关键词：医护配合；预防；口腔急诊；医疗风险；作用探讨
随着我国医疗就诊模式的转型，各医院急诊科不仅是急、危、重症疾病的抢救中心，还成为社会-医疗供需矛盾的缓冲区和矛盾突显区，对急诊科的医疗安全管理提出了严峻的挑战，口腔专科医院急诊科的医护人员与综合医院一样承受着医疗和社会两大执业风险的压力。由于口腔医学专业和布局的限制，以及口腔疾病人群的广泛性和就诊的不及时性，使得非门诊时段的急诊就诊安全管理成为科室管理的重要内容。然而由于非门诊时段的行政管理是薄弱的，因此医护之间的密切配合成为医疗安全和服务质量的重要保障[1]。作者近3年来将医护配合作为急诊科的安全管理手段应用于临床工作，在预防口腔急诊医疗和护理的风险方面取得了一些经验和体会，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料
本研究统计2013年10月1日-2016年10月1日共接诊的急诊病例153452人次。其中2013年度接诊46756人次；2014年度接诊51786人次；2015年度接诊54910人次，年平均增长率为8.39%。3年接诊病例中，颌面创伤病例14578例，占本组病例的9.50%；急性牙痛69053例，占45.00%；颌面部急性炎症43488例，占28.34%；急性口腔内出血3836例，占2.50%；非急症病例22497例，占14.66%。3年期间治疗急诊患者中，存在医疗安全风险病例132例，占本组病例的0.086%。
1.2方法
对我院急诊科近3年期间在口腔急诊患者治疗中存在医疗技术和医疗服务风险的132例资料进行回顾性统计，分析和总结在医疗护理工作中应用医护配合方法降低医疗风险的效果和体会。
2结果
2.1医疗风险隐患的原因分布
本组132例医疗风险隐患中，技术质量隐患84例（医疗66例，占78.57%；护理18例，占21.43%）；医疗服务48例（医生32例，占66.67%；护理16例，占33.33%），具体分布见表1。
2.2医护配合避免医疗风险隐患的效果
本组132例中，通过医护配合成功避免医疗风险126例，占95.45%；发生医疗安全事件6例，发生医疗风险6例，占4.55%（其中医疗技术纠纷3例，科内解决2例，院内解决1例；医患服务纠纷3例，全部在科内解决）。多年来通过医护配合的医疗安全管理方法不仅有效的降低了急诊科的医疗风险，而且使得急诊科成为我院连续8届的优质服务先进集体。
3讨论
3.1口腔医院急诊科的工作特点
随着医学的发展和学科的细化，口腔专科医院的独立建院使得口腔医学得到了快速的发展。然而，由于口腔疾病人群的广泛性和就诊的不及时性，使得非门诊时段的口腔急诊就诊流程压力逐年提高。然而口腔医院不同于综合医院由多学科共同参与急诊值班，遇到急、危、重症可以互相支援，辅助科室齐全。口腔专科医院非门诊时段科室医护人员的单一性和行政管理的薄弱，医护人员工作中遇到的风险和安全隐患需要独立面对，他们既是工作者又是管理者[2]。
3.2口腔急诊医疗的执业风险分析
随着医疗模式的转型，近年来医患信任危机严重地影响着医学的发展，特别是急诊科已成为医患纠纷和伤医事件的“重灾区”。由于夜间就诊患者疾病的突发性和疾病转归的不可预知性，使得医疗风险的发生率明显提高。特别是颌面创伤病因的不同，以及对日间门诊治疗出现并发症的患者对救治要求的不客观也加重了医护人员的社会风险，一旦处理不妥将会发生医患纠纷甚至伤医事件[3]。由于口腔急症在病种、症状、诊断及处理方面均具有与口腔常见病不同的特殊性，并且口腔急症的转归存在着不确定因素。因此要求医护人员具备很强的应变能力，随时根据病情变化采取适当的应对措施。另外夜间突发医疗事件多，个别时段出现医疗高峰，需要医生既要有高超的医疗技术，又要具备敏捷、灵活的服务技巧。由于夜间是人体生理状态较差的阶段，对于这种高风险状态下的医疗工作特别需要医生和护士间的密切配合，否则很难完成医疗任务，甚至会发生医疗安全事件。
3.3医护配合在防范医疗风险的作用及培训
3.3.1医护配合在防范医疗风险中的作用在口腔急诊医疗中，绝大部分的治疗项目是由单个医师独立操作完成的，术中需要护士的协助和配合。由于口腔急诊患者病情的复杂性和病程的不可预知性，夜间医护人员的单一性，使得医疗中的鉴诊分诊、急危重症患者的生命体征监测，颌面创伤的清创缝合中呼吸道的监护，急性牙痛的牙位和麻药的核对，口腔急症的输液观察，重症患者的转诊都需要医护之间的配合完成，如出现配合失误就会发生医疗差错和医患纠纷。近年来临床上医护配合的各种模式报道较多，特别是四手操作和六手操作在口腔医疗中的应用，不仅减轻了医生的劳动强度，同时也有效的降低了医疗风险的发生。由于急诊科不能停号，使得夜间医护人员生理状况的严重透支，加之当前医患关系的信任危机，使得医护之间的配合、支持、帮助更为重要。加强非急诊患者的鉴诊和急诊患者的流程管理，以方便医生提高治疗速度和质量，有效缩短患者等候时间。将护理工作中的“三查八对”制度引入口腔急诊医疗中，有效的提高了急诊科的医疗安全和服务质量。
