根据国务院办公厅2015年9月的 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），“十三五”时期，分级诊疗制度建设将分两步走，两年逐步完善，初见成效;五年全面提升，成熟定型。
“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局，是社会对分级诊疗的期待。据不完全统计，目前全国有18个省份印发了分级诊疗的指导性文件，28个省份、1000多个县市区开展了分级诊疗试点。
《财经国家周刊》记者了解到，分级诊疗目前需要克服的一系列困难，牵涉财政投入、激励机制、医保制度等庞杂因素，比如许多地区尚未建立顺畅的双向转诊通道，大医院的优质资源没有沉下来，患者对基层医疗机构的实力缺乏足够信心，等等。
转化为具体操作层面，分级诊疗需优先解决三个最为迫切的问题：基层首诊如何顺利实现？全科医生能否及时到位？如何提高慢病下沉的积极性？
基层首诊如何实现？
在上海市龙柏社区卫生服务中心工作了近10年的医生杨建玲，最近常常接到居民咨询健康问题的电话，前来看病的熟面孔也多了起来。
从2015年11月初开始，该中心开展居民面对面签约并提供多项就诊便利，“老百姓身体不舒服第一时间会来找我。”杨建玲说。
可以预见，更多基层医生将像杨建玲一样得到居民信任。根据《意见》所附“分级诊疗试点工作考核评价标准”，“首诊在社区”将不能停留在喊口号上：到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%。而此前的官方数据显示，从2009年到2014年，基层医疗卫生机构的诊疗人次占比从61.8%下降到57.7%，出院人数占比从31.6%下降到20%。
压力显而易见。为推进基层首诊，试点地区频频试招。
最为普遍的做法，是在医保报销比例上向基层医疗倾斜，扩大各级医疗机构服务价格的差距以及建立严格的转诊规定和流程。其中，发挥医保经济杠杆的作用被寄予厚望。
例如，广州市规定，从2015年1月1日起，参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”，将成为医保门诊报销比例差别的依据，其报销待遇差距达10%，参保人在社区基层医院就诊，享受到的医保报销比例提升至80%。
青海省规定，自2015年12月1日起，未按规定转诊或诊疗的，基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例将下浮10%。
“通过支付手段来干预‘盲目看病’、限制病人流向无疑是一个重要手段，但要注意医疗体制的整体性和可连续性。”广东省卫计委巡视员廖新波撰文指出，假如仅仅通过医保的支付比率来限制，而不努力提高基层医院的服务能力，那结果可想而知。 基层首诊是缓解老百姓看病难的一剂良方，但由于基层医疗机构实力薄弱，得不到信任，患者不愿前往就诊。因此，重塑民众对基层医疗机构的信心是当务之急。
上海市不久前开展“1+1+1”医疗机构组合签约，以自愿为原则，居民就近选择家庭医生，并按照自身健康需求在全市范围内选择一家二级医院、一家三级医院进行组合签约。据了解，龙柏社区卫生服务中心在第一个月签约了244人，比起整个社区人口约13万人，这只是个开始，绝大多数人还在观望。
签约协议书显示，居民签约后，可享受家庭医生提供的八项服务：根据健康评估制定健康管理方案，经过绿色转诊通道优先转诊预约至上级医疗机构和专科资源，健康咨询，便捷配药，建立家庭病床，管理医保费用，等等。
以便捷配药为例，杨建玲介绍，很多患者不愿到基层就诊是因为基层药品种类不齐全。而签约后，居民将享受“长处方”或“延处方”待遇。长处方，即对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可一次开具治疗性药物1～2月药量;延处方，即签约居民需要延续上级医疗机构长期用药医嘱的，家庭医生可以开具相应处方。
如何留住全科医生？
基层医疗机构在分级诊疗体系中的作用不言而喻，但它们所需的全科医生却是医疗系统中的稀缺资源。
全科医生又称家庭医师或家庭医生，一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手。社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据不同病人情况为其建立家庭病床和医疗档案。 留住全科医生是强基层的重要举措，目前全科医生缺口大，未来如何保证全科医生的供应，尤其是对基层医疗机构的供应，需各方共同努力。
按照《意见》提出的“实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生”的目标来测算，2020年，中国全科医生的数量应达到30万名上下。而据国家卫计委透露的数据，目前我国全科医生仅有17万人，缺口近半。这意味着，“十三五”期间全科医生数量需要年均增加约3万名才能达标。
杨建玲是上海首批接受为期4年规范化培训的全科医生。在龙柏社区卫生服务中心，和她一样经过规培的全科医生共有7位，加上经过转岗培训取得资质的共有46名;而根据上海市社区卫生改革方案中1.3～1.7万个标化工作量配置1名全科医生的标准，实际需要94名全科医生。
“总体思路是，大医院砍掉三分之一，我们培养三分之一，再通过互联网解决三分之一，解决基层缺医生的问题。”国家卫计委法制司司长张春生告诉《财经国家周刊》记者。
“全科医生工作量特别大，内容比较杂。包括大量的健康管理工作，比如慢性病、糖尿病、高血压的管理，对特殊人群、残疾人和老人上门随访，家庭病床的出诊服务，传染病的防治。有些学校的校医也是由全科医生担任。”杨建玲说，随着病患资源下沉、医养结合的推进，家庭医生的负荷会越来越重。
虽被委以健康“守门员”的重任，全科医生的招录却频频遇冷。公开消息显示，2013年青岛市计划招聘基层全科医生240名，仅有64名进入面试资格审查;2014年南京首届全科医生培训班计划招收110名，结果只招了49名;2015年广州全科医师规培计划招生160名，只招到32名。
这与全科医生培养体系不健全、待遇低、社会地位不高等因素有关。
“全科医生要求知识面更广，鉴别能力更强，看病不需要借助很多医疗器械设备，主要靠经验分析。”浙江大学医学院附属第二医院院长王建安特别强调，全科医生和专科医生只是分工不同，无所谓医术高下之分。但目前我国对全科医生还缺乏标准化培训。
据了解，目前我国大部分全科医生是从三级或二级综合医院的专科医生中培养的。不少业内人士表示，专科医生不一定了解全科医学的特点，仅仅依靠在各专科轮转的方法无法培养出合格的全科医生，只是专科技能的“杂糅”。
