1充沛的精力，健康强劲的身体素质
身体素质是素质结构体系的基础，也是培养其他各项素质的前提条件。没有健康的身体素质将很难胜任繁重的临床、教育和科研活动，更不能奢谈其他素质的提高［2］。神经外科开颅手术极其精细，时间长强度大;放射治疗(如伽马刀、神经介入)手术接触电离辐射，存在慢性损伤，并有累积效应。这都要求神经外科医生有强健的身体做后盾。因此神经外科各级教师都应该培养合理、科学的生活方式和作息习惯，积极参加各种体育锻炼，保持健康强劲的身体素质，才能全身心地做好每项工作。
2深厚的人文素养
所谓人文素养是指做人应具备的基本品质和基本态度，包括按照社会要求正确处理自己与外部世界的关系。通常人们把人文素养教育看作是关于人生存目的的教育，即如何处理人与社会的关系，并顺利解决自身的理性、意志和情感等方面的问题，使德、智、体各个方面达到和谐状态。人文素养的核心和灵魂是“以人为本”。“科技以人为本”则是科学技术发展的终极目的［3］。医学作为直接面对人，面对生命的特殊科学技术，以服务于人为目的。因此它比其它任何学科都更强调人文关怀，对医学工作者所具备人文精神的要求更为全面和迫切。祖国传统医学一贯重视医疗实践的伦理价值，把病人视为一个整体而不是部件受损的机器，其医疗过程自始至终以病人为中心，贯穿着对病人的尊重、关怀，充分体现了“医乃仁术”的基本原则。西方医学对医学生的人文精神也有具体而实际的要求，概括起来可以描述为:医生首先应该是一个人道主义者，其次是有良知的知识分子以及通晓医学知识的科学家。笔者认为，神经外科教师应该具备完善的人文修养:尊重生命、富有爱心的慈悲之心，热爱生命、乐观自信的生活态度，诚信正直、勇于面对失败和挫折的治学态度，以及团队合作、宽容大度的气质涵养，才能以身作则，教育出德才兼备的学生。教师应该怎样提高人文素养呢?首先，树立“积极向上”的人生观、“以人为本”的价值观、“救死扶伤”的职业观和“实事求是”的道德观，用人类共识的道德规范和价值标准指导和规范自己的行为，避免在医疗过程中不守医德，在学术上弄虚作假。其次，教师要注重对个人人格魅力的培养。人格是个人的品格、格调、境界、道德水准以及自尊等内在素质的总和。人格魅力是教师树立威信的基础，是教师与学生间进行沟通的桥梁，教师的人格魅力在教育教学上有着重大的影响。此外，神经外科教师在掌握神经外科这一复杂学科的专业知识基础上应注重本学科以外知识的学习。培养良好的文化道德修养，培养广泛的爱好和兴趣，例如音乐、绘画、书法等艺术兴趣。关心时事，了解国家及世界的发展动向，提高综合素质，提升教师魅力。
3沟通与表达能力
近年来我国神经外科发展突飞猛进，医疗仪器越来越先进，医生技术不断提高，但是医患矛盾却日益突显。产生上述问题的原因很复杂，有体制问题，有舆论问题，其中原因之一是医生与患者之间的沟通不够。神经外科知识非常专业，是人类大脑的秘密，其他专业的医学生对此都不甚了解就遑论普通患者了。因此在知识极不对等的情况下，如何让病人了解自己的病情，了解治疗方法，消除患者困惑与疑虑，通过沟通建立信任感就非常重要。医学生是未来的医生，是医疗活动中不可或缺的成员之一，必然要面临与病人沟通的问题。由于医学生刚刚进入临床，对复杂的人际关系无所适从，在与病人沟通的实践中，他们倍感困惑，常常表现为对医患关系认识不深，自我保护意识不强，在医患沟通技巧上缺少经验，面对病人时常常缺乏自信。解决这些问题必须由带教老师与学生共同努力。神经外科教师要具备良好的沟通能力首先必须具备良好的、坚强的心理素质，在处理医疗实践中出现的各种情况都能够保持清醒的头脑和清晰准确的分辨力和洞察力，因此教师更应该把自身实践中或者周围比较成功或理想的医疗处置方法以及医患关系沟通技巧传授给医学生们，使他们比较早的接触到临床专业知识以外的宝贵知识，建立健康、稳定、积极的心理适应能力，并树立时刻为患者服务的人生目标。具体地讲，神经外科教师应具备较强的表达能力，包括语言表达能力和书面表达能力。在与患者沟通时避免用模糊、笼统或过于专业的语言。含混、不明确的语言信息会误导患者，过于专业的术语会让患者感到不知所云，拉大与患者之间的距离。夸大病情、诱导性的语言信息甚至可能会导致严重的后果。医学高校教师与其他教师不同，他们的大部分时间工作在临床一线，对学生的教学方式比其他大学教师多，包括课堂讲授、带见习实习、出门诊和急诊工作以及手术指导等。我们在实践中也发现某些教师确实在临床工作中忽略了对自己语言能力的培训与锻炼。另外，有些临床带教老师他们具有丰富的经验、广博的知识，但不会写文章，特别是不会写学术研究论文。他们的知识虽多，但不会运用，就象茶壶煮汤圆，倒不出来。这样的人缺少表达能力，很难成为优秀教师。实际上，医学知识的传授无论是课堂讲授还是身体力行，首先都需要教师用准确、专业、明白的语言讲述清楚。此外，作为医学教师要注重对文字表达能力的培养，把临床工作经验和课题研究结果，以学术论文的形式表达出来，传播开来。这不仅是一种教学方式也是重要的学术交流方式。
4高、深、广、博的业务素质
希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。医学教育是一项集科学性、逻辑性和艺术性于一体的高深艺术。医学教师应精通本学科的基本理论和技能，善于把握学科的最新进展，为适应教学和科研打下坚实基础［4］。教师作为教育教学中走在第一线的角色，其对专业知识的掌握和各类知识的储备在很大程度上影响着教育教学的质量。教师必备的知识结构包括以下两个方面:①理论知识。理论知识是教师完成教学和科研工作的理论基础，其包括基础知识、教育知识和专业知识等内容，同时还囊括新兴学科、边缘学科和交叉学科等附加知识。②经验知识。经验知识是教师在医、教、研工作过程中积累下来的知识，它包括在医疗活动中获得的感性认知和通过操作产生的实践知识。医学是一个实践性极强的科学和技术学科，只有对于专业内和邻近专业的临床经验和知识能够举一反三，触类旁通，才能够把复杂的医学知识讲解透彻，最终达到以理服人。神经外科是临床医学外科学的三级学科，它包括不同的学组和研究方向，对它的研究越深入其分支便越细。神经外科学涵盖有关颅脑、脊髓、中枢神经系统和部分周围神经等各种疾患的诊断与治疗技术。神经外科的诊疗技术日趋先进，包括神经影像学诊断技术、显微神经外科技术、立体定向和放射外科技术、介入放射治疗技术［5］。随着我国神经外科的不断发展，神经干细胞、基因治疗神经系统疾病也成为研究的热点。作为神经外科教师应掌握神经外科领域的全部知识，并且不断的更新知识，了解神经外科的新进展。关键是在此基础上有自己的专长和特色，把某项疾病或治疗方法深入研究，操作熟练。
5科研素质和创新精神
神经外科教师同时作为神经外科医生承担着大量的临床工作，有些教师作为领导干部还要承担着繁重的行政任务，他们面临的工作量和工作压力的确很大。而且在市场经济的大环境下，能静下心搞科研做课题的教师越来越少。作为一名培养神经外科人才的教师除了具有较高的临床能力外，还应具有较强的科研能力和创新精神。首都医科大学导师遴选标准中提出:临床学科博士生导师必须作为项目第一负责人承担在研的部级纵向课题，硕士生导师作为项目第一负责人承担在研的省部级及以上级别纵向课题，并且对科研经费额度加以规定。在科研成果方面要求博士生导师近5年以第一作者或责任作者至少发表2篇SCI/EI收录的原著论文，累计影响因子不低于6．0。硕士生导师至少发表2篇SCI/EI收录的原著论文。而且每年要求导师进行一次年报，监督导师的科研项目、科研经费、科研成果的情况。这都说明医学院校对临床教师科研素质的重视。
6教育研究素质
关键词：神经外科 微创手术 多媒体教学
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）01（a）-0106-01
神经外科教学属于实践性很强的学科，教学过程中如果一味地强调术中知识而忽略临床实践操作则难以培养合格的临床外科医生。神经外科病情复杂，手术操作难度较大[1]。近年随着显微技术的发展，显微镜及神经内镜在神经外科中的应用越来越广泛，这给神经外科临床教学带来新的挑战[2]。尽管近年我国神经外科技术取得一定的发展，但与发达国家相比，我国神经外科人才仍存在较大的缺口，因此在短时间内培养一批高素质的神经外科临床医生尤为重要[3]。为了提高神经外科微创手术的教学质量，本医院于2012年5月至2013年5月对神经外科专业学生在传统教学的技术上进行教学改革，旨在提高学生的学习质量，现报告如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料
2012年6月至2013年6月选取2009级神经外科1班医学生45例为观察组，同时选取神经外科2009级2班学生42例为对照组，两组学生性别、年龄、学习成绩无统计学差异（P
