急性肝功能衰竭(ALF)是由多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。在临床并非罕见,其发病急骤、进展迅速,预后不良,病死率高。为提起对本病的重视,收集本院2005年1月至2009年6月本院收治的急性肝衰竭病例21例,对其进行回顾性分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2005年1月至2009年6月在我院住院的ALF 48例,所有病例均符合根据中华医学会感染病学分会和肝病学分会2006年制订的《肝功能衰竭诊疗指南》中急性肝功能衰竭诊断标准:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小:ALF典型病理表现为肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。其中男13例,女8例,年龄18~71岁,其中60岁4例(19.05%)。以药物性肝病最常见,占所观察患者的39.47%,其次为HBV感染与病因未明者各占18.24%。
1.2 治疗方法 内科综合治疗措施:①绝对卧床休息,严密监测生命体征及出入量变化;②保肝,降酶,退黄药应用;③应用促肝细胞生长素;④营养支持,抗生素预防感染,对症处理及并发症处理。
1.3 疗效判断 ①临床治愈:症状消失,肝功能正常;②好转:症状消失或缓解,肝功能好转,但未正常;③未愈:症状或肝功能无改善或恶化;④死亡。临床治愈和好转按存活计,未愈和死亡均按死亡计。
2 结果
21例中以药物性肝病最常见,占本组病例的42.86%,其次为HBV感染占本组病例的33.33%,病因未明者各占23.81%。本组病例死亡3例,3例死亡病例均出现了合并症,合并肝性脑病2例,上消化道出血1例。
3 讨论
3.1 肝衰竭是临床常见的严重肝病症侯群,病死率很高。根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可分为4类:急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭[1]和慢性肝衰竭。国内报道肝衰竭以慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭为主,急性与亚急性重型肝衰竭仅占少部分。病因以病毒性肝炎特别是乙型肝炎为主[2],其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。由于药物是导致急性、亚急性肝衰竭最常见的病因,临床医生应严禁滥用药物,尽量减少联合用药,避免疗程过长。同时用药过程中注意检测肝功能,以免肝衰竭的发生。
3.2 对病毒性肝炎所致肝功能衰竭是否应用抗病毒药物治疗,目前还存在争议。一般对于HBV复制活跃的病毒性肝炎肝功能衰竭患者尽早应用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦醋、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能;干扰素在肝功能衰竭时一般不使用[3],积极去除诱因,限制蛋白摄入,调节肠道菌群,促进肠道氨类物质等排出;酌情使用精氨酸、谷氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等降氨药物,补充支链氨基酸以调节血浆支链/芳香族氨基酸比例。脑水肿是肝功能衰竭最严重的并发症,在控制液体摄入量,应用甘露醇、袢利尿剂等降颅压的同时,要注意维持足够的血容量;重症病例可用亚低温辅助治疗。
3.3 肝肾综合征防治原则为合理补液,少尿者适当应用利尿剂,肾灌注压不足者可用白蛋白扩容或加用多巴胺等血管活性药物,特利加压素有加重脑水肿的危险,应慎用。对于出现严重代谢性酸中毒、高钾血症、容量超负荷等尿毒症表现的患者,可使用连续血液透析、持续静脉静脉血滤等方案,后者可能效果更好。
参 考 文 献
[1] 中华医学会感染病学分会人工肝学组及中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14:643646.
