【关键词】 医院;卫生材料;管理;问题;对策
卫生材料是医院临床科室、医技科室在为病人诊疗、检验检查过程中使用而消失或改变实物形态的物品,主要包括:手术用特殊材料、介入诊疗用特殊材料、手术用一次性卫生材料、一般诊疗用卫生材料等。
一、医院卫生材料管理存在的问题
1.卫生材料管理内控制度不够完善。内部控制通过采取严格的控制措施,特别是不相容业务的分工,使相关岗位形成一种内部相互牵制的关系,能做到有效制止浪费,防止各种贪污舞弊行为,确保医院资产的安全完整。多数医院为加强卫生材料管理,从耗材的招标、采购、入库到出库过程都制定了一套完整的制度,由于相关部门对内控的作用认识不够或制度设计不够科学严谨,仅仅把一些业务规章制度当作是内部控制制度,其职责划分、奖惩标准不明确,稽核范围过于狭窄,影响了执行的效果。财务采购部门人员素质参差不齐,岗位变动比较频繁,专业技术、业务能力及知识水平比较欠缺,在一定程度上也导致内控措施难以落实和发挥应有效用。
2.医院信息系统建设滞后,难以满足管理需要。为了应对日益繁重的管理工作,当前,大多数医院纷纷建立医院信息系统(HIS),实行计算机管理卫生材料,由于信息系统建设滞后,目前仍无法满足管理上的需要,管理信息不能随着耗材的流转而流转,表现在:(1)科室领出耗材后的管理信息没有跟上,仍停留在器械科库房一级; (2)高值耗材收费系统没有和医院信息系统相连,无法监控材料是否用到患者身上,是否有漏费;(3)可收费和不可收费的卫生材料没有分别管理,信息较为粗糙,难以满足管理上的需要。
3.审计监督不力。审计具有监督职能作用,是医院管理的重要手段。开展卫生材料审计能够发现卫生材料管理中存在的问题,并有针对性地提出建设性意见和改进措施,以利管理人员更有效地进行管理。医院领导对内部审计不重视,审计独立性和权威性有限,审计人员素质不高,内部审计监督职能作用难以真正发挥。
二、加强医院卫生材料管理的几项举措
1.加强卫生材料计划管理。在卫生材料管理中必须强调计划性,作为物资管理部门必须了解临床使用耗材相关信息,以及护士长管理下级库房库存情况,应主动配合各科护士长,根据历年消耗记录,结合当前工作量,按一定比例、系数编制季度、月度计划,物资管理计划部门汇同相关使用科室、职能部门审核、汇总,确定卫材计划品牌、数量、预算价格,并报给财务部门,作为使用资金依据;报给采购、仓储部门,作为订货、采购组织发货的依据。通过卫材用量计划,可确保采购部门将工作重点和工作时间放在价格高和数量多的卫材选择上。为降低库存,采购任务可一次完成,按月、旬交货。按计划批量采购,可使采购部门获得最佳价格机会,把握市场卫材价格涨跌脉搏,使医院病人得到最大实惠,也提高了库房记帐、保管人员工作效率,做到货票同行,保证临床科室成本核算真实性。
2.完善卫生材料内部管理控制制度
(1)制定规范的采购管理制度,降低采购成本。采购一般是各单位比较敏感的话题,医院更应该对采购环节建立完善的管理制度,确保采购过程透明化。首先明确采购程序,由使用科室提出申请,由保管部门汇总编制采购计划表报主管领导审批,然后交采购部门实施采购。对大额贵重材料的采购要实行集中招标采购。
(2)加强卫生材料的验收及保管。卫生材料入库前,由验收部门检验签章。验收中发现与采购合同或采购计划有出入,应及时告知采购部门及财务部门,拒绝签收及付款。对于验收合格的材料,及时办理入库手续。入库后要按卫生材料的分类进行存放,便于领用和发放。发放过程要严格按照程序进行。医院必须定期组织人员对材料进行清查盘点。对于过期失效的材料要及时清理防止流入科室。对于即将失效的要上报采购部门进行退换货,防止损失发生。
2006年底，湖州市第三人民医院经浙江省卫生厅专家评定，成为浙江省三级甲等精神病专科医院。此次是浙江省卫生厅依据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》的有关规定，首次对精神病专科医院进行等级评审。该院在创建“三甲”整个过程，着力加强软件建设与硬件建设。从创建资料的准备工作中，可以看出档案工作在专科医院等级评审中的作用。作者认为，有了充分的资料准备及档案工作规范化、标准化的管理，是有利于为等级医院评审打下坚实的基础。
1确立档案工作在医院管理中的地位和作用
医院档案是集于医疗、教学、科研等各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案。它反映了医院整个历史发展的全过程，它是医院的宝贵财富。众所周知，在以医疗为中心的医院管理中，“重业务，轻档案”的思想长期存在，认为档案工作可有可无，档案意识淡薄，乃是社会上普遍存在的现象，也是影响医院提高档案管理利用水平的关键问题。针对这一情况，医院历来通过学习、宣传等多种方式和多种渠道，广泛宣传党和国家有关档案工作的法律、法规和制度，强化全院职工的档案意识，改变全院干部、职工的思想观念。尤其是在力争创建“三甲”过程中，发挥医院档案工作的作用。具体做法：一是领导高度重视档案管理工作，认识到档案工作是等级医院评审标准管理的基础之一，是医疗业务建设重要的信息资源。医院领导把档案管理工作提到重要议事Et程，由院领导分管负责，并纳入科主任年度考核目标责任书中。二是要求档案管理人员充分认识岗位工作的重要性，增强使命感与责任感。在完善档案网络人员配备上，要求大专以上学历达到100％。进一步明确档案人员在创建工作中具有全程负责资料的收集、整理、分类、编目、保管、利用及档案指导工作，兼职档案员协助建档工作。三是提高医院职工的档案意识和法制观念。院长逢会必讲，档案工作在医院管理中的重要性。历来强调先进的医疗技术水严往往与科学的管理制度是密不可分的。每年，医院将一些滞后的管理制度内容进行不断地修订与充实，经办公室主任把关，综合档案室负责将新汇编的《医院管理制度》发放到每位员工手中，让他们提建议、出点子，参与医院管理，使他们能认识到档案的潜在价值，及其所带来的社会效益和经济效益。在院领导的重视下，档案业务建设和经费投入给予支持，确立了档案在医院管理中的地位和作用。
