本人王XX，2008年7月毕业于济宁医学院临床医学专业，至今工作于张店区中医院，现在内一科任职住院医师，于2008年7月至今在我院工作一年多；在工作过程中，全心全意为病人服务的思想，待病人胜亲人，始终坚持以病人为中心，在院领导、科主任、多位上级医师的指导下，我努力工作、学习，将书本理论与临床实践相结合，努力钻研外科专业知识体系，在实践过程中我取得了不少成绩，同时也逐渐认识到临床工作的复杂性、多样性，了解到了一些内科疾病的诊疗新进展。现将本人这一年来的思想、工作、学习情况作简要总结：
一、思想上，自觉加强理论学习，努力提高政治思想素质。
首先，我主动加强政治学习，除了经常看电视、看报纸、关心时事政治外，我还认真学习了马列主义，思想，邓小平理论，“三个代表”重要思想，自觉树立高尚的世界观、人生观，树立社会社会主义荣辱观，用先进的思想武装自己；其次理论学习还要在行动上落实，注重其对实践的指导意义，自觉地践行“八荣八耻”，时刻用其来约束自身行为，改正不良习惯，继续发扬优秀传统。另外，除了干好自己的本职工作外，积极参加与配合医院组织的各项活动，维护领导、团结同志，工作任劳任怨、积极主动，取得了同事们的一致好评与认可。通过努力，我感到自己的政治素质有了长足进步。
二、在业务上，努力夯实专业基础，扩大知识面，力求更好的完成自己的本职工作。
作为一名刚刚毕业的大学生，虽然有五年的专业知识学习，但是实践的东西接触的少，对许多现场问题不了解。面对这种情况，依靠自己认真的学习，促成自身知识结构的完善和知识体系的健全，让自己尽早、尽快的熟悉工作情况，少走弯路。在接触到新的陌生的领域时，缺少经验，对于业务知识需要一个重新洗牌的过程，自己在领导、同事的帮助下，能够很快融入到工作中。在日常生活中，我认真服从领导安排，遵守各项规章制度和各项要求，养成良好的工作作风。在内科实践工作中，我深切体会到作为内科临床医生的应具备的素质和条件，在上级医师的指导下，我逐渐对内科常见病、多发病的诊断、治疗有了较多的认识，作为住院医师对病人从入院－住院－诊断－治疗及出院－复查有了很好的掌握，经过不断的学习和训练，我已能熟练掌握本科室常见病、多发病的诊疗方法。内科工作是复杂多样的，在工作中也产生了一些经验教训，如对于一些不常见的病状缺少认识，这些经历教训我视为宝贵的经验，更对自己以后的诊治水平有了清醒的认识，提出了更多的要求，在以后的工作中要更细心全面询问查体，积极学习先进的临床知识，争取早日成为病人心目中满意放心的医师。
三、学习生活上，完成了学生角色的转变，完全进入工作状态，努力开展工作。
时光荏苒，我于xx年7月24日入职我院dnv认证办公室以来，不知不觉间已经过去四个多月了。四个月以来的工作洗礼熏陶，浸染着我内心对工作的那份赤诚。我发现自己正由一名清纯的学生慢慢地向着实在的社会人蜕变，那稚气的学生时代已然成为过去可感的历史，今日的现实工作，将促使我向着另一种社会人生角色转变，各种责任和使命感油然而生，纷至沓来。而这一切的变化是我在dnv认证办公室任职以来的工作所带给我的。
我并不刻意去为自己的生命之路做特别的安排。我把自己人生的路交给各种阴差阳错的缘。因为信缘，因而是缘分的力量为我的人生之路铺上了一道五彩绚丽的光芒。作为一名刚毕业的临床医学硕士研究生，能荣幸地加入到我院神圣的dnv认证工作中来，我想是缘分给予我的恩赐。作为我院新成立的科室，作为一个承担着全院重要使命的科室，dnv认证工作是美好而神圣的，饱含着深远的意义。在这里，全院的dnv认证承载着一个远大的梦，梦的起航正从这里开始。正如连鸿凯院长所说，我们的足迹必将载入郑州市骨科医院发展的史册，作为科室的成员之一，能接受这份光辉的使命，享受这份殊荣，足以让我的人生之路着上另一道亮丽的色彩。我倍感珍惜我行经的足迹点缀于我前行的旅途上，所以我诚恳地接受着，默默地坚守于岗位上，做着我第一份珍贵的工作，履行我的职责。
从我入职的第一天起，就注定了我将与dnv认证结下不解之缘。那时，我对dnv认证还是陌生的，不明白那是为何物。通过认真学习领会niaho国际医院评审标准和医院差距性分析报告，我才慢慢懂得了我们医院引入以风险管理为特长的dnv国际医院评审标准，是要使我们医院按照国际医院评审的要求和最佳实践经验，通过建立适合自身管理提升的系统化管理制度和流程框架，从临床、管理和环境安全三方面评审我院目前的发展状况，以全面提升我院的医疗服务，运营管理及在国内外医疗行业中的竞争力,推进我院的可持续发展。神圣的使命感激起了我工作的热情，在王翔宇主任的带领下，我与团队成员按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好本职工作，勤勉不懈。从来dnv认证科室的第一天开始，我就把自己真正融入到我们的这个团队中，与科室同事之间通力合作，关系相处融洽而和睦，通过日常工作中的互帮互助，使我们这个大团队的伙伴们更加团结与友爱，攻克着工作上的每一件事情，积极地配合科主任完成dnv认证工作的阶段性目标，并坚定地向着最终的目标迈进。
在这段特别的时间里，科室王主任和同事们给予了我很大的信任与鼓励。因为这份信任，所以让我有的机会尽情地享受着工作带给我的快乐；因为这份鼓励，所以让我有更好的毅力忘情地分享着工作带给我的热情。他们总是在我放错的时候悉心地教导我，他们总是在我困惑的时候耐心地开导我。在这个优秀的团队中，我更是尽心尽力严格要求自己，认真接受主任交办的每一项日常工作任务，扎扎实实，一丝不苟地坚决执行落实。
时间长了，发现办公室和我原来的想象不太一样，这里的工作很细、很杂、很广。有时是很清闲，没有什么事情做；有时又很忙，忙到手脚不够用；有时会被批评，所幸不是很严厉。