3.3.2医护配合能力的培训由于专业的限制，口腔专业的医护人员的医学知识和技能更多的局限于口腔医学领域，而对多发伤和严重的颌面部感染而涉及的多学科医学知识和技能，特别是生命急救的能力明显不足，例如：心肺复苏术的操作技能；急救药品适应证的掌握；心电监护仪、除颤仪、呼吸机等急救设备的使用都应成为培训的重点[3]。每月组织医护人员进行急、危、重症病例的讨论，每年度开展科内急、危、重症患者的急救实战演练，以检阅医护之间的急救配合能力。另外对医护人员医患沟通能力的培养也是非常重要的，特别是夜间医疗高峰期与患者的交流沟通可有效地缓解患者及家属的焦躁情绪，培养眼观六路，耳听八方，胆大心细，遇事不慌的职业素质。护士要熟知疾病的诊疗流程和治疗方案，医生要懂得口腔急症的护理常规，医护之间的配合默契必须建立在相应知识和技能的基础之上。
3.4医护配合的方法
3.4.1颌面创伤救治中的医护配合伴有严重出血和骨折移位的颌面创伤，护士应及时进行生命体征的监护。对出现生命危象的患者迅速建立静脉通道和氧气吸入，配合医生控制出血和将移位的骨折断进行复位。在急救中对呼吸道进行严密的监护[4]。对于老年外伤患者做好心电监护下协助医生进行清创缝合，对低龄的外伤患儿术前做好心理干预，使患儿配合医生完成手术。
3.4.2急性牙痛治疗中的医护配合急性牙痛是常见的口腔急症之一，由于口腔的解剖特点，牙痛的鉴别诊断尤为重要，特别是患牙牙位的正确诊断和术前核对是治疗成功的关键；另外，物的选择及核对非常重要，特别是心血管病患者麻药选择和注射不当会发生严重的医疗风险；护理工作中的“三查八对”制度有效的规避了医疗风险。
3.4.3输液观察患者的医护配合口腔专科医院的患者输液工作是由急诊科的护士承担的，由于输液患者均是口腔重症，因此输液过程中的病情观察必须由医生协助完成。对于输液中的不良反应的急救也需要医护之间的配合[5]。
3.4.4危重患者转诊的医护配合急诊科对于口腔急、危、重症患者及时处理后往往需要转科或转院，在转诊前的对生命体征的检查和记录需要医护配合共同完成，并与相关科室或“120”医护人员进行交接，在转运途中做好患者的监护，并将病情向家属进行交代[6]。
3.4.5医患沟通和健康宣教中的医护配合在口腔急症治疗后的健康宣教对患者的预后非常重要。由于患者对疾病的发生和治疗的心理恐惧，往往对护士的单一宣教重视程度不够，甚至过后遗忘，因此对病情严重或是理解能力较差的患者，医护人员应相互配合进行健康宣教，已达到患者和家属理解和重视，必要时通过随访进行健康指导[7]。
4小结
近年来，将医护配合方法应用于口腔急诊医疗风险的预防取得了良好的效果，在8•12滨海新区爆炸伤救援中这种医护配合的效果得到了有效的验证。作者体会到：医护的配合首先要从科主任与护士长之间的默契管理配合开始，这是科室预防医疗风险的基础。在这种密切交叉、互补的管理下，形成医护配合的科室文化和氛围，对医护人员的关心、培养、支持、帮助成为医护配合的动力。
参考文献
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一、研究对象和方法
1.一般情况：本研究按职称将150名临床医师按职称分为住院医师组；主治医师组和高级职称组各50名，其中男性86名，女性64名，平均年龄39.5岁。通过问卷和测试的方法进行调查。
2.调查内容：①口腔医疗知识和临床技能；②急救医学知识和CPR（心肺复苏）操作技能；③急救医学再教育的现状。
二、结果
1.口腔医学知识和临床技能优秀率：住院医师组92%，主治医师组96%。高级职称组100%。
2.急救医学知识和技能优秀率：急救知识优秀率：住院医师组为11%；主治医师组为13%。高级职称组15%；CPR（徒手心肺复苏）操作技能优秀率：住院医师组为5%，主治医师组为4%，高级职称组为3%。
三、讨论
1.急救医学教育的现状
急救医学是一门新兴的学科，各临床科室的急、危、重症的诊治都属于急救医学范畴。对于所有急、危、重症的处置是以维持患者生命为首要措施，也是医生义不容辞的责任[1]。急救医学在内科、外科、儿科及妇产科等学科领域已取得了较快的发展，而对于口腔医学领域急救医学还没有得到足够的重视。临床口腔医生虽然在高等医学教育和临床资格考试中进行过学习和培训，但是随着口腔医学专业的局限性而逐渐淡忘了急救医学知识和技能。因此，虽然在处理口腔专科急症方面都具有足够能力，而遇到并发和继发的全身性急、危、重症时，处理措施和能力常感到力不从心，甚至延误了急救的最佳时机。这种现状在我国口腔医学领域也具有普遍性，甚至影响了口腔医学的发展。因此，加强临床口腔医生急救医学知识和技能再教育是十分必要的，也是刻不容缓的[2]。
2.口腔医疗中并发的生命危象
（1）心脏骤停的诊断：①意识突然消失；②大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动，心音消失；③呼吸停止或呈叹息样呼吸；④瞳孔散大。如果出现以上征象，可立即实施心肺复苏（CPR）操作[3]。