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组采用传统教学，教师按照大纲内容进行讲课，并解答学生上课过程中遇到的问题，课程结束后对学生进行成绩考核，并让学员完成临床技能考核。
1.2.2 观察组
观察组在对照组的基础上对课程进行改革，具体措施如下：（1）充分利用多媒体资源：外科教学本身比较抽象，因此结合多媒体教学，可以使得教学图文并茂，容易激发学生学习兴趣，有助于提高学生对知识的理解，并活跃课题学习气氛，提高教学效果。此外，通过临床病例、图片信息、病例录像使得临床教学更加具体及丰富。（2）利用实验动物进行显微外科操作：显微血管吻合技术是临床外科医生基本技能，通过加强显微血管吻合操作，可更好地让学生掌握无创显微技术的技巧及理论知识。显微血管吻合手术不仅可由于复杂的头颅外科手术中，而且可由于缺血性脑病血运重建中，因此，通过加强学生这方面的操作技能对提高学生临床操作水平具有重要的意义。（3）加强学生仪器设备的应用能力：神经外科要求学生具有良好的操作技能，因此，熟练掌握各种仪器设备对提高学生操作技能具有重要的作用。因此临床教学过程中，各医学院应根据本院实际情况，合理引进先进的仪器设备，并提高学生对先进仪器设备的操作能力。（4）提高学生团队合作意识：外科手术尤其是操作过程复杂的外科手术，非常强调团队合作精神，从手术准备、基本器械的应用、无菌操作、手术入路、止血等过程均需要外科医生与临床护士密切配合，因此应加强学生团队合作意识，并有意地锻炼学生团队协调能力。（5）严格考核制度：严格考核制度才能保证学员充分掌握外科手术的操作技能，同时也是检验教学效果重要方法。因此，考试前应对神经外科学生制定相关考核表，并对主考老师加强培训，做到严格考核。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数（±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料采用c2检验，P
2 结果
对照组相比，观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著提高，差异有统计学意义（P
3 讨论
临床神经外科是一门内容广泛、专业性强的学科，其涉及内部包括神经生理、神经解剖、神经病理等纵多学科[4]。科目概念抽象，理解较困难，而部分医学学生由于神经外科学习时间较短，因此对内容的掌握度不够，从而导致学生对知识的掌握不够详细，影响学生医学技能的培训，因此，培养复合性的神经外科学生是神经外科临床带教老师主要任务和责任。通过对传统教学方法进行改革可提高神经外科学生学习兴趣及积极性，从而提高学生外科操作技能。本研究中观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著高于对照组，从而表明对神经微创手术外科医学生应用新型教学方式能激发学生学习兴趣，提高学生学习成绩。
参考文献
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关键词：神经外科 脑血管病 教学
中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（c）-0160-02
脑血管病是威胁人类健康的常见病、多发病，也是致残的首位疾病。为此，脑血管病临床实习在临床教学中占有重要地位[1]。神经外科的专业研究生在经过本科阶段外科学及神经病学的教育后，初步掌握了脑血管疾病的相关基础知识和基本临床技能，对其进行更进一步的专业化和规范化的教学和培训，将理论知识与临床实践有机相结合，对培养研究生的临床思维、临床操作能力和医患沟通能力，以适应日益发展的医疗技术水平，更好承担起医生的角色都具有重要作用[2]。该文结合该院神经外科专业研究生教学的实际情况，将经验及体会总结如下。
1 巩固脑血管病基础理论知识，促进理论结合实践
任何临床实践能力培养的前提是扎实的理论基础，研究生阶段是学习理论知识的重要时期。脑血管病作为一门专业性很强的学科，不但要有坚实的外科学基础理论，还要学习脑血管病的专业知识，包括神经系统解剖、脑血管解剖、脑血管生理、病理、神经影像及神经外科操作技能等。培养神经外科研究生不断学习、积极进取的精神，才能准确、及时地把握不断发展的新技术，做一名合格的神经外科医生。
在这一学习过程中，该科根据脑血管病的特点制定教学计划如下：由科内教学秘书统一制定教学任务，带教老师以自己主管的患者为主，施行一对一的带教方式，结合典型病例让学生对疾病建立起全面认识。每位研究生在进科学习一段时间后（通常是3～4周），针对脑血管病常见的疾病如动脉瘤、脑血管畸形和脑出血等进行系统理论学习，并组织病例讨论。研究生通过阅览书籍、查阅文献等信息确定讨论内容，每人每周做文献汇报，组织病例讨论，共同学习脑血管的基础、诊断、影像、治疗技术的最新进展，解决临床相关疑问。每月一次理论考核，由带教老师主持，以临床病例讨论形式进行，锻炼学生临床思维的能力，鼓励学生形成自己的诊断标准和治疗方案，并将学生自己的诊疗方案与带教老师进行对比，形成良好的互动，使学生将所学的神经外科知识与临床融会贯通，有机地联系起来，实现理论与实践相结合，提高理论知识学习效率[3，4]。鼓励研究生积极开展国内外交流，参加多学科的学术会议，追踪国内外脑血管病研究前沿，拓展视野，以提高研究生的临床科研水平[5]。
2 加强临床实践能力培养
研究生阶段的临床学习与本科生不同，有着更大的自主性，会更加积极主动地管理患者，包括患者的急诊、门诊收治，术前准备、术中配合术者操作，术后病情观察及出院办理等。临床研究生正是在这个阶段由一名医学生向医生的转变，逐步由机械地完成上级医师的医嘱到可独立完成各项医疗活动的过渡，正是这一过程也培养了研究生培养独立思考问题并解决问题的能力。在这一阶段，作为带教老师的角色也在发生变化，由原来的命令式或者家长式教育转变为同事，上下级医师，以启发为主，不定时地考核研究生临床工作情况。在病例讨论时引导学生积极参与，共同解决问题，最后由科室上级医师对讨论结果进行点评，研究生在讨论结束后填写讨论记录，总结讨论内容，上交给科室教学秘书[6]。
医疗病志的书写是研究生每日的必要工作之一，医疗病志记录患者从入院到出院这一阶段所有医疗活动，内容具有法律效力，十分重要。脑血管疾病具有病情发展快、病情重及变化快等特点，而且多数病人需要紧急处置，因此，必须及时、准确记录病人的专科情况及熟记神经外科的各评分标准，具体描述病人的意识状态、瞳孔、语言、评分、肢体活动、肌力及肌张力、神经系统的检查情况等，还要记录患者病情变化的时间、过程以及处理治疗情况。研究生要严格按照医院病历书写的相关规定书写，带教老师必须每日对病例进行检查，在每份病例完成后，由科教学秘书统一打分并评出等级。
神经外科专业性强，所需器械及设备特殊，操作复杂，脑血管手术对手术技巧要求又非常高。所以，在教学过程中，研究生必须熟练掌握各器械的原理、操作及潜在的危险。带教老师在指导研究生操作过程中做到既可顺利完成教学，又可以保证安全[5]。学生要主动、循序渐进地向指导老师学习，切勿急于求成。学习规范化的操作方法，特别是开关颅，熟悉常用手术入路，养成良好操作习惯。
脑血管疾病手术通常是神经外科手术中的难点，需要由科室副主任医师以上级别的医师完成。研究生应在带教老师的指导下进行术前准备工作，包括采集病史、收集各项辅助检查、完成神经系统专科查体，与带教老师或者一线医师完成开颅程序，颅内手术操作完成后，再共同完成关颅。术后，研究生应每日多次观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及其他辅助检查，及时向带教医师或者值班医师汇报病情，发现问题及时处理[7]。
3 培养良好的医德医风
良好的医德医风是医务人员的职业道德风尚，对提高医疗服务质量，推进医学发展和人才培养具有积极作用[8]。对研究生进行经常性的职业道德、职业纪律教育，提高研究生思想道德素质，以确保对医德医风有正确认识。带教医师要以身作则，才能更好承担带教任务。树立以患者为中心的指导思想，明确临床教学的指导思想是为临床培养高素质的人才，从而更好为患者服务。研究生应重视患者的身体痛苦和心理困惑，听取带教老师与患者沟通，并锻炼与患者及家人沟通能力，消除患者疑虑，更好配合医疗工作，使整个教学过程顺利推进并达到预期效果。
参考文献
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[关键词] 神经外科；硕士研究生；教学
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04
[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.