下面说说让我映象较深的几件事情：
1. 愕然
办公室的一项重要职责是把关进出三楼大门的人员，大门的密码只有领导和几个职员知道。其余医院员工和外来人员都要按门铃的，李主任跟我说，“每个进门的外来人员都要问清楚他们的来由以及身份，不能让他们直接就走进领导的办公室。”
可是，有时一打开门，人家都不理你，就径直奔向教授的房间了。只能愕然地站在那里观望，幸运的是，他们确实都是教授的熟人或朋友，教授也有和他们约见。有些是养生房的顾客，你开门给他们后，他们也是径直走去养生房，都不搭理你，又是愕然，不过，见多几次后，他们会友好地和我打招呼了。
2. 茫然
接电话也是工作之一，除了医院的内线还有外面的人员打来的电话。接内线的时候，只知道是哪个科室，不知道是哪个人，只能分辨出几个较为熟悉的人。接外线的时候，会碰到一些探听医院负面消息的人，那种被追问的感觉真是棘手，这个时候，只好把电话交给主任。接电话的茫然，现在少很多了，大概是时间久了，自然就知道如何解决问题了。
3. 理解
以前给同事开门后，看到有的同事是面无表情或很冷漠；接电话也是这样，一个个都直来直往，有点命令的口气；去库房拿东西了，拿错了，还会给责怪，可是，我确实没有见过他们要的东西，拿的时候，难免会拿错。这些都会让我心情不好，当然也不会持续很久，自己可以化解。时间久了，渐渐就可以理解了，也不会因此二心情不好了，毕竟，在医院嘛，大家都很忙，哪里还有时间在那里寒暄。
4. 批评
面试那天，曹院长和我说过，被领导批评的时候，不要想不开或心情不好，要知道，领导的批评是对事不对人。那个时候，我觉得自己不会被批评的。呵呵，待了两个月，还真给批评了几次，不过都不是很严厉的批评，只是觉得有一点点怕。有错就要改，人要学会吸取教训，被批评是因为自己不够细心和谨慎，在以后的工作中，要懂得变通和更加认真。
5. 招聘
医院一直在广招人才，主要是在智联上发部了各种职业的招聘信息，每天我都要浏览简历，寻找适合的人选过来面试。这个工作也很有趣，因为看着一份份不同风格的简历，给一个个不一样的人打电话和发邮件，等着他们在面试的那天出现。接电话，听到过最多的问题是关于待遇的，那个真的是大多数应聘者想要知道的，可是，医院属于待遇面议，我也不能给他们一个答复。
6. 新鲜
工作的第一天，一切都是新奇和新鲜的，只要是新的东西，都会记录和学习，只有这样才可以进入到一个新的环境。不少同学说，工作久了就厌倦了，很高兴自己没有这种情绪。因为在医院里面，时不时会接触到一些以前没有机会碰到的物品、事件或人物等。
两个月，真的很快，开始工作的第一天，觉得很开心也很新奇；工作之后，偶尔会有不愉快的时候，但是新鲜感还是有的；希望以后这种新奇感可以一直持续下去，只有这样，工作的时候才不会厌倦和疲惫。在工作中，渐渐发现自己的不足之处，觉得应该要不断地纠正和学习，这样，才不会被工作淘汰。
摘 要 资产负债表是现行医院财务报告体系最重要的报表，但是如何正确使用这张报表，从中挖掘有用信息，提高对医院经济状况的认识，加强医院财务管理，需要对该表进行正确认识。
关键词 医院 资产负债表 分析
医院资产负债表是反映医院财务状况的最重要报表之一，全面反映一个医院所拥有的各种经济资源以及负债状况。利用该表或结合其他报表进行报表分析，可以提供大量的财务信息，帮助医院管理者对医院经济状况有一个正确认识，也可以帮助医院债权人、主管部门等正确认识医院运营状况。
一、平衡分析
资产负债表的基本要素分为：资产、负债、净资产。资产又分为流动资产、非流动资产（对外投资、固定资产、无形资产、开办费）；负债分为流动负债与长期负债；净资产分为事业基金、固定基金、专用基金、财政专项补助结余、待分配结余。资产、负债项目按其流动性由强到弱排列，按历史成本原则反映。由此可以得出一系列的财务平衡关系。
1．资产=负债+净资产，它是反映医院静态存量要素分布情况。资产负债表与收入支出总表相联系，可以反映为：资产=负债+净资产+（收入-支出），它结合医院收入支出情况，反映医院动态运行结果。资产负债表与收入支出总表之间的内在联系：收入转化为资产、支出减少资产或增加负债、结余增加到净资产。其他净资产的增加，可来自拨入或投入，无偿收入等。
2．在院病人费用与预收医疗款对应，反映病人交款是否及时、足额。预收医疗款过低，则可能产生欠费，发生坏帐损失。由此需要进一步比较应收医疗款科目变动情况，检查坏帐准备计提是否充分，必要时，应填报应收款帐龄分析表，改进坏账准备核算办法。同时检查坏账核销是否符合规定，欠款管理是否到位，采取措施控制欠费发生。
3．药品、库存物资、在加工材料、新增资产与应付帐款对应。前者大于后者，应进一步检查是否存在药品物资积压，库存限额制定是否合理，采购管理和仓库管理是否存在缺陷。后者大于前者，则可能存在拖欠货款现象，反映医院资金周转存在问题，需要评估信用风险，必要时确定是否需要筹措外部资金。
4．流动资产与流动负债相对应，流动资产减流动负债后为营运资金，反映医院短期周转能力，短期偿债能力。
5．净资产增减与国家投入、业务收支结余相对应，固定资产与固定基金对应。资金运动形成增值，计提费用不影响净资产，资产评估增值、捐赠、盘盈等无代价收入增加净资产，应确定净资产增减的主要因素。
其中专用基金的提取不同于折旧，折旧进入成本，固定基金反映原始价值，计提专用基金使医院净资产虚增，是医院报表应改进的地方。
二、结构分析
在资产负债表中，应分析以下共同比情况：
1．资产结构：包括总资产结构、流动资产结构、固定资产结构等。计算出来的资产结构应与前期或其他参照系数进行对比，观察其合理性。在固定资产结构中关注专用设备比重，检查是否存在大额非业务投资现象。根据需要，固定资产结构中还应分析其账龄结构，结合固定资产更新率，以反映固定资产的老化程度。
