摘要：目的：分析给药差错各环节中存在的关键风险点，为护理管理者制定防范给药差错的管理措施提供依据。方法：收集上海郊区8家二级医院2009年1月至2011年6月主动上报的给药差错，分析各环节发生差错的原因。结果：共收集到132例给药差错，其中发生在用药环节的差错最多，占56．06％；发生在配置环节的差错占25．00％；发生在转录环节的差错占18．94％。结论：在给药流程的各环节中，始终存在给药差错的风险，护理管理者应根据可预见的风险，梳理给药过程各环节的风险要素，加强给药环节管理，从多元素、多角度着手，管理和防范关键风险点。

关键词：给药差错 关键点 风险管理 

单位：上海市浦东医院/上海市复旦大学附属浦东医院产科; 201399; 上海市浦东医院/上海市复旦大学附属浦东医院护理部; 201399