Discussion of the practice of optimizing the allocation of human resources in class A tertiary hospital
ZHOU Chao1 ZHANG Yujie1 SUN Zhonghe2
1.Anhui Provincial Cancer Hospital， Anhui Province， Hefei 230031， China； 2.Nanjing Hospital， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210006， China
[Abstract] This paper has explored the management of human resources in the process of creating class A tertiary hospital， expounded the main characteristics of the allocation of human resources in class A tertiary hospital， pointed out the main measures of optimization of hospital human resource management. Based on the comprehensive elaboration of the present situation and existing problems of the hospital human resource configuration， gradually optimizing the allocation of human resources according to the requirement of class A tertiary hospital. By discussing the specific steps in the implementation of human resource allocation， this paper also points out the efficiency of optimizing the allocation of human resources. For other hospitals， this paper also has certain reference and guiding function， especially in the process of creating class A tertiary hospital and optimizing the allocation of human resources.
[Key words] The rank hospital appraisal； Human resource； Optimal configuration； Practice
创建三级甲等医院能促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，使医院能更好地履行社会职责和义务。在新的医疗卫生体制改革下，如何在医院创建时期进行医院人力优化配置，建立行之有效的人力资源管理体制，使之符合三级甲等医院标准，以及如何提高医院核心竞争力，是医院领导者所面临的时代难题。随着我国医院改革的深入和患者对医疗服务需求的日益增长，使得医院的竞争越来越激烈。当前创建三甲医院的主要目的就是使医院在激烈的竞争中占据优势。医院应当积极开展人力资源管理创新，转变人事管理理念、完善管理机制，形成符合医院发展的人力资源配置格局，从而顺利推动医院等级创建工作，为患者提供更加安全、有效、便捷的医疗服务。与时俱进，优化人力配置，在实践探索过程中选择适合医院自身创建模式，只有这样才能够真正走好创新发展之路，从而打造高效、有序、和谐的医院管理环境[1]。现以安徽省为例，近几年该省内的一些公立医院相继通过了卫生行政主管部门的等级医院评审，达到三级甲等医院标准，迈上了发展的新台阶。2012年起，安徽省某医院启动了创建三级甲等专科医院程序，经过一年多的努力，取得了初步成效，现报道如下：
1 安徽省某医院创建三甲时期人力资源配置现状及存在问题
纵观该院发展历史，自20世纪建院以来，有过相对艰辛的发展历程，现在虽步入发展的快车道，但面临的形势仍然十分严峻。基础差、底子簿、高级人才缺、资产负债多是该院的基本院情。
1.1 医院人力资源现状
当前该院设有15个职能科室，30个临床医技科室，实际开放床位1000余张，平均每日住院患者1200人次。该院在职职工1070人，其中，卫生专业技术人员960人，正高职称25人，副高职称41人，中级144人；学历分布为博士17人，硕士140人，本科449人，专科411人。目前医院所属的安徽省立医院集团，下辖3个院区和1个中心（总部、南区、西区、微创中心），总占地面积26.4公顷，建筑面积为293 800 m2。2009年成立“区域医疗中心协同医疗战略网”，利用集团化发展模式与全省50多家医院建立战略协同关系，逐步形成大专科和小综合相结合的医疗服务体系[2]。医院当前紧紧抓住人才培养、吸引和使用3个环节，以人为本，以创建三甲医院为契机和目标，努力提高医院人才队伍的整体素质，推动人力资源队伍全面、协调、可持续发展，为医院发展和人民群众健康提供人才和智力保障。
1.2 医院创建三甲时期主要存在的问题
按照三甲医院等级评审要求，该院人力资源配置方面与三甲标准尚有一定差距。学科少、人才匮乏是医院发展中的重大难题。主要表现在以下几点：