中国人寿保险公司的“康宁”保险，包含10种重大疾病，分别是：心脏病（心肌梗塞）、癌症、慢性肾衰竭（尿毒症）、重大器官移植手术、瘫痪、脑中风、冠状动脉旁路搭桥手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术。
中国平安保险公司的“康泰”保险，包含11种重大疾病，分别是：心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、严重疾病末期。
泰康人寿保险公司的“生命关爱”保险，包含10种重大疾病，分别是：心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉绕道手术、脑中风、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术、爆发性肝炎、慢性肝病。
中国太平洋保险公司的“长健医疗”保险，包含12种重大疾病，分别是：心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪、慢性肾衰竭（尿毒症）、脑中风、严重烧伤、暴发性肝炎、帕金森氏病、重大器官移植手术、冠状动脉绕道手术、主动脉手术、心脏瓣膜置换手术。
新华人寿保险公司的“健安”保险，包含11种重大疾病，分别是：急性心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、脊髓疾病、冠状动脉绕道手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术。
安联大众保险公司的“联众重大疾病附加”保险，包含14种重大疾病，分别是：急性心肌梗塞、中风、冠状动脉搭桥手术、癌症、肾衰竭、暴发性肝炎、重要器官移植、瘫痪、昏迷、心脏瓣膜手术、严重烧伤、主动脉外科手术、再生障碍性贫血、慢性复发性胰腺炎。
【关键词】 肝衰竭；饮食；并发症
慢加急性肝衰竭（liver failure或hepatic failure）是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征[1]。慢加急性肝衰竭患者常伴有营养不良、高分解代谢和免疫功能低下，患者往往因饮食不合理而发生腹腔感染、肝性脑病、上消化道出血等严重并发症而加重病情，导致死亡率增高以及住院时间延长，因此对慢加急性肝衰竭患者做好饮食调节有着重要的意义，近年来随着对膳食疗法[2]的研究，根据慢加急性肝衰竭患者个体的营养需要，制定了个体饮食计划，满足机体的营养需要，自2010年7月以来，作者对住院治疗的60例慢加急性肝衰竭患者分两组治疗，两组基础治疗用药相同，干预组采取制定饮食调理，观察患者治疗后并发症发生情况﹙肝性脑病、上消化道出血、肠道感染﹚，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例符合肝衰竭诊疗指南：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）可有肝性脑病；（3）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；（4）凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者；（5）白蛋白明显降低，年龄最大50岁，最小6岁，男43例，女14例。
1.2 方法：
1.2.1 营养风险的评估 患者入院后首先给予营养风险评估，营养风险筛查方法2002（NRS2002）2003年欧洲肠内/肠外营养学会发表一种新的营养评定工具[3]， NRS2002的特点是结合3～4个方面的内容，它包括：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度；（2）近3个月体质量的变化；（3）近一周饮食摄入量的变化；（4）WHO成人BMI（体重指数）正常值：18.5～24.9，我国成人BMI 正常值18.5～23.9[3]对于没有腹水的患者，BMI低于22为营养不良，可认为存在营养不良。故认为BMI 仍是评价慢加急性肝衰竭患者营养不良的良好指标之一[4]。同时将凝血酶原活动度小于40%，白蛋白低于35g/L也作为营养风险的因素之一，疾病的结局与营养摄入的变化，其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断患者营养状态的变化，对存在营养风险的患者给与营养支持疗法。
1.2.2 计算患者的目标摄入量 热量的目标摄入量按Harris.Benedict方程，男性静息能量代谢率（REE）=66.O+ 13.7×W+5.0×H-6.8×A，女性REE=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A，其中W代表体重，H代表身高，A代表年龄。求得REE后乘以活动系数与应激系数，计算出每个患者的热能目标量。活动系数为卧床1.2，下床活动1.3；应激系数为轻度1.0～1.2，本文采用每项的均值。求得患者的每日所需热量的目标量后，按照碳水化合物、蛋白质、脂肪6：2：2的比例计算蛋白质的目标量[5]，按每克蛋白产生4 kcal热量换算。