（2）休克（SHOCK）的诊断：系肌体微循环障碍而导致的危及生命的症候群，其重要的临床表现为意识淡漠，动、静脉压降低，脉压差缩小，尿量明显减少（每小时＜30ml）。口腔医学所涉及的休克病因多为疼痛、出血、过敏、感染等因素。治疗的主要原则是控制导致休克的病因，维持有效的血压，迅速治愈专科疾病[3]。
（3）昏迷：是由于大脑皮层即皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，最高级神经活动的高度抑制表现。临床上分为浅昏迷和深昏迷两种。其病因可为创伤、颅脑疾病、感染、中毒等因素引发。
（4）晕厥：是人体大脑一时性缺血而产生的症候群，临床表现为意识淡漠；呼吸急促；脉搏细速；面色苍白。是临床上最为常见的危象。处理原则：采取头低足高，阿莫尼亚、氨水等药物刺激呼吸中枢，同时进行心理支持[3]。
3.口腔临床医师急救医学再教育的措施
既然口腔医疗的特点是危及生命的疾病很少，对曾经所学过的急救医学知识和技能逐渐淡忘。那么口腔医疗机构就应该定期的对口腔临床医师进行急救医学的再教育，并列入临床“三基”考核内容。各级别的口腔医师都应进行心肺复苏的实战演练，对操作不合格的医师要重复演练多次，直到合格为止，以确保临床口腔医疗的安全。另外口腔专科医院各临床科室应建立急救小组，小组成员应与省市级和部级急救医学学术组织保持沟通交流，及时了解和掌握急救医学的动态。及时更换和购进较先进的急救医疗仪器，并有专人熟练掌握和保管，定期维护并长期处于工作状态。急救药品要专人保管并且每天进行清点数量和查验有效期，药品摆放要固定数量、固定位置，并使每一名医护人员知晓。口腔医疗中生命救治的流程：①迅速检测患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）；②建立静脉通道；③氧气吸入；④及时向上级医师和领导汇报；⑤及时进行心肺复苏、休克的抢救；⑥对生命危象的进一步检测观察。
四、口腔医疗机构必备的急救药品和器械
关键词：口腔颌面部损伤；急救；护理
口腔颌面部是人体暴露部位，血液供应丰富，组织结构复杂，腔窦多，与颅腔毗邻，是呼吸道、消化道入口之处，因此，颌面损伤时，常易出现窒息、出血、休克，严重者可并发颅脑损伤及其他器官的复合损伤。直接危及患者生命、面部外形及咀嚼功能。因此，实施正确的急救与护理，有着十分重要的意义。我科自2009年12月～2013年8月收治口腔颌面部创伤患者169例。经积极抢救和护理，取得良好效果，均获治愈，现将其急救护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者169例，男137例，女32例，年龄4～65岁。致伤原因：车祸伤83例，坠落伤30例，击伤砸伤27例，其他伤29例。损伤情况：单纯软组织损伤67例，伴骨折81例，并发颅脑损伤6例。本组病例经积极抢救和护理，无伤口感染、呼吸道窒息等并发症发生，均获治愈。
1.2方法 急救原则：抢救生命第一，治疗创伤第二[1]，临床根据不同的伤情采取相应的护理措施。
1.2.1保持呼吸道通畅，防止窒息 口腔颌面部损伤容易引起异物堵塞，面部充血水肿严重还会引起呼吸困难，合并颅脑损伤时，常伴恶心、呕吐，因此，预防窒息是关键[2] ①持续吸氧：2～3L/min，以改善组织缺氧状态；②间断吸痰：取平卧位，头偏向健侧，及时吸出口腔内血液、分泌物、呕吐物；③保持呼吸道通畅：用缠裹纱布的手迅速掏出口内的异物，及时清除口鼻分泌物及血凝块，切忌头后仰，致使血凝块或分泌物堆积咽部造成窒息[3]。
1.2.2抗休克 主要为失血性休克和创伤性休克。患者面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降，脉搏快，应立即取平卧位.及时扩容是抢救失血性休克的首要措施。遵循先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿钾的扩容原则，迅速建立两条有效静脉通路，静脉选择近心端穿刺，对穿刺困难者应及时静脉切开。一般选用一条静脉用作扩容，给予少量生理盐水，以备输血或输入平衡液，还可输一定量的低分子右旋糖酐或706代血浆等，另一条则可及时输入各种抢救药品[2]。
1.2.3有效止血 迅速清创，彻底止血 创伤性失血患者同时伴有多处损伤应及时止血及清创，对开放性伤口应立即用无菌敷料加压包扎。
2 护理
2.1密切观察病情及生命体征变化 口腔颌面部损伤患者病情往往复杂多变。尤其是上颌骨骨折，容易并发颅脑损伤，因此要注意观察有无意识和瞳孔的变化，眶周存无淤血，有无脑脊液耳漏或鼻漏等。监测生命体征有无改变，并动态分析，判断病情发展趋势，密切观察病情变化，应及时通知医生并作相应处理。
2.2颌面软组织损伤的护理 在患者生命体征平稳的情况下，清创缝合口腔颌面部软组织损伤，清创时用3%过氧化氢和生理盐水溶液反复冲洗创面，彻底清除污染及残留异物，尽可能保持皮肤的完整性，并根据面部解刨学标志，遵循整形美容的原则缝合，24h内常规注射破伤风抗毒素，患者清醒后。将头部抬高30°，以促进头颈部静脉回流，减轻局部肿胀。术后24h内可用冰袋冷敷手术部位，减轻面部肿胀。
