【关键词】王和鸣；整脊手法；经验
王和鸣是福建中医药大学教授、主任医师、博士生导师,全国老中医药专家继承工作指导老师，国内著名骨伤科专家，福建中医药大学骨伤学院创始人之一，享受国务院政府特殊津贴，2007年6月获中华中医药学会颁发“中医骨伤名师”称号。先后担任福建中医学院（福建中医药大学前身）副院长，福建中医药研究院院长，福建省骨伤研究所所长，世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会常务副主任等职务。
早年大学毕业后，受福建省政府指派，师从福建省著名中医骨伤科林如高老中医，历经4年，尽得林老理伤正骨整脊手法真传。近几十年来，一直从事骨伤科的临床、科研和教学工作，对骨伤疾病有深刻认识，在中医手法治疗上积累了丰富经验，通过多年临床实践，总结出一套多方位整脊手法，曾多次为国内外知名人士及政府要员诊治疑难病症，常有手到病除的疗效。作者自2009年师从王和鸣教授，亲聆教诲，受益匪浅，深深体会到老师整脊手法的博大精深，现将老师的整脊手法经验整理如下。
脊柱及周围筋骨的损伤疾患是常见病，好发于经常伏案或从事重体力劳动的工作者，在我国骨伤科门诊中颈肩痛或腰背痛的患者约占30～50％。整脊疗法是治疗脊柱病患的一种主要方法，通过以手法为主的各种术式作用于脊柱及周围筋肉，影响所连属的脏腑、组织，调节机体的生理功能，达到解除痉挛、纠正错位、松解粘连、消除水肿、解除嵌顿的作用，使百脉疏通，五脏安和，从而，获得良好的治疗效果。由于其具有收效快、疗效好、运用方便、费用低廉等优点，而深受患者欢迎。但因手法种类众多，如何选择一套高效、安全的手法就一直成为骨伤科医生探索的课题。老师长期从事脊柱等疾病的研究，一贯注重整脊手法的总结与整理[1-4] ，1994年老师和张爱平讲师主编《多方位整脊疗法》，由中华医学电子音像出版社用VCD的方式出版发行，之后，多次以论文的形式对多方位整脊手法、功能、临床应用进行阐述、探讨和总结。
1手法分类
老师把手法归类为理筋整脊基础手法和整脊被动类手法。施行整脊被动类手法前，先予患者施以理筋整脊基础类手法，放松痉挛肌肉和降低肌紧张度，然后通过被动类手法滑利关节、整复错位、解除压迫，最终起到多方位综合治疗效果。
1.1 理筋整脊基础手法老师在总结出一套多方位整脊手法的同时，根据脊柱与四肢骨关节及其周围筋肉的解剖特点及伤患病理，把理筋整脊基础手法归纳为12种：触按、摩捋、推刮、拿捏、弹拨、揉搓、点穴、振颤、滚摇、扳旋、牵抖、叩击法。应用理筋整脊基础手法在脊柱、四肢的相应部位，可起到整复关节错位，松弛筋肉挛缩或粘连，疏通经络，流畅气血，调整脏腑功能，促进患者尽快康复。
理筋整脊基础手法既注重继承中医传统技法，又充分结合老师的临床实践经验，是中医骨伤科医师在临床工作中经常应用的基本操作方法，在临证时既可单独应用，也可作为理筋整脊的基础手法，在治疗颈椎病、肩周炎、网球肘、岔气、闪腰、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等多种筋伤与腰脊疾患上，功效显著[5]。该方法操作简便，实用性强，易于推广。
1.2 整脊被动类手法整脊疗法一般以屈曲位居多，施术者通常不注意脊柱、椎间盘神经根、脊髓之间的解剖关系，盲目施行某种单一手法，疗效受到影响。老师在继承林如高老先生的经验同时，根据脊柱的解剖特点、椎间盘突出症的发病机制、生物力学原理及多年临床实践体会，总结出一套多方位整脊手法：按颈部、胸部、腰部不同部位，分前屈、后伸、中立等不同辨证施术，详细叙述了36种整脊法的、手法和功用。通过整脊手法，迅速恢复脊柱生物力学平衡系统，达到治疗、康复和保健的目的[6]。
1.2.1颈部整脊法（1）牵颈摇头法，（2）揉颈旋头法，（3）快速旋颈法，（4）定点旋颈法，（5）双人旋颈法，（6）卡颈侧扳法，（7）扳颈拔伸法，（8）压肩旋颈法，（9）牵颈旋颈法，（10）卧位旋颈法。
1.2.2 胸部整脊法（11）按枕扩胸法，（12）定点旋胸法，（13）压臂顶胸法，（14）伸臂推背法，（15）拉肩扳胸法，（16）支点压胸法，（17）叠掌按压法。
1.2.3腰部整脊法（18）定点旋腰法，（19）扶肩旋腰法，（20）穿臂旋腰法，（21）单人旋腰法，（22）后伸旋腰法，（23）摇转侧倾法，（24）吸气侧倾法，（25）侧卧斜扳法，（26）俯卧旋腰法，（27）按腰提扳法，（28）握踝伸腰法，（29）屈髋分腿法，（30）屈髋旋腿法，（31）屈髋压肩法，（32）腰部牵抖法，（33）蹲位叠挤法，（34）后背晃抖法，（35）侧背晃抖法，（36）腰部踩法。
2 手法特点
2.1多方位、多。老师整脊手法制定有序，在遵循“动静结合”、“主动有序”、“刚柔适度”原则基础上，对颈椎、胸椎、腰椎各部疾患，分前屈、后伸、中立等不同，进行辨证辨型，同时，老师的手法根据不同部位、不同的疾患，患者采用不同的，灵活应用。
患者采用端坐位：牵颈摇头法、揉颈旋头法、快速旋颈法、定点旋颈法、双人旋颈法、卡颈侧扳法、扳颈拔伸法、压肩旋颈法、牵颈旋颈法、按枕扩胸法、定点旋胸法、伸臂推背法、定点旋腰法、扶肩旋腰法、穿臂旋腰法、单人旋腰法、后伸旋腰法、摇转侧倾法、吸气侧倾法。
患者采用仰卧位：卧位旋颈法、支点压胸法、屈髋分腿法、屈髋旋腿法、屈髋压肩法。
患者采用半仰位：压臂顶胸法。
患者采用俯卧位：拉肩扳胸法、叠掌按压法、俯卧旋腰法、按腰提扳法、握踝伸腰法、腰部牵抖法、腰部踩法。
患者采用侧卧位：侧卧斜扳法。
患者采用立正位：后背晃抖法、侧背晃抖法。
患者采用蹲位：蹲位叠挤法。
2.2多支点。在老师总结的36种整脊手法中，每种手法都是以不同的支点进行旋转、牵抖、侧扳、提扳、顶胸、压胸、压肩、摇转、伸臂、伸腰、分腿、叠挤、晃抖、踩等手法，以达到松解肌肉痉挛、滑利关节、整复骨错缝的目的。如定点旋颈法、定点旋胸法、定点旋腰法，以拇指顶住有压痛的棘突为支点，进行旋颈、旋胸、旋腰；按枕扩胸法以膝顶于患者的胸背部为支点，在医者用两臂向后拉压患者两臂的同时，用力往上提拉，作扩胸运动；支点压胸法：以手背向上作支点，用力逐节下压；俯卧旋腰法：以患椎为支点，将下肢旋向后外侧，逐渐增加腰部旋转幅度。
2.3旋转手法为主。老师认为旋转手法是手法中最重要最关键的一种手法，在调整关节、松解粘连、解除嵌顿中起着画龙点睛的作用。在他总结的10种颈部整脊手法中有7种使用了旋转手法，7种胸部整脊手法中有2种使用了旋转手法，19种腰部整脊手法中有7种使用了旋转手法。可见，老师的旋转手法已到炉火纯青的地步。
2.4因人而异。老师认为人有男女老少之别，证有虚实久暂之分，治疗部位有大小深浅之不同，且每个个体还有生长发育、生活环境和病理生理条件的不同，对手法的反应也不完全相同，因而，手法的选用、手法操作时间的长短，手法力量的轻重以及掌握治疗的重点等，都必须与治疗对象、病证虚实以及治疗部位联系起来，应因人、因病、因部位的不同而灵活运用。
3 临床应用
3.1颈椎病老师根据颈椎病的发病机理，针对不同的病因采用不同的颈部整脊手法。先采用理筋整脊基础手法施予颈项部腧穴及夹脊穴，调节颈部动力性平衡,然后采用不同的颈部整脊手法，调整颈部静力性平衡，两者协同作用，从而消除异常应力,纠正其力线,恢复其静态与动态平衡。老师认为旋转手法在颈椎病甚至颈部疾患治疗中功勋卓著，可起到以下作用：
（1）改变椎间孔面积,调整钩椎关节位置关系；（2）缓解肌肉痉挛，解除滑膜嵌顿；（3）松解神经根及其周围软组织粘连；（4）调整颈椎各组织应力分布，增强颈椎稳定性；（5）重建颈曲，恢复颈椎正常的生理弧度。
3.2腰椎间盘突出症老师根据腰椎间盘突出症活动度进行分型辨证，进而选用不同手法，前屈型患者采用前屈位整脊手法，如腰椎旋转复位法、卧位屈髋旋腰法及蹲位叠挤法等；后伸型患者选择后伸位整脊手法，如腰部后伸旋转法、摇转侧腰法、俯卧旋腰法、按腰提扳法、背伸晃抖法等；僵直型患者运用腰部中立旋转法、单人中立旋腰法及侧卧斜扳法等。老师认为在整个腰椎间盘突症的治疗过程中，紧紧抓住病程不同阶段的腰椎骨盆及整个脊柱的渐进性代偿性变化,当腰痛急性发作且疼痛剧烈时，由于腰肌反射性痉挛，前屈与后伸均受限，此时只能采用中立位手法治疗[7]。 3.3腰椎管狭窄症老师采用点穴按、双屈按压、双屈滚动三组合的屈曲位整脊手法治疗此类疾病。在病患局部施予放松手法，同时，根据腰椎解剖结合腰椎管狭窄症疾病特点，让患者在双侧膝髋屈曲下，施以腰部整脊手法，以扩大椎管有效空间，缓解临床压迫症状[8]。
3.4腰肌扭伤老师在理筋、点穴、松解等手法活血化瘀、通络止痛的基础上，采用侧卧斜扳法或俯卧旋腰法或穿臂旋腰法或腰部牵抖法，以达到解除肌肉痉挛、整复骨错缝的目的。
3.5腰肌劳损、腰背筋膜炎老师采用三步治疗法治疗此类疾病。在物理疗法――磁疗、高频热疗法、生物陶瓷疗法和中药敷料电热保健带活血化瘀、通络止痛的基础上，运用理筋、点穴、松解等手法解除粘连。然后使用定点旋腰法或扶肩旋腰法或穿臂旋腰法，起到舒筋活络、行气止痛的作用。
4小结
经过长期的临床实践，老师形成了一套完整的多方位整脊手法，临证时他常强调以下几点：