1.2.1 医院临床及医技科室职工缺乏，尤其是高级职称欠缺严重 根据创建三甲医院“一级科室和重点科室主任必须是正高职称”的标准要求，医院在高级职称尤其是正高级职称的数量上还差很多。重点学科带头人以及临床医技业务骨干相对不足。医院总体人员不足，造成临床医技科室人员相互交叉借用的现象普遍存在。由于医院新设学科较多，人手不足，有的科室虽独立而人员混岗，以致创建工作无法顺利开展。如急诊科、介入科、乳腺诊疗中心等临床科室，缺少正高级职称，人员调配及管理相对混乱。
1.2.2 医院职工整体素质不高，人才梯度结构不尽合理 创建初期，医院职工总体职称与学历水平还不能完全达到三甲医院标准，高学历人才相对不足。医院仅有博士学位人员15人，博士生导师、硕士生导师等教学人才几乎空白，懂经营、善管理的管理人才也严重缺乏。众所周知，医师风险高，对执业资质与诊疗技术要求相当严格。当前各医院都面临着医师严重短缺、临床诊断水平参差不齐、存在严重的医疗纠纷隐患等问题，亟需加强医院人才素质队伍建设和技术培养。由于该医院现阶段医疗队伍较为年轻，人才梯队断档严重，结构分布尚不合理。许多省内外就医的患者对医师技术及水平不够信任，造成大量病源外流，给医院带来负面效应。
1.2.3 医院学科与人才队伍建设投入总体不足 虽然医院学科与人才队伍建设经费的投入逐年增加，但经费投入的结构尚不合理，重硬件、轻软件建设的情况较普遍。学科与人才队伍建设的投入仍相对不足，各类人才培养的力度还不够大，没有真正形成人才资源可持续发展的保障机制，与三甲标准要求的学科水平差距较远。同时医院各学科每年争取的部级、省级自然科学基金和各类科研经费不足，也影响着医院科研水平与人才建设培养的提升。近年来虽然在人才培养方面取得了较大的成绩，但与建设成为国内三级甲等医院的要求相比，还缺少一批能够带领学科领域可持续发展的高级专业技术人才，人才效应还不够明显，薄弱学科尤其缺少高级医疗技术型的专家。总体上，高级职称人员以及所占比例严重缺少，博士、硕士偏少，教学职称及博导、硕导、学科带头人及科研人员匮乏[3]。
1.2.4 医院创建建设资金不足 创建三甲医院是一项艰巨的系统任务，需要投入大量的资金和人力。医院既要承担近千名职工的工资，确保医院医疗工作的正常运作；又要为实现创建三甲医院的目标，加强基础设施的建设、物资和设备的配置以及人才的引进，投入大量的资金。创建评审过程中，时间紧迫、工程量大、任务繁重，资金需求急剧增大，直接影响创建工作的稳步推进和顺利通过三甲项目的评审。
2 创建三甲医院中优化人力资源配置的主要措施
优化现有人力资源，盘活和发挥人力资源潜力，最大限度地发掘人力资源能力，创建高效医疗队伍，提高医疗效率，才能为医院实现等级创建提供组织保障和人才支撑。在新医改环境下，为提升医院竞争力，适应医改要求，优化人力资源配置、降低人员成本是实现医院可持续发展的必由之路[4]。
2.1 加强临床医技科室管理人才培养
通过医院集团化建设及抽调总院人员，不拘一格为我所用。严格按干部考核任命程序，任免了集团内一批具有正高职称资历的临床医技科主任，努力使临床及医技科室科主任正高职称覆盖达到90%以上，使之达到三甲标准。其中，100余名总院卫生专业技术专家的到岗，使得医院的高级专业技术人才缺乏的问题得到了有效解决，为医院创建三甲工作，提供了有利的人力支撑，为医院的创建奠定了基础。医院根据管理及现阶段创建工作需要，对现行管理组织逐一进行岗位分析，科学合理配置职能科室管理人员以及工勤技能人员。逐步提高临床医技科室业务及管理水平，真正发挥科主任学科带头人的作用，促进医院创建工作顺利进行。
2.2 充分利用科技信息化技术，加强网络化建设，实行人力资源共享，发挥人力最大潜能
医院人力资源管理不仅仅在于先进的管理理念，而且需要先进的科技及信息化辅助工具支撑。建立人事信息平台、建立电子病历系统、办公OA系统以及建立网络医院的区域医疗信息平台，实现集团内信息资源互用。积极加大人力资源的成本投入，解决医院网络化建设需求，实现人员技术及信息共享。对医疗资源进行全面整合，完善职工人事电子档案，努力建设资源配置合理化。依靠医院集团化人力优势，分批次派驻管理人员、业务技术力量以及相关骨干或学科专家兼任相应学科带头人。医院集团内的医疗专家将先进技术、管理经验带来，提高诊疗水平，扩大医院的规模和效应，形成专科优势。
医院的信息化建设与管理模式是优化人力资源配置的重要方式[5]。在科学技术日新月异的今天，医院人力资源管理的信息化建设是医院发展建设的重要渠道和技术支撑。实现由人事管理向人力资源管理的进一步转变，以改进、完善人力资源业务流程为出发点，在形成科学、有效的业务流程的同时，力求医院信息系统既能满足实际工作的需要，又能体现人力资源管理的技术特点，实现日常工作管理的网络化、规范化、系统化。信息系统可以提供高效、及时的国内外医疗信息和动态，促进医院人力资源配置向战略方向转变[6]。
2.3 对人力资源进行集中配置，在短时间内面向社会招聘和引进急缺人才
短期内，经过医院集团党政联席会讨论，主管部门批准，通过《健康报》、《新安晚报》、医院官网等媒体面向全国招聘学科带头人和高级专科人才信息，引进与招聘急需人才150余人，缓解了医院人员总数不足的状况，确保了创建工作顺利进行。全院职工实行集中管理，统一调配，对照三甲医院评审条款，加班加点补缺补差，及时沟通和监督反馈，做到人人有岗，职责分明，极大地提高了工作效率。受安徽省内医疗市场影响，并根据工作和医院建设需要，医院还聘请上海、北京等地医院相应专家担任医院技术顾问，要求他们每月来院2次，每次3～4 d。返聘省内知名老专家为医院临床学科的首席CEO，从而使医院诊疗达到三甲医院水准。集中开展高水平的临床病例疑难病症诊断，提高解决疑难杂症的诊断水平，逐步扩大医院的影响力和知名度。
2.4 加强学科硬件建设，搭建人才发展的平台
