，10例完全遵守，部分依从4例，不符合2例三组患者合规性通过χ2的比较分析。
1.3结果 对16例住院患者在急诊室的医生进行必要的检查和治疗，简单清创或可以简单地使用石膏夹板外固定及牵引治疗，在急诊室或床处理患者；部分骨折采用加压钢板内固定治疗，针钢丝内固定，简单有效。坚持对患者的治疗和护理的基础上，入院后根据临床疗效分为三组好、中、差3级。对多组平均Ridit值的使用。
2 讨论
精神病患者一旦骨折断裂，因为穷，处理方法是有限的，往往不能得到及时恢复，所以简单有效的护理干预，尽快治疗，以提高患者的治疗依从性有积极意义。合规是指患者依从性的医疗，护理和指导遵守或完全遵守应该是指患者充分的医学和护理[2]。精神障碍患者由于其特定的疾病的患者，患者的依从性明显低于身体。为了提高治疗的依从性与患者的恢复，我科临床工作中主要采取措施。
2.1建立良好的护患关系 护士应尊重和照顾好患者，鼓励患者表达自己的想法和意见，说明病情在卫报的同时，获得家长的合作；和注意事项必须匹配的患者和他们的家庭成员，以确保所有的治疗和护理措施落实到位，使患者有亲密感和安全感，从而提高依从性患者的护理。
2.2密切观察病情变化 注意骨折断裂位置、颜色、温度、溶胀度、固定，静脉充盈的观察，以预防深静脉血栓形成的发生。保护骨折部位，防止患者自己因为混乱和删除设备，如异常随时问医生给予治疗[3]。发现患者的早期临床表现以精神症状，以肌肉注射或静脉注射，迅速和有效地控制症状，适当给予保护性约束，避免精神症状导致骨折创伤加重
2.3生活饮食护理 通过援助，如提供宽松的内衣，以确保无障碍的病房，避免碰撞、拥挤、嘈杂，而且与其他患者，防止被动损伤；饮食应多吃高蛋白、高维生素、高纤维、低脂肪的美味的食物。
2.4骨折治疗护理 除了一般的骨科常规护理，重点加强肢体固定及功能锻炼。精神疾病患者，在一定程度上骨折的治疗与护理工作是非常困难的，而在5例外固定松动疼痛的刺激，与穷人的功能锻炼的一些情况。因此，加强固定和镇痛治疗的受影响的肢体，必要给约束以保持功能；护士应帮助患者与被动运动，主要包括局部肌肉固定和上下关节的运动，也包括非固定的肢体运动的近端和远端肌肉和关节，而给站起来，吹气球等并发症的预防。根据不同的情绪稳定性损伤后指导患者采取不同的训练方法。在运动的过程中，需要每天检查方法的正确性，并给予他们鼓励[4]。
2.5心理护理 精神疾病患者是一个特殊的群体，大部分患者缺乏家庭关爱，心理的表现也各不相同。一些表现出极大的悲伤、忧郁、沉默、烦躁、易怒，甚至想到了自杀，拒绝接受治疗和护理；一些情绪，否认有任何疾病，除了抗精神病药物的应用，心理护理应贯穿整个治疗过程。员工应该冷静、热情的接待，患者不同的心理状态，干预措施，并试图接触的家庭成员的支持；没有患者及时和民政部门获得资金支持的家庭成员。总之，早期护理干预有积极的心理障碍患者的意义在骨科，骨科护士不仅在骨科专科护理知识，也有爱心和责任心和良好的沟通能力。相结合的精神病患者的骨折的治疗及护理措施，控制患者的行为，家庭和患者，使精神疾病患者配合康复和骨折并发症的预防是令人满意的。
参考文献：
[1]中华医学会精神科分会. CCMD23 中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3 版.济南：山东科学技术出版社，2001：41.
[2]GANAFA AA.WALTON M，EATMAN D，et a1.Amlodipine at tenuates oxidative stress induced hypertension[J].Am J Hypertens，2004，17（9）：743-748.