[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education
研究生教育是培养神经外科专业人才的主要途径，在研究生培训阶段，不仅提高学生的科研创新能力和综合素质，更重要的是提高学生的专科临床技能[1-4]。作为一名硕士生导师，倍感研究生临床技能培养的重要性。现结合10年来培养研究生的经历，就研究生临床教学过程中的一些体会和思考，现报道如下：
1 研究生总体培养思路
1.1 注重培养高尚的医德医风
良好的医德是医疗工作者应具备的基本素质。神经外科多数患者病情危重，变化迅速，病死率和致残率较高。因此患者的预后和医生的责任心密切相关，如果医生的责任感不强，没有及时的观察到病情变化，会对患者造成难以挽回的损失，甚至导致的医疗纠纷案件的发生，也会对年轻医师的成长造成不良影响。所以作为一名神经外科临床医生，必须要具备更强的责任心，更无私的工作态度，要真正具备献身医学事业的精神[5]。现阶段，研究生中的绝大多数来自应届毕业的本科生，这些学生正从课堂学习逐渐转向临床实践学习，这正是形成正确医德观的关键时期，有些导师的临床教学中往往极为重视对专业技术的传授，容易忽视对学生良好的医德医风的培养。所谓“身正，不令则行；身不正，虽令不行”，导师首先要有高尚的职业道德，对待患者始终保持高度的责任感，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用行动去感染和影响学生。同时应向学生讲明医德的重要性，结合诊疗过程中所遇到的具体情况，在医德的层次对学生进行深入的讲解，以帮助研究生树立责任意识及以患者为中心的服务意识。
1.2 加强专业基础知识的学习
神经外科相关的基本理论和基本知识主要包括神经解剖学、神经生理学、神经影像学等，但由于疾病的复杂性，临床神经外科工作还需要大量的其他专业相关知识。在本科医学教育过程中学习相关内容较少，而且神经外科学的知识比其他学科更新速度更快，神经外科研究生的理论知识相对薄弱。扎实的掌握神经外科基本理论有助于提高研究生的临床能力，为使学生尽可能多地掌握了本专业及相关专业的基本理论知识，应至少每半个月进行一次专业知识考试，至少每周一次教学查房。为了使学生更好的了解神经外科的前沿，我们要求学生每一个月进行一次文献汇报，研究生通过阅读国内外文献，对新的理论的提出进行讨论，教师和学生各抒己见，使学生循序渐进的掌握专业知识。
1.3 提高神经外科临床技能
神经外科的临床操作技能涵盖许多方面，它不仅局限于精细的显微外科手术技巧，而且还包括专科规范的神经系统检查和对实验室和辅助检查结果的正确分析能力等。神经系统体格检查对疾病的定性、定位诊断有重要意义，规范的神经系统查体是进入临床的每个研究生首先必须具备的基本技能。但由于本科教育相关内容较少，神经系统检查的内容枯燥，技术要求高，大部分学生在进入临床实践时不能够达到要求。导师应安排专门的神经系统检查身体的演示和讲解，特别提醒学生注意每一个动作，每一个细节的检查，使学生掌握查体的临床意义，在日常临床工作中不断加强训练，实现在短的时间达标。神经外科手术和其他专业的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和双极电凝器。导师应向学生详细说明基本的操作方法，特别强凋保持操作的稳定性、控制吸引力的大小等技巧，使术区保持清晰无血。在深部手术时尤其要注意避免由于操作不稳定导致周围组织损，给学生适当的动手的机会加深体会，以培养学生对吸引器和双极电凝器的使用，使学生的感受更加直观和深刻，同时导师应及时指出学生在操作过程中存在的问题，并立即现场演示和纠正，以提高研究生的操作基本技能。同时要建立外科操作评估系统[6-7]，对硕士研究生临床能力的科学评价。
1.4 规范病历写作
病历不仅能够反映医师对病患的处理过程，更是患者转诊、会诊甚至是处理医疗纠纷重要依据和参考，病案的书写是临床医师的基本技能，硕士研究生参加临床实践过程中大多数学生在病历书写中存在不规范的现象。由于对神经外科疾病的特殊性，患者的病情重、变化快、病死率及致残率高、医疗纠纷发生率高，而病历书写规范化在神经外科具有更现实的意义，应定期检查和纠正学生在病历书写中的错误，只有坚持学习和锻炼，才能提高病历书写的规范化程度。
1.5 维系和谐的医疗人际关系
医生除了要有精湛的医术更要有较强的人际沟通能力。事实证明，和谐的医患关系，可以减少医疗纠纷的发生。很多医疗纠纷的产生往往是由于医生和患者之间缺乏足够的沟通[8-10]。由于患者及家属普遍缺乏医学的相关背景知识，这就要求医生要用平实的语言与患者及家属的沟通，目的是要让他们知道疾病的诊断、治疗方法的选择、疾病的预后及诊疗过程中可能出现的一些并发症和意外等，让患者和他们的家属充分理解，支持治疗。导师可根据病历的特点，在临床教学中的传授学生重要的沟通技巧，让研究生积极实践，不足之处予以补充，提高学生的沟通能力和技巧，为今后的工作打下良好的基础。
2 神经外科临床教学模式
2.1 提问答疑相结合
神经外科学专业性很强，刚刚接触这门专业的学生，往往对这门学科不太了解，因此临床教学的第一个目标是让学生对这门学科有一个基本的认识[11-16]。这个阶段，可以采取“授课-提问-答疑”的方式。教学内容包括神经外科的基本知识、日常工作流程、学科发展历史、学科的发展方向等，讲述要简单概括，严格控制授课时间，随后进入答疑阶段。这个阶段是一个互动的过程，主要目的是调动学生提问的积极性，教师详细解答，而不是教师问学生。如何调动学生提问的积极性，使它成为一种循序渐进教学方法，是一个合格的临床带教教师应该努力掌握技能。鼓励学生发言和提问，说出他们对神经外科的初步印象和问题，教师根据自己的经验和知识的积累，真诚、耐心地回答并直接面对问题并给出答案，是解决问题、满足学生好奇心的最直接的方式，同时也可以拉近师生之间的距离，为教学和学习创造和谐的氛围。
2.2 重视神经外科解剖教学
要求学生理解和牢固掌握解神经外科剖学知识，使学生打下成为神经外科医生的基础。神经解剖复杂抽象，如果仅单单进行教学演讲，学生在短时间内不可能对其有深入的了解[17-25]，临床带教期间学生人数相对较少，教学实践灵活，师生互动是主要的教学优势，因此在教学过程中，可以使用多种教学工具，如颅骨和脑的解剖模型、挂图等，教学时采用示意图等方式，可使学生印象深刻，往往可以达到事半功倍的效果。例如，解释神经系统定位体征如偏瘫，利用上述方法，阐释临床症状的解剖位置关系，然后以此为基础，理解临床表现及手术并发症等，把枯燥的专业知识，以直观、生动的方式传授给学生，让学生在理解的基础上记忆而不是机械记忆。然后选择合适的患者，让学生实际接触临床病例。根据患者的临床病程，从问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗原则与策略等方面引导学生，并让学生亲自参与医疗行为。经过上述教学，学生们对一种疾病，会有一定的了解，会对常见的临床症状印象深刻。如学生的数量较多，可以以小组为单位进行上述学习与讨论，通常每个小组选择一个代表进行问诊，其他学生予以补充。遇到问题，教师及时补充或修正，引导学生准确、完整地完成问诊过程。因神经系统检查有其特殊性，教师应给予一对一的指导，使学生掌握查体顺序，检查点和检查技术，并鼓励学生实践操作，加深印象。应该强调的是，神经系统检查是一个复杂的系统工作，短时间的带教过程并不能够使学生理解和掌握，所以需要向学生介绍有关的参考书籍，培养学自主探索精神。
2.3 进行临床实践加深理解专科知识