2.3口腔护理 对于口腔软组织损伤后患者进食后，要用注射器给与口腔冲洗，及时清除食物残渣和分泌物，冲洗过程中，边冲洗边用吸痰管吸出冲洗液，动作要轻柔，勿触及伤口。并随时观察口腔伤口黏膜的变化。
2.4检查咬合关系及固定 对颌骨骨折的患者，应定时检查咬合关系及固定情况，观察结扎物有无松脱、折断、移位、压迫黏膜或刺伤唇、颊粘膜等情况，发现异常及时报告医生进行处理。
2.5出院指导 口腔颌面部损伤病程相对较长，大部分患者咬合关系未完全康复就出院，护士要为患者提供康复指导。如：张口闭口训练和咀嚼功能训练。开始张口不能过大、食物不能过硬；3个月内禁食过硬的食物，减轻面部受力、以免再度损伤；如出现咬合关系异常等情况，及时到医院就诊。
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关键词：口腔颌面外伤；临床；处理措施；严重
口腔颌面是人体面部重要部位，受外伤的概率相对较大，严重的口腔颌面外伤，在临床表现上，有外伤的普遍特点[1]。该类患者在临床表现上有共同特性，严重时还可能感染或者诱发其他疾病。及时有效的临床应急处理措施，是治疗此类病灶的关键时期，也是严重口腔颌面外伤处理的重要时期，早期的干预治疗，对保障患者安全，提高患者生存质量具有积极的促进作用。本次研究对我院2012年5月～2013年5月收治的49例严重口腔颌面外伤患者的资料进行历史性回顾。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年5月～2013年5月入我院进行治疗的严重口腔颌面外伤49例为研究对象，对他们的临床资料进行回顾性分析。49例患者其中男性患者27例，女性患者22例，年龄12～63岁，平均年龄（37.0±1.5）岁。伴软组织损伤者10例，伴出血性休克者22例，伴骨折者17例。
1.2临床表现 对严重口腔颌面外伤患者的纳入标准是：口腔颌面外伤伴有牙齿损伤，组织损伤在牙石和细菌的作用下，诱发创口感染，伴随有颌骨骨折。临床张在对该类疾病的定位时，常常以其兵营来判断，有阻塞性窒息和吸入性窒息等危急并发症，若治疗不及时，有可能产生肺部炎症。主要产生窒息前驱症状：烦躁不安、出冷汗，呼吸不稳。血压下降、瞳孔散大脉搏微弱、意识不明等征召。
1.3方法 以患者呼吸状态实施相应的救助，若患者呼吸困难，必须立即施救，对因阻滞物引发的呼吸不畅实施吸出堵塞物。立即改变，减少患者因外伤引发的出血状况，同时对肺部有良好的保护作用，为保持呼吸道顺畅奠定良好的条件。
对于伴随有出血性休克的22例患者，必须实施及时的急救护理。以止血为先，保证患者体内氧气充足，对他们各项生理体征指标事实监测，调整静脉输液的用量和速度，减轻患者脑水肿负担。在患者急症并发2h内及时送入我院，经紧急气管切开和胸外科按压抢救后，最后以综合处理措施而使患者成功痊愈。2例患者因送入不及时，经抢救无效死亡。
治疗的关键一步就是做好创口处理；消毒、清洗、清除污物，减少对面部组织损伤，减少感染机会。
2结果
49例严重口腔颌面外伤患者经实时的临床处理措施，治愈47例，无效2例。
3讨论
颌面部损伤多为突发意外伤，伴有的休克、出血、骨折等情形，会使患者滕东难忍。伤后肿胀现象明显，颌骨骨折对人面部美观产生影响。术后患者相关功能受损，畸形，患者心声恐惧。临床上，实施及时急救措施，最小限度的减少后遗症，保障患者顺利治愈该类疾病，需要医患之间做好配合工作，积极快速的接受和配合治疗，对患者外伤实施及时清理，为患者早日康复准备充足的的条件。
严重口腔颌面外伤，是口腔科常见急症，对于其急救和护理，都要依据患者的相关体征和临床具体表现而施行具体的施救方针[2]。在对该类疾病的早期干预治疗和临床应急处理中，相关的研究和综述文件还处于不甚健全的阶段，实施及时有效的处理措施，对于患者的治愈和临床解救具有积极的促进作用。
严重口腔颌面外伤，伴有自身病灶的复杂性，致使治疗难度加大。损伤后的器官切开手术，必须在满足使用症的基础上才能完成。损伤部位在舌根部、咽部；上下颌骨骨折明显，舌后坠情形严重；伴有神经性休克、出血、颅脑损伤或者口腔留有异物、呕吐现象现象明显者 。
在原发性严重颌面损伤急诊处理措施中，适度的配合颌骨骨折固定手法，对于下颌骨体部双侧骨折导致的舌后坠患者的治疗，积极作用明显。以舌单颌牙弓夹板对患者实施简易固定，对伴有骨折的颌面部损伤治疗效果明显，且有效的防止了窒息现象等危险情形发生。
对于原发性伴出血患者的只需和创口清理缝合，配合相应的护理措施，成为临床上处理严重口腔颌面最关键性的举措[4]。及时发现和采取有效的护理措施，帮助患者树立治疗的自信心，在处理措施施行中，就会收到事半功倍的效果[5]。
迅速及时判断伤情并抢救生命，是早期治疗颌面损伤患者中的关键症结所在，对于伤情处理，对其生命的维护也就显得尤其重要了。对发生窒息者，必要时采取有效措施实施相应手术施治，对出血者处理时，对其各项功能指标实施监测，兑取血容量和心肌耗氧量以及血管损伤对动脉造成破坏者，都要进行相关的处理治疗。对于软组织损伤的处理，以无菌创口处理，事实对位缝合，避免创面外露产生的预后瘢痕。