【关键词】
颅脑损伤;急诊救治;护理;体会
急性颅脑损伤是急诊科是常见的危重症之一,往往有发生突然、伤情重,病情多变,并发症多,死亡率高的特点。如何提高颅脑损伤的抢救成功率和生存质量已成为急诊救治护理工作的重要部分。我院自2004年6月至2009年6月共收治颅脑损伤患者728例,现将急诊科抢救与护理体会总结如下。
1 临床资料
本组男516例,女212例;年龄1～79岁,平均35.5岁;其中车祸489例,坠落伤83例,撞击伤43例,塌方砸伤37例,拳击伤31例。其他45例。经完善检查最后明确诊断为脑挫裂伤460例。硬膜外血肿97例,硬膜下血肿112例,外伤性蛛网膜下腔出血146例,原发性脑干伤73例,颅内血肿338例,颅底骨折217例,脑疝67例。合并失血性休克59例,肋骨骨折110例,血气胸142例,肝脾肾破裂41例。腰椎骨折79例,骨盆骨折67例,四肢骨折218例,颌面部损伤172例。按Glasgow昏迷计分,入院时GCS≤8分329例,12分≥GCS>8分285例,GCS>12分114例。
2 护理体会
2.1 入急诊室的抢救护理
迅速了解病情,包括患者姓名、性别、年龄、受伤原因、受伤时间、受伤部位,伤后有无意识障碍,有否中间清醒期,肢体活动情况,并立即通知医生,同时立即检查患者的意识、瞳孔及生命体征变化,进行伤情判断;若发现心跳呼吸骤停,立即进行急诊心肺复苏术,包括人工呼吸、胸外心脏按压、气管插管或切开畅通气道、应用复苏药物,在最短时间内建立人工呼吸及人工循环,并建立畅通的静脉通道。患者取适当,给予吸氧,必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸。迅速处理直接威胁患者生命的伤情或症状[1],生命体征相对稳定后,尽早护送患者做脑CT、X线拍片、B型超声等检查,进一步明确诊断;尽快通知颅脑专科医师会诊。有手术指证需要立即行手术者,应在急诊处理的同时紧急做好术前准备,如验血型、配血、备皮、药敏试验、留置导尿管等,通知手术室做好相应的准备,并与病房护士详细交接。
2.2 加强呼吸道管理
是抢救重症颅脑损患者的重要措施。重症颅脑损伤患者因意识障碍,加之误吸及舌后坠等都可引起严重呼吸道梗阻,故接诊后首先保持呼吸道通畅。头偏向一侧,及时清除口腔、呼吸道内异物,并放置口咽通气管,避免因呼吸道堵塞引起窒息。对呼吸困难或呼吸停止者,立即行气管插管或行气管切开,使用人工机械通气。吸痰可兴奋咳嗽反射中枢产生低氧血症增高颅内压,每次吸痰时间不超过15 s。颅底骨折、耳鼻腔有血液漏出者吸痰时严禁从鼻腔吸引,以免加重病情或引起颅内感染。
2.3 颅脑损伤患者的特殊护理观察
2.3.1 意识观察
意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征。不同程度的意识障碍可以根据GCS评分来判断。护士必须掌握意识状态的各个阶段的临床表现,如伤后即昏迷很深,说明颅内损伤较重,如昏迷逐渐加深,说明继发颅脑损伤的形成发展。即使患者处于昏迷状态,也应每15 min进行一次GCS评分并动态观察,判断患者意识障碍是否加重,分析病情变化,指导治疗
2.3.2 瞳孔观察
瞳孔的变化也是病情变化的重要体征之一。通过观察瞳孔大小、形状是否对称及对光反射情况来判定脑损伤程度和可能存在的问题,如有一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失,提示同侧有血肿形成或继发水肿严重,有脑疝形成;两侧瞳孔大小多变、不规则、对光反射迟钝或出现眼球分离,表示有脑干损伤;双侧瞳孔散大、对光反射消失,揭示脑疝晚期,病情危重,濒临死亡[2]。
2.3.3 颅高压护理
颅内压增高主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、烦躁不安等,必要时可采用颅内监测仪,一旦颅内压增高,及时汇报医生采取措施。脱水疗法为减轻脑水肿,降低颅内高压的重要措施。要立即建立静脉输液通道,在15～30 min内快速滴入20%甘露醇250 ml(小儿酌减)减轻脑水肿,以迅速降低颅内压,预防进一步脑损伤发生。给予高流量氧气的吸入改善脑组织缺血、缺氧,减轻脑水肿。
2.3.4 生命体征护理
颅脑损伤患者其生命体征可发生异常改变。在紧急抢救中要密切观察变化,详细记录,以预示病情变化。患者出现进行性血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢而深,提示颅内压升高;如出现血压下降、脉弱而速、呼吸浅而慢,多为脑干损伤或脑疝晚期或失血性休克。发现情况,应立即报告医生及时处理。脉搏的观察要注意脉搏的强弱、节律、速率以及血管弹性的好或差,不可机械地仅观察记录脉搏的次数。枕大孔疝的患者可突然出现呼吸骤停,需要特别注意。伤后体温在40℃以上多为下丘脑损伤或脑干损伤所致中枢性高热,加强物理降温。
2.4 转运护理
重型颅脑损伤患者生命体征趋于相对稳定后,应转运到神经外科治疗或手术室手术。转运应及时迅速,不能在急诊室延误。要制定绿色通道管理制度,转运时注意摆好患者、姿势,保持车身平稳,避免过多震动和搬动头部,以免加重颅内出血、增加颅内压;躁动的患者四肢给予适当的约束,防止坠床或误伤。需要转入住院科室或送手术室者由专人护送。患者做CT、X线检查时应带液体及氧气,由护士护送,并准备急救车,简易呼吸器,途中严密观察病情变化;协调各科室间的工作,缩短各项处置时间,变被动执行医嘱为主动抢救,保证急诊绿色通道畅通无阻[3]。
2.5 重视心理护理
出现颅脑损伤后,家属和意识清醒患者均有不同程度的焦虑恐惧心理。应作好安慰解释工作,医护人员应保持镇静,抢救工作密切配合,以快捷的应急能力和熟练的急救技术取得家属的信任。及时向家属提供抢救的信息,取得理解和支持。心理护理贯穿于整个护理活动的全过程,针对不同患者的心理状态采取相应的护理对策。恰当解答患者及家属提出的问题,有效改善护患关系,减少医疗纠纷,提高救治效果。
3 讨论
通过对728例颅脑损伤患者急诊救治护理,可以体会到:入院后首先要保持生命体征稳定,保持呼吸循环稳定,这是进一步救治颅脑损伤的前提;护士对创伤患者的伤情观察、评估,要有时间性和准确性。必须不断提高急救意识,建立起快速反应的抢救机制,始终保持冷静的头脑,加强急救技能;观察病情护理人员具有敏锐的观察力,对病情作出综合的、有预见性的判断,是降低死亡率的关键。护士细心地观察患者意识、瞳孔、生命体征变化,掌握病情发展趋势;护理还要有整体性,协调好与其他科室的工作,保证急诊绿色通道畅通无阻。急诊专科护理观察直接影响颅脑损伤患者的救治和预后,是降低颅脑损伤患者病死率和伤残率的重要因素之一。
参 考 文 献
[1] 周秀花.急救护理学.科学技术出版社,2002:1l9.