2．负债结构：包括总负债结构、流动负债结构等。计算流动负债与长期负债结构，可以观察其变动趋势，是否发生显著变动，发生变动是否与业务活动特殊需要或投资活动需要相吻合。应付账款在流动负债中的结构是否稳定，是否有其他负债大量增加现象，其增加是否影响资金周转。
3．净资产结构：主要分析总净资产结构，是否存在固定基金占用过高，影响资金周转。
三、变现能力分析
根据资产负债表可以直接计算流动比率和速动比率。
1．流动比率体现了医院偿还短期债务能力的大小，在日常经营中，药品与应收医疗款的周转速度是影响流动比率的主要因素，如果药品及应收医疗款的周转速度越快，变现速度也就越快。需要注意的是，药品价格也是在随着市场的供求关系变动而变动，以药品的账面金额形成的流动资产和流动负债进行比较，会虚增的该比率的比值。流动比率并不是越高越好，因为流动资产是盈利能力比较低的资产，该指标过高，可能意味着资金利用效率比较低下。运用该指标时，可以同其他医院或整个医疗行业的平均水平进行比较，判断其合理性。
2．速动比率比流动比率更能体现医院偿还短期债务的能力。药品、库存物资、在加工材料的变现速度较慢，例如，药品经过采购入库、储存、住院病人用药、病人出院结账和药款回收等过程，如是医保住院病人，拨入医疗费还需要一个过程，其周期较长。还有就是在药品已毁损或报废，尚在未做出处理，或是有些药品由于某些原因需要退回供应商的，就不能包含在药品里。流动资产中将这些变现能力较弱的资产从流动资产中扣除，实际上是对医院短期偿债能力的更谨慎反映。该指标同流动比率一样，并不是越高越好，该指标过高，可能意味着资金利用效率较低。
在报表不能表现出来的还有一些因素，可能在很大程度上影响短期偿债能力。如或有负债、社会信誉、银行贷款额度等，也应纳入分析的范围之内考虑。
四、资产管理分析
1．存货周转率中，还可以计算药品周转率、卫生材料周转率、制剂原材料周转率等。药品周转率是药品周转速度的主要指标。这个指标反映了药品的管理水平，药品周转率越高，其变现能力越强，流动性也就越强，占用资金的水平也就越低。
2．应收医疗款周转率越高，说明其款项回收越快，反之，说明资金过多呆滞在应收医疗款上，应收医疗款管理（自费欠费、合作医疗欠费、医保结算）上存在问题，工作衔接不够紧密，责任考核不到位，或存在大量呆账未处理等情况，影响了资金的正常周转及偿债能力，影响报表反映的真实性。计算分析该指标时，应考虑季节性经营和结算方式等因素的影响，多做几期对比，以准确找出影响周转的原因。
3．总资产周转率与参考水平比较，如果周转变慢，应进一步分析是收入变化还是资产变化，特别是固定资产大幅变动的影响。为了反映固定资产占用是否合理，还应结合百元固定资产收入水平变动情况，检查固定资产的利用情况。若百元固定资产收入水平下降，还要进一步检查是收入下降，还是固定资产出现增减，在固定资产购置管理上是否存在论证不充分、不合理，未能实现预期目的等。
五、负债能力分析
1．债权人最关心债权的安全程度，债务比例越低，风险越小。作为医院经营者，负债太小，可能影响医院发展速度，在医疗技术日新月异，国家投入有限的情况下，不负债发展，可能落后于时代，被市场淘汰；但负债太大，可能导致医院财务负担过重，增加资金风险，影响正常业务周转，引起医院经济效益下降。
2．由于医院会计制度不要求计提各项资产减值准备，在计算这个指标时，应值得注意，在资产负债表上的资产总额并不能反映医院现存量资产的真实价值，尤其是固定资产项目下没有累计折旧进行备抵，因此，在运用这个指标时，应对资产负债表中的资产总额，根据医院内部的相关资料（如计提固定资产的修购基金）做出调整。因此，应结合医院发展的实际情况，参照同类医院指标，合理确定资产负债率水平。
六、盈利能力分析
与收入支出总表相结合，可以计算资产净利率，将医院一定期间的收支结余与总资产相比较，表明医院资产的综合利用效果。指标越高说明资产的利用率越大，在增收节支的效果更好。医院会计制度并没有要求计提除应收医疗款以外的其他各项资产的减值准备，资产负债表上所反映的资产总额并不是现资产存量的真实价值，所以，在计算该指标时，应充分考虑资产负债表中各项资产的净值状况，使用多期数据或结合行业内相当医院水平，分析其合理性。
当然在对其他报表的分析中，也可参考上述分析过程和内容。如收入支出总表中可以计算药品收入占业务收入的比重，反映医院信赖药品收入的程度和医院总体收入的质量高低，是否执行国家物价等；计算财政补助收入占业务收入的比重，反映财政投入是否到位，是否积极争取政府支持；结合统计调查，分析业务收入的项目构成、病源类别、区域来源、市场占有率等因素，努力增加收入；计算管理成本占业务支出的比重，逐步区分直接业务支出和间接成本费用，反映医院管理成本的高低；计算人头费用支出比重，分析其是否超过效益增长幅度，进一步分各类人员待遇水平，反映人力资源成本是否合理；利用收入支出总表和明细表，计算预算完成程度，分析造成差异的原因；计算收支结余率，反映经营效果等等。
通过这些报表分析技巧的应用，可以提高医院财会人员的工作能力，提高财会工作效率，提高医院财务管理水平，保证医院健康持续发展。
参考文献：
净资产收益率＝收支结余／净资产总额＝收支结余／资产总额×资产总额／净资产总额＝收支结余／业务收入×业务收入／资产总额×资产总额／净资产总额＝收支结余率×资产周转率×权益乘数
