摘要：目的探讨临床药师指引在优化万古霉素给药方案及血药浓度监测（TDM）中的有效性及安全性，以促进万古霉素的个体化给药。方法采用回顾性研究方法，收集2011年1月至2017年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院进修期间收治的应用万古霉素的住院患者信息，根据是否接受临床药师指引用药分为非药师干预组及药师干预组。药师干预组患者万古霉素用药采用个体化指引方案，即临床药师依据万古霉素使用指南，针对每位患者的病理生理状态、病情，帮助临床医师制定该患者的万古霉素TDM及个体化用药方案等，血药浓度不达标者分别采用单纯增加给药剂量或24 h持续输注方案；非药师干预组仅由临床医师根据万古霉素说明书或临床经验确定给药方案。记录患者万古霉素给药情况、TDM情况、微生物学培养情况、肾功能、30 d病死率、住院时间等信息。以＂血药浓度达稳态后于下一次用药前1 h内采样进行TDM＂定义为TDM时机合理；依据2009年美国感染病协会（IDSA）的万古霉素应用指南判定初始给药方案的合理性。结果共收集258例患者的临床资料，其中非药师干预组158例，药师干预组100例。药师干预组TDM时机的合理性较非药师干预组显著提高〔87.0%（87/100）比69.6%（110/158），P〈0.01〕，首次谷浓度监测时间为用药后3 d的比例较非药师干预组明显增加〔51.0%（51/100）比37.3%（53/142），P〈0.05〕。与非药师干预组比较，药师干预组TDM时机合理患者初始给药方案的合理率和稳态谷浓度达标率显著增加〔87.4%（76/87）比68.2%（75/110），51.7%（45/87）比30.9%（34/110），均P〈0.01〕，根据TDM结果优化用药方案的比例较高〔54.0%（47/87）比15.5%（17/110），P〈0.01〕，目标浓度达标率提高〔70.1%（61/87）比32.7%（36/110），P〈0.01〕，血药浓度低于目标浓度及高于目�

关键词：万古霉素 给药方案 血药浓度监测 急性肾损伤 临床药师 

单位：攀枝花市中心医院药学部; 四川攀枝花617067; 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊ICU; 200025; 上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科; 200025