此外，基层医务人员待遇偏低也是共识。为激励家庭医生，上海市闵行区让其在年初自行规划1年的工作总量，预知在保质保量完成全年工作的情况下，能获得多少薪酬。通过上级部门的审核，形成预算审批表。通过日常记录，数据会导入社区卫生综合管理平台，自动生成实际绩效。
与之相配套，闵行区制定了基本项目标化工作量指导标准，将社区基本服务项目分为基本诊疗、基本公共卫生服务、社区护理、家庭医生服务等6大类155项，按具体内容不同形成311项标化工作。例如，糖尿病病人管理每人一年是8个标化工作量，主要工作包括随访、双向转诊服务、制定针对性管理方案等等。
在综合管理平台上，《财经国家周刊》记者看到，在按标准完成任务后，杨建玲2015年内获得的目标薪酬约为165000元。基于这一平台，管理层可以锁定家庭医生的工作量，进行薪酬分配，同时进行全程监管和评定。
“每做一件工作，我知道自己能拿多少绩效。比如，以前都不愿意管理家庭病床，很辛苦，通过全面预算管理，将工作时间、强度、风险等联系起来，标化工作值就大了，医生很愿意去做。”杨建玲说。
同时她表示，由于工作量大，考核健康管理效果的机制或体系目前也不完善，很多时候都在跑量，全科医生作为健康“守门员”的地位和效果如何，依旧难以充分体现。
“我们算过一笔账，可以在不增加卫生总费用情况下，保障医务人员薪酬。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风分析说，按照2014年卫生行业总费用36000亿元计算，目前全国约700万医务人员，人均20万元薪酬，需要15000亿元。在很多医疗系统运行中，医务人员薪酬成本占60%，再加上其他基建维护，大体需要25000亿元。
“具体制度设计尚在研究中。”葛延风告诉《财经国家周刊》记者，其核心方向，是让整个医疗卫生模式从治疗为中心，转向疾病预防和健康促进。
慢病能先行吗？
分级诊疗推行在摸索中前进，不少地方从慢病管理中找到了出口。所谓慢病，是指慢性非传染性疾病，常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
根据第六届中国慢病管理大会公布的数据，全国慢性病患者达2.6亿人，慢性病导致死亡人数占全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。目前我国20岁以上成年人糖尿病、高血压患病率分别为11.6%、26.7%。
国家卫计委在2015年12月1日通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点工作，明确高血压、糖尿病分级诊疗重点任务包括建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、建立团队签约服务模式、明确高血压和糖尿病分级诊疗服务流程等。
据了解，目前我国对慢病缺乏连续的全程管理，治疗达标率低、并发症发生率高，但慢病诊断明确，可以在基层规范治疗、转诊。
对此，厦门市卫计委主任杨叔禹在近期一次论坛上介绍，厦门推出“三师共管”模式，即由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医生或中医和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。
其中，“三师”分工明确：专科医师负责诊断、制定个体化治疗方案;全科医生或中医负责执行诊疗方案，掌握病情变化，随时处置或中药调理，将病情控制不良的患者信息及时反馈至专科医生;健康管理师负责日常随访与健康教育，并安排随诊时间及双向转诊事宜。
慢病下到基层，慢药也得跟着下去。针对基层药物不全的问题，厦门专门出台政策调整基层医疗机构临时用药目录，增加了48种慢性病常用药，使社区慢性病用药和三级医院基本一致。而且，相比大医院只能开一周的药量，到基层看病的高血压、糖尿病患者，一次处方药量可达到30天以上。
到目前为止，“三师共管”涵盖的糖尿病和高血压病人达3万多人，慢病患者下沉明显：三级大医院以慢病为主的普通门诊量下降约15%，基层诊疗服务量则提升约36%。
“最重要的是，老百姓血压血糖管好了，费用还降低了近一半。”杨叔禹说。根据厦门市对600多名入网糖尿病患者半年的健康干预效果评价结果，入网前、后患者空腹血糖控制率从13.4%提高到57.4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64.8%。
关键词 糖尿病 个人健康档案 健康教育
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261
资料与方法
2004年7月开始对加入的糖尿病患者进行个人资料的收集。至2007年12月已有328例建立个人健康档案,其中女146例,男182例,年龄35～70岁。
门诊配备主任医师1名、专科医师2名、护士1名。主任医师及专科医师的职责:承担每日患者的就诊工作,制定治疗方案及计划,并承担健康教育讲座。护士的主要任务是接诊门诊的糖尿病患者,对就诊患者进行资料的收集、整理和记录;于每日门诊结束后,将该日就诊患者的档案整理、输入计算机;根据治疗方案,对患者进行健康教育。
个人健康档案的内容:糖尿病患者个人健康档案包括[1]登记卡、个人基本卡、各项检验指标卡、治疗卡、自我管理教育卡。
糖尿病患者个人健康档案的建立与使用:按姓氏拼音顺序排列,每例设立1个档案袋,给予编号,专柜管理。每次来就诊时,调出个人资料,就诊医生可结合上次诊疗计划与新的检验结果,提出新的诊疗方案。诊疗结束后,由护士将就诊档案整理归档。初入患者档案的建立:对刚加入的患者,接诊护士按个人基本卡内容详细询问患者基本情况,并做好记录。将患者初次所做的各项检查及检验报告按时间粘贴,填写检验指标卡。根据医生的治疗方案依次建立患者治疗卡,自我管理教育卡,对患者进行自我管理宣教,并将患者掌握情况记录入档案。完成患者健康档案的各项内容后,整理放于档案袋内,编写号码,并告知患者个人健康档案编码[2]。让患者熟悉就诊程序,以便下次就诊。再次就诊患者的管理:调出前次就诊资料,填上就诊次数;接诊医生根据患者情况进行药物及治疗的再次调整;护士将该次就诊所做的各项检查内容再次整理于档案内,并根据新的治疗方案及时进行宣教,如患者新增注射胰岛素或口服降糖药,护士就要指导患者改变上次的运动方式,不宜晨起运动,运动中应有人陪及备少量食物等,以防止低血糖。最后将新方案和患者掌握情况记录档案内。
