1.对象与方法
1.1研究对象
整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。
1.2研究方法
采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。
2.结果
2.1一般情况
本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。
2.2循证医学的了解程度、学习目的
被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对EBM知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。
2.3学习循证医学知识的途径
2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。
2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍
开展EBM实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。
3.讨论
世界卫生组织强调循证医学，其证据已普遍作为决策的证据被使用。从最初的临床医学领域扩大应用到护理学、医学教育、预防医学、医疗卫生决策、新药开发、社会医学等领域，循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的普遍重视和采纳。
世界卫生组织倡导在传统医学中引入循证医学，其目的就是为了使传统医学疗法有证可循。因此，将循证医学应用于中医药研究评价已成为临床医学领域的发展方向。
中医学的特色在于重视患病的“人”，强调“以人为本，以患者为中心”的疾病防治理念。整个中医现代化，必定以中医临床医学的现代化为先导，以提高临床疗效为原动力和核心，从而相互带动中医药的现代化和基础理论的突破。这种思想决定了中医诊断、治疗、预防、养生等防治疾病的干预措施的多样性和复杂性。
疗效是中医生命力的体现，循证医学方法运用于中医中药的临床研究评价，有助于促进中医药的现代化，使中医的疗效能够得到科学研究的证据支持。通过临床评价方法的研究，使中医疗效的客观性得以体现，成为国际认可的评价模式，使中医临床治疗学的理论与方法得到突破。
众所周知，在临床研究的诸多环节中，设计、实施、评价是三个最主要的因素与环节。实践表明，将循证医学和系统评价方法引入中医药研究系统，优化方案设计、加强实施质控、全面综合评价是确保中医药临床研究质量、促进研究水平整体提升的关键。
1融入中医特色，优化方案设计
中医现代化首先要有中医特色，有特色才有生命力。“辨证论治”是中医临床诊疗的基本原则，中医药的临床研究同样需要遵循辨证论治，这就决定了在制定受试者的纳入标准、给药方案和结果评价时需要考虑中医证候因素，否则必将影响假说的合理性与结果的真实性。因此，研究者既须考虑中医药的特点，同时也必须遵循临床研究的原理和方法。如果研究方法存在严重缺陷，无论多符合中医药理论，也会重蹈“低质量研究”的覆辙。循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的一致认可。
中医药的临床研究如何才能做到中医特色和循证医学的有机结合呢？笔者认为，在中医药的临床研究中，必须遵循“辨证论治”的中医理论，重点考虑评价患者、干预及结局的要素，采用循证医学的评价模式，整合定性和定量的评价方法，建立与传统的临床流行病学或循证医学中的随机双盲安慰剂对照试验有所不同的创新方法学模式。
2完善方法技术，加强实施质控
质量控制在临床研究三大要素中执行难度最大，主要原因不是理念和规范的缺乏，而是实施研究中具体方法和技术的不足。目前，临床研究通常采用“终点管理模式”的小样本短期研究，这种终点管理模式不能适应、满足多中心大样本临床研究的特点和及时性需求。针对中医药的实际情况,研究合理使用各种非随机试验的评价方法,以提高临床非随机对照试验的质量。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习,以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握,如非随机化临床研究的Meta分析方法,不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现,单病例Meta分析方法,多个对照组临床试验的Meta分析方法等。天津中医药大学成功开发的临床试验数据管理系统（clinical data managing system，CDMS）和临床试验项目管理系统（clinical trial managing system，CTMS），使中医药在临床研究领域取得重大进展，将成为中医药与国际接轨的技术保证。
3凸显中医优势，全面综合评价
循证医学的一个重要工具就是严格评价，即评判性地看待临床研究证据。当运用于评价中医药临床研究的过程中发现了一些设计、实施和报告中存在的问题，但这并不是否认中医，相反是认清自己存在的不足，通过发现问题进而提高和完善自己。目前，很多研究是基于对经验的总结和名老中医经验的挖掘，开展多中心、大样本的随机对照试验，往往是仓促上马，研究管理经验不足，导致了大量低质量的研究结果出现，浪费了有限的医疗卫生科研资源，体现出一种急功近利的倾向。
临床研究的全面评价包括结局评价和过程评价。中医药的临床研究结局评价应重视实验检查，更要重视临床观察；重视局部病理，更要重视整体反应；重视近期作用，更要重视远后效应；重视疗效分析，更要重视疗效整合；重视研究数据，更要重视逻辑演绎。综上，中医药临床研究应避免单纯照搬西医评价标准倾向，注重中医证候效应与生存质量评价，全面体现中医药的多靶点整合调节作用和远后效应优势。
诚然，中医药临床研究水平的提高需要长期的积累，创新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要国家主导、多方参与、规范研究，并加强国际交流与合作。多年来的研究实践已经培养出了一大批接受了临床评价现代科学理念和方法训练的中医临床研究高端人才，已经建立了一整套中医大规模临床循证评价的技术规范和试验程序，并已经积累了组织管理、质量控制及多元协调的经验。我们相信，这必将为促进中医临床研究水平的整体提升起到重要作用。
我们必须认真总结过去的经验和临床研究成果，发现问题和不足，有机灵活地运用循证医学的方法，在中医理论指导下，充分掌握方法学技术，逐步分阶段开展中医药的临床研究，并坚持不懈，以促进在中医临床研究中取得更重要的成果。
参考文献
[1]光.对于中医药现代化研究的若干思考.湖北中医杂志，2010，32（7）：69-71
[2]商洪才.整体提升中医药临床研究水平. 中国循证医学杂志，2010，6：90-91
[3]刘建平.循证医学方法与中医疗效评价.首都医科大学学报, 2007(2): 212-215
[4]施毅.循证医学在中医药领域中的应用现状与前景.中国中医药信息杂志，2010,17（6）：1-21
[5]郭新峰,赖世隆.对中医药领域开展循证医学研究的几点看法[J].中国循证医学杂志,2008,8(1)：10-12