2做好档案工作是等级医院评审成功与否的重要依据
等级医院评审是依据《医疗机构管理条例》、《浙江省医疗机构等级评审管理办法》的有关规定，由省卫生厅组织专家评审，并提请省医疗机构评审委员会审议通过的。自2005年以来，医院领导以“三甲”医院的评审标准为目标。一方面着力于注重科学管理、不断提高医疗服务质量和服务水平上，发动全院职工进行充分准备和求真务实。另一方面始终把做好档案服务工作作为永恒的追求，不断地付诸实践。医院领导特别强调档案工作人员必须要有充分的思想准备，在其位谋其职，在管理上，应拓宽工作思路，创新服务工作机制，切实为配合等级医院评审发挥档案工作的实际效能。
2．1理清思路、突出重点为了确保等级医院评审工作的顺利展开，医院成立了争级甲等医院工作领导小组，领导小组成员由院长、党委书记、各职能部门负责人组成。领导小组分设行政、临床、医技、综合、资料等五个工作小组。档案人员编入资料小组，参与负责资料的收集、整理、分类、编目、保管、利用及档案的指导工作。依据等级医院评审标准内容分析，资料准备是一套比较全面、系统、标准、规范的整理方法，资料来源是否准确、完整、真实可靠，实际上是对医院档案工作的鉴定。作者认为，医院档案管理好坏是一个单位管理水平和文明程度的具体体现。有了正确的思想指导，为配合等级医院评审工作要求，档案部门调整工作重心，做好资料的准备工作。
2．2资料的收集针对《浙江省精神病专科医院评审标准》，在一、二类指标取得评审通过的基础上再进行三类指标的评审，因此资料准备要求做精做细。一是将近两年来医疗执业许可证、院务会会议记录、中层干部例会记录及总值班记录、各类组织活动记录、业务报表、科室设置、职工名单、人员配置、行风建设等相关资料，利用室藏档案资料，逐一进行复印加盖公章后，交由资料小组整理装盒。二是有些参与政府部门和上级业务主管部门的指令性工作任务，需出具的证明材料，及时向有关职能部门提取证明。把资料收集工作的个体优势化作资源整合后的综合优势，促进了收集工作的齐全完善，医院档案管理有效服务于等级评审工作。
2．3资料的整理资料整理工作取及于资料收集工作，是将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才能确保等级医院评审是否顺利通过的关键所在。一是从准备文件材料形成开始，就按照档案管理要求去做，确保档案质量、门类和内容齐全完整。二是为了有效地提高案卷质量，我们对资料用纸作了统一要求，一律使用标准型A4纸，盒面及盒脊背同样提出统一的字体要求。三是卷内材料根据盒面所注内容进行依次排列，要求分类科学、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证了档案材料的完整性和系统性。在检查中，资料的准备得到了评审领导和专家的一致好评。
（一）甲级卫生室标准
1、房屋建设面积45-60平方米，有诊断室、治疗室、观察室、药房分开的专用房屋。
2、有3名或3名以上卫生技术人员，其中至少有1名具备大专以上学历（相当于大专学历）或乡村主治医师以上职称，原则要求有一名女乡医。
3、可开展对常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务，提供上门医疗服务、家庭病床等服务；进行健康教育、预防保健、疾病控制、计生指导及疾病康复指导。
4、消毒缸、消毒锅、紫外线灯、听诊器、血压计、体温计、出诊箱、诊查床、药品柜、资料柜、身高体重计、有盖方盘、清创缝合包、各种规格一次性注射器及输液器、污物桶、健康宣传版及开展中医药服务有关的拨火罐、银针医疗器具等器械设备齐全、完好，并设有电话。
5、管理制度健全，村卫生室管理制度、消毒隔离制度、一体化管理制度、药品管理制度、传染病管理制度、妇幼卫生管理制度、卫生制度等上墙悬挂。
6、有门诊登记（保存5年）、处方（保存3年）、传染病登记、收入支出账、药品材料账、固定资产账等齐全并记录完整。有辖区行政区划、人口构成等社会资料，有门诊量、月业务收入、家访统计等基本情况资料。有0-7岁儿童计免卡册、儿童系统管理卡片、孕产妇保健卡册、老年及慢性病人家庭档案等业务资料。
7、人员着装整齐，穿戴隔离衣帽，操作规范熟练、诊疗细致，掌握无菌操作技术，病历文书书写规范、及时。定期参加业务培训，未出现过医疗事故。
8、参加并服从乡村卫生服务管理一体化，坚持集体性质，与当地卫生院实行统一核算，账目齐全，定期报账。
9、村党支部及村委会支持卫生室工作，群众对卫生室工作满意率达到80%以上。
10、有医疗机构执业许可证及统一制作的卫生室标牌。
（二）乙级卫生室标准
1、专用房屋面积30平方米以上，诊、疗、观察、药用房可基本分开。
2、有1-2名具备合格资质的卫生技术人员。
3、可开展对常见病、多发病、慢性病等基本医疗服务，提供上门医疗服务、家庭病床等服务；进行健康教育、预防保健、疾病控制、计生指导及疾病康复指导。
4、有不少于7种以上的完好的医疗器械（如：听诊器、血压计、体温计、紫外线灯、药品柜、出诊箱、清创缝合包、消毒用品、污物桶等）
5、管理制度健全，村卫生室管理制度、消毒隔离制度、一体化管理制度、药品管理制度、传染病管理制度、妇幼卫生管理制度、卫生制度等上墙悬挂。