加强重点学科建设，抓重点学科建设带动其他学科建设的发展，抓科研带动临床技术水平不断提高。在创建初期就开始加强人才引进、人才培养和考核、实验室建设和工作场所建设。创造条件争取各种政府和社会经费资助，确保医院配套经费的投入。加大在实验室、仪器设备、信息系统建设等方面的投入，为学科和人才发展提供支撑条件。通过各种积极的措施，逐步优化学科发展平台，保障医教研以及学科和人才建设的需要，进而达到三甲医院评审标准，并以此为契机，进一步搭建人才发展的平台。
3 创建时期优化人力配置取得的成效
等级评审是对医院整体实力的一次大检阅，也是促进医院自身快速良性发展的一次良好检验的机遇。自启动三级甲等医院评审工作以来，医院领导班子带领全院职工统一思想，振奋精神，携手同心。紧紧围绕创建三级甲等医院这条主线，加大在硬件和人才建设方面的投入，紧紧围绕质量立院、科技兴院、人才强院的发展战略，体现以患者为中心，秉承“尊崇质量，关爱职业，服务民众，创造卓越”的办医宗旨，以“善待他人，幸福自己，尊重生命，关注细节”的服务理念，打造和谐医院，着力把医院建成学科完善、管理科学、技术精湛、服务一流的现代化三级甲等医院。
3.1 顺利通过三级甲等医院评审
在创建三级甲等医院过程中，牢固树立人力资源是第一资源的观念，认真制订了医院人力资源发展战略，优化人力资源配置，盘活了人力资源，节约医疗资源，为医院的快速发展与创建工作铺平了道路。通过一年多的人力资源集中优化配置，以及采用医院集团化人员调配与扶持、劳务派遣、急缺人才调入、返聘等方式，有效地解决了主要专业技术人员紧缺的问题。该院于2013年12月顺利通过安徽省卫计委三甲医院评审。
3.2 职工纪律严明，遵纪守法，依法执业
创建三甲医院期间，为掌握从业人员执业资格和注册的情况，医院分批次进行统一调查从业人员资格及注册情况，对在医疗、护理人员资质认真审核，核实本科室从业人员资格证书、执业证书以及从事诊疗范围情况。通过督查，发现执业类别与所从事的岗位不相一致、超范围执业等问题，督促立即整改。经过逐一核实，发现有的职工注册信息类别与所从事的临床诊疗岗位不相符等现象。为加强管理，要求当事人参加转岗培训，经培训考核合格，限期将执业注册信息变更为对应专业。变更到对应类别之后正式回到所从事的相关工作岗位。逐步完成所有人员执业类别的变更手续，力求执业诊疗规范化，严格依法行医。建立卫生专业技术人员执业注册、执业范围、变更情况、晋升情况的人事档案，印发医院各项规章制度、岗位说明书和诊疗规范的医院管理手册，使职工明确责任。通过对医院等级评审资料进行收集、整理、分析，医院人事规章制度逐步完善[7]。
3.3 医院人才考核制度和医院文化得以完善
坚持以人为本，德才兼顾，全面评价，调动全院职工积极性[8]。医院定期进行考核，完善各科室职能、各岗位管理体系，以满足当前患者日益增长的服务需求和医院创建发展的需要。以创建为契机，紧紧围绕人才培养、吸引和使用人才的三个环节，实行优化人力资源管理。调整人才结构，重点抓好高级卫生专业技术人才、科研和管理人才的培养，坚持德才兼备的原则，不断提高人才学习、实践和创新的能力。加快人才结构调整，促进人才合理分布，规范职称评审与聘任，完善医院卫生专业人才评价标准。通过创建工作全面实施，必然需要落实和重视医院文化建设。加强以人为本的医院文化建设是医院保持可持续发展动力，也是提高医院核心竞争力的根本途径[9]。
通过1年多的努力，医院在质量、安全、服务、管理、绩效等方面都有很大提升，医院整体水平迈上了一个新台阶。目前，医院已成为安徽省内规模大、诊疗技术全面、服务能力较强的三甲医院，医院服务区域辐射安徽省内及周边的省市地区，住院患者稳步增加。通过创建三甲医院的实施，使得该医院能够建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，实行全员聘用、岗位管理、以人为本的人力资源管理理念。医院还充分利用媒体、报刊、网站以及创建简报等多渠道、多形式进行宣传，扩大知名度和影响力。
4 医院创建时期人力资源配置的新思考
医院在创建等级医院过程中，会面临一系列复杂局面。医院管理者们需要理性看待存在的各种问题，善于运用信息化、规范化、制度化等合理措施，从各个方面入手去转变医院人力资源管理模式。只有运用科学的管理理念，顺应时展要求，才能应对医院创建时期的各种难题，创立出省内一流、国内知名、人民满意的三级甲等医院。当医院发展到一定规模时，具备了医教研和优化人力资源管理能力等全方位的客观基础时，创建三级甲等医院，便成为医院把握发展机遇、转变发展方式、适应发展规律的战略性抉择[10]。
4.1 优化人力资源配置是创建过程中合理配置医疗卫生资源的重要调控方式
创建三级甲等医院在医院发展历程中具有里程碑式的战略意义，医院在为社会提供优质高效的诊疗服务的同时，需要通过必要的方式积极优化人员配置。有效地进行优化人力资源配置是保障医院产业持续、快速、健康发展的有效途径，是创建工作平稳进行的重要因素。应坚持以健康文明向上的医院文化，引导医院注重服务水准，结合医院人力资源管理中的绩效、考核，查找职工自身问题，抵制不正之风、消极作风，发掘并消除医疗隐患，化解矛盾冲突，不断引领职工保持奋发进取的积极状态[11-14]。
4.2 医院管理者要解放思想，推动医院人才工作与时俱进
目前，人社、财政、卫生的部分政策还不配套，机制不活，不同程度影响了医院人才的合理配置、培养、评价和流动。围绕医院创建过程中出现的用人制度、考核制度、分配制度不完善等情况，医院管理不够到位，人事部门应该积极解放思想，破除陈旧的用人观念，顺应时展趋势，创造利于医院形成科学合理的学科和人才队伍的优势。
4.3 创建三甲医院为人力资源配置带来了压力，也带来了动力
中国十大骨科医院
1、北京积水潭医院
创办时间：1956年
北京积水潭医院是1956年于北京市创办的一所三级甲等综合医院，医院实力雄厚，医疗设施先进，其中脊柱外科、矫形骨科、小儿骨科等都是其特色科室，在骨科领域一直很有优势。
2、中国人民解放军总医院
创办时间：1953年