糖尿病患者个人健康档案与健康教育的有机结合:根据每次教育情况,于每月1次的门诊糖尿病健康教育课上对每位患者进行问卷调查及测试,了解患者对疾病的认知程度,并将记录于个人健康档案,有针对性地开展个人教育及发放宣传资料。
讨 论
个人健康档案的建立,确保了治疗与健康教育的连续性:很多患者刚加入特慢病时,往往延误或不愿进行正规治疗;一般的糖尿病患者随着时间的推移有些知识渐渐淡忘,个人的各项检查资料或丢失或不齐全,造成无法对患者进行动态、连续而又有针对性地治疗和健康教育。个人健康档案的建立、弥补了以上的不足。
吸引了大批的糖尿病患者,促进了护士的成长:特慢病门诊自设立糖尿病患者个人健康档案以来,吸引了大批的糖尿病患者来院就诊,扩大了特慢病门诊的知名度;特慢病门诊个人健康档案的使用,使来本门诊的糖尿病患者的治疗和护理教育有序,患者达到了有效的治疗效果,并与我们门诊建立了良好的医患关系。
在糖尿病健康教育管理中,随着患者个人健康档案内容的不断增加与完善,使得护士能够全面的掌握每位患者的情况及问题。这样护士就针对不同患者情况因人施教,并在日常的资料收集,整理和制定中不断总结工作经验,完善教育目标。
个人健康档案的建立过程中存在的问题:自身疾病描述不准确、不详细,对于治疗方案和健康教育计划的落实不到位,这给糖尿病患者健康教育的开展和个人资料的增补、完善增加了难度。另外,专科护士的培养也需要在实践中进一步加强。
小结:在糖尿病慢性病门诊的治疗中,我们重视对门诊患者的管理,建立糖尿病患者个人健康档案,并注重患者个人健康档案的增补和完善,及时与社区取得联系,避免了重复教育,提高了患者参与地积极性,减少了社区护士的工作量,也使得我们能够全面的掌握每位糖尿病患者的情况及问题,有针对性地进行治疗和健康教育,提高了患者的治疗效果。减少了急慢性并发症的发生。
参考文献
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-07-0040-02
该《慢性非传染性疾病综合防治社区诊断报告》是在今年慢性病基线调查的基础上汇总分析出来的，对本辖区慢性病基线调查资料和历年疾病监测资料进行了统计分析，通过努力，最终完成。
1 居民健康状况
1.1 主要非传染性慢性病患病与管理状况
1.1.1 慢性病患病状况
1.1.1.1 本中心于2006年对原火车街社区50岁以上居民进行慢性病普查，采用现场体检和询问方法，其中心肌梗死、脑卒中、恶性肿瘤的诊断来源于二、三级医院；高血压、糖尿病诊断来源于二、三级医院及查体检出。共普查1500例，检出慢性病患者314例，其中高血压患者240例、糖尿病86例、冠心病2235例、脑卒中495例、恶性肿瘤37例。见表1。
1.1.1.2 2007年街道重新划分后，中心于4～6月对荷花池街社区60岁以上居民进行普查，方法同前，共普查23602例，检出慢性病患者1539例，其中高血压患者574例、高脂血症290例、糖尿病238例、冠心病181例、慢性支气管炎131例、白内障107例、脑卒中3例、恶性肿瘤77例。见表2。
通过疾病统计，表明冠心病、脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病、糖尿病是主要病种，是影响居民健康的主要疾病。
2 居民健康危险因素状况
2.1 吸烟状况 2007年3月按照抽样方法抽取了我社区15～74岁居民共计23602例，进行了吸烟、运动、膳食等方面的行为危险因素调查，其中吸烟3406例，吸烟率为24.3%。
2.2 体力锻炼状况 调查23602例最近一年的锻炼情况，剧烈运动包括快跑、球类等活动，经常坚持体育锻炼的尽占38.71%。
2.3 饮食习惯 本次调查23602例社区居民的膳食行为, 其中个人饮食口味调查结果, 经常喝酒占6.67%，吃菜喜欢咸的占10.21%。
3 社区主要卫生问题
根据以上分析得出本社区人口自然增长率降低，60岁以上老年人口系数为15.10％，已经成为老年型社区。人口老龄化相应带来一系列的社会、经济与卫生问题。
死因统计与疾病资料统计结果一致显示，影响居民健康的主要疾病为高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，应是社区重点预防与控制的非传染性慢性病。
影响居民健康的主要危险因素主要是吸烟、摄盐量过高、缺乏运动、中度饮酒等不良生活方式和行为。
通过调查，居民对健康知识及影响健康的危险因素知晓率尚需提高，应加强健康教育。
4 干预计划
以老年人、慢性病患者、残疾人、妇女、儿童和高危人群为重点干预人群；针对社区主要卫生问题，以健康促进和健康教育为先导，采取综合干预措施，开展疾病三级预防。改善环境，提高居民自我保健意识，改变不良生活行为方式，预防和控制危害社区居民健康的主要传染病和非传染性慢性病。不断提高居民生命、生活质量，实现人人享有保健，实现居民健康在社区，促进社会主义和谐社会建设。
4.1 中心与街道、社区居委会积极配合，发挥健康促进组织的协调作用，中心由医务人员与社区居委会工作人员一起，定期讨论研究，将改变居民不良生活习惯纳入小区文明建设考核内容，并制定标准。
4.2 中心对相关人员进行培训，并了解了居民的需求。
4.3 以全人群为对象，利用大众媒介开展健康教育
各居委会利用宣传栏、服务站利用健康教育室、中心利用健教室开展宣传、讲座。
利用社区活动场所、社区服务场所开展宣传。在楼群、小区悬挂印有卫生宣教内容的布标及健康教育壁报。
中心和服务站无偿提供健康教育资料和健康教育处方，中心候诊大厅设立电脑触摸屏和健康教育咨询台。
在中心和服务站候诊区、各楼层设立健康教育橱窗。专人负责，每两月进行更换。
4.4 开展社区居民良好生活行为和方式的健康教育 利用大众媒介宣传。每月在社区组织健康教育活动，针对不同人群请专家讲座，利用多媒体等手段实施健康行为的健康教育。
4.4.1 平衡膳食教育 参照国家营养膳食指导标准，结合该社区调查的分析结果，对食盐摄入过多、喜食油炸食品和脂肪摄入过多等危险因素，在社区进行平衡膳食指导，门诊和住院患者开据健康教育处方。
4.4.2 控烟教育 利用多种载体和手段宣传吸烟有害健康的教育。提倡在公共场所设立禁烟标志，与街道、居委会开展评选无烟居委会、无烟家庭活动，定期请有关专家讲座，特别是吸烟与呼吸疾病的关系。
4.4.3 加强运动教育 充分发挥社区健身设施的作用，与街道、居委会配合，结合全民建身活动，指导不同人群开展有效的体育锻炼，中心康复室有计划的指导残疾人、慢病肢体、职能康复。
