关键词：循证医学；肝癌；诊断；临床教学
循证医学给传统医学教育带来了一次更新的机会，循证医学能使医疗决策更趋向合理与科学[1]，能有效提高临床医疗的诊治水平，在临床实践中不断发挥着重要的指导作用。我们将循证医学应用于肝癌诊断学实践操作课程设计中，是对临床实践教育模式的新的探索，旨在提高学生的学习能力和创新能力，提高其综合素质，培养出更多的创新型人才。
1循证医学在肝癌诊断学实践操作课程设计中的应用意义
肝癌诊断学实践操作课程设计，属于理论联系实践的课程，其在已完成肝癌诊断学的医学理论学习后，通过具体临床实践将理论与实践进行有机结合。该课程开设的目的除了加强和巩固学生的肝癌诊断相关医学知识外，更在于培养学生自主学习、作出正确诊断，为以后的具体临床实践工作打好基础。循证医学，主要在于以审慎、明确的态度明智地应用所能检索到的经评价过的真实科学的临床证据对病人作出合理诊治。循证医学及循证思维均与传统的医学教育方式不同，循证医学以待解决的临床问题为思考出发点，提出一系列与临床实践相关的问题，并寻找出最好的科学证据，评价、分析并将其应用于临床医疗诊治当中。将循证医学引入肝癌诊断学实践课程中，是将枯燥的灌输式教学转为启发式教学，其不仅注重了教课老师在诊治经验、肝癌诊断知识的传授，而且也更能让学生主动学习、更好进行教学互动，使教学过程充满了乐趣，同时也有效提高学生的思考和解决问题的能力。在肝癌诊断循证过程中，学生往往能在自主发现问题、提出并解决问题中体会并感受到医学研究的务实求真及医学前辈的高尚医德医风，并在潜移默化中将帮助学生树立科学正确的医学观，以规范其以后临床实践行为，而这正是进行素质教育的真正目的所在。
同时，在当今这个科技飞速发展的年代，社会需要更高质量的医疗服务，社会需要更高素质的医学专业人才，因而医学生能在临床实践中贯通循证医学理念[2]并成为一个终身自我教育者是时展的必然趋势，将循证医学理念应用于具体临床实践操作课程中也是医学教育改革的需要。
2 循证医学理论在肝癌诊断学实践操作课程设计中的应用
2.1 培养学生的临床循证思维、创新思维能力
循证医学的具体过程即从纷繁复杂的临床实践中发现、提出待解决问题，并用有限的时间和精力进行科学依据检索，并对其进行正确评价、确定出最有医学价值、最科学的临床依据，之后将这些依据与具体患者情况、临床实践相结合，做出正确、科学、合理的诊疗指导及应用[3]。笔者认为将循证医学引入到具体的临床实践操作课程设计中，关键在于培养学生的临床循证思维、创新思维能力。临床循证思维、创新思维能力是医学教学改革中较为重要的一个方面，循证思维是医学生临床思维培养的基础，它将知识系统化、人体整体化，在不断发现、提出问题的基础上又不断创新发展，而创新思维的成果将成为新的科学依据而进一步推动临床实践的向前发展[4]。 因而必须不断培养医学生的临床循证思维、创新思维能力，比如可开展关于肝癌诊断的案例讨论，让学生了解到如何发现、提出临床实践问题；如何确定要寻找的文献资料及其检索方法；如何评定所查找到的资料是否可靠、是否正确及是否适用等。同时教师可将多种教学方法结合运用，创设出多种问题情境，充分调动学生的学习兴趣和主动性，从而有效地将医学理论知识与临床实践结合起来。
2.2 加强循证医学教师队伍建设
循证医学通常涉及多个学科多方面知识，其需要临床医师在不断总结实践经验基础上，借鉴别人经验教训同时，检索和阅读大量文献并进行正确评价，才能真正掌握某一专业领域的最新的最可靠的医学知识，并合理正确运用于患者身上。在这个过程中，教师成为了推进循证医学教育发展的先行者，因而要首先加强循证医学教师队伍建设，并逐步改变传统医学教育模式，以新的教育理念传授和影响学生，培养出更多更优秀的创新型医学专业人才。
3 结语
将循证医学应用于肝癌诊断学实践操作课程设计中仅仅是一次对医学教育改革的探索。循证医学的发展尚只有10余年，但其对传统医学教育产生了剧烈的冲击和深远的影响。提倡循证医学教育，并不是全盘否定传统医学教育，而是在传统医学教育基础上的不断补充和发展。
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关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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循证医学（evidencebased medicine，EBM）是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一，被誉为21世纪的临床医学。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1，2]。
作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。