中国人民解放军总医院是1953年创办于北京市的一所三级甲等综合医院，医院拥有全国领先的医护团队，医疗设备先进齐全，在骨科领域的诊疗水平位居全国前列。
3、北京大学第三医院
创办时间：1958年
北京大学第三医院是1958年在北京创办的一所三级甲等综合医院，医院拥有二十多个国家重点临床专科，其中包括骨科、妇科、眼科等，医疗水平领先全国。
4、上海市第六人民医院
创办时间：1904年
上海市第六人民医院是1904年于上海市创办的一所三级甲等综合医院，医院的骨科、耳鼻喉科、急诊医学科等都是国家临床重点专科，诊疗水平一直很受认可。
5、北京协和医院
创办时间：1921年
北京协和医院是1921年在北京市创办的一所三级甲等综合医院，也是中国最好的医院排名前十名之一，医院的医疗水平领先全国，在骨科领域也很有优势。
6、四川大学华西医院
创办时间：1892年
四川大学华西医院始建于1892年，是位于四川省成都市的一所三级甲等综合医院，医院在骨科、肺癌外科等多个领域位居国内乃至世界领先水平，在国内一直有着很高的声誉。
7、海军军医大学第二附属医院
创办时间：1900年
海军军医大学第二附属医院始建于1990年，其前身是创办于上海的“宝隆医院”，经过多年的发展如今已成为上海市领先的三甲医院，其中骨科、普通外科等都是国家重点专科。
8、北京大学人民医院
创办时间：1918年
北京大学人民医院是1918年在北京市创办的一所三级甲等综合医院，医院不仅拥有先进的医疗设施和高水平的医护团队，在骨科等多个科室上的医疗水平都是全国领先的。
9、河北医科大学第三医院
创办时间：1958年
河北医科大学第三医院是1958年在河北石家庄创办的一所三级甲等综合医院，医院综合实力强大，拥有大批优秀的专家团队，在骨科领域的医疗服务口碑一直很好。
10、空军军医大学西京医院
创办时间：1939年
杭州十大医院排行榜
1、浙医一院
创办时间：1947年
浙医一院全称浙江大学医学院附属第一医院，是1947年创办于浙江杭州的一所三级甲等综合医院，医院凭借着雄厚的综合实力和过硬的医疗质量而闻名。
2、浙医二院
创办时间：1869年
浙医二院全称浙江大学医学院附属第二医院，是1869年在浙江杭州创办的一所三级甲等综合医院，医院规模庞大，拥有多个国家重点专科和顶尖的医生队伍。
3、杭州邵逸夫医院
创办时间：1994年
杭州邵逸夫医院是1994年香港知名实业家邵逸夫捐资并于杭州市中心创建的一所综合性三级甲等医院，医院的医疗水平和服务质量一直很受认可。
4、浙江省人民医院
创办时间：1984年
浙江省人民医院是1984年在浙江杭州创办的一所三级甲等综合医院，医院规模庞大，技术力量雄厚，医疗设备先进，在浙江省乃至全国都享有很高的声誉。
5、浙江省儿童医院
创办时间：1951年
浙江省儿童医院是1951年创办于浙江杭州的一所三级甲等儿童医院，医院在儿科上的医疗水平位居国内乃至国际前列，其中小儿内科连续多年位居全国前三。
6、杭州市第一人民医院
创办时间：1923年
杭州市第一人民医院是1923年于浙江杭州创建的一所三甲级综合医院，医院医疗水平先进，医生队伍强大，在多个科室上的诊疗水平都位居全国前列。
7、浙江省肿瘤医院
创办时间：1963年
浙江省肿瘤医院是1963年在浙江杭州创办的一所三级甲等肿瘤专科医院，也是全国最好的十大肿瘤医院之一，医院特色明显，凭借着高超的医疗水平和舒适的诊疗环境而闻名。
8、浙江大学医学院附属妇产科医院
创办时间：1951年
浙江大学医学院附属妇产科医院是1951年创办于浙江杭州的一所三级甲等妇产科医院，医院拥有先进的医疗设备和大批专业的妇产科医生，治疗水平国内领先。
9、浙江医院
创办时间：1954年
浙江医院是始建于1954年浙江杭州的一家三级甲等综合医院，医院环境优美，医疗实力强大，医疗设备先进，在很多科室上的医疗水平都排在全国前列。
10、杭州市中医院
创办时间：1952年
国内中医院排名前十名
1、中国中医科学院广安门医院
中国中医科学院广安门医院是1955年在北京市成立的一所三级甲等中医医院，医院集医疗、科研、教学以及预防保健等多种功能于一体，是全国领先的中医院。
2、中国中医科学院西苑医院
中国中医科学院西苑医院也是1955年在北京市创办的一所的三级甲等中医医院，医院拥有高水平的中医队伍，不仅医术精湛，而且医疗经验十分丰富。
3、北京中医药大学东直门医院
北京中医药大学东直门医院始建于1958年，是位于北京市东城区的一所三级甲等中医医院，医院科室设置齐全，拥有6个国家重点临床专科和13个北京市重点专科。
4、广东省中医院
广东省中医院是1933年成立于广东省广州市的一所三级甲等中医医院，也是中国成立时间最早、规模最大和实力最强的中医医院之一，每年服务的患者数量位居全国前列。
5、上海中医药大学附属龙华医院
上海中医药大学附属龙华医院是1960年创办于上海市的一所三级甲等中医医院，医院中医优势突出，在肾病、眼病、脾胃病等方面的诊疗非常有优势。
6、江苏省中医院
江苏省中医院是1954年在江苏省南京市创办的一所三级甲等中医医院，也是南京市医院排名前十名之一，医院多年来一直坚持以中医为本，中西医相结合的医疗方式，综合实力一直位居全国中医院前列。
7、首都医科大学附属北京中医医院
首都医科大学附属北京中医医院是1956年在北京市成立的一所三级甲等中医医院，医院拥有大批医术精湛的中医专家，拥有8个国家临床重点专科。
8、天津中医药大学第一附属医院
天津中医药大学第一附属医院始建于1954年，是位于天津市的一所三级甲等中医医院，医院中医特色突出，医疗水平和服务水平都位居全国前列，一直有着良好的口碑。
9、广州中医药大学第一附属医院
广州中医药大学第一附属医院是1964年在广东省广州市创办的一所三级甲等中医医院，医院技术力量雄厚，医疗设备先进，是我国中医药领域重要的医疗和科研机构。
10、辽宁中医药大学附属医院
广州医院排行榜前十名