1.2.3 制定饮食计划 鉴于代谢水平差异较大，须识别其代谢状态，设计个体化营养支持方案，必要时随REE程度做相应调整，达到辅助治疗的目的，增加机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏。
1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间数据比较采用单因素方差分析，组内数据比较采用Q检验。（P
2 营养支持治疗
制定食谱，食物应新鲜可口，柔软易消化，无刺激性，并少量多餐，膳食配制分配比例要恰当，早餐占全日总热量25%～30%，午餐：40%～50%，晚餐30%～35%，两餐间隔4～5 h，两餐间隔期间给予新鲜果汁或蜂蜜水，根据患者的饮食习惯可参选食谱中成份。但应纠正“高营养”的错误观念，过度营养会加重肝脏负担，导致高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。
摄入热量35～40kcal/（kg·d）和蛋白质1.2～1.5 g/（kg·d）是较理想的，一项研究表明，除普通膳食外，额外补充热量500kcal/d（蛋白质32 g，脂肪11 g，碳水化合物70 g），有助于改善慢加急性肝衰竭营养不良患者的营养状况和生化指标[6]，对于肝性脑病需积极治疗，并注意去除诱因，如电解质紊乱，低氧血症，镇静剂的应用，败血症或静脉曲张破裂出血的存在。
3 结果
本研究通过对慢加急性肝衰竭患者进行营养风险筛查、营养不良状况评估，设计个体化营养支持方案，为慢加急性肝衰竭患者综合支持治疗探索简单易行、经济实惠、安全有效的新方法，提高了慢加急性肝衰竭患者的整体治疗效果，改善生活质量，提高了生存率，肝性脑病、上消化道出血、肠道感染等严重并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P
4 讨论
慢加急性肝衰竭患者的消化道症状比较明显，食欲明显下降，营养状况恶化明显加重，成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险因素，营养支持不仅可以满足能量的需求，改善患者的营养状态，而且可以改善肝功能，降低并发症（肝性脑病、上消化道出血、肠道感染）的发生，改善预后，对肝细胞的修复再生有至关重要的作用，因此对慢加急性肝衰竭患者进行有针对的，合理的营养支持应受到高度重视，并逐渐成为肝病治疗中不可缺少的一部分，一方面指导患者改进以往不健康的饮食习惯，帮助其建立全新科学饮食观点与习惯，合理饮食，注意营养搭配，再加上良好的心理状态是有效饮食护理的前提[7]；另一方面，护理人员询问患者的原发因素，祛除诱因可对其进行心理与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促进饮食。从以上60例患者对照观察，实验组发生肝性脑病、上消化道出血、腹腔感染并发症的机率明显低于对照组，因此慢加急性肝衰竭患者入院后，除了要及时治疗外，饮食对慢加急性肝衰竭患者的恢复有着重要的意义，患者出院后2周随访一次，实验组和对照组相比较，实验组发生腹腔感染、肝性脑病、消化道出血等并发症明显低与对照组。
参 考 文 献
[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衷竭的诊病指南.中华杂志（内科），2006，45.
[2] 陈伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究.中国临床营养杂志，2005，3：137-141.
[3] JENS K，HENRIK HJR，OLE H，et al.Nutritional risk screening（NRS 2002）：a new methodbased on an analysis of controlledclinicaltrials. Clin Nutr，2003：22.
[4] CABRE E，GONZALEZ-HUIX F，ABAD-LACRUZ Aeal.Effectof total enteral nutrition on the short -term outcome ofseverely malnourished cirrhotics，A randomized controlled trial. Gastroenterology，1990，98（3）：715-720.
[5] 段钟乎.重型肝炎肝衰竭临床治疗进展.中国实用内科杂志，2005，25（9）：785.
关键词 脑出血 无肝素血液透析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.141
肾衰竭患者合并脑出血往往使病情加重，增加死亡率。2009年1月～2011年1月收治肾衰竭合并脑出血患者7例，施予无肝素血液透析治疗，取得满意疗效，报告如下。