4.4.4 根据季节特点，进行针对性健康教育，预防肠道传染病、呼吸系统疾病等季节特征明显的疾病。
4.5 开展临床预防 早期发现患者，利用三诊（门诊、急诊、转会诊）、三床就诊时进行一对一的患者健康教育。
4.5.1 早期发现患者 按居民小区管理划分，设立居民血压测量点；门诊35岁以上首诊患者常规测量血压；患者就诊、社区义诊、体检以及疾病报告等各种渠道发现的高血压、糖尿病患者及时建立个人与家庭健康档案，纳入慢性病管理。
4.5.2 门诊教育 全科门诊采取一对一形式健康教育，诊对不同问题的就诊患者采用不同形式。对慢性患者及老年人的就诊记录，录入微机管理，向高危患者方放健康教育处方，指导用药，对不良生活方式进行干预。
4.5.3 病床教育 对家庭病床患者进行一对一入户健康教育。纠正不良生活方式及诱发疾病的危险因素，正确指导用药，对其家属进行健康护理、心理卫生咨询，每周有病历记录，每月有检查。
4.6 对老年人、慢性患者、残疾人等弱势人群的干预措施
4.6.1 加强对慢性患者的管理，每季对高血压患者、每半年对糖尿患者随访一次，管理内容一是了解病情动态，进行临床处理；二是进行咨询与健康指导。同时将管理记录全部及时输入微机管理。
4.6.2 对60岁老年人进行有组织的健康照顾。利用社区活动场所和中心及服务站健康教育室，普及保健知识；中心和服务站每周以团队组织的形式，到居委会为老年人免费查体，指导用药和心里咨询；对空巢老年人、残疾人登记造册，定期入户、免费查体、免费送药。以居委会配合指导老年人，改善居住和生活环境，养成健康卫生习惯。
4.6.3 根据民政部门、街道、居委会提供的低保人群情况，制定医疗救助优惠措施，建立档案，建立救助记录，对其中慢性患者加强管理。
一、目标和原则
（一）新型农村合作医疗坚持政府组织引导、尊重群众意愿、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督的原则。
（二）新型农村合作医疗制度由县（市、区）组织实施，实行县（市、区）统筹模式。政府的扶持资金和农民交纳的保障金主要用于农民的大病住院（门诊）医药费补偿和大额医疗救助。
（三）做好农村合作医疗宣传发动工作，*年农村合作医疗全市农村人口覆盖率达到70%以上；2010年达到85%。
二、组织管理
（一）建立新型农村合作医疗制度是政府行为，市、县（市、区）、镇三级都要成立相应机构，建立和完善新型农村合作医疗管理制度。
（二）各级政府成立由卫生、农业、财政、民政、社保、发改、监察、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗工作领导小组，负责有关领导、组织、协调、监督和指导工作。由政府一把手负总责，分管领导具体负责。县（市、区）合作医疗领导小组下设办公室，负责具体业务工作，机构和人员编制、办公经费由县（市、区）人民政府负责落实。镇、村要指定专人负责合作医疗工作。
（三）县（市、区）、镇、村合作医疗管理机构的主要职责：
1、县（市、区）农村合作医疗领导小组负责制定本县（市、区）农村合作医疗实施方案，建立合作医疗各项管理规章，制定合作医疗资金的使用和管理办法，监督镇级合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对镇级合作医疗管理人员进行培训和考核，向同级人大、政府、农村合作医疗工作领导小组和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议。完成省、市交办的各项农村合作医疗工作任务。
2、镇农村合作医疗领导小组根据上级的布置，组织宣传发动工作，筹集辖区内农户参加合作医疗的统筹资金，以村为单位造册登记。镇合医办负责农户合作医疗报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。
3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记工作。
（四）县（市、区）、镇合作医疗经办机构要配备合适工作人员（熟悉电脑操作），工作经费纳入同级财政预算。各地要根据实际工作需要，配足人员，落实办公经费。县（市、区）、镇财政应按参合人数人均0.5元以上的标准安排农村合作医疗工作经费，保障工作的正常运作。
（五）农村合作医疗工作实行信息化管理。从*年起，县（市、区）、镇的农村合作医疗农户资料、报销补偿等工作全部录入电脑，网上传输，实行信息化管理。
（六）实行目标责任管理，农村合作医疗工作列入政府和基层组织年度考核。
三、参保人的权利和义务
（一）户籍在本市的农民只要承认当地合作医疗章程，符合章程规定条件，依时交纳农村合作医疗保障金，都可以参加农村合作医疗。
（二）农民参加合作医疗，以户为单位参加。在履行交费义务后，由合作医疗管理机构核发《新型农村合作医疗证》和《新型合作医疗门诊补偿卡》。
（三）参保人权利：享受规定的医疗卫生保健服务；享受规定的各项医疗卫生保健补偿；监督合作医疗资金的使用和管理，对合作医疗的管理提出意见和建议。
（四）参保人义务：遵守和维护农村合作医疗的章程及有关规定；按时交纳合作医疗保障金；妥善保管合作医疗凭证；检举破坏合作医疗的不良行为和冒名顶替等现象。
四、资金的筹集
（一）合作医疗基金由财政扶持、农民自筹、集体支持三部分组成：
1、财政扶持。随着省财政对东西两翼和粤北山区农村合作医疗的补助标准提高到每人每年25元，我市*年起各级财政扶持标准也提高到每人每年15元，其中市级财政扶持6元，县（市、区）财政扶持9元。财力困难的乡镇可不再承担扶持任务，具体情况由各县（市、区）自行确定。市、县(市、区)扶持资金要列入本级财政预算，并在6月30日前划入基金财政专户。市财政的扶持资金，将视各县（市、区）的实际参合人数和扶持资金的实际到位情况逐步拨付。
*年我市新型农村合作医疗人均筹资标准要达到中央和省提出的50元标准，各地要做好资金预算。
2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。经核定享受最低生活保障的特困农户和五保户参加合作医疗，个人出资部分由县（市、区）民政局在财政转移支付的基本医疗救助金中支付。
3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。
（二）农村合作医疗保障救助基金的筹集由各级财政扶持，发动社会力量募集。市、县（市、区）财政每年扶持农村合作医疗保障救助基金各1万元以上。
（三）每年10月至11月为合作医疗宣传发动和个人缴费阶段，缴费截止时间为12月20日，在这期间未参加的农户只能在下期参加。合作医疗的实施时间从缴费后次年1月1日起至12月31日止。