1 临床中医师的循证医学实践
循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。
1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。
1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。
证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。
2 结 语
中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。
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我国教育长期采用以学科为中心的课堂教学模式，其特点是注重教师的教，轻视学生的学。课程和课程之间没有交叉联系、教师和学生之间没有互动反馈、教学方法死板、重知识传授轻素质培养、人才培养模式单一，这些都严重限制了学生自主学习的能力，也束缚了教师和学生思维与创新能力的发展。循证医学以解决临床问题为出发点，是“基于问题的教学”。循证医学拥有一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最佳证据，评价和综合分析所得证据，及正确应用结果指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，为现代教学提供了可供参考的模式。循证医学打破传统课堂教学模式，提出“共同体教学”模式，对教学改革进行了有益探索。在循证教育中，教师的任务不再是单纯传播知识，还要培养学生的自学能力、挖掘学生的特长，使学生形成良好的品质，这与当前的新课程改革思想一脉相承。
二、循证医学所倡导的人文性是素质教育的核心内容之一
人文关怀是对人生命价值的肯定，对人生存状态的关爱，追求人的完美个性，是一种以人为中心的文化现象。循证医学包含的人文因素使其在诞生之时就存在双重意义，不仅是一种治疗技术，而且是一种教育思想。从循证医学的创始人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane）将受伤嚎哭的士兵抱在怀里，看着他平静地死去的那一刻开始，循证医学便将对患者的人文关怀作为三大原则之一。“考虑病人的价值和愿望”成为循证医学的根本特征。循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同方式治疗方案有不同选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。病人了解自己的疾病，并知晓治疗该疾病的各种证据，在治疗之初就可大致预测治疗的结局，有利于病人积极参与治疗过程，主动依从医生，形成良好的医患关系。考虑病人的价值和愿望，不但要考虑病人的暂时性治疗效果，还要考虑其终止性治疗效果；不但要考虑病人身体的病痛，还要考虑病人精神的痛苦；不但要考虑病人的经济状况和身体条件，还要考虑治愈后的生存状态。素质教育是尊重生命个体的教育，是促进人全面发展的教育。循证医学对生命价值的关注，给予大学教育诸多启示。其一，科克伦说：“有效的治疗全部免费”。由此及彼，人们有理由认为，“有效的教育全部免费”。不以追求利润为目的的教育才是真正的教育。教育是社会公益性事业，绝不能将其变为赚取利润的工具。教育市场化虽然在特定的时期极大地促进了中国教育的发展，但其产生的负面效应也有目共睹。因此，“有效的教育全部免费”将是中国实现教育人文关怀的一个值得研究的新课题。其二，“共同体教学”是循证医学教育实践中探索出的有效教学方法，要求教师与学生一起探求真理。从教师为主体转向以学生为主体，强烈要求学生广泛参与教学过程。教师不再是知识权威和知识传授者，而是教学的促进者和引导者。教师与学生一起成为探求真理的合作者，通过探索，发现真理。合作者的身份将给予学生极大鼓舞，创新和不确定性将成为课堂的新特征。大学课堂是培养学生创新能力的主阵地，教师如何组织和实施“参与”式课堂，是长期以来大学教育非常关注和努力实践的事，“共同体教学”有效解决了以上问题，为大学素质教育提供了借鉴。
三、实践性是循证医学和素质教育共同拥有的要素
形成性评价是指在教学过程中为不断了解教学的进行状况，及时对教学活动进行调整，提高教学活动质量而进行的评价。结合循证医学课程的特点，顺应当前教学改革潮流，开展形成性评价，最终实现素质教育。滨州医学院于2008年在临床医学等专业开设了18学时的循证医学课程，其中理论课16学时，实习课2学时，教学任务由流行病学教研室承担，授课安排在大学3年级第6学期进行，每个授课班人数约为50人。为了适应医学教育的发展，提高循证医学的教学质量，教研室积极探索新的教学方法、优化新课程体系，并多次尝试循证医学课程教学及考试的改革，积累了丰富的教学经验，具备了开展循证医学课程形成性评价的基础。