这就是说医院管理者可以有3个杠杆来调控ROE。(1)每1元钱业务收入所能收获的利润，即收支结余率。医院管理者可加强经营规模、成本水平的管理，以提高其收支结余率；(2)所动用每1元钱的资产能够产生的业务收入，即资产周转率。医院可通过有效的资产管理，提高医院资产利用水平，从而提高资产周转次数；(3)医院全部资产相当于全部净资产的倍数，即权益乘数。因为，资产＝负债＋净资产。所以，资产是净资产的倍数越高，即权益乘数越高，就意味着资产中净资产所占比例越少，负债所占比例越高。也就是说，权益乘数反映的是医院负债程度的指标。
由上述公式可知，无论医院管理者采用什么方式来提高上述4项指标，最终都会提高ROE。但在实际应用时，应对3者区别对待。特别是权益乘数，并非越高越有利。这些业绩调控杠杆与医院的财务报表是相互紧密对应的，收支结余率概括了医院收入、支出表的经营成果，而资产周转率和权益乘数则分别反映了资产负债表的左边和右边的财务状况。这3种简单的指标抓住了医院财务业绩的最主要因素，因此，作为医院管理者应关注这些指标的变化，并从其变化中去寻找医院管理中的关键点。
具体图示如下：
这种分析方法首先由美国杜邦公司创造，故称之为杜邦财务分析体系。这里我们借鉴用来对医院的财务业绩进行分析。
在现行的医院财务制度下，其中：收支结余＝业务收入-业务支出；业务收入＝医疗收入＋药品收入＋其他收入＋上级补助收入＋财政经常性补助收入；业务支出＝医疗支出＋药品支出＋其他支出；资产总额＝流动资产＋长期资产；流动资产＝货币资金＋应收账款＋库存物资＋药品＋其他流动资产；长期资产＝固定资产＋对外投资＋无形资产及开办费等。
下面就1家医院为例说明如何应用ROE综合分析医院财务业绩。
表1某医院连续3年的ROE及其业绩杠杆
从表1可看出，整个卫生行业的平均回报水平较低，其净资产收益率仅为3.3％，即100元净资产可以获得3.5元的净收益。该医院连续3年的净资产率呈上升趋势，且皆高于行业平均水平，但产生这些结果的收支结余率、资产周转率和权益乘数的组合却大相径庭。具体分析如下：
1．收支结余率收支结余率是衡量每1元业务收入随着收入支出表自上而下递减而最终成为结余的数额。医院管理者常常特别重视此比率，因为它反映了医院经营策略以及控制成本的能力，也是医院营销计划及成本核算工作的一个检验指标。但一家医院的收支结余率高并不等于其核心指标——净资产周转率或资产报酬率一定也高。从表1中可以看出，收支结余率与资产周转率呈反向变动。收支结余率较高，则资产周转率较低，反之亦然。这不是偶然现象。医院在追求高结余率的同时，必然伴随着大量的资产投入，尤其是固定资产的投资。而固定资产投资并不能立竿见影产生效益，特别是基本建设的投入。如果医院资产总额的增长速度大于业务收入的增长速度，就会导致资产周转率的降低。由此可见，收支结余率的高低没有必然的好坏之分，只有收支结余率和资产周转率的共同作用才可提高医院的资产报酬率。资产报酬率(ROA)＝收支结余率×资产周转率＝收支结余／资产总额。ROA是一家医院对资源进行配置和管理的效益的基本指标。它与ROE的区别在于：ROA反映投资人与债权人共同提供的资金所产生的结余率，而ROE反映仅由投资人投入的资金所产生的结余率。
样本医院*年、20*年、20*年的资产报酬率分别为3.15％、2.21％、2.55％，说明高收支结余率的年度其资产报酬率并不是最高，低收支结余率的年度其资产报酬率也不是最低，根本原因来自于资产周转率的影响。也就是说，医院可以通过较高的收支结余率和较低的资产周转率来制造较理想的资产报酬率，也可采用相反的策略。同时，具备高收支结余率和高资产周转率当然很理想，但随之而来的恐怕是更激烈的竞争。
2．资产周转率资产周转率是管理业绩的第二根杠杆。该指标衡量每1元资产所带来的业务收入，是衡量医院资本密集性的尺度。低资产周转率意味着高资本密集度。反之，高资产周转率意味着低资本密集度。一些管理者认为，资产是好东西，越多越好。事实正相反，医院的价值体现在它所产生的收益流量里，而资产仅仅是达到这一目的的必要手段。资产多并不意味着报酬一定大，资产(尤其是固定资产)的盲目超量投入，往往导致资产利用效率低下，随之导致资产周转率低。而ROE告诉我们，如果其他比率保持不变，财务业绩将随着资产周转率的上升而上升，随着资产周转率的下降而下降。
3．权益乘数影响ROE的第三根杠杆是权益乘数，即医院负债的程度，也称之为财务杠杆。对收支结余率和资产周转率而言，总是越高越好。而财务杠杆却不是必须予以最大化的指标。因为，尽管医院高负债可以导致ROE增长，但在实际经营中，由于高负债同时也伴随着高风险，所以，权益乘数应适度，才可使医院财务风险与利益平衡。正确运用财务杠杆的难点就在于如何在收益与融资成本之间进行审慎的平衡。
[Abstract] Beijing has carried out total medical insurance prepaid policy in city hospitals since 2011. Hospitals′medical insurance income proportion increased year by year as appointed medical institutions. Therefore， it has become an urgent task for hospitals to ensure the smooth operation of hospital medical insurance financial management， especially when the hospital needs to gradually transform from integrated to