随着人类活动空间的扩大，生活节奏加快，现代化程度的提高，各种因素导致的急症和意外事故时有发生，特别是群体事件发生不断增加。我科2005年以来在接诊救治多起群体外伤过程中，重视启动应急预案，呼吁加强创伤急救，转变服务理念，将流程管理应用到急诊急危重症患者的抢救中，形成规范化服务[1]，缩短就诊转诊时间，提高抢救成功率，有效降低了危重病人的病死率及伤残率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共95例(4起)，爆炸伤一起43例，均为男性，年龄21～32岁;交通事故伤害两起，其中一起17例，男14例，女3例，年龄18～36岁;另一起损伤23例，男19例，女4例，年龄12～46岁;这两起交通伤害，司机均为严重胸部损伤合并下肢损伤;群殴伤害12例，男11例，女1例，年龄19～52岁。
1.2 损伤类型 爆炸伤一起43例，均有皮肤烧灼伤，其中大面积皮肤烧灼伤9例，轻度皮肤烧灼伤26例，合并严重呼吸道灼伤7例，合并骨折1例;交通伤害40例，呼吸心跳骤停1例，软组织挫裂伤28例，四肢骨折5例，颅脑损伤1例，严重胸部损伤合并四肢骨折3例，腰部损伤1例，肩关节脱位1例;群欧伤害12例中，颅脑损伤5例，四肢骨折1例，颌面部损伤2例，多发软组织损伤4例。
2 治疗和护理
2.1 建立绿色生命通道 病人来院后，急诊科迅速启动应急预案，畅通绿色生命通道，按急救护理流程，紧张有序的抢救、护理急危重症病人。主班护士及时上报院领导，并通知相关科室做好会诊和接收准备;急诊科护士长组织医护人员分组有序的登记、接诊，并检查患者生命体征;护士迅速为每位病人建立静脉通道1～3条[2]。
2.2 救护措施 呼吸心跳骤停者迅速给予心肺复苏;呼吸困难者及时开放气道并吸氧;可疑骨折者及时给予临时夹板固定;开放损伤者，直接送清创手术室清创缝合;血气胸者，及时行胸腔闭式引流排气。颅脑损伤严重者，迅速降颅压的同时明确检查定位，转送手术室或ICU。对于群体煤矸石爆炸伤患者，由于污染严重、伤员多，采取及时分流、清洗、隔离、控制感染等多项措施，多科参与协助的整体救治模式，使病人都能得到及时、有效的治疗和护理。
对所有来诊病人汇总登记后，注明转归和去向，一式3份，科室自己存档后再分别上报医务处、护理部各1份。
3 结果
95例群体多发伤患者，除1例呼吸心跳骤停患者，系颅脑重度损伤合并多发复合伤，经抢救无效死亡外，其余伤患者均治愈出院，且无医疗护理纠纷发生。
4 体会
近年来， 创伤和疑难杂症病人逐年增加，且危重伤病人疾病谱广泛，伤情危重凶险，极易失去抢救时机[3]，也极易出现纠纷，这就要求急诊护理人员在有限的时间内迅速救护和采取措施。在急诊科，要服从科主任、护士长统一调配指挥，按急诊管理流程有序接诊。所有医生、护士要各司其职，各尽其责，明确分工，相互配合，护士要根据病人的病情酌情给予吸氧，建立静脉通道的急救措施，争取抢救时机，稳定病人情绪，形成以提高整体护理效益、减少医疗意外为核心的护理过程，有效避免医患纠纷的发生。
【参考文献】
[1] 江观玉，徐少文主编.急诊护理管理规范[M].杭州：浙江大学出版社，2008：1022.
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