临床教学阶段，学生将直接参与临床查房、患者管理、病历书写、换药、手术等具体的实践操作，这是学生深入接触神经外科的过程。我们要求学生记录见习笔记，记录的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以记录发病特点、诊断结果、查房处理等。对临床专科操作展开讨论作并记录相应的操作要点、无菌原则等。实践操作中重点强调操作位置、病灶定位的方法、切口设计、操作方法的选择、操作步骤、注意事项等。鼓励学生提出问题，总结经验。这样不仅能加深临床课程的印象，更重要的是培养学生独立思考，独立操作的能力，临床实践结束时，鼓励学生提出问题进行讨论，带教教师针对学生们讨论的内容，结合学生在临床实践中的不足，进行重点传授从而实现教学目标。通过这项训练，学生提问水平、思维深度可明显提高，更重要的是让学生掌握临床学习的方法，为今后的临床实践打下坚实的基础。
2.4 结合典型病例进行教学
典型病例教学方法是临床带教的经典模式，在教学过程中，带教老师将典型病例整理后，采用复合疾病诊疗思维逻辑的顺序在理论教学和实践课中向学生教授，从而提高学生的基本理论水平，理解疾病相关知识，提高学生理论联系实际的能力和解决临床实际问题的能力，使临床神经外科教学收到更大的效果。该教学方法需要带教老师完成大量的课前工作，选择教学大纲的要求范围内的典型临床病例并进行整理和加工，使其主题明确，特点突出，而且需要设计高质量的临床问题，授课过程中组织学生进行分析和讨论，只有这样才能发挥典型病例教学法的优点。在这一过程中，教师起着至关重要的作用，带教老师不仅要熟悉相关的基础知识和病例情况，涉及到的生理学和病理学的内容，还要求教师具有丰富的临床经验、临床思维和分析问题的能力来引导和启发学生。这无疑对教师提出了更高的要求。应用典型病例教学法后，能够显著提高教师和学生互动的积极性，活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习和记忆效果。除了帮助学生更好地理解和掌握临床基本理论知识外，能够以实践促进理论知识的掌握，从而提高分析和解决临床实际问题能力。例如在讲授创伤性脑损伤的病例过程中，我们将颅脑损伤理论的教学内容与学生共同讨论，为学生呈现出该疾病典型的病史、症状、体征、影像学表现、诊断和治疗的过程等，取得了良好的效果。
2.5 教学中渗透循证医学思想
神经外科在临床教学中难度较大，理解和记忆的知识点极多，神经系统与其他各个系统联系广泛，学科交叉性强也给教学带来困难。为使学生对神经外科疾病有整体的把握，在神经外科临床教学中加入循证医学的知识尤为重要。它能够使学生不断接受新的知识、新的观点，从而建立疾病的整体观思想。通过循证医学训练，使学生能够达到以问题为出发点，通过收集证据来解决问题的思维模式。只有将循证医学思想渗透入神经外科临床教学中，才能培养出创新型的神经外科人才。在临床实践教学中加入循证医学的内容，首先要求带教教师必须熟练掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机、临床流行病学和循证医学的相关理论。要在临床实践过程中向学生提出问题，并应用数据库指导学生进行检索，对得到的结果应用循证医学思想进行分析和讨论最终的到结论。教学活动中要避免被动学习、死记硬背等情况，加强学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真使学生掌握科学的循证思想，从而指导今后的临床实践。
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【关键词】精神专科医院 临床医生 继续医学教育
中图分类号：R192文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）11-009-02
【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.
【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education
继续医学教育是继院校教育毕业之后，以学习新理论、新技术为主的一种终身教育，目的是使卫生技术人员在整个专业生涯中，保持高尚的医德医风，不断提高专业工作能力和业务水平，跟上医学科学的发展。继续医学教育在一些发达国家已经成为社会教育钓一个重要组成部分，但在我国目前仍处于初级阶段。随着医学科学技术飞速发展，研究临床医生继续教育使其理论化，搞好在职临床医生知识更新，以适应工作和社会发展的需要，成为当前我国医疗卫生队伍建设中的一个十分紧迫而重要的问题。
精神科医疗质量的高低受多方面因素的影响，其中主要的因素是精神科医师业务技术水平的高低。而精神科医师的业务技术水平，不仅取决于其在高校受教育的质量，更主要的是取决于在职业务教育的质量，现代精神医学不断向精神科医师提出新的挑战，各种新技术、新方法、新理论、新观念的不断涌现，为精神科医师提出了更高的要求。既要掌握现代的医学理论与先进技术，又要不断发扬精神领域医学理论，突出专科特色，因此对他们的继续医学教育就要区别于综合医院。目前我们国家精神专科医院的继续教育存在以下问题：
1 存在的问题
1.1 对继续教育的认识不足。受传统的教育观念的影响，许多人仍然认为医学教育是一次性的学校教育。在这种观念的长期影响下，使部分医务人员对继续医学教育缺乏应有的认识，这点无论是专科医院还是综合医院都存在这样的问题。一是重工作，轻培养；二是重深造拿文凭，轻实践；三是重经济效益轻技术效益，重近期效益忽视远期效益。所以，继续医学教育得不到应有的重视，容易被医院的业务工作所干扰。
1.2具体管理不完善。具体来说，轮转制度是精神专科临床住院医生继续医学教育的方式之一，但是由于缺乏统一管理，对精神科临床住院医师轮转的管理只是在简单的接收、安排等低层次上转圈，而不能在临床发展需求、科研等高层次上进行探索，管理方式也比较松散，学科管理也无专管人员；另外，临床科室支持不足。有许多科室接收轮转医师不能很好地从培养角度出发，也有一些科室对新分配来的住院医师以科室人员缺乏等理由不让他们轮转。这给临床住院医师轮转管理带来了一定困难。
1.3 没有采取精神专科与综合结合的继续教育方式。精神专科医院和综合医院在性质上有很大的差别，它的临床医生既要适应社会的发展运用现代医学的手段解决一些医学问题，同时还要熟悉精通精神医学，所以精神专科医院的临床医生有必要采取专业针对性强的方式，而我们目前很多的精神专科医院的临床医生达不到这样的要求，这就需要对他们进行适当的继续医学教育以满足这一点。
1.4 继续教育的激励机制不全：目前不管是中医医院、西医医院、精神专科医院都没有把专业技术职称评定和职务聘任同继续医学教育挂钩；没有建立健全各层次继续医学教育培训制度；没有把继续医学教育与职称晋升、工资级别挂钩。由于受晋升条件的影响，加上近几年来，在梯队建设、人才选拔上，也较注重学历层次与科研业绩，而较少从临床能力上来评估，这些客观因素，使得越来越多年轻医生一味追求高学位、重论文、读外语而轻视临床实践能力的培养，从而严重影响了继续医学教育的发展。
1.5继续医学教育的方式方法太单一：现在很多医院的继续医学教育方式太单一，大都是让临床医生参加一些继续医学教育的培训班，获得一些继续教育学分而已，这样的继续教育方式远远不能满足精神专科医院的发展需要。
针对以上提出的问题，我们提出以下解决问题的对策：
2继续教育的实施 精神科医师在职继续教育面临着业务技术水平的不同对象，这些不同层次的对象均有各自不同的特殊性，在实施继续教育时，要按照不同层次不同岗位工作需要，制订与之相适应的教育内容。
2.1 低年资精神科医师教育 这是毕业后教育的基础，一般需要三年左右时间。主要培养目标是：加强“三基”、“三严”训练，打好基础，练好基本功，并实行有计划的轮转培训和理论学习，要求他们集中精力钻研精神科知识，牢固掌握精神科的基本理论、基本知识、基本技能以及与精神科较密切的相关知识，学会科研工作的基本方法和技能，能部分担任实习医学生、进修生的临床指导，养成良好的读书习惯，系统学习精神科有关论著和书刊，完成上级医师指定阅读的文献，建立系统、分类的读书笔记和卡片。能初步掌握一门外语，并做部分笔译。在这三年期间，还要养成严肃认真的工作态度和一丝不苟的工作作风，熟悉精神科有关常规制度，能及时、完整、准确、清晰地书写病历，能胜任和做好本职工作。