[6]刘鸣.十年纷争 十年发展――正确理解循证医学的临床实践[J].国外医学•脑血管疾病分册,2003,11(1)：29-33
[7]张艺，王平，张静，等.中药药效物质基础研究的新思路探讨［J］.四川生理科学杂志，2005，27（1）：41
[8]刘士林. 出土文献与中国文化解释框架的创新[J]. 探索与争鸣，2004，2：37
循证医学(Evidence－basedMedicine，简称EBM)，是20世纪80年代萌芽，90年展形成的一种临床医学实践模式，与传统医学主要是以个人经验和理论知识为指导不同，循证医学的理论和方法借助现代科学技术，是临床流行病学、现代信息学和临床医学相结合的一门新兴交叉学科，其为临床医学的实践开辟了崭新的发展空间，目前已引起国内外医学界的普遍关注和高度重视，从而成为当前医学研究的热点之一。它的出现使传统中医药面临巨大的挑战，同时也给中医药发展提供了一种新的思维和研究方法。如何利用和借鉴循证医学也被认为是实现中医药现代化、标准化的最便捷途径，那么，什么是循证医学?中医药标准化研究的现状和存在的主要问题是什么?中医药标准化又该如何实践循证医学?笔者试就此问题谈谈自己的粗浅认识和看法。
1循证医学概述
循证医学是遵循科学证据的临床医学模式，是研究如何合理、正确地利用最新的相关信息(证据)进行临床决策的一门科学［1］。简单地说就是“遵循证据的医学”，也有学者称之为“证据医学”、“求证医学”或“实证医学”等，我国大多习惯称之为“循证医学”。著名临床流行病学专家、EBM的创始人之一SackettDL教授将EBM定义为“谨慎、准确、明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是:任何医疗决策(如:医生开处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构制订医疗卫生政策等)都应基于客观的临床科学证据，根据现有的、最可靠的研究结果(如:大样本随机对照试验(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和对RCT进行的系统评价(SystematicReview，SR))进行，证据及其质量是循证医学的核心。循证医学强调临床研究证据、医师临床经验和患者选择三者的有机结合，要求每个临床医师随时追踪最新的、可靠的、有效的证据，并用于实践。EBM在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以患者为中心的诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。同时，注重医师长期积累的、有效的临床诊疗经验。此外，循证医学还注重大样本随机对照“金标准”对干预效果的评价以及终点判定、生活质量、重大事件评价，其采用荟萃分析处理临床研究资料、通过系统评价方法得到客观的数据，提供科学证据等［3］，为解决多因素的医学问题进行积极地尝试并提供有效的措施。
2中医药标准化
随着知识经济时代的到来，标准化越来越成为国家发展的重大战略任务之一，所谓“得标准者得天下”，谁拥有了标准谁就掌握了行业发展的主导权和话语权。中医药是我国的传统特色优势领域，也是我国为数不多的几个具有自主知识产权的民族产业之一。建立中医药技术标准体系，使技术标准成为提升我国核心竞争力的坚实技术基础，是我们面临的重要课题之一。
2．1中医药标准化研究的现状中医药标准化是提高中医药国际竞争力的重要手段，其在加速中医药现代化、国际化进程、提高中医药国际竞争力等方面发挥着越来越重要的作用。近年来，国内外纷纷开始了对中医药标准主导权的争夺战，都加强了对中医药标准的研究和制定力度，相继制定了一批与中医药临床、科研或管理相关的指南或标准。我国自上世纪80年代以来，中医药标准化工作不断深入，并取得了一定成绩。目前，我国已把中医药标准化、规范化工作列入了国家“十一五”发展规划，并将此作为今后一个时期的重点战略任务。设立研究专项对中医技术方法进行创新性研究，如“十一五”国家科技支撑计划“中医药标准规范技术体系研究”项目中“中医标准制定方法与共性技术的示范研究”，为开发适宜中医药标准的共性技术做出创新性尝试。在中医药标准制定方面，国家标准管理部门、国家行业管理部门、全国有关学术组织、地方有关部门颁布的中医药相关标准规范已达200余项，其内容涉及病证分类、诊断标准、诊疗指南、疗效标准及针灸穴位等多个方面，如:《中医临床诊疗术语》、《中医证候名称与分类代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候规范》、《中药新药临床研究指导原则》等，这对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重要意义。
2．2中医药标准化研究面临的问题我国中医药标准化研究取得的成绩固然令人欣慰，但形势仍十分逼人。一方面，近年来一些经济发达国家凭借其强大的经济和科技优势，在国际上大造舆论，大肆去“中国化”。如将针灸穴位命名采用简单的“数字编号”，将其以中医药为母体的传统医学体系命名为“东方医学”等，采取各种形式和途径与我国争夺针灸、中药、中医基础术语等国际标准制订的主导权。另一方面，我国中医药标准化研究起步较晚，尚存在组织管理不统一、标准制定不规范、多种标准并存、科研设计质量不高、缺乏符合中医特点的方法学工具等问题。在中医药标准制定和评审的技术方法上，多是模仿借鉴国外经验和国际成熟的技术方法，缺乏自主创新。因此，积极探索建立适合中医药特点的创新性方法学技术，开展中医药标准化的研究和制定工作，对促进病名证候标准化、诊疗规范标准化、疗效评定标准化和中药质控标准化，具有重要的实践指导意义和价值。
3中医药标准化如何实践循证医学
循证医学及其信息资源已成为医学研究的重要依据，在中医临床和科研中运用循证医学是中医药发展的必然选择。为加快推进循证中医药学的发展，建立起既符合现代生命科学要求，又突出中医药特色，能够被现代医学接受和认同的中医药标准化体系，个人认为目前需要认真做好以下几方面的工作。
3．1坚持病证结合，中西医结合辨证论治是中医学认识、诊断和治疗疾病的独特途径和方法，是中医学的灵魂所在。在传统中医辨证论治的思想中有着循证医学的雏形，如中医的证候，其中“证”是“证据”，“候”是外观表现，其诊疗过程就是从四诊获取信息、证据，并根据这些证据进行辨证施治，但终未能形成以证据为前提去处理临床问题、指导临床决策。辨证论治的核心环节是对“证”的认识和把握水平。传统意义上，“证候”是疾病过程中某一阶段病理本质的综合反映，在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合，是从整体观出发对疾病内在变化的概括。同一“证”可以出现在多种疾病当中，而同一疾病也可表现多种“证”，如冠心病心绞痛，按中医辨证属气虚血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨质疏松症”、“干燥综合征”、“脑梗死”、“脑出血”等亦可辨证属气虚血瘀，这使得非谙于中医之道者无所适从。因此，证候标准化的重要途径是坚持病证结合、中西医结合，选择中医治疗相对有优势的现代病种作为证候规范化、标准化的切入点，按照“以病辖证”原则，将中医的“证”限定在西医的“病”的范畴，以使疾病的中医药治疗和研究在可控的条件下进行，这不仅为中医药科研和国际交流带来诸多的便利，而且可为循证医学客观证据的获取创造前提条件。#p#分页标题#e#