4.1明确诊断，整体观念。老师常常叮嘱我们，在手法施行前，一定要密切结合影像学等辅助检查，明确诊断，注重筋骨并重、内外兼治、调脊整曲的整体观临床思维，对病情有充分了解，如病位、损伤程度、病程长短、病情轻重、有无神经血管损伤和骨折等。
4.2合适，态度沉着。老师施用手法时，总是先选择好合适的位置、步态、姿势，以有利于发力和持久操作，并避免自身劳损。同时，思想集中，态度从容沉着，他说这样才能取得患者的信赖和配合，可以减轻患者的紧张情绪。对患者的要求：无论坐、俯卧、仰卧、侧卧、站立位，总是处在适当和放松状态。
4.3轻重适宜，心中有数。老师常常告诫我们，对手法的操作步骤应心中有数，要注意局部的解剖结构和关节的正常活动范围，用力要轻重适当，避免因过猛过重引起神经血管或关节结构的损伤，而加重病情。老师在手法运用中强调持久、有力、均匀、柔和,做到轻重结合、刚柔相济。
4.4循序渐进，注意观察。老师手法操作循序渐进，做到熟练灵活，敏捷准确。在手法应用过程中，总是密切注意观察患者的表情，询问其自我感觉，随时根据情况调整手法强度, 以达到“法之所施，使患者不知其苦，方为手法”的目的。
参考文献
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1 资料与方法
1.1文献调查法 采集庆元县区域内卫生行政管理系统统计资料进行描述性统计分析，并在万方数据据和中国知网等国内知名网站进行相关文献检索。
1.2现场调查法 采用抽样判断法于2014年10月～2015年5月间分别对县人民医院、县中医院、左溪中心卫生院、荷地中心卫生院、贤良中心卫生院、张村乡卫生院等共2所县级医院和17所卫生院进行调查。根据区域卫生行政管理系统统计资料进行现场查看医院/卫生院的实际工作、医生执业、医技人力资源等情况；同时与单位负责人和（或）医生进行座谈，了解双向转诊的实践与看法。
1.3监测项目 对参合农民在各级医疗机构的就医倾向、卫生院/站的卫生资源及医师状况、双向转诊履行情况、卫生院/站全科医师转岗培训、全科医师制度实施情况等进行分析评价。
2 结 果
2.1本县范围内新农合参与情况调配结果 到2014年末，区域内19个镇（街道），337个行政村，其中农村331个行政村，新农合制度覆盖率为100%。参合人口数17.29万人，参合率为99.76%。本调查研究范围内新农合的初级政策执行到位，农民参与新农合的积极性较高。
2.2 参合农民各级医疗机构就医情况 区域内参合农民各级医疗机构就医情况住院人次占7.9%。首次就诊在基层卫生院的仅占33.5%，流向县级及以上医疗机构的占66.5%，其中县人民医院首次就诊的占65.28（见表1），到更高层次医疗单位就诊的患者占1.2%。
2.3 双向转诊的履行情况分析 2014年本调查区域内乡镇卫生院总诊疗人次为19万人次，上级医院向下转诊538人次，仅占总诊疗人次的比例的0.3%；向上级医院转诊5万人次，占总诊疗人次的比例为26%，区域内双向转诊的履行情况差。
2.4 域内2014年乡镇卫生院的总诊疗人次为19万人次，出院人次仅为0.01万人。区域内病床使用率、平均住院日、医师日均担负诊疗人次和住院床日等工作量有关指标均低于其它发达县乡镇卫生院的平均水平。调查范围内共计住院人次4.337万人，住院费用合计为1.675亿元。足见而乡镇卫生院等基层医疗单位，卫生技术资源严重缺乏，不能满足群众基本医疗需求情况明显，医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析体见表（1）；医疗单位住院人次与住院费用对比分析见表（2）。
表1 医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析（%）
表2 医疗单位住院人次与住院费用对比分析（%）
2.5研究区域内乡镇卫生院卫生人员基本构成情况 2014年区域内乡镇卫生院共17所，床位数12张，卫生人员总数178名，卫生技术人员177名（占卫生人员总数的99.44%），执业（助理）医师141名（占卫生人员总数的85.3%），注册护士17名，药师（士）15名，技师（士）4名。区域内除县级医院外主要服务参合农民的乡镇医院执业医师、执业助理医师〔执业（助理）医师〕仅177名，实际服务参合人数达200454万人，平均约1132名参合农民需要1名执业（助理）医师。乡镇卫生院执业（助理）医师的学历（大学占2.8%）、职称（高、中级技术职务者仅占0.11%）。考取有执业证书的执业医师、执业助理医师仅162人（占91%）。调查结果还显示大多数乡村医生为个体户转岗而来，且绝大部分医生没有在三级医院进修经历，治疗经验及医疗水平相对低下。另有44个乡村卫生站都只能开展简易门诊，没有设置留观室，乡村医生也没有留观患者的经验，主要功能是简易门诊和简易药房，详见表3。
表3乡镇卫生院卫生人员基本情况（n=178，%）
3 讨 论
区域内乡镇卫生院临床类别执业医师要经过全科医生转岗培训，双向转诊指征和指南编制，乃至双向转诊的基本流程的建立，使之成为真正意义的双向转诊“守门人”仍然需要一个长时间的过程。本调查结果显示，大部分乡镇卫生院只具备开展多发病、常见病诊疗的能力，但是执业医师的学历和职称偏低，参合农民对乡镇卫生院缺乏信任感，因缺乏人才医疗实施无法正常运转。调查结果还显示17所乡镇卫生院中178名卫生专业技术人员，学历条件参差不齐，大学学历人员仅占2.8%，初级职称人员占84.83%，而高级职称人员空无1人。最终导致患者自己直接到上级医院就诊，卫生院出现没有病人可转和卫生资源闲置的现象。由于上述众多问题存在，区域内无法开展政策性引导的双向转诊，转诊处于不信任的状态。然而，域内新农合双向转诊守门人体制建设，需要区域性政策力量推动和外部技术力量支持的双向转诊守门人的过渡模式。结果导致区域内乡镇卫生院新农合双向转诊“守门人”没有充当“守门人”这一要职。
当前在我国未形成统一规范的全科医生制度和“首诊在基层的服务模式之前，必须利用我国卫生事业行政主导的政策优势，在非强制首诊基础上，构建区域性双向转诊守门人的过渡模式，如采用乡镇卫生院执业医师担任双向转诊责任医师机制的过渡模式，来推动新农合双向转诊守门人的体制建设。据调查我市卫生计生委等部门已在推动全科医学建设工作，但正式投入市场并起效需要漫长的时间。目前我国的医疗体制是非强制首诊，患者拥有自主首诊选择权，而采用双向转诊责任医师机制推动区域新农合双向转诊守门人体制建设双向转诊守门人制度意味着强制首诊。就乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的顾问医师机制来推动双向转诊守门人体制建设就现状而言，守门人的合适人选是乡镇卫生院的医生，但由于学历、技术职务偏低，缺乏参合农民对其的信任，为乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的支持，基层医疗单位人员结构、技能、设施及设备与大型医院差距很大[3]。从上述问题分析，今后双向转诊工作是否可以引入上级医院医师技术支持，提高双向转诊的专业技术能力，并增进参合农民对其的信任感，以解相关问题。
庆元县地处浙西南，由于地貌关系各乡镇离县城均有较远的距离，乡镇卫生院与各个村落间又想距很长的路程，近年来交通虽有所改善，但仍存在较大的问题。由于患者动身出门就要1天时间，就诊时常常面临到乡镇看病还是到县城就诊选择的问题。随着进城务工人员的增多，留置乡下的家村人口多为老弱病残人员，很多农村户籍的人口虽存在，但基本都已进城务工，双向转诊工作最终面临的是没有患者而无法实现的可能。
以双向转诊制度为纽带的医疗服务体系的目标是充分利用医疗资源，为居民提供连续性和经济性的医疗服务。实现的途径是理顺社区卫生服务机构和医院的利益关系，加强两者的联系，促进两级医疗机构之间的分工协作。这符合医改的方向，也顺应了居民的需求[4]。国内研究认为，大型综合医院和社区卫生服务机构实施双向转诊制度，有助于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，提高卫生资源的有效利用率，实现卫生资源的合理配置，使卫生服务供求关系趋于平衡[5]。而偏远地区或乡村，这些地方交通不便，经济相比落后，人口流动性大，区域性差异大，人门文化及保健意识低等多种问题存在一定程度上制约双向转诊工作的开展。
综上所述，县级以下乡镇卫生院需要实行好双向转制度，需要从多方面解决目当前困扰双向转诊实施的各种因素，建立起高效流畅的双向转诊机制。在开展双向转诊工作中要正确区别城市社区卫生服务中心功能与县乡级以下医疗卫生服务中心（站）所面临的不同问题，采取不同的管理措施，建立不同的转诊流程与工作方案。要进步加强乡镇卫生院、卫生站一体化管理，有效推行乡村医生优胜劣汰的岗位培训，提高卫生服务人员的基本水平。相关影响因素的解决办法仍有待进一步研究。
参考文献：
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【关键词】全科医生；社区实践；培训；管理