（四）每年12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。已经列为农村合作医疗信息化管理的县（市、区），以信息统计资料为准。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月上旬全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。
五、补偿办法
（一）农村合作医疗资金主要用于因疾病住院的报销支付，部分用于门诊补偿，除此之外，不得用于其它任何方面的开支和投资营运。
（二）住院补偿。按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，合理确定住院医药费用补偿比例、起付线和支付上限。
1、起付线。参加合作医疗的农民在当地镇卫生院、县级医院、县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元、500元。
凡是在本县（市、区）乡镇卫生院住院起付线定为100元，达到起付线的，最少可补助30元；在本县（市、区）医院住院起付线定为300元，达到起付线的，最少可补助50元；在县外医院住院（包括不在本县（市、区）属范围内的各级医院）起付线定为500元，达到起付线的，最少可补助80元。
2、补偿报销比例。参加合作医疗的农民因患病住院，其医药费报销比例分别为镇卫生院报50%以上、县级医院报40%以上、县外医院报30%以上。
3、支付上限。每人每年累计报销住院费最高封顶线为6000元以上。
4、已参加合作医疗的农民，因病在医疗机构住院时，医药费先由农民个人垫付，出院后在三个月内到所属镇的农村合作医疗办公室按规定的程序和要求办理报销手续，超过三个月未办理报销手续的，作为自动放弃处理。
5、参加合作医疗的农民办理报销时，凭合作医疗证、户口本、住院发票和疾病诊断证明，在县级或二级以上医院住院的还需要提供详细费用清单，填写《农村合作医疗住院补偿呈报表》，经所属村委会签字盖章后，到镇农村合作医疗办公室核实，镇主管领导审批，按照规定比例报销。如其他人代办的，需同时提供代办人的身份证原件及复印件。
6、推行在医疗机构直接办理补偿的试点工作。*年起各县（市、区）选择一间人民医院作为直接办理补偿的试点医疗机构，使本县（市、区）的住院患者，出院时直接在医疗机构办理合作医疗补偿，县（市、区）农村合作医疗办公室每月与医疗机构审核结算一次。2008年全面铺开。
（三）实行门诊补偿制度。
1、每年按人均10元的标准预算门诊资金。以户为单位发放《新型合作医疗门诊补偿卡》，在当地镇卫生院、村卫生站就诊使用，或用于体检。门诊补偿定额限在当年内使用，不结转下年度使用。
2、农户在当地镇卫生院、村卫生站就诊或体检，凭《合作医疗证》和有效的《新型合作医疗门诊补偿卡》，由镇卫生院、村卫生站直接减免或补偿。镇卫生院或村卫生站每季度凭农户的《新型合作医疗门诊补偿卡》和就诊发票到镇合作医疗办公室报销。镇合作医疗办公室一般情况下不直接受理农户的门诊补偿。
（四）医疗救助。医疗救助基金主要用于资助特困人口参加农村合作医疗，以及对患大病、重病的特困人口和大额医疗患者给予一定的医疗救助，以缓解其因病致贫、因病返贫，并用于调节新型农村合作医疗资金运作风险。
1、凡是在民政局备案的五保户、低保户，因病住院，住院费用超过10000元者；凡因大病住院，医药费超过20000元且家庭较困难的农户，可以向合作医疗管理机构申请医疗救助，经县（市、区）农村合作医疗工作领导小组审批，给予适当的补偿，具体救助金额由领导小组集体研究决定。
2、需要医疗救助的农民，必须向户籍所在地镇合医办提出书面申请，填写《农村医疗救助对象申请审批表》，经镇核实后，报县（市、区）合医办审批和发放医疗救助金。
（五）将慢性病大额门诊治疗费用纳入补偿。为切实解决患慢性病农民的医疗费用负担，将肿瘤、尿毒症等重病、慢性病的门诊后续治疗费用列入报销范围。
1、根据我市目前情况，现暂规定将以下9种慢性病种大额门诊纳入大病补偿：⑴慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑵规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑶肝硬化失代偿期；⑷癌症（放化疗）；⑸脑中风后遗症；⑹心肌梗塞恢复期；⑺精神病；⑻糖尿病；⑼高血压（Ⅲ期）。规定慢性病种的门诊报销起付线为1000元，报销比例为在本县（市、区）属定点医疗机构门诊费用报销的20%；本市内其他医疗机构门诊费用报销10%；市外门诊费用不得报销。慢性病大额门诊报销年补偿的最高限额为2000元。如果规定慢性病种患者既住院又门诊的，住院和门诊报销总额累计年最高补偿限额为县（市、区）方案规定的封顶线。
2、慢性病种鉴定以县（市、区）人民医院或省、市的人民医院鉴定为准。参保人必须办理所规定的慢性病门诊医疗证明：患者凭当年的省、市、县（市、区）人民医院诊断证明、检查检验报告及《合作医疗证》，填写《慢性病门诊医疗补偿申请表》，镇合医办加盖意见，到县（市、区）合医办申请核发规定的慢性病门诊医疗手册。患者凭规定的慢性病门诊医疗证明可以在本市门诊就诊，并按规定报销。慢性病门诊医疗手册每年申请一次。
3、慢性病种大额门诊费报销需提交手续：在规定范围内本市医疗机构门诊费用的正式发票及诊断证明、身份证（户口簿）、《合作医疗证》及县（市、区）核发的慢性病门诊医疗手册。报销办理时间为每年的12月份。
（六）住院分娩补偿。计划内生育的产妇住院分娩可纳入补偿范围，按每人每年不超过100元的标准补偿。
六、基金的管理和使用
（一）县（市、区）合作医疗基金和救助基金纳入单独的农村合作医疗保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行“收支两条线”管理，专款专用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
1、农村合作医疗基金财政专户由县财政部门设立，统一储存和管理。合作医疗的各项收入直接缴入财政专户。
2、县级农村合作医疗办设立农村合作医疗基金支出账户，根据财政部门核定的合作医疗基金年度预算及月度收支计划，填写财政部门统一印制的用款申请书，加盖本单位用款专用章，报送同级财政部门。财政部门对用款申请审核无误后，应在5个工作日内将基金从财政专户拨付到支出户。