2.2高年资精神科医师教育 一般指第四、五年的住院医师，可进入定向培养阶段。我院精神科实行了二级分科，包括老年精神病专业、儿童精神病专业、神经症专业、戒毒治疗专业及医学心理学专业等。该阶段主要培养目标是：巩固基础培养，确定专业发展方向，进一步熟悉精神科专业知识和技术操作，在医疗、教学、科研等工作的大量实践中提高和发挥专业特长。同时，我们还有计划地让医师去上一级医院进修培养，通过专业定向培养，使其扎实地掌握本专业的基本理论和技能，熟悉本专业的科学成就和发展趋势以及与本专业相关的其他学科的基本理论知识。能独立完成本专业医疗工作，能指导低年资住院医师，在上级医师指导下能独立开展临床科研工作，进行资料分析，撰写论文和文献综述，能基本运用一种外语阅读和笔译专业书刊。经过这一阶段培训，要注意发现人才，进行重点培养，成为医院技术骨干的后备力量。
2.3 高层次教育 这是毕业后教育中最重要、时间最长的一千阶段，它持续到一个精神科医师退休为止。在这几十年的时间里，教育内容应伴随时间的变迁而不同。总之，在熟练掌握本专业的理论和技能的同时，着重学习和掌握精神医学的新理论、新技术，更新知识，提高技能，成为本专业的学术带头人，并开展科学研究，撰写论文和专著，在精神医学发展中有所成就。
3 继续教育的形式
3.1 个人自学和老师制相结合 自学是继续教育培训的基础。自学者必须刻苦钻研，持之心恒，要按不同层次医师要求制订自学计划，按计划完成学习任务。科室领导要帮助建立导师制，指派上级医师给下级医师以必要的指导，对于有培养前途的人才苗子，指定导师专门培养，实行传、帮、带。
3.2 实践中学习与带职脱产学习相结合 有计划地组织有经验的上级医师进行实际技术操作全过程示教，或结合查房、会诊进行有针对性的专题教学查房及病例分析，结合病人具体情况讲授有关知识，实施技术示范和床边教学．也可以通过参加临床教学和科学研究，举办专题讲座，开展临床病例讨论和死亡病例讨论，以及参观考察、轮转进修、参加学术活动等不同方式进行培训，在具体方法上要从实际出发，因人施教，灵活多样。脱产学习包括临床进修、精神医学讲习班及在职研究生教育，要根据培训重点，结合专业定向选派精神科医师。这类教育一般都聘请本学科的专家任教，特别注重新知识教学及推广国内外先进技术和经验，是当前精神科在职业务教育的一种重要形式。
4 考核的形式和方法
根据精神科医师不同层次要求，制定出相应的考核标准，每年度进行一次综合考核。考核的原则不仅要评定被考核者的知识水平，而且要评定被考核者如何应用医学知识解决医疗实际问题的能力，熟练掌握操作和检查程序的能力，以及学术论文、外语水平、科研能力和教学能力。在具体操作上采用定性与定量相结合的方法进行。定性考核方法是在个人总结的基础上，经过民主评议、科室鉴定、医院评审，分优秀、称职、基本称职、不合格四个等级。定量考核采用百分制，包括书面考试、专业技术操作考核，论文、译文数量及刊登刊物质量，科研成果等级及名次进行量化，成绩分别记入技术档案。
5 开展继续医学教育后的体会
继续医学教育是一项复杂的系统工程，经过几年的实践，我们主要有以下几点体会。
5.1 与晋职、晋升挂钩，是落实在职教育的有力措施。以往继续医学教育与晋升、晋职不挂钩，对这类不具学历效用的培训方式，无任何吸引力，往往流于形式。要使继续医学教育顺利开展起来并持久下去，必须要有完善的制度，有政策做保障，要把竞争机制引入到继续医学教育中，使临床专业技术人员清楚地体验到考核成绩高低与个人利益息息相关，从而激发与调动起精神科医师钻研业务技术的积极性，出现刻苦学习、努力工作，积极参与科学研究的良好气氛。
5.2 全员提高是开展继续医学教育的主要目标．我们在研究精神科及其二级、三级分科临床特点、精神医学人才规律的基础上，制订出继续医学教育内容，使教育内容紧密围绕医疗实际和知识更新的需要，激励不同层次精神科医师脚踏实地在临床实践中努力进取，提高临床实际工作能力，掌握坚实宽广的基础理论和系统深入的专业知识。从制度上克服目前精神科医师不愿多管病人、不愿管重病人，重理论轻实践，重医疗仪器轻基本功，重临床轻论文或仅停留在一般临床工作水平上的不良倾向，使临床医师全面均衡发展，培养德、能、勤、绩全面发展的应用型人才。
5.3 方案标准化、规范化是实施继续医学教育计划的关键环节。过去，这种培训由于缺乏计划性，目标不明确，层次不分明，因而效果不好。我们按不同层次、不同年资制订出规范的专业教育内容，不仅目标明确，计划性强，教育形式灵活多样，而且还要严格考核制度，有相应的措施保证，从而保证了继续教育计划的落实，并达到预期效果。
5.4 转变观念是开展继续教育的基础。近年来，我们认真宣传继续医学教育的重要性，把继续医学教育当成加强精神科医师队伍建设的一项战略性措施去抓，不断更新“一次教育”观念，在全体精神科医师中树立起终身教育的思想，使全体精神科医师认识到：面对精神医学飞速发展，每位医师无论处于何种地位，都必须不断学习，提高技术水平，及时更新知识内容。就是对已经受过培训的人，在达到新的技术高度后，同样还要在新的标准下进一步提高，这样才能不断适应形势发展的需要，跟上精神医学发展的步伐。
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[关键词] 八年制医学教育；神经外科；临床教学
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年来，随着经济发展、社会进步和医疗模式的转变，对医学人才培养的质量也提出了更高要求。通过八年制医学教育培养厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质的医学专门人才是我国为适应新形势、培养与国际接轨的医学“精英”而推出的医学高等教育改革的重要举措。北京大学医学部自2001年开始试办长学制（八年制）医学教育以来，已有5批八年制研究生业完成了临床实习任务并顺利毕业。现就我科多年来对八年制研究生的培养体会进行总结，以期对完善八年制医学教育有所帮助。
1 八年制医学生的培养目标
在2009年11月8日第六届中国八年制医学教育峰会中通过的《八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）》中指出，八年制临床教学应遵循“八年一贯，整体优化，强化基础，注重临床，培养能力，提高素质”的办学原则；强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的综合素质和面向未来的发展潜能”的培养理念；以“培养具备较扎实的医学基本理论、基本知识、基本技能，较强的临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学专门人才”为目标，为学生成为医学科学已知领域的革新者和未知领域的开拓者打下坚实的基础[1]。
2 八年制医学生的基本要求
就培养的具体要求而言，八年制医学博士研究生应具有良好的职业态度和伦理道德、优良的医德医风、良好的人际沟通能力和较强的团队协作能力，具有较广泛的人文社会科学知识和自然科学基础、坚实的基础医学和临床医学理论知识，具有较强的临床分析问题和解决问题能力，能紧密结合临床实践选定科研课题、掌握临床科学研究的基本方法并完成学位论文[1]。由此可见，我国八年制博士研究生培养定位临床+科研的“复合型”人才，较美国的“毛坯型”医学博士有更高的要求[2]。
3 八年制医学生的自身特点
从生源情况来看，八年制学生具有较高的整体素质，具体表现在：①基础知识扎实，公共英语水平较高，具有一定的听说读写能力；②思维方式活跃，接受能力强，知识面较广；③没有考研压力等因素的干扰，能将精力集中于临床学习和实习；④精英意识强烈，希望能获得重视和最好的教育；⑤自学能力较强；⑥有一定的优越感，自信心强，但也有好高骛远、眼高手低之不足。上述特点大部分对开展临床实习和科研工作十分有利，但自负、不愿意向带教老师和护士请教的不良心态则会成为学生前进路上的绊脚石，甚至某些学生还会不懂装懂或好钻牛角尖，这对临床专业学习十分不利[3]。为此，带教老师需予以耐心引导，使学生能够正确地进行自我评价和定位，顺利地完成角色转变，树立谦虚谨慎、虚心求教的优秀品质，坚决避免不懂装懂、自以为是的不良作风。