3．2坚持主、客观指标相结合中医学与循证医学都遵循证据，注重实践，具有整体观念。中医学的辨证以症状、舌象、脉象等一系列主观指标或软指标为依据，注重证候疗效和患者主观感受，在很大程度上有赖于个人经验。现代医学强调的是生物学指标，即所谓客观指标或硬指标，主要包括实验室检查结果和体征发现，诸如三大常规、肝肾功能指标、X线、转氨酶、血糖、血压等。循证医学则强调主、客观指标相结合，重视与患者密切相关的临床指标，如病死率、致残率、生存期、生活自理能力等以及心脑血管系统的重要临件，如急性心肌梗死、脑卒中、猝死等作为主要的结局指标，并十分重视对患者主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价，而不是单纯的实验室或影像学等中间指标的改变。中间指标只有在被证实与真正重要的临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义。因此，主、客观指标的结合，促使人们对疾病的认识从宏观到微观，从机能到形态更加广泛、深入，同时对循证医学证据的收集也更加全面、系统，有利于实现中医诊疗的客观化、标准化。
3．3建立临床疗效客观评估体系中医药的生命力就在于其疗效，而疗效的确切性是疗效评估的关键。中医药专家宝贵的临床经验只有依靠RCT的严格验证，才能转化为最佳的客观依据。目前，中医临床疗效在一定程度上具有很大的随机性，缺乏规范统一的、大家较认可的疗效评定标准，证候或疗效判断指标难以规范化和测量，疗效指标多为临床症状描述，缺乏长期随访的客观终点指标。如有些疾病可以自愈或自然缓解(如胃炎、溃疡性结肠炎等)，有些是心理暗示作用的心理疗效，更有一些所谓的“人情疗效”、“面子疗效”。因此，必须引入循证医学方法，应用循证医学的方法评估中医药疗效，临床观察中必须严格遵循大样本、多中心、随机、对照、双盲试验，注意采用客观疗效观察指标，实事求是，严格地进行观察，以排除各种干扰和误差，形成高质量的临床研究证据，只有这样才能使中医临床疗效的评价建立在牢固的科学证据之上，以保证医疗技术标准的先进性和科学性。
3．4放弃偏见，注重联合循证医学中大样本、多中心的随机对照实验(RCT)方法，是评价一种治疗措施的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。利用RCT方法，可以进行荟萃分析或作系统评估，即系统全面的收集全世界所有已发表的临床研究文献，筛选符合质量标准的RCT进行定量分析，从而得出最可靠的结论，大大缩短该领域的研究周期，促进学术进展。长期以来，中医学的临床研究论文大多为个案报道、经验总结和病例总结，研究设计质量不高，随机对照试验较少，疗程不规范，样本数量少，可重复性低，检测指标不明确，对不良反应观察很少，发表偏倚等问题。这些问题严重影响了研究结果的可靠性、可信性，阻碍了中医药标准化和现代化进程。因此，我们应该克服学派之争和门户之见的传统陋习，组织国内外多方力量，联合攻关，对重大疾病的中医药综合治疗方案的有效性进行大样本、多中心的RCT研究，只有这样才能真正加速中医药走向世界的进程。
关键词：公共卫生；循证医学；应用分析
中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-185-01
循证医学是目前医学实践比较主流的方式，它不但对临床的实践以及思维模式产生了重要的影响，同时也影响了药学、公共卫生、临床研究以及医学发展，在医学界成为了流行用语[1]。
1 循证医学核心思想
循证医学实践是指在进行系统的研究后，将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时，要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主，疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实，临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如，一些有降血压以及降血糖功效的药物，但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果；放疗有缩小肿瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征，而是科学的最佳证据，也就是临床合理的文献评估以及研究，同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的，主要包含客观证据与个人经验，循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依，传统医疗实践也要有证据的支撑，要做到有证可循，与传统医学相比较，循证医学的不同在于在证据含义的区别，同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验，最佳的证据也不是不可逆转的，随着医学研究的不断深入，证据也在不断的进行修订以及完善。
2 公共卫生的循证实践
循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策，同时也是一个系统的管理过程，循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面，都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如，在诊断职业病以及分析治疗决策时，应该以循证医学为基础，重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现，全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期，医务人员并没有意识到其传播性，以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加，才受到了高度的重视。在发生非典时，我国按照SARS疫情的准确报告，分析流行病学的发展趋势，并且深入研究流行病学的调查结果，制定并且颁发了有关的法规以及决策，这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究，进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量，为患者提供优质的医疗服务，要想实现这一原则，循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索，将现有的无效措施不断的进行淘汰，预防在医学实践中出现无效的措施，这样能使资源得到节省，有助于卫生服务效率以及质量的提高。
3 循证医学方法以及步骤