整体救治观念，是临床上治疗严重口腔颌面患者理应树立的观念，在多科协同，实时抢救中，患者的生命和外伤处理质量才会得到提高。通过对患者生命体征的观测中，判断是否有危机患者生命的不安定因素。严重个口腔颌面外伤缝合时，早期清创缝合术的实施越早越好，否则有可能影响面部美观。
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【关键词】 口腔疾病；医患关系；龋齿治疗；口腔颌面部外伤
近年来， 医患矛盾逐年升级， 医生的工作越来越难以开展。虽然口腔科医生在很多人心目中会觉得相对简单轻松些， 但其实压力也非常大， 尤其中、小城市的三甲医院口腔科的口腔科医生， 门诊及急诊工作都要做， 有一些工作经验及心得体会要与同行分享。
1 门诊治疗中的处置与医患配合
门诊口内治疗最常见最简单的是龋齿的治疗， 龋齿治疗一定注意车针的选择， 一定去净腐质， 尽可能多保留健康的牙体组织。制备洞形对固位影响很大， 充填前一定看洞型制备是否合理， 如果固位不佳， 可建议患者做全冠修复。充填体在短期内脱落容易产生矛盾并影响患者对医生的信任度。中龋和深龋的患牙一定垫底护髓， 有时一个患者充填多个牙齿时， 嘱患者近期勿食冷硬食物， 并用脱敏牙膏。对于口内比较复杂的根管治疗， 必须注意扩大针及根管挫等器械勿折断， 因此平时必须注意定期清理扩大针、车针等物品。
首次根管治疗后医嘱一定交待局部有可能出现肿胀、疼痛症状， 以避免日后纠纷。根管治疗过程中注意调整咬合， 尤其后牙， 嘱患者注意饮食， 勿用患牙咀嚼硬物。根管治疗完成后， 尽量建议患者做全冠修复。有时出现根管治疗未完成患者牙齿却劈裂情况， 如果无事先交代个别患者会与医生产生矛盾。口外门诊对于智齿、死髓牙等困难拔牙时一定向患者及陪患交待：拔除术后会出现肿胀， 口角炎症及开口困难等症状及治疗方案。对于老年人拔牙， 除了既往史的仔细询问外， 对于80岁以上的患者要特别注意， 尽量在有陪患的情况下进行处置， 向患者及家属仔细交待拔牙原因及价格， 既要保证医疗安全又要避免出现纠纷， 一些老年人会在价格上与医生产生矛盾， 需要医生耐心在拔牙前解释清楚。
2 口腔颌面部外伤治疗中的医患配合
口腔颌面部外伤在急诊中非常多见， 在东北尤其是夏季几乎每个夜班都极其紧张忙碌， 其中颌面部外伤占绝大部分的工作量。很多时候， 口腔科颌面部外伤是与其他复合伤例如脑外伤， 一定不要急于缝合颌面部外伤， 要先进行局部检查， 确保呼吸道通畅， 确定口内无明显血性分泌物及其他异物。注意是否有舌后坠， 必要时尽量让患者头侧位， 在颌面部外伤无明显活跃出血情况下可先局部加压包扎， 尽快建立静脉通路， 外科进行身体全面检查， 确定无生命危险后再处理外伤。处理外伤时尽量在外科急诊手术室进行缝合， 外科手术室有心电、血压监护及其它急救设备药品等， 缝合过程中患者如有意外， 可方便及时抢救并减少纠纷。急诊处置过程中尽量要求家属在处置室外等候， 极个别家属有异议时一定向其解释感染的可能性。如有家属一定要留在处置室内并大声吵闹， 情绪激动， 那么尽量只能留一人。对于无活跃性、出血较深的创口在处置前向患者及陪患解释有可能因为清创而出现活跃出血。否则患者及家属会因不理解清创时创口出血量增加而吵闹， 甚至打骂医生。对于较大创口， 尤其是口内颊部及舌部创口一定要分层严密缝合， 不留死腔， 术后注意创口护理， 防止创口感染， 影响预后。
3 急诊中医患关系处理
急诊不只面对外伤， 还要面对受外伤的患者。急诊患者中醉汉比较常见， 对于轻度醉酒患者， 待其处置时一般都非常配合， 对于重度醉酒状态的患者， 因其不清醒， 当然配合良好， 但是一定注意检查患者是否有其他复合伤， 缝合过程中留意患者呼吸及口唇颜色。对于中度醉酒患者， 很多是极不配合， 医生一定注意防范， 必须留人陪护患者， 在陪患劝说下， 多数能顺利缝合， 实在不配合的就尽量给予简单包扎， 向陪患说明待其清醒后再处置， 以免影响缝合效果。急诊中儿童外伤患者比较常见， 对于7～8岁以上的孩子， 尽量让家长在室外等候， 绝大多数孩子会非常配合， 对于太小的孩子， 只能家长按住或收入院全身麻醉处理。急诊中有时会碰到因打架受伤来到医院的， 一大群人气势汹汹， 甚至手拿刀子、棍子的， 医生内心会十分忐忑， 这时只能保持冷静， 快速准确处理外伤， 让他们尽快离开， 免生其他事端。
都说现下做医生很难， 要面对患者复杂多样的病情和医患关系， 但绝大多数患者是非常好的， 只要争取他们的理解和配合， 运用科学的处置、治疗手段， 就能够在和谐的医患关系下达到理想的治疗效果。
参考文献
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[2] 袁淑军.口腔颌面部外伤的救治及护理.现代护理， 2006， 12（22）： 2111-2112.