我国现阶段为“缓解看病贵、看病难”问题而实行医疗体制改革，大力发展社区卫生服务，而社区卫生服务的基础是社区卫生人力资源，目前全科医生严重短缺，建立健全全科医生培训体系，已成为我国社区卫生服务发展的“瓶颈”[1]。实习基地如何对学生进行管理和考核，涉及到教师、社区、经费、管理，相互协调、师资培训、考核标准等环节和因素[2]。我中心做为我院全科医学教育体系中的社区实践教学基地，在全科医生转岗和骨干培训社区实践过程中如何进行带教管理，目前缺乏具体规定。我中心2011年接受全科骨干和转岗培训学员共34名，进行了社区实践教学管理的探索，现报道如下：
1采取综合措施对全科骨干和转岗培训学员进行管理
1.1准备阶段为在有限的教学时间内完成教学目标，我们在学院教学大纲的指导下，结合社区基地实际情况，制定了教学计划和实施方案，包括公共卫生服务部、儿保科、康复治疗室、计划免疫室、妇女保健与计划生育指导室等部门的实习内容和目标要求，设计和拟定了双向考评指标。
1.2社区实习实践按照实纲的要求，以小组为单位，将学员分散到社区各个实习单元进行临床实践。
1.3对中心整体情况的了解学员报道后，由中心领导讲解本中心的基本情况、熟悉社区卫生服务中心的岗位职责和工作制度，社区“六位一体”的服务内容、功能、工作流程，强调组织纪律及考评办法。
1.4固定带教老师实施带教选择具有中级以上职称并在社区工作2年以上的老师实施带教。
1.5座谈交流总评老师每天利用20分钟时间组织学生结合理论与社区实践活动进行学习、交流与探讨。实习结束时，由公共卫生服务办公室领导和总评老师与学员进行座谈，了解实习效果和对实习安排及带教的意见、建议以便改进。
1.6双向考评办法按照双向考评标准，在老师对学生进行评价之后，学生还要对老师进行评价。为了实现学生对老师的公正评价，学生对老师的评价结果于学生离开社区后，由中心领导与各位带教老师针对学员提出的问题进行探讨以便改进，且学生的评价结果与老师当月绩效挂钩。
2存在的问题及对策
2.1学生方面全科骨干和转岗培训工学矛盾突出；由于收入低、社会地位较专科医生低，工作繁琐，主动服务过程中居民的参与配合度低，导致学生不愿意从事社区卫生服务工作，主动学习的积极性较差。通过完善过程管理体系建设，加强教职员工人文沟通技能和实际操作技能的培训，激发居民和学生的兴趣，正确引导居民和学生主动参与意识，提高居民的配合度和学生的积极性。
2.2带教老师方面全科医学又是一门新学科，在社区实践教学方面存在师资能力欠缺、过程管理不完善等问题，带教人员在实践中会遇到一定的难度，所以我们的带教老师就要在新的领域上不断地探索。我中心在院本部全科医学科老师的指导和帮助下，不断提高了实践教学师资素质和技能，强大了我们的师资力量。
2.3教学管理方面我院第一批规范化培训和转岗培训的全科医生于2011年1月就正式进入我院所属的中山路社区卫生服务中心和萱花路社区卫生服务中心的实训阶段，我们对带教管理进行了积极的探索，根据全科医学科医师培训标准细则、大纲要求和我们4年的社区实践工作及管理经验，按照卫生部全科医生培训要求，分别拟定了骨干和转岗培训学员带教计划、实施方案和实践评估标准，经过实践评估其优劣及需要改进的地方，并找出社区带教管理的新模式加以总结，从而进行推广。
2.4实训场地方面经费缺乏是全科医学培训中普遍存在的问题[3]，我中心在业务用房、科室设置、人员配备等方面均有待进一步的完善。
3总结
本次研究一方面提高了学员的社区实践操作技能水平，另一方面也考核老师的带教能力，通过这种管理模式，让实习生和各科带教老师明确实训方向，促进实习生实践技能和带教老师教学意识及教学水平的提高，并建立社区实习教学发展的长效机制。
参考文献
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难忘的内科实习医生工作生活已经告一段落了，经过过去这段时间的积累和沉淀，那我们知道有哪些吗?下面是小编整理的2021内科实习医生工作总结，仅供参考，希望能够帮助到大家。
内科实习医生工作总结1
我实习点的第一站，是黄塘医院呼吸内科，记得第一天到科室，我的带教老师—朱老师，带我去查房，踏进病房门的一刻，被眼前的情景着实愣了一下，整个病房里的空气好沉闷，好安静，躺在病床上的病人都有点昏昏欲睡的感觉，最重要的一点是，他们竟然要靠着面罩吸氧器来维持生命，吸着氧还张口大口大口地呼吸，我的朋友在实习前一天，曾告诫过我，无论你看到多么让你惊愣的景象，像流血，残肢，什么的，一定不要在病人或家属看到你惊愣的表情，实习医生总结。于是我很努力地镇住自己的表情，用微笑来代替隐藏在深处的惊愣和同情，耐心听着病人或家属对病情的描述(其实我带着口罩，无论我表现怎样的表情，他们都不大可能看到)
查完房后，朱老师，他说，你看着我做一个心电图，以后的心电图，就交给你了。朱老师用很通俗易懂的方法教了我们，他说的话，至今还记忆犹新，他开口的第一句是“你们看过《红与黑》这本小说吧?”然后他接着说，"记住了，右边的肢体导联的上下，是红与黑”我们笑了笑，老师向我们摇着手说：“我们做医生不要做黄绿医生，(就目前我对朱老师的了解，“不做黄绿医生”他做到了)”“黄绿医生是什么呢?”“黄绿医生曾被称为江湖医生，专门混日子，骗诈的医生”。“那好了，左边的肢体导联就是黄与绿”经老师这么说，我还真佩服老师，这个记忆方法巧妙，好记，又兼并了对我们的思想教育!时间没允许我在那里发呆多久，不久，就跟随朱老师进病房，做心电图了，朱老师很熟练地把肢体导联，胸导联插好了，并做每一步都会转过头来替我们讲解。起初，我和小东林，愈鑫，伟诚，四个人经常混在一起进病房做心电图，大多时候是他们手把手在教我，后来，做多了，自然就熟悉了，现在我们四个都可以单独去病房，把做心电图这工作做好了，并且，大家都可能会有相同的感受，做心电图，其实是科室里最简单的实践操作，在这个科室里做的其它做多最多的操作就是胸穿，腰穿了，这些操作，很多时候，都是我们站在一边，看着老师熟练的操作，心里痒痒的，很想去实践一下，或许哪天，心里在想，我实践练习过后，也有这么一项操作能力该多好!我的同学跟我说，机会会有的，我很期待。
我们大部分时间，是呆在办公室，说好听点，就是当咱带教老师的助手，说不好听点，就是帮忙打杂!我们帮忙接接电话，录录医嘱，写写病历，开开化验单，找找家属签字，谈话，一忙乎，就是一个上午，一个下午，实习总结《实习医生总结》。工作归工作，但是学习也要抓紧点，在学校学的理论，要在实践中找回来确实要花点功夫，但是说真的，理论经过一番实践折腾过后，会在脑袋里扎根地更牢固，就像在学校里，咱诊断老师给我们讲的肺部听诊，什么干啰音，湿罗音，哮鸣音，总是一头雾水，似懂非懂的感觉，现在好像它们的概念已经在头脑中慢慢清晰起来了，我也正在努力把它们一个个清晰地区别出来!呆在医院里，学的也不仅仅是这些，也把曾经错误的观念纠正过来了，因为曾经我的三个最亲的家属都在黄塘医院住过，我曾经错误地以为这里的医生，是把你们病人拖在医院，能拖多久就拖多久。多一秒，就多挣你一分钱。化验单和药能开多少就开多少，多开一张，多开一点，就多挣你一分钱。其实不是的，医生也希望病人能快点好起来，尽早出院，有时候他们苦口婆心地把病人留在医院，是因为病情需要，是因为在一番正规治疗，病情能有所好转，或者怕你出院，出什么意外，在医院，有齐全的医疗设备和一批医疗队伍，倘若，有什么意外，急需抢救，也可以尽力把你从死亡线上拉回来!有些时候，医生会根据你的病情，来决定要不要做某项检查，我曾亲眼看到张老师，跟一个病人家属说，“病人的情况，已经好转了，这个血培养可以不做了，省钱!如果你也同意，就签个字吧!(那天开早会，记得上级领导指示过，一旦诊断为肺炎，血培养是必不可少，一定要做的，但是张医生还是替病人考虑了)"。还有今早，我的带教老师—朱老师，给一个病人开药的时候，跟病人家属说，“这个药，我们医院卖的是进口药，16元一瓶，外面只卖三元钱一瓶，你们还是带着医药单出去买吧”我一次次被这些医生感动过，心里涌动着一股股热流，热流过后，留在心底的更多是是对这些医生的肯定，不仅仅是对他们医术的肯定，更多的是对他们医德肯定，医德高尚，这样的医生，才能算好医生，医院有这些好医生的存在，才算是一家好医院，黄塘医院堪称为梅州市最好的医院，真的名副其实!
不仅仅在我们科室，我看到过很多病人经医生的精心治疗和护士们细心料理，好转出院，同时也听到我们班在其他科室实习的同学们，听到过，今天哪个哪个病人出院了，今天哪个哪个病人抢救成功了?我亲身感受到了，医生的伟大，一个个白衣天使，用他们的一颗热诚的心对待着病人，在他们的精心呵护下，一个个鲜活的生命又得于重生，又可以在正常的生活轨迹里快乐地生存!但感到遗憾的是，有些东西，你无法避免你，有些人，你无法挽留，有一些病人，并没有抢救成功，有一些病人，病情也并没有好转，但是医生，护士毕竟也是人，不是神，他们也无力回天，有一些事实，注定无法改变，其实我很想跟这些家属说，只要有一线生机，一线希望，他们都不会轻易放弃，但是他们已经尽力了，只有残酷的事实，确实让他们无法挽救!