1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析，主要是采取统计与合并的方式，综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究，根据规定好的排除标准以及入选标准，对研究的对象进行相应的选择，随机的将研究对象分成对照组以及实验组，对两组分别采取不同的处理方法，两组在环境与条件一致的情况下，再对实验效应做进一步的观察，采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤：将临床中需要解决的问题提出来；对有关的证据进行检索以及收集；对文献有关的方法、效果以及结论进行评估；与有关的证据以及因素相结合，对患者的处理方法进行详细的制定；对前四项步骤的效率以及效果进行评估，不断的完善。
4 结论
发展至今，循证医学倡导找出最有利的证据，用科学的观点，对证据进行综合的分析，将个人所拥有的专业经验以及技能充分的发挥出来，对有关的价值取向与条件进行全面的考虑，进而对医疗卫生的有关决策作出慎重的决定，这是现今医学在科学性、系统性以及先进性方面的主要体现。不管是在临床实践，还是在公共卫生中，都要尽量的做到：如果在现今的公共卫生或者是医疗卫生实践中以较高的工作效率、良好的服务质量以及最低成本作为主要的原则，那么这个目标实现过程中，循证决策是必不可少的；要对文献的检索方式以及信息技术进行充分的利用，进而做出科学的选择以及准确的评估，对医学知识进行不断的完善与更新，使眼界得到开阔，使思路得到拓宽；要善于进行观察，并且及时的发现问题，对研究课题进行科学的设计，并且做出正确的研究，在求证的过程中要积极；对于生物学的主要统计方式以及流行病学要做深入的研究，通过不同的验证，使研究有效性得以证实，使进而证据科学化，并且在实践中应用。
参考文献：
[1] 左群， 范金山， 刘辉. 从循证公共卫生看流行病学研究证据生产现状[J]. 现代预防医学， 2010（20）：122-124.
[2] 李幼平， 杨晓妍， 陈耀龙， 等. 我国公共卫生领域的循证决策与管理――挑战与探索[J]. 中国循证医学杂志， 2008（11）：133-135.
循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的权利、价值和愿望,将三者完善地结合以制定出患者的治疗措施”[1]。自20世纪80年代循证医学问世以来,循证医学、Cochrane协作网、系统评价日益成为了医疗工作者及学术杂志关注的热门话题。但是,人们强调得更多的是临床治疗,而对于循证医学在医学教育及科研领域中的应用重视不够。对于初涉科研领域的医学研究生,引导他们应用循证医学思想形成正确、规范的科研思维和科研方法,减少无效或效能不高的研究,提高研究质量,并避免重复己得到明确结论的研究具有重要意义。
一、当前医学科研中存在的问题
目前临床医学研究生在科研选题、实验设计等方面存在诸多背离循证医学基本原则的严重问题[2],表现在:(1)科研选题缺乏坚实的临床证据,一味跟风。研究方向主要是跟着文献走,而不是从临床实践中寻找问题、解决问题;(2)重视过程的研究,而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学等前沿技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变,反而对治疗后的基本结果(如大体改变、普通病理反应等)重视不够;(3)研究的着重点在于机理、过程,而且多为单一因素的作用,与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切,无法过渡到临床,致脱离临床实际;(4)重视住院期间某些指标的观察,治疗过程中的病情变化,如并发症发生情况、近期疗效比较等,而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访;(5)重视阳性结果,忽视阴性结果。
二、循证医学在指导医学科研中的应用
1.循证医学与科研选题。选题即确定所要探索的题目,是科研的起点,它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的,选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小,直接影响到研究的水平、质量和进度,是贯穿科研全过程的主线。在指导研究生科研选题时,首先要让他们熟悉自己的专业领域,在临床诊疗过程中及时发现问题,从实践的证据中寻找研究的目标;之后要对所选课题进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求:对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同,主要指系统综述及随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),在无法得到这两类文献时,应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,做出相应结论[3]。
2.循证医学与科研设计。研究生课题明确后,接下来最重要的工作就是科研课题的设计,包括研究目标、研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立,是研究生科研工作的核心,是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性,而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。美国杜克大学在循证医学入门课程中,列出了解决不同临床问题的研究类型及排序建议(表1)。在干预效果研究证据的严格评价中,按照不同研究类型一般将临床研究证据质量和可靠程度由强到若分为6级[4]:1级为多个RCT后的系统综述(Meta分析);2级为单个设计良好的RCT;3级为前瞻性队列研究和病例对照研究;4级为病例回顾和临床经验;5级为专家意见;6级为动物实验和离体实验室研究。确定了研究方法之后,还要从以下三个层次来综合考虑拟做的研究其科研价值及应用价值的大小:(1)真实性的评价:任何拟被采用的医学证据,首先必须是真实的,否则将在临床实践中造成严重的不良后果。对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价,所获得的真实性的结论叫做内部真实性。对内部真实性的评价应考虑以下因素:①科研设计是否科学;②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当;③研究结果的观测方法和指标是否正确,偏倚是否得到控制;④研究对象的依从性是否良好;⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群,表示一种研究的证据具有普遍代表性。(2)临床意义的评价:研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标(表2)。(3)临床适用性的评价:通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究证据,仍需对其是否能适用于面临的临床问题进行严格评价。