资料与方法
本组患者7例，男5例，女2例。年龄45～79岁，平均62.3岁。其中3例为原有慢性肾脏病基础上因发生脑出血而致肾衰竭急性加重，经保守治疗无效达透析指征。另外4例为尿毒症维持性血液透析患者，透析龄6～41个月。所有病例均有不同程度高血压，4例维持性血液透析患者血压长期得不到理想控制。引致慢性肾衰竭原发病：高血压5例，糖尿病2例。同时合并冠心病3例。3例急性肾衰竭患者发病前尿量无异常，发病后尿量急骤减少达少尿(＜400ml/日)水平。4例维持性透析患者均为少尿。脑出血发病后肢瘫5例，昏迷1例，有颅内高压症状3例。影像学检查：头颅CT示基底节区出血4例，丘脑出血2例，脑室出血1例。估算出血量均15～80ml。
方法：7例患者均行脱脑水，防治感染等并发症，对症治疗。1例血肿较大行微创血肿清除术。所有病例于脑出血发病24小时后颅内压增高症状缓解或消失，微创术后3天行血液透析治疗。维持性透析患者仍按原有规律每周2～3次，每次4小时透析。新入透析患者先行诱导透析，首次2小时，第2、3、5、7天依次递增0.5小时，以后每次4小时，每周透析2次。使用费森尤斯4008S血液透析机，NIPRO SUREFLUX-150G空心纤维透析器，血流量180～220ml/分，透析液流量500ml/分，碳酸氢盐透析液。维持性透析取动静脉内瘘，新入透析患者以中心静脉导管建立血管通路。所有病例均施予无肝素透析。以0.9%氯化钠注射液+肝素20mg预冲管路和透析器，保留20分钟，再以0.9%氯化钠注射液500ml冲洗，以防止肝素进入体内。透析过程中每30分钟以生理盐水100ml冲洗管路及透析器，同时监测静脉压，观察体外循环管路颜色有无变化，管路动静脉端捕气室内液面有无升高，以判断有无凝血发生。预设超滤值时将冲洗管路的生理盐水量计算在内，并尽可能避免超滤过快或太高的超滤率。首次透析后6小时、12小时、24小时复查头颅CT，以后视病情需要复查。监测血小板数量，观察神经系统症状变化。
结 果
所有病例均未发生管路及透析器严重凝血而被迫终止透析，透析后复查头颅CT均未见血肿增大。3例因脑出血诱发肾衰竭急性加重患者中1例因脑出血量多，症状重，于发病后5天死亡，仅透析1次。另外2例血肿吸收，肾衰竭缓解，分别于透析4周和6周后脱离透析。4例维持性透析患者于2～6周内血肿吸收，脑出血治愈继续进行血液透析，以后控制血压，3个月内透析以低分量肝素钙4000IU抗凝。
讨 论
脑出血是临床急危重症，死亡率高，容易遗留不同程度的后遗症。脑出血合并其他脏器衰竭更有其复杂性，给治疗带来很大的困难。肾衰竭尿毒症唯有肾脏替代治疗才可以延续生命，脑出血诱发肾衰竭急性加重施予肾脏替代治疗帮助其渡过危险期，给继续治疗创造条件，有利于脑出血病情的转归。高血压是脑出血的常见病因，尿毒症维持性透析患者由于血压未能满意控制，加上透析肝素化应该是诱发脑出血的原因。
十几年前曾有人认为脑出血患者不能作血液透析治疗，但目前随着血液透析技术的普遍开展，技术日臻成熟，理论上讲血液透析已没有绝对的禁忌证。
[关键词] 肝炎； 护理； 临床症状
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-093-01
重型肝炎是由于短时间内大范围的肝细胞坏死引起的严重肝功能障碍，导致的凶险的临床综合症[1]。重症肝炎起病急，进展快，变化大，预后差，容易导致急性和亚急性肝坏死，病死率高达70％。临床上除需要及早做出正确的诊断，合理的治疗，若配以严密观察、护理，则可收到更好的治疗效果，降低病死率[2]。现将本院近年来收治24例重型肝炎患者的护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科于2009年1月-2011年8月共收治24例重症肝炎患者,男17例，女7例，年龄21-68岁，平均41.2岁，所有诊断标准均符合2000年西安病毒性肝炎学术会议制定的诊断标准。
1.2 病情观察
1.2.1 生命体征 严密观察生命体征，可及时发现重症肝炎的前驱症状。面色苍白，大汗淋漓，血压下降，脉搏细速，四肢厥冷，提示有大出血或者心肌损害的可能。若出现血压升高，伴剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐等脑膜刺激征时，提示有脑积水。
1.2.2 意识 观察患者表情、行为、言语、睡眠等。患者若出现表情淡漠，言语失常、性格改变、记忆力、计算力减退等，提示早期肝性脑病的可能，需加强观察。患者若再出现意识障碍、扑翼样震颤、睡眠障碍等，则提示并发感性脑病，需及早处理。
1.2.3 凝血功能 患者皮肤若出现瘀点、瘀斑、紫癜，牙龈或鼻腔出现自发性出血时，提示凝血机制障碍，需及时检查确诊并处理。
1.2.4 黄疸 观察患者皮肤、巩膜黄染的程度以及尿色的深浅判读病情。若患者黄疸迅速加深，血清胆红素上升速度大于17.1mmol/L或者血清总胆红素高于171mmol/L，伴酶胆分离，以及严重的消化道症状时，提示病情恶化，应及早采取措施。
1.3 护理措施