6、有门诊登记（保存5年）、处方（保存3年）、传染病登记、药品账目、儿保及妇保的基本材料。
7、人员着装整齐，穿戴隔离衣帽，操作规范熟练、诊疗细致，掌握无菌操作技术，病历文书书写规范、及时。定期参加业务培训，未出现过医疗事故。
8、本村多数干部群众对卫生室工作满意。
9、有医疗机构执业许可证及统一制作的卫生室标牌。
10、积极参加一体化管理。
（三）、达不到乙级标准，但取得执业资格的卫生室可列为丙级卫生室。无证执业的卫生室由局执法科依法取缔。
二、卫生室级别的评定程序
县卫生局成立评审小组，医政科是村卫生室分级评审的牵头单位，财务科、合医办选派业务熟练、作风正派的同志参与该项工作，指派一名分管业务的副局长靠上抓。评审小组在卫生局的统一指挥领导下开展工作，要经常请示、及时汇报，统一标准，阳光操作。
1、完备住院的资格：
1)为参合患者提供详细的病历资料(住院证，体温单，住院志，病程记录，长期医嘱，临时医嘱，住院核定表，护理记录，出院小结，出院证)，完整的病历资料最少由四个人完成，包括：管床医师、科主任、护理人员、质控人员。临床诊断必须和诊疗相一致，病程记录真实完整。
2)可以打印每日明细清单(并要求患者或家属签字)，医疗费用汇总清单(加盖住院处章)，无法通过医院管理软件提供每日明细清单和医疗费用汇总清单的医院，网络运行后必须保证能实现这一功能，对月日前符合住院条件的出院病历必须按统一要求用excle电子表格对即往费用进行录入和统计，方可申报；根据3月2日工作安排，对申请考核通过的符合住院条件的定点医院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申报；
3)提供详实的各类检查化验报告单、有专职的检查化验人员；
4)有统一的床头牌、卡(在左上角标注“农合”字样)；
5)开具河北省财政厅监制的正式发票(在医院管理系统和管理中心统一的定点医院管理系统运行前无法实现计算机打印的，可以用手工发票代替机打发票，正式网络运行后全部用机打发票)。按使用顺序和发票编号开出，不得私自为不具备住院资格的参合农民补办住院发票，更不允许用门诊票换取住院票。
6)对新住院参合患者做好宣传；对医护人员做好宣传和培训工作。
2、安装合作医疗-定点医院管理系统(报销在院参合农民费用)/管理站区外医院报销管理系统(报销转区外住院费用)/管理站管理软件(报销门诊费用)，培训相关人员，熟练掌握该系统的使用方法和注意事项。
3、人员到位：管理科(站)配备专职的管理人员，负责日常审核监督工作，明确分工，落实查房制度，加强对在院参合患者的管理，做好详细的参合患者的登记。配备相关人员，负责出院参合患者申报登记和解释工作。配备专业的审核人员，学习手工审核的办法，熟悉报销流程，了解报销各个环节的资料传递手续和申报办法。学习简单的三项目录的查询方法。严格执行限制性药品的使用条件和限价药品的价格。熟悉病历相关资料的信息，明确各种大型设备的阳性与否的判定，了解定点医院各种进口材料的使用。
4、宣传到位：根据统一的宣传内容，设计印制宣传栏，安排公示栏的设置，按要求及时进行公示。根据中心印制的参合农民就诊报销事前告知书等宣传材料，向新入院参合患者发放医院自己印制的入院告知书。
二、报销工作安排：
(一)、月日前在定点医院出院参合患者的报销安排：
1、对符合住院条件，达到手工审核报销标准的定点医院，由管理科(站)根据参合人住院信息统计表资料和参合患者申请，调取出院参合人员住院病历，打印汇总清单和每日清单。
2、由医疗审核人员进行手工审核。合作医疗-定点医院管理系统调试开通后按下列要求录入报销。
3、审核和录入暂行办法：
1)凡自年月日起至月日，从区内定点医疗机构住院已经出院的参合患者，可凭出院证、收费收据、合作医疗证(由于各乡镇打证工作进度不同，部分医疗证尚未发放到户的，应通知参合患者拿到医疗证后再申报)、户口本、身份证(对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，或申报人授权的委托书，并且还须持代办人身份证)，到原就诊医院的新农合管理科(站)进行申报登记，经办人员对申报人及其提交的资料进行初步核定后，留取其出院证、收费收据、合作医疗证、户口本或身份证复印件。各管理科(站)负责收取参合患者申报资料，并及时安排相关人员调取参合患者的住院病历资料、每日明细和汇总明细，组织专业人员进行手工审核，管理科(站)经办人复核，出院即报工作人员将该笔费用按规定格式(由中软技术人员培训)录入中心管理程序，打印支付三联单(红色第二联交参合患者，黄色第三联由管理科留存，白色第一联随月结报表一起报管理中心)，在收据和三联单上分别加盖核销章后，通知参合患者到出院即报窗口领取补偿金。承诺在6周内审核、偿付。
2)通过定点医院管理系统录入时，申报人的医疗证号码取其医疗证首页家庭号码中的后10位，在加上申报人自己的家庭编号，如某参合户的医疗证号码为1302080101010001，个人号码为01，则其医疗证录入号码为010101000101，姓名录入时必须与医疗证相符，户口本或身份证与医疗证不符的，应及时报管理中心信息部更新参合人口数据库，收缴错误的医疗证，加盖管理科公章注明作废，重新打印新的医疗证，户口本和身份证不符合的，由户口所住地派出所出具相关证明，保证医疗证与身份证和户口本姓名相符；如住院时医院因录入造成姓名错误，应由医院相关科室核实后在出院发票、出院证、病历首页的参合人员姓名处予以更正，并加盖住院处章，否则不予报销。