【关键词】 创伤性气胸；急诊；护理
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者为2011年6月至2012年5月间急诊收治的创伤性气胸患者，共48例，年龄8～71岁，平均年龄（42.3±96）岁。创伤原因包括交通事故伤29例，锐器伤13例，坠落伤6例，于伤后20～50 min送至医院。48例患者中，闭合性气胸21例，开放性气胸18例，张力性气胸9例，依据病情的轻重、有无其他合并伤等情况给予不同的治疗和护理方法。①10例闭合性气胸积气量较少，肺萎陷在10%以内，患者自觉症状不明显，给予保守治疗，空气于2周内吸收完毕；7例患者肺萎缩10%～30%之间，患者胸痛和气促症状较为明显，给予胸腔穿刺抽气抽液；4例患者积气量较大，超过50%，给予胸腔闭式引流。②9例张力性气胸于急救现场给予大号注射器针头穿刺，变张力性气胸为开放性气胸，以迅速达到胸腔排气减压的目的，然后入院行闭式引流，其中有3例患者因存在严重的肺和支气管裂伤，给予开胸修补术联合胸腔闭式引流。③18例开放性气胸患者在急救时即给予封闭创口，使之转变为闭合性气胸，给予穿刺抽气，入院行闭式引流以及其他对症治疗。
1.2 护理方法
1.2.1 急救护理 急救接诊现场，护理人员首先要将患者安放好合适的，嘱患者勿进行用力、咳嗽、屏气等增加胸膜腔内压的活动，给患者以必要的心理护理，简要告知病情，以缓解其紧张情绪。同时观察患者的生命体征，注意其呼吸和脉搏状况，注意保持患者呼吸道通畅，有条件时立刻监测血压。配合医师给予急救处理：发现患者存在开放性气胸，立刻用无菌敷料封闭创口，注意敷料要尽可能的厚，避免漏气，嘱患者深呼气，于呼气末迅速覆盖封堵并包扎固定。转运患者的途中要注意敷料有无松动滑脱，并密切观察患者状况，警惕张力性气胸的发生。发现张力性气胸，可用大号注射器针头于患者伤侧锁骨中线第二肋间行胸膜腔穿刺，变张力性气胸为小面积开放性气胸，并在穿刺针头尾部缚一顶端开口的橡胶指套，制成简易活瓣排气针。此装置能使患者在呼气时排出胸膜腔内的气体，而吸气时橡胶薄膜塌陷，堵塞针头，防止气体进入。转运过程中需密切监视患者情况，及时处理。对于闭合性气胸患者如呼吸困难、胸闷情况严重，排除其他原因，考虑胸膜腔积气较多所致时，也应立刻给予胸腔穿刺抽气以缓解症状。
1.2.2 院内护理 患者转运入院，首先对有表面创口的患者行清创处理，给予破伤风抗毒素和抗菌药物预防破伤风和伤口感染。注意保持患者呼吸道通畅，尽量呼吸以维持有效的氧供，指导其进行有效的咳嗽、咳痰，如遇痰液粘稠不易咳出等情况，可告知医师给予药物改善。根据患者病情给予保守治疗、胸腔闭式引流、穿刺抽气或者急诊开胸手术。嘱患者绝对卧床休息，尤其是合并有血胸的患者，卧床期间，告知家属协助患者每2个小时翻身1次，注意翻身时用手固定好引流管，避免引流管滑脱，或者刺激胸膜引起疼痛。在患者胸腔下方引流管入口处垫一毛巾，以增加舒适感。常规监测患者生命体征，血压平稳者可取半坐卧位，有利于引流和呼吸[2]。给予鼻导管吸氧，氧流量控制在2～5 L/min，必要时给予面罩吸氧或气管插管。建立静脉补液通道，以维持患者水电解质平衡并进行必要的对症治疗。
1.2.3 引流管的护理 每日查看患者引流管插管局部皮肤状况，注意有无红、肿、热、痛等，并对插管处皮肤常规消毒，保持敷料干燥，观察有无渗出以及分泌物，勤换药。每日查看引流管位置，在插管与皮肤接触部位做标记，以便于观察引流管是否滑出；查看水封瓶内液体的量，发现量变少的时候，需查看引流管的位置以及通畅情况，可用手捏紧引流管瓶端，然后向胸腔方向挤压，然后慢慢松开引流管，观察是否存在倒吸水封瓶中液体的情况并及时处理；调整患者，保持引流管通畅；每日查看水封内液体颜色，发现颜色加重或异常要及时告知医师。更换水封瓶时需严格执行无菌操作，接水封瓶时，需将引流管浸入水面2 cm以下，并向家属讲解必要的引流装置管理方法，嘱其不要擅自将引流管和水封分开，不得擅自更换其中液体等。
1.2.4 疼痛的护理 创伤性气胸患者由于双层胸膜间气体和血液的存在，增大了摩擦力，加上引流管的植入，患者往往会感觉胸腔疼痛明显，尤其会跟随呼吸以及咳嗽运动加剧，患者因为疼痛而惧怕呼吸、咳嗽，以致痰液在肺部积聚，因此增加了肺部感染的危险。针对此，一方面医护人员需告知患者引流和咳痰的重要性，鼓励其配合治疗，另一方面需指导患者正确的咳嗽方式。当患者需要排痰时，可采取坐位，嘱家属轻提引流管并固定其位置，以免咳嗽带来的胸腔震动引起引流管位置变动，进而造成对胸腔壁的摩擦，引起疼痛。对于呼吸时即疼痛剧烈的患者，可酌情给予止痛药物减轻疼痛。如咳嗽疼痛剧烈，也可给予镇痛药以及稀释痰液的药物，以利于痰液排除，必要时行鼻导管或纤维支气管镜下吸痰。治疗期间需监测X线胸片情况，以把握拔管时机。如患侧肺叶已充分复张，可于引流无气体后24～48 h拔管。
1.2.5 其他护理 对于病情危重需行急诊手术的患者，应在入院时立即给予生命体征监护并积极准备急诊手术，做好患者的术前状况评估，记录其生命体征情况以及变化情况，记录其受伤时间以及受伤部位，密切注意患者，查找有无合并伤。准备好抢救物品，如胸部固定带、胸腔穿刺包、吸痰器、气管切开包、呼吸机以及各种抢救药品等[3]，以防突发状况的发生。
2 结果
48例患者经过紧急有效的救治和护理，均平稳恢复，抢救成功率100%。
3 讨论
创伤性气胸在车祸伤以及锐器伤中较多见，也是急诊和心胸外科常见的疾病。如何尽快的排出胸膜腔内气体和血液，降低腔内压力，缓解患者呼吸困难、心悸等症状成为临床和护理共同关注的话题。我们的经验证明， 医护人员通力配合，做好接诊现场和院内的救治和护理，就能使多数患者得到有效的救治。
参 考 文 献
[1] 吴在德，吴肇汉外科学第6版北京：人民卫生出版社，2007：335.