1.1灵活多样的教学方法
开设本课程之初，结合本课程特点和国外的先进经验，以改革创新的精神，坚持理论联系实际，在第一课堂（理论授课）改变传统的灌输式教学方法，采用启发式、小组讨论式、学生自学、课堂互动式等灵活多样的教学方式。同时，将第二课堂（开展文献评价）作为补充，进一步巩固第一课堂的内容，深化学生对理论课知识的理解和应用，同时也为学生了解循证医学研究的前沿和热点、开阔视野提供了良好机会，全面培养了学生的综合素质，为学生将来深入专业学习打下了基础。
1.2先进的教学手段
近几年滨州医学院利用先进的现代信息技术，采用多媒体教学手段，增强了课堂教学效果，提高了教学质量。另外，教研室统一组织编写了配套的教学大纲、教案、习题等，目前这些资源已全部上传至网络。
1.3改革考试模式
注重学习方法和学习能力的培养和考核，根据本课程的目的和特点，2012年之前考试采用过程评估与结果评估相结合[6-7]的方法。（1）过程评估：注重考查学生平时学习的积极性、主动性，最高10分。（2）结果评估：采用开卷考试方式，要求学生遵循循证医学实践的原则（提出问题—查询证据—评价证据—应用证据—后效评价）撰写一份循证病案，在课程结束前一周提交。重点评价学生在临床实践中发现问题、分析问题、查询证据、评价证据和结合具体临床案例解决临床问题的能力。
2循证医学课程形成性评价方案设计的内容
2.1平时表现
评价方面循证医学课程对于没有临床实践经验的医学生来说，课程本身就对他们有着很强的吸引力，但是因为没有具体的临床实践经历，所以学生不能很好地将循证医学理论与临床实践结合起来，主要表现为上课开始时热情很高，然后逐渐浮躁，最后放弃学习。为了更好地对学生在学习过程中的综合表现进行评定，拟开展平时表现评价，考核分数为10分，占总成绩的10%，具体内容包括以下3个方面。
2.1.1课堂出勤
由任课教师制订花名册，随机点名并进行相关章节理论知识提问，具体为8章内容的主要知识点，每次提问8~10名学生，并做相应的表现记录。
2.1.2课堂表现
主要通过教师进行课堂观察，对本班的课堂情况进行深入了解，每次课均在课堂表现手册中进行相应记录，主要看学生与教师的课堂互动效果。
2.1.3小组学习
主要是按班级自然分组完成一个主题的循证内容自学，具体为开展8个非必修章节的主题学习，分别为病因问题的循证实践、诊断问题的循证实践、临床实践指南、临床决策分析、中医药与循证医学、循证护理、临床经济学评价及临床证据评价概述。将每班学生分为6组，每组任选一题进行小组学习，组长组织组员在图书馆等其他场所选择课余时间约2学时进行讨论学习，并总结写出学习报告。报告中要求体现学习内容简介、小组成员发言记录、待解决的问题、小组学习的收获等。授课教师认真评阅小组学习报告，在实习课上对每组的学习结果进行点评，并由小组成员分别发言，探讨学习中遇到的问题、困惑，由教师与全体学生一起讨论解决，给予学生独立思考的时间，培养学生自主学习和解决问题的能力。
2.2教学实践活动评价方案设计
2.2.1循证医学文献评价及课程章节的重要性调查
滨州医学院于2012年在本科生的教学实践中开展文献评价，在随后的授课反馈调查中，96.0%的学生认为通过开展文献评价收获很多。另外，学生对循证医学课程不同章节的重要性同时进行了评价，结果见表1。
2.2.2教学实践活动评价方案设计
鉴于以上教学实践的经验，本次教学实践活动评价分数为30分，占总成绩的30%。教学实践内容为撰写循证病案，即通过4周完成查找文献—评价文献—资料分析、总结—循证病案的撰写，要求教师与学生共同讨论。
2.3学生自我评价方面
学生自我评价为10分，占总成绩的10%。学生通过回顾自己过去的表现，对所学的内容做出评价，描述自身发展中的突破，明确自己的优缺点。采用问卷形式进行自我评价，学生自己给出评定成绩。当学生参与到自我评价中时，会发现自己在学习中存在的问题，会对今后的学习更有帮助。另外，期末考试占总成绩的50%。
3讨论
在临床医学等专业本科生中开展循证医学的形成性评价，预期改变以往单一的授课方法、学生懒散的上课态度，形成以学生为本、教师为辅的新的教学模式，最终使学生从课程学习中获益，教师从教学中得以提高。
3.1可以培养学生的自主学习能力
通过评价，及时反馈学习信息，调动学生自主学习的积极性，端正学生的学习态度，引导学生科学合理地制订学习计划，改进学习方法，调控学习过程，使学生从被动接受评价者转变为评价的主体和积极参与者，从而不断提高自主学习能力。
3.2可以增加学生的就业储备
所谓医学本科毕业生的就业储备，是指医学生在校期间为未来获取就业机会，提高就业质量所做的各种准备[8]。就业储备是影响医学毕业生就业的一个重要因素，通过开展形成性评价，可以提高学生的创新思维能力和分析能力，从而促使学生努力学习知识，以增加就业储备。