1、中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院是1910年在广东省广州市创办的一所三级甲等综合医院，医院医疗水平全国领先，拥有30个国家临床重点专科，是中国最好的医院排名前十名之一。
2、南方医科大学南方医院
南方医科大学南方医院是始建于1941年广州市的一所三级甲等综合医院，医院拥有高素质的医护团队和先进的医疗设备，其中妇科、产科、骨科等都是国家临床重点专科。
3、广东省人民医院
广东省人民医院是1946年成立于广东广州的一所三甲级综合医院，医院科研实力雄厚，科室设置齐全，综合实力位于全国前列，医疗服务质量一直很受群众认可。
4、中山大学孙逸仙纪念医院
中山大学孙逸仙纪念医院始建于1835年，是位于广东省广州市的一所有着近200年历史的三级甲等综合医院，医院不仅医疗实力强大，还为培养了大批优秀的医学人才。
5、广州医科大学附属第一医院
广州医科大学附属第一医院始建于1903年，其前身是位于广州市的中法韬美医院，经过多年的发展如今已成为广东省乃至国内顶尖的三甲级综合医院，在国际上也享有很高的知名度。
6、中山大学附属第三医院
中山大学附属第三医院是1971年创办于广东省广州市一所三级甲等综合医院，医院在多个科室的诊疗水平都位居全国前列，致力于为群众提供优质、高效的医疗服务。
7、广东省中医院
广东省中医院成立于1933年，是成立时间最早的中医院之一，也是综合实力最强的中医院之一，医院科室设置全面，医疗服务质量一直很受百姓的认可和赞誉。
8、中山大学附属肿瘤医院
中山大学附属肿瘤医院是1964年创办于广州市的一所三级甲等肿瘤专科医院，也是全国规模最大的肿瘤医院之一，在全国肿瘤防治工作中发挥着非常重要的作用。
9、中山大学中山眼科中心
中山大学中山眼科中心始建于1835年，是位于广州市的一所三级甲等眼科专科医院，医院医疗技术精湛，科研实力强大，医疗设备先进，在眼科领域的诊疗水平全国领先。
10、广州市妇女儿童医疗中心
Abstract: Tangshan People′s Hospital is the first to pass international quality certification among Tangshan′s hospitals. However, the hospital missed opportunities of evaluating third class A hospital in the 1990s, due to special circumstances. In 2011, Tangshan People′s Hospital received evaluation of third-class general hospital for the first time, and had done the following preparation for the ISO9000 re-evaluation for prefectural and municipal hospital.
关键词： 质量管理体系；创三甲；评审；准备
Key words: quality management system；record third grade class A；evaluation；preparation
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）03-0307-01
0 引言
我院始建于1943年，是本市最早的公立医院，是我市医疗卫生事业发展的摇篮，九十年代因特殊情况错过了三甲医院评审机会，是医院历史上的一大遗憾！经过70年的发展，已经成为一家以肿瘤防治为特色的大型综合医院。医院占地面积50671平方米，编制床位920张，拥有市肿瘤放射治疗中心、乳腺治疗中心、肿瘤研究所、法医鉴定中心，此外我院还是全国百万妇女乳癌普查工程定点医院。早在2002年我院就在省内首批、市内首家通过ISO国际质量认证，医院以过程为基础质量管理体系模式，严格贯彻ISO9000要求，先后通过中国新时代认证中心和方园标志认证集团两家认证公司认证审核、复评审核。院内按标准、相关国家法律法规及卫生系统标准，定期组织内审，管理评审，各项工作持续改进。河北省卫生厅启动等级医院评审工作后，我们抓住这次难得的机遇，加强质量管理，不断提升服务能力，医院各项工作及硬件设施都跨上了一个新的台阶，内涵建设有了较大的提升，真正实现了以评促建的目的。2011年参评的大部分医院都参加了第一轮的评审；我院是医院发展史上首次接受三级综合医院的评审评价。显而易见，达标上等对我们更重要，相对于其他医院，我们的难度更大、压力更大、责任更重、任务更艰巨、付出的心血更多、使命也更光荣，我们变压力为动力，团结奋进、开拓进取。围绕创三甲开展各项工作，作了如下准备：
1 学习标准
一把手牵头，院领导班子带头，成立创三甲办公室，分解责任，责任到人，层层签订责任状，全员动员，广泛发动。三甲办成员深入调查了解各个部门的情况，多次全面的与医院所有科室核对学习评审标准和路径，特别是三甲办组织本部门人员学习标准路径，保证本部门所有成员精通自己所负责科室的三甲标准路径，严格按河北省三级综合医院评审标准及评审评价路径检查、指导、评价、整改医院创三甲各项工作。三甲办成员在融会贯通标准的基础上，编写出《全院应知应会内容导读》、《常用有创诊疗技术操作规程》、《三甲标准非手术科室相关内容》、《三甲标准手术科室相关内容》等。
2 关注否决准入指标，规范执业，依法行医
加强执业管理。医院每年均按规定办理《医疗机构执业许可证》校验，床位、诊疗科目有变化时及时按规定办理更新手续。
加强医疗准入管理。一是加强技术准入管理，特殊诊疗项目均经过上级卫生行政部门审批；二是加强人员准入管理，严格执行《执业医师法》，实行“三证上岗制度”，依据《手术分级管理》等规定，实行有创技术操作和手术、麻醉医师资格准入制度，坚决杜绝超范围执业。