4 神经外科的学科特征
神经外科是医学领域中最年轻、最复杂、最具有活力也是近年来发展最快的学科。与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特征：①专业性强、知识抽象，不易理解；②内容广泛、名词术语多，难记、难懂；③急危重症多，病情复杂且多变，学生难以掌握；④课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生；⑤以神经解剖、神经电生理和神经影像为基础，又与神经内科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管内科、内分泌科乃至妇产科有广泛联系，使学生感到谜茫。由此学生们往往感觉神经外科内容繁冗复杂、知识深奥抽象，觉得无从下手、难以入门，出现明显的畏难情绪和畏惧心理，学习的积极性明显受挫[4]。因此，带教老师需要耐心疏导，努力去除其为难情绪，树立起学习神经外科的信心。
5 八年制医学生的神经外科教学体会
基于八年制研究生的培养要求、学生自身特点和神经外科学科特征，优化教学方案的必要性显得十分突出。
首先，应帮助学生树立好的职业道德和高度责任感。带教老师应向学生介绍神经外科大部分手术是对颅脑和脊髓进行操作，是临床医学中风险最大、难度最高的专业之一，稍有疏忽就会造成偏瘫、失语、偏盲、昏迷等严重并发症，甚至危及患者生命。为此，作为一名合格的神经外科医生要有良好的职业道德和高度责任感，并应通过带教老师的言行潜移默化地使研究生感受到作为一名神经外科医生责任之重大，使其从实习阶段就应注意认真观察和仔细分析每位患者的病情变化。例如，头痛是全麻术后的常见并发症，但对神经外科术后患者则应仔细询问其症状有无进行性加重，观察有无喷射性呕吐、意识障碍、神经系统定位体征、瞳孔变化以及对甘露醇脱水治疗有无玩应等，时刻警惕术后出血或脑水肿引起的高颅压，必要时应行头颅CT检查。如未进行上述观察而简单予以药物止痛和镇静药物治疗，一旦病情进展为脑疝阶段则预后极差，甚至可能会危及患者生命。
第二，加强病例书写基本功的培养，增强学生避免医疗纠纷的能力。八年制医学生常有明显的优越感，自我感觉良好、眼高手低，易出现重视手术操作和临床技能、忽视病例书写的缺点。为此，带教老师应使学生明确病历书写是临床医生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系统收集临床资料和得出正确的诊疗方案之前提。此外，还应强调在当前医患关系日益紧张的情况下，病历资料在医疗事故鉴定中扮演者重要角色，及时、规范、详实的病历记录也是医护人员依法保护自身权益的有力武器。更值得一提的是，在电子化病历广泛普及的今天还应自觉避免病历的格式化、模板化和拷贝错误等问题，以免造成不必要的医疗纠纷。带教老师还应应结合神经解剖和神经系统查体进行讲解和示范，鼓励研究生反复训练直至完全掌握。这样才能使研究生在采集病史和查体过程中有的放矢，书写出能充分反映患者临床特征、对明确诊断有重要参考价值的病历[5]。
第三，结合神经解剖-定位症状和体征-神经影像学-手术录像“四位一体”的临床病例学习。神经外科手术技术的飞速发展得益于神经影像学技术的进步，先进的神经影像检查方法使以更微创的手术入路、更精确的显微解剖、更少的出血和更小的组织创伤来解除神经系统病变的“微创神经外科”成为可能。因此，应结合神经解剖、患者的临床表现和神经影像学使研究生对神经系统疾病常见病有全面了解，同时结合手术入路的设计赫尔手术录像使学生对相关的局部神经解剖形成三维的立体概念，从而对疾病获得全面的认识。
第四，以专科操作为中心，着重培养学生的临床实践能力。首先，带教老师应通过多媒体教学和现场操作演示使学生了解规范化操作的要点和注意事项。然后，在带教老师指导下先由相对简单的腰椎穿刺、腰椎置管引流、头皮裂伤和撕脱伤的清创缝合、头皮肿物切除等基本操作开始，逐步过渡到慢性硬膜下血肿钻孔引流、脑室穿刺外引流、脑室-腹腔分流术等常规操作，进而参与颅骨凹陷性骨折整复术、颅内血肿清除术、颅脑肿瘤的开颅和关颅等相对复杂的手术操作。在整个过程中，指导老师应做到放手不放眼，在保证医疗安全的前体下使学生在循序渐进的临床实践充分锻炼动手操作能力。
第五，通过基于循证医学理念和以问题为导向的临床思维培养努力调动学生的积极性和创造性，并对科研课题的开展提供思路借鉴。如今临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变，以问题为导向的教学方法对培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维具有明显优势。因此，带教老师应预先选择典型的临床病例并设置恰当问题，引导学生充分利用数据库资源进行文献检索和分析，以小组形式进行讨论，并与已发表的相关循证医学指南进行对比和学习，使学生由知识的被动接受者转变为主动学习者，从而更加高效和深刻地掌握学习方法和临床知识，并对相关临床科研课题的开展提供重要启示。
第六，重视学生沟通技巧的培养，加强医患沟通，避免医疗纠纷。神经外科急危重症较多、患者病情复杂多变且术后神经功能障碍常见，这更凸显了医患沟通的重要性。首先带教老师应对研究生进行临床沟通技巧的相关培训，然后组织学生观摩老师与患者及家属交代病情和手术签字等沟通，进而由研究生先与患者及家属进行沟通再由带教老师进行补充和解释，从而使学生在循序渐进的亲身体验和观摩中提高沟通能力和技巧，有效地避免医疗纠纷。
第七，结合临床学习提早拟定科研课题。八年制医学生在专科学习的时间一般仅为1～2个月，科研课题的时间安排一般仅为3个月，在时间如此紧迫的条件下完成博士论文绝非易事。为此，应在学生进入临床实习期伊始便根据学生的兴趣、科室收治患者病种情况和国内外研究最新进展协助研究生确定科研选题，以便在随后2年半～3年的临床转科过程中完成病例积累、手术标本采集和随访工作，为顺利完成博士毕业论文奠定基础[6]。
综上所述，神经外科是综合性、复杂性和应用性很强的学科，也是高难度、高风险、高投入和高技术含量的学科，如何能在有限的时间和平台上最大限度地激发八年制医学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病和多发病的诊治原则、临床思维和科研方法，最终成为临床+科研全面发展的复合型人才乃至神经外科的领军人物，仍是有待于进一步深入研究的艰巨而复杂的医学教育课题。
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关键词：神经外科；临床；教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）09-0087-02
临床见习与实习是临床医生成长过程中介于医学理论知识学习阶段和临床工作阶段的必不可少的过程，也是实现临床技能提升及自我身份转变的关键时期。神经外科学是外科学的一个分支，但因其理论知识的抽象性、复杂性，临床知识高度的专业型、实践性，加之课堂时间有限，课堂上很难让学生做到真正的完全理解。而临床见习及实习过程中所面对的对象是直观的具体的患者，使得课本上的知识更容易理解和记忆，帮助学生更灵活的掌握和运用理论内容。因此，这也对带教教师教学方法的选用、教学重点的选择及教学质量的把握提出了高要求。
一、从根本上重视神经外科教学工作
由于临床教学工作都由临床医生兼任，临床医生日常工作十分忙碌，所以极有可能出现无法将太多的时间花费在临床教学工作中的情况，这使得教学工作欠规范从而影响教学质量。