3、县级合医办根据乡镇每月的实际报销情况核拨合作医疗资金。每月审核、结算一次。
4、镇级支出分户只能由县级支出专户转入资金和支付农户报销医药费用，不能现金存入和转出资金（利息除外）。镇级支出分户由镇财政结算中心和乡镇经办机构共同管理和建帐。乡镇经办机构负责农民日常补偿工作并记合作医疗补偿出纳账，于每月10号前将经过县级合作医疗办审核后的上月补偿报销原始凭证、银行对账单、合作医疗补偿明细表交本镇财政结算中心。镇财政结算中心负责建立合作医疗会计账。
（二）镇合医办负责合作医疗住院（门诊）费用审核报销工作。镇合医办支付给农民的住院报销费用，通过现金取款凭证（一人次一张）兑付，不得直接支付现金。
（三）不予补偿范围包括：
1、打架、服毒、自杀、酗酒、犯罪、性病、镶牙、配镜、整容、矫形、器官移植、计划生育手术及其后遗症、CT检查、核磁共振、伽马刀、超声碎石等均不予补偿。
2、自请医生、自购药品以及公费医疗规定不能报销的药品，不予报销。
3、伙食费、营养费、取暖费、水电费、陪护费、输血费、救护车费、自请护士特护费，不予报销。
4、属其他责任人应承担的交通事故。
5、凡不是以户为单位参加合作医疗者。
6、已参加城镇医疗保险者。
七、基金的监督
（一）成立由人大、审计、财政、纪检、监察、物价、卫生等部门有关人员组成的新型农村合作医疗监督委员会，在党委、政府的领导下，每半年对县（市、区）和镇合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。
（二）建立农村合作医疗公示制度。县（市、区）和镇合医办每季度定期公布一次本辖区农村合作医疗资金的收支情况（包括住院报销人数、名单和报销金额以及农村特困户资金救助情况等），公示到每个村委和村卫生站，接受村民和社会各界的监督。
（三）农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
八、医疗卫生服务
（一）加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。
一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。
二、创建目标
（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。
7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、创建内容
（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。
1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。
2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。
（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。
1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。
2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。
3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。
4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。
（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。
2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。
3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。
4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。
（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#
1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。
2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。
3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。
（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。
1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。
2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。
3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。
（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。
2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。
3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
四、职责分工
（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。
（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。
（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。
（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。
（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。
（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。
（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。
（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。