3.循证医学与科研实施及结果分析。在具体的研究探索过程中要指导研究生按照科研设计的每个具体步骤严谨求证,锲而不舍;在解决问题过程中遵循证据,求真求实,止于至善。指导研究生对以下方面进行循证医学论证:(1)明确研究对象的来源、纳入标准和排除标准,使用精确的病例诊断标准和对照选择原理。(2)根据研究类型,使用统计学方法确定样本量,同时考虑临床可能出现的病例脱失及失访等。(3)在临床干预中采用盲法和随机化原则,并对盲法和随机化的实施进行质量控制。(4)确定每个研究变量的详细测量方法,在实际测量过程中,对可能出现的偏倚进行事先评估及预防,保证测量质量。(5)事先做好统计分析方案,确定应用的统计学方法,包括调整协变量及控制混杂的方法。(6)对结果的分析应给出每组主要指标和次要指标的基本统计量、效应度估计和可信区间。计算应变量和自变量之间未调整和按混杂因素调整后的关联强度及相对危险度等。(7)给出和研究假设有关的各个具体结果,对定量结果的敏感性进行确切分析;同时结合潜在的偏倚和不精确的来源,讨论研究的局限性。
作者：方婕 李一飞 陈诗雨 胡心宇 沈建通
在循证教育研究领域，医学和护理在国内外都是研究重点，教育内容也主要与两方面相关，通过核心关键词共词矩阵的构建，得到中文和英文核心关键词的可视化结构图（图略）。共词分析之后，形成的网络结构图，将国内和国外的循证教育以可视化的方式展现出来。可以清晰的看出，目前而言，国内和国外的循证教育都主要分为了4大类。国内分为“：循证医学”、“护理”、“教育”、“教学”。国外的可分为“：evidence-basedmedicine”、“nurs-ing”、“education”、“organization&administration”。一直以来医学的两个主要方面为医疗和护理，在循证医学的各个方面都会成为研究的中心，因此教育方面，也投入了很大的精力来完善这两个方面的研究。同时，在国内和国外的可视化图表中显示，循证医学和护理两大类都包含了许多不同类型的关键词。概括起来包括教育中所面对的主要矛盾，所面对的主要对象，以及所采用的方式。同样，在两个可视化的图表中，都有一大类属于教育（education）类，通过仔细比较不难看出国内外教育类中的关键词基本属于教育所面对的受众，以及所研究的教育阶段。通过多年来众多专家学者们的不懈努力，循证教育已经细化到不同的受众和不同的教育阶段。这样细化方式会是教育更加具有针对性和侧重点，使每个参与教育的个体各道最合适的教育。在这两个图表中，出现了一个不同的大类——“教学”和“organization&administration”。但仔细关注这两大类所包含的关键词，描述的为在教育过程中所使用的方式和方法。并且国内在教学方式上与国外接轨较好，注重实践、问题分析和交流。
核心作者研究国内关于循证教育研究，最高作者发文量较国外稍多，但在高发文量作者列表中，国内研究的发文数最后取到3篇，较国外的5篇较低（表1）。同时，国内的研究以李幼平为突出代表，而国外虽然GuyattG发文数多，但没有和第2名之间有很大的差距。在列表排名靠前的学者，国内基本上均为循证医学在我国发展和实践的先驱者们，通过其不懈的努力，使我国在循证医学上取得较快发展，同时也起到了带动作用。通过核心作者共现矩阵的建立，建立合作网络图，得到可视化结果。国内研究出现研究中心的集中化，可见国内的循证教育研究主要以李幼平为核心，也就是四川大学华西医院及中国循证医学中心。循证医学主要是由华西医院的李幼平的研究团队着力普及，故其研究量很大，处于中国循证医学教育的中心位置，并且通过影响和带动一批其余的研究单位参与到相关研究中来，使其合作的关系网络进一步扩大。此外，国内许多高校都已经开始注意循证教育的问题，并有些形成了相对独立的合作关系。对于国外的合作网络而言，相比之下由于研究者分布在许多国家之中，没有形成优势性的集中网络。在可视化图表中呈现多合作网络共存，继而形成多中心的态势。（图略）。核心期刊和研究机构研究循证医学教育的前10位期刊。国内以循证医学类期刊为主，其中《中国循证医学杂志》发文量较多，其次为教育类和护理类杂志。说明护理在循证教育类的研究已经取得了较大成果，并且在临床工作中也得到了良好的运用。同时也反映出在该学科的研究中，我国西部地区处于领先地位。北美在循证教育的研究依然处于领先地位，并且排名靠前的国家的高等教育水平和研究水平都处于世界前列，北美和欧洲依然处于该学术领域的中心。对于国内研究现状而言，四川大学由于有中国循证医学中心的存在，开展了大量的研究工作，并且作为传播推广循证概念的主要力量，近10年来取得了巨大的成功。相对而言，国内的研究中心目前处于西部和南部地区。
医学教育是培养临床医生的基础，始终受到各国学者们的关注，随着新技术和新思想的不断发展，最近一段时间在教学模式、教育方法上都有了较大的突破[7-9]。循证医学作为一门遵循证据的学科，起源于上个时期90年代初的北美，并在90年代末有四川大学华西医院的学者们引入国内，并建立了中国循证医学中心[10,11]。通过近20年来的发展，循证医学已经得到了广泛的认可，并在北美学者们的推动下，得到了全球范围内的发展。随着循证思想的不断发展，在教育发面学者们也在整理、收集、产生相关证据[12,13]。循证医学包括两个方面：在教育中遵循循证理念和在医学生中开展循证医学的教育。通过关键词的网络可以看到，国内与国外循证教育的发展基本相同，都分为了4个领域，分别是“循证医学”、“护理”、“教育”、“教学”和“evidence-basedmedicine”、“nursing”、“education”、“organization&ad-ministration”。循证教育的相关研究，都紧扣主体，以医院和医学院为基本研究对象。在核心关键词中，国内的研究更主要是偏向于教育的方法，强调方法的改革和创新。而国外研究更加偏向于教育阶段的研究，关于不同的教育水平和教育阶段的关键词都有出现。国内外在教育方面都注重学生的实践能力和临床水平，同时国内外研究的高频关键词中都出现了基于问题的教学方法（problembasedlearning，PBL）教学。同时，国内的核心关键词分布也反映了国内研究的特色，如“中西医结合”的出现，说明了中医药方面的研究依然在国内各个学科的研究中都有重要的地位“；糖尿病”、“传染病”、“骨科”的高频现象，也基本符合我国目前的疾病谱。由联系紧密的关键词形成的4个研究聚类所包含内容也基本相同，“循证医学”聚类中主要是在循证教育中所面向的受众和循证教育中的基本原则等。“护理”聚类中所包含的关键词结构也相同，在整个关系网络中所处位置也相同。循证护理作为循证医学中一个重要的分支，不论在国内和国外都得到了广泛的关注，并且在护理学科的快速发展中起到了十分重要的作用[14,15]。在其余两个聚类中，主要包含了教育所面向的类别和在教育中所使用的方法。同时，国内的教育模式正在从传统的灌输式向新时期的多元化教学转变，在整个关系网络中，可以看到基于实践和证据的教学方法，通过引入国外新的教学理念，并且结合循证思想，使我国的医学教育水平快速提高。