3)在住院登记录入时，基础信息中疾病简称应选择和其出院证中主要的诊断对应的名称，出院证在开出时，必须要求医务人员填写全部的出院诊断，录入人员参照出院证将其它诊断录入到软件备注栏内，以便于统计和审核，依此来判定其费用发生情况是否和诊断相符，如诊断外用药情况的鉴定等。
4)三项目录采用汇总录入的方法，每一种药品只录入一次，但其单价必须按实际标准录入，避免因限价造成的审核差错。对目录外药品必须另外添加相关信息，应将名称、规格剂型等详细填写。某医院将人血白蛋白录入为人血不可取。
5)对中心标准库中有药品限价的，超出限价的目录内药品分别按目录内最高限价部分录入，其余部分按目录外药品采用同一名称再次录入；低于限价的目录内药品按实际收费录入。对中心标准库中未作限价的药品，其名称、剂型完全和中心库相符，不符合的(如：有其它商品名等)一律按自费对待。
6)为加快录入速度，对草药部分，根据河北省新农合基本药物目录规定，单味或复方均不支付的中药饮片及药材按自费项目录入，对不予支付草药一个名称录入，对单味使用不予支付的中药饮片及药材按目录内药品录入(在接口对码工作中同)，仅仅在医院管理方面严格要求不予单味销售该类草药。录入时可以对全部草药的费用进行汇总录入，对应“单方或复方均予支付的饮片及药材”项目，以单价为草药汇总金额、数量为00录入。化验部分，无特殊限制的，可以先计算总化验费用(单价不超过元的项目)，对应中心库中的“血细胞分析”项目，汇总超过300的，再分解对应“尿液分析”项目，保障每项单价不得超过元，否则系统将默认为70报销比例。软件中设计了大型设备检查阳性率是否阳性的按钮，录入是要根据审核病历情况，参照检查结果进行录入，凡报告单为阳性的(确诊为相关疾病的)要选择阳性，否则选择阴性。
7)床位费，根据每日明细和汇总明细，不同的日床位费，分别计算天数，分别录入。如某人住院10天，其中3天是高间，日元，7天是普间元，录入时要分别按元3天和元7天分别录入，避免出现将住院费按元10天录入，因前后相比，后者的参合患者超标部分被分摊到低标部分了，这是不合理的。另外在定点医院管理系统住院登记办理窗口中，费用明细栏中间部分关于诊疗的项目，床位费项目可报金额字段显示为0，系统未显示具体可报床位费用，但在打印的三联单中，计算机会根据报销限额对可报床位费进行识别计算。
8)原设计使用的《新型农村合作医疗住院医药费报销计算审批表》手工登记工作由于网络能够实现，暂停使用，转外地住院的除外。但手工审核工作仍需在录入前进行，尤其是对药品(限价，目录内，目录外)、卫材和诊疗必须逐项录入，目录外的从目录外窗口录入，注意进口与国产，可报与不可报，x线计算机体层(ct)平扫、彩色超声、动态心电图、磁共振平扫等大型和超元的诊疗项目。
9)录入或审核时不考虑报销比例的问题，如磁共振平扫单价为500，录入时不分解为30的00和70的00，而是直接录入单价500，数量为1，计算机将自动识别其报销比例。
10)管理科(站)复核时主要是对照三联单结合住院每日明细和汇总明细进行。复核无误后通知参合患者及时领取补偿金。补偿金由定点医院先期垫付，按月到管理中心申报复核，须向管理中心医疗审核部提交每位参合患者的出院证、每日明细、医疗费用汇总清单(有初审规定标识)、收费收据(加盖核销章)、三联单中的第一联(白色)、户口本或身份证复印件(对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，并且还须持代办人身份证)以及月结申报表。管理中心对申报资料复核无误的及时拨付补偿款，并按结算管理规定扣留全部补偿款的10作为保证金。因定点医院审核不认真或其它原因造成的影响参合患者利益的，将追究相关人员的责任，对复核后发现补偿金少于应报金额的，由定点医院相关部门负责进行继续补偿，补偿金高出应报金额的，定点医院不得追回所报金额，医院自己承担其损失。
(二)、月日前入院，月日后出院的区内定点医院住院参合患者的报销安排：
参照上述(一)办法办理。承诺在申报后个工作日内支付补偿款。
(三)、月日后在定点医院新住院参合患者的报销安排：
1、目前尚不具备住院条件的医院，尽管已经签署了定点协议，管理中心仍不能将其纳网运行的定点医院，待条件成熟后，逐一评审，符合一家开通一家。未通过评审的定点医院不得收参合农民住院治疗，否则所收住院参合患者的费用由定点医院自己出资报销。
2、月日后，有住院条件的，要报经管理中心审批同意，在网络开通前，必须对新住、出院人员的信息每天上报。管理中心将根据每天各医院统计报表，随时到医院检查监督，对检查中发现患者不在院、挂牌住院、家庭病床等违规情况，予以通报批评，并根据相关规定对相关人员进行严肃处理，对漏报的参合人员发生的医药费不予报销。网络开通运行前的出院病人医疗费的报销参照2月28日前发办法进行。
3、自月日起，尚无法实现医院管理系统导出标准interface库和三项目录对码的定点医院，管理中心将取消起定点资格，自月日起不得收新的住院参合农民，对已经在院的，建议患者办理转院手续。对能实现接口和对码的定点医院，经管理中心核定其三项目录对码无误后开通其网络，网络开通后，各乡镇卫生院要向管理中心申报，经管理中心评估，符合出院即报条件的方可开通网络报销业务，实现出院即报。管理中心将通过电视、广播等各种媒介向社会公布上述情况，引导参合农民选择就医方向。
4、月日起，定点医院全部实现出院即报。对月日后不达标的已签署协议的医院，管理中心将单方解除协议，取消定点医院住院资格，并向社会公布。