【关键词】：心肺骤停；胫骨；骨髓腔输液；抢救
心脏骤停是指患者在心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。临床表现为1．突然丧失意识并全身抽搐 2．大动脉搏动消失3．心音消失4．呼吸不规则或停止 5．瞳孔散大对光反射消失6．皮肤及粘膜紫绀7．血压测不到
在抢救治疗心脏骤停患儿时，循环支持尤为重要，护理人员需要建立静脉通道进行用药，输液，输血液制品等。如果不能在1 min内建立周围或中心静脉通道，现行的抢救指南推荐应用骨内通道。骨内通道是一个不会塌陷的静脉网，可通过该途径快速，安全、有效的用药、输液等［1］。骨髓腔输液就是将药物，液体和血液制品输入骨髓腔。因为骨髓腔和静脉系统相通，所以药物液体进入髓腔后会迅速吸收进入静脉循环［2］ 。我院PICU于2012年3月4日接诊了1例奶窒息后心肺骤停的患儿，经过及时的采取骨髓腔输液输注抢救药物等措施后，患儿恢复生命体征，2日后病情稳定家长要求转外院治疗。
1 临床资料
患儿，男，3月21天，因“咳嗽2天，心跳呼吸停止20分钟”于2012年3月4日急诊入院。患儿2天前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性不剧，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样咳，伴呼吸费力，1天前来我院就诊。今日复查时突然出现面色青紫，口吐奶汁，呼吸心跳停止，SPO2及血压测不出，立即送入急诊室抢救。入科时患儿T35℃，P0次分，R0次分，BP6940mmHg,SPO260%,神志不清，面色苍灰，全身苍白，冰冷，双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，立即予清理呼吸道后行经口气管插管，外接人工呼吸机应用，气管内可见血性分泌物，心跳呼吸未及，大动脉搏动消失，末梢静脉塌陷，静脉通路难以建立。因2次尝试外周静脉开放均未成功，立即进行骨内穿刺术，以确保尽快输注抢救药物。患儿左小腿骨内穿刺术成功。患儿人工呼吸机应用下，持续胸外心脏按压，先后予1:1万肾上腺素0.4ml静推5次，纠酸3次，抢救20分钟，自主心律恢复，心率上升至116次/分，血压71/37mmHg，予肾上腺素0.3ug/kg/min维持治疗。1小时后患儿生命体征平稳，予行右股静脉穿刺一次，过程顺利，置入20CA12CM深静脉一根，将患儿左小腿骨内穿刺针拔出，用无菌纱布加压包扎。24 h后解除左小腿穿刺处的加压包扎，局部伤口无感染、出血。
2 胫骨骨髓腔输液的护理
2．1 骨髓腔输液期间的监测和护理 ①.骨髓腔输液的穿刺部位最常用的部位是胫骨远端的中部前面的骨平面。因为这部分骨平面比较平坦，表面皮肤较薄，容易定位及在该部位进行穿刺操作不影响心肺复苏操作，是骨髓腔输液的最佳部位［3］。②.穿刺时严格无菌操作，穿刺成功后穿刺针周围用无菌纱布包扎，并由专人协助固定，防止穿刺针污染及脱落。不应在同一部位多次穿刺，以免药液从初次穿刺时骨皮质产生的孔中逸出。③.注意观察穿刺处有无渗血、渗液、肿胀及下肢活动情况。④.尽量缩短骨髓腔通路使用时间，仅在复苏初期，静脉通路建立前使用较为理想。⑤.严格掌握适应证，禁止在感染部位及骨折侧肢体穿刺。密切观察并发症的发生。骨髓腔输液的并发症有骨髓炎、腔隙综合征、胫骨骨折、皮下和骨膜下液体外渗、骨骺损伤、脂肪栓塞［4-5］等。
2．2 骨髓腔输液的撤除 为减少感染的发生，在外周静脉穿刺成功，建立2条外周静脉通道后，应立即拔除骨内穿刺针。拔针时先用手加压压迫穿刺处至少5 min以预防出血，然后用无菌敷料加压包扎，24 h后去除敷料。加压包扎期间继续密切观察穿刺部位有无出血、局部肿胀、感染征象及下肢活动受限，如有异常及时报告医师。
2．3 骨髓腔输液优点 ① 即使不经常使用，技术也较容易掌握，专业的救护人员能在1 min或更短时间里建立骨髓腔输液。②最佳的骨髓腔输液的位置都远离心肺复苏所需的活动区域，而且并发症少。③经静脉使用的药物和液体都可通过骨髓输液输入，比经皮下或直肠途径更容易进入血液循环。④也能通过骨髓腔获得血液标本进行检验。
3. 小结
骨髓腔输液技术在国外已是医疗救护人员必须掌握的基本就只内容，运用此技术挽救了许多患者，有效降低急救死亡率，提高抢救成功率。对于无法进行静脉穿刺和静脉切开插管的患者，骨髓腔输液不失为一种有效、安全、快速的抢救技术，值得在临床工作中推广。
参考文献
［1］ Slonim AD，Marcucci LL，著．汪翼译．避免儿科常见错误［M］．北京：人民卫生出版社，2009：196—197．
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［3］ 郑锦霞，骨髓腔输液用于胃肠炎重度脱水伴休克患儿1例护理【M】．上海护理．2010,10（6）：85-86
1．口腔急诊科医师应具备的素质和技能