1.3.1 心理护理 根据新的医学模式，做好病人的心理护理，对于病人的康复至关重要，因此医护人员进入病房应面带笑容，和蔼可亲，举止得当，技术娴熟，倾听患者叙述，取得患者的信任后，多给予精神慰藉，消除其思想顾虑，使患者配合治疗与护理，更快恢复健康。
1.3.2 绝对卧床休息 卧床休息可以减少体力消耗，增大肝脏的营养血量，减少肝脏的功能血量，更好更快的促进肝细胞的修复与再生，促进疾病康复。
1.3.3 皮肤护理 重型肝炎患者由于抵抗力差，水肿等多种因素，做好皮肤护理极为重要。要保持床铺整洁干燥，多协助病人翻身，翻身时注意动作轻柔，以便避免皮肤擦伤以及褥疮的发生。经以上精心护理，本组无一例发生压疮或者皮肤感染。
1.3.4 饮食护理 合理的营养有利于加速肝脏的修复，促进疾病的康复。食谱应以碳水化合物为主，配以适当的蛋白质、高维生素，低脂肪组成清淡易消化的食物。有昏迷前驱症状者，必须严格控制蛋白质的摄入，防止血氨增高，诱发或加重肝性脑病。有消化道出血时应禁食。
1.3.5 出血及出血倾向的护理 对于有凝血功能障碍患者，应密切观察患者有无出现牙龈、鼻腔出血以及皮肤有无瘀点瘀斑，以及大便颜色、量、性质。有出血倾向病人，进行护理操作时，注射部位往往止血困难，需要在注射完成后，迅速拔针并按压1min以上。鼻衄者可使用1%麻黄素棉球填塞止血，无效者可用肾上腺素棉球填塞止血。
1.3.6 昏迷患者的护理 务必保持患者呼吸道通畅，并给予持续低流量氧气吸入，观察记录患者生命体征和一般情况。
2 结果 本组24例患者中，急性重型肝炎5例，经治疗后4例肝功能恢复正常，临床症状消失，B超提示肝脾无明显异常，随访6月无异常改变；15例慢性重症和1例急性重型肝炎患者临床症状消失，肝功能检查提示轻微异常；死亡4例中，2例入院时合并上消化道大出血死亡，1例发生肝肾功能衰竭，1例合并肝性脑病，在本组患者护理过程中，未发生一例护理并发症。
3 讨论 对重型肝炎患者的临床观察和护理中，笔者体会最深的是只有早期积极合理的监护和治疗，才能增加救治成功的概率。早期诊断后，护理人员一定要密切观察病情，积极护理，只要患者尚未出现肝功能衰竭，治疗护理往往可以收获较好的结果，但是一旦患者出现肝昏迷以及大出血等肝衰竭表现时，病情多已经进入后期，治疗护理效果均较差。同时我们要充分认识到心理护理的重要性，多巡视、关心、患者，帮助其调整好情绪状态，更有助于疾病的康复。
参考文献
中图分类号： R743．33；R563 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1278-01
COPD(慢性阻塞性肺病)是临床常见病、多发病。急性加重期合并急性脑梗死给治疗增加困难，同时也增加了治疗费用和患者病死率。我科从2003年12月至2006年12月对32例COPD急性加重期合并急性脑梗死患者在常规药物治疗同时加用低分子肝素钙治疗，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
入选56例均符合中华医学会呼吸学会2002年制定的《慢性阻塞性肺病诊治指南》诊断标准和1995年10月全国第四届脑血管病学会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[1]；病例随机分成2组，治疗组32例，其中男24例，女8例；年龄56～82岁，COPD病程10～41年，急性脑梗死病程6h内。对照组24例，其中男19例，女5例；年龄55～83岁，COPD病程11～39年，急性脑梗死病程6h内。两组病例年龄、性别、病程经统计学处理差异无显著性。
1．2 治疗方法
两组患者均按常规给予低流量吸氧，抗生素治疗、支气管解痉、平喘、化痰、控制脑水肿、脑细胞活化剂等常规治疗。治疗组加用低分子肝素钙注射液（速避凝）每次0.4ml，每12h皮下注射1次，连用10d。治疗前后测红细胞比容、血小板计数、凝血酶原时间、动脉血气分析。
1．3 疗效评定
对COPD经治疗后根据《内科疾病的诊断标准》评定疗效。显效：呼吸困难、发绀等症状体征明显减轻，无意识障碍，低氧血症和高碳酸血症基本纠正；有效：呼吸困难，发绀等症状体征减轻，意识清楚，低氧血症和高碳酸血症由中度转为轻度或由重度转为中度；无效：呼吸困难，发绀等症状体征无改善，意识障碍、低氧血症和高碳酸血症无改善或病情恶化，甚至死亡。急性脑梗治疗后采用第四届脑血管病学会议脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[2]。
1.4 统计学处理
治疗组与对照组间总有效率的差异采用组间t检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
两组治疗效果见表1，治疗组总有效率明显优于对照组(P
2.2 不良反应
治疗组在治疗过程中无明显出血症状。
3 讨论
3．1 由于COPD患者长期慢性持续性缺氧，导致体内继发性红细胞增多，血液粘稠度增高，血容量增多，血流缓慢，尤其在COPD加重期更容易合并急性脑梗死。