内科实习医生工作总结2
____年_月_日至____年只月_日，我在__县第一医院进行毕业实习，经八个月的实习，我不但熟悉了医院各专科护理工作的流程、规律，而且大大提高了专业技能，得到了带教老师的充分肯定，实习成绩评为优秀。那么，如何能较好地完成毕业实习呢?我总结出“三熟悉”及“三勤”两点经验。
一、“三熟悉”
熟悉环境。这是到科室后的首要任务。每轮转到一个科室，除了听取带教老师介绍清况外，自己还要多听多看，勤走勤问，有重点地了解所在科的治疗范围、各班次的工作程序及护理常规，还要熟悉吝类药品、器械、急救用品和被服等用物的放置地点，有些物品还应细致了解。例如，在看药柜时，不仅要注意口服药、外用区注射用药的配备和放置的地点，还要记住哪些是专科用药，哪些是普通常用药。这样就能为以后的工作，尤其是为抢救工作做好准备。
熟悉带教老师。目的是为了充分发挥自己的主动性，学习更多的新知识。临床带教老师一般来说对实习学生都是认真负责的，但也有因怕出事故而不愿意带学生的老师。这样的老师对实习学生往往不放心，示教多，放手让学生自己操作少。遇到这种情况，我首先特别注意虚心学习，对不懂的问题决不装懂，对似懂非懂的问题也不凭想像办事，而是诚恳地向老师请教，自觉地接受老师的监督。其次，在执行操作时，我都认真做到“三查”、“七对”，尽量把工作做好，使老师放心，争取尽快能独立操作。有的老师喜欢找学生“跑腿”， 我就利用这机会开阔眼界，增长知识。例如，我到检验科去取特殊试管时，就注意了解这项检查，为何要用特殊试管，以及检查的正常值和意义等，这样既完成了“跑腿”的任务，又增长了知识。熟悉带教老师的特点及教学方法，适应他们的带教方法，这对于完成好自己的实习任务是很重要的。
熟悉患者病情。这是责任心问题，也是做好护士工作的先决条件。在实习中，我经常阅读病历，了解治疗和手术方案，并细致观察病情，掌握第一手资料，以便在护理及治疗时，心中有数。有一次，我护理一位持续高热不退的病人。我便根据几天来所了解的有关他的病情、用药及化验等情况进行分析，怀疑他是并发腮腺炎，随即报告给带教老师。经医生检查，证实他确实是患了腮腺炎，这就找到了高热的原因，从而及时地给予处理。我觉得只有深入了解病清才能切实地做好护理工作。
二、“三勤”
勤练习。练习是提高技术的关键，因实习时间短，所以自己要善于找更多的操作机会，每次值晚班后，我就在科里休息，以便在第二天早上可以参加一些早晨的护理操作。在多练的同时，我还注意总结经验，例如静脉穿刺技术，我要求自已每扎一针，都能把课堂上讲的、老师示范和自己的操作结合起来。我的几位老师，有的喜欢从血管侧面进针，有的喜欢从血管上进针，也有的喜欢用持针器。出于责任心，她们都热心地为我纠正动作，结果哪种方法我都掌握不好。后来，我选定了自己比较熟悉的一种方法，重点练习。有了一定的经验后，再学习其他的方法，使自己技术过硬。
勤复习。从外科转到妇产科实习，虽然墓本操作相同，但我对产科护理技术很生疏。我就迅速地把《妇产科学》复习了一遍，重点熟悉产科护理，理论联系实际，尽决掌握实习内容。以后，每轮转到一个新科室之前，我都有针对性的复习所学的理论，为实习做好准备。
勤总结。我们实习时，每个月轮转一个科室，时间很短。我不仅努力学习，使自己尽快熟悉新科室的工作，还注意及时总结实习经验。在外科，我根据自己体会、老师教导及学过的理论知识，写出了食管癌及肺叶切除的术后护理体会。在内科写了尿毒症、肺心病等重症的护理体会。这样，进一步提高了自己的理论水平和实际操作能力。
护理工作是一门科学，表面上看来似乎不难掌握，但要做好却远远不是半年或十个月的实习就能达到的。我感到任重而道远，在实习时必须加强自己的责任心和事业心，不但要虚心学习老同志的长处，还应该纠正一些不正规的操作方法，使自己毕业后能为护理事业的发展贡献力量。
内科实习医生工作总结3
时间很快，已在__麻醉科三个月，期间自己努力了，也进步了很多，学到了很多之前没有的东西，我想这不但是工作，更重要的是给了我一个学习和锻炼的机会。现在的工作已渐渐变得顺其自然了，这或许应当是一种庆幸，是让我值得留恋的一段经历。
__医院始终坚持"博瀚东海，爱心奉献"的宗旨和"一切以病人为中心"的理念，努力建设一家技术精品化、服务个性化、工作程序化、环境温馨化、医院品牌化的现代化医院，能在这样的.一家医院学xxx步，我感到很荣幸。
实习期间我就特喜欢手术室的那种氛围，如今能够在麻醉科学习工作我很兴奋，激动。由于我是临床专业的，所以刚进麻醉科室对麻醉专业知识恶补了一阵子，如今也养成了每晚花上一两小时补补理论知识。科室里每个先辈老师都能够谆谆教导我们，手把手的教会我们他们自己对麻醉领域的独特见解与体会，经验究竟是有些书本上所欠缺的，这让我们倍感弥足珍惜。在这里我真的很感激蒋优君老师，她不但能当面指正我们的缺点与不足，而且对麻醉专业知识她能够不厌其烦的给我们讲授，让我们知道很多，学会很多，而且也避免了很多。徐元红、余云兰、户长龙还有张义几位老师，对生活的态度，和对工作的那份责任，我在他们身上也学到了很多。王新主任的一句话令我记忆深进"麻醉这一行业要么不失事，一出就是大事，所以做事要慎而重之"，这句话让我时刻谨记，我想这能让我在今后从事这已行业的路走的更远更长。碰到解决不了的我们会及时上报领导先辈，不逞强逞能，这不但是对自己负责也是对病人，同事负责。我觉得做人最少要有一份责任心，更何况是在从事医务这一行业。
麻醉医生又被称作手术室里的内科医生，不但要熟练各种麻醉操纵技术，确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且还要利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生要挟病人生命的题目，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。所以在这个岗位我们马虎不得，胆大心细，这才是干麻醉的必要条件，眼勤手快这正是我们做事的基本准绳。
短短的三个月我们不可能变得老练，不可能独当一面，在科室里呆了三个月，深深的熟悉自己的缺点和不足的地方，理论知识不够扎实，实践操纵不够完善，从医是一生的事情，活到老学到老，是我们所要面对和付诸行动的，只有理论与实践相结合才能造就一位合格的医务工作者，我们要学的还很多，要走的路也还很长。
工作上我能够认真、仔细且具有较强的责任心和进取心，勤恳不懈，具有工作热情;性情开朗，乐于与他人沟通，有很强的团队协作能力;责任感强，能够很好的完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处___而和睦。
[关键词]黄金分割；翻转课堂；中医药；中医基础理论；教学改革
[基金项目]北京中医药大学2018年思政示范课程资助项目—《中医基础理论》（KCSZSF-08）
[作者简介]莫芳芳（1982—），女，天津人，医学博士，北京中医药大学中医学院糖尿病研究中心助理研究员，研究方向为中医基础理论藏象学说；马淑然（1964—），女，河北顺平人，博士，教授（通信作者），研究方向为中医基础理论。
[中图分类号]G642.0[文献标识码]A[文章编号]1674-9324（2020）35-0184-03[收稿日期]2019-10-30
一、“黄金分割”翻转课堂的提出
为了适应新时代大学教育的发展需求，不斷提高教学质量，国内外教育工作者纷纷尝试各种以学生为中心的教学方法，如布鲁纳（J.Bruner）发现法、戈登（J.J.Gordon）创造法、同伴教学法（PeerInstruction）、翻转课堂教学法等。尤其翻转课堂教学模式近年来备受中国大学教师青睐，纷纷开展相关教学实践和研究。
虽然国外很多著名大学甚至将翻转课堂作为大学课堂的主要教学手段。然而针对中国大学课堂情况，完全的课堂翻转也并不适合。因为在翻转课堂教学过程中发现一个奇怪的现象：学生一方面非常喜欢翻转课堂教学方法，另一方面又强烈要求教师在课堂中多讲授。这种矛盾的出现在我国大学教育背景之下是必然要出现的。
针对中国大学实际教学情况，越来越多的大学教师不再完全照搬国外的翻转课堂教学模式，而是对其进行不断深化改革与实践，其中以启发式教学思想为基础的讨论式教学得到了越来越多的关注。讨论式教学包括教师讲授、学生讨论和教师总结三个环节。在讨论环节，教师提示、引导学生积极主动地思考问题。这种教学方法似乎比较适合中国大学教学。
可是，目前中国大学教育已经从精英教育转型到大众教育，学校扩招严重。而讨论式教学需要教师深度参与，不适合大班教学。由于讨论的开放性特点，如果按学生的思路展开，极易偏离教学内容，影响学习的系统性；如果教师按教材内容去引导，学生的自主性学习可能沦为表面现象，实际上还是跟着教师的思路走。这就使得讨论式教学更适合学生学习动机普遍较强的课程，如研究生课程。
此外，教师讲解时间有限，学生需要预习才能展开有效讨论，而大学本科课程反映学科积累、专业性强，学生自己预习很难把握分寸、容易受挫。中国学生大学课程的知识量大，课前查找和阅读资料会构成较大负担，加上规避冲突、言谈审慎的文化传统，都会影响讨论效果。
总体来说，传统的以教师为中心的教学课堂占用率太高，而采用完全的翻转课堂教学模式，对现行体制高等学校的学生来说课堂占用率又太低[1]，讨论式教学通过课堂讨论引发学生主动学习的动力，提升学习积极性，方向是正确的。然而课堂大部分时间用于讨论，讲授过少，不能充分发挥教师价值，而且具体的实施方法也不适合中国学生的现实情况。
结合传统课堂、翻转课堂以及讨论式教学的特点，如何取舍折中，才能既保证教师的课堂讲授，又保证学生在课堂上能够进行有效的讨论，充分发挥各自优势，达到最佳教学效果？针对这一问题，一些学者在不同学科领域已经开展了相应的教学方法改革。
比如，复旦大学的张学新教授提出了“对分课堂”。对分课堂的核心理念是把一半课堂时间分配给教师进行讲授，另一半分配给学生以讨论的形式进行交互式学习[2]。张教授的对分课堂被多所大学教师引入到实际教学中，比如，英语课、化学课、思想政治课、旅游市场学等课程[3-4]，也取得了初步成效。然而对于这种对半分的翻转课堂是否能达到最佳教学效果并没有深入的比较研究。
为了对课堂教学改革方法的教学效果进行评估，以寻找最佳教改方法，上海交通大学的董占海教授提出了课堂“翻转度”的概念，既课堂教学中学生的参与程度。为了确定最佳翻转度以达到最佳教学效果，董教授对此问题更是进行了系统深入的研究与探讨，他开展了课堂翻转度的实验研究，研究包括翻转度的量度及其确定、不同翻转度教学效果的实验检验等方面的内容。
他比较了低翻转度（传统模式）、高翻转度翻转课堂（教师讲授占1/3课堂时间，学生互动占2/3课堂时间）、“黄金分割”翻转课堂（教师讲授占2/3课堂时间，学生互动占1/3课堂时间）三种模式的教学效果，通过比较发现教学效果最好的翻转课堂模式是教师占用2/3的课堂时间讲授，留出1/3的时间供学生使用，而这也正是大多数学生所期望的翻转课堂黄金分割教学模式[5]。
二、“黄金分割”翻转课堂的初步实践
笔者教授的《中医学基础》这门课程涵盖了中医基础理论和中医诊断学两门课程的主要内容，知识信息量很大，但是学时又严重不足，教师摘取其中核心知识点，采用“满堂灌”教学，才刚刚能完成教学任务，教学压力大。而从学生角度来看，“满堂灌”学生参与度太低，很难提起他们学习的兴趣，上课睡觉，玩手机，甚至逃课的现象屡见不鲜。
针对这种教学现状，必须不断尝试新的教学模式，推动教学改革。努力将教师讲授与学生参与相结合，一方面减轻教师课堂教学压力，一方面提高学生参与度，积极调动学生学习的积极性。而翻转课堂教学方法恰恰满足这两个方面的要求，能够有效解决教与学过程中的矛盾，有利于提高教学质量。
另外，针对中医基础课程的特殊性，开展翻转课堂时，除了保证学生的参与度，还必须保证教师在课堂中的讲授时间。因为中医理论博大精深，对于刚刚高中毕业、普遍缺乏中国文化背景和中医思维的大一年级学生来说，准确把握中医理论精髓是一件非常困难的事情。老师讲授不到位，学生不能把握知识核心，不仅影响学生参与课堂教学的积极性，甚至还可能会被一些错误的言论所误导。
所以，中医基础理论的翻转课堂既要保证学生适当的参与度，调动学生的积极性，更要保证教师对课堂的主导地位，保证学生对中医基本知识学习与理解的正确性。董教授的“黄金分割”翻轉课堂教学模式比较符合中医基础课程的教学要求。
因此，笔者在2018-2019学年中，有意识的应用了“黄金分割”翻转课堂（见图1），所讲授的药事管理本科班29人，采用《中医学基础》教材，每周上课2次，每次连续2学时，每学时45分钟，实际上课14周。
第1到第7周采取传统教学方法；第8到第14周采取黄金分割翻转课堂教学方法，即第8周第1次课讲授新一章要点内容，要求学生认真听讲，课后自主阅读教材及参考书籍、完成学习笔记。第8周第2次课上课前作为作业提交学习笔记。
第8周第2次课前60分钟，学生6人一组开展以学生为主的讨论学习与展示，温习教材内容、分享学习体会、互相解答疑难，并尝试回答教科书章节后面的复习题。第2次课后30分钟，教师对学生存在的疑难进行解答，展示、点评学习笔记，并对该章节内容进行重点及难点总结。
第10～14周的模式与第8周类似，具体安排依据讲授内容灵活调整。第14周安排情景模拟剧表演，给定学生具体的病例，让学生模拟医患角色完成根据中医理论进行诊断病证的表演，从而实现知识从记忆到应用的转化，大大提高知识内化的程度，提高学生运用知识解决实际问题的能力。
最后，在学期末，由学生填写调查问卷，对各教学环节及总体效果收集学生的反馈和评价，每道题目的认同度均值均介于4分（比较认同）和5分（十分认同）之间，可见，学生对于“黄金分割”翻转课堂还是比较认可的。
三、结语
“黄金分割”翻转课堂对课堂时间进行黄金比例分割，课堂上师生充分互动，既调动了学生学习的积极性，促进学生主动去“学”，也调动了教师“教”的热情，有效提升了教学水平，达到了较好的教学效果。从目前应用情况来看，“黄金分割”翻转课堂在中医基础教学中具有优势。
（1）在培养学生能力方面
首先，该教学方法有利于学生从整体大知识框架下准确把握中医核心概念及术语。让学生能够提纲挈领的对教材内容充分学习、讨论、并内化吸收。使学生能够积极主动参与系统梳理知识并应用知识。其次，能够提升学生综合能力。学生亲身参与梳理知识脉络，能够培养学生的总结能力。课堂交流演示能够锻炼学生的演讲能力、批判性思维、灵活运用知识的能力。做到学生真正的学在平时，能够学以致用，能够避免学生临考前突击学习的弊端。
（2）在提升教学能力方面
医生优秀实习个人总结
转眼间实习期马上就要结束了，在这段时间里我进行教育社会实践学习，回想起实习的日子，收获丰富，特别感受到以下是本人此次学习的一些实习鉴定。
在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，热爱儿童事业，全心全意为患儿着想。同时要理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解儿科护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。在老师的指导下，我基本掌握了儿科一些常见病的护理以及一些基本操作。特别是对于小儿头皮针的穿刺技术，在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患儿病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成长，真做一名默默歌唱、努力飞翔的白衣天使。
实习前对心内科的一些基本操作要掌握，如做心电图、测血压、心脏的体格检查等，不要小看这些，以最简单的测血压为例，很多人都没有规范的掌握。
搞熟心内科常见疾病的书本知识，如高血压、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在临床上将上级医生的诊疗方案与书本相对应，看看如何与患者个体结合，不懂就问，水平会提高很快。
学会一些急诊处理，如高血压急症、急性肺水肿、心律失常等，急诊的东西会处理了，后面慢的也不用着急，这样做到心中有数，“一切尽在掌握”，呵呵!