（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。
（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。
（十六）卫生系统
1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。
2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#
3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。
4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。
5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。
6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。
7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。
（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。
（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
五、保障措施
（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。
（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。
1社区卫生服务的理念
(1)以维护群众健康为中心,坚持预防为主,提供从生命孕育到出生成生直到终老的连续性健康服务。
(2)使居民不出社区就可以解决“小病”,并对“大病”能够及时转诊。
(3)采用适宜技术和药物,既保证疗效,又做到费用比较低廉同时,还应根据社区居民的需求,不断创新服务方式,拓展服务项目。
2片医-社区卫生服务的新模式
我们社区卫生服务通过几年的探索,逐步形成片医负责制,按照要求把每个社区按1000户居民划分成若干服务区,每个服务区配备1名社区医生和1名社区护士组成一个“片医”小组。每个服务区域都设有“片医”小组公示牌,每位居民也都有自己“片医”的联系卡。“片医”小组对辖区内的慢病患者、残疾人、精神病人、妇女儿童等群体进行管理。当病人需要转诊到其他医院时“片医”主动预约专家,联系检查、住院等,形成网络,签订双向转诊协议。通过社区卫生服务机构转诊,实行绿色通道,享受免挂号费及检查费优惠的政策。
2.1片医的职责
(1)建立和管理服务区域内所有家庭的健康档案;(2)实施致病行为干预和健康促进计划;(3)落实相应的防保工作、执行有关防保任务;(4)实施服务区域内的慢病管理、康复辅导、健康教育和计划生育技术指导;(5)为服务区域内各家庭提供防病保健、医疗康复、咨询等服务;(6)开展服务区域内疾病筛选及部分常见病、多发病的诊治。
2.2片医团队的特点是要对于常见病和多发病,特别是慢性病管理比较了解,能够运用到临床工作中。
2.3片医要具备的素质
热爱这个事业,业务素质和能力比较突出、老百姓认可的,善于沟通和交流的同志。
3片医工作模式较以往的社区卫生服务的几点转变
3.1服务内容之变,从医疗服务向公卫服务倾斜
片医工作组通过我们日常的巡诊活动,将中医中药使用小常识、防病治病宣传教育带入社区居民家中,将健康知识送到他们身边,从单纯的医疗型逐步向更加注重公共卫生服务转变,我们的片医按照划分的区域,定期到居民家中进行健康随访,康复训练指导、营养膳食配备、体质监测、精神卫生和免疫规划管理,使社区居民的健康有了专门的、系统的管理者。
3.2服务理念之变,主动为居民提供零距离服务
片医活跃在社区,社区居民无论何时,只需打个电话,医生10min内就可到家进行诊疗”“,片医”24h值班。记得有一次我管的片区张大娘凌晨1点打电话,诉说心脏不舒服,我立即携带急救箱赶到张大娘家,为她做了心电图提示急性心梗,我又及时拨打120急救电话和张大娘子女的电话,共同把张大娘转往上级医院救治,使张大娘转危为安。我们“片医”做到了“替儿女尽孝,为父母解忧”的细微真情,片医就是您身边的健康“掌门人”。
3.3服务模式转变,从医疗服务到健康管理
片医团队连续不断地开展巡诊工作,改变了过去坐等上门服务的模式;围绕体质监测、宣传教育、临终关怀、老年人、妇女儿童、慢性病人等重点人群实施完善的个性化的健康管理[2]。开展多层面的服务,形成了无缝隙的健康管理体系,许多慢性病,老年性疾病患者需要长期监测、治疗的,我们都为他们建立了了健康档案,将他们的病情及就医情况进行详细记录,片医根据记录和随访的监测结果,给予及时调整用药和治疗方案[3],既节省了患者的就医时间也节省了患者的就医费用。片医突出了服务的主动性、丰富性和便捷性,做到了健康档案有人建,小病有人看,预防保健有人管的良好的健康管理模式,也发挥了我们片医应有的作用。
4片医新模式的效应
“片医负责制”服务模式实施以来,我们不断细化服务人群,让每一为居民清楚自己的健康守护者,让片医成为社区居民离不开的人。我们通过完善的信息平台、及时准确地更新健康档案信息、动态化管理,实现了服务对象的统计、分类和跟踪的数字化管理,提升了社区卫生服务的水平,提高了信息采集能力,为政府社区卫生管理政策的制定提供基本资料。
根据《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》《西双版纳州、卫生健康委关于做好慢性病管理中心建设的通知》的文件要求，我院高度重视，积极响应，申报了基层慢病管理中心项目建设。现将慢病管理中心进展情况汇报如下：
一、项目建设基本情况
勐腊县瑶区乡卫生院于1954年挂牌成立，占地面积3447.1平方米，业务用房总面积为1980.29平方米，辖区人口数1万人，服务范围：全乡。
（一）人员配置
勐腊县瑶区乡卫生院编制20人，现有在职人员共53人，其中在职在编17人，非编36人；副主任医师1人，执业医师2人，助理医师1人，中傣医助理医师1 人，医士4人，检验士1人，护师3人，执业护士4人，文秘1人，后勤3人。卫生技术人员47人、其它6人，卫技人员占比88%。
（二）科室设置