specialized hospital. Higher requirements are put forward for the management， in order to fit for quota insurance and cope with shifting events. This article mainly from the definition of the total medical insurance prepaid to put forward the influence and challenge of hospital medical insurance financial management during the transformation period. The hospital should meet the requirements and construct financial management coping strategies such as the financial accounting of medical insurance types by strengthening the total amount of the medicare budget， keeping budget in balance with cost and optimizing HIS system data
[Key words] Total medical insurance prepaid； Hospital transformation； Financial management
随着基本医疗保险的全面覆盖，医院的医保收入占收入的比重逐年增加，已成为医院财务资金补偿的重要组成部分，这一定程度提升了医院对医保资金的整体关注。随着中国老龄化进程的加剧，北京小汤山医院（以下简称“我院”）为了更好地适应发展需要，需要逐步由三级综合医院向三级专科康复医院转型，医院转型，意味着医疗收入的结构、费用支出的构成、救治人群的范围等方面出现差异，然而医保总额预付在一定时期是不会改变的，为保障医院平稳运行，医保总额预付款的合理使用，笔者从自身实际工作经验出发，通过对医院医保财务管理情况的梳理，从医院医保总额预付资金预算管理、成本管控、合理分配科室定额、财务医保核算精细度提升以及医保总额预付理念的全员覆盖等方面入手，对以我院为代表的正在面临转型发展的医院的医保财务管理提出一些建议，以期为医院医保财务管理的发展作出一些贡献。
1 医保总额预付制的背景和内涵
医保总额预付是目前医疗保险费用结算的一种改革，该模式起源于上海，其初衷是抑制医疗保险费用的过快增长[1]。2011年北京为了深入推进医药卫生体制改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），及北京市人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发[2011]98号）文件精神，在北京探索性开展总额预付制下的医疗保险付费方式的改革，于2013年全面在北京二三级医院全面推行。
所谓医保总额预付制度[2]，是指医保机构根据当年医保基金年度预算，按以收定支的原则，考虑医疗机构的规模、技术、级别、服务范围及医疗机构服务量（如门诊人次、出院人数、例均费用、药占比等指标），测算出医疗机构的年度预付总额。医保基金的支付是在每月月初，清算原则为“总额预算、按月支付、结余留用、超支分担”。
2 医保总额预付制下对转型期医院医保财务管理工作的影响和挑战
2.1 对医院预算管理和成本管控的提出高要求和新挑战
医保总额预付，也是事先把年度指标分配到各个医疗机构，因此，把医保总额预付纳入医院预算管理工作，是做好医保财务管理工作的第一步。医院财务管理的关注重点应从收入?D向关注预算的下达、执行和成本管控。目前各医疗机构的医疗收入大多来源于医保机构，总额预付制度下，特定时段的医保收入是事先确定的，而不是根据实际发生确定的，并且一旦确定，在一定较长时期内是不能变更和调整的。在既定的收入额度内，完成相应承担的医疗服务人群范围，一旦出现超支亏损，医院就需要用自身的经营收入以弥补超支亏损[3]。这样的境遇下，优化医院成本管理，加强预算与成本相结合的绩效考核，尤其是转型期的医院，转型意味着有改变，但是医保总额预付在一定时期是变化不大的。因此顺利转型，加强医院预算管理和成本管控工作势在必行。
2.2 对医院医保资金利用效率的提出高要求和新挑战
医保总额预付的资金是事先确定的，不是根据实际发生给付的[4]。因此，转型期医院，对医保资金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在转型期间，预估的医保资金出现有改变的情况下，更需要优化科室医保预算指标分配额度[5]，即保证总额预付执行进度，又能顺利向需要转型的学科方向发展，保证医保资金的使用效率和方向。
2.3 对财务基础工作的提出高要求和新挑战
总额预付制对医院转型存在一定约束性[6]，这就要求医院会计核算理念要摒弃过去简单、粗放的医保往来款记账方式，尽量按照医保类型精细化会计核算，并辅助科室医保台账。这样才能对来年的预算提供更为可靠的历史数据。另外，财务人员的医保理念的更新，素质的提升也应做到与时俱进，要从账房先生的角色转变成管理者的角色[7]，并且要把这种理念与信息化建设相结合，敏锐发现转型期间医院医保财务管理出现的新动向、新问题，及时反馈。医保财务人员不仅要做好指标的分解，还应结合实际情况，联合医院医保部门，做好月度、季度的执行进度、转型科室医保数据的分析，及时与相关科室沟通、调整。确保医院医保财务工作的顺利转型过渡。