还有就是，医生不光要掌握高超的医术，同时还要很好的沟通技巧，与患者、与同事，平时多学学上级老师的沟通、谈话方法和技巧，等到真正工作了会很快上手。
这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，也认识了几个不错的朋友，或许这比书本更有价值吧!
在老师的辛勤指导下，经过不断的努力，在心内科的实习很快结束，取得了很大成绩。首先，在基础理论方面，温故而知加强了巩固和提高;其次，在临床放面学到了新的知识和处理方法。总之。经过在心内实习，是我对常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。我一定把学到得知识应用到今后的工作中去，并不忘记老师的教诲，不断地学习进步。
算算进心内科实习的日子有半个月了吧，新年刚过。感觉到现在，自己在心内科学到的东西没多少增加。踏进了科室，见识了不少的人，接触了不少的事情。也让我看清楚了有些人的面孔。换句话来说，是不是实习，就代表了自己已经开始接触半个社会了呢?
由于实习时间不是很长，与学生交流少，目前学生的内心世界及现有的学习状态，对我来说还是陌生的，做到真正了解学生，不是易事，有待以后去探索，总之，经过这段时间的实习，对于教师的工作已有所了解，但在一些细节问题上，还不熟悉，尚待完善。
医生优秀实习个人总结
xxxx年x月x日至xxxx年只月x日，我在xx县第一医院进行毕业实习，经八个月的实习，我不但熟悉了医院各专科护理工作的流程、规律，而且大大提高了专业技能，得到了带教老师的充分肯定，实习成绩评为优秀。那么，如何能较好地完成毕业实习呢?我总结出“三熟悉”及“三勤”两点经验。
一、“三熟悉”
熟悉环境。这是到科室后的首要任务。每轮转到一个科室，除了听取带教老师介绍清况外，自己还要多听多看，勤走勤问，有重点地了解所在科的治疗范围、各班次的工作程序及护理常规，还要熟悉吝类药品、器械、急救用品和被服等用物的放置地点，有些物品还应细致了解。例如，在看药柜时，不仅要注意口服药、外用区注射用药的配备和放置的地点，还要记住哪些是专科用药，哪些是普通常用药。这样就能为以后的工作，尤其是为抢救工作做好准备。
熟悉带教老师。目的是为了充分发挥自己的主动性，学习更多的新知识。临床带教老师一般来说对实习学生都是认真负责的，但也有因怕出事故而不愿意带学生的老师。这样的老师对实习学生往往不放心，示教多，放手让学生自己操作少。遇到这种情况，我首先特别注意虚心学习，对不懂的问题决不装懂，对似懂非懂的问题也不凭想像办事，而是诚恳地向老师请教，自觉地接受老师的监督。其次，在执行操作时，我都认真做到“三查”、“七对”，尽量把工作做好，使老师放心，争取尽快能独立操作。有的老师喜欢找学生“跑腿”， 我就利用这机会开阔眼界，增长知识。例如，我到检验科去取特殊试管时，就注意了解这项检查，为何要用特殊试管，以及检查的正常值和意义等，这样既完成了“跑腿”的任务，又增长了知识。熟悉带教老师的特点及教学方法，适应他们的带教方法，这对于完成好自己的实习任务是很重要的。
熟悉患者病情。这是责任心问题，也是做好护士工作的先决条件。在实习中，我经常阅读病历，了解治疗和手术方案，并细致观察病情，掌握第一手资料，以便在护理及治疗时，心中有数。有一次，我护理一位持续高热不退的病人。我便根据几天来所了解的有关他的病情、用药及化验等情况进行分析，怀疑他是并发腮腺炎，随即报告给带教老师。经医生检查，证实他确实是患了腮腺炎，这就找到了高热的原因，从而及时地给予处理。我觉得只有深入了解病清才能切实地做好护理工作。
二、“三勤”
勤练习。练习是提高技术的关键，因实习时间短，所以自己要善于找更多的操作机会，每次值晚班后，我就在科里休息，以便在第二天早上可以参加一些早晨的护理操作。在多练的同时，我还注意总结经验，例如静脉穿刺技术，我要求自已每扎一针，都能把课堂上讲的、老师示范和自己的操作结合起来。我的几位老师，有的喜欢从血管侧面进针，有的喜欢从血管上进针，也有的喜欢用持针器。出于责任心，她们都热心地为我纠正动作，结果哪种方法我都掌握不好。后来，我选定了自己比较熟悉的一种方法，重点练习。有了一定的经验后，再学习其他的方法，使自己技术过硬。
勤复习。从外科转到妇产科实习，虽然墓本操作相同，但我对产科护理技术很生疏。我就迅速地把《妇产科学》复习了一遍，重点熟悉产科护理，理论联系实际，尽决掌握实习内容。以后，每轮转到一个新科室之前，我都有针对性的复习所学的理论，为实习做好准备。
勤总结。我们实习时，每个月轮转一个科室，时间很短。我不仅努力学习，使自己尽快熟悉新科室的工作，还注意及时总结实习经验。在外科，我根据自己体会、老师教导及学过的理论知识，写出了食管癌及肺叶切除的术后护理体会。在内科写了尿毒症、肺心病等重症的护理体会。这样，进一步提高了自己的理论水平和实际操作能力。
护理工作是一门科学，表面上看来似乎不难掌握，但要做好却远远不是半年或十个月的实习就能达到的。我感到任重而道远，在实习时必须加强自己的责任心和事业心，不但要虚心学习老同志的长处，还应该纠正一些不正规的操作方法，使自己毕业后能为护理事业的发展贡献力量。
医生优秀实习个人总结
医生是一个神圣的职业，做一名好的医生必须有良好的医德医风，对病人负责，对疾病负责，是我们每一个临床医生义不容辞的责任，医生实习总结范文。我们在临床学习中要学会做聪明的医生，有自我保护意识，避免医疗纠纷，胆大心要细，耐心地为病人家属讲解病情的危重程度，这样一来也能改善医患关系，能更好地促进医生与病人及其家属之间的`交流。医患关系很重要，只有相互理解，相互配合，才能有利于疾病的转归，彼此应当“换位思考”，站在对方的角度体验，疾病的难度，患者的焦急，医生的尽力，都需要很好的交流与沟通。我们医生应当把病人与疾病放在第一位，以治好疾病为目的，以减轻病人痛苦为原则，认真耐心地对待每一个病人及每一个疾病。
在医院实习期间，我所做的一切都以病人的身体健康，疾病转归为目的，我严格遵守医院的各项规章制度，所有操作都严格遵循无菌原则，严格执行“三查七对”。在骨科、内科、外科、妇科、儿科等各个科室里，我都是认真细心的做好各项工作，遵守无菌原则，执行查对制度，培养着良好的工作方式，这应该算的上是第四个收获吧，虽不能说很大，却也是非常重要，不可或缺的收获。
一、积极角色转化：
学校和社会，有着本质的区别。学校里我是虚拟医生，到了医院我就得是真正的医生。老师一对一的指导，也从学校全班同一课的教学方式有所不同，语言沟通技巧的提高是角色转变的条件，病情观察能力是角色转变的促进。所以正确转变角色是关键，关系到整个实习过程中的收获。
二、端正态度，心系病人：
救死扶伤，治病救人”是医疗工作者的职责所在，也是社会文明的重要组成部分，医闻工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用，为此，我以对历史负责、对医院负责、对患者负责的精神，积极做好各项工作，努力提高服务质量，让每一位患者满意。以白求恩、南丁格尔精神为价值所在，燃烧自己照亮别人。
三、学习有计划：
每天的交接班查房，了解甚深的是各种疾病，掌握透彻的是各项基础技能操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种诊疗技能。所以在带教老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我们积极努力的争取每一次的锻炼机会，同时还不断丰富临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教，做好知识笔记。遇到老师没空解答时，我们会在工作之余查找书籍，或向老师及的人请教，以更好的加强理论知识与临床的结合。按照学校和医院的要求我们积极主动地完成了病历的书写，教学查房，病例讨论，这些培养了我们书写、组织、表达等各方面的能力。
四、积极扩展技能专长：
记得有位老师对我说过，一位好医生他一生只看一种病，只做一种手术。这话很有道理，为什么医院分科细节化，就是为了精益求精的技艺水平。在我们实习中除了要掌握大纲要求的内外妇儿全科医生外，其次更重要的是扩展自己兴趣所想的技能专长，以提高业务水平。
五、观察与聆听 ：
患者对医生有一套属于自己的评价体系，这个评价体系的核心就是医技与医德。在社会里，医德往往是评价医生修养的直接体现。在医院里各形各色的人无奇不有，不同阶级、不同职业、不同信仰，我们需要细心观察与聆听他们发自内心深处的声音，特别处于社会最基层、最困难的群众，尽自己所能帮助他们。有些医护人员把金钱作为看病治病的目的，丧失良心的开天价药，收红包，败坏医学的圣神与崇洁。观察与聆听，为病人所想，还身价一个独一无二的崇高地位，从而树立正确的人生身价值观。
六、要善于总结，适应社会发展：
十个月的实习我收获了吗？我还有不足吗？我以后要怎么做？我们要通过为什么来了解自己，完美自己。社会的衡量不是仅凭一种能力，而是一种综合素质的标准。在学校是好学生，在社会里你是好人才吗？你学习优异但你处事关系令人紧张，其实你称不上好学生好公民。善于总结，取长补短，一月后、一年后，定会刮目相看。社会的发展离不开你，我的发展必将推进社会的进步。
1.中山大学公共卫生学院 广东 广州 510080
2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京 100730