临床科室设有：全科诊室、护理办公室、抢救室、中医诊室、康复治疗室、预检分诊室等；医技科设有:西医药房、中傣医药房、心电图室、B超室、检验室、消毒间、健康信息管理等；公共卫生科设有:预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、儿童听力筛查室、卫生监督协管办公室；职能科室设有:院办、党办、医政、财务、信息、感控、后勤等部门。床位数：床位合计20张、住院10张、抢救床1张、中傣医科8张（治疗床）。
（三）开展服务内容
我院服务目标人群是辖区人群，基本功能是提供基本医疗和基本公共卫生服务。包括:1、常见病、多发病的诊断和治疗；2、建立社区居民健康档案，负责社区人群健康管理；3、开展预防保健；4、提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务；5、提供康复服务；6辖区范围的传染病报告及管理工作；7、提供健康咨询服务，针对社区人群的健康问题开展健康教育；8、开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务；9、开展辖区内的卫生监督协管工作；10、提供急救、转诊服务。
慢病管理中心为勐腊县瑶区乡卫生院内设科室，是在现有条件下的内部资源整合及流程优化，设在全科医疗科。
二、资金投入情况
根据《云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准》文件要求，慢病管理中心建设严格按照标准进行建设，结合单位实际，截止5月10日预计投入资金总计约为12.164万元。其中：1、我单位对慢病管理中心进行装修改建，优化布局，计划投入资金2.23万元，实际支出以项目建设决算书为准，装修改建资金来源为自筹资金；2、依据设备设施配置要求，对照单位现有设备，及时补齐所需设施设备，完善设备配置，共投入设备及器材购置资金9.434万元，后附采购设施设备清单；3、我单位进一步优化流程，进行了相关标识标牌的制作，计划投入资金约0.5万元。
以上项目费用目前暂未形成支出，我院已与相关供应商协商一致，待慢病中心验收合格，拨入专项资金，我院确保项目建设资金专款专用，及时进行标识标牌以及设备购置费用支出。严格按照财务管理的相关规定，使用经费、配置设备，不截留、挪作它用。
根据云南省基层医疗卫生机构慢病管理中心配置标准，我院按要求积极配置设施设备，以下为设施设备购置清单：
序号
仪器设备名称
品牌型号
单位
数量
单价（元）
金额（元）
1
便携式血脂检测仪
台
1
2750.00
2750.00
2
24小时动态血压监测仪
台
1
15000.00
15000.00
3
便携式血液分析仪
台
1
54000.00
54000.00
4
简易肌力测量工具
套
1
900.00
900.00
5
关节活动范围测量工具
套
1
750.00
750.00
6
简易心里认知测量工具
套
1
2250.00
2250.00
7
作业活动评测工具
台
1
12500.00
12500.00
8
语言评测工具
套
1
700.00
700.00
9
巴氏球
个
1
375.00
375.00
10
肌力训练弹力带
个
1
375.00
375.00
11
砂袋（绑式）
套
1
2000.00
2000.00
12
轮椅
台
1
1400.00
1400.00
13
拐杖
付
1
130.00
130.00
14
瑜伽球
个
1
200.00
200.00
15
四点拐杖
付
1
160.00
160.00
16
训练用垫
张
1
850.00
850.00
合计
94340.00
三、项目实施情况
按照西双版纳州基层卫生服务能力提升项目和《云南省卫生计生委办公室关于印发基层医疗卫生机构慢病管理中心、心脑血管救治站配置标准的通知》的要求，我院于2020年10月开始申报实施项目建设，于2020年2月完成建设，并投入运行使用。
（一）建设情况
1、设置情况：通过在我中心明显位置加挂“慢性病管理中心”牌子，标识清晰合理，标牌风格统一，设备配置：24小时动态血压监测仪、全科诊疗仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、血液分析仪、心电图仪、彩色B超、糖化血红蛋白检测仪、体重秤、体脂称、血糖仪、肺功能检测仪、简易肌力测量工具、关节活动测量工具、简易心理认知测量工具、作业活动工具、运动质量设备、物理因子质量设备等设备。
2、管理情况：我中心成立“慢病管理中心”工作小组，制定完善相关制度及流程图；按期对慢病管理中心人员开展了相关培训，培训后并进行考核，考核合格后准予上岗；严格按财务制度及相关要求使用项目经费。
3、开展工作情况:开展了首诊测量血压、 血糖并及时在相关台账上进行登记，对于血压、血糖异常者进行指导处理。通过在全科医疗门诊和基本公卫入户随访对在管的高血压，糖尿病患者进行随访，对确诊的患者进行建档管理，同时与勐腊县人民医院签订双向转诊协议书，有转出及转入的患者登记记录。
（二）加强人才培养
1、2020年5月06日派送一名医务人员到县医院DR室放射科进修学习3个月。
四、慢病管理中心将达到的预期效果
1、利用居民健康建档和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压，糖尿病患者的早诊率和早治率。
2、加强基层高血压、糖尿病患者随访管理，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，增强患者的防治知识和自我管理，减少及延缓并发症的发生。
五、存在的问题
1、居民对慢性病防治工作重要性的认识严重不足，有部分确诊患者拒绝建档管理。
2、专业技术人员力量不足，对慢病管理（高血压、糖尿病）工作，需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。
3、慢病管理规范化还有待加强，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展，人员培训不到位。
六、下一步工作
1、在以后慢病管理工作（项目工作、公共卫生工作）做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。
2、加强业务学习和培训，开展人员培训，增强医护人员对慢性病的防治知识，提高自身素质，提高了自身业务技能。
3、利用多种渠道，多种形式开展健教育讲座、健康咨询活动，与上级医院合作，邀请有经验的临床医生或血压、血糖控制良好者参与健康教育讲座，现身说教等。
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