为了更加规范完善的完成临床教学工作，教学单位应根据神经外科学的理论知识、临床工作重点及临床教学经验拟定较为完善具体的教学大纲，大纲内容应同时兼顾较为全面及使用等特点，以指导学生自学相关内容、指导代教教师规划教学进度，并指导学习过程中的定期考核及最终考核工作。
神经外科是一门实践性很强的学科，为了让学生能够使所学理论与临床实践相结合，需要一个分工明确，由科主任总负责，教学秘书处理日常工作，临床带教医师配合的教学督导小组。学生进入神经外科后教学秘书制订学生在科室期间的学习计划，包括学生的排班、讲座安排、科室的规章制度介绍以及出科考核办法等，使学生进入科室后就对自己的学习计划有清楚的了解，同时对带教教师的带教工作进行评估，通过学生对带教教师的评价可用调查表的方式体现，且该评估内容作为带教教师的年终评优参考。
二、做好临床教学中的准备工作
与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特点：①专科性强、概念抽象，学生不易理解。②内容广、名词术语多、知识点散，学生难以记忆。③涉及的神经解剖、神经生理、病理等内容广泛，临床病例复杂多样。④神经外科学在外科教学中是非主干课程，课时安排少，而教学份量重，很难在规定的课时内将课本上的知识明白完整地传授给学生。其学科特点决定了医学生进入临床见习及实习阶段时仍不能很好地掌握神经外科基础知识，这就要求见习实习人员做好理论知识的复习，带教人员对存在的理论知识方面的疑问做出充分的解答。这其中需要重点准备的理论内容包括理论知识学习阶段很少涉及的，但在临床工作中必须使用且作用重大的神经外科解剖学、神经外科影像学、神经外科问诊重点、神经外科查体等内容。这些准备工作看似基础且烦琐，但却是神经外科临床教学工作中必不可少的部分，正是有这些铺垫，才使得教与学双方之间架起了一座交流的桥梁，使得接下来的教学方法得以施展，临床知识得以教授。
三、使用先进的临床教学方法
基于神经外科学的学科特点及临床教学工作的较高要求，在教学过程中要积极使用较为先进且效果更好的教育方法，目前在全球范围内获得广泛认可的适用于神经外科的教学方法有以下几个。
1.PBL教学法。PBL（problem-basedlearning）教学法即“以问题为基础的学习”，其核心是在临床前期课或临床课中，开展以问题为基础、学生为主体、教师为引导的小组讨论式教学方法，以培养学生的独立性和创新能力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标，从而改变PBL的单向教学方法，有利于调动学生的学习积极性、主动性、自学能力和创新精神。
2.CAI教学法。CAI教学即计算机辅助教学，亦称多媒体教学，是应用计算机多媒体教学软件，按照教学目标的要求，进行科学设计，配合活跃的教学方法，综合利用声音、图像、文字、模拟动画等多种教学媒体，充分调动学生的听觉、视觉和大脑思维能力的教学手段。
目前，计算机已经成为日常工作教学中必不可少的辅助工具，计算机及互联网的高速发展大大促进了神经外科的日常教学工作。我们可以使用图片编辑、视频剪辑及PowerPoint等软件利用临床中的影像资料、解剖图谱、手术视频等素材制作生动形象的课件，增加课上效率及课程质量。
3.病例讨论教学法。近年来，教学方法已由单纯传授知识向注重临床思维开发转变。病案讨论是培养合格医师的一项重要教学活动。认真收集神经外科专业的各类病案，包括典型或疑难病患者资料的收集与归纳分析、集中讨论、确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查、评估病情的发展和演变、手术适应证、手术风险、难点、评估预后以及医疗活动的部分或全部过程。可采用多种形式进行病案讨论，从病史采集、体格检查、鉴别等多方面，抓住重点、难点和关键点，以临床教学为中心，充分发挥学生的主观能动性。
病案讨论教学法有助于克服神经外科教学中的某些困难。首先能明显提高教师和学生“教”与“学”的主观能动性，活跃教学气氛，在课堂教学中营造出生动、活泼、愉快、和谐的良好氛围，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习效果。另外能帮助学生更好地理解和掌握基本临床理论知识，促进理论联系实际，提高分析和解决临床实际问题的能力。
以上教学方法一般都相互结合的运用在日常的神经外科的教学过程中，如利用CAI技术阐述一个病例，又在病例中提出问题，鼓励学生围绕提出的问题思考与讨论，在讨论中完成课程的学习。这些先进的教学方法将理论与临床知识密切的结合到一起，通过教与学的互动激发学生的思考，达到知识灵活全面地掌握，更有助于完成其从学生到医生的转变。
四、引导学生完成角色转变
临床教学阶段不仅要求临床技能教学，同时也要引导医学生向临床医生的转变。在临床学习的最初阶段，医学生往往仍处于学生的角色，但随着与病人的直接接触，易唤起学生对病人的同情心和救死扶伤的责任感，在这个过程中，学生进行着角色的转变。此时教师的为人师表、言传身教将对学生产生潜移默化的影响。如带教教师与患者家属交流的内容与技巧、临床医生与护士合作的流程、对病人及家属的负责与关怀。在这个过程中要培养学生掌握医患沟通技巧。医患沟通是门艺术，要求医者要有高超的医患沟通技巧。神经外科疾病，由于其特殊性，诊断治疗上应以医方为主导，通过多途径交流，对患方进行科学的引导，进行合理的检查治疗。由于学生对神经外科知识的不足，对基本操作能力的欠缺，在面对患者时信心不足，沟通不到位。所以，我们代教教师应给予学生足够的信心，事前先给学生演练沟通一番，再由学生与患方沟通，教师进行补充。同时，我们还要重视对医学生医德的培养，这就要求代教教师要以身作则，一些小的细节如带教时为病人盖好被子，询问病人时的耐心、体贴，检查病人时细致、轻柔，认真解答病人及其家属的问题，等等，处处表现出一个神经外科医师的良好职业素养和品行，让学生看在眼里，记在心里，有利于培养学生以病人为中心的思想。
五、临床基本技术技能培训
目前多数是应届本科生或从事临床工作时间很短的住院医师，实际工作经验有限，对神经外科专业几乎没有什么感性认识，如何培养好他们，就像在“每张空白长卷上浓墨重彩”，使他们日后成为我国神经外科事业的生力军，是我们每位带教教师需要认真对待的实际问题，甚至是一项重大课题与挑战。在当前的实际带教工作中，许多带教老师把研究生当作“勤杂工”，让他们在多数时间里忙于写病历、记病程，带病人做检查、换药拆线，而疏于亲力亲为，对他们言传身教；另一种教师，虽然事必躬亲，对研究生严格要求，却仍然局限于“作坊式的师傅教徒弟”的模式，教师用“金箍棒”画个圈，徒弟永远不许跳出去。因此在临床工作中，首先需要从基本操作培养入手，加强病历书写的训练、基本无菌观念训练、基础临床操作的训练及手术基本技能的训练，细心讲解、耐心解答，同时严格要求，精益求精，决不能姑息迁就，为他们今后的职业生涯培养好的习惯，为今后成为高素质人才打下坚实的基础。同时，在当今知识爆炸的年代，知识更新速度明显加快，新的诊疗技术与器械设备不断涌现，例如：“功能磁共振”、“神经内镜与导航”、“脑磁图”、“神经电生理监测”等，许多知识与技能是教师和学生在同时接触与学习，因此，带教教师更应该鼓励研究生“多学多问”、“举一反三”，而教师应该“实事求是，知之为知之，不知为不知”，与学生共同探讨、共同学习、共同进步。切忌对新知识、新设备采用抵触的“鸵鸟战术”，甚至限制学生的求知与学习欲望。
总之，神经外科临床教学工作作为青年医生培养的重要阶段的必不可少的部分，应得到足够的重视，做到“以病例为先导，以临床问题为中心，以学生为主体，以教师为主导”的规范的教学模式，采用多形式、多手段、多途径教学，从临床技能及自我角色定位等方面完善教学工作。
参考文献：
[1]石全红.神经外科临床见习课的教学体会[J].医学教育探索，2006，5（7）.
[2]曲友直，高国栋.神经外科教学中多媒体技术的运用[J].中国医学教育技术，2006，（6）.
[3]罗前颖，卢东文，黄丽芳.PBL教学法在神经外科临床见习教学中的应用方法[J].右江医学，2007，35（1）：99-100.