但是从整个关系网络中不难看出，在国内的关系网络中“循证医学”处于核心位置，而国外的关系网络中“educa-tion”则处于核心位置，说明在循证教育领域国内更加偏重于循证医学的教育研究，而国外则是更加注重在医学生的教育中遵循循证理念。并且部分关键词所归属的类型也不相同，这也反映了国内外学者对于概念的不同理解方式。在作者的合作网络中可以看出，北美地区依然在循证教育的研究中处于核心地位，并且各个作者合作关系发展较好。研究团体向着多中心化发展。虽然国内的研究在最近一段时间内得到快速的推广和普及，四川大学华西医院中国循证医学中心的研究依然在引领国内的发展方向。北京、上海、重庆和广州研究团队也已逐渐形成。国内的循证医学教育研究正在向着多极化和更加均衡的方向发展。相信在经过一段时间的发展，我国的医学教育中将更加遵循循证理念，选择最佳方法育人，进一步提高我国医学教育水平。通过关键词共现技术对循证教育进行研究，通过网络关系图的建立实现可视化。试图通过可视化研究的方式来展现国内和国外在该领域的发展，并通过对比找出我们和国外先进水平的差距，以及我们在近10年来的收获。并通过图表的分析找出目前循证教育发展和研究的热点内容，提示相关学者对可能忽视的问题加以深入讨论。由于CNKI数据库没有相应的主题词检索，故所选取的主题检索可能有部分遗漏，为此我们将在以后的研究做进一步分析。循证医学作为一门新兴的学科已经推广到了医学中的各个领域，为了是使更多的有效的证据来指导临床工作。我们应在平时的教学和实践中，应加大对于循证概念的灌输，在循证教育领域出现更多的创新。
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家david sackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。lw881.com其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1 加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ,rct ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning, pbl）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学, 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识, 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
【参考文献】
［1］马春虎,温海青,纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［j］.承德医学院学报, 2005,22(4)：362.
［2］王家良.循证医学［m］. 北京：人民卫生出版社，2001.
［3］welsby pd. evidence-based medicine, guidelines, personality types, relatives and absolutes［j］. j eval clin pract 2002，8:163.
［4］finkel ml, brown ha, gerber lm, et al. teaching evidence-based medicine to medical students［j］. med teach 2003，25:202.
[关键词] 骨科；循证医学；外科学
1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China
[Abstract] Objective To study the application effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic clinical training of surgery masters. Methods 46 surgery masters in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2013 to June 2015 were randomly allocated into the evidence based teaching group and the traditional teaching group， each group had 23 cases. Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine. Theory examination， clinical case analysis， knowledge update examination and study initiatives were assessed in both groups. Results ①No significant difference existed in the scores of theory examination between the two groups （P > 0.05）. However， clinical analysis of evidence-based teaching group was significantly better than that of traditional teaching group （P < 0.05）. ②Better performance in new knowledge update was gained in the evidence based teaching group than in the traditional teaching group （P < 0.05）. ③Compared with the traditional teaching group， more advance in study initiative （intensifying surgery knowledge， stimulating learning interest， improving learning efficiency， improving self-study ability） was observed in the evidence based training group （P < 0.05）. Conclusion Introduction of evidence based teaching mode into the training of orthopedic surgery masters can improve the students' ability to learn new knowledge and ability to incorporate knowledge into clinical practice. The learning initiative is also enhanced significantly by evidence based teaching mode.