开展依法执业教育培训。利用多种形式组织医护人员学习《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。
3 严格督导检查
三甲办单独或配合院领导或与职能科室一起按预定达标计划和措施，严格督促、检查、指导各科室达标工作，每次将落实情况进行专题汇报，查找影响和制约创建三甲医院的突出问题，并召开全体工作人员会议进行认真研究，提出持续整改措施；三甲办组织大小创三甲会议约109次；组织全院自评打分三次；组织检查项目病历、核心制度落实、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、各科组卷、应知应会内容等专项检查；逐条逐项对照标准，严抓落实，对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等。做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，汇报医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保评审前全面达标。
4 聘请专家指导三甲评审重点、难点工作
我们是第三批参加评审地区，这就有机会聘请第一批参评专家来我院进行检查指导。这些重点专业的专家不仅有针对性地指出了我们准备工作中一些还有待完善之处，也对我们之前所付出的努力给予了充分的认可，专家的很多建议让我们受益良多。
5 模拟自评整改
组织61名院内专家按照省厅专家评审方式，在全院模拟进行达标自查，对各科室达标工作进行了预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“创三甲”工作持续深入地开展。
6 正式迎评
医院组织了62名陪同人员、29名联络人员、50名服务人员，全院职工以朝气蓬勃的姿态迎接省27名评审专家的检阅。评审专家对我院三甲创建工作给予了一致好评，我院发展史上的首次三级综合医院评审工作圆满完成。
参考文献：
[1]同心同德创三甲再铸医院新辉煌——记四川省德阳市人民医院[J].中国卫生事业管理，2003，（01）.
2006年底，湖州市第三人民医院经浙江省卫生厅专家评定，成为浙江省三级甲等精神病专科医院。此次是浙江省卫生厅依据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》的有关规定，首次对精神病专科医院进行等级评审。该院在创建“三甲”整个过程，着力加强软件建设与硬件建设。从创建资料的准备工作中，可以看出档案工作在专科医院等级评审中的作用。作者认为，有了充分的资料准备及档案工作规范化、标准化的管理，是有利于为等级医院评审打下坚实的基础。
1确立档案工作在医院管理中的地位和作用
医院档案是集于医疗、教学、科研等各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案。它反映了医院整个历史发展的全过程，它是医院的宝贵财富。众所周知，在以医疗为中心的医院管理中，“重业务，轻档案”的思想长期存在，认为档案工作可有可无，档案意识淡薄，乃是社会上普遍存在的现象，也是影响医院提高档案管理利用水平的关键问题。针对这一情况，医院历来通过学习、宣传等多种方式和多种渠道，广泛宣传党和国家有关档案工作的法律、法规和制度，强化全院职工的档案意识，改变全院干部、职工的思想观念。尤其是在力争创建“三甲”过程中，发挥医院档案工作的作用。具体做法：一是领导高度重视档案管理工作，认识到档案工作是等级医院评审标准管理的基础之一，是医疗业务建设重要的信息资源。医院领导把档案管理工作提到重要议事Et程，由院领导分管负责，并纳入科主任年度考核目标责任书中。二是要求档案管理人员充分认识岗位工作的重要性，增强使命感与责任感。在完善档案网络人员配备上，要求大专以上学历达到100％。进一步明确档案人员在创建工作中具有全程负责资料的收集、整理、分类、编目、保管、利用及档案指导工作，兼职档案员协助建档工作。三是提高医院职工的档案意识和法制观念。院长逢会必讲，档案工作在医院管理中的重要性。历来强调先进的医疗技术水严往往与科学的管理制度是密不可分的。每年，医院将一些滞后的管理制度内容进行不断地修订与充实，经办公室主任把关，综合档案室负责将新汇编的《医院管理制度》发放到每位员工手中，让他们提建议、出点子，参与医院管理，使他们能认识到档案的潜在价值，及其所带来的社会效益和经济效益。在院领导的重视下，档案业务建设和经费投入给予支持，确立了档案在医院管理中的地位和作用。
2做好档案工作是等级医院评审成功与否的重要依据
等级医院评审是依据《医疗机构管理条例》、《浙江省医疗机构等级评审管理办法》的有关规定，由省卫生厅组织专家评审，并提请省医疗机构评审委员会审议通过的。自2005年以来，医院领导以“三甲”医院的评审标准为目标。一方面着力于注重科学管理、不断提高医疗服务质量和服务水平上，发动全院职工进行充分准备和求真务实。另一方面始终把做好档案服务工作作为永恒的追求，不断地付诸实践。医院领导特别强调档案工作人员必须要有充分的思想准备，在其位谋其职，在管理上，应拓宽工作思路，创新服务工作机制，切实为配合等级医院评审发挥档案工作的实际效能。
2．1理清思路、突出重点为了确保等级医院评审工作的顺利展开，医院成立了争级甲等医院工作领导小组，领导小组成员由院长、党委书记、各职能部门负责人组成。领导小组分设行政、临床、医技、综合、资料等五个工作小组。档案人员编入资料小组，参与负责资料的收集、整理、分类、编目、保管、利用及档案的指导工作。依据等级医院评审标准内容分析，资料准备是一套比较全面、系统、标准、规范的整理方法，资料来源是否准确、完整、真实可靠，实际上是对医院档案工作的鉴定。作者认为，医院档案管理好坏是一个单位管理水平和文明程度的具体体现。有了正确的思想指导，为配合等级医院评审工作要求，档案部门调整工作重心，做好资料的准备工作。