3 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理工作存在的问题
3.1 历史数据的准确性不够
医保总额预付依据的是历史数据，医院的转型意味着历史数据有所调整，因为转型后，医院收治人员范围、治疗的手段等与原来有一定的差别，反应到财务数据上就是?品费、检查费、治疗费和材料费的变动，还有新增治疗项目的成本、费用的缺失，尤其是新成立的科室和治疗小组。如何确保医院转型期重点发展科室医保预算的充足性和非重点科室医保预算的合理性，既保证医疗服务质量、医疗规范，患者满意，又保障科室新技术、新诊疗模式的落地实施，同时保证医保总额预付的合理、合规使用，是转型期医院医保财务管理的难点。
3.2 医院HIS系统与医保平台信息对应性不够
医院HIS系统医保人员类别、费用的查询条件缺失。医院财务部门和医保部门没有有效的交流机制[8]，医保银行资金回款沟通不顺畅，医保往来款核对困难，医保拒付款的落实不到位，无法有效地对医保应用情况、回款情况、拒付情况等信息进行核对，这些都将影响医保财务管理的准确性和真实性。
3.3 医保政策宣传范围的广度、深度不够
老观念认为，医保政策只有医院医保工作人员需要掌握，财务人员只需要记账、算账即可，医生只负责看病即可。其实医院医保资金的流动从挂号开始就涉及到医院的方方面面，想要把费用管理好、资金利用好，几个部门力量是有限的[9]，出现医保超支，或在不合理范围内超支，医保拒付等问题，这都是医保政策宣传范围广度和深度不够的体现。
3.4 财务人员医保财务管理意识不足
随着我国医疗改革工作的不断深入，医保政策也常常处于变化状态，而医保财务人员对改革认识不足[10]，对医保政策理解不够深入，单纯认为财务工作只是一个执行科室，只需要记好账，算清账就可以了，政策、管理与自己无关，结果就是账务处理工作无法满足后期对医保基金分析、预算管理、成本管控的需要，使得医保预付基金处于无效管控状态，不利于财务部门发挥应有的作用和地位的提升。
4 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理的对策
所谓的医保财务管理通常是指，为了防止医保基金出现财务风险，以医保资金高效应用为目标开展的各项财务管理、规划、控制等工作的总称[11]。为了优化医保财务管理工作，现仅以我院为代表，提出以下对策。
4.1 医院医保财务核算要精细化，确保历史数据的精确性
4.1.1 按照医保种类构建完善的明细科目，完善HIS系统功能 首先梳理医保结算流程，规范财务记账方式和利于数据使用信息管理的会计科目明细。因此，按照医保种类构建完善的明细项目，依据目前大多数医院的HIS系统所出具的日汇总表，每天记账信息只能为门诊、住院等汇总的应收医保款信息，并无具体各类型患者应收医保款明细，故每月应该按申报时间段进行门诊、住院等各类型患者的应收医保款进行辅助记录，这样报表中才能把属于总额预付的范围呈现出来。
当然，辅助记录是人工控制，现在医院的收入基本来源与医院的HIS系统，如果能完善医院的HIS系统功能，使之与医保信息平台的无缝对接，能够引入医保信息平台的人员参保类别，则更有利于医保基金的预算的下达、执行及调整。医保信息平台与医院信息系统的完善，还利于及时查找结算过程中的差额因素，确保医院医保财务信息的真实性和准确性。并且使得医保资金账目具备预算使用的功能性，增强医保预算的精确度。
4.1.2 联合医保部门，通过医保平台，建立医保台账 我院住院和门诊医保费用信息均是由门诊住院财务部和医保办两个部门独立完成，因此需要二个部门共同核对数据的一致性，门诊患者是医保实时结算，每日医院HIS系统进行汇总，常规的是根据资金来源汇总，如现金收入、POS机收入、支票收入、医保总收入等，完善的医院HIS系统根据医保患者、自费患者分类汇总；每日还需医保部门根据结算数据，按医保类型，在医保信息平台进行申报。无论是基本医疗、离休、公疗、超转人员、还是工伤、城镇居民都要记录每批次的总费用、单位补充医疗保险（原公疗）支付、残疾军人医疗补助支付和个人支付的金额数据。把记录的每批数据进行整理后，填报门诊、住院申报表，按月与医保部门核对回款金额、拒付金额情况。
完善的HIS系统亦能把医保患者进行分类汇总，并呈现每门诊患者次均费用，药占比等指标达到实时监控，实时反馈。住院患者需要明确各疗区的月在院患者数、在院医保患者数，出院患者数、月出院医保患者数、出院医保患者主要疾病、月出院患者总额预付金额、自付金额、自付金额占比，为医保预算指标的测算、制度、下达、调整提供依据。
4.1.3 加强医保中心的回款核销对账工作以及医保拒付款反馈落实工作 医保对账分析是重点工作[12]，一般包括3个步骤：医保结算、打包上报、回款核销。首先是医保患者在医院就医结束后，由医保部门按规定目录进行费用审核，结算人员在医保系统中进行费用分割结算，门诊收费处和住院处打包上传当日结算明细信息，最后形成汇总表后，由财务人员根据日结算汇总表，分类确认应收医保款。
其次，财务部门接到银行医保回单，依据回单信息，与医院医保部门建立医保回款信息对账机制。在医保科和财务处设立专员负责医保费用对账工作。财务医保专员在医院OA上发起医保回款对账申请，医保部门财务专员依据医保回款流转单，依据医保实时结算系统中的分割信息，动态掌握医保费用回款、拒付等动态信息，并对财务核销工作进行指导。即利于?t保总额预付执行进度的把握，又利于拒付款项的反馈处理以及长时间未回医保款项的催缴，或是进行坏账处理流程的实施。同时，需要加强医务人员的医保知识的培训，通过不同途径让医务人员了解现行医保制度的相关条款规定，规范医院的各项医疗服务行为[13]，避免下次同类型拒付的产生。