【摘要】台湾地区的全民健保紧密围绕基层诊所和家庭医师核心功能，探索实践了家庭医师整合型照护计划，其以医保带动医疗服务体系整合的经验值得借鉴。本文首先从卫生筹资、医保支付制度、服务体系结构与市场化制度安排等方面，简要概括了台湾地区医疗卫生体制和基层医疗卫生服务体系概况。其次，对台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、组织结构、运行机制、服务模式、医保支付制度等方面进行全面介绍，对其经验进行归纳总结。最后提出，在我国卫生服务整合实践中，应以全科医生核心功能服务作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划，力争医疗与医保部门政策协同，提供资金资源和政策资源支撑，保障家庭医生制度和整合的卫生服务深入持续开展。
关键词 家庭医师； 整合型服务； 医疗卫生体制； 支付制度
中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.005
基金项目：广州市医药卫生科技项目(20141A031003)；CMB基金（11-075）
作者简介：匡莉，女(1963年—)，硕士，副教授，主要研究方向为卫生筹资、整合的卫生服务、初级卫生保健。
E-mail：kuangli@mail.sysu.edu.cn
全球各国普遍面临人口老龄化、双重疾病负担、医疗费用快速上涨以及健康不公平等一系列卫生问题，应对这些问题需要整合医疗卫生资源。［1］因此，建立以基础保健为核心的医疗卫生服务体系，促进医疗资源纵向整合，形成医疗服务提供体系协调均衡发展，在整体提高医疗质量的同时控制和降低医疗费用，已经成为目前国际公认的医疗服务体系发展方向。［2-3］我国医疗卫生行业也围绕上述重大实践问题和理论问题积极探索研究［4-5］，但实践进展迟缓。
台湾地区全民健保紧密围绕基层诊所和家庭医师核心功能，针对医疗卫生服务整合，探索实践家庭医师整合型照护计划，取得较好成绩，其实践经验可资借鉴。本文首先从筹资、医保支付制度、服务体系结构与市场化制度安排等方面，简要介绍台湾地区医疗卫生体制和基层医疗卫生服务体系概况。然后，对台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、组织结构和运行机制、医保支付制度等进行全面介绍。最后，对其经验进行归纳总结，以期对我国整合服务和家庭医生制度的实践提供一些启示。
1 台湾地区医疗卫生体制和基层医疗服务体系概况
1.1 台湾地区卫生行政管理实行高度统一的“大卫生”体制
台湾地区“卫生署”下设“国民健康局”、“疾病管制局”、“食品药物管理局”、“医政处”、“护理及健康照护处”等机构，对全社会的医疗卫生服务、食品药品经营进行监督管理，并直接管理28家署立医院。“卫生署”下设“健康保险局”，负责健康保险基金筹集、支付和管理，此外，财政承担的公共卫生服务经费也通过该局自上而下的系统统一核实拨付。台湾地区实行高度统一“大卫生”的体制，卫生行政部门既负责医疗卫生服务的资金筹集，也负责监管和提供部分医疗卫生服务，并通过“健保局”这一组织，承担卫生费用的统筹分配和服务购买职责，创新性地将传统的直接“补供方”的预算制模式转变为间接“补需方”，保证了卫生费用在统筹分配、服务购买、服务提供以及服务利用等关键环节中的政策目标的一致性、政策配套的协调性与完整性。［6］
1.2 强制性的社会医疗保险制度——公平的卫生筹资政策和单一付费方
1994年台湾地区出台全民健康保险法，1995年起全面实施强制性社会医疗保险制度。目前，参保率已近100%，实现了医保的全民覆盖。
台湾地区健保制度体现了高度的筹资公平性。以个人缴费水平为例，健保制度根据公众经济能力，划分六类保险对象，实行不同的健保保险费负担比例，收入高者缴费比例高，收入低或无收入者负担或不负担保险费。在个人医保待遇方面，民众不论所缴费用多少，去医保定点医疗机构看病时享受的医疗待遇标准完全一样。［7］在福利水平方面，健保支付范围广泛，支付额度充分，民众享受的医保福利宽厚［8］， 民众医疗费用负担较轻［9］。
健保基金已然成为台湾地区医疗服务市场的单一付费者。健保不仅全民覆盖，而且规定，诊所和医院除了只能在诊金、特需病房住房费以及美容等项目自主定价之外，所有诊断、治疗、药品和耗材等服务项目一律按照健保规定的目录和价格执行，以此消除医疗机构试图增加自费服务项目诱导民众需求上升的潜在性，患者看病的自付费用很少。单一付费者的优势在于健保局运行管理成本低，购买力量强大，在实施总额预算、服务购买议价能力、规制服务提供方行为、决定医疗卫生服务体系结构和功能发展等方面，健保局发挥着举足轻重的作用。［10］
1.3 混合型医保支付制度——分类、封闭、封顶式总额预算制为主框架
健保局为控制医疗费用快速上涨、改善收不抵支的情况，从1998年开始，逐步按照分类、封闭、封顶原则推行部门总额预算制度。所谓分类，就是分别以医院、西医基层（西医诊所）、中医门诊、牙医门诊和门诊洗肾等五大类别部门作为总额预算单元，确定各自的年度医疗费用给付总额。［11］所谓封闭，是指每一类机构都在本部门总额预算下展开竞争，各部门间的费用不能转移［12］，即无论医院提供多少服务，都只能在医院总额中获得补偿，不会侵占或瓜分西医基层的预算总额。所谓封顶，即所有机构无论提供多少服务量，都将从已经确定的年度给付总额中获得补偿，不会导致医保费用超支。以2013年为例，确定给付的医疗费用总额预算为5 248.5亿元（新台币，下同），经过协商和厘定，分配到医院、西医基层、牙医门诊、中医门诊和门诊洗肾五大部门的总额预算额度分别占总额的64.9%、18.3%、6.9%、4.0%和5.9%。分类、封闭、封顶式总额预算制度对基层服务体系的发展起着十分重要的支持作用。分类总额预算制度将基层医疗服务和医院服务划分为各自独立的市场，基层诊所体系内的竞争和医院体系内的竞争在各自空间展开，医院和基层诊所之间、诊所医师与医院医师之间的利益各自独立，医院服务无法代替基层服务。这一制度设计对培育基层医疗卫生服务体系、提升基层医生专业自主权、消除基层与医院之间的利益竞争、建立双方合作信任关系发挥着至关重要的作用。［13］
部门总额预算制度实施过程中，中、西、牙医师公会均积极正面应对，高度发挥专业自治精神，在各自公会内部成立总额支付制度保险委员会，定制同业自治公约自律管理要点、审查办法、会员检举申诉作业要点、医疗费用管控办法、门诊就诊须知等行业管理条例等，以有效控制医疗资源合理分配，确保医疗服务品质。台湾地区的医师公会在政府和医疗院所之间扮演着重要的协调角色，起着重要的桥梁作用，成为推行医疗政策的助手。［14］
1.4 医疗卫生服务提供体系——资源配置均衡的四级构架
台湾地区医疗卫生服务提供体系主要由医学中心、区域医院、地区医院和基层医疗院所等四级架构组成［15-16］，分别承担全台湾地区疑难重症疾病诊治和科学研究任务、承担区域性和地区性的教学和医疗服务以及基础保健（表1）。
台湾地区医疗服务体系在结构、功能、数量和质量上均较为均衡。（1）基层医疗院所占医疗机构总数的95.7%，医院与诊所数量比达到1：41。大多数医生执业地点分散在基层。（2）医生素质总体较高，各级医疗机构的医生水平差距不悬殊。医学专业报考学生多，录取分数逐年提高。台湾地区医师法规定，医科学生经过七年专业训练才能当住院医师，再过两年实习，经考试合格方能成为独立的执业医师，才有资格独立为病人开处方。医学教育和训练系统保障了台湾地区医务人员个人素质整体较高、服务意识较强。民众不论到哪一级医疗机构都可以放心就诊，不用过多担心医疗水平。（3）基层医疗服务体系对优秀医生有着相当大的吸引力。一是基层诊所开业医师的收入与医院医师水平相当，部分专科诊所的医院医师收入甚至可以达到医院平均水平的4～8倍。二是基层工作负荷和压力相对较低，基层诊所医师所接诊病人数量虽然过百，但诊治疾病种类只有几种，医院医生每天接诊病人数量虽然较少，但面对疾病种类却很多，要付出很大精力用于看诊、解释和做特殊检查。台湾地区有越来越多的医师选择离开医院，做开业医师。［17］
1.5 基层医疗服务提供体系——以私营为主体、总额控制下的充分竞争性市场
台湾地区基层医疗服务体系由众多规模小、地理位置分散的诊所组成，市场集中度很低，专科服务众多，满足了民众对基层服务的众多需求。2014年，诊所数量达到19 981家，私人诊所占比97.3%，公立诊所占2.3%，私人诊所中85%以上为独立开业，15%为联合开业。［6］基层诊所分为西医诊所、中医诊所、口腔诊所三大类，西医诊所又包含家庭医学科、内科、外科、小儿科、妇科、呼吸内科、新陈代谢科、骨科、肝胆肠胃科、康复科、精神科、耳鼻喉科、眼科等专科诊所。
台湾地区基层诊所体系是一个自由进出的市场，没有政府规划限制。只要符合条件，每个医师都可以申请开设诊所。申请开业的医师条件是：医学院毕业，取得医师执照，在医院接受1年毕业后一般医学训练（post-graduate year training，PGY）、全科培训和3～6年的住院医师培训，取得专科医师执照后，即可到基层担任责任医师。诊所设立的报备流程约一个月左右即可完成，医师公会（相当于国内的学会和协会）和卫生行政部门分别进行资格审查和条件审查。
台湾地区基层诊所体系在“封顶+竞争”的市场中运行，充分运用“政府”和“市场”两只手，确保资源宏观配置与微观配置的双重效率。健保全民覆盖下，90%以上的诊所成为健保定点机构，民众看病个人付费比例低，健保付费成为诊所最主要来源，健保政策对诊所部门的资源配置以及医疗行为规制起决定性作用。基层诊所之间虽然相互竞争，但基层诊所的市场总量则由西医诊所的部门预算总额决定。以2013年为例，西医基层部门一共有10 100余家诊所，健保确定的西医诊所部门的总额预算为959.8亿元，这些诊所将在这一封顶的市场份额中展开竞争，实现市场机制下的动态均衡。其优势在于：对诊所个体而言，优胜劣汰，对诊所总体而言，不会出现“供给决定需求”现象。
2 家庭医生整合型照护计划的总体情况
2.1 出台背景
台湾地区健保制度中，民众个人负担部分轻，可自由选择就医，虽充分保障了民众就医权益，但又极易造成民众四处重复就医或越级就医，造成医疗服务碎片化，医疗服务品质下降的同时健保财政负担沉重。［18］国际卫生改革经验显示，实施家庭医师制度，垂直整合医疗体系，有助于提升医疗品质的同时降低医疗成本。［19］