5、月日起各管理科(站)应安排1~名工作人员专门负责接待参合农民的来访，设立咨询台，解释参合农民提出的问题，做好参合患者医疗费用的申报登记工作。组成由主管农合工作的医院领导负责，管理科(站)及医院相关工作人员参加的出院报销工作小组，对既往出院参合患者医药费进行审核报销。经办人员要对申报人的资格、身份证、户口本、医疗证、出院证和收费收据进行核定，严格执行手工审核办法和对三项目录的要求，打印支付三联单(使用办法同上)，暂不打印或填写合作医疗证，留取申报人的出院证、收费收据(加盖核销章)、身份证或户口本复印件，发放住院补偿金。要向参合患者承诺在出院后个工作日内领取补偿金。
(四)、区外医院出院病人的报销
1、管理站工作人员通过局域网途径及时了解本辖区转外地住院人员情况。
2、凡符合转院条件，已按规定办理转院手续的参合农民，出院后需提交以下材料：转院申请单、转院回执单、诊断证明、合法有效机打收费收据、加盖病案室章的病历复印件(包括：住院证、出院证、首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、每日费用清单、医疗费用分类汇总清单(加盖就诊医院专用章)、合作医疗证、户口本和身份证(及其复印件)到户口所在地合作医疗管理站申报，申报时参合患者应将上述材料用档案袋封存。
3、管理站工作人员根据中心提供的信息和申报资料，核定申报人员资格，填写《新型农村合作医疗住院费用报销申请表》，返还患者的户口本和身份证。
4、管理站负责落实统一的审核办法，组织相关人员进行审核，通过管理站区外医院报销管理系统录入微机，打印三联单，报新农合管理中心复核，复核无误后管理中心将全部补偿款拨付到各管理站专用帐户，由管理站工作人员3日内通知参合患者领取。
5、对2月28日前，符合住院条件，但因各种特殊原因未办理转院手续的在院或出院参合患者，可以建议他们向管理中心咨询，管理中心对符合补办条件的，为其办理相关手续，待出院后持上述相关材料到户口所在地合作医疗管理站登记申报。
6、审核办法：严格执行三项目录的规定，对目录中不存在的诊疗和卫材项目一律对自费，对符合药品项目通用名的，采用最高限价的办法，分别按目录内和目录外录入。
三、其它事宜：
1、自年月日起，实行出院即报和门诊费用申请即报制度。各管理站要尽快熟悉新农合相关管理软件的使用，不断摸索和总结工作经验，为我区新农合的发展献计献策，探索出一条适合我区特点的新思路。
2、各乡镇级定点医院要积极开展接口和对码工作，以尽快实现网络无缝对接，实现"出院即报"。
3、月日起，对符合转院条件，但未按规定办理转区外医院住院手续的，新农合不予报销。各管理站应做好向参合农民的解释工作。
4、对定点医院网络运行前手工审核报销的工作，由管理中心组织人员进行督导，并将其列为对个管理科(站)和定点医院的年终考核指标之一。
5、要求各具备住院资格的驻医院的管理站经办人员落实每天住出院情况，按照统计报表《医院年月每日参合农民就医报销统计表》《医院年月份新型农村合作医疗住院情况统计表》要求，统计上报自月日来出院、在院，新入院人员情况及出院报销申报情况，在次日早10点通过邮件()上报。
6、月日起未向管理中心申请对本院进行考核的，经查实不具备上述条件的，自月日起新收入院参合患者的报销费用由医院自己出资，管理中心不予补偿。
关于做好2019年普通高考残疾考生报名考试工作的通知
各地级以上市残联、招生办公室，各县(市、区)残联、招生办公室：
为切实做好2019年残疾考生报考普通高校的工作，现就有关事项通知如下：
一、 切实做好残疾考生申报登记工作
(一)严格把好体检关。体检结果是高等院校了解考生身体状况和有关部门指导考生合理填报志愿的重要依据。负责体检的医院要严格按照标准，科学评价考生身体状况，把好体检关，实事求是评价残疾情况，杜绝出现评价残疾程度过轻、过重或者隐瞒残疾的现象，保障残疾人平等接受高等教育的权利。
(二)做好申报登记工作。各地招生办要及时将本通知精神通报各学校及负责体检的医院，并将《2019年普通高考残疾人考生申报登记表》交给负责体检的医院，由医院发给参加体检的残疾考生填写相关资料。各地残联要积极协助招生办做好宣传，深入残疾考生家庭督促考生做好申报登记工作。体检工作结束，各县(市、区)招生办负责及时收集填写好《2019年普通高考残疾考生申报登记表》和《2019年普通高考残疾考生汇总表》，一式两份，由当地招生办、残联分别备案。2019年4月30日前,各县(市、区)招生办、残联将加盖公章的登记表和汇总表(复印件)分别上报市招生办、残联。
(三)为残疾人考生申办、迁移残疾人证提供方便。各县(市、区)残联要根据《2019年普通高考残疾考生申报登记表》，积极联系并帮助未办理残疾人证的考生申请办理残疾人证;对于本省户籍的残疾人考生，残疾人户口在省内进行迁移的，须同时办理残疾人证迁移手续，户口迁出地和迁入地残联要积极协助其办理迁移手续。
二、 做好考前指导工作，引导残疾考生合理填报志愿
各地招生办、残联和学校，要共同关心残疾考生填报志愿工作，指导残疾考生认真学习《普通高等学校招生体检工作指导意见》,结合院校、专业有关招生要求，指导残疾考生根据自身身体情况，合理填报志愿，以提高录取率。为增加录取机会，建议残疾考生尽量选择填报本地、本省院校的志愿。
三、 做好盲生、聋生单考单招工作
凡是参加本省、外省高校特殊教育单考单招考试的考生，都必须参加当年广东省普通高考的报名，获得广东省普通高考考生号，然后才能参加特殊教育单考单招的考试报名。各地在申报登记时，要把参加单考单招的残疾考生信息统计汇总，避免遗漏。广州中医药大学(盲生班)、广州大学市政职业技术学院(聋生班)开设了单考单招特殊教育大专班。广州中医药大学和广州大学在盲生、聋生等特殊教育方面有丰富的办学经验和较高的办学质量，各地招生办、残联和特殊教育学校要广泛发动符合条件的残疾考生积极报考，报名办法以两校招生信息为准。