4.2 总额预付指标的预算、成本管理
总额预付制度下，医保资金的年末清算原则是“结余留用，超支分担”。因此，医院必须通过加强预算、成本管理，通过开源节流的方式，达到增收节支的目的。
4.2.1 加强预算管理 针对医院转型后需要发展的新业务、新技术，及医院重点发展或新成立的科室（小组）成立由主管院长、医保办、财务及相关科室负责人的医保总额预付领导小组，就医院重点科室、新业务、新技术的发展范围的医保总额预付指标预算分配进行商讨，结合历史数据、联系临床一线的实际、考虑医院风险应对，设定门诊次均（药费、检查、耗材）费用、出院例均（药费、检查、耗材）费用，依据科室患者数量、医保基金支付同比、环比分析，根据预算二上二下的原则[14]，达成共识后，进行指标下达。
在医保预算执行过程中，定期对服务质量信息进行收集和评价[15]，并将实际数据与指标进行比较分析，实行季度报告、半年调整，年末三月月报告制度，建立持续该进，动态监控等强有力的管控机制，保证医保预算的落地执行。
对于转型中的科室指标的制订，依据转型后诊疗新技术、医用新材料的推广情况我院医政、医保、财务等部门与科室管理者详细讨论，针对可能增长的费用进行预估，结合可能淘汰的技术、耗材费用，提出具体的指导意见，使得指标的设定既保证转型后新技术、新耗材的应用，提高医疗技术水平，又不会因为转型导致整体医保预付的超支。
4.2.2 加强成本管控 首先，需要完善成本管理体系，设立以财务部门为中心，以科室为主体的成本管理体系。根据医院财务部门结合科室近3年的费用收支情况为蓝本，依据转型开展的医疗业务范畴，确定转型医疗科室成本及开展业务项目成本，设定合理的科室目标成本，如科室百元医疗收入的医疗支出。同时，还可以将医保总额预算总目标进行分解[16]。其次，强化医务人员的控费意识，实行全员参与成本管理。只有将医院的全体员工真正纳入成本管理，才能呈现成本管理的良好效果[17]。如将医保考核指标纳入科室绩效考核体系，建立激励奖惩机制，通过这样的风险转嫁，将控费管理转化为一线临床医生的自觉行为。
当然，随着医疗改革的深入，医院对成本的核算模式也不应停留在初级的科室级的核算，应该尝试向病种核算和医疗项目核算的模式上发展。诚然，进行病种核算和医疗项目核算的前提是准确的做好科室核算。可以单病种为核算单位，反应每种疾病的诊疗效果和医疗费用（包括医保费用和自付费用），亦可以以季节、月份作为划分，考虑患者病情周期性变化、季节性变化及床位周期性变化特点，预算指标的分解，以病种成本为依据是最优选择[18]。
4.3 财务人员要积极学习了解医保内各项工作、医院医疗发展新动向
医保财务管理是一项繁琐而且复杂的交叉性专业工作[19]，即需要具备扎实的专业财务知识，还需要有一定的医学及计算机知识储备，财务人员要把自己的工作经验与医保政策知识、相关的法律法规及医院的转型经营状况相结合，有创新性、科学性的进行预算管理、成本管控。分析好与管控相关的各类固定因素、潜在的变化因素。财务人员素质的提高除了自身加强学习外，还需要医院定期开展培训，向先进医院学习，设立奖励机制等[20]，以此来提升医院医保财务管理乃至整个医院财务管理的水平。
关键词：医院后勤管理 会计监督 社会化 核心竞争力
中图分类号：F234
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）07-232-02
医院后勤管理是指组织、协调、监督和指挥后勤部门及所属人员有序地开展工作，为医、教、研、防工作服务及保障其工作正常进行而提供的各种活动。后勤服务是医院管理工作的重要组成部分，是保障医院体系正常运转的支持系统。后勤服务管理工作的健康发展关系到医院的各项工作的正常运转，因而在推行后勤改革的过程中，笔者所在的青岛大学附属医院实行分阶段、稳步推进的发展策略。从1998年实行3个部门承包经营迈出改革的第一步，到2002年下半年成立后勤服务总公司，实行自主经营、独立核算、自负盈亏、自担风险的市场化、企业化的模式运作，后勤改革已顺利进入第二阶段，并朝着社会化的方向稳步发展。
一、管理职能与服务职能分离，建立有偿服务模式
医院进行机构调整，将原总务处、配送中心、维修部撤销，成立后勤服务总公司，继续履行其原有服务职能；新设行政管理职能部门后勤管理处，专门负责后勤保障工作的管理与协调。经过2002年7月份到2003年6月份独立运行，积累了后勤服务部门的运行成本数据，结合医院2002年之前的后勤保障支出数据，参考社会相关后勤保障收费体系标准，制定有偿服务标准，签署《后勤服务管理协议书》。
1.按服务性质，重新划分班组类型。为了便于医院对后勤服务的管理与协调，将后勤服务总公司所属班组，按服务性质及核算办法划分为五种类型：
（1）保障性班组：包括通讯班、供热站、污水处理站、电梯班、空调班、供氧站、配电室、供水办、车队便民服务10个班组。
（2）服务性班组：包括木瓦油工班、铁工班、电工班3个班组。
（3）经营性班组：包括职工食堂、营养食堂、洗涤中心、影印中心、印刷厂、善达超市、配镜店、被服厂、理发店、看车处10个班组。
（4）定额包干性班组：包括绿化班、保洁中心。
（5）定编自营性班组：指配送中心。