基于此，“健保局”于2003年开始，小规模推动“家庭医师整合性照护制度试办计划”，希望以此计划落实家庭医师制度，转变民众对家庭医师的观念，提高基层医疗服务质量和减少医疗浪费。2005年，该试办计划转为正式计划，即“家庭医师整合型照护计划”。
2.2 政策目标
政策目标主要包括：（1）建立台湾地区家庭医师制度。提供民众周全性、协调性与连续性的医疗照护以及家庭和社区健康服务，落实全人、全家、全社区的“三全”整合性健康照护模式，即2A3C服务（accessibility， accountability， comprehensiveness， coordination ， continuity）。（2）建立和强化基层诊所与医院间的互信与合作。（3）建立恰当的分级诊疗模式和双向转诊制度。（4）减少医疗资源浪费，促进医疗资源合理分配和医疗支出的合理控制。通过上述政策目标的实现，逐步为全民健保体系下实施家庭责任医师制度奠定基础。
2.3 “家庭医师整合型照护计划”的组织构架与运行机制
“家庭医师整合型照护计划”主要以“社区医疗群”的组织形式体现。“社区医疗群”的组织构架与运行示意图如下。
2.3.1 建立“社区医师团队”，以自主模式管理
西医基层诊所医生自愿参加该计划，以同一社区内5家或5家以上特约西医诊所为单位组成，诊所医生组成“社区医师团队”。参与的医师条件是：1/2以上医师须有内、外、妇、儿或家庭医学科专科医师资格，每位医师参与计划前需完成20户及60人以上的健康档案建档。“社区医师团队”由社区医师自主管理，选举召集人，召集人承担“社区医疗群”的事务管理。组建“社区医师团队”的目的在于：（1）将原来单独分散执业的基层医生组织起来，作为社区照护网络的核心单位，建立基层医师相互间的互动与合作机制；（2）促进诊所在药品器材采购和管理方面的合作；（3）营造环境让基层医师由个别执业向联合执业的方向转型。
2.3.2 建立“社区医疗群”，以协商模式合作
“社区医师团队”自行寻找社区医院（不限合作医院的数量，可以是地区医院、区域性医院或医学中心）作为合作对象，建立“社区医疗群”，形成合作关系，双方协定具体的转诊及合作方式。建立“社区医疗群”的目的在于：（1）消除基层诊所与医院之间的对立，建立民众对社区医生和社区医院的互信；（2）鼓励医院从封闭式转向开放式和半开放式经营；（3）促进医院和诊所之间的合作分工。
2.3.3 采用自愿、可选、免费模式，招募家庭健康会员
2003年计划试办之初，采取自愿免费形式招募会员。社区医疗群的基层医师在其诊所就诊的病人中招募家庭会员。民众以家庭为单位，采取自愿加入、自由选择社区生活圈中的家庭医生的形式，成为计划的“健康家庭会员”，会员无需缴纳交任何费用，但需签署同意书。
2010年4月，“健保局”修正计划，将高诊次患者作为“应照护族群”列为整合型照护计划的服务对象［20］，进行健康管理，这部分病人数量约占总会员比例90%以上。所谓“应照护族群”，是指“前一年全台湾地区就医数据中，将有慢性病者及无慢性病者依医疗费用各分为十等分位，有慢性病者选取最高之5组，及无慢性病者选取最高之前1组”，这部分病人或是疾病严重度较高，或是有异常求医行为，实为家庭医生整合型照护制度的重点人群。
2.4 “社区医疗群”的工作任务与服务模式
2.4.1 “家庭医生整合型照护计划”五大工作项目
（1）组织成立社区医疗群；（2）为会员家庭建立健康档案；（3）建立良好的社区资讯系统，为参加“社区医疗群”的所有会员提供24小时的咨询、协调等资讯服务；（4）建立转诊制度和转诊模式；（5）营造健康社区，通过社区医师、社区医院和社区民众的三角互动关系，共同营造健康的身心环境。社区医师与合作医院共同建立以社区为范畴、民众为对象的社区照护网络，提供民众整体性的基础医疗与预防保健服务，促进基础医疗保健与医院服务之间的垂直整合，强化基础医疗保健和基础预防保健以及社区健康之间的横向整合。
2.4.2 在合作医院内开设共同照顾门诊
“社区医疗群”的“共同照护门诊”设在合作医院内。在不影响基层诊所开业的前提下，每位基层医师每周到合作医院“共同照护门诊”出诊一次。通过该门诊，基层医师可将诊所的转诊会员病人安排到合作医院，利用医院仪器设备为病人做进一步诊疗，或与医院医生进行病例研讨、开展学术交流、或对转诊住院的家庭会员进行病房巡诊。［21］ “共同照护门诊”起到社区家庭医生与医院间互动的桥梁作用，藉此克服基层与医院彼此缺乏合作的困难，逐步建立起基层诊所与医院的合作关系。
2.4.3 家庭医生提供内涵丰富的转诊服务
社区家庭医师承担平行转诊和垂直转诊服务。平行转诊是指会员病人在“社区医师团队”的诊所与其它诊所间进行转介，垂直转诊是指病人在诊所与合作医院间的转介。计划要求家庭医师提供的转诊服务包括：为病人制定转诊合作计划、安排病人转诊、追踪病人转诊至医院的治疗结果、病人转回后的治疗以及制定医疗服务质量的提升计划。
需要一提的是，照护计划中，仍然保留家庭会员自由就医的选择权，即病人可以经过社区医生转诊，也可以不经过转诊而直接到医院看病。此诱导型转诊的目的仍然是希望最大限度地减少民众对该计划的抵制，增加政策的认同度和参与度。
2.4.4 24小时紧急电话咨询专线服务
计划要求，“社区医疗群”为每一位家庭会员提供24小时紧急咨询电话服务。各家基层诊所在上午、下午和晚上设置三段就诊时间，可负责本诊所病人的电话服务，在夜间非门诊时段的紧急电话咨询服务则方式多样，可以是社区医师团队的轮班医师所在执业诊所或轮班医师在家住所提供、或者由合作医院的急诊室或电话呼叫中心承担，后者占主要形式。
2.5 健保对“家庭医师整合型照护计划”的费用支付制度
健保局采用额外附加方式对西医基层的“家庭医师整合型照护试办计划”进行付费，即：在原有支付内容和支付方式基础上，为参加计划的西医基层诊所提供额外的费用补偿。“整合型照护计划”的费用支付方式经历三个阶段：（1）2003—2005年，为试办期，支付方式属于费用节约回馈型。（2）2006—2009年，为执行期，支付方式为健康回馈型。（3）2010—2015年，为改革期，采用上述两种形式的复合型支付方式，以期待更高品质与低成本的医疗服务价值。自2014年，“健保局”尝试探索建立家庭医师责任制度并实行论人计酬的方式。目前，一个“社区医疗群”平均可获得上限为350万新台币的年度“家庭医生整合型照护计划”专项补助款，其中，60%～80%支付给社区医生团队，20%～40%付给合作医院。
2.5.1 健保支付方式中的费用节约回馈型指标
（1）年度预估费用（VC，virtual capital）。“健保局”每年依据会员的年龄、性别及先前疾病状况（风险校正因子），计算年度预估费用。（2）实际费用支出（AE，actual expenditure），“健保局”根据会员实际看病情况计算得到。VC-AE反映出家庭医生对这些会员整年照护管理的结果。以某一“社区医疗群”为例，从2009—2013年，累计服务了3 514名会员，这些会员5年的VC累计为8 979万元，AE为8 154万元，费用节约825万元，平均每一会员每年节约费用2 348元。健保局按照（VC-AE）的一定比例反馈给“社区医疗群”。［22］
2.5.2 健保支付方式中的品质达成回馈型指标
为引导“社区医疗群”医疗行为，提高照护品质，达成更好的健康结果，健保局逐步改善医疗费用支付方式，从费用维度扩展到过程维度和结果维度，根据“社区医疗群”的品质指标达成情况给付医疗费用。希望经由健康回馈型的经营模式，激励家庭医师主动提供健康保健服务，强化民众形成健康生活方式，培养健康自我照护能力。目前品质评价指标体系包括四大类12项指标。
（1）组织指标（权重40%，以“社区医疗群”为计算单位）：健康管理与个案卫教（10%）医疗群内门诊病人到健保云端药历系统的查询率；个案研讨、共同照护门诊、社区卫教宣导、病房巡诊（10%）；医疗群会员住院经医疗群协助转诊（10%）；24小时咨询专线（每群每年至少测试5次）（10%）；完成安宁居家疗护教育训练或提供“全民健康保险在家医疗服务”（加5%）。（2）品质指标（权重30%）：会员急诊率（排除外伤）（5%）；疾病住院率（15%）；会员固定就诊率（10%）。2010年，“健保局”将“应照护族群”列入照护计划的服务对象，同时新增“临床指标”有急诊率、住院率、针剂使用率、抗生素使用率，要求指标值比“应照护族群”低50百分位。（3）会员满意度（10%），由医疗群自测，健保分局分区抽测。（4）预防保健指标（20%）：成人预防保健检查率（5%），子宫颈抹片检查率（5%），65岁以上老人流感疫苗注射率（5%），粪便潜血检查率（5%）。
2.6 进展与成效
2.6.1 家庭医生整合型照护计划的覆盖面不断扩展
家庭医师整合型照护计划从试办到正式实施，参与的服务提供者和会员人数逐年增加，并形成比较稳定的局面（表3）。从2003年试办计划开始到2013年，建立的社区医疗群达374个，参加的西医基层诊所和医师数不断增加，从最初不到2%增加并稳定在20%左右，参加的会员数量也不断增加，约占总参保人数的8%～9%。
2.6.2 家庭医师协调性、连续性、第一线服务和综合性服务等核心功能不断加强
台湾地区本地专项研究显示，90%以上的调查对象愿意通过家庭医师转诊以取代自行前往医院，66.3%的认为参加该计划可节省自行前往医院的等候时间，80.6%民众表示病情稳定后愿意回家庭医师诊所追踪，90%的民众表达以后有健康问题会先咨询家庭医师。［23-24］会员接受预防保健服务的比例高于非会员，以2010年为例：(1)成人预防保健检查率为51.87%（非会员34.92%）；(2) 子宫颈抹片检查率为33.69%（非会员为28.51%）。