3.3可以提高学生的团队合作交流能力
小组学习中进行4个主题的循证实践，每组学生6~8人需要分工配合查找各种资源，共同克服难题，并写出学习报告，可以增强学生的团队协作能力、交流与沟通能力及科学思辨能力。
3.4可以优化教学内容，提高教学的针对性
通过评价，了解学生在学习过程中的表现、需求、情感、态度等情况，便于教师对教学内容进行个性化修改，因材施教，增强教学的针对性，促进学生个性化发展。
3.5可以改进教学方法，提高教师授课水平
通过评价，教师可以及时对教学方式和效果进行评估，鉴别教学方法的优劣，便于在以后的教学活动中改进教学方法，提高教学水平。医学生是未来的医疗工作者，提高医学生的循证医学水平就提高了其未来医疗工作的水平。因此，如何提高教学效果，如何让学生在有限的时间里快速高效地学到循证医学的精华，并在评价、反馈中让学生成为学习的主体，树立终身学习的理念，是开展形成性评价的主要目的。
一、循证医学的定义
循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。
二、循证医学与传统的经验医学模式的区别
传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。
三、循证医学思维的必要性
不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。
四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用
1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生
我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。
2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生
已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。
关键词：循证实践；大学生；思想政治教育
DOI：10.15938/ki.iper.2016.03.020
中图分类号：G416 文献标识码：A 文章编号：1672-9749（2016）03-0089-04
“循证实践”（evidence-based practice，EBP）作为20世纪90年代成功的故事之一[1]，正日益融入人文社科领域。本文试图将“循证实践”引入大学生思想政治教育领域，就“循证实践”视阈下大学生思想政治教育的展开作初步探讨。
一、“循证实践”的源与流
循是遵循或根据的意思，证是指证据，循证即根据或遵循证据。20世纪70年代初，英国流行病学家科克伦（Archie Cochrane）首次将“循证”这一概念用于医学领域[2]。1972年，科克伦在其著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》中，强调随机控制实验（randomized controlled trial，RCT）的重要性，特别指出医务人员应采用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗办法去治疗患者，才能为患者提供优质服务。[3]他的这一主张，在医学界引起了高度重视。
1992年，加拿大麦克马斯特大学成立了以盖亚特（Gordon H.Guyatt）博士为首的循证医学工作组，该组在《美国医学协会杂志》发表了《循证医学：医学实践教学的一种新方法》，第一次明确提出了“循证医学”（evidence-based medicine，EBM）的概念。[4]该组另一位著名的医学家“循证医学之父”萨基特（David L Sackett）博士给“循证医学”下了明确的定义，即：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出治疗措施。”[5]循证医学将最佳研究证据和医生的临床技能加以整合，使研究者、医生、病人三方都予以考量，彻底改变了“经验医学”的实践方式，为临床决策提供新的方法与手段，是临床实践的新范式。
“循证医学”诞生后，势不可挡，获得了广泛认可，其理念渗透到管理、心理、犯罪矫正等领域，迅速发展为声势浩大的“循证实践”（evidence-based practice，EBP）运动，催生了循证管理、循证矫正、循证心理治疗、循证图书馆学等。“循证实践”是实践者针对实践对象的具体问题，在实践对象的配合下，根据研究者提供的最佳证据与相关管理者制定的实践指南或标准等所进行的实践。“循证实践”不仅是一种理念，也是一个实践模式，有相对固定的实施步骤： （1）提出需要解决的问题。（2）收集证据。（3）评价证据。（4）运用最佳证据。（5）总结评估。