2．2资料的收集针对《浙江省精神病专科医院评审标准》，在一、二类指标取得评审通过的基础上再进行三类指标的评审，因此资料准备要求做精做细。一是将近两年来医疗执业许可证、院务会会议记录、中层干部例会记录及总值班记录、各类组织活动记录、业务报表、科室设置、职工名单、人员配置、行风建设等相关资料，利用室藏档案资料，逐一进行复印加盖公章后，交由资料小组整理装盒。二是有些参与政府部门和上级业务主管部门的指令性工作任务，需出具的证明材料，及时向有关职能部门提取证明。把资料收集工作的个体优势化作资源整合后的综合优势，促进了收集工作的齐全完善，医院档案管理有效服务于等级评审工作。
2．3资料的整理资料整理工作取及于资料收集工作，是将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才能确保等级医院评审是否顺利通过的关键所在。一是从准备文件材料形成开始，就按照档案管理要求去做，确保档案质量、门类和内容齐全完整。二是为了有效地提高案卷质量，我们对资料用纸作了统一要求，一律使用标准型A4纸，盒面及盒脊背同样提出统一的字体要求。三是卷内材料根据盒面所注内容进行依次排列，要求分类科学、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证了档案材料的完整性和系统性。在检查中，资料的准备得到了评审领导和专家的一致好评。
[中图分类号] R197.323 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-176-01
医疗质量是医院发展的命脉,现代医院管理要求由规模型发展向质量效益型转化。WHO已将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系的重要指标[1,2]。我院从2005年3月开始进行创建三甲医院,成立了创建办公室、创建工作领导小组,精心部署,明确责任,措施实施。经过3年创建,于2008年9月顺利通过了三级甲等医院的评审工作。我们感染管理科在此活动中,认真学习国家及省市颁布的医院感染管理相关法律法规和部门规章制度,对照三级甲等医院《江苏省医院评价标准与细则》,参照江苏省关于三级医院《医院感染管理质量评价标准》,不断查摆问题,找出差距进行整改,保持持续改进。始终围拢创建工作,做好感染管理的一切工作,最终取得了可喜成绩。创建等级医院推动了医院感染管理工作,现报告如下。
1 创建“三甲医院”,加大基础设施建设
创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务,在这3年中,我们对照《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准,将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报,首先医院加大医院感染管理资金投入,加强了重点科室的基础设施建设,为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。新建了静脉配置中心,部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量,使输液反应明显减少;医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建,使原有医疗用房的布局流程更趋合理;消毒供应室在改建后,基本上更换了所有设备和设施,护理部为消毒供应室配够人员,医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜,为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳,保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全;另外医院还为重点部门安装了感应水龙头,为病区更换了洗手槽,为全院配备了洗手皂液、纸巾,进一步提高了医务人员卫生洗手的依从性;为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。创建三甲医院加大了基础设施的投入,为医院感染控制工作提供了有力保障。
2创建“三甲医院”,履行感染管理组织职能
医院领导对医院感染管理工作一直非常重视和支持,意识到医院感染管理是医院医疗质量的重要组成部分。感染管理科直属分管副院长领导,分管副院长直接担任医院感染管理委员会主任,指导感染管理科开展日常工作。感染管理科人员结构合理,有医生、有护师,有检验师,今年医院计划充实感染管理科人员,引进公卫系研究生1人,不断完善了感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组三级网络管理体系。三级组织均有自己明确的职责和任务,充分发挥主观能动作用,规范地开展医院感染管理工作。临床监控小组在进行临床医疗、护理操作中注重做好本部门的各项院感控制工作,根据科室院内感染存在问题组织全体医务人员讨论,特别是护理组在科室医院感染管理工作中发挥了重要作用;感染管理委员会及感染管理科能做好重点科室的感染管理与监督,特别是加强各项操作的过程与环节管理。各级各类人员履行医院感染管理的相应职能,从而使医院感染管理在全院达到规范化,取得了比较好的控制效果。
3 创建“三甲医院”,注重落实感染管理制度