2.6.2 会员就医满意程度提升，医疗费用降低，家庭医师对计划的满意度较高
参加该计划的民众满意程度和整体评价高于未参加民众，满意度达8成；民众对24小时专线服务满意度达71.1%。新参加与未参加的患者比较，门诊费用约节省5.4%～8%，住院费用节省7.5%～20%。参加计划的医师特别是家庭医师对整体政策的满意度较高，认同该项计划促进和改善医患关系、提升病人照护品质、提高专业能力。［25］
2.7 未来的发展趋势——第二代健保，实行家庭责任医师制度
“健保局”推进家庭医师整合型照护试办计划和正式实施计划，体现了发展医疗卫生服务体系结构和功能的清晰思路。通过实施计划，逐渐改善基层诊所之间分散经营以及基层和医院各自为政的局面，建立社区医师团队，构建社区医疗群；围绕全科医师的核心功能，制定医保支付制度，引导基层和医院优化医疗服务行为，改变民众就医行为，为后续实施建立家庭责任医师制度夯实基础。
2011年1月26日，台湾地区通过二代“健保法”。其第44条指出：“保险人为促进预防医学、落实转诊制度，并提升医疗品质与医患关系，应订定家庭责任医师制度。前项家庭责任医师制度之给付，应采论人计酬为实施原则，并依照顾对象之年龄、性别、疾病等校正后之人头费，计算当年度之给付总额。2013年1月1日，正式实施第二代健保制度，推进家庭责任医师制度。所谓家庭责任医师制度中的“责任”，内含五大责任：负责参保会员的疾病预防，成为会员的医疗守门员，提供第一线医疗服务，负责高医疗品质和医病关系，承担财务责任（论人计酬，论人支付）。通过实施家庭医生责任制度，不断完善医疗卫生服务体系的结构和功能，最终形成以人为中心、以体系为基础的家庭责任医师医疗服务体系。
3 台湾地区家庭医生整合服务的经验
3.1 理念先行，立法至上，渐近实施，统一管理
台湾地区虽于1995年正式开办全民健康保险，但在1994年，则先行通过“全民健康保险法”。通过立法，为制度推进做了法律上的准备，使健保制度具有法律效应，成为统一各方行动的最高纲领，既有利于减少政治干预，又有利于前瞻性地促成各方就健保制度中的内容达成共识。
台湾地区健保制度在制度酝酿、设计和实施过程中，大量学习和汲取各国先进经验。例如，全民强制参保，形成单一付费方；突出公平筹资机制，致力于提供公平宽厚的福利包；建立总额预算和论人计酬的付费框架；实施家庭医师制度，凸显基础保健在卫生服务中核心地位等，这些内容均先后在两代“全民健康法”中有所表述。
践行上述先进理念，卫生体系要有良好的基础，台湾地区采取的是渐进性的实施策略。健保制度实施之初，“健保局”服务购买能力和监督能力尚未培育，加上基层诊所医疗技术水平不高，医院服务占据统治地位，民众长期形成自由择医习惯等现实情况，全面实践上述先进理念尚不具备条件。对此，“健保局”采取渐进性实施策略。从试办计划到正式计划；支付制度从按服务项目付费到分部门总额预算，再到基层诊所健康回馈型支付，最终向论人计酬方向迈进。健保为民众购买的服务也逐步从碎片化单一化医疗服务到家庭医师整合型照护，再藉家庭责任医师计划，最终向个人、家庭、社区的医疗卫生服务迈进。
台湾地区实行统一的大卫生管理体制，有力地保障了卫生政策的目标性强，协调性高，各类工作统筹推进，步调一致，有效避免了的政策低效。例如分类部门总额预算、医药分业、医师诊疗费提升、部分负担制、“社区医疗群”计划、分级医疗和转诊等多项配套措施均共同推进。由于上述诸种政策优势，台湾地区医疗保健体系以相对较低的费用获得了较好的卫生系统绩效。
3.2 “家庭医师整合型照护计划”体现了国际上基础保健的先进理念
家庭医师提供的七大核心功能包括第一线医疗服务、可及性、协调性、综合性、以家庭为中心、以社区为范围、以预防为导向等服务，这七大功能共同作用，形成了家庭医师的优势，这正是基础保健的根本所在。［26］台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、工作任务、服务模式以及医保付费制度设计均紧紧围绕七大核心功能展开，始终致力于强化家庭医生服务功能和资源支持系统，致力于提供以民众为中心的医疗卫生服务，以适合台湾地区具体情况的方式，践行世界卫生服务的先进理念与改革趋势。［26-27］
3.3 采取渐进方式和诱导策略，逐步发展家庭医生制度
在以医院服务为主导的医疗卫生服务体系下，建立家庭医生制度面临重重困难，其中关系到各方医疗行为的调整、医疗资源的重新分配、医疗费用支付制度的跟进配合，也涉及到基层机构和医院之间、社区医生与医院专科医生之间、基层医疗机构与社区医疗机构之间的互动和联接。由于基础薄弱，利益方众多，问题复杂，台湾地区健保采取渐进性策略实践，先是小范围试办，发现问题、取得经验，完善制度后再转化为正式计划。通过逐步提升基层全科医师服务能力，强化全科服务模式，促进了基层与医院间的互动、互信与合作，为后续家庭责任医师制度推进打下良好基础。
在渐进性改革中，采用诱导性而非强制性策略，使计划顺利实施。对基层医师和医院，也采取自愿形式加入计划，并同步给予医保付费支持。对参保人，通过自愿和免费形式，招募家庭会员，提供转诊、24小时紧急咨询电话等服务，让会员享有增值服务而无需支付费用，同时，仍然保留其自由择医的权利，促使民众增加对政策的认同和依从，增加其对基层全科医生的忠诚度，提高在基层诊所的固定就诊率。
3.4 医疗费用支付制度同步跟进，为计划提供资金支撑
在社会健康保险为筹资主体的卫生体系下，家庭医生制度的发展，离不开医保的支撑。“家庭医师整合型照护计划”要求家庭医师额外花费时间和精力在提供转诊服务、24小时紧急电话咨询方服务、预防保健以及社区卫教等方面。“健保局”在开始推进试办计划之初，即同步跟进医疗费用支付制度的配合，保障该计划的持续实施。
3.5 采取自主管理模式，建立和运行“社区医疗群”
健保局对整合型照护计划的政策目标、工作任务、支付方式、指标评价进行了统一的顶层设计，对计划的具体运行，则允许采取灵活多样化形式。从“社区医师团队”组建和管理，到“社区医疗群”组建和运行，均采取自主管理和协商模式，各行业公会积极应对参与，最大限度地发挥各参与方的自主性和专业价值，促进各方相互尊重和同行之间的相互制约。
4 台湾地区经验对大陆整合服务和全科医师制度实践的启示
4.1 以全科医生核心功能作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划
国内目前主要有医联体和家庭医生签约式服务两种整合卫生服务的探索形式。前者的政策目的是通过医院带动基层医疗技术水平提高，促进服务下沉社区；后者是紧密化社区全科医生与病人的关系，促进社区首诊早日实现。总体而言，对基层医疗卫生机构发展建设的思路仍然局限于基层机构“分流”病人功能的发展思路，显然不能与全科医生核心功能的内涵相对应。作为我国全科医生实践重要场所的基层医疗卫生机构的发展建设，还需要回归到社区全科医生核心功能的应有之义，即：赋予社区全科医生第一线医疗服务功能之外，还要重视和强化基层机构在地理上、时间上和空间上的可及性服务、在垂直整合与横向整合中的协调性服务、医生与患者之间人际关系上的连续性服务、融医疗、照护和预防保健服务为一体的综合性服务。通过全科医生向病人提供功能服务，促进基层医疗卫生服务体系全面“转型升级”。
全科医师制度建设和整合卫生服务两者关系密切，相辅相成。前者是后者的基础，后者是前者的目的。在实践探索中，将全科医师制度建设与整合服务结合起来，以全科医生核心功能服务作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划，包括建立清晰明确的政策目标、具体的工作任务、适宜的服务模式、相容的激励机制、针对性的绩效评价和绩效购买等。
基于基层医疗服务能力薄弱的现状，我国整合卫生服务的实践可考虑分两个阶段梯度推进。第一个阶段将整合卫生服务作为手段，致力于提高基层医疗卫生服务体系的核心功能和特征功能，逐步打下实施全科医生制度的基础。第二个阶段将整合服务作为目的，积极发挥全科医生核心功能，促进基层与医院之间、全科医生与专科医生之间的互动协作信任，为居民提供可及、连续、协调、综合的医疗卫生服务。
4.2 加强医疗与医保部门的政策协同，合力推进家庭医生制度和整合卫生服务
目前大陆地区在家庭医生制度和整合卫生服务的探索中，主要有家庭医生签约式服务度和医联体两种形式，均以卫生行政部门为主要推动力。医联体的提议、组建和运行，高度依赖卫生行政部门的“拉郎配”，家庭医生签约式服务也是由卫生行政部门作为医改任务由上向下强力推进。短期内，行政部门的引导和倡导尚可起到一定作用。但长期看，缺乏政策资源和资金资源的支持下，各方行为主体缺乏内生动力，导致两种实践均行动迟缓和步履艰难，难以深入推进和持续展开。
我国主要以社会医疗保险作为卫生筹资的主要来源，医保政策在病人就医行为和医院行医行为中起主导作用。因此，实践整合的卫生服务，需要医疗和医保部门政策协同，特别是医保资金资源和政策资源的支撑。整合卫生服务中，家庭医生的可及、协调、连续、综合的“一揽子”服务，需要专业知识技能和劳动时间的投入，应尊重价值规律，正面回应社区全科医生的劳动报酬，为整合服务支付应有的资金［29］。针对医联体，应以向病人提供整合服务为最终目的，以机构间的组织整合作为工具。创新医保费用支付方式，建立利益间隔机制，避免基层与医院之间形成利益竞争；建立利益分享机制，促使基层和医院之间形成互动合作的内生动力，才能保证整合卫生服务和全科医生制度的稳定和可持续发展。
总体而言，大陆与台湾地区均是以社会医疗保险作为主要卫生筹资来源，且两岸文化同源，台湾地区健保制度建立以前的卫生服务体系的结构和基础与我国目前的情形相似，我们可以从台湾地区的健保制度和家庭医师整合型照护计划的实践中，获取很多丰富经验和启发。
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