二、“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的契合
价值是“值得希求的或美好的事物的概念，或是值得希求的或美好的事物本身。”[6]。“循证实践”是“以证据为基础的实践”。科学、民主、实效是其显著特征。“循证实践”追求科学，将证据进行质量分级，大样本、多中心的随机控制试验（或元分析与系统综述）所获得的证据级别最高，准实验研究、相关研究及质化研究获得的证据次之，专家意见与个人经验位列最后。只有在高等级证据缺失的情况下，才予以考虑采用低等级的证据。“循证实践”证据来源广泛，考量实践对象的情况与愿望，注重实践效果的评价与改进，体现了民主与实效。
科学、民主、实效也是我国大学生思想政治教育的诉求。就民主性而言，指出：“凡属于思想性质的问题，凡是属于人民内部的争论问题，只能用民主的方法去解决，而不能用强制的压服的方法去解决。”[7]也明确指出，思想政治工作，“要善于疏导，注意发扬民主，尊重人、理解人、关心人，采取吸引群众广泛参与的方法、群众自己教育自己的方法、平等讨论的方法、批评和自我批评的方法。”[8]大学生思想政治教育反对专断，要求博采众长，尊重被教育者的主体地位。就科学性而言，1982年 11月宋任穷在全国党的教育工作会议上提出思想政治教育是“一门治党治国的科学”。1987年5月，《关于改进和加强高等学校思想政治教育工作的决定》明确指出“思想政治教育是一门以马克思主义理论为基础，综合性和实践性都比较强的科学，必须由专家人员作为骨干，并且要培养和造就一批思想政治教育的专家、教授和理论家”。大学生思想政治教育要求尊重教育规律，运用社会调查、系统分析、定性定量分析等方法，以确保其科学性。实效性是大学生思想政治教育的一贯追求。2004年 中共中央、国务院《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出，要积极探索新形势下大学生思想政治教育的新途径、新办法，努力体现时代性，把握规律性，富于创造性，增强实效性。2015年1月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步加强和改进新形势下高校宣传思想工作的意见》再次强调，要着力增强大学生思想政治教育针对性实效性。
正因为“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的耦合，将“循证实践”引入大学生思想政治教育是可行的。
三、“循证实践”运用于大学生思想政治教育的横向架构与纵向实施
1.横向架构
将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，涉及到研究者、教育对象、管理者、实践者四个方面。大学生思想政治教育研究者为实践者提供证据。包括大样本、多中心的随机控制试验、准实验研究、专家意见等都是证据，但证据的效力等级不同。为使一些优秀的、有效的证据或实践方案得到开发、推广，管理者要协调各方，通过财政拨款、课题申请、论文著作资助等杠杆， 利用计算机、网络等技术手段，促进大学生思想政治教育研究，建立更为完善的数据库，制定相应的指南、实践手册或标准。将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，离不开大学生的积极参与。作为教育对象的大学生，其偏好、价值观、家庭背景等也是需要考虑的重要因素。实践者，如辅导员、思想政治理论课教师，基于最佳证据，结合个人经验和大学生个体情况进行实践。如图所示：
2.纵向实施
“循证实践”运用于大学生思想政治教育，实施的具体步骤为：
（1）提出大学生思想政治教育问题 “从抽象意义上说，问题可以理解为应有现象与实际现象的偏差，或者是系统的现有状态与期望状态的差距。从哲学的角度说，不论是‘偏差’或是‘差距’，问题所表述的都是一定的行为主体的主观希求和主观认定与客观现实之间的矛盾状况。”[9] 大学生思想政治教育面临的问题很多，如信仰缺失型、网络痴迷型、家庭贫困型、感情受挫型、学习困难型的大学生如何进行思想政治教育就是需要回答的问题。这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育的逻辑起点。
（2）搜集证据 大学生思想政治教育问题提出之后，如果缺乏相应的实践指南、标准或手册，实践者就要利用问题的关键词，广泛收集证据，特别是从权威的数据库中查找。证据的分布是不均衡的。在不同的地区、学校和部门，证据分布的密度存在差异。因而，证据的收集工作要根据问题进行大面积扫描，以防止重要证据被遗漏。同时要采用各种方式收集证据，通过检索、观测、调查、征集等手段和方法有针对性地获取证据，不断开拓证据收集的途径和领域，从多方面收集证据，保证原始证据收集的全面性。