我院感染管理委员会根据创建三甲医院的要求讨论修订了医院感染管理各项制度,从组织上、制度上保证医院感染管理工作的顺利开展。医院感染管理科根据医院感染相关法律法规和规章制度,结合我院实际情况,重新修订了一系列预防医院感染控制措施,完善了管理台账。认真布置落实与技术指导,并主动协调解决在制度落实过程中临床遇到的难题,确保规章制度的落实和各项控制工作的开展。08年重点加强了重点部门的医院感染管理、重复使用医疗器械的清洗消毒灭菌质量、重点部位和重点环节的医院感染管理。抓重症监护病房落实呼吸道等重点部位感染预防及控制措施,给其每个房间配备洗手设施,每床配备手消毒剂,以方便洗手;注重效果是做好消毒工作的目标[3],消毒供应室保证了重复使用器械清洗、消毒质量合格,注意清洗、消毒过程管理;新生儿病房主要落实保护性隔离制度和消毒隔离措施,严防新生儿交叉感染;要求口腔科、血透室、导管室等严格执行经血传播疾病的控制措施,确保病人医疗安全。
4 创建“三甲医院”, 落实标准严格质量管理
根据《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,结合我院的院感实际情况,制定并细化了我院医院感染管理考核标准,将医院感染质量监控各项指标、各项制度及其考核标准汇编成册下发每个科室,加大管理力度,经常对照制度、规范、标准、细则对各科室医院感染管理质量进行检查,把控制高危科室的医院感染作为工作重点,经常到临床第一线了解感染控制情况并进行检查、督促、指导,主要检查临床特别是重点部门在手卫生规范的执行、各项院感制度的落实、各项操作的过程等方面情况,从环节上层层深入,在工作中发现问题和薄弱环节,均及时与相关部门沟通及时设法解决,进行现场技术指导,必要时给予书面指导,限时整改,保持医院感染持续改进。我科还定期到药学部、设备处审核消毒剂、消毒设备及一次性无菌医疗用品证件情况。通过认真的监督、指导及质量考核,使我院的医院感染相关指标达到规定的标准,重点部门医院感染管理基本规范,医院感染重点部位控制措施得到了有效落实,器械清洗消毒灭菌及医疗废物管理基本符合规范要求,通过很抓质量管理,使我院感染管理的内在质量有了很大提高。
5 创建“三甲医院”,规范各项监测控制感染
我们不但常规进行医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测,还开展了手术切口感染、ICU目标性监测,并经常到临床科室检查消毒隔离制度执行及重复使用器械清洗消毒灭菌质量的监测,加强消毒剂使用及无菌物品质量的过程监测,确保医院消毒灭菌效果,工作中我们更进一步监测一次性无菌医疗用品的使用情况,确保一次性使用,保障医疗安全。对医院感染病例监测采用前瞻性调查,经常到病区与临床医生沟通,接受咨询并提醒临床医生发现可疑感染及时进行细菌学药敏检测,便于合理用药,对感染病例及时上报,为了既快又好地做好感染病例前瞻性调查工作,我们有效利用医院信息网络系统,将全院住院病人病历及细菌室检测结果与感染管理科连接,每天从网络上就可以了解到我院住院病人病情及微生物检测结果,然后进行登记,再到临床科室进行鉴别,既节约时间,保证质量,又节省人力。我们在确保监测资料真实准确的同时进行统计、汇总、制表、归档,监测结果及时反馈给全院各科室。通过医院感染目标性监测、前瞻性调查,在掌握本底资料的情况下,及时发现了一些医院感染暴发苗头,对发生医院感染的原因及时进行了分析,提出了改进措施并及时布置落实,通过及时采取积极有效的控制措施,将其遏制在萌芽状态,有效地避免了医院感染在我院的暴发流行,同时能做到对特殊耐药菌感染病人及时采取有效隔离措施,避免交叉感染。
6 创建“三甲医院”, 强化培训提高监控意识
医院高度重视了全院医务人员对感染管理知识的提高,利用送出去学、请进来帮得办法,提高重点部门医务人员医院感染管理知识与技术水平。每年分别对新上岗医务人员、临床医务人员、重点科室医务人员、保洁人员采取多种形式多种渠道进行院感相关知识及技能的培训,并请外地专家来讲课,通过培训使广大医务人员了解相关的法律法规和消毒隔离知识,提高了全员对医院感染管理工作重要性的认识。平时还通过医院感染书面指导和医院感染简报不断向科室反馈医院感染的有关信息,宣传医院感染管理的有关知识。我们不但重视对医务人员感染管理知识的培训,还注意感染管理专职人员自身素质的提高,规定专职人员每年参加省、市级医院感染知识的培训不少于3次。使所有岗位的每位员工切实掌握医院感染控制知识,增强医院感染控制意识,切实履行其相应职责,并承担起应有的责任。
7 创建“三甲医院”,发挥护理工作控制感染的作用
我院感染管理工作取得的成绩与护理部的严格管理是密不可分的,所有病人的康复主要依赖科学的护理,护理中清洗、消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等是控制医院感染的关键措施。我们在护理部的大力支持下,充分发挥护理工作在预防医院感染中的重要作用,狠抓消毒隔离制度和预防交叉感染措施的落实。因为护士因其职业特点和病人接触最多、最密切,重点部位感染预防措施主要贯穿于护理工作中,通过护士的细致观察病情,能及时发现感染危险,严格采取控制预防措施,可以有效避免感染的发生和发展。为此我院将护理工作作为业务技术管理和质量控制的重点工作来抓,护士长能积极主动配合,遵守各项制度,做好科室医院感染各项控制工作,减少了由护理工作的疏忽而导致病人医院感染的发生。
总之,我院通过3年创建工作,对各项工作起到了很大的促进作用,通过持续、严格、规范的管理,使医院感染管理工作也发生了巨大变化,迈上了一个新台阶。创建通过后,我院继续开展巩固创建成果及质量万里行活动,不断学习,不断努力,不断进步,不断提高,把我院感染管理各项工作做得更深、更细,切实保障病人医疗安全。
参考文献
[1] 马红丽.实行监查管理控制医院感染[J].中华医院感染学杂志,2006,16(7):790-791.
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