2.分类型制定核算办法，资金切片划拨，经费实行总额包干。保障性班组经费核定分两部分：一是人员费。依照法律规定，结合工作实际需要，定岗核编；公司接纳核定编制内医院原后勤职工，医院按档案工资拨付保障部门人员工资。二是运行费包括保障部门的办公费、业务费、维修费、水电费、低值易耗品等。对工作量能够计量的班组，核定每单位费用标准，比如通讯班对医院提供的通信设施日常维修费用，按每月2元/部标准拨付；对工作量无法计量的班组，核定年费用总额，比如空调班对医院冷、热设施的维修、维护保养管理，按全年26.4万元拨付。全部经费实行包干使用，超支不补，结余留用的管理原则。
服务性班组为医院提供的正常维修服务工作，参照物业管理的做法，根据医院业务用房面积，按每月0.7元/m2支付人工费，按每月0.75元/m2支付维修材料费，两项费用均包干使用，超支不补。非常规性维修项目，必须经医院批准，并列入专项工程管理，费用单独核算拨付。医院的专项工程和基建工程，按医院工程管理规定执行，同等条件下由医院后勤服务总公司优先承接服务，其工程结算按丙级五类收费标准，审计后据实结算。
经营性班组医院让渡市场给与其经营，经营期内接纳医院核定在编职工，承担定编内职工的一切工资、奖金费用；占用医院的房屋按每月4元/m2上交房屋使用费；经营期内使用的水、电、气、电话等消耗据实上交医院；经营过程中发生的一切费用均由班组自行承担，计入成本；除此之外经营性班组还要每年向医院上交一定额度的承包管理费。
定额包干性班组医院核定在编职工人数，核定全年经费总额，不单独拨付人员工资，比如绿化班以医院绿化面积16元/m2的标准，拨付全年绿化费用。
定编自营性班组医院只核定在编职工人数，人员费及运行费一律停止拨付，给与政策，鼓励其学习先进的物流管理，以稳定的需求量降低进货价格，将进货价差让渡给其，实行自负盈亏。
3.资产评估、两权分离，形成资本金投入。医院将原后勤服务所配备的固定资产，经清查盘点，划转给后勤服务总公司，所有权与经营权相分离，以原始价值作为计价依据，形成医院对后勤服务总公司的资本金投入，后勤服务总公司负责所使用资产、设备的维修、维护及保养，确保医院资产的保值增值。由于开展业务而新增的固定资产由公司负责。
医院将交接之日的库存材料及物品（配送中心的库存材料、各维修班组的库存维修材料）划转给后勤服务总公司，形成医院资本金投入。
二、建立有效的服务价格、服务质量评价体系
成立由被服务单位、后勤管理处、审计处、财务处、质控处等部门组成的服务质量监督机构，分班组制定工作质量考核标准《后勤服务质量规范及标准》，依据此标准，由后勤管理处组织，采取定期与不定期、问卷调查和实地检查相结合的方式，对后勤服务总公司提供的服务，进行监督、检查，确保后勤服务质量达到协议水平。
【关健词】肺结核患者 首诊医生 转诊 报告
我院结核病控制项目工作在黄平县卫生局及本院领导的高度重视、县疾病预防控制中心结防所的正确指导下，自2004年我县启动结核病控制项目以来，我院加强管理、明确责任，建立健全了结核病控制项目管理组织（如项目管理办公室、项目管理领导小组和项目管理兼职人员及项目管理制度及奖惩制度等）；先后制定了项目管理工作计划、方案（项目实施方案和奖惩方案）和措施，并将该项工作纳入医疗质量管理综合目标考评内容之一。使近年来我院在肺结核病防控工作中取得了较为明显的进步。现将做法总结如下：
一、结核病控制项目兼职人员和临床医生本着高度的责任心、密切配合、有效沟通，积极参加上级培训，回院后立即组织医务人员全员培训，同时加大转诊宣传力度。
二、接诊医生根据上级文件精神、治疗方案及医院制定的接诊医生工作流程图，询问所有的就诊者有无肺结核症状；对可疑肺结核症状者作胸片检查；对诊断为肺结核或疑似肺结核者，立即作好健康教育和转诊宣传，同时问清患者详细地址和电话，在门诊日志上标注并填卡；如无需住院，立即将患者转诊到县CDC结防所；如需住院的急、危重患者，作好与病房医生的交接，待病情稳定出院后转诊到结防所继续治疗；病房医生接诊患者后首先叮嘱管床护士在使用抗痨药物前采集患者痰标本送县CDC结防所。
三、对因非肺结核住院的患者（如内、儿、五官、外科和妇产科患者等），在住院期间诊断同时患疑似肺结核的（第二以后的诊断），也要报告和出院时转诊；对于在住院期间接受抗痨治疗的患者，必须在出院前交给患者一联转诊单并作好耐心细致的健康和转诊宣传教育，在传报卡备注栏中注明出院日期。
四、放射科医生发现患者胸片显示疑似活动性肺结核患者，首先在放射登记本上进行标注；再通知接诊医生，以防患者在医院内走失。
五、防保结防兼职人员每天对门（急）诊、放射科和各临床科室进行结核病控制项目实施情况的督导检查，特别是门诊日志的登记与肺结核病例及处方吻合情况的核对、转诊登记、抗痨药物的使用登记及放射登记和出入院登记等的每一个栏目的细致检查；对接到的结核病报告卡进行认真审核后于24小时内网络直报；核实患者的转诊和住院情况；收到转诊单，在一月内交县疾控中心结防所，同时记录好转诊、住院及报告的情况。
六、虚心接受上级的正确督导，认真分析和总结督导结果，落实整改措施，不断改进工作。
七、我院从2004年启动肺结核转诊以来，共发现疑似肺结核患者1422例，转诊1422例，转诊率100%。
八、病人转诊费及时足额发放给转诊的医生。
九、存在问题：我院结核病控制项目虽然取得可喜的成绩，但也存在不少的问题，究其原因主要有：
1、转诊到位率低：这是结防工作中存在的主要问题，重要表现在：①有的医生向患者转诊宣传不到位；②有的患者文化水平太低，对讲解的地址记不牢而导致找不着；③有的患者经济能力差，无坐车的钱；④部分少数民族患者对医务人员宣传的国家政策理解不透；⑤县医院与县CDC距离较远，无专人接送患者。
2、有的医务人员对结核病防治工作认识不到位甚至重视不够，导致各种医护记录错登甚至有漏登的现象发生。
购物车(0)