（3）分析搜集到的证据 搜集的证据或信息凌乱繁杂，鱼目混珠，有的真，有的假，有的完整，有的片面。因此，实践者必须对这些证据进行分析。要分析证据的相关性、真实性和可靠性，去粗取精，去伪存真，明确证据的效用等级，找出解决大学生思想政治教育问题的最佳证据。一般而言，大样本、多中心的随机控制试验所获得的证据级别最高，准实验研究次之，大学生思想政治教育专家的观点与其他个人经验居后。
（4）基于最佳证据确定方案并组织实施 通过决策，制定思想政治教育最优方案，是思想政治教育过程关键的一环，直接关系到思想政治教育实践的成败。“循证实践”运用于大学生思想政治教育决策是最佳证据、个人经验、大学生愿望三者的有机统一。即大学生思想政治教育实践者根据最佳证据，结合自己的经验和大学生的主观愿望等，进行决策，以确定大学生思想政治教育方案。当然，方案还只是理想蓝图，只有把选定的方案付诸实施，才能把愿景化为现实。学者菲克森曾经以公式的形式强调“实施”的重要性，即“有效的干预方式X有效的实施=有效的产出” [10]。为此，需要调配必要的人力、物力和财力，确保方案的顺利实施。
（5）评估与改进 基于最佳证据作出的大学生思想政治教育方案实施的效果如何，必须对其进行评估，以便改进质量。评估具有重要地位，既是对大学生思想政治教育方案效果的评判，又为今后的决策提供客观依据。评估包括但不限于以下方面：方案实施结果与目标是否相符；实施的成本、效益分析；是否符合法律法规，是否与政策相抵触；实施的负面因素；实施对象的接受程度；实施带来的近期效益和长远影响。针对评估，总结经验、教训，提出改进措施。实践者还可以将自己的实践个案以成果的形式发表，供其他实践者借鉴。
四、“循证实践”运用于大学生思想政治教育迫切需要解决的问题
1.加强宣传，树立循证意识
与循证医学、循证心理、循证矫正相比，“循证实践”与大学生思想政治教育结合的话语在我国几乎处于失语状态。要充分利用学术交流平台和各种媒体进行推介，宣传“循证实践”的优势，营造“循证实践”的良好氛围，强化大学生思想政治教育实践者、决策者的循证意识。
2.建立专门的组织机构
组织机构是人们为实现一定的目标结合而成的集体或团体。组织能使各种分散的力量形成合力，把各种资源整合成有机的整体，从而产生大于这些资源和力量机械总和的效能。马克思深刻地指出：“单个劳动者的力量的机械总和，与许多人手同时共同完成同一不可分割的操作（例如举起重物、转绞车、清除道路上的障碍物等）所发挥的社会力量有本质的差别。”[11]循证医学之所以能快速发展，得益于Cochrane协作网的建立。这是一个国际性的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗和医疗卫生决策提供可靠的科学依据，在全球设有多个分支机构，为循证医学的开展做了大量的工作。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，需要合理组织，成立专门的机构，有针对性地开展工作，对推进大学生循证思想政治教育具有重要的作用。
3.创建权威的大学生思想政治教育资源库
证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质要求。证据如何便捷取得？为了解决这个问题，Cochrane协作网建立了Cochrane图书馆。Cochrane图书馆实质上是以光盘和internet形式发表的电子刊物。它结构优化，方便、快捷，为临床医生、临床科研和教学工作者、医疗卫生管理人员、医学生等提供了大量的证据，被公认为循证医学最佳的证据来源数据库。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，必须设计开发出权威的大学生思想政治教育资源库，为广大大学生思想政治教育工作者提供方便、快捷、可靠的证据和检索平台，这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育必不可少的条件。
应该指出的是，大学生思想政治教育是科学性和艺术性的统一，过度依赖“证据”，机械地遵循指南与标准，可能影响教育者的创造性；在特殊的个案中，虽然耗费大量的时间和精力，也可能难以找到可适用的“证据”。但瑕不掩瑜。我们必须清醒地认识到，将“循证实践”应用于大学生思想政治教育不仅是理念的转换，而且是方法的变更，是大学生思想政治教育的新范式。它有助于打破直觉决策、拍脑袋决策的桎梏，倡导以证据说话的科学精神和实证精神，为解决大学生思想政治教育问题提供具体的程序，有利于形成讲事实、讲证据、讲科学、讲民主、讲实效的氛围，促推大学生思想政治教育的科学化和民主化，推动思想政治教育理论和实际的结合[12]，提升大学生思想政治教育的实效性。
参考文献
[1] Liz Trinder and Shirley Reynolds.Evidencebased Practice：A CritiCcal Appraisal，WileyBlackwell，2000：1.