[Key words] Orthopedics； Evidence-based medicine； Surgery
硕士研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，对医学研究生的培养优劣直接影响到医学事业的发展。目前在外科学研究生教育中存在着一定的缺点：学习多以“经验”教学为主，学生欠缺学习的主动性；带教老师多为临床一线医生，很难将主要精力放在教学中；目前研究生所用医学教材仍有一定的滞后性。这些缺陷都会影响到外科学硕士研究生的培养。如何在外科学研究生培养阶段避免这些缺点，寻找一条理想的适合培养硕士研究生的教育模式是医学教育研究人员的重点问题。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科，被称为“21世纪临床医学新思维”[1]。2000年国际著名临床流行病学家David Saekett将其重新定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和经验，考虑患者的意愿，将三者完美地结合起来，制订每例患者最佳的诊治措施。EBM一经出现即成为研究人员的热点，将EBM应用于教育中为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式[2]，要求医生在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，最终目的是妥善地解决实际问题[3]。薛亚卓[4]认为EBM是一种以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）将EBM引入硕士研究生的临床培养阶段，现将外科学研究生在骨科临床带教的工作成果总结如下：
? 1 对象与方法
1.1 对象
2013年1月～2015年6月选择我院2012级（21名）、2013级（25名）临床骨科实习的硕士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年龄21～30岁，平均（24.67±2.64）岁。随机分为循证教学组和传统教学组，每组23名。两组学生入学成绩及基础理论课成绩（英语、外科学）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 循证教学组 按照EBM基本步骤[5]（提出问题-寻找证据-评价证据-实施证据-后效评价）实施教学。在查房过程中选择合适的病例，根据其诊治过程，提出问题，问题内容包括诊断、治疗以及疾病预后等。如：胸腰椎结核的诊断方式、治疗方案的选择等。在带教老师的引导下，小组学生展开讨论，就提出的具体问题，检索有关医学文献，找出相关资料并筛选其中最有效用的资料作为证据进行EBM系统分析，最后由带教老师及学生根据科室相关诊疗经验以及资料进行总结，制订最佳的诊断及治疗方案以期应用于临床实践中。
1.2.2 传统教学组 采用传统的经验和灌输式带教方法，通过带教老师的临床经验结合临床实习教学等对学生的学习加以指导。
1.3 教学效果评价
1.3.1 常规考核 两组学员在出科前进行理论考试和临床病例分析考核。两组学生理论考试考题一致，题目满分为100分，客观题50分，主观题50分，由医院研究生继续教育科及骨外科教研室主任共同命题，主要考核外科学硕士研究生对骨外科理论知识的掌握程度。临床病例分析考核以病例个案讨论形式进行，由科室副高以上级别老师进行打分（带教老师除外），满分为100分，主要考查研究生对骨科常见疾病的临床分析能力。
1.3.2 骨科新进展内容考核 采用笔试方式进行，题目满分为100分，均为主观题，内容涉及骨科诊治新进展方面的知识，由骨外科教研室主任及骨外科博士命题，重点考核两组研究生对骨科前沿知识的掌握程度。
1.3.3 学习主观能动性调查 采用问卷调查方式进行，问卷内容包括：是否能够强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率及是否有利于提高自学能力等问题。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组常规考试成绩比较
两组研究生出科理论考试成绩相比，循证教学组的平均成绩高于传统医学组，但差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组研究生在理论知识掌握方面无明显差异。在临床病例分析方面，循证教学组研究生成绩明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示循证教学组研究生对临床病例分析能力较强。见表2。
2.2 两组骨科新进展成绩比较
循证教学组研究生在骨科新进展方面考试成绩较传统教学组高，差异有统计学意义（P < 0.05），提示接受循证教学的研究生对骨科的新知识、新进展了解掌握更好。见表2。
2.3 主观能动性调查
循证教学组研究生在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示循证教学方法可以明显提高外科学研究生学习的主观能动性。见表3。
3 讨论
外科学硕士研究生的培养要求是要在毕业时达到高年资住院医师的水平和程度，对于硕士研究生的培养要不同于本科临床实习生的培养。目前国内在对外科学硕士研究生临床培养阶段仍采用“带教式”及“经验式”临床教学模式，由此培养的学生基本理论与基本技能尚可，但单向授课的教学模式缺乏学生的参与，因此束缚了学生的思路，限制了临床思维的培养和探索创新能力的发展[6]。为了避免常规教学模式所带来的弊端，寻找一条理想的教育方式是目前研究的热点问题。EBM一经被提出，即得到医学界的广泛认同，越来越多的研究人员将EBM的理念应用于医学生的培养教育中，也取得了一定的成绩[7-8]，有研究人员提出了将循证教学模式应用与临床需要真正做到观念上的改变：从传播临床知识转变为教会学习；从死学转变为巧学；从被动接受转变为主动求学；从短期的“充电”转变为终身的教育[9]。我院是教学医院，有临床带教、培养硕士研究生的重要工作。硕士研究生大多受过相对正规系统的本科医学教育，具备一定的英语水平和文献检索能力，对EBM有较佳的接受能力，因此，本研究将循证教学模式应用于外科学硕士研究生的临床培养阶段，取得了较好的培养效果。
3.1 循证教学模式提高了硕士研究生的临床实践能力