四、做好残疾考生参加普通高考提供合理便利的申请、审核、评估工作
各地残联要积极会同当地招生考试机构，按照《残疾人参加普通高等学校招生全国统一考试管理规定》要求，为参加普通高考等国家教育考试的残疾考生提供相应的合理便利，切实维护残疾考生的合法权利。
各级残联和招生办应及早摸清当年参加全国高考准备申请合理便利的残疾考生的真实情况，做到心中有数，及时跟进。
一、工作目标
年，市县两级卫生行政部门和市属医疗卫生机构全部创建成无烟医疗卫生机构，且至少50%的县级医疗卫生机构建成无烟医疗卫生机构，2011年实现全市所有医疗卫生机构全面禁烟的目标。“无烟医疗卫生机构创建”纳入卫生工作年度目标管理与精神文明建设的考核内容。
二、组织机构
市卫生局成立创建无烟医疗卫生机构活动工作领导小组，负责全市创建无烟医疗卫生机构工作的组织、协调、督导评审等工作。
市疾控中心（市健康教育所）具体负责该项活动的组织实施、技术指导培训、数据收集、复核、上报以及各级卫生行政部门、市属医疗卫生机构创建无烟医疗卫生机构的初审工作，并将初审合格的医疗机构申报材料报市创建活动工作领导小组。
各县市区、开发区卫生局负责组织领导本县市区、开发区创建无烟医疗机构活动的组织、协调、指导和抽查工作。各县市区、开发区创建活动工作办公室，负责对所辖各类医疗卫生机构创建无烟医疗机构的初审，并将初审合格的医疗机构申报材料报市创建活动工作办公室。
各级医疗卫生机构应落实专人负责无烟医疗卫生机构的创建工作，制订创建计划、建立组织网络、明确职责分工，改善医疗卫生机构环境，开展健康教育，积极创建无烟医疗卫生机构。
三、无烟医疗卫生机构标准
(一)成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；
(二)建立健全控烟考评奖惩制度；
(三)所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；
(四)设有控烟监督员和巡查员；
(五)开展多种形式的控烟宣传和教育；
(六)明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；
(七)鼓励和帮助吸烟职工戒烟；
(八)所属区域内禁止销售烟草制品；
(九)医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导；
(十)在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
四、申报、评审程序
（一）申报
各县市区、开发区卫生局及市卫生局直各医疗卫生单位、医学院附属医院、第89医院根据《年市各县市区参加创建无烟医疗单位数量一览表》规定数量，将年申报无烟医疗卫生机构的单位于月日前报市疾控中心（市健康教育所）（联系人：，电话：8224747，13153680589，邮箱：wfjjs@）。
（二）初审
市疾控中心（市健康教育所）对上报的无烟医疗卫生机构进行初审，初审采取听汇报、看资料、实地检查等方式，对各项标准落实情况进行检查；初审符合标准的单位，报市创建活动工作领导小组复审。
（三）复审、评估
市卫生局创建活动领导小组对市疾控中心（市健康教育所）上报的无烟医疗机构材料进行复审。复审合格后材料上报省“无烟医疗卫生机构”创建活动工作小组办公室备案。省创建工作组每年将组织督导评估一次。
五、创建工作安排及要求
（一）创建工作安排
1、申报：每年4月15日前为“无烟医疗卫生机构”申报时间，各县市区、开发区医疗卫生单位向辖区卫生局提出申请，局直各医疗卫生单位、医学院附属医院、第医院直接向市疾控中心（市健康教育所）提出申请，并做好创建的准备工作。
2、检查验收：每年下半年，市卫生局无烟医疗卫生机构创建活动工作领导小组对创建申报单位组织检查、评审。
（二）工作要求
1、开展创建无烟医疗卫生机构活动，以医务工作人员带头戒烟的行动促进全社会烟民自觉戒烟，是履行《公约》、落实无烟单位创建，保护人民身体健康的有效途径。各单位领导应予以高度重视，成立以主管领导任组长、科室负责人为成员的创建无烟单位领导小组，确定办公地点、联系人和联系电话。
2、各单位要建立无烟医疗卫生机构三级网络，指定控烟监督员，监督员要认真履行职责，加强检查巡视，及时制止吸烟行为。
[关键词]三甲医院;评审;图书馆
[中图分类号]G410 [文献标识码] A [文章编号] 1009 ― 2234（2015）03 ― 0120 ― 02
1.引言
三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院，是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。三甲医院评审制度作为一种医院质量评估制度，它有力推动着医院建设和标准化管理。
医院图书馆为医院的医疗、教学、科研和行政管理提供服务，是三级甲等医院评审过程中不可缺少的一个部门，医院图书馆的作用和所担负的使命是推动临床技术的进步 ，提高医疗质量 ，促进科研与教学任务的完成。笔者将就如何在医院评审三甲中提升医院图书馆事业，医院图书馆如何加强读者服务工作，谈点工作体会。
2.通过2010年图书馆评审三甲过程，从中得到一些启示
齐齐哈尔市第一医院图书馆上一次评审是2010年，复审时全馆按照医院的安排和部署，认真贯彻执行有关复审精神、虚心向兄弟院校图书馆学习三甲工作经验，结合本馆实际情况将迎评材料、文件限期完成，认真做好各项材料的组织和统计，不断改进管理方法，加强业务队伍建设，加快文献信息资源的建设，改进信息服务态度，提高服务水平。制定各项规章制度和职责，对以往的规章制度进行一次认真的修改和完善，明确了岗位职责，增强可操作性，确保各项制度真正落到实处。