口腔急诊大多以口腔外科和牙体牙髓急症患者为主。因此急诊科医师要具有多学科的知识和临床技能，在专科医院中的急诊科往往由口内、口外医生组成。面对口腔各种急症，要求每位急诊科医师具有全科临床诊疗技能。合格的口腔急诊科医师，不仅要具有口腔医学各专业的临床技能，而且还需要急诊医学的知识和技能，比如，严重外伤可能涉及到休克的抢救、心电图及除颤仪等的使用。所以，口腔急诊科医师要具有多学科的临床技能，才能担当口腔急诊科的重任。口腔急诊医学要建立一个独立的学科，就要有自己的医学体系和范畴，它既要有全身医学和口腔临床医学的共性，也要有口腔急诊医学所具有的个性，因此它应来源于急诊医学和口腔临床各学科。口腔医学是临床医学的分支，口腔急诊医学也是口腔临床医学的分支和组成部分。
2．口腔急诊医学与其关联学科
急诊医学与口腔急诊医学:首都医科大学成立了急诊医学系，中山医科大学急诊医学系还建立起来本硕博教育体系。急诊医学的发展给了我们启示，口腔急诊医学也会顺应医学的发展和社会的需求应运而生。口腔急诊医学也应是全身急诊医学的一部分。颌面部外伤常常伴有创伤性休克和出血性休克，严重的颌面部感染常常伴有中毒性休克和体温、脉搏、血压、呼吸的改变。它们的急救与急诊医学具有共性。同时口腔急症还常常涉及到心脏疾病、肾病、糖尿病、高血压、出血性疾病等。口腔外科急症:口腔急诊与口腔外科关系密切，口腔急诊科每天都要处理创伤、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此，口腔外科是口腔急诊医学和急诊科的重要内容。口腔内科急症:牙体牙髓病急症是急诊科的主要内容。急性牙髓炎是口腔急诊科就诊最多的急症。另外，急性根尖周炎、牙体劈裂等也是急诊科的常见病。口腔黏膜病急症:口腔急诊科也常接诊口腔黏膜病急症，如口腔黏膜溃疡、血泡、带状疱疹、血管神经性水肿、口角炎、鹅口疮等。口腔修复急症:如冠折采用一次性根管治疗、固位钉(或纤维桩)光固化树脂暂时修复、冠桥脱落复位粘固等。牙外伤急诊就诊率很高，特别是前牙，损伤后严重影响美观，患者常常要求即刻治疗和修复，临时修复也能使他们感到满意。口腔急诊涉及面很宽，口腔急诊医学做为一个独立的学科独立出来，与其它口腔临床学科并列，有利于急诊医学的发展。将口腔医学各学科中具有“急性”特征的部分抽出来，与全身医学和急诊医学相结合，形成一个独立的口腔急诊医学体系［2］。
口腔急诊医学教育体制的建设
口腔急诊医学不仅要面向口腔医学五年制学生，还应培养口腔急诊医学的高层次人才，如培养相应的硕士研究生和博士研究生。口腔急诊医学的诞生是社会需求和医学及口腔医学临床综合学科相结合的必然产物，它不但有益于人类社会和造福于人类，同时也有利于临床口腔医学的进一步发展。口腔急诊医学教育应纳入口腔医学五年制常规教学内容，以五年教育为主全面实施口腔急诊医学教育，它有利于全面培养和提高五年制口腔医学人才素质。要编写和选择好口腔急诊医学教科书，各口腔院系应建立和完善口腔急诊科及教师队伍的培养，即口腔急诊医务人员的综合素质培养和教师的口腔急诊医学知识水平的提高。口腔急诊科可由口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复正畸科的医师组成，通过在急诊科的临床实践和培训，让这些医生能够成为一名合格的具有多学科临床技能的急诊科医师，并成为本科生口腔急诊医学教学的主力。同时应向国家教育部门申请批准口腔急诊医学专业，使口腔急诊医学专业成为名副其实的口腔临床医学的二级学科。建立口腔急诊医学教育体系，培养口腔临床综合素质人才是满足社会的需求，同时也为口腔医学生毕业后迅速适应综合医院和基层社区医院工作创造条件。为了口腔急诊医学专业的发展，可以让口腔颌面外科和口腔内科热爱口腔急诊医学并能够研究和发展口腔急诊医学的专家教授做硕士、博士生导师，组成培养口腔急诊医学博士、硕士的梯队教师队伍。为口腔医学院校培养高素质的口腔急诊医学教学人员，同时也为社会培养高素质口腔急诊医学医务人员。口腔医学院系有必要将口腔急诊医学教育纳入议事日程上来，为口腔急诊医学教育的建设和发展保驾护航。
口腔急诊医学的研究和发展
口腔急诊医学的诞生和发展有待于口腔医学同仁的认识、努力和支持。在未来的几年里渴望口腔急诊医学的兴起，口腔界的各级领导可以考虑为口腔急诊医学的研究和发展提供如下环境和条件。
1．口腔急诊医学专栏的开设国内有多家口腔医学杂志，有条件和有稿源的杂志可以考虑开设口腔急诊医学专栏。为口腔急诊医学的普及、交流和提高提供场所。为口腔急诊医学的理论的形成、发展和完善提供园地。
2．口腔急诊专业学组建立的必要性口腔急诊医学涉及到很多口腔外科和牙体牙髓科疾病。这两个学科的专业委员会应设立口腔急诊医学学组，条件成熟时，有必要建立综口腔急诊医学专业委员会，开展口腔急诊医学学术交流活动，发展口腔急诊医学事业。
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