[2] Polly A.Hulme.Cultural Considerations in Evidence_Based Practice， Journal of Transcultural Nursing，2010，21（3）：271-280.
[3] 郑静宜.实证本位的语言治疗介入与成效评估实务[J].台湾听力语言学会杂志，2010（6）：57-58.
[4] Evidence_Based Medicine Working Group.Evidence_Based Medicine：A New Approachto Teaacging the Practice of Medicine，JAMA vol 268（17）：2420-2425.
[5] David L Sackett，William M.C.Rosenberg，etal.Evidence_Based Medi-cine：what it is and what it is not，British Medical Journal，1996，312（13）：71-72.
[6] [美]杰克・普拉诺，等.政治学分析词典[M].胡杰，译.北京：中国社会科学出版社，1986：187.
[7] 文选（第七卷）[M].北京：人民出版社.1999：209.
[8] 中共中央宣传部编.邓小平论思想政治工作[M].北京：学习出版社，2000：64.
[9] 张国庆.现代公共政策导论[M].北京：北京大学出版社，1997：121.
[10] Fixsen D.L.，Blase K.A.，Metz A.，et al.State wide implementation of evidencebased programs[J].Exceptional Children，2013，79（2）：213-230.
1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足:传统的口腔医学教育模式以经验医学为主,在医疗实践中,医生根据自己的专业知识与实践经验,听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好,但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展,传统的医学教育暴露出很多缺陷:教学内容滞后,不利于新知识的传播;教学方法单一,重视知识的传授而不注重学生思维的培养;教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下,学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程,对问题不会质疑,学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天,若不注重自身的知识更新,其知识很快就会老化,从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科:循证医学意即遵循科学依据的医学,是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略,是提出疑问,检索和评价相关数据,并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据,针对每一位患者的诊治过程进行决策,以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤:①确定临床实践中的问题;②检索有关的医学文献;③严格的文献评价;④应用最佳证据,指导临床决策;⑤通过实践,提高临床学术水平和医疗质量。循证医学提供的证据是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据,追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级:一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析,可靠性最高;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果,可靠性次之;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见,可靠性最差。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性:循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献,并对文献中的结论进行分析和评价,提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科,许多疾病由于病因和发病机理不明,治疗手段多种多样,争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗,龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展,新的技术、方法、药物、材料不断涌现,如何针对病人的实际情况,选择最佳治疗手段,成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下,以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入,为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论,使用当代最佳证据,结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案,不断提高自己的医疗水平,使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式:循证医学被誉为“21世纪的临床医学”,是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看,循证医学以解决临床问题为出发点,它提出了一整套在临床实践中发现问题,寻找现有的最好证据,评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,这有助于培养学生树立正确、科学的医学观,为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育,既注重基础知识的掌握,又鼓励学生学会提出问题,独立思考问题,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养,教会学生如何学习,变“死学”为“巧学”,使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者,由接受知识转变为探究知识,培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2实施循证医学的条件
2.2.1循证医学实施所需的医学文献资源:循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施,学校要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外,还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine,EBM)、循证牙科学杂志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及书籍等。
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