本研究发现，将循证教学模式引入硕士研究生临床教学中，虽然理论知识考试与传统教学组研究生无明显差别，但在临床病例分析方面和对骨科新进展知识了解情况有明显提高。循证教学模式可以使学生将理论知识与临床实践活动更加充分地联系起来，将理论知识更加切实的应用于临床工作。因为循证教学模式要求研究生主动进行文献检索去回答提出的临床问题，寻求解决问题的科学依据，有利于培养其形成EBM的系统诊断思维，因此提高了硕士研究生临床病例分析技能和实践能力[10]。研究发现，接受循证教学模式的研究生提高了对骨科前沿知识的掌握。接受循证教学模式的研究生在学习过程中增加了文献检索的使用，大大增强了自学和搜索骨科新进展知识的能力[11]，不仅让研究生学到了知识，也真正学会了如何把知识应用于临床工作中[12]。而传统教学组研究生的知识来源于上级带教老师，限制了对骨科新进展知识的学习。另外，应用循证教学模式鼓励学生不同意见的辩论，但强调辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持[13-14]，以此激发了学生的学习积极性和热情。 3.2 循证教学模式增强了硕士研究生的学习主动性
本研究对硕士研究生学习主动性的调查发现，在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面，接受循证教学模式的研究生要明显强于接受传统教学模式的研究生，差异有统计学意义（P < 0.05）。这是因为在循证教学模式中，重点培养学生自己去寻求正确答案[15-16]，将“以教师为中心，学生被动的学习模式”转变为“以学生为中心，学生主动的学习模式”，激发了学生学习的兴趣和热情，增加了获得大量应用知识的机会。另外，在循证教学模式下要求应用各种教学手段、方法，譬如多媒体、骨骼三维立体模型等，培养研究生在骨科学所需的三维思维方式，并创设不同的问题情境，最大限度地调动学生的积极性和主动性，有效地组织和引导学生自主学习，并鼓励学生大胆质疑问题，激活思维[17-20]。
将EBM引入临床教学中是目前国内外较为关注的一种医学教学模式，从医学教育的角度来说它是一种新的临床医学教育观，其实质是一种新型高效的终身学习的临床教育理念[21]。谢肇等[22]认为，EBM模式必然是未来医学教育模式发展的方向。通过本研究发现，将EBM引入骨科临床实习教学中，将更加有利于外科学研究生对骨外科理论、临床实践及新进展的掌握，进一步促进骨科临床教学的发展及培养高素质的医学人才。本研究为将循证教学模式应用于研究生培养阶段提供了一定的理论依据。
[参考文献]
[1] Bailey CS，Fehlings MG，Rampersaud YR，et al. Industry and evidence-based medicine： believable or conflicted A systematic review of the surgical literature[J]. Can J Surg，2011，54（5）：321-326.
[2] Charles C，Gafni A，Freeman E. The evidence-based medicine model of clinical practice：scientific teaching or belief-based preaching？[J]. J Eval Clin Pract，2011，17（4）：597-605.
[3] 祁全，张铮，张文龙，等.PBL结合循证医学模式在研究生外科临床教学中的应用效果[J].中国高等医学教育，2015，17（3）：116-117.
[4] 薛亚卓.循证医学的发展现状与现存问题的调查研究[J].中国高等医学教育，2008，10（11）：119-120.
[5] Straus SE，Ball C，Balcombe N，et al. Teaching evidence-based medicine skills can change practice in a community hospital [J]. J Gen Intern Med，2005，20（4）：340-343.
[6] 钟玲，李新玲，陈建伟，等.PBL与EBM相结合在肾内科见习中的应用探索[J].中国高等医学教育，2012，14（3）：106.
[7] 席焱海，叶晓健，何海龙.循证医学理念在军医大学八年制学员骨科临床实习教学中的引入[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（2）：145-148.
[8] 高瑞，袁文，周许辉，等.在骨科临床实习中应用循证医学教学方法[J].基础医学教育，2014，16（3）：199-201.
[9] 丁邦晗，梁国荣，李焕梅，等.从PBL-EBM深化中医急诊内科研究生教学模式[J].时珍国医国药，2014，25（3）：724-725.
[10] 许东，肖淼淼，马科，等.PBL结合循证医学理念在发热待查疾病教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2014， 13（9）：916-919.
[11] Weng YH，Kuo KN，Yang CY，et al. Effectiveness of national evidence-based medicine competition in Taiwan [J]. BMC Med Educ，2013，13：66.
[12] 任启伟.以问题为基础的循证医学理念在病理学教学中的应用[J].济宁医学院学报，2013，36（1）：70-71.
[13] 左恩俊，牛卫东，马国武，等.循证医学思维结合案例教学法在口腔综合科临床实习教学中的应用[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2015，25（12）：758-761.
[14] 李静，余天雾.探究“PCE”三联合教学法在临床教学中的初步应用[J].教育教学论坛，2014，（11）：80-81.
[15] 郑宏庭，方芳，刘理.在临床医学教学中开展循证医学教育[J].局解手术学杂志，2006，15（1）：45-46.
[16] 张颜波，赵同，张敬军，等.循证医学教学模式在研究生神经病理性疼痛教学中的应用研究[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（6）：427-430.
[17] 桂春，李世康，朱立光.循证医学在心内科临床研究生教学中的应用[J].高教论坛，2012，（2）：107-109.
[18] 俞捷，许洁，庹芳旭，等.以医学类硕士生培养类型论教学质量保障体系[J].中国医药科学，2015，5（8）：29-33.
[19] 腾清蕾，熊二峰，赵林静.循证医学教学模式在《临床麻醉学》教学中的应用于探讨[J].继续医学教育，2015，29（3）：21-22.
[20] 刘伟，马冬梅，王磊磊，等.PBL教学法和LBL教学法在脊柱外科急诊临床实习教学中的效果对比分析[J].中国医药科学，2014，4（19）：136-137，178.
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