3．2 低分子肝素钙能刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解，减弱纤维蛋白原对红细胞、血小板的聚集桥联作用，从而抑制有血液形成分聚集，减少血液高凝状态和高粘滞状态[3]。
3．3 治疗组32例患者在常规治疗同时，加用低分子肝素钙注射液（速避凝），总有效率明显优于对照组。低分子肝素钙副作用少，使用方便，疗效确切，值得临床推广。
参考文献：
［1］ 中华医学会神经病学分会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
［2］ 中华医学会神经病学分会.脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381-382.
［3］ 刘丽娟，吴耀强. 低分子肝素钙治疗COPD急性加重期的临床观察［J］.实用医学杂志，2007，23（3）：413.
资料与方法
一般资料：本组病例共182例，男94例，女88例，年龄5~79岁，发病后就诊时间2小时之内78例，2~4小时91例，8~12小时13例。浅昏迷119例，深昏迷63例。
伴随病状：本组病例中，呕吐、偏瘫81例，单纯呕吐 56例，发热51例，抽搐28例，呼气有异味11例，瞳孔缩小87例，瞳孔扩大14例，瞳孔不等大27例。
结 果
根据急诊就诊的病史，临床表现及相关辅助检查后确诊其中颅脑疾病94例(脑出血、大面积脑梗死、脑室出血)，急性中毒79例(镇静安眠药中毒、CO中毒、有机磷农药、鼠药中毒)全身性疾病6例(肝昏迷、肺性脑病、糖尿病昏迷)、其他3例(心跳骤停)。
讨 论
急诊昏迷病史的采集：①可疑颅脑病变者，应询问有无高血压、高血脂及脑动脉硬化病史，有无头痛、呕吐、抽搐及偏瘫、有无发热。②可疑中毒者，应询问居住环境，饮食情况，精神行为情绪有无异常，与有毒物接触及服毒史，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、抽搐、呕吐物或呼气有无异味。③可疑全身性疾病者，应询问有无心脏病、肺部病变、肝、肾疾病、糖尿病等病史，观察有无浮肿、呼吸困难、发绀，有无抽搐和震颤，有无发热、心跳呼吸节律有无改变，呼气有无异味等。
急诊昏迷的诊断：对急诊就诊患者在观测生命体征同时，应根据病史中提供的线索，有重点地进行体格检查和相关的辅助检查。①颅脑病变：有高血压、脑动脉硬化病史、突发头痛、呕吐、昏迷、偏瘫等定位体征。有脑膜刺激征提示脑血管病，伴发热者提示颅内感染。②急性中毒：瞳孔小、昏迷无局灶性定位体征，提示镇静安眠药中毒和有机磷中毒。后者呕吐物和呼气有特殊蒜臭味，可伴有多汗、肌颤、脑水肿。以抽搐为首发症状或反复发作，伴昏迷瞳孔扩大者提示氟乙酰胺中毒，昏迷者伴口唇樱红提示CO中毒，对可疑中毒病例，有条件者可做毒物学检测。③全身性疾病：呼吸深大，呼气中有烂苹果味，伴血糖高，尿酮体阳性，电解质异常者提示糖尿病，尿少、浮肿、血压高、皮肤可见尿毒霜、呼气有氨味、震颤、尿常规肾功异常提示尿毒症性脑病；呼气中有“肝臭”味，B超肝功能异常，提示肝性脑病，呼吸困难，心律失常，心脏杂音，肺部音、胸片、EKG心肌酶检测，心脏超声异常提示心肺疾病。
急诊昏迷的救治。将患者置于急症监护病房，取平卧位以利于脑部供血，吸氧迅速建立静脉通道，观测生命体征的变化，对症应急处理。如呕吐、偏瘫、颅内高压症者，应用脱水利尿药；口服中毒者，立即进行催吐、洗胃，应用解毒制剂；抽搐频繁者，，应用解痉药；血糖高者应用降血糖药物；肝肾疾病所致昏迷者，应用醒脑剂；心律失常者，应用抗心律失常药物；心脏骤停者，立即行心肺复苏术，同时做好相关的辅助检查准备工作。记好抢救记录。
一位40岁的男性患者,既往慢性乙型肝炎7年,肝硬化3年,高血压、冠心病3个月,入院前3～4天因饮食不节制,出现一过性腹泻,未在意。入院前20分钟,在社区静点甘利欣时突然出现神志不清,伴抽搐2分钟而入院。入院时颜面灰黯,口唇略发绀,双肺呼吸音粗,心率律整,未闻及杂音,四肢关节活动自如。入院后进行了抢救,终于第3日晚出现脑水肿,脑疝,抢救无效而死亡。
肝性脑病过去称肝性昏迷,是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。这种病症与肝病密切相关,因此肝病患者应小心警惕。
近日,记者采访了太原市传染病医院肝病三科周莉主任,请她谈谈肝病脑病的有关常识。
记者:请问肝性脑病的临床表现有哪些?
周主任:肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎,有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭,诱因不明显,患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡,昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,由大量门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致,多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢,昏迷逐步加深,最后死亡。