2.1检查时存在的问题
因第一医院是教学医院，应全天向学生开放，开馆时间应延长到晚21：00点。
评审专家对图书馆三甲三类指标准备情况进行指导时指出外文期刊数量少，达不到要求。
电子阅览室电脑数量少，不够使用，不能满足医务人员信息资源的需要。
馆藏图书目录不能只局限在馆理系统中，应上传到院内局域网上，提供更方便快捷的查找途径。
2.2针对存在问题的整改措施
开馆时间由原来的8：00-11：30，13：00-16：30调整为8：00-11：30，13：00-21：00。
近年来各种文献资源更新快，原材料不断上涨，医院经费比较紧张，使得图书馆的实际购买力不断下降，争取固定的经费，引进外文数据库，完善藏书体系。
对电子阅览室布局进行了合理调整，更新了设备，新增4台电脑，并连入互联网。加强文献检索的业务建设，提高医务人员计算机及信息检索能力。
馆藏图书已按照学科进行分科编著目录，使各学科方便查找自己的专业图书，并能时常进行更新，为广大医务工作者提供优良的快捷高效的服务。
3.2012年评审提出新的要求
2012年黑龙江省卫生厅编著的《黑龙江省三级综合医院评审标准实施细则》提出新的要求，信息与图书部分的评审标准与要点强调： 根据临床、教学、科研和管理的需要，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。开展定题检索，课题查新，信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。
4.针对新评审标准存在的问题及整改措施
4.1 其中“C”级医院图书馆第（2）条：藏书数量符合要求，（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。现有医院职工3000多人，按照不低于3000册/百名卫技人员标准，我馆应达到90000册，目前第一医院图书馆纸质藏书量仅为18513册，没有网络版医学图书文献，离标准还差很多，我们目前还达不到要求，争取固定的经费，完善藏书体系。购买网络版电子图书，以满足网络版文献资源。充足的购书经费是图书馆文献资源建设的重要保证，必须有固定的购书经费，才能使藏书建设有计划，有目标的进行。要扩大业务范围，及时为医务人员提供所需的资料，争取领导的重视和支持，争取医院的重视，为图书馆的发展提供坚强的后盾。
4.2其中B级标准：符合“C”并有实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借服务。目前第一医院图书馆图书管理系统已使用多年，随着信息化技术对图书馆管理系统的冲击，现有图书管理系统已不能满足发展需要。图书管理系统应进行升级，通过考查，参观上级医院等方面综合评价，从后继产品技术、业务模式、服务意识等方面选择具有网上预约、催还、续借和馆际互借服务的图书管理系统。推出图书馆主页。
4.3 A级标准：符合“B”，并开展定题检索，课题查新，最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。为医药卫生科技立项、科技成果、新技术成果查新提供定题情报、专题跟踪等信息服务。
及时了解医学信息需求，为读者提供相关的医学信息资料。提供主动定题检索服务，以保证重要课题的研究按计划进行。首先进行调研，图书馆工作人员可以到各医疗科室进行科研立项项目及科研计划调研，填写《定题检索调研表》。汇总调研情况，根据结题时间安排定题检索工作。其次，针对临床各科室工作和上报的科研课题计划，科研立项后，进行初期课题检索，对这些科学研究课题的立项提供一个初步的检索，提供最新信息服务，将检索的全文进行网络传递或纸质文献传递。再次，跟踪课题研究进展，对新内容进行及时检索更新，并做跟踪记录。对更新检索的内容进行筛选，提高检索准确率，并全文传递，直至结题。针对重点课题提供相应的个性化、专业化的服务以及信息并及时进行跟踪、反馈服务。最后进行统计，对于检索文献利用率进行统计记录，为以后定题检索工作提供参照。从几个重点专科科室开始，取得一定成效后再有计划地实施。
5.提高图书馆整体水平
5.1掌握最新医疗动向信息，可借助馆藏资源，主要是各学科最新期刊，医学论坛报，制作小册子或以电子版形式发送，可先提供给科主任，有选择性地进行传送，以节省成本。科主任收集阅读需求倾向后，工作人员根据收集的需求，进行分析、汇总，将汇总的信息反馈给科里，为科室自学、讲课、业务学习提供依据。
5.2掌握最新医学动态信息，延伸服务触角，注重弱势群体的阅读需要，服务对象扩大，面向患者。利用馆藏资源，把每个病房科室的多发病、常见病成因、预防、注意事项、食疗保健、穴位按摩疗法、养生等科普知识进行整理，印制成简易的小册子，患者人手一册，以节约成本。有条件可印制成彩色版报刊，类似医院院报，每位患者一份。设立报刊角，报刊架，住院患者在院期间，可进行阅览，可定期印制，设立几个专栏，把馆里每期科普知识进行整理，定期出图书馆馆报。
5.3期刊目录制定，放到图书馆主页，设立刊名标识。馆藏资源传送给每个科室，分科室制定期刊、图书目录，建立个人馆，每年新书入库后，将馆内图书目录和期刊目录按科室类别进行分类，组织，以电子版形式通过院内邮箱进行及时传递，并保存电子文件。
5.4一般文献检索
