摘要：目的：通过护理不良事件上报信息的闭环管理，缩短管理路径，提升管理效率，降低护理不良事件的发生率，营造和谐的护理安全文化氛围。方法：将医院现有网络信息资源和北京市医政信息管理平台相结合，通过风险评估、预警提示、信息上报与整改分析、漏报筛查四个环节，快速、有效获取不良事件相关信息，科学、立体分析不良事件发生原因，客观、纵向不良事件数据结果，持续改进管理措施，动态评价改进效果，应用信息系统缩短闭环式管理路径。结果：2016年15月压疮、跌倒／坠床、管路滑脱、用药错误、意外事件、所有不良事件的发生率较2015年同比下降32．35％、40．00％、7．14％、33．33％、42．86％和30．43％，2016年压疮和所有不良事件的发生率和2015年同期相比有统计学差异（P〈0．05）。结论：护理不良事件上报信息闭环管理有助于提升护理安全管理意识及效率，促进护理质量的持续改进。

关键词：不良事件 信息 闭环管理 

单位：首都医科大学附属北京友谊医院护理部; 北京市100053