中医养生丹术的内涵与实质
1.中医养生丹术的概念“丹术”一词见于宋代张君房《云笈七签?金丹金碧潜通诀》:“丹术着明,莫大乎金火。穷微以任化,阳动则阴消,混沌终一九,宝精更相持”。又云“丹术既着,不可更疑焉!故演此诀,以辅《火记》焉!庶使学者取象”。《云笈七签?丹论诀旨心照五篇》又谓“不知此妙,不可言修丹术事”。《火记》是《周易参同契》所载的上古养生典籍,故所谓丹术是养生的方法。中医典籍《泰定养生主论?杨易跋》谓王珪“慕丹术,尤邃于医”。王珪是元代名医兼养生家,享年九十而卒,其遗物有“柴关丹灶药栏之属”等,说明他生前经常进行外丹烧炼或中医药物的炮制。其着作《泰定养生主论》谓自己“飞金精于肘后,炼玉液于丹田,未尝思想,皆出自然。但风火盘旋,龙虎交战,已尝逐尽寒邪痛疾”。他认为,“神仙之道,丹经万轴,妙在铅火二字神方道术,未尝不欲济人,亦未尝不诫人,谨传授者,盖得人则传,道不虚行”。可见这里所谓“丹术”,即是内丹术和外丹术的统称。由于丹术的实质是通过药物或自我修炼追求长生不老和如何成为“神仙”的学问,是专注于提升生命健康境界的养生学术,与古代中医方技流派之一的“神仙家”学术范畴和内涵一致,所以本文将之称为中医养生丹术。
2.古代的中医养生学术中医学在古代被称为“方技”,《汉书?艺文志》谓“方技者,皆生生之具,王官之一守也。太古有岐伯、俞拊,中世有扁鹊、秦和,盖论病以及国,原诊以知政。汉兴有仓公。今其术晻昧,故论其书,以序方技为四种”,即是说方技乃是政府所担负的医疗与养生职责,古代的名医岐伯、扁鹊、仓公等都是精通方技的高明医生,可以论病及国,原诊知政,现在这种技术已经不能传承彰显,所以只能通过有关的图书记载来研究。其学术可以划分为4类,即神仙家与房中家、经方家、医经家。并对四者作出界定,“医经者,原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用度针石汤火所施,调百药齐和之所宜”。“经方者,本草石之寒温,量疾病之深浅,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。“房中者,情性之极,至道之际,是以先王制外药以禁内情,而为之节文”。“神仙者,所以保性命之真而游求于其外者也。聊以荡意平心,同死生之域,而无怵惕于胸中”。从上述分类和定义可以知道,古代的医经家实际就是今天的中医基础理论研究,经方家则是专门遣方用药、攻病疗疾的方法,房中家则是节欲保精、情志调适的技术,神仙家则是如何永葆青春、追求延年益寿和长生不死的实践活动,实际就是今天所说的养生,所以古代的神仙家与房中家,就是今天的中医养生学术。由于房中家历来隐而不显,虽然流变为内丹双修流派,但仍然不能作为学术公然讨论。所以,神仙家始终居于养生学术主流地位。
3.中医养生丹术就是古代的神仙家学术从神仙家的定义来看,其学术是专门研究如何保持生命的本真而超越形体的学问。所以,神仙家既是道家“长生不老”目标的追求者,又是中医养生最高养生目标的实践者,“仙”与“医”实际高度统一。所以,中医养生丹术,实际就是通过性命双修而达到免除疾病、健康长寿乃至生理和心理超越的神仙家学术。据孟庆云先生考证,今天的“中医”与《汉书?艺文志》中所言“方技”之“中医”全然不同,前者是我国沦为殖民社会西医传播普及后才产生的与之相对的概念,其内涵缩小为“医经家”与“经方家”的综合甚至部分综合,重点已经偏向于以“疾病”为对象的中医特色的“治疗”;后者则是涵盖了一切人体生命、生理、病理现象的以“健康长寿”为目的全方位的“医学”。所以,中医养生丹术实际是古代“方技”中的神仙家学术,也就是传统医学全面涵盖的养生方法和技术。
中医养生丹术的流变
1.中医养生丹术的渊源现今学者,大多将丹术划入道家或道教学术范畴,而且认为外丹术产生于战国与秦汉方士为长生不老的“仙药”追求,而内丹术则始于东汉魏伯阳《周易参同契》成书时期,并发展成为后世“长生不老”的养生学术。实际上,以“性命双修”为标旁、以“精气神”三品药物养炼为内容的内丹术和外丹烧炼由来已久,儒家“穷理尽性以至于命”和神仙家“保性命之真”的理念在很早就已提出并付诸实践。王沐先生指出,“现存文献中记载内丹功法的,以东周安王时期的《行气玉佩铭》为最早(公元前380年制戍,距今已二千三百多年)其内丹功法,似为近代的小周天丹功,包括行气、炼、化的过程,这说明我国战国初期丹功已成”。从成书于东汉以前的中医祖典《黄帝内经》和《神农本草经》来看,中医方技实际是养生丹术理论的实践经验总结。如《神农本草经》上品药物“几乎完全是道家炼丹服后以求健康长寿甚至成仙的理论”。三品药物中具有诸如轻身,不饥,不老,延年的养生药物高达211种,占58%。《黄帝内经》中也有大量的内丹养生理论和方法,当代丹道学术大师胡孚琛指出,《黄帝内经》是丹家宝典,“是指导内丹修炼的着作”。“《黄帝内经?素问》首卷《上古天真论》、《四气调神大论》、《生气通天论》、《金匮真言论》及《阴阳应象大论》等,诚为修道炼丹之通理”。所以,古代中医学术实际是以内丹术和外丹术为主要内容的养生丹术之渊薮。
2.中医养生丹术的流变秦汉以来,由于“焚书坑儒”和“罢黜百家、独尊儒术”,使得以追求“长生不老”的外丹术和内丹术成为“怪力乱神”而受到主流社会排斥。如《汉书?艺文志》对神仙家的评论谓:“然而或者专以为务,则诞欺怪迂之文以益多,非圣王之所以教也。孔子曰:‘索隐行怪,后世有述焉,吾不为之矣’”。故魏晋以来,神仙家学术开始分化,内丹学术游离于“中医”学并逐渐分离划归道家学术,而外丹学术则与“中医”融合成为“中医”学的组成部分或研究对象。由于东汉末年道教的产生恰恰为丹术的生存和发展提供了土壤,所以后世学者大多将丹术划归入道家或道教学术范畴,并将华佗、皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈等大医贴上道士标签,所以后世直至近代皇家贵族服食丹药求仙多有道士参与其中。而历代医家在医疗活动中也十分重视精气神传变转化的实证体验与“内景隧道”的返观照察,从而印证经络脉象以指导临床,所以都兼习内丹术,明清时期的命门、气血理论都是受到内丹学术影响后中医理论的提升。近代名医潘箬泉、恽铁樵、章次公、秦伯未、施今墨等人,都曾向陈撄宁等丹道大师请教切磋养生学术。这都说明,神仙家的养生学术虽然分化为以道士为主的内丹修炼群体和以医生为主体的外丹烧炼与医疗群体,但二者始终相互交织发展,融合渗透,故丹术实际始终是中医养生治病理论与方法的重要内容。
3.中医养生丹术的传承现状鸦片战争之后,中华民族自信心丧失殆尽,将国家的积弱归咎于传统文化,而近代西方科学的传入,以及西医学术范式和“查病、治病、防病”导向的“分子-生物”医学模式主导地位的确立,中医学界不自觉地参照西医标准削足适履,将中医药教学、科研、临床重点转向对“疾病”和“治疗”的关注,使得以未病先养、提升健康、心理超越、心灵升华的传统养生学术与参照西医学构建的狭隘的现代中医学脱离。所以中医“蛋糕”不仅越做越小,而且淡化了“治未病”这一先进的理念,使中医优势无从谈起,中医自然而然走上了式微的道路。加之五四时期的新文化运动和文化大革命对传统的割裂,使人们视古人追求“长生不老”的养生学术为迷信而不去研究,甚至嗤之以鼻,不愿了解一顾。在现实西方文化强势地位和唯“科学化”舆论导向下,中医无法摆脱“治病”的逻辑与定位,许多中医从业者都按照西医的标准来改造中医,“上工治未病”成了一句空话,作为中医养生精华的中医丹术反而在中医界无人问津,仅有极少数中医人士将神仙家学术作为以治病为目的“医学”之余事私下进行研究。而中医业外研究者大多着眼于中医学与道教、道家养生学或内、外丹学术关系的研究,或者从生命科学、生命哲学、人类学角度研究。虽然胡孚琛先生等社科界学者有关论着中涉及中医养生丹术的理论,但所占的比重非常之小,而且对中医学术的影响甚微。结果导致中医养生“阵地”被一些并没有中医内涵的洗浴、娱乐项目占领,社会上所谓的“中医”养生大多沦为非法行医或变相的治疗活动,故而中医养生丹术实际面临传承断裂和消亡的危机。
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