要提高医院的整体医疗科研水平，馆员应结合用户的具体实际，提供更加个性化、专业化的信息服务。接受读者口头或书面文献检索要求，填写《信息检索申请单》。馆员按照检索要求制定科学有效的检索策略，利用院内医学数据库或其它数据资源及时检索，并将检索结果汇总记录，并传递给读者。与读者及时沟通，对检索结果的查全率和查准率进行评价。对于检索效果不理想的检索工作程序进行检索策略改正、重新检索、汇总等工作，直至读者满意。
5.5成立医学图书馆联盟，实现中英文期刊原文传递服务。
成立医学图书馆联盟是一个两全齐美的选择，可充分整合各单位在资源、技术、人才等方面的优势，打破条块分割，建立医学图书馆联盟统一平台。为满足用户对多种语种医学文献的需求，与中国知网合作建立齐齐哈尔市医学文献统一检索与传递平台，读者可直接检索文献并通过馆际互借的方式索取全文。
5.6成立齐齐哈尔市医院图书馆专业委员会，可与齐齐哈尔市几个三甲医院进行咨源共享，由第一医院牵头，其它几家可成为会员，共享资源。此外，还可与哈医大图书馆、哈医大二院图书馆、CALIS黑龙江省中心等多家机构建立传递关系，来满足用户多语种、多文献类型的文献传递需求。
〔参 考 文 献〕
〔1〕 黑龙江卫生厅.黑龙江三级甲等综合医院评审标准（最新版）实施细则〔S〕. 2012.
〔2〕 付威，刘大强.试论医学图书馆的现代化〔J〕.中华医学图书情报杂志，1996，15，（01）：11―12.
〔3〕 孙明玉.医院图书馆核心服务对象的个性化服务
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0884-02
仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。
1 医院评审档案的特点
1.1 涉及的评审档案资料种类多样化
据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。
1.2 评审档案资料载体形式多样化
评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。
1.3 评审档案具有较强的动态性
医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。
2 医院评审档案收集整理的要求
评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。
2.1 真实有序性
为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。
2.2 关联交叉性
专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。
2.3 完整差异性
评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。
2.4 连续延续性
为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。
3 目前评审档案材料存在的问题及影响
3.1 虚假性
由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。
3.2 不关联性
许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。
3.3 不完善性
对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。
4 产生以上问题的主要原因
4.1 思想认识上的原因
医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。
4.2 工作方法上的原因
在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。
4.3 人员素质上的原因
对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。
5 加强医院评审档案管理工作的主要措施
5.1 成立专门机构，强化组织领导
医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。
5.2 制定严格考核制度，靠制度规范
档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。
5.3 强化全员培训，提高工作标准
一是按要求重新制定整理适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员岗位职责、应急预案等，印刷成册，方便学习；走出去，请进来，组织部分人员到兄弟医院学习、外出参加有关三甲医院评审的培训班、开展全员培训与科室培训相结合等形式，提高各类人员业务素质，采取邀请各专业专家讲课，熟悉各种评审方法，深刻理解评审条款内涵；每科选派一名三甲评审联络员，专门负责与评审办公室及各科联系协调，协助科主任完善档案材料收集管理；为保证评审材料的准确无误及完整性，各小组轮流互查，现场观摩学习经验，查找不足；同时开展评审大讲堂活动，安排每位组长为大家授课，传授评审工作中的经验与思路，二是各种文字材料一律使用标准型A4纸，统一配发档案盒，盒面及盒脊背同样提出统一的字体及格式要求。三是卷内材料根据盒面所注内容做出材料目录，进行依次排列，要求分类科学、标题简明、整齐美观，从而保证档案材料的完整性和系统性。
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