记者:那么这种病症有无病症分期呢?
周主任:肝性脑病的病症一般分为四期。一期(前驱期)会出现轻度性格改变和行为失常,容易激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢,可有扑翼(击)样震颤,亦称肝震颤:患者两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。若患者手紧握医生手一分钟,医生能感到患者抖动。脑电图多数正常,此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。
二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间,患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抗力,脑电图有异常波形。
四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤更加复杂。
一般情况下,肝性脑病的主要诊断依据为:严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环;精神紊乱、昏睡或昏迷;肝性脑病的诱因;明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病,因此凡遇精神错乱患者,应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。
记者:针对这种死亡率较高的病症,目前医学界有何种治疗方法呢?
周主任:肝性脑病目前尚无特效疗法,治疗应采取综合措施:首先,要消除诱因。某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时,药物在体内半衰期延长,廓清减少,脑病患者大脑的敏感性增加,多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物,如使用不当,可出现昏睡,直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用(常量的1/2或1/3)安定、东莨菪碱,并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
其次,减少肠内毒物的生成和吸收。
饮食方面,开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素,以碳水化合物为主要食物,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空,宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液,每毫升产热1大卡,每日可进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后,可逐步增加蛋白质至40～60g/d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同,一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,因此纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,适用于肝性脑病患者。使用灌肠或导泻,清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁。对急性门体分流性脑病昏迷患者可用乳果糖灌肠作为首先治疗。
另外还要抑制细菌生长。口服新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损,因此服用新霉素不宜超过一个月。
再次,促进有毒物质的代谢消除,纠正氨基酸代谢的紊乱,可使用降氨药物与支链氨基酸。
最后,最有效的治疗方法是肝移植。对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病,肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化,供肝保存方法和手术技术上的进步,以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用,患者在移植后的生存率已明显提高。
此外,还有些其他对症治疗。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治脑水肿、防止出血与休克,腹膜或肾脏透析等。
预防常识
凡患有慢性肝病的病人都应坚持积极治疗,定期复查肝功能,防止肝